Allianz Seguros S.A. Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL CLUBES, AGREMIAÇÕES E ASSOCIAÇÕES RECREATIVAS

Questionário Complementar à Proposta de Seguro

1 - Nome do proponente: Nº. do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2 - Indicar, através de croquí simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança, fornecendo ainda informações sobre afastamento e ocupação dos prédios vizinhos (residencial, comercial ou industrial, indicando nestes dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida). 3 - Informar o número de sócios: 4 - Informar sobre a existência de: a) restaurantes ou similares ( ) b) instalações esportivas ou recreativas ( ) c) outras atividades e/ou instalações do Clube não previstas acima, descrevendo-as: 4.1 - Quando desejada a cobertura referente a “danos causados a embarcações de terceiros sob as guarda do proponente”, informar: a) a quantidade e os tipos de embarcações sob a guarda do proponente; b) valor médio das embarcações; c) se tais embarcações são guardadas exclusivamente em hangares e páteos. Em caso negativo, informar o número de embarcações que não que não são guardadas em hangares e páteos, bem como a forma pela qual o proponente exerce controle sobre tais embarcações;

Allianz Seguros S.A. Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

4.2 - Quando desejada cobertura referente a “Programações realizadas fora das dependências do Clube”, informar os tipos de programações. 5 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes. 6 - No tocante ao risco proposto, o clube tem conhecimento de alguma reclamação contra sí nos últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período. 7 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caaso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora. 8 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuido seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora. 9 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto? 10 - Importância Segurada pretendida: ______________________________ ________________________________ Local e data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal Clubes