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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL EVENTOS ARTÍSTICOS, ESPORTIVOS E SIMILARES QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGUROS 1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2) Descrição dos eventos objeto da garantia pretendida . 2.1) expectativa de eventos para o período do seguro:____________________________________ 2.2) público estimado para os eventos acima (total para todos os dias de evento):____________________ 2.4) Data de realização do evento objeto deste seguro:____________________________________ 2.3) Nome do Evento objeto do seguro:_______________________________________________________ 2.3) os locais dos eventos são: - ambiente fechado ( ) - ao ar livre ( ) - evento em via pública ( ) - existência de restaurante/similar ( ) - existência de parques de diversões ( ) 3) Informar o faturamento relativo aos eventos realizados nos últimos 12 meses e a previsão para o período do seguro:

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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL EVENTOS ARTÍSTICOS, ESPORTIVOS E SIMILARES

QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGUROS

1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2) Descrição dos eventos objeto da garantia pretendida. 2.1) expectativa de eventos para o período do seguro:____________________________________ 2.2) público estimado para os eventos acima (total para todos os dias de evento):____________________ 2.4) Data de realização do evento objeto deste seguro:____________________________________ 2.3) Nome do Evento objeto do seguro:_______________________________________________________ 2.3) os locais dos eventos são: - ambiente fechado ( ) - ao ar livre ( ) - evento em via pública ( ) - existência de restaurante/similar ( ) - existência de parques de diversões ( ) 3) Informar o faturamento relativo aos eventos realizados nos últimos 12 meses e a previsão para o período do seguro:

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4) Descrever resumidamente os tipos de eventos realizados pelo segurado:

5) Limite de Responsabilidade pretendido:___________________________________________________ 6) Deseja a cobertura para danos morais?___________________________________________________ 7) Deseja a cobertura para instalação/montagem e desmontagem do evento? Caso positivo, informar o valor do contrato com a empresa que fará este serviço.______________________________________________ 8) Justificativa do valor pretendido:

9) Foi recusada alguma proposta semelhante feito em nome do proponente pelos atuais sócios ou seus predecessores no negócio? Em caso afirmativo, informe detalhes.

10) Algum seguro foi cancelado ou teve sua renovação recusada? Em caso afirmativo, informe detalhes.

11) Houve qualquer reclamação de terceiros contra o proponente ou contra qualquer de seus sócios ou diretores? Informe detalhes.

12) Tem conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamação contra o proponente?

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Local e data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal