Reabilitação animal em casos de luxação patelar medial em cãesAnimal rehabilitation in patellar medial luxation cases in dogs

Camila Batista Pereira dos Reis - Acadêmica do curso de Medicina Veterinária, Universidade Católica Dom Bosco.Bruna Alves de Jesus - Mestranda do Programa de Biotecnologia, Universidade Católica Dom Bosco.Rosana Antunes Estrada - Médica Veterinária. Especialista em Acupuntura. Profissional Autônoma.Joyce Katiuccia Medeiros Ramos Carvalho - Professora, mestre, Universidade Católica Dom Bosco. E-mail: rf4511@ucdb.brCristiano Marcelo Espinola Carvalho - Professor, doutor, Universidade Católica Dom Bosco.

dos Reis CBP, de Jesus, BA, Estrada RA, Carvalho JKMR, Carvalho CME. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Ani-mais e Animais de Estimação; 2013; 11(38); 280-284.

ResumoA patela é um osso sesamóide de fundamental importância para o mecanismo flexor/extensor do joelho que é composto pelo músculo do quadríceps, sulco troclear, patela, ligamentos patelares e pela tuberosi-dade tibial, sendo que o mau alinhamento dessas estruturas pode ocasionar à luxação da patela. Os sinais clínicos variam desde a falta de utilização até a impossibilidade física do membro afetado. A claudicação pode ser intermitente ou permanente. A luxação da patela pode ser classificada em 4 graus diferentes, baseado no diagnóstico de palpação e radiografias para a avaliação da deformidade óssea. A fisioterapia tem por finalidade auxiliar no tratamento pós-cirúrgico como tratamento complementar e de modo con-servativo nos casos em que não é necessária a intervenção cirúrgica.

Palavras-chave: luxação patelar, reabilitação animal, TENS, FES

AbstractThe patella is a sesamoid bone of fundamental importance to the flexor/extensor knee mechanism, whi-ch is composed by the quadriceps femoris muscle, intercondylar fossa, patella, patellar tendon and the tibial tuberosity, of which misalignment can cause patellar luxation. The clinical signs vary from lack of use to physical impossibility of the affected member, the claudication can be intermittent or permanent, the patellar luxation is classified in 4 different degrees, based on palpation diagnosis and radiography to evaluate the bone deformity. The physiotherapy aims to assist in the post-surgical as complementary treatment and as conservative way in cases surgical intervention is not necessary.

Keywords: patellar luxation, animal rehabilitation, TENS, FES

Revisão de LiteRatuRa

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introdução

A patela é um osso longo e estreito, que tem como papel importante atuar em todo movimento fêmur--tibio-patelar. Seu mau alinhamento pode levar a uma

luxação (1,2).As luxações patelares ocorrem com frequência

na clínica de pequenos animais, mais comumente em cães e associadas normalmente a distúrbios da tíbia e fêmur. A evolução da doença acaba levando

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à destruição da cartilagem articular e, consequente-mente, osteoartrite (1,3).

Um dos fatores de importância é a permanên-cia dessa luxação, pois quanto maior o tempo das forças anormais atuarem na placa fisária de um cão jovem, maiores serão as alterações angulares e de torção, podendo causar alterações de cartilagem e, consequentemente, osteoartrite (1,4).

O diagnóstico deve ser realizado por exames físicos e complementares. No exame físico deve-se realizar palpação específica da articulação fêmur--tibial, que consiste em dois exames principais, sen-do um para avaliar a instabilidade entre a patela e fêmur e o segundo entre fêmur e tíbia, objetivando diagnosticar luxações e subluxações ou ruptura do ligamento cruzado, respectivamente (5).

Entre os exames complementares estão a artrosco-pia, análise do líquido sinovial, e a radiografia (1,6).

O tratamento depende do grau da lesão, existem várias técnicas cirurgias para correção de luxação patelar as quais consistem em procedimentos de re-construção de tecidos moles e procedimentos para realinhar o mecanismo do quadríceps e manter a patela no sulco troclear durante toda a amplitude do movimento fêmur-tíbio-patelar (1,3).

Independentemente da técnica cirúrgica utiliza-da é necessário associar a fisioterapia no pós-ope-ratório auxiliando na correção de atrofia articular e muscular na cicatrização óssea e de tecidos moles (1,3). As terapias de fisioterapia utilizadas na rea-bilitação nos casos de luxação patelar medial são a crioterapia (terapia pelo frio), eletro-terapia, hidro-terapia, cinesioterapia e mecanoterapia (1,7,8).

Revisão de Literatura

A patela é um osso sesamóide longo e estreito, possui superfície livre e convexa em todas as direções. Localiza-se dentro do tendão de inserção dos múscu-los do quadríceps e atua como alavanca em todo mo-vimento fêmur-tíbio-patelar. Essas estruturas devem ter um alinhamento correto para que haja eficiência do mecanismo extensor e estabilidade articular du-rante o movimento. O mau alinhamento de qualquer uma estrutura pode levar à luxação da patela (1,2).

As luxações patelares ocorrem frequentemente em cães e gatos, e são vistas com mais freqüência em animais de pequeno porte como cães da raça Poodles, Yorkshire Terrier, Chihuahua e Lulu da

Pomerania (1,3). A afecção pode ser congênita ou traumática, sendo que a luxação patelar congênita é a mais observada em cães jovens (3,4).

A luxação patelar normalmente esta associada a distúrbios da tíbia e fêmur. A proporção das defor-midades depende da severidade da luxação patelar e da idade do animal. Por exemplo, o músculo qua-dríceps que atua sobre contração na tuberosidade tibial, cada contração muscular gera uma tensão ro-tacional persistente aplicada à tíbia, no caso de uma luxação patelar esta rotação tibial provoca altera-ções nas estruturas da articulação do joelho além de conferir também alterações musculares (1,9).

O período de permanência da luxação é um fa-tor importante, pois quanto maior for o tempo em que as forças anormais atuam na placa fisária de um cão jovem, maior será as alterações angulares e de torção na evolução patológica, podendo causar alterações de cartilagem articular e, consequente-mente, osteoartrite (1,4).

O diagnóstico deve ser realizado por exames físicos e complementares. No exame físico deve-se realizar palpação específica da articulação fêmur--tibial, que consiste em dois exames principais um para avaliar a instabilidade entre a patela e fêmur e o segundo entre fêmur e tíbia, objetivando diagnos-ticar luxações e subluxações ou ruptura do ligamen-to cruzado, respectivamente (5).

Na avaliação de instabilidade patelar, o animal é posicionado em decúbito lateral com o membro pél-vico afetado do lado oposto do decúbito. Com a arti-culação em repouso o clínico realiza o movimento de flexão e extensão individualizando a patela entre o polegar e o indicador. Durante a realização deste mo-vimento é possível avaliar outras estruturas como sul-co troclear, inserção medial da crista tibial e saliência dos côndilos, sendo estes, fatores que influenciam no desenvolvimento de luxações congênitas patelares (5).

A segunda avaliação (palpação entre fêmur e tíbia) é denominada teste de “gaveta” e destina-se a diagnos-ticar a distensão ou ruptura dos ligamentos cruzados cranial e caudal da articulação do joelho, uma vez que cães com luxação patelar estão predispostos a ruptura, posto que as estruturas como o tendão do quadríceps e o ligamento patelar estão deslocadas (5,6).

Neste exame o paciente deve ser posicionado exa-tamente como no teste de avaliação de instabilidade patelar. Com a articulação em repouso o clínico aplica uma das mãos lateralmente ao fêmur na sua porção intermediária, enquanto a outra mão é posicionada sobre a tíbia, aplicando-se o polegar lateral e caudal-

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mente à fíbula, e os quatro dedos restantes apoiados na face anterior do osso. Assim é realizado o movi-mento denominado ântero-posteriores da tíbia (5).

Se ocorrer crepitação da tíbia o teste é considera-do positivo e indica alteração no ligamento cruzado cranial como ruptura. No entanto quando a crepita-ção esta ausente, não descarta a ruptura do mesmo, já que podem ocorrer falsos negativos (5,6).

Entre os exames complementares estão a artros-copia, análise do líquido sinovial, e a radiografia. A artroscopia permite avaliação direta das estruturas articulares, pois a invasão tecidual e morbidade são mínimas e em geral confirma as suspeitas de luxa-ções clínicas (1,6,10).

A importância da analise do liquido sinovial está em determinar se o processo é agudo ou crô-nico, se tem relação com processos imunomedia-dos como causa da ruptura de ligamento cruzado cranial. A radiografia é o método mais utilizado e informa não somente a relação da superfície articu-lar como a gravidade da deformidade óssea ou de tecidos moles, profundidade do sulco troclear e o grau das alterações degenerativas (1,6,11).

O método de classificação do grau de luxação e deformidade óssea é útil para o diagnóstico e para decidir sobre qual método cirúrgico o paciente será submetido. A classificação pode ser lateral ou medial em 4 graus associadas à severidade da lesão (3,9).

O grau 1, classificado como luxação patelar in-termitente, caracteriza-se por elevação do membro eventualmente. A patela luxa-se facilmente manu-almente mediante e extensão da articulação do jo-elho ou sobre uma pressão digital, mais retorna à tróclea quando liberada (3,12).

No grau 2 a luxação é mais frequente quando comparada com a do grau 1, os sinais de claudica-ção são geralmente alternados e de natureza leve. A patela luxa-se com facilidade, por meio de uma pressão manual ou da própria rotação articular. A posição proximal da tuberosidade tibial pode ser rotacionada até 30° com luxações mediais (3,12).

Em luxações de grau 3 a patela encontra-se lu-xada a maior parte do tempo com torção/rotação e desvio da crista tibial entre 30º e 60° do plano cra-nial/caudal. Embora esta luxação não seja intermi-tente, muitos animais usam o membro afetado em posição semiflexonada (3,12).

Por fim, nas luxações de grau 4 a tíbia está me-dialmente rotacionada e a crista tibial pode exibir maior desvio, entre 60º a 90° do plano cranial/cau-dal. A patela encontra-se permanentemente luxada

e só retorna a posição anatômica através da inter-venção cirúrgica e a tróclea encontra-se rasa, ausen-te ou até mesmo convexa (3,12).

O tratamento depende do grau da lesão, existem várias técnicas cirurgias para correção de luxação patelar as quais consistem em procedimentos de re-construção de tecidos moles (superposição da fáscia lata, sutura anti-rotacional dos ligamentos patelar e tibial, entre outras) e reconstrução óssea (trócleoplas-tia, transposição da tuberosidade tibial, etc), tendo como objetivo realinhar o mecanismo do quadríceps e manter a patela no sulco troclear durante toda a amplitude do movimento fêmur-tíbio-patelar (1,3).

Segundo Souza et. al., os procedimentos cirúr-gicos adotados para o tratamento dessa patologia permitiram uma melhora da locomoção; porém, com exceção do grau 1, há possibilidade de recidi-vas nos demais, o que indica a necessidade de rea-lização de tratamentos que possibilitem a cura total desse animal (13). Independentemente da técnica utilizada é necessário associar a fisioterapia no pós--operatório auxiliando na correção de atrofia articu-lar e muscular, no retorno das funções normais e na cicatrização óssea e de tecidos moles (1,3).

discussão

A reabilitação de pacientes com luxação patelar varia de acordo com o grau de instabilidade articu-lar, a forma de tratamento e o comprometimento da cartilagem articular (1).

Denomina-se fisioterapia qualquer terapia que em-pregue meios físicos, como: movimento (mobilização, alongamento, exercícios, massagem), agente térmico (frio ou calor), corrente elétrica, ondas sonoras (estímu-lo elétrico, ultrassom terapêutico), luz (laser), campos magnéticos, onda de choque extracorpórea, etc. (14).

A fisioterapia pode ter diversas aplicações, como recuperação pós-cirúrgica (ortopédicas e neuroló-gicas); lesões do músculo-esquelético (tendinites, bursites, e fraqueza muscular); lesões articulares (artrites e contraturas); doença discal e paresia; anormalidades da postura (claudicação e assime-tria); manejo da dor; problemas da circulação, ede-ma e cicatrização de feridas, entre outras (15).

As terapias utilizadas para reabilitação nos casos de luxação patelar medial são a crioterapia (terapia pelo frio), eletroterapia, hidroterapia, cinesioterapia e mecanoterapia. Nomeia-se crioterapia qualquer

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tipo de aplicações do frio normalmente utilizando--se gelo, tendo como objetivo a retirada do calor corporal e, consequentemente diminuição da tem-peratura tecidual, auxiliando nos casos de trauma-tismo recente, estimulação da função muscular e liberação de histamina entre outros (1,7,8,16).

A eletroterapia é utilizada para controle da dor, aceleração da cicatrização e redução do edema entre outros. Possui duas modalidades utilizadas: o estí-mulo elétrico funcional (FES) também denominado eletroestimulação neuromuscular (NMES) sendo o mais utilizado nas aplicações de fortalecimento muscular (exceto em casos de músculos degenerados) e a ele-troestimulação nervosa transcutânea (TENS) utilizada para causar analgesia e relaxamento muscular (1,7,8).

A hidroterapia é qualquer exercício realizado em água, pode ser realizado através de imersão to-tal (natação em piscinas), imersão parcial (reabilita-ção em hidrotapete, treadmill) e massagem com jatos de água. Tem por finalidade melhorar o desempe-nho de grupos musculares, ligamentos e tendões. A água aquecida tem a finalidade de analgesia e relaxamento, hipertrofia, aumento da flexibilidade, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura. Com água fria temos efeitos benéficos em pacientes com flacidez muscular, já que neste caso a água fará contração muscular (8,15).

A cinesioterapia é utilizada como fins terapêuticos nos movimentos passivos que consistem os movimen-tos musculares involuntários e ativos que são movimen-tos musculares voluntários. Os benefícios desta moda-lidade são: aumentar a taxa de recuperação, melhorar a qualidade e quantidade de movimento bem como o desempenho, condição corporal e resistência (8,15).

Os exercícios que incluem esteira ergométrica, prancha proprioceptivas, bolas e rolos são denomi-nados de mecanoterapia (8).

O tratamento para luxações patelares pode ser iniciado logo após a cirurgia articular, no período de recuperação anestésica do paciente. Inicia-se com a aplicação da crioterapia, que pode ser útil na redução da reação inflamatória e da dor causa-da pelo procedimento cirúrgico. Este procedimento deve ser monitorado, para não causar danos à pele já que o paciente encontra-se inconsciente. Após 15 a 30 minutos de crioterapia, utiliza-se uma banda-gem compressiva, com finalidade de reduzir a for-mação de edema. A bandagem é removida 12 a 24 horas após sua colocação (8).

Nos tratamentos pós-operatórios em que a osteo-tomia não foi realizada, também pode ser feita a crio-

terapia. A sessão deve durar até 20 minutos, a cada 3 horas durante os 3 primeiros dias. Nesse período, deve ser feita mobilização passiva contínua da arti-culação fêmur-tíbio-patelar, evitando assim qualquer forma de aderência da patela ou da cápsula (1,7).

A eletro-estimulação nervosa transcutânea (TENS) pode trazer alguns efeitos analgésicos no início do período pós-operatório. Os exercícios te-rapêuticos iniciam-se após alguns dias da cirurgia e objetivam estimular o fortalecimento muscular e reeducar o posicionamento do membro. A partir do quinto dia, é esperada uma redução da dor e do pro-cesso inflamatório e o paciente é encorajado a usar o membro mesmo com descarga parcial do peso; re-alizar passeios de curta distância e alongamento do músculo do quadríceps diariamente (3 sessões de 1 minuto), bem como a mobilização de todo o quadril (articulações coxofemural, fêmur-tíbio-patelar e ti-biotársica) com 3 sessões de 20 minutos (1,7).

Exercícios de apoio são importantes na preven-ção das atrofias óssea e cartilaginosa, bem como na manutenção, tensão de ligamentos e outros tecidos moles. Se o paciente não estiver utilizando o mem-bro, seu uso deve ser encorajado pelos exercícios. Pode-se, nesses casos, utilizar a hidroterapia para melhorar a amplitude de movimentos, principal-mente quando se deseja aumentar a flexão (7).

Os exercícios de hidroterapia também reduzem a carga articular, o que é desejável em alguns casos, e estimulam o fortalecimento muscular, pois a água fornece resistência à execução dos movimentos (7).

Caminhadas em esteira aquática podem ser insti-tuídas quando a incisão cirúrgica já estiver comple-tamente fechada e livre de pontos de drenagem. A natação exige muito esforço físico e não é indicada no período inicial da recuperação pós-operatória (7).

A crioterapia pode ser utilizada novamente após cada sessão de exercícios, na tentativa de reduzir a dor e a inflamação local. Após a fase aguda do pro-cesso inflamatório (cerca de quatro a cinco dias) pas-sa-se a utilizar a termoterapia. A aplicação de bolsas de água quente ou ultra-som terapêutico pode ser feita antes dos exercícios passivos ou terapêuticos (7).

A recuperação de pacientes com graus 1, 2, e 3 é rápida e o atendimento deve ser diário. Em alguns casos em que a atrofia é maior, pode ser utilizado o FES para o fortalecimento muscular ou, ainda, halte-res em animais que já apresentam descarga parcial. O exercício ativo promove maior fortalecimento quando comparado aos aparelhos de estimulação elétrica (1).

No tratamento para animais com grau 4 de luxa-

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ção, por sofrerem osteotomia, é necessário um pe-ríodo de repouso para consolidação óssea. Durante este período, que varia de 30 a 60 dias, o fortaleci-mento muscular é feito apenas com o uso do FES, três vezes por semana, durante pelo menos 30 mi-nutos, e a mobilização pode ser feita de forma bem suave, preservando o foco de fratura (1,7).

Alguns autores sugerem que a instabilidade arti-cular em longo prazo determina um desgaste anormal da cartilagem, redução da amplitude de movimentos e até mesmo os animais submetidos à correção estarão predispostos à doença articular degenerativa (1,7).

Portanto, cães com lesões submetidos à fisiote-rapia imediata demonstraram melhores resultados quanto à recuperação funcional da marcha e as modalidades terapêuticas empregadas no pós-ope-ratório imediato não ocasionaram instabilidade do joelho operado (17). E que a fisioterapia permite re-cuperação mais rápida no apoio do membro duran-te o período de reabilitação (18).

Considerações Finais

A fisioterapia é empregada como tratamento con-servativo nos casos de luxação patelar em que não há intervenção cirúrgica e no pós-operatório como tratamento complementar. Pode ser realizada por meios físicos como, por exemplo, agentes térmicos, correntes elétricas e sonoras. As técnicas utilizadas no tratamento são a eletroterapia, crioterapia, cine-sioterapia e a mecanoterapia, todas com suas respec-tivas funções e atuações, mas com um objetivo ape-nas, melhorar a qualidade de vida do paciente.

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Recebido para publicação em: 09/12/2013.Enviado para análise em: 12/12/2013.Aceito para publicação em: 24/01/2014.

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