Recomendações Nutricionais

Para Prematuros e/ou

RN de Muito Baixo Peso

Estudo elaborado pela Força Tarefa Nutrição da Criança ILSI BrasilCoordenação Técnica: Prof. Dr. Rubens FeferbaumDepto. de Pediatria e ICr HC FM USPMarço 2017

Declaração de Conflitos de Interesse

Cargos

Presidente Departamento Científico de Suporte Nutricional da SBP

Coordenador dos Deptos. Cientificos da SPSP

Presidente Depto. Científico de Nutrologia da SPSP

Assessor de Pediatria da FELANPE- Fed. Latino Americana de Nutrição

Clínica Metabolismo e Terapia Nutricional

Coordenador Científico Força Tarefa Nutrição Infantil ILSI-Brasil

Diretor Científico da Nutrifancia Assessoria Científica em Nutrição

Apoio Educacional

Danone Institute, Fresenius Kabi, Nestlé Nutrition, Support,

WNutritional

Prematuridade no Mundo PREOCUPAÇÃO DE SAÚDE GLOBAL

RANKING DOS 10 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE

NASCIMENTOS PREMATUROS/ANO

1º Índia 3.519.100

2º China 1.172.300

3º Nigéria 773.600

4º Paquistão 748.100

5º Indonésia 675.700

6º Estado Unidos 517.400

7º Bangladesh 424.100

8º Filipinas 348.900

9ºRepublica

Dominicanado Congo

341.400

10º Brasil 2012 340.000*Dados do Ministério da Saúde 2012

BRASIL12,4%(14.7% nordeste e 11,1% sudeste)

80% dos partos prematuros ocorreram

entre a 32a e 36ª semana:

7,4% deles antes da 28ª semana de gestação

(MS, SUS 2012)

•Proporcionar crescimento e

desenvolvimento neurológico adequados

•Evitar a sub-nutrição e o catabolismo protéico!

•Promover maturação digestória (enzimas, motilidade)

e modulação imunológica intestinal (proteção da ECN;

transição da NP para NE)

•Otimizar a evolução em longo prazo:

programação

Cuidados ou “Desafios” na Nutrição do Prematuro

Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º, 90º, 97º percentil de Peso.

Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68

Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º , 90º, 97º percentil de Compr.Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68

Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º , 90º, 97º percentil de PC.

Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68

Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics. 1999;104:280-289.

Postmenstrual Age (weeks)

24 28 32 36

We

igh

t (g

ram

s)

500

1000

1500

2000

Intrauterine growth

(50th and 10th percentile)

24-25 weeks

26-27 weeks

28-29 weeks

50th 10th

Sub Nutrição e Prematuridade na UTI Neonatal

Ganho Ponderal do RNPT e Desenvolvimento Neurológico

Ehrenkranz RA et al, Pediatrics 2006;117:1253-61

Crescimento Do Cérebro nos Primeiros 1000 Dias

Thompson & Nelson. American Psychologist 2001; Georgieff & Innis, Pediatr Res 2005

Risk periods

for alterations in

essential fatty

acid (blue box)

and iron (red

boxes)

metabolism

during early

human brain

development.

Brain

development

chart adapted

from reference

Nutrição e Cérebro em Desenvolvimento

NUTRIENTENECESSIDADE CEREBRAL PARA O

NUTRIENTECIRCUITO OU PROCESSO CEREBRAL

AFETADO PELA DEFICIÊNCIA

Proteína e Energia Proliferação e Diferenciação celular Global

Ferro

Sinaptogênese, Síntese de Fator de Crescimento, Mielina, Síntese de

Monoaminas, Metabolismo Energético Neuronal e Glial

Córtex, Hipocampo, Substância Branca, Estriado Frontal e

Hipocampo Frontal

ZincoSíntese de DNA, Liberação de

NeurotransmissoresSN Autônomo, Hipocampo e

Cerebelo

Cobre

Síntese de Neurotransmissores, Metabolismo Energético Neuronal e

Glial, Atividade Antioxidante

Cerebelo

LCPUFAs Sinaptogênese e Mielina Córtex e Retina

ColinaSíntese de Neurotransmissores e

Mielina, Metilação do DNA

Global, Hipocampo e Substância Branca

Georgieff MK, Am J Clin Nutr 2007.

Distribuição da concentração de nutrientes

Fome

oculta

*Condicional

Idade

Sexo

Gravidez

Doença

Região

Estado nutricional

Referencias para Limites das NecessidadesNutricionais do RNPT ( Koletzko B e Uauy R,2014)

Identificação e Quantificação das

Necessidades Nutricionais do RNPT(Koletzko B e Uauy R 2014)

• Técnicas de balanço

• Crescimento pós natal segundo curva de

referencia do crescimento fetal

• Identidade com o Leite Humano: Macro e

micronutrientes, vitaminas, elementos funcionais

(ex. pré e probióticos)

• Análise fatorial de proteínas

• Estudos com isótopos

• Estudos da composição corpórea

Dificuldades na Nutrição do RNPT

• População heterogenea: Peso e Idade Gestacional• Dificuldade de utilizar a via digestória: motilidade, enzimas

risco de ECN Nutrição parenteral em período variável• Fases de evolução fisiológicas e metabólicas distintas na UTI

neonatal:- Adaptação fisiológica e metabólica logo após nascimento- Transição nutrição parenteral/enteral- Crescimento estável (alta 1800-2000gramas)

1987

ESPGHAN

Nutritionand feeding

preterm

1993

TSANG ET AL

Scientific Basisand Practical

Guide

2002

KLEIN ET AL

Composition ofpreterm formula

2010

ESPGHAN

2ed

Enteral intakeof VLBW/ELBW

infants

2005

TSANG ET AL

2ed

Feedingguide and

Requirements

Pretermo

ELBW/VLBW

Post-

Discharge

2014

GLOBAL 2014KOLETZKO,

POINDEXTER& UAUY

Feedingguide and

Requirements

Pretermo

ELBW/VLBW

Post-

Discharge

Recomendações Nutricionais e Guidelines

Trata-se de tema de alta complexidade porque na prematuridade não há homogeneidade clínica devido às diferentes idades gestacionais e possíveis restrições do crescimento intrauterino, condições de saúde da gestante, das doenças associadas à prematuridade e modalidades da nutrição parenteral e enteral que modificam as necessidades fisiológicas do prematuro.

Feferbaum R; Falcão MC; Shmider KF; Barros K, 2016http://ilsibrasil.org/publication/

recomendacoes-nutricionais-para-prematuros-eou-recem-nascidos-de-muito-baixo-peso/

Micronutrientes

Vitaminas

Balanço Nitrogenado no RNPT: 1º Dia de Vida com Diferentes Concentrações De AAs

Van den Anker et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010, 13:327-335

CIU~15g/kg/dia ----------------------

Recomendações para Uso de AAs na NP do RNPT

(ESPGHAN, 2005; Koletzko, 2014)

2.5 3.0 3.5 4.00

Tsang 1992

Tsang 2005

Koletzko 2014

Recommended Protein Intake (g/100 kcal)

3.02.5

2.6 3.8

3.2 4.1

Proteína

Falcão MC, 2016

25 50 75 1000

Tsang et al 1992

Tsang et al 2005

Koletzko et al 2014

Recommended Sodium Intake (mg/100 kcal)

5838

53 105

63 105

Sódio

Falcão MC, 2016

50 100 150 2000

Tsang et al 1992

Tsang et al 2005

Koletzko et al 2014

Recommended Chloride Intake (mg/100

kcal)

8959

82 226

95 161

Cloro

Falcão MC, 2016

750 1500 2250 30000

Tsang et al 1992

Tsang et al 2005

Koletzko et al 2014

Recommended Vitamin A Intake (IU/100 kcal)

1250583

538 1364

1212 3000

Vitamina A

Falcão MC, 2016

2.5 5.0 7.5 10.00

Tsang et al 1992

Tsang et al 2005

Koletzko et al 2014-

Recommended Selenium Intake (μg/100 kcal)

2.51.08

1.0 4.1

4.5 9.0

Selenio

Falcão MC, 2016

Cálcio e Fósforo

2012

Ca P

AAP (2013) 150-220 mg/kg/d 75-140 mg/kg/d

ESPGHAN (2010) 120-140 mg/kg/d 60-90 mg/kg/d

Recomendação de “experts” 120-200 mg/kg/d 60-140 mg/kg/d

Van Goudoever J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:472

Ehrenkranz et al. Pediatrics 1999; 104:280-289

Crescimento do Prematuro

2000

1500

1000

5002

4

2

8

3

2

3

6

WEIG

HT (

GR

AM

S)

POSTMENSTRUAL AGE (WEEKS)

Intrauterine growth (10th and 50th)

24-25 weeks26-27 weeks28-29 weeks

50th 10th

ENTERAL NUTRITION PHASE

LEITE HUMANO/ADITIVADO

FÓRMULA PRÉ TERMO

PARENTERAL NUTRITION PHASE (AA INTAKE)

ALTA (DISCHARGE)

LEITE HUMANOFÓRMULA DE PARTIDA?FÓRMULA POST DISCHARGE?

LH da Própria Mãe do RNPT

Ótima tolerância

NE plena mais precoce

Benefícios imunológicos e de defesa!

Porém adequar...

↑ nutrientes (minerais: Ca/P; sódio; vitaminas)

↑ energia

↑ proteínas

↑ lipídeos (AGE e LCPUFA – DHA e ARA)

Arsanaglou et al. JPGN, 2013ESPGHAN, 2010Aprile MM et Feferbaum R, 2010

Rede Nacional de Bancos de Leite Humanohttp://www.fiocruz.br/redeblh

Arsanaglou et al. JPGN, 2013*Aprile MM et Feferbaum R, 2010

Leite de Banco de Leite Humano

Coleta

Pasteurização

Seleção

Pré-Termo

~ 220 Bancos de Leite Humanono Brasil ( Europa-2013:186)

Qualidade: Iso 9000Hospitais “Amigo da Criança”Adequação do LBLH:

-Escolha: [Proteína] e Calórica (Crematócrito*)-Aditivos do LH: “Padrão” ou “Customizada”?

Conclusões

• Dificuldades no uso das guias nutricionais: população

heterogenea com necessidades específicas pontuais

• Estudos das necessidades nutricionais em condições

clínicas diferentes da realidade da UTI neonatal

• Consensos dos grupos de especialistas: importante na

prescrição, desenvolvimento de nutricionais

(parenteral/enteral), regulatório

• Estudo ILSI Brasil 2016: contribuição na análise das

principais guias nutricionais para RNPT

rubens.feferbaum@hc.fm.usp.br