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ENCICLOPÉDIA BIOSFERA , Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.21; p. 2015

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ESTENOSE GRAVE DO CANAL PÉLVICO TRATADO COM

HEMIPELVECTOMIA PARCIAL BILATERAL EM CÃO – RELATO D E CASO

Andréia Coutinho Facin1 Guilherme Sembenelli2, Cynthia Marchiori Bueno3, Paola Castro Moraes4 Luís Gustavo Gosuen Gonçalves Dias5

1 Discente do Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e

Veterinárias/UNESP Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil. 2 Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade

de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP- Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil. [email protected]

3 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP- Campus Jaboticabal, São Paulo, Brasil.

4 Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/ UNESP- Campus Jaboticabal,

São Paulo, Brasil. 5 Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/ UNESP- Campus Jaboticabal, São

Paulo, Brasil.

Recebido em: 31/03/2015 – Aprovado em: 15/05/2015 – Publicado em: 01/06/2015

RESUMO

Relata-se o caso de um cão com angústia pélvica grave, apresentando obstipação, tenesmo e dor, decorrente do deslocamento de uma das hemipelves após osteossíntese bilateral de ílio. Optou-se pela realização de hemipelvectomia parcial e a paciente apresentou excelente recuperação com normoquesia e normoúria já no pós-operatório imediato. Concluiu-se que neste caso a técnica de hemipelvectomia parcial bilateral, foi eficiente para o tratamento da angústia pélvica e obstipação. PALAVRAS- CHAVE: cão, hemipelvectomia, pelve, obstipação. SEVERE PELVIC STENOSIS TREATED WITH BILATERAL HEMI PELVECTOMY

IN DOG – CASE REPORT

ABSTRACT This case report describes a dog with severe pelvic canal stenosis with a history of tenesmus, constipation and pain resulting from the displacement of the hemipelvis after bilateral ilium osteosynthesis. A partial hemipelvectomy was performed and the patient made an excellent recovery reestablishing the urinary and fecal function after surgery. It is concluded that the surgical technique of bilateral partial hemipelvectomy was effective for treatment of severe pelvic canal stenosis and constipation. KEYWORDS: dog, hemipelvectomy, pelvis, obstipation.

INTRODUÇÃO A pelve é uma estrutura semelhante a uma caixa e sua configuração

anatômica geralmente resulta em fraturas traumáticas em mais de uma localização,


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sendo que a hemipelve necessita ser fraturada no mínimo em três locais diferentes para desviar fragmentos ósseos (MEESON & CORR, 2011; JOHNSON, 2014). Tipicamente, o ílio, ísquio e púbis são fraturados simultaneamente, resultando em perda da transferência de peso do membro afetado para a coluna, juntamente com instabilidade e dor (JOHNSON, 2014). Em pequenos animais, as fraturas da pelve representam 20 a 30% das fraturas observadas e são, em sua maioria, causadas por acidentes automobilísticos (BRIENZA et al., 2013). Os protocolos terapêuticos variam de tratamentos conservativos a correções cirúrgicas (JOHNSON, 2014).

As fraturas pélvicas são categorizadas em fratura e luxação sacroíliaca, de asa do ílio, de corpo do ílio, acetabulares, isquiáticas ou de assoalho pélvico. Fraturas de assoalho pélvico incluem a sínfise, ramo ou corpo do púbis e o ramo isquiático (PIERMATTEI et al., 2006). Apesar de o ílio ser relatado como o sítio mais comum das fraturas pélvicas, as fraturas acetabulares apresentam incidência de 14 a 43% dos casos e possuem prognóstico mais reservado quando em relação ao tratamento e a recuperação pós-operatória do paciente (MEESON & CORR, 2011). As fraturas sacrais são menos comuns, porém, podem levar a disfunção dos membros pélvicos e incontinência fecal e urinária por lesão a nervos periféricos (LEE et al., 2012).

O diagnóstico acurado, manejo e correção das fraturas pélvicas podem melhorar o prognóstico a longo termo assim como reduzir o grau de doença articular degenerativa desenvolvida secundariamente nas fraturas acetabulares (STIEGER et al., 2015). As fraturas pélvicas mais comuns, onde a correção cirúrgica deve ser considerada, são as fraturas ou luxações sacrais, fraturas de corpo do ílio e as acetabulares. As luxações sacroíliacas são causa de dor, instabilidade e a complicação associada às fraturas pélvicas que causa maior comprometimento neurológico (PIERMATTEI et al., 2006).

Complicações comuns das fraturas pélvicas envolvem a luxação de uma ou ambas as junções sacroíliacas, fraturas sacrais associadas e fraturas oblíquas e longas do ílio devido grandes forças de compartilhamento entre estas estruturas (HARASEN, 2007). Além disto, complicações associadas a fraturas da pelve podem ser consequências da ausência de redução e fixação das mesmas, o que pode resultar em obstipação, constipação crônica e impossibilidade de ter partos normais na fêmea, decorrente da má união de fratura de corpo de ílio (NEWTON, 1996). A claudicação persistente associada a anomalias anatômicas constitui outra importante complicação das fraturas de pelve (TOMLINSON, 2003).

O tratamento conservador pode ser realizado em casos simples em que ocorre deslocamento mínimo dos fragmentos fraturados. Porém, em casos de deslocamento grave dos fragmentos, estreitamento do canal pélvico e comprometimento do suporte de peso, a correção cirúrgica é indicada (PAYNE, 1993; PIERMATTEI et al., 2009) e deve ser priorizada (KEMPER et al., 2011).

Uma combinação de técnicas cirúrgicas pode ser necessária para estabilizar a pelve com fraturas múltiplas ou luxação (TOMLINSON, 2003). Diversos métodos para a fixação de fraturas pélvicas são descritos e incluem o uso de pinos e fios de Kirschner, placas ortopédicas, parafusos ortopédicos, com polimetilmetacrilato (PMMA) e cerclagem interfragmentar (PIERMATTEI et al., 2006; ROEHSIG, 2008). A técnica de hemipelvectomia é relatada na literatura veterinária como alternativa no tratamento de neoplasias (BRAY et al., 2014; BRAY, 2014).

Objetivou-se com este relato descrever a técnica de hemipelvectomia parcial


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bilateral caudal para tratamento de obstipação secundária a estenose do canal pélvico após osteossíntese bilateral de ílio em cão.

RELATO DE CASO Um cão, poodle, fêmea, com sete meses de idade, de 3,9 kg, foi atendido

pelo setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias/UNESP - Campus de Jaboticabal, por apresentar histórico de acidente automobilístico. O proprietário relatava que o animal havia sido atropelado no dia anterior e desde então não se locomovia. No exame clínico foi detectada fratura de pelve por meio de palpação. Também ao exame clínico notou-se presença de lesão do nervo isquiático em membro pélvico esquerdo por ausência do reflexo flexor de retirada (medial e lateral), além de presença no mesmo membro de nocicepção profunda na face medial do membro e ausência da mesma na face lateral.

O animal foi submetido ao exame radiográfico de pelve nas posições ventrodorsal e laterolateral. A radiografia de tórax também foi realizada para localização de outras possíveis lesões. De acordo com a radiografia constatou-se a presença de grave fratura bilateral múltipla de pelve (Figura 1A). Deste modo, o paciente foi também submetido ao exame ultrassonográfico para avaliação dos órgãos internos, no qual foram detectados somente intestinos repletos com fezes. Devido à conformação e gravidade da fratura, optou-se por realizar exame radiográfico contrastado (enema baritado) para confirmação da integridade intestinal. Após o exame foi evidenciado integridade da porção final do intestino grosso (Figura 1B). O tratamento ambulatorial do paciente no mesmo dia foi composto por fluidoterapia com ringer lactato, cloridrato de tramadol 4 mg/kg/IV, cefazolina 30 mg/kg/IV e ranitidina 2,2 mg/kg/IV. Também foi realizada passagem de sonda uretral para remoção da urina. Foram realizadas dosagens séricas de alanina aminotransferase e creatinina, além do hemograma e avaliação cardiológica. O paciente apresentou parâmetros fisiológicos considerados normais para a espécie nas referidas avaliações.

No dia seguinte, o paciente foi submetido ao procedimento para correção cirúrgica da pelve. O protocolo anestésico escolhido para o paciente constou das seguintes medicações: morfina 0,5 mg/kg/IM como medicação pré-anestésica, indução anestésica com propofol/IV (dose-efeito) e manutenção com isofluorano diluído em oxigênio. Depois de adequada tricotomia, o paciente foi posicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral direito e foi realizada antissepsia do campo operatório com gluconato de clorexidine a 2% e álcool a 70%, seguida de fixação dos campos cirúrgicos.

O corpo ilíaco direito foi reduzido e seis parafusos foram inseridos sendo quatro no fragmento ilíaco proximal e dois no distal. Ato contínuo a fratura foi reduzida e colocado cimento (polimetilmetacrilato PMMA) sobre os parafusos. Para minimizar a termo necrose óssea conduzida pelos parafusos devido à reação exotérmica do PMMA utilizou-se solução fisiológica refrigerada. A síntese muscular e subcutânea foram realizadas com fio absorvível sintético monofilamentado (caprofil®) em padrão simples interrompido e zigue zague respectivamente. No tecido cutâneo utilizou-se padrão simples separado com fio inabsorvível sintético (náilon).

O animal foi reposicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral esquerdo e procedeu-se da mesma forma como descrito para o lado direito, diferindo apenas na


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quantidade de implantes onde se optou por quatro parafusos no fragmento proximal ilíaco e três no distal. Não foi realizada estabilização das junções sacroilíacas em detrimento do tempo prolongado de cirurgia e ao peso reduzido do paciente.

No pós-operatório, procedeu-se a terapia sistêmica com cloridrato de tramadol 4 mg/kg/8 horas/10 dias/VO, lisador 1 gota/kg/8 horas/10 dias/VO e ranitidina 2,2 mg/kg/12 horas/10 dias/VO. No exame radiográfico pós-operatório (Figura 1C) pode-se observar bom alinhamento e redução do foco de fratura. O proprietário foi instruído adequadamente em relação à realização da limpeza e curativo da ferida cirúrgica três vezes ao dia.

O paciente, segundo o proprietário, deambulava normalmente com o membro pélvico direito aos 12 dias de pós-operatório, o mesmo não ocorrendo com o membro contralateral devido ao já citado comprometimento neurológico.

Dois meses após o procedimento, o proprietário relatou que o paciente tentava defecar, mas não apresentava normoquesia e normoúria e negou qualquer histórico de novo trauma. Ao exame clínico foi possível observar que o animal se apresentava em posição lateralizada para o lado direito. O paciente foi submetido novamente ao exame radiográfico contrastado (enema baritado) onde se detectou a presença de cólon descendente e reto repletos por conteúdo fecal. Na radiografia também foi possível observar desvio do ílio direito para a lateral esquerda e ílio esquerdo para medial de forma que o canal pélvico apresentava-se estenosado (Figura 1 D).

Deste modo, optou-se pela realização de novo procedimento cirúrgico no qual foi realizada hemipelvectomia parcial caudal bilateral (Figura 1E).O protocolo anestésico e sistêmico foi o mesmo instituído na primeira intervenção cirúrgica (osteossíntese ilíacas).

O animal foi colocado em decúbito dorsal e a antissepsia realizada como descrito no primeiro procedimento. Após colocação dos panos de campo incisou-se a pele paralela à sínfise púbica. Os músculos ventrais ao púbis foram rebatidos e os forames obturadores identificados. Na hemipelve direita realizaram-se duas osteotomias com auxílio de serra oscilatória pneumática. A primeira osteotomia foi realizada no púbis próximo ao acetábulo, a segunda no ísquio caudalmente ao acetábulo. Os remanescentes ósseos foram divulsionado com parcimônia dos tecidos moles devido à intensa fibrose local.

Na hemipelve esquerda a osteotomia foi feita no ílio, cranialmente ao acetábulo. Ato contínuo, a ligamento da cabeça do fêmur foi rompido e assim como no lado direito após delicada divulsão, os fragmentos ósseos foram removidos. Optou-se pela remoção do acetábulo e a colocefalectomia pelo mesmo acesso em detrimento ao desvio do acetábulo para o canal pélvico, e também devido ao membro já estar afuncional devido à lesão isquiática.

Celiotomia foi praticada para remoção do conteúdo fecal (obstipação), porém as alças intestinais foram ordenhadas através do canal pélvico sem resistência, não necessitando realizar enterotomia, constatando o restabelecimento do trânsito fecal pelo canal pélvico. A linha alba e o subcutâneo foram suturados com fio absorvível sintético monofilamentado em padrão simples interrompido e zigue zague respectivamente. No tecido cutâneo utilizou-se padrão simples separado com fio inabsorvível sintético (náilon). As camadas teciduais do acesso da hemipelvectomia seguiram de forma idêntica ao acima citado.

No retorno aos sete dias de pós-operatório, o proprietário declarou que o


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paciente apresentava defecação e micção com facilidade, deambulava com o pélvico direito normalmente, porém continuava a impotência funcional do esquerdo.

FIGURA 1: Imagens radiográficas na projeção ventrodorsal de pelve de cão. A) Nota-se fratura cominutiva de pelve bilateral; B) Enema baritado evidenciando integridade do segmento final do intestino grosso (setas); C) Osteossíntese bilateral de corpo ilíaco com a técnica de parafusos de 2 mm de diâmetro e cimento (polimetilmetacrilato); pós-operatório imediato; D) Imagem aos 60 dias de pós-operatório. Nota-se desvio do ílio direito para a lateral esquerda e ílio esquerdo para medial ocasionando angústia pélvica grave (setas); E) Imagem pós-operatória imediata do segundo procedimento cirúrgico onde visibiliza-se a exérese do acetábulo e cabeça femoral esquerdos, púbis e ísquios bilaterais (hemipelvectomia parcial bilateral).

A B C

D E


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RESULTADOS E DISCUSSÃO Como neste relato, KEMPER et al. (2011) em estudo com 20 cães com

diagnóstico clínico e radiográfico de fratura na pelve, observaram que em nenhum caso houve fratura de somente um osso da pelve e ressaltam que estas podem lacerar o nervo isquiático e femoral. BRIENZA et al. (2013) encontraram maior ocorrência de fraturas no púbis (44,6%), ílio (42,4%) e ísquio (30,4%).

Porém, MEESON & CORR (2011) ressaltam que o ílio é relatado como o sítio mais comum das fraturas pélvicas. Durante a locomoção, o ílio é uma importante interface de cargas entre os membros pélvicos e a coluna vertebral. Assim, quando fraturado, esta interação mecânica é prejudicada e compromete a função motora do membro pélvico (ROEHSIG et al., 2008). O ílio fraturado geralmente apresenta seu segmento caudal deslocado cranial e medialmente, o que reduz a amplitude do canal pélvico e, por vezes, pode comprometer o nervo isquiático que se localiza medialmente (OLMSTEAD, 1995).

Nas fraturas pélvicas, a osteossíntese é indicada para restaurar o arco de sustentação de peso da pelve quando há desvio e instabilidade de moderados a graves. Da mesma forma, animais que sofreram lesão bilateral dos membros pélvicos se beneficiam com a cirurgia porque são capazes de deambular mais rapidamente e exigem menor tratamento intensivo pós-operatório (JOHNSON, 2014). KEMPER et al. (2011) também ressaltam que a resolução cirúrgica deve ser priorizada, além da localização de outras lesões orgânicas concomitantes com o potencial de induzir o óbito dos pacientes. Deste modo, pode-se inferir que o procedimento cirúrgico rapidamente realizado no caso aqui relatado foi de essencial importância para o sucesso do tratamento. É importante ressaltar que, por se tratar de um animal jovem, a conduta terapêutica aqui instituída visou a melhor recuperação do paciente para que o mesmo obtivesse uma vida mais próxima do normal possível.

Diversos métodos são descritos para estabilização da pelve com fraturas múltiplas ou luxação e incluem o uso de pinos e fios de Kirschner, placas ortopédicas, parafusos ortopédicos, polimetilmetacrilato (PMMA) e cerclagem interfragmentar (PIERMATTEI et al., 2006; ROEHSIG, 2008). BRESHERS et al. (2004) citam que o afrouxamento de parafusos é a complicação mais comum relacionada à falha de implantes metálicos em estabilizações de fraturas ilíacas, problema observado em 21% dos casos do estudo retrospectivo realizado pelos autores. Porém, segundo ROEHSIG et al. (2008), a possibilidade de quebra, afrouxamento ou migração individual dos parafusos é improvável, uma vez que estes sejam fixados com o uso de cimento ósseo e relatam a adequada estabilidade da fraturas ilíacas com o uso de parafusos e fios de aço cimentados com PMMA. Portanto, ressalta-se a importância do uso associado do PMMA aos parafusos, principalmente em casos com alto grau de cominuição. KEMPER et al. (2011) também relatam o uso de parafusos cimentados com PMMA em 45% dos 20 animais com fraturas pélvicas em seu estudo.

FIGHERA et al. (2008) relatam que, em análise de 155 cães vítimas de atropelamento, 20 animais apresentaram fratura de pelve as quais não tiveram relação com a ruptura de órgãos ocos. Porém, pela presença de vários fragmentos ósseos, o risco de perfuração ou ruptura de órgãos adjacentes à fratura era grande, de forma que se justifica a realização da radiografia contrastada previamente ao procedimento cirúrgico. A lesão a nervos periféricos, como observada no nervo


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isquiático no presente caso, também é relatada como complicação comum nas fraturas de pelve (LEE et al., 2012).

ROEHSIG et al. (2008) relatam em estudo que apenas dois de 16 animais apresentaram estreitamento pélvico em radiografia pós-operatória. Porém, BRESHEARSETAL (2004) relataram a ocorrência de 18 casos de estreitamento do canal pélvico em 45 osteossínteses de ílio realizadas com placa e parafuso. A alteração anatômica de desvio ilíaco, associada à claudicação persistente do membro pélvico esquerdo, podem ser explicadas pela presença da disjunção sacro ilíaca não corrigida no primeiro procedimento cirúrgico, associada à lesão do nervo isquiático esquerdo, o que também é relatado na literatura como uma complicação das fraturas de pelve (TOMLINSON, 2003).

Desta forma, a estenose do canal pélvico com consequente compressão do reto impossibilitou a passagem de fezes no local, de forma que a impossibilidade de defecação levou ao acúmulo de fezes em cólon descendente e reto. A hemipelvectomia parcial caudal esquerda realizada possibilitou assim a defecação, como relatado pelo proprietário, já que retirou o componente físico da estenose do canal pélvico, de forma que a passagem do conteúdo do intestino não fosse mais obstruída. Na literatura existente, a remoção do segmento pélvico é indicada para tratamento de tumores ósseos e até de tecidos moles em humanos e animais (KRAMER et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2012), para obstipação (LIPTAK, 1998) e má união (ALEXANDER & CARB, 1979). Ressalta-se a importância do presente relato da técnica de hemipelvectomia parcial caudal para obstipação, já que literatura atual a cerca do assunto é escassa.

CONCLUSÃO

Conclui-se neste relato que a técnica de hemipelvectomia parcial caudal utilizada para o tratamento da obstipação decorrente de estenose do canal pélvico após deslocamento da hemipelve contralateral devido à disjunção sacroilíaca não reparada foi eficaz já no pós-operatório imediato, proporcionando normoquesia.

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