Reabilatação de Joelho (LCA)

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0 Curso de Fisioterapia Camila Ribeiro Monteiro PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Rio de Janeiro 2008.2

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Recuperação pós cirurgia de joelho

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Curso de Fisioterapia

Camila Ribeiro Monteiro

PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Rio de Janeiro 2008.2

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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida.

Rio de Janeiro 2008.2

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CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO EM PÓS-CIRURGICO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Jorge Barbosa. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Profª. Ione Moézia. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Othon Luiz Brum Almeida. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

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A todos aqueles que estiveram ao meu lado, me incentivando com carinho, amor e amizade minha vida acadêmica e profissional.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor Othon

Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho e todos aqueles que fizeram parte do meu sucesso.

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“A felicidade não é uma estação de chegada, mas um modo de viajar.”

- M. Ruberck -

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RESUMO A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo.

Nela está inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado

anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns que ocorrem no joelho de indivíduos

praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta forças exercidas pelos movimentos

corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. Há pouca estabilidade

intrínseca, em decorrência da localização articular. A reeducação proprioceptiva deve

ser enfatizada no tratamento fisioterapêutico buscando aumentar a qualidade e

velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e

reação com respostas rápidas e precisas.

Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitação, reeducação proprioceptiva.

OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitação após

lesão do ligamento cruzado anterior.

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ABSTRACT

The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations

sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate

ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in

patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily

movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic

stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to

emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of

the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction

along quick answers and you needed.

Key-words: kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive reeducation.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES: Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16

Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21

Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30

Figura 04 - Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores............44

Figura 05 - Tábua de equilíbrio...........................................................................45

Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45

Figura 07 - Cama elástica....................................................................................46

Figura 08 - Legg press.........................................................................................46

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ............................... 11 1.1 Cápsula Articular ........................................................................................................ 11 1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13 1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16 1.2 Músculos ....................................................................................................................... 19 1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20 CAPÍTULO 2 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ....................... 22 CAPÍTULO 3 MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ....................................................................................................................... 27 CAPÍTULO 4 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS ................................................................ 32 4.1 Tipos de Cirurgia ......................................................................................................... 33 4.1.1 Complicações e queixas pós-cirúrgicas ................................................................... 35 CAPÍTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .............................................. 38 5.1 Protocolos de Reabilitação .......................................................................................... 48 5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008 .................................................................................. 49 5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51 5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53 5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57 5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 63 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 64 ANEXOS ............................................................................................................................ 72

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INTRODUÇÃO

O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do

corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é

exposta a traumas severos.

As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.

Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelofemoral e a

tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre

consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas.

A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos

ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação

de tronco em relação às extremidades inferiores.

Em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco isoladamente,

muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento cruzado

anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação.

O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de

movimentação do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa.

Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras

modificações ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o

ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-

operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico.

Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar

é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva

anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico. É

importante respeitar a individualização do paciente para que haja sucesso no tratamento

fisioterápico, orientar o paciente após a liberação para as atividades diárias e esportivas.

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CAPÍTULO 1

ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

1.1 Cápsula Articular

A cápsula articular é uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur

e a epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-ósseas

da articulação. Sua camada mais profunda é recoberta pela membrana sinovial

(KAPANDJI, 2000).

Os ligamentos juntamente com a cápsula articular unem firmemente os ossos

para formar a articulação e servem também para manter os ossos em oposição

influenciando o arco de movimentação articular (GOULD, 1993).

Não há uma cápsula fibrosa independente contínua unindo a tíbia e o fêmur, há

apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no

fêmur é deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do

quadríceps. Sua fixação à tíbia é mais completa, porém, é deficiente apenas na região da

tuberosidade tibial, a qual dá fixação ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras

capsulares originam-se dos côndilos femorais acima das superfícies articulares e da

linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo

posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

A cápsula é redundante anterior e posteriormente para permitir a flexão/extensão

em virtude de uma disposição em X frouxa das fibras capsulares (colágenas). A cápsula

posterior do joelho é frouxa em flexão, mas fica tensa em extensão tornando-se um

importante estabilizador da articulação (SAMBROOK e cols, 2003).

A membrana sinovial é um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina

envolve toda a cavidade sinovial da articulação. A cartilagem hialina é nutrida pelo

líquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como

propriedades principais à viscosidade e lubrificação da articulação. A membrana

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sinovial participa da articulação em pelo menos três aspectos fisiológicos: provê um

revestimento de baixa fricção e produz o ácido hialurônico, que é o componente

mucínio do líquido sinovial; transporta nutrientes necessários para o interior do espaço

articular removendo as perdas metabólicas através de seu sistema capilar linfático e tem

um importante papel na manutenção da estabilidade articular (WEINSTEIN E

BUCKWALTER, 2000).

O liquido sinovial é um ultrafiltrado do sangue, no qual é adicionado o ácido

hialurônico que é secretado pelos sinoviócitos, conferindo viscosidade ao líquido

atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condições

normais, a quantidade de líquido sinovial é escassa. Contudo, os movimentos de

flexão/extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela

sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a

lubrificação das zonas de contato (KAPANDJI, 2000).

O joelho é suprido de sangue através de uma anastomose genicular em um plexo

acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cápsula articular e as superfícies

condilianas adjacente do fêmur e tíbia. Além disso, a drenagem venosa da articulação

do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. O sistema

linfático do joelho drena a linfa para os linfonodos poplíteos inguinais. A estase venosa

é importante fator que contribui nas alterações degenerativas do joelho

(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui

terminações nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras

nervosas no tecido fibroso denso têm a função de percepção da dor, referência

vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulação de estiramentos e distorções.

Além disso, os mecanoreceptores permitem a percepção da posição articular, tensão

muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cápsula e tendões. Nos tendões controla a

tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege a articulação de possíveis lesões

(WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).

O nervo femoral, obturador e o nervo ciático, este com menor contribuição,

suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cápsula, os ligamentos, os

músculos e as bolsas. As sensações primárias e de propriocepção e a capacidade de

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transportar a dor são realizados pelos terminais nervosos somáticos mielinizados e não

mielinizados (CAILLIET, 2000).

O quadríceps, grupo muscular extensor do joelho, é inervado

predominantemente pelo nervo femoral – raízes nervosas de L2, L3, L4, e os

isquiotibiais principais extensores são inervados pelo nervo ciático e seus ramos tibial e

fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular não possui nenhum

suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

1.1.1 Meniscos

As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os

ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).

Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma

de “C” e o lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia

meniscal que se ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se

estendendo da zona livre do menisco até sua margem central (HEBERT, 2003).

Os meniscos são compostos de células e matriz extracelular de colágeno,

proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. O colágeno é em 90% do tipo I com menores

quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu terço externo as células são do tipo

fibroblástico, no seu terço interno condrócitas e no seu terço médio são

fibrocondrocíticas (PLACZEK E BOYCE, 2004).

Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaçado, bastante denso, com

uma dispersão de células fibrocíticas maduras. Além disso, apresentam suas fibras

colágenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir à tensão das

cargas de peso (GOULD, 1993).

Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior,

os cornos anteriores são conectados por um ligamento transverso. A fixação dos

meniscos ocorre através de seus cornos que se aderem à tíbia graças a inserções

fibrosas, sua periferia se fixa em parte à cápsula. Também se prendem pelas partes

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meniscos-patelares, pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento colateral

tibial do joelho e pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e pelo

tendão do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992).

As bordas externas dos meniscos são grossas, convexas e estão conectadas a

tíbia pelo ligamento coronário, no entanto as bordas internas são como papel fino e

permanecem livremente nas faces condilares da tíbia. As faces superiores nos meniscos

são côncavas para acomodarem os côndilos do fêmur (BEHNKE, 2004).

O suprimento vascular dos meniscos provém da periferia da cápsula articular,

presumivelmente recebem sua nutrição a partir do líquido sinovial, mas também por

difusão dos plexos vasculares, que estão presentes nos tecidos moles adjacentes nas

inserções no osso ou cápsula fibrosa. A vascularização dos meniscos é dividida em três

áreas. A área vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguíneo na parte capsular e no

próprio menisco, a área vermelha-branca possui suprimento periférico e a parte central é

vascular e a área branca-branca não apresenta suprimento vascular

(SCHWARTSMANN E COLS, 2003).

O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o

ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranoso,

sendo assim, está sujeito à lesão quando há um golpe lateral ao joelho (KISNER;

COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de

inserção, esta configuração acaba resultando num maior grau de mobilidade para o

menisco lateral em relação ao medial na movimentação do joelho (GOULD, 1993).

Os meniscos têm como função:

§ Aumentar a congruência entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia.

§ Participar na sustentação de peso através da articulação.

§ Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificação e participar no mecanismo de

trancamento.

Os meniscos são responsáveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva

através do joelho. Em 90º de flexão do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos

agüentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os

meniscos acompanham o movimento do fêmur em relação à tíbia, eles também sofrem

considerável distorção durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,

2000).

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Da flexão para a extensão, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o

lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm,

respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformação do

que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores estão mais

próximos um do outro. Somente um elemento passivo está envolvido no movimento dos

meniscos, os côndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extensão.

Contudo, ativamente, na extensão do joelho, ambos são puxados para frente pelas fibras

meniscopatelares, que são esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Além

disso, durante a flexão, o menisco lateral é tracionado posteriormente pela fixação do

poplíteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendão

semimembranoso em forma de cápsula. Isso resulta em um deslocamento posterior

durante a flexão (GOULD, 1993).

A rotação externa da tíbia é acompanhada pela translação anterior do menisco

lateral e pela translação posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os

movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando não seguem os

deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides, sendo surpreendidos em posição

anormal e conseqüentemente lesados. Um dos mecanismos de lesão é a extensão brusca

do joelho, onde não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de

forma que, quanto mais forte se estenda à articulação mais o menisco ficará preso entre

o côndilo e a glenóide. Outro mecanismo de lesão é a distorção do joelho associando

movimento de lateralidade externa e rotação externa da articulação, o que faz com que o

menisco externo seja deslocado para o centro da articulação. A ruptura do ligamento

cruzado anterior possibilita também a lesão meniscal. O côndilo interno não fica

forçosamente retido na parte posterior e se desloca “cisalhando” o corno posterior do

menisco interno, provocando uma desinserção capsular posterior, ou uma fissura

horizontal (KAPANDJI, 2000).

As rupturas do menisco medial são mais comuns que as do menisco lateral. As

rupturas traumáticas dos meniscos são freqüentemente associadas com insulto ao joelho

e podem ser isoladas ou associadas com lesão ligamentar ou da superfície articular. Esse

tipo de ruptura ocorre nos indivíduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas

degenerativas refletem esforço cumulativo e correlacionam-se com a presença de

condromalácea associada (BROWNER E COLS, 2000).

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1.1.2 Ligamentos

Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são

revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da cápsula da articulação do

joelho, conforme a figura 01. O termo “cruzado” é descritivo, pois os ligamentos

formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento

(GOULD, 1993).

Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde).

Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm

Os ligamentos, assim como os tendões, são compostos quase exclusivamente de

colágeno tipo I. Os ligamentos cruzados são compostos principalmente de fibras

colágenas, com uma pequena proporção de fibras elásticas (10%), desse modo dando

aos ligamentos uma alta resistência à tração. Os ligamentos cruzados possuem um

suprimento sanguíneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artéria genicular

média, com uma pequena contribuição da artéria genicular ínfero-lateral. Os vasos

sanguíneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se

originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

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O ligamento cruzado anterior é composto por duas partes, uma banda ântero-

medial e uma parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur

posteriormente a superfície medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem

ântero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a inserção tibial é mais firme do que a

inserção femoral por ocupar uma área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).

O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade

intercondilar, originando na depressão anterior à eminência tibial média. Desde essa

origem ele se dirige em uma direção superior, oblíqua e posterior para se inserir no

côndilo femoral lateral em um padrão semicircular, dando-lhe uma configuração

retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno

anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em

duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que é descrita como sendo tensa na

posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).

O ligamento cruzado anterior é responsável por 85 a 87% da contenção total em

flexão de 30º e 90º. O ligamento cruzado posterior (LCP) é composto por duas porções,

uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexão e, outra póstero-medial, menor e

tensionada em extensão. Origina-se na face lateral do côndilo medial e insere-se em

uma depressão posterior de superfície articular da tíbia. (SCHWARTSMANN; LECH;

TELÖKEN, 2003).

Existe uma diferença de inclinação entre o LCA e o LCP, com o joelho em

extensão o LCA é mais vertical enquanto que o LCP é mais posterior. Com o joelho em

flexão o LCP é horizontalizado, e durante a extensão se endireita verticalmente,

descrevendo um arco de círculo de mais de 60º com relação à tíbia, enquanto o LCA se

endireita um pouco (KAPANDJI, 2000).

Os ligamentos cruzados anterior e posterior têm como função promover a

estabilidade ântero-posterior da articulação do joelho. O ligamento cruzado anterior tem

comportamento mecânico individualizado, de acordo com estudos já realizados,

variações de 35 a 159 Kgf para sua resistência máxima à tração. Além disso, é

responsável por 85% da estabilização anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior

tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160 N a 30º de flexão, contudo,

durante atividades de vida diária o ligamento raramente atinge esse nível de tensão

(FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior

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tem como função impedir a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur e desempenha

função importante no mecanismo desacelerador da articulação, sendo essa função

sinérgica ao quadríceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento é responsável

por 95% da estabilização posterior do joelho (HEBERT, 2003).

O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da

restrição ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta

em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão),

enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de até 25 mm. Além de

serem importantes estabilizadores em direção antero-posterior, os ligamentos cruzados

também fornecem estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a

desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA;

FIELD; SOAMES, 2000).

O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento

colateral tibial e tem metade da resistência do LCP. A tensão no LCA é menor com o

joelho em 40º a 50º de flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA

representa aproximadamente 85% de resistência ao teste da gaveta anterior

(CAMPBELL, 1996).

Quando a flexão do joelho aumenta até 90º e depois até 120º o LCP se endireita

verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extensão e

hiperextensão todas as fibras do LCA estão tensas enquanto só as fibras póstero-

superiores do LCP estão tensas. Portanto, o LCA está tenso em extensão e é um dos

freios da hiperextensão e o LCP está tenso em flexão. Durante a flexão, o LCA age

dirigindo o côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o LCA é responsável pelo

deslizamento do côndilo para frente. Contudo, durante a extensão, o LCP é responsável

pelo deslizamento do côndilo para trás, associado ao seu rolamento para adiante. As

principais estruturas de estabilização estática extra-articulares são os ligamentos

colaterais e a cápsula (KAPANDJI, 2000).

Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao

côndilo medial do fêmur e a tíbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui

fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco

em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao côndilo lateral

do fêmur e na cabeça da fíbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a

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articulação de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere

estabilidade exatamente em sentido oposto. Além disso, os ligamentos colaterais

encontram-se tencionados na extensão do joelho e relaxados na flexão do joelho

(LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotação interna

da perna e tensos na posição oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992).

As lesões no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente

em esportes de contato, em caso de forças laterais no joelho, levando a abertura medial

da articulação do joelho e esforço das estruturas mediais. As lesões do ligamento

colateral lateral são raras (THOMPSON; FLOYD, 1997).

1.2 Músculos

O grupo muscular do quadríceps é o principal extensor do joelho, auxiliado em

cadeia cinética fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores

primários do joelho, auxiliados pelo músculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998).

Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que

atravessam a articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o

sartório que atua na flexão de joelho e promove a rotação medial da perna; quadríceps

femoral que é composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto

intermédio, que atuam na extensão do joelho e músculo articular do joelho que tem

função de puxar a cápsula durante a movimentação do joelho para evitar seu

pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores são: o bíceps femoral que atua na

flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e poplíteo que promovem a

flexão de joelho e a rotação medial da perna; tensor da fáscia lata que atua na extensão

do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral lateral (10º a 15 º de

flexão), após o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral lateral (além de

10º a 15o) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua na flexão

de joelho e com o pé apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante

a flexão do joelho (BEHNKE, 2004).

Page 21: Reabilatação de Joelho (LCA)

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O quadríceps é três vezes mais potente que seu antagonista devido à necessidade

da sua intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso,

afirma que o vasto medial é mais potente que o lateral para se opor à tendência que a

patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao

fato de ser um músculo biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente

do posicionamento do quadril. O tensionamento dos ísquiotibiais pela flexão de quadril

aumenta a sua eficácia como flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os

isquiotibiais vão perdendo a sua eficácia, sendo auxiliados pelos músculos

monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficácia independentemente da

posição do quadril (KAPANDJI, 2000).

1.2.1 Ossos

O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do

corpo, portanto é suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e freqüentemente é

exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003).

As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.

Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a femoropatelar e a

tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre

consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas (GOLD,

1993).

O fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado como osso longo,

apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise

(DÂNGELO e FATINI, 1988).

A tíbia é o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades

(HAMILTON 1982); está situada no lado medial da perna e é o segundo mais longo

osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulação do joelho, e de

novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977),

essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna

Page 22: Reabilatação de Joelho (LCA)

21

e externa), a superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo

correspondente do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982).

A patela é um osso triangular que se interpõe às fibras tendíneas de inserção

inferior do músculo quadríceps, é um osso sesamóide, achatado e de contorno quase

triangular é visto como osso sesamóide por desenvolver-se em um tendão, apresentar

em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou trabeculada, compor-se

principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulação e

aumenta a alavanca do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS,

1977).

Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho.

Figura 02: Anatomia do joelho.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,

2000.

Page 23: Reabilatação de Joelho (LCA)

22

CAPÍTULO 2

BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO

A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e

encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço.

Atua no suporte de carga quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e

tornozelo (KISNER; COLBY, 1998).

Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais

freqüentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e

pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação

gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão

possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996).

A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os

côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando

membro está fletido (DANGELO; FATTINI, 2000).

O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta

o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo

longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida. Quando o joelho

está em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e

rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão adquire grande

mobilidade, o que é importante na corrida e na orientação do pé em relação às

irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível às lesões ligamentares e

meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relação direta com a posição do

quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0º, e a eficácia

do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do

quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140º com o quadril flexionado e apenas

120º com o quadril estendido, devido à diminuição da elasticidade dos isquiotibiais

(KAPANDJI, 2000).

O joelho faz parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com

movimentos e forças que ocorrem no pé, tornozelo e perna. Essas forças passam pelo

joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forças anormais que não pode

Page 24: Reabilatação de Joelho (LCA)

23

ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação se torne

suscetível às lesões resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2002).

A articulação do joelho satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação

de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade

em extensão. Geralmente, estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma

articulação, com a maioria das articulações uma se sacrificando em favor da outra.

Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos,

músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies

articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfícies

articulares que é essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e

luxações (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).

A superfície distal do fêmur é formada pelos côndilos femorais que tem forma

convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a

transmissão de peso. A superfície articular do côndilo medial é mais comprida que a

lateral, porém, a lateral é mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem

como função acomodar a patela (CAMPBELL, 1996).

A patela é um osso sesamóide de forma triangular que é submetido a forças de

tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a

áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui até sete facetas, portanto é

multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que

ocorre mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT, 2003).

A patela é um osso pequeno localizado dentro do tendão do quadríceps,

apresentando sua face posterior articulada a tróclea femoral. A patela apresenta duas

facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da tróclea

femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do retináculo lateral e

mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps à tíbia através do ligamento

patelar localizado em sua porção infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992).

Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha

intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do

movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER;

COLBY, 1998).

Page 25: Reabilatação de Joelho (LCA)

24

Nos primeiros 20º de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur,

então o terço distal da patela faz contato entre 20º e 30º. Aos 45º o terço médio da patela

entra em contato com o fêmur e em 90º a porção proximal da patela faz contato.

Finalmente em flexão completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK;

BOYCE, 2004).

A articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as

forças transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de alavanca

extensor é alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho mover-se

posteriormente, na faixa de 30º a 70º de flexão. Dentro desta faixa de 30º a 70º, a patela

é isoladamente responsável por transmitir a força do quadríceps ao fêmur

(PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000).

A estabilidade patelar dinâmica é promovida pela tensão do vasto medial com

ênfase localizada sobre as fibras oblíquas desse músculo. Além disso, esse músculo

confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras

estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um

grau de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar está

ligada ao movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui

relação dinâmica entre todos os componentes funcionais. Os músculos e as estruturas

ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulação

tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma dobradiça que roda,

desliza e rola. Ações essas que são necessárias para seu funcionamento normal. Com

um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur durante a

flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa rotação a

qual é necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (GOULD,

1993).

Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que é bastante espessa para

resistir às forças extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga

de peso. Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem

um raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que é responsável pelo

desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e

superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porém no sentido

inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).

Page 26: Reabilatação de Joelho (LCA)

25

A superfície articular do côndilo medial é mais longa que a superfície articular

lateral, e a superfície articular tibial medial é maior que a superfície tibial lateral. Essa

assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral é um fator que atua no

mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a

rotação automática que ocorre no joelho durante os 30º finais de sua extensão. O

alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema ósseo. O

terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do

joelho forma um ângulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação

em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a

articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da

tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo

ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e

distribuição de carga. (HEBERT, 2003).

A articulação apresenta dois eixos: o primeiro é o eixo fisiológico (anatômico)

que apresenta um ângulo obtuso de 170º a 175º em relação ao prolongamento do eixo da

perna, e o segundo é o eixo mecânico, que representa uma reta alinhada no centro das

articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porém, na

coxa o eixo mecânico forma um ângulo de 6º com o eixo do fêmur que apresenta uma

angulação de 9º em relação ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000).

A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor

normal de 0º a 140º e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação está

flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação está em extensão

completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea,

a tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porém, ao ser iniciada a flexão, a

cápsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo

movimentos rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de

0º a 90º. A rotação varia de 5º a 25º, sendo que a rotação interna sempre é maior que a

externa (CAMPBELL, 1996).

O movimento complexo de flexo-extensão é uma combinação de oscilação e

deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20º de flexão e após o

movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos

primeiros 20º atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição

Page 27: Reabilatação de Joelho (LCA)

26

relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a

articulação “se desdobra”, permite maior movimento para a rotação. Durante atividade

em cadeia cinética aberta, a tíbia rodará lateralmente sobre o fêmur que se encontra

relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodará

medialmente sobre a tíbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK,

2000).

Page 28: Reabilatação de Joelho (LCA)

27

CAPÍTULO 3

MECANISMO DA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos

ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação

de tronco em relação às extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).

Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado

anterior e que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a

maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais

comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa

lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos (MAXEY E

MAGNUSSON, 2003).

A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o

joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à

distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O

mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o corpo

gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro

inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forçado, sob

carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho sem apoio,

chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse é outro mecanismo

relativamente freqüente (HEBERT, 2003).

A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou

incompleta, aguda ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e à

lesão meniscal (BROWNER E COLS, 2000).

Em uma força de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato é o ligamento

cruzado anterior. Assim, quando o joelho é estendido, a área intercondilar entra em

contato com o LCA em sua substância média, rompendo o ligamento isoladamente. O

LCA está sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio

lateral da cápsula no controle da rotação interna e do esforço em varo. Durante a

manobra de troca de direção a hiper-extensão do joelho potencializa o risco de lesão de

LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é

Page 29: Reabilatação de Joelho (LCA)

28

movimentada; na perna de apoio, o joelho é flexionado, o fêmur roda internamente e a

tíbia, externamente. O esforço em valgo é aplicado através do lado medial da

articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a força em valgo. O

terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a rotação. Se a força

continuar, o menisco medial pode ser rompido devido à tensão através do ligamento

meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser

comprimido e lesionado. O prosseguimento da força lesiona o LCA; se mais força ainda

for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK

E BOYCE, 2004).

A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos

intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundárias e

piorando a incapacidade funcional. Além disso, em casos de lesões meniscais

associadas, a reparação do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso,

recomendando-se então, que o ligamento cruzado anterior também seja tratado

cirurgicamente para a estabilização da articulação (BROWNER E cols, 2000).

A lesão meniscal é encontrada em 20 a 40% das lesões agudas de LCA e em até

80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003).

Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco

mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos

9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI e

cols, 2002).

De acordo o Comitê sobre Aspectos Clínicos dos Esportes da American Medical

Association de 1968, as entorses dos ligamentos são classificadas em três graus de

gravidade:

§ Entorse de grau I - Definido como a laceração de um número mínimo de fibras

do ligamento, associada a uma dor localizada, porém sem instabilidade.

§ Entorse de grau II - É a rotura do menor número de fibras ligamentares com

maior perda da função e maior reação articular, com uma instabilidade leve a

moderada.

§ Entorse de grau III - É a rotura completa do ligamento, resultando em

considerável instabilidade (CAMPBELL, 1996).

Page 30: Reabilatação de Joelho (LCA)

29

Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificação das instabilidades do joelho

da seguinte forma:

I. Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial ▪ Lateral ▪ Posterior ▪

Anterior;

II. Instabilidades rotatórias, instabilidades complexas: Ântero-medial ▪

Ântero-lateral ▪ Póstero-lateral ▪ Póstero-medial;

III. Instabilidade ligamentar rotacional combinada (É a mais comum delas, e

o LCP está sempre intacto, o que garante o caráter rotacional): Ântero-

lateral-póstero-lateral ▪ Antero-lateral-ântero-medial ▪ Antero-medial-

póstero-medial.

O portador de lesão do LCA relata principalmente, torção do corpo sobre o

joelho com o pé apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos

casos e é sugestivo de lesão. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h,

traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotência funcional

segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80%

dos casos ou mais lesão do LCA, porém é necessário lembrar que 30% das lesões

agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando

(HEBERT, 2003).

Após o trauma, a articulação assume uma posição de mínima sobrecarga,

geralmente em torno de 25º de flexão, assim, se for testado antes do derrame articular o

paciente sente dor quando o ligamento é tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a

instabilidade é detectada (KISNER E COLBY, 1998).

Uma laceração do LCA pode gerar uma dor que é descrita como “ocorrendo por

baixo da patela” ou “dentro do joelho”; quando associado à lesão meniscal o paciente

vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001).

Quanto maior o tempo decorrido da lesão do ligamento cruzado anterior até a

cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com lesões meniscais, o que

influencia negativamente nos resultados pós-cirúrgico (CARVALHO E cols, 2004).

O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma

tensa efusão. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela

Page 31: Reabilatação de Joelho (LCA)

30

uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um

teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a ruptura do ligamento

cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur é maior

com relação ao membro contralateral, e a sensação de término do movimento é “suave”

ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto

(GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho,

conforme mostra a figura 03.

Figura 03: Teste de gaveta anterior.

Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5º ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan, 2000, v. 2.

Freqüentemente é constatada a diminuição da intensidade dos sinais de

frouxidão em pacientes com lesão de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior

negativo, devido à presença do menisco medial, que mesmo lesado estará estabilizando

Page 32: Reabilatação de Joelho (LCA)

31

a articulação. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA são: falseio,

incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforços (HEBERT, 2003).

Dois grupos de indivíduos com lesão de LCA podem ser identificados de acordo

com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e

falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida

diária. Para os indivíduos desse grupo freqüentemente é recomendada a reconstrução

cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere

sintomas clínicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a

articulação sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à

lesão (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004).

Através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos com 3 e 5

semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor durante a fase

de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-cirúrgico, foi

evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo controle. Após

seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados

em indivíduos sem lesão de LCA. Durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do

LCA usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão,

evitando contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total,

durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25%

restantes dos indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos

indivíduos normais (TÓTOLA, 1997).

Pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento apresentam

características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre os

membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a

ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários

distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais (SOARES E COLS, 2003).

Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais á tensão e os de Paccini às

alterações de pressão. A perda da propriocepção após a ruptura de LCA não ocorre

apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas também por perda dos

receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002).

Page 33: Reabilatação de Joelho (LCA)

32

CAPÍTULO 4

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se

depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada

relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A

decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder

previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na

presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações

secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos

degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).

A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e

limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies

articulares. As indicações cirúrgicas incluem:

a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação

anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O

teste de mudança de pivô é também anormal. Um déficit de LCA está geralmente

associado com lesão de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial,

resultando em instabilidade rotatória da articulação.

b) Rupturas parciais que resultem em limitação de atividades funcionais em

indivíduos ativos.

c) Manejo conservador (não operatório) falho de uma laceração do LCA

(KISNER, 1998).

Page 34: Reabilatação de Joelho (LCA)

33

4.1 TIPOS DE CIRURGIA

O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de

movimentação do joelho. A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras:

através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular

ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular. Atualmente, a

maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra-

articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico. Dentro das técnicas intra-

articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões

flexores; fáscia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado (INSALL,

1984).

Normalmente indivíduos indicados para reconstruções cirúrgicas do LCA

apresentam sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos

joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diária (AVD). Acredita-se que a

carência de informações proprioceptivas após a lesão do LCA provoque uma inibição

reflexa do quadríceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com

a gravidade e com o tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de

reparação (através de sutura das pontas), de reinserção (ao nível proximal ou distal do

ligamento) e de substituição (através de uma plastia procedente do tendão do

semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001).

Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra-

articulares As primeiras são aquelas que introduzem na articulação elementos artificiais

como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos

cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de

um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho. Para o tratamento

da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente,

profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do

tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. (HEBERT et al., 2003).

As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas

de nota três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra-

Page 35: Reabilatação de Joelho (LCA)

34

articular para reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do

procedimento de rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou

seja, aplicação do túnel. Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução

do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos

artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e

desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade

da reconstrução do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002).

O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo

com parafusos de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma

vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao

estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (BONFIM;

PACCOLA, 2000).

As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do

LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso-

osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002).

O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão

comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo

autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de

osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).

A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões

do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto

autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão

patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto

de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes

quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou

grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno

falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto

incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a

procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de

enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a

melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de

Page 36: Reabilatação de Joelho (LCA)

35

longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante

a deambulação (KISNER, 2005).

Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos.

Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua

indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda

física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio

doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso

disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão

calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação

adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por

congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm

demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos

enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência

durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993).

4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS

As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento

cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho

mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004).

A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a

utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa

região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento

do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols,

2000).

Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi

constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de

reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no

côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas

Page 37: Reabilatação de Joelho (LCA)

36

interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo

também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto,

falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção.

A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas

propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência

de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o

grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos

ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto

como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia

o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo

mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise.

Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos

homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos

de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente

nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em

incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns

para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de

doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o

enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação.

Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando

comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua

resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória

(LEONARDI, 2008,).

No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o

sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho

operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos

primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002).

As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para

que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado

anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade

Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As

falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas

traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003).

Page 38: Reabilatação de Joelho (LCA)

37

A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior

(LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua

instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de

prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do

túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários

estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a

hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a

incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da

reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um

maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas

técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução

aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos

resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do

LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do

enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem

reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão”

aos termos dúbios como “contratura em flexão” ou “artrofibrose” (PETSCHE, 2008).

Variações anatômicas de paciente para paciente, assim como as diferenças de

habilidade e treinamento entre cirurgiões, constituem-se em importantes fatores de

aumento percentual das complicações pós-operatórias dessas reconstruções intra-

articulares. Atualmente, é tão importante dominar essas técnicas de reconstrução quanto

saber como lidar com as complicações pós-cirúrgicas que chegarem aos serviços

médicos. Estes pacientes geralmente já se submeteram a mais de um procedimento

cirúrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e são muito sensíveis a tudo que lhes

é dito. Outras complicações mais freqüentes são as seqüelas de infecções e os bloqueios

de flexo-extensão. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruição

cartilaginosa, dificilmente se consegue melhorá-las a ponto de o paciente ser

reconduzidos a um retorno das atividades físicas prévias. Por outro lado, o bloqueio da

flexo-extensão pode ser significativamente melhorado através da videoartroscopia,

principalmente o bloqueio da extensão, que é um problema mais incapacitante para o

paciente do que o bloqueio da flexão (GOMES, 1997).

Page 39: Reabilatação de Joelho (LCA)

38

CAPÍTULO 5

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A reabilitação pós-operatória começa na sala de cirurgia após a colocação do

enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tensão. Uma meia

antiembólitica é colocada na perna do LCA reconstruído junto com um Cryo/Cuff. O

joelho do LCA reconstruído é então colocado numa máquina de movimentos passivos

contínuos (CPM) para elevar a perna acima do coração, já que a chave para cicatrização

da lesão precoce é eliminando o edema do joelho e hemartrose. A máquina de CPM é

utilizada para flexão lenta e assistida para 125º. A flexão inicial deve ser de

aproximadamente 110º-120º, e o paciente deve usar o método do yardstick para avaliar

o progresso durante os dias subseqüentes. Exercícios de hiperextensão incluem elevação

do calcanhar exercícios de alongamento com a toalha. Exercícios de elevação do

calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e então colocando um

peso de 2.5 libras distalmente à incisão por um período de 10 min. Após as elevações do

calcanhar o paciente executa três a cinco “thunks” dos joelhos, na qual ele ou ela flete o

joelho a uma altura de varias polegadas e então o relaxa, permitindo que ele caia em

hiperextensão. Para completar os exercícios de extensão, cinco a dez alongamentos com

a toalha são realizados em combinação com elevações do calcanhar ativa para

demonstrar controle do quadríceps. (J. ORTHOP SCI, 2006).

Os programas de reabilitação pós-reconstrução do LCA têm sofrido inúmeras

modificações ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens

conservadoras, onde o movimento é inicialmente protegido, até programas mais

agressivos, onde a marcha e os exercícios de cadeia cinética fechada são instituídos

imediatamente após a cirurgia. O desenvolvimento e difusão de técnicas cirúrgicas mais

eficientes com a utilização de enxertos mais resistentes, identificação mais precisa dos

pontos de isometria e os atuais métodos de fixação disponíveis, têm possibilitado uma

reabilitação mais rápida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitação

ideal permanece controverso (FONSECA, 1992).

As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada

paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste

Page 40: Reabilatação de Joelho (LCA)

39

individuo quanto a sua atividade futura. Com relação aos protocolos de tratamento, é

importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evolução dos

mesmos dependerá de cada paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida

poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, é claro o processo de

ligamentização do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo,

sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve

ter sua evolução no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000)

O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende

também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a

fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. Em termos de tratamento

fisioterapêutico, o processo inflamatório é controlado com gelo, realiza-se enfaixamento

compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica transcutânea.

Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de peso

excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da

ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada

logo que a dor permitir) é essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a

cartilagem e dar início a um estresse controlado, o qual ajudará a alinhar as fibras

colágenas, proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o

retorno do movimento anormal. O alongamento ajudará a reduzir a incidência de dor,

permitindo maior facilidade no recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá

com fortalecimento do quadríceps e ísquiotibiais (LIMA E GUIMARÃES, 1999).

- Eletroterapia

As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia são a estimulação elétrica

nervosa trans-cutânea (TENS) e a eletroestimulação neuromuscular (EENM). O uso da

TENS altera a sensação dolorosa pela sobrecarga na estimulação dos nervos sensitivos.

A EENM utiliza a corrente elétrica para estimular a contração muscular. O alívio da dor

pela TENS ocorre através de dois mecanismos em relação à freqüência. A corrente de

Page 41: Reabilatação de Joelho (LCA)

40

alta frequência diminui a consciência do estímulo doloroso pela inundação de diferentes

caminhos sensoriais pela corrente elétrica bloqueando a propagação dos impulsos

dolorosos. A corrente de baixa frequência provavelmente estimula a liberação de

opiáceos endógenos, levando a uma real diminuição da percepção dolorosa. A

efetividade da TENS é difícil de ser avaliada, pois a dor é uma queixa subjetiva e a

percepção do alívio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do

uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcóticos no pós-operatório

para alívio da dor. A utilização da TENS nas lesões do joelho é indicada para alívio de

dores agudas ou crônicas que dificultem a progressão do programa de reabilitação. A

EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a força de músculos

normais para melhorar o condicionamento atlético, porém os benefícios reais ainda não

foram demonstrados. A EENM é efetiva em músculos anormais ou imobilizados. Estes

benefícios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na

reeducação neuromuscular que ocorre logo após a lesão. As indicações para o uso da

EENM após lesão ou cirurgia do joelho são limitadas às fases iniciais de reabilitação

(FUCHS, 2001).

- Crioterapia

A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que

resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por

ser um recurso de baixo custo, de fácil acesso e por apresentar efeitos quase sempre

benéficos, é utilizado também pela medicina popular. A dor pode ser aliviada após

terapia com frio, embora não seja bem elucidado seu mecanismo de ação. Algumas

teorias tentam explicar esse efeito de analgesia proporcionada pelo gelo baseados nos

efeitos fisiológicos obtidos com as aplicações de frio como vasoconstrição local;

metabolismo local diminuído (baixando demanda de O2); redução do metabolismo

articular e da atividade enzimática; diminuição da velocidade de condução nervosa;

aumento do limiar de dor; liberação de endorfinas; diminuição da atividade dos fusos

musculares; aumento da viscosidade muscular; diminuição de força muscular. Como na

Page 42: Reabilatação de Joelho (LCA)

41

prática clínica, a crioterapia é um recurso bastante empregado no tratamento e alívio da

dor e da inflamação, apresentando uma melhora significante do quadro clínico

(ARAGÃO e cols, 2008).

Na fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva, é comum a associação de

modalidades terapêuticas para otimizar os resultados do tratamento. Um exemplo é a

realização de exercícios imediatamente após a aplicação de gelo nas áreas lesionadas. É

a crioterapia (resfriamento tecidual com fins terapêuticos) associada à cinesioterapia

(exercícios terapêuticos) visando facilitar a execução dos exercícios. Individualmente

cada modalidade possibilita a obtenção dos seguintes efeitos: crioterapia - redução da

dor, do edema, do metabolismo tecidual, diminuição do espasmo muscular e a

possibilidade da execução de exercícios ativos livres de dor. A cinesioterapia possibilita

a recuperação da mobilidade, flexibilidade, força, resistência e retorno à função. A

associação destas modalidades favorece a realização precoce dos exercícios

terapêuticos, permite execução de movimentos livres de dor e por conseqüência

aceleram o tratamento fisioterapêutico (PEREIRA e cols, 20008).

- Cinesioterapia

A cinesioterapia é o uso de exercícios ou movimentos como forma de

tratamento, com base no princípio de que um órgão ou sistema se adapta aos estresses

aos quais são submetidos (SECCO, 1999).

O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizada no campo da fisioterapia,

prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas. Um organismo ou tecido

que não é solicitado, descondiciona-se e perde a capacidade que antes possuía, cabendo

à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e

quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptação desejada sem lesão

(BATTISTELLA e SHINZATO, 1995).

Page 43: Reabilatação de Joelho (LCA)

42

→ Exercícios Isométricos

A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação

de seus pacientes, um deles é a atividade isométrica.

O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo

se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem

movimento articular visível. Embora não seja feito trabalho articular, uma grande

quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo. Os exercícios

isométricos têm a vantagem de ser fácil de realizar para a maior parte dos músculos,

requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem

estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra-

indicado (KISNER E COLBY, 1998).

Entretanto, há algum questionamento, sobre a transferência de força isométrica

para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no

ângulo no qual o exercício foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes

exercícios são de grande valor, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a

necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias

articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por

exemplo, durante o tratamento de fraturas (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).

Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo

de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens

são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a

diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do

líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais

estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em

qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves

períodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).

Page 44: Reabilatação de Joelho (LCA)

43

→ Exercícios isotônicos

O termo isotônico significa tensão igual ou constante. O exercício resistido

isotônico é uma forma dinâmica de exercício executado contra a resistência à medida

que o músculo se encurta ou alonga na amplitude de movimento existente. Com o

exercício isotônico pode-se desenvolver força dinâmica, resistência muscular à fadiga e

potencia. Com o exercício isotônico, o comprimento real do músculo modifica-se

quando este produz ou resiste a uma mudança no ângulo articular. No exercício

isotônico puro a resistência permanece constante, enquanto a velocidade do movimento

é inversamente proporcional à carga. Esta forma de exercício é realizada com pesos, e

máquinas com pesos. Os exercícios isotônicos resistidos podem ser realizados

concêntrica e excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistência pode ser

aplicada em um músculo à medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos

programas isotônicos resistidos envolve uma combinação de exercícios concêntricos e

excêntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da força

muscular (KISNER e COLBY, 1998).

→Exercícios Pliométricos

Os exercícios pliométricos são usados no treinamento de atletas para

desenvolver força explosiva, melhorar a reatividade muscular através da facilitação do

reflexo miotático e da dessenssibilização dos OTGs e melhorar a coordenação intra e

extra-articular. Analisando os efeitos desses exercícios, acredita-se que estes podem ser

benéficos na prevenção de lesões e também na reabilitação, principalmente de atletas.

Exercícios com carga médio-lateral são ideais para entorses da cápsula medial e lateral,

complexo ligamentar do joelho, lesões musculares no abdutor e adutor de quadril e

inversores e eversores do tornozelo; a carga rotacional é usada no tratamento de lesões

de ligamentos cruzados, menisco e cápsula e a carga de absorção nas lesões musculares,

de cartilagem e principalmente, tendões. Exercícios pliométricos combinam força e

Page 45: Reabilatação de Joelho (LCA)

44

velocidade, produzindo movimentos de explosão muscular, freqüentemente seguidos

por um rápido movimento contrário, melhorando força, flexibilidade e agilidade.

Exemplos utilizados na reabilitação do joelho incluem saltar, andar, correr, mudança

brusca de direção e treinos específicos para cada esporte. Quando estes exercícios são

realizados com confiança, o paciente poderá retornar à sua atividade completa. É contra-

indicado o uso de exercícios pliométricos em pós-operatórios imediatos, presença de

inflamação aguda, dor, edema ou derrame articular (ROSSI e BRANDALIZE, 2007).

Abaixo, a figura 04 ilustra três exemplos de exercícios pliométricos.

Figura 04: Exemplo de treino pliométrico para os membros inferiores.

Fonte: VERKHOSHANSKY, Y. V. (2002). Teoría y Metodología del Entrenamiento

Deportivo. Barcelona: Paidotribo.

→ Exercícios Proprioceptivos

A propriocepção é a percepção da posição (propriocepção estática) e do

movimento (propriocepção dinâmica) de cada articulação do corpo, incluindo direção,

amplitude e velocidade sem o uso da visão. Existem duas sub-modalidades de

propriocepção: a sensação de posição estacionária dos movimentos (sentido de posição

dos membros) e a de movimentação dos membros (cinestesia). De um modo geral, cada

pessoa é capaz de saber a posição de cada parte do seu corpo em relação a todas as

SALTO IMPULSÃO QUEDA

Page 46: Reabilatação de Joelho (LCA)

45

outras partes, e se elas estão se movendo ou estão paradas. Diversos receptores que se

localizam nos músculos, tendões, cápsula articular e ligamentos ajudam na detecção da

angulação e do movimento articular. Exemplos de receptores são: fusos

neuromusculares, corpúsculos de Paccini, terminações de Ruffini e o órgão tendinoso de

Golgi. Para detectar a angulação média dos movimentos, acredita-se que os fusos

neuromusculares sejam os mais importantes (ELLENBECKER, 2002).

A reeducação proprioceptiva do joelho é uma atividade da reabilitação que visa

desenvolver e/ou melhorar a proteção articular por intermédio de condicionamento e

treinamento reflexivo. O objetivo da reeducação proprioceptiva em clientes que

sofreram lesões de LCA é desenvolver habilidade, agilidade e confiança por meio do

aumento da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. No caso de

lesão de LCA, devem-se fortalecer, preferencialmente, os isquiotibiais, sem, contudo,

deixar de exercitar o quadríceps, adutores e abdutores. O treinamento proprioceptivo

visa desenvolver a autonomia ao individuo, consciência de postura, do movimento e das

mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da resistência dos objetos

em relação ao corpo. Os exercícios proprioceptivos estabelecem o equilíbrio dinâmico

da articulação do joelho (PAIVA e cols, 2007). Abaixo encontram-se as figuras 05, 06 e

07 para ilustrar exemplos de acessórios utilizados em exercícios proprioceptivos.

Figura 06: Balancinho.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Page 47: Reabilatação de Joelho (LCA)

46

Figura 05: Tábua de equilíbrio.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Figura 07: Cama elástica.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

→ Exercícios de Cadeia Cinética Fechada

Os benefícios desta abordagem terapêutica podem ser: interdependência do

movimento articular; recrutamento das contrações musculares que são

predominantemente excêntricas, com estabilização muscular dinâmica na forma de

contração; maiores forças compressivas articulares que resultem em menor

Page 48: Reabilatação de Joelho (LCA)

47

cisalhamento; estabilização proporcionada pela congruência articular; e propriocepção

aprimorada em virtude do maior número de mecanorreceptores estimulados; grandes

resistências e baixas forças de aceleração; exercícios funcionais; aprimoramento da

capacidade do sistema nervoso em recrutar grupos de músculos para trabalharem em

conjunto; estímulo do ciclo de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de

funcionamento; e diminuição das forças sobre a articulação femoropatelar. Há, ainda,

uma diminuição da translação tibial e diminuição da tensão no LCA, sem contar a

ativação muscular em múltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente à

articulação em movimento; controle postural, compressão articular e congruência; e

estabilização interna por meio de ação muscular (FRANÇA, 2007). Na figura o8

observa-se o aparelho legg press.

Figura 08: Legg press.

Fonte:http://prologo.uol.com.br/scripts/materia/materia_det.asp?idMateria=2237&idCa

nal.

Page 49: Reabilatação de Joelho (LCA)

48

5.1 PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.

Existem vários protocolos de tratamento propostos, o que é importante observar

é a gravidade da lesão, lesões associadas, idade do paciente, nível de atividade esportiva

anterior a lesão e disponibilidade do paciente para seguir um programa terapêutico.

Após avaliar todas estas particularidades, será mais simples e seguro relacionar um bom

protocolo para este determinado paciente. É importante respeitar a individualização do

paciente para que haja sucesso no tratamento fisioterápico, orientar o paciente após a

liberação para as atividades diárias (ALMEIDA, 2008).

Um bom protocolo de tratamento se caracteriza por cumprir os objetivos de

forma completa e segura num menor espaço de tempo respeitando o tempo de

cicatrização normal do enxerto. As fases da reabilitação correm em paralelo com a da

ligamentização. De maneira didática, as fases podem ser divididas da seguinte forma,

segundo Leonardi, 2008:

Ligamentização Reabilitação

Necrose Analgesia

Revascularização Força e ADM

Repopulação Resistência e flexibilidade

Sinovilização Potência

Remodelação lenta Retorno ao esporte

Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos

últimos dez anos. Em conseqüência disso, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos

de tratamento conservador vêm sendo desenvolvidos. Quando se fala em reabilitação do

joelho, é importante entender as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo

utilizado. Dependendo da conduta ortopédica de cada serviço, os protocolos de

reabilitação podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos

procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a serem aplicadas. Muitos

protocolos, hoje considerados como acelerados, poderão em futuro próximo ser aceitos

universalmente sem qualquer ressalva. Isso só ocorrerá após maiores estudos

Page 50: Reabilatação de Joelho (LCA)

49

comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados

atualmente. É por essa razão que o conhecimento das patologias e a influência sobre a

dinâmica do joelho é fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos.

A reabilitação deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na

proteção das estruturas lesadas, na manutenção do condicionamento cardiorrespiratório,

ganho completo da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular,

manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e do endurance,

retorno à agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno às atividades

laborarias e ao esporte (PLAPLER, 1995).

5.1.1 Protocolo Domiciliar para Reabilitação do Joelho após reconstrução do

ligamento cruzado anterior, segundo Mello, 2008.

Fase I - 1º semana

Objetivo – controle da dor e edema; repouso relativo; exercícios isométricos

para quadríceps; marcha com muletas e carga parcial.

Fase II - 2º a 4º semana

Objetivo – Aumentar o arco de movimento (mínimo de 0º a 90º).

2º semana: Exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e

mobilização da patela.

3º semana: Iniciar bicicleta estacionária sem carga.

4º semana: Acrescentar ½ kg de carga aos exercícios isométricos.

Fase III - 2º mês

Page 51: Reabilatação de Joelho (LCA)

50

Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor; retirada das muletas;

alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva nos exercícios

isométricos.

Fase IV - 3º e 4º meses

Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção; inicio das atividades em

academia de ginástica; exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”,

mesa flexora, “stepper”, Cadeira imaginária e propriocepção; exercícios isométricos.

Fase V - após 4 meses

Treinamento dos exercícios de impacto.

Iniciar corrida progressiva (esteira ou pista).

Alongamentos gerais.

Fase VI - após 6 meses

Treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios aeróbicos e

localizados).

Incentivado o treinamento esportivo sem competição.

Fase VII - após 9 meses

Retorno ao esporte competitivo.

Page 52: Reabilatação de Joelho (LCA)

51

5.1.2 Protocolo de reabilitação, de acordo com a Proposta de representação

Gráfica do Arco de Movimento Ativo do Joelho Durante Processo de Reabilitação

Pós Cirurgia da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior segundo Jorge e

Pacheco, 2008.

Fase 1 (1-4 semanas)

Objetivo: Redução de edema - ganho de ADM: extensão total, flexão 110º - Ganho

de tônus - permitir transferências - marcha com muletas.

Eletroterapia: Ultra som pulsátil - Lase He-Ne - corrente russa - Tens (se

necessário).

Exercícios: mobilização articular: deslizamentos posteriores da tíbia sobre o fêmur

– mobilização articular da patela - mobilização cicatricial - ADM passivo: extensão do

joelho em supino (rolo sob o tornozelo) - ADM passivo: extensão do joelho em

pronação com perna para fora da cama - Alongamentos: quadríceps, adutores, TFL,

ísquiostibiais, Gastrocnêmios e solear - isometria quadríceps - isometria ísquios tibiais -

ADM ativo com skate deslizamentos - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos

do tornozelo. Marcha com muletas (órtese) - Transferência de peso (órtese) - Subir e

descer degraus 5cm unipodal (órtese).

Fase 2 (5-8 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM: flexão 135º - Hipertrofia – Propriocepção -

Autocontrole da dor - Marcha com órtese.

Eletroterapia: Corrente Russa - TENS (se necessário).

Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 conforme necessário. Subir e descer

degraus 15cm unipodal (órtese) - Agachamentos 0º-90º (órtese)- Cadeira extensora (90º-

Page 53: Reabilatação de Joelho (LCA)

52

30º) - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos do tornozelo - Bicicleta

estacionária (órtese) - Marcha (órtese) Exercícios de equilibrio (órtese).

Fase 3 (9-16 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM máxima – Hipertrofia – Propriocepção- Iniciar

treinamento desportivo - Corrida com órtese.

Eletroterapia: Corrente russa.

Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 e 2 conforme necessário - Contra

resistidos joelho em cadeia fechada (0º-90º) - Trote na cama elástica (órtese) - Salto

unipodal na cama elástica (órtese) - Iniciar corrida (órtese) (conforme liberação médica)

– Propriocepção - Gestual desportivo.

Fase 4 (17 + semanas)

Objetivo: Hipertrofia - Força igual bilateral - Retomar as AVDs com segurança e

confiança.

Eletroterapia: Corrente russa.

Exercícios: Continuar exercícios da fase 1 2 e 3 conforme necessário - Atividades

pliométricas Gestual desportivo.

Page 54: Reabilatação de Joelho (LCA)

53

5.2 Protocolo de reabilitação em joelhos com reconstrução do lca com terço central

do tendão patelar ou com tendões quádruplos dos músculos semitendíneo e grácil,

segundo Palla e Perli, 2008.

Pré-operatório

Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos

fisioterapêuticos que serão realizados no pós-operatório e os cuidados e orientações que

devem ser tomados com relação ao dreno, a dor e ao edema.

Pós-operatório 1° dia

Analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS).

Diminuição do edema (crioterapia; exercícios metabólicos e isométricos de

quadríceps); estimular contração muscular (exercícios isométricos de quadríceps,

isquiotibiais e estimulação elétrica do quadríceps (FES).

Manter ADM de extensão a O ° (alongamento de isquiotibiais).

Estimular a mobilização articular (mobilização patelar; CPM de O a 30 graus.

2° dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

Aumentar a amplitude de flexão de 0 à 90'.

Adequar marcha (após retirada do dreno, treino de marcha com descarga

progressiva de peso, com auxílio de muleta respeitando a dor do paciente).

Evitar a deambulação excessiva.

3° dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

Page 55: Reabilatação de Joelho (LCA)

54

Fortalecimento muscular: exercícios ativos livres para o membro operado

(elevação da perna estendida (SLR) em decúbito dorsal (flexores de quadril) e lateral

(abdutores de quadril).

Alongamento de quadríceps a favor da gravidade.

Na alta hospitalar orientar o paciente quanto à realização domiciliar dos

exercícios citados anteriormente.

4° ao 7° dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento muscular (exercícios ativo-assistidos de extensão (90 a 45°) do

joelho na posição sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexão (0 a 90) do

joelho em decúbito ventral e adutores do quadril em decúbito lateral com a perna

estendida se tolerado).

Treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correção das alterações da

marcha e abandono dos auxiliares).

2° semana

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de

CI' a 30“).

Fortalecimento de tríceps sural (resistência manual ou elástica).

Prevenir aderências cicatriciais (massagem transversa).

Se ao final da segunda semana o paciente não apresentar sinais flogísticos

pode-se dispensar o uso de muletas.

3° semana

Manter objetivos e condutas anteriores.

Page 56: Reabilatação de Joelho (LCA)

55

Aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionária sem carga com

assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e

para trás).

Aumentar a ADM de flexão até 110 (exercícios de alongamento para o

quadríceps em decúbito ventral).

Fortalecimento muscular (exercícios com carga progressiva para os flexores,

adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e tríceps sural).

Hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, força muscular (FM) e treino de

marcha se o processo de cicatrização já estiver concluído.

Retorno às atividades de vida diária e prática.

1° mês

Manter objetivos e condutas anteriores.

Aumentar a ADM de flexão de joelho além de 130"(exercícios de

alongamento para quadríceps).

Fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exercícios anteriores, iniciar

exercícios isotônicos para quadríceps em CCA (90 a 45°) e resistidos para flexores de

joelho na ADM completa).

Aumentar a ADM, força e resistência muscular (bicicleta estacionária com

carga gradual e progressiva).

adequar a marcha e aumentar o condicionamento físico (caminhadas na esteira

aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro da

água e natação.

2° mês

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento e resistência muscular (exercícios de resistência progressiva

para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"),

agachamento (0' a 30') e mesa extensora (90' a 45°).

Propriocepção (exercícios proprioceptivos grau I).

Page 57: Reabilatação de Joelho (LCA)

56

3° mês

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento muscular unilateral (exercícios com apoio unipodal para

tríceps sural em pé, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora).

Propriocepção (exercícios proprioceptivos grau lI).

Aumentar a capacidade física, cardiovascular e respiratória (iniciar trotes na

esteira).

4°mês

Manter objetivos e condutas anteriores.

Intensificar o fortalecimento e resistência muscular.

Condicionamento físico, cardiovascular, respiratório mudança de direção,

aceleração e desaceleração).

5 mês

Intensificar o trabalho de força (exercícios excêntricos de quadríceps de 45° a

90 de flexão de joelho).

Propriocepção (exercícios proprioceptivos de grau III).

Trabalhar potência muscular (exercícios pliométricos).

Retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato.

6° mês

Manter objetivos e condutas anteriores.

Propriocepção (intensificar os exercícios proprioceptivos de grau III).

Intensificar o trabalho de potência muscular (exercícios pliométricos passando

de apoio bipodal para unipodal).

Condicionamento físico e coordenação (treino do gesto esportivo específico);

retorno às atividades esportivas de contato; Alta do tratamento ambulatorial.

Page 58: Reabilatação de Joelho (LCA)

57

5.2.1 Protocolo de Reabilitação Segundo Kisner & Colby, 2005.

Fase de Proteção Máxima (dia 1 a Semana 4)

Apresentação do paciente (dias pós-operatórios 1-3) – Hemartrose pós-

operatório; dor pós-operatória; ADM diminuída; contração voluntária do quadríceps

diminuída; dependência para deambulação, órtese pós-operatória (pode usar ou não).

Avaliação funcional: Escala de dor, hemartrose-circunferência; estabilidade

igamentar-artrometria articular.

Dia 7-14 - Mobilidade patelar; controle muscular; estado funcional.

Tratamento:

Precoce (dias 1-14) – gelo, compressão, elevação e órtese de proteção;

treinamento de marcha: muletas, apoio de peso (25-50%); ADM ativo-assistida (órteses

limitadoras de amplitude podem ou não ser usadas); mobilização patelar (graus I e II);

isométricos intermitentes leves de quadríceps, posteriores da coxa e adutores em

múltiplos ângulos (podem ser reforçados com estimulação elétrica); LPEs assistidos, em

decúbito dorsal ; bombeamento de tornozelo.

Tardio (semanas 2 a 4) – continuar como acima; progredir o apoio de peso:

(75% até completo); começar agachamentos em cadeia fechada; panturrilha em pé e

levantamento do antepé; LPEs nos quatro planos; ERP: posteriores da coxa; iniciar

extensão do joelho em cadeia aberta (amplitude de 90- 40 graus); prover estabilização

de tronco-pelve; iniciar condicionamento aeróbico.

Objetivos - Proteger a regeneração dos tecidos; prevenir a inibição reflexa do

músculo; diminuir a efusão articular; diminuir a dor;ADM de 0-125º; controle muscular

da ADM; apoio de peso de 75% a total; estabelecer um programa de exercícios

domiciliares.

Page 59: Reabilatação de Joelho (LCA)

58

Fase de Proteção Máxima (semanas 5-10)

Apresentação do paciente - Dor controlada; efusão articular controlada; sem

aumento da instabilidade articular; ADM completa ou quase completa; força muscular

regular a boa (3+/5 a 4/5); controle da articulação; deambulação independente.

Avaliação funcional: Escala de dor; efusão – circunferência; estabilidade

ligamentar – artrometria articular; ADM; mobilidade patelar; força muscular; estado

funcional.

Tratamento: Precoce (semanas 5-6) – isométricos em múltiplos ângulos;

avançar o fortalecimento em cadeia fechada e ERP; programar alongamento para o

membro inferior; treinamento de resistência à fadiga com bicicleta, piscina, aparelho de

esqui (Transport) etc; treinamento proprioceptivo; apoio em uma perna, prancha

inclinada, prancha deslizante; exercícios de estabilização, chutes e passos contra

resistência elástica.

Tardio (semanas 7-10) – continuar como acima: avançar o fortalecimento

(incluir padrões de PNF), resistência à fadiga e flexibilidade; avançar o treinamento

proprioceptivo para exercícios de step em alta velocidade, exercícios de desafio em

superfícies instáveis e trava de equilíbrio, iniciar um programa de caminhada / corrida

no final dessa fase; iniciar exercícios pliométricos: pular, saltar.

Objetivo - ADM completa indolor; força muscular boa a normal (TMM);

controle dinâmico da articulação; normalizar o padrão da marcha; normalizar a função

de AVD; aderir ao programa domiciliar.

Fase de Proteção Mínima (semanas 11-24)

Apresentação do paciente - Sem instabilidade; sem edema; sem dor; força

muscular boa a normal (4/5 a 5/5 no TMM); função de AVD sem restrições.

Page 60: Reabilatação de Joelho (LCA)

59

Avaliação funcional - Estabilidade ligamentar – artrometria; força muscular;

estado funcional.

Tratamento - Continuar o programa de alongamento de MI; avançar os ERP /

iniciar treinamento isocinético (se desejado); avançar os exercícios em cadeia fechada e

pliométrico (pular, pular corda, saltar de blocos: com duas pernas e com uma só);

avançar o treinamento proprioceptivo; progredir os exercícios de agilidade; simular um

treinamento de resistência à fadiga específico ao trabalho ou ao esporte; progredir o

programa de corrida com velocidade rápida, curta distância, corrida com mudanças de

direção.

Objetivos - Aumentar a força; aumentar a potência; aumentar a resistência à fadiga;

melhorar o controle neuromuscular e a estabilidade dinâmica.

Fase de Retorno às atividades (Após 6 meses)

Apresentação do paciente - Sem instabilidade; função muscular de 70% do

membro não envolvido; sem sintomas de instabilidade, dor ou edema na fase prévia.

Avaliação funcional - Exame clínico completo; estabilidade ligamentar; força

muscular; estado funcional.

Tratamento - Continuar a progredir os exercícios de ERP e flexibilidade,

avançar os exercícios de agilidade e corrida; implementar exercícios específicos ao

esporte ou à ocupação; determinar a necessidade de órtese de proteção antes de retornar

ao esporte ou ao trabalho.

Objetivos - Aumentar a força, potência e resistência à fadiga; recuperar a

habilidade para funcionar no nível mais alto desejado; transição para o programa de

manutenção.

Page 61: Reabilatação de Joelho (LCA)

60

5.2.2 Protocolo de reabilitação, segundo Canavan, 2001.

Avaliação médica: Dia 1, dias 10 a 14, 4 semanas, 6 semanas, mensalmente,

até ter certeza da progressão adequada. Cinco, 7, 9 e 12 meses. Avaliação pré-operatória

IKDC e pós-operatória em 1 ano; KT-1000 no pré-operatório, 5, 9 e 12 meses.

Fisioterapia: pré-operatória; pós-operatória; 5 dias; de 10 a 14 dias; 2 ½, 4 e

6 semanas; mensalmente, 5, 7 9 e 12 meses (conforme indicado.) Teste de força: Antes

da avaliação médica e após 5 semanas de isométricos para o quadríceps em 60º

(dinamômetro isocinético em 75º), isocinéticos para os músculos posteriores da coxa.

Isocinéticos na estação Q & MPdC após 5 meses.

De 0 a 4 semanas

Tala dobradiça e AM intermitente, ativo assistido e passivo (extensão, flexão e

mobilizações); séries para quadríceps e levantamentos da perna estendida (sem peso);

isométricos para os músculos posteriores da coxa; bombeamento do tornozelo; apoio de

três pontos com muletas; brace de suporte pós-operatório travado em 0º quando não

estiver ampliando; brace de suporte para dormir, durante seis semanas.

5 dias

Controle do quadríceps; biofeedback com EME e/ou com EMG, conforme

necessário com levantamento da perna estendida; extensão passiva em prono.

10 a 14 dias

Destravamento da dobradiça para a AM ativa e passiva; movimentos ativos do

quadríceps e dos músculos posteriores da coxa dentro da amplitude e contra a

gravidade; iniciar sustentação do peso com um terço do peso corporal (PC), com o

joelho em extensão e o brace de suporte travado e aumentar em até um terço do PC a

Page 62: Reabilatação de Joelho (LCA)

61

cada 3 dias, conforme tolerado; biofeedback com EMG para os músculos posteriores da

coxa durante a marcha (e exercícios para quadríceps, caso a contração seja inadequada).

2½ semanas

ERP (pesos leves na estação Q & MPdC) para os quadríceps de 90 a 60º e para

os músculos posteriores da coxa dentro da amplitude disponível, exercícios de meio

agachamento, abdução e adução do quadril (resistência acima dos joelhos); continuar os

levantamentos da perna estendida sem preso; bicicleta estática quando a amplitude for

adequada. Caso consiga, executar os levantamentos da perna estendida, ambular com

sustentação do peso total com o brace de suporte travado na extensão; ambulação

intermitente com 10% do PC no padrão da marcha normal e com o suporte destravado;

equilíbrio sobre uma perna.

4 a 6 semanas

Deambulação com a marcha normal e o brace de suporte destravado: superfície

suave em nível durante 5 minutos, 2 ou 3 vezes por dia. Aumentar cada sessão em até 5

minutos nos dias alternados. Biofeedback com EMG para os músculos posteriores da

coxa nas sessões iniciais; continuar a ambulação com o suporte travado na extensão e a

AM, ERP e levantamentos da perna estendida, como mencionado acima. (Suporte

travado em 0º para dormir, até a semana 6.).

6 a 20 semanas

Deambular com sustentação do peso total com suporte para LCA (brace de

suporte para a ambulação até o mês 4), quando o conforto, o tamanho e o controle

permitirem (entre 6 e 10 semanas) (biofeedback com EMG para os músculos posteriores

da coxa nas sessões iniciais); AM; levantamentos da perna estendida sem peso; ERP

para o quadríceps de 90 a 60º apenas, amplitude total para os músculos posteriores da

coxa, agachamento, abdução e adução do quadril (acima do joelho); bicicleta estática;

Page 63: Reabilatação de Joelho (LCA)

62

exercícios funcionais: subir degraus (StrairMaster), aparelho de remada; natação, placa

deslizante.

5 a 7 meses

Incluir ERP: iniciar com ERP para quadríceps até a extensão total (transição

gradativa); iniciar corrida em linha reta com ½ velocidade, conforme tolerado, usando

suporte para o LCA ou suporte adaptado (caso AM, força e condição clínica do joelho

sejam satisfatórias).

7 a 8 meses

Iniciar progresso através dos programas de corrida gradativa, conforme tolerado

(½, ¾, velocidade total) em seguida, programas de agilidade (½, ¾, total) e, por fim, o

programa de saltos.

8 a 9 meses

Aumento gradativo nas atividades do esporte específico.

9 a 12 meses

Retorno aos esportes se todos os critérios tiverem sido preenchidos.

Page 64: Reabilatação de Joelho (LCA)

63

CONCLUSÃO

A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais

do corpo. Compõe-se de três articulações: entre o fêmur e a patela, ou articulação

patelofemoral; entre os côndilos femorais e o platô tibial, ou articulação tibiofemoral; e

a articulação tibiofibular.

A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas.

Quando se fala de reabilitação do joelho, é importante entender as bases do

tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado.

Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje

muitos protocolos considerados como acelerados, poderão ser aceitos futuramente.

A lesão do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação

continuam sendo uma área de interesse aos clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos

cirúrgicos foram refinados, e programas de reabilitação são constantemente avaliados e

atualizados para minimizar morbidade e permitir um retorno às atividades da vida diária

ou esportivas seguramente.

Page 65: Reabilatação de Joelho (LCA)

64

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ANEXOS

Ilustrações utilizadas durante a apresentação da monografia.

Ilustração 01: Anatomia do joelho.

Fonte: www.saudeperformance.com.br

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Ilustração 02: Músculos do joelho

Fonte: www.clinicaecirurgiadojoelho.com.br Ilustração 03: Mecanismo de lesão do ligamento cruzado anterior. Fonte: www.ligamentoplastia.com

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Ilustração 04: Artroscopia do joelho Fonte: www.ligamentoplastia.com