RECONSTRUCCION DEL PERINE

RECONSTRUCCION PERINEALDr. Edwin MolinaMR CIRUGIA PLASTICA PERINEEl perin o perineo es la regin anatmica correspondiente al piso de la pelvis. El vrtice anterior est dado por el borde inferior de la snfisis del pubis y las ramas isquiopubianas.

El vrtice posterior lo marca la extremidad del cccix y los ligamentos sacrociticos mayores.

Las tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales.

PERINE MASCULINO

PERINE FEMENINO

PAQUETE VASCULAR PERINEALProvenientes del N. Pudendo interno que penetra en la escotadura citica menor. S 3 y 4N. Rectal inferior y N. Perineal.Estos nervios penetran en el perineo anterior y terminan en el borde inferior de la snfisis pubiana.Arterias: rectal inferior, uretral, perineal superficial y profunda; provenientes de las ramas colaterales perineales.Venas: V. Pudendas internas y v. SatlitesLinfticos: siguen el transcurso de las venas, tributarios de los nodos inguinales y pelvianos.

CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION PERINEALESRECONSTRUCCION PERINEALLa reconstruccion perineal es un desafio quirurgico que pretende establecer la funcionabilidad y calidad de vida de los pacientes

Las alternativas quirurgicas varian en base la causa del problema, tipo de defecto y condiciones del paciente

Miocutaneos: VRAM, Gracilis y Tensor de Fascia lataFasciocutaneos: Pudendo y Muslo Posterior

ESCALERA RECONSTRUCTIVA DEL PERINE

COLGAJO GRACILISANATOMAEs un msculo estrecho y largo que se extiende superficialmente por la cara interna del muslo

ANATOMA

INERVACIN

Se encuentra inervado por la rama anterior del nervio obturador L2-L4 ( fibras motoras y sensitivas).

VASCULARIZACIN

Recibe su aporte vascular a travs de un pedculo dominante superior y varios pedculos secundarios distales.

Pedculo vascular dominante constituido por la una rama proveniente de la arteria femoral profunda

Los pedculos secundarios son normalmente dos ramas de la arteria femoral superficialACCIN

Es accesoria en la abduccin del muslo, se utiliza en trasplantes musculares sin producir alteraciones funcionales.

PUNTO DE ROTACINEl punto de rotacin del musculo se encuentra a 10cm por debajo del tubrculo pbico

ARCO DE ROTACINAnterior: Alcanza los rganos genitales externos y la ingle

Posterior: Cubre el peritoneo, el ano y el isquion.

ELEVACIN DEL COLGAJOEl paciente debe colocarse en decbito supino, con ambas piernas extendidas y rotadas hacia afuera

ELEVACIN DEL COLGAJOSe traza una lnea que une el tubrculo pbico con el cndilo tibial

ELEVACIN DEL COLGAJOSe liberan sus relaciones superficiales y profundas, los vasos secundarios se conservan hasta encontrar el pedculo principal

ELEVACIN DEL COLGAJOEl msculo se tuneliza y se lleva a la zona receptora, cuidando que sea suficientemente amplio para evitar la compresin sobre el pedculo y su posterior necrosis

ELEVACIN DEL COLGAJOSe completan las incisiones cutneas y se fijan a los bordes del msculo, realizando la elevacin en sentido proximal. La zona donante se cierra directamente y deja una cicatriz muy aceptable

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PRECAUCIONESEs importante la localizacin exacta del msculo y de sus territorio cutneo antes de comenzar a levantarlo.

En la diseccin del tercio muscular superior hay que proteger la vena y el nervio safeno y excluirlo del colgajo.TENSOR DE LA FASCIA LATAEs un musculo pequeo y de vientre fino y aplanado.

Mide de 8-15 cm y se halla localizado en la cara externa del muslo.

Superior: se inserta en la cresta iliaca y en la espina iliaca superior, y en la aponeurosis glutea lateralmente a la insercin del sartorio.

Inferior: tiene su insercin en tracto ileotibial

TENSOR DE LA FASCIA LATATiene un pedculo dominante (rama terminal de A. femoral) esta A. femoral circunfleja lateral nace de la femoral comn.

El pedculo vascular entra en su tercio superior aproximadamente de 6-8 cm por debajo de la espina ilaca antero superior.

Tipo I de Mathes y Nahai: un nico pedculo de la arteria circunfleja femoral lateral.

INERVACION TFLMotora: procede de L4 y L5, por la rama inferior del N. glteo superior (se introduce entre los glteos medio y mayor para entrar en la superficie profunda del musculo.

Sensitiva: dada por 2 nervios.Rama cutnea lateral del D7 (se extiende subcutneamente por la cresta ilaca).Nervio cutneo femoral lateral (esta formado por las ramas de L2 y L3).

PUNTO Y ARCO DE ROTACIONPunto de rotacin:

Es de 8- 10 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior.

Arco de rotacin:

Anterior : cubre el peron, la ingle y el abdomeninferior.

Posterior: llega hasta regin isquitica, trocantricas y sacra

ELEVACION DEL COLGAJOSe traza una lnea desde la espina ilaca anterosuperior hasta el cndilo lateral de la tibia. (borde anterior del colgajo).Se traza otra lnea desde el trocnter mayor hasta el cndilo lateral de la tibia.(borde posterior del colgajo).El lmite inferior queda de 5- 8 cm por encima de la rodilla.La zona donante permite cierre directo cuando la dimensin no sobre pasa los 12 cm.

ELEVACION DEL COLGAJOMarcacin del ingreso del pedculo: a 10 cm distal a la EIAS en contacto con el borde anterior del colgajo (coincide con la lnea que pasa por la raz del escroto que corresponde al ingreso de la arteria circunfleja femoral lateral).

Territorio es de 8-9 cm x 30 cm dentro del cual se marca la piel.

El tercio distal de la fascia lata es poco seguro (5 a 8 cm arriba de la rodilla)

ELEVACION DEL COLGAJOEn el borde superior solo se incidir la piel y celular subcutneo completando as la isla de piel.

El borde posterior de la fascia lata puede ser incidido hasta la lcera.

El borde anterior del colgajo se realiza el despegamiento subcutneo amplio por encima del sector muscular de la fascia lata para permitir la movilizacin ascendente del colgajo

ELEVACION DEL COLGAJOLuego se completa la seccin del borde anterior del musculo hasta 10 cm de la EIAS.

Se realiza un giro de 90 cubriendo as el defecto en su totalidad, la porcin proximal muscular se acomoda sobre el trocnter y la punta del colgajo sobre el isquion.

Zona donadora cierra directamente.Se coloca drenaje doble.

VENTAJAS E INCONVENIENTESLas ventajas principales son una baja morbilidad en la zona dadora y la posibilidad de aportar sensibilidad

El inconveniente de este colgajo es su escaso grosor, aunque se puede aumentar el volumen desepitelizando la zona distal y utilizndola para relleno.

VRAMColgajo Miocutaneo de Recto abdominal VerticalTiene gran extensin que permite su llegada al perineSe ha masificado su uso posterior a resecciones abdominoperinealesIncluye la vaina del recto anterior que contiene las ramas perforantes mediales y lateralesRiesgo de necrosis en paredes abdominales con abundante panculo adiposo

COLGAJO VRAMTipo de colgajo: colgajo miocutneo, axial, tipo III.

Componentes: piel, TCS, fascia, msculo.

Medida del colgajo: 30 x 6 cm.

Anatoma neurovascular:

Arteria epigstrica superior (mamaria interna)Arteria epigstrica inferior profunda (iliaca externa)Inervacin motora: segmentos de T7-T12

VRAM

Se disea el tamao y la forma de la isla cutnea (30 x 15 cm).

Localizacin muscular hemiabdominal, disposicin horizontal de la isla cutnea.

Incidir piel abdominal con grasa, biselada hacia arriba.

Exponer vaina anterior del recto, linea alba y oblicuo mayor hasta el xifoides, creando un tnel subcutneo.

Incisin lateral en la fascia del recto, paralela a la lnea alba, a 5 cm (incluye ramas del pedculo vascular).

VRAM

Seccionar el msculo. Elevar el colgajo (piel, TCS, porcin muscular disecada), preservando la vaina profunda.

En el lado contralateral disecar piel y grasa, siendo el lmite superior el a. xifoides.

Elevado el colgajo, se transfiere a la regin perineal a travs del tnel creado.

ZONA DONANTE

Usar malla de polipropileno, anchura de 4 cm.

Sutura continua (monocril, prolene). Iniciar en la lnea alba desde el xifoide hasta la zona inferior.

Suturar el borde lateral.

Sutura de piel con paciente semiflexionada.

Exteriorizar el ombligo en el pedculo superior de piel, a travs de una incisin elptica, removiendo piel y grasa, suturarlo a dermis.

Colocar dos drenos en espacio subcutneo para suturar la incisin abdominal, usar faja, 2 meses.

GRACIAS POR SU ATENCION