Rc estabelecimentos comerciais

Ficha de Informações de Risco RC Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais RC Empregador e RC Riscos Contingentes de Veículos Terrestres Motorizados

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1 – Nome do Segurado:

1.1 – CNPJ do Segurado:

1.2 – Endereço de Risco (se mais de um, anexar relação ao final desta fica):

No caso de estabelecimentos industriais, ou de estabelecimentos destinados à armazenagem de substâncias tóxicas, corrosivas, inflamáveis ou explosivas, deverá ser indicada (em anexo), através de croqui simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança, com informações sobre o afastamento e a ocupação dos prédios vizinhos(residencial, comercial ou industrial, assinalando, nesses dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida).

1.3 – Endereço de Cobrança:

1.4 – Data de Início das Atividades do Segurado:

1.5 - Durante os últimos cinco anos foi alterada a sua denominação social, efetuada qualquer incorporação, compra ou fusão com outra firma? Caso positivo, informe detalhes.

1.6 - Atividades do proponente: a) principal:

b) outras, inclusive as realizadas fora dos locais especificados no item 5 abaixo:

c) em caso de mineradora, há atividade subterrânea? Caso positivo descrever a mesma.

1.7 - Trânsito ou permanência de terceiros (pessoas ou bens) nos estabelecimentos do

proponente. Assinalar a freqüência: ALTA ( ) MÉDIA ( ) BAIXA ( )


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2 – Faturamento da empresa bruto a preço constante decorrentes da atividade fim: Últimos 12 meses (R$) Próximos 12 meses (R$)

Referente à atividade fim

Referente à atividade secundária

Total

2.1 Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de vigência do seguro proposto? Caso positivo informar quantos % e em quais áreas.

2.2 – O segurado possui alguma certificação (exemplo: ISO)? Caso positivo, informar qual(ais).

3 – Número de empregados da empresa:

3.1 – Número de empregados terceirizados:

3.1.1 - Em caso de empregados terceirizados, informar quais são as atividades desenvolvidas pelo mesmos.

3.1.2 - Qual a forma de contratação destes empregados?

4 - Informar sobre a existência de (ASSINALAR): ( ) desvio ferroviário e/ou estrada de ferro própria ( ) caldeiras ( ) equipamentos móveis: pontes rolantes, empilhadeiras, etc. ( ) substâncias tóxicas, corrosivas, inflamáveis ou explosivas. ( ) restaurantes ou similares. ( ) anúncios ou letreiros do proponente em via pública ou em local de terceiros. 5 - Assinalar, caso haja interesse na contratação das seguintes coberturas adicionais: ( ) competições e jogos esportivos ( ) circulação de equipamentos mecânicos nas vias públicas adjacentes ao

estabelecimento ( ) objetos pessoais de empregados sob guarda do proponente


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6 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Caso afirmativo, forneça detalhes.

7 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si no últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.

8 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados pela Seguradora.

9 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora e o período.

10 - Importâncias Seguradas pretendidas: Cobertura Importância Segurada

RC Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais

Poluição Súbita (sub-limite)

Circulação de Equipamentos (sub-limite)

Objeto Pessoal de Empregados (sub-limite)

Competições e Jogos Esportivos (sub-limite)

RC Empregador

RC Riscos Contingentes de Veíc.Terrestres Motorizados

RC Riscos Contingentes de Veíc.Terrestres Motorizados – Transporte de Funcionários

Danos Morais


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Caso o proponente deseje a cobertura para Transporte de Funcionários, deve informar quantos e quais são os veículos são contratados para fazer este serviço diariamente. Este item é base de cálculo e sua informação é de suma importância.

Caso o proponente deseje a cobertura de Poluição Súbita, deve informar: Quais os tipos de substâncias utilizadas que poderiam causar danos a terceiros:

O segurado possui diques ou outros sistemas de contenção? Caso positivo, favor descrevê-los.

Em caso de incêndio, o segurado possui brigada de incêndio própria e devidamente treinada?

13 – O proponente deseja a cobertura de RC Subsidiária de Mercadorias do Segurado Quando Transportadas por terceiros? Em caso positivo informar os dados abaixo: Quantos veículos fazem o transporte da mercadoria do segurado?

Qual o meio utilizado pelos mesmos (ferroviária, rodoviário, aéreo ou marítimo?

Quantas viagens mensais tais veículos fazem transportando mercadorias do segurado?

Quais os tipos de mercadorias transportadas e seus condicionamentos?

São transportados produtos tóxicos do segurado? Caso positivo, informar quais e como são acondicionados.

É exigido da empresa transportadora um seguro para carga perigosa, no caso de transporte de produtos tóxicos?


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14 – O segurado possui ambulatório em seu estabelecimento para dar pronto-atendimento a seus empregados ou terceiros que venham a sofrer um acidente dentro dos locais ocupados e/ou controlados pelo segurado? Caso positivo, o segurado deseja ampliar a cobertura para danos causados a terceiros decorrentes de falhas de profissionais da área médica?

Qual a formação dos funcionários do ambulatório? ( ) Somente enfermeiros ( ) Somente Médicos ( ) Médicos e Enfermeiros Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente de que, em caso de sinistro, se for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio foram inferiores aos contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio devido e o pago.

------------------------- ----------------------------------------------------- LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE OU

SEU REPRESENTANTE LEGAL

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