RBTI Vol 16 nº 01 Janeiro/Março...

ISSN 0103-507X

Volume 16 • nº 1Janeiro/Março 2004

Editorial 5RBTI Indexada é Moeda ForteRenato G. G. Terzi

Comentário 7Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes CríticosSuzana Lobo

Artigo Original Destaque 9Transfusão Sangüínea Intra-Operatória e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para Retirada de Neoplasia GastrintestinalLuiz André Magno, Ederlon Rezende, Murillo Assunção, Alexandre Marini Isola, João Manuel da Silva Jr. e Priscila Pereira Nigro

Artigo Original 14A Atitude dos Profissionais de Saúde Diante da MorteRachel Duarte Moritz, Silvia Modesto Nassar

Artigo Original 22Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: Análise Evolutiva Segundo o TISS-28Adriana Janzantte Ducci, Katia Grillo Padilha, Sandra Cristina Ribeiro Telles, Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

Artigo Original 28Insuficiência Renal no Pós-Operatório de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Correção de Aneurisma de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco e Medidas ProtetorasDomingos Dias Cicarelli, Luiz Guilherme Villares da Costa, Fábio Ely Martins Benseñor, Joaquim Edson Vieira

Artigo Original 34Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências: Posição Semi-Recostada em Pacientes sob Ventilação Mecânica versus PneumoniaChristian Nejm Roderjan, Paulo Cesar Pereira de Souza, Marcelo Elysio Lugarinho, Arthur Martinez, Frederico da Costa Azevedo

Artigo Original 40Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como Referência os Dentes Incisivos Centrais SuperioresClaudio Piras

Artigo Especial 45Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os PorquêsAna Paula Pierre de Moraes, Gutemberg Fernandes de Araújo, César Augusto Castro

Artigo de Revisão 49Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em PediatriaAline Schröter Fuentes, Cristina Malzoni Ferreira Mângia, Werther Brunow de Carvalho, Marcelo Cunio Machado Fonseca

Relato de Caso 56Obliteração Angiográfica da Artéria Brônquica para Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à Pneumonia Estafilocócica NecrotizanteSergio R. Penteado Fo.; Nelson Mozachi; Virginia Helena Soares de Souza, Rodolfo Castro Cesar de Oliveira; Rogério Luz Coelho Neto Suzana Boscardin Pereira, Gelson Kupper

Relato de Caso 59Nó em Cateter na Veia Jugular InternaWilliam Wobber Cardoso Barros, Felipe José Silva Melo Cruz, Renato Duarte Barbosa, Sabas Carlos Vieira

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2004-2005

PresidenteJosé Maria da Costa Or-

lando

Vice-PresidenteWaldemar Henrique Fernal

1º SecretárioMarcelo Moock

2º SecretárioLuiz Alexandre A. Borges

1º TesoureiroRosa G. Alheira Rocha

2º TesoureiroAfonso José Celente Soares

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100

São Paulo – SPTel.: (11) 5575-3832

[email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSI-VA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão seus direitos au-torais resguardados pela AMIB, que em qualquer

SUMÁRIO

1

Editorial 5RBTI Indexada é Moeda ForteRenato G. G. Terzi

Comentário 7Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes CríticosSuzana Lobo

Artigo Original Destaque 9Transfusão Sangüínea Intra-Operatória e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para Retirada de Neoplasia GastrintestinalIntraoperative Blood Transfusion and Mortality in Patients Submitted to Elective Gastrointestinal Neoplasic Ressection SurgeryLuiz André Magno, Ederlon Rezende, Murillo Assunção, Alexandre Marini Isola, João Manuel da Silva Jr. e Priscila Pereira Nigro

Artigo Original 14A Atitude dos Profissionais de Saúde Diante da MorteThe Attitude of Health Professionals Concerning DeathRachel Duarte Moritz, Silvia Modesto Nassar

Artigo Original 22Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: Análise Evolutiva Segundo o TISS-28Severity of Illness and Nursing Workload in Intensive Care Unit: An Analysis using the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)Adriana Janzantte Ducci, Katia Grillo Padilha, Sandra Cristina Ribeiro Telles, Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

Artigo Original 28Insuficiência Renal no Pós-Operatório de Pacientes Submetidos à Cirurgia para Correção de Aneurisma de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco e Medidas ProtetorasPostoperative Renal Failure in Patients Undergoing Abdominal Aortic Aneurysm Repair: Incidence, Risk Factors and Protective TherapiesDomingos Dias Cicarelli, Luiz Guilherme Villares da Costa, Fábio Ely Martins Benseñor, Joaquim Edson Vieira

Artigo Original 34Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências: Posição Semi-Recostada em Pacientes sob Ventilação Mecânica versus PneumoniaIn Opposition to Evidence-Based Medicine: Semi-Recumbent Position in Patients Mechanically Ventilated versus PneumoniaChristian Nejm Roderjan, Paulo Cesar Pereira de Souza, Marcelo Elysio Lugarinho, Arthur Martinez, Frederico da Costa Azevedo

Artigo Original 40Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como Referência os Dentes Incisivos Centrais SuperioresPlacement of Oral Endotracheal Tube Using as Reference the Superior Central Incisors TeethClaudio Piras

Artigo Especial 45Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os PorquêsJustifying Teaching Intensive Care for Medical UndergraduatesAna Paula Pierre de Moraes, Gutemberg Fernandes de Araújo, César Augusto Castro

Artigo de Revisão 49Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em PediatriaNorepinephrine Use in Pediatric Septic ShockAline Schröter Fuentes, Cristina Malzoni Ferreira Mângia, Werther Brunow de Carvalho, Marcelo Cunio Machado Fonseca

Relato de Caso 56Obliteração Angiográfica da Artéria Brônquica para Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à Pneumonia Estafilocócica NecrotizanteAngiografic Embolization of the Bronchial Artery in the Treatment of Massive Hemoptysis Secondary to Necrotizing Staphylococcal PneumoniaSergio R. Penteado Fo.; Nelson Mozachi; Virginia Helena Soares de Souza, Rodolfo Castro Cesar de Oliveira; Rogério Luz Coelho Neto Suzana Boscardin Pereira, Gelson Kupper

Relato de Caso 59Nó em Cateter na Veia Jugular InternaKnot in Internal Jugular Vein CatheterWilliam Wobber Cardoso Barros, Felipe José Silva Melo Cruz, Renato Duarte Barbosa, Sabas Carlos Vieira

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

CORPO EDITORIAL

Editor ChefeGilberto Friedman

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Conselho ConsultivoCleovaldo S Pinheiro, Professor

de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre, RS, Brasil.Rachel Moritz, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.Werther B. de Carvalho, Professor de Medicina, Escola Paulista de Medicina,

Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.

Diretor de Publicações AMIBJosé O Auler, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Editores de SessãoRevisão:

Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

Estadual de Campinas, SP, Brasil.Pediatria:

Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre, RS, Brasil.Enfermagem:

Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein,

São Paulo, SP, Brasil.Fisioterapia:

Antonio Duarte, Coordenador do Departamento de Fisioterapia do Hospital

Português, Salvador, Bahia, Brasil.

Conselho EditorialAlberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Álvaro Réa Neto, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal do Paraná, PR, Brasil.Andre Kalil, Assistant Professor of

Medicine, University of Nebraska, EUAAnibal Basile-Filho, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de

La Plata, La Plata, Argentina.Carlos Carvalho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Cid Marcus David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Daniel Garros, Pediatric Intensive Care Unit, Stollery Children’s Hospital, University

of Alberta, Edmonton, CanadaDinis R. Miranda, Professor de Medicina,

Escola de Medicina, Universidade de Gröningen, Holanda.

Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI, Hospital Público do Servidor Estadual, São

Paulo, SP, Brasil.Eduardo Troster, Professor de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Eliézer Silva, Professor de Medicina, Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.

Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina, Departamento de Medicina, Laboratório de

Fisiopatologia Experimental, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.

Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.Glenn Poblette Hernandez, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia

Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.Hervaldo Sampaio Carvalho, Professor

de Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.Humberto Correa, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,

Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Márcio Borges Sá, Investigador Associado, Facultade de Medicina, Universidade Complutense, Madrid,

Espanha.Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, Professora de Enfermagem, Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Maria de Fátima F. Vattimo, Professora de Enfermagem, Escola de Enfermagem,

Universidade de São Paulo, SP, Brasil.Natan Weksler, Assistant Professor on

Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion

University of the Negev, Beer Sheva, IsraelPatricia M. Veiga de C Mello, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade

Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil.Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Roberto Machado, Associate Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care

Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, EUA

Roque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal da Bahia, Brasil.Rui Paulo Jinó Moreno, Professor de

Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal.

Sayonara de Fátima Faria Barbosa, Professora de Enfermagem, Universidade Federal

de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.Sebastião Araújo, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME,

São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

Projeto Gráfico e Produção EditorialMWS Design

Fone: (11) 3399-3028www.amws.com.br

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva2

O escopo do jornalRBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o

cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de informação baseada em evidência relevante aos profissionais envol-vidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Informação GeralRBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao

cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revi-sores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.

Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.

Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês. Instruções para os autores de artigos de pesquisaA submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em

humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pes-quisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efeito precisa estar incluída na sessão “Pacientes e Métodos” do seu artigo.

Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas rela-cionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assinado de cada paciente para publicar também precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.

Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na ses-são “Pacientes e Métodos”.

Como eu organizo meu artigo de pesquisa?Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:Página Título:O titulo completo do artigoOs nomes completos de todo os contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para corres-

pondência. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal. Mencionar todas as palavras chavesRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras chaves: ver sessão abaixoIntrodução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisado-

res sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso relatado no artigo.

Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e compa-rações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.

Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise esta-tística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.

Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.

Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.

Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.

Agradecimentos: ver sessão abaixoInstruções para os autores de artigo de revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cui-

dado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:

Revisões científicas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínicoRevisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam

situações clínicas

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA

Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicasClaramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,

mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de material que estão procurando.

Como eu organizo meu artigo de revisão?Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:Página Título:O título completo do artigoOs nomes completos dos contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou

residente)O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspon-

dente. Resumo:Não ter maus que 250 palavrasSer estruturado como o texto principal. Mencionar todas as palavras chaveRefletir acuradamente todas as sessões do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo tradu-

zido), necessariamente em inglêsPalavras Chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão baixaReferências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência

veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do

artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evi-

dência usadas. Se você procurou numa bibliografia eletrônica como Medline, por favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.

Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de

opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Mui-tos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramen-te revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir o que deve acontecer em seguida.

Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas nós pre-ferimos que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, sentenças devem ser curtas e objetivas. Use subtítulos para quebrar o comentário em sessões.

Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialis-tas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abreviações.

Assim como os comentários gerais também existem os tipos específicos: Debates clínicos Pro/con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto

clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão.

Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós prefe-rimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos 10 anos.

Comentários de Pesquisas Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentá-

rios. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pesquisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário.

Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho editorial nos

últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário? Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes e

endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor correspondente

Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês

Palavras-chave: ver sessão abaixoAbreviações: ver sessão abaixo Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.

Volume 16 - Número 1 - Janeiro/Março 2004 3


Instruções para os autores de cartasNós damos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado no

jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós preferimos cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e email). Todas as cartas são editadas; a versão editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.

Palavras chave: ver sessão abaixoAgradecimentos: ver sessão baixoReferências Nós preferimos que a lista de referências não exceda 30. Para formatar a

referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’. Figuras e Tabelas Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo

‘Figuras e tabelas’ para maiores informações. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles gos-

tariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de organismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agra-decimentos.

Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de

interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.

Como EU envio meu artigo?Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao escritório

editorial como anexos a emails. Eles devem ser menores que 1000Kb. Nós não requeremos uma cópia impressa.

Nós aceitamos a maioria dos programas Word, em formatos PC. Em todo caso, envie também o texto como um arquivo txt para evitar proble-

mas de processamento do arquivo.Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a emails,

os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Para maiores informações sobre figuras, por favor, veja a sessão; ‘Figuras e tabelas’.

Se necessário, nós podemos aceitar também disquetes, e CD-ROMs. Por favor, identifique os disquetes com os nomes dos autores’, o processador de texto e a versão usada.

Se o disquete e o manuscrito diferirem, o manuscrito será tomado como a versão definitiva.

Para evitar problemas com os arquivos, por favor:Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (e.g. letras gregas

e símbolos matemáticos); se você é incapaz de reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu email ou escreva em papel e envie ao escritório editorial.

O que acontece uma vez que eu submito o meu artigo?O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencialmente

existem seis estágios:O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se no escopo

do jornalSe o artigo enquadra-se no escopo do jornal, três revisores sugeridos pelo

editor são convidados a revisar o artigo. Ele é revisado para estrutura, gramática, e estilo do jornal.

O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito, revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores.

O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Nós temos como objetivo fornecer uma decisão inicial dentro de 4-6. Se o

artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Você será então solicitado a assinar nosso formu-lário de direitos autorais e separatas e nosso formulário de interesses conflitantes.

Como EU formato as referências?Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Medline. As

citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspondendo às respecti-vas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite um excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências antes do aceite.

Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,

nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impres-são, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado), cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.

Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.

EXEMPLO DE REFERÊNCIASArtigo de jornalBaumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult

respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.

Artigo de suplementoWalker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative

stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):S379-S380.

Livro Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.Capítulo de livroLachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal

models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Ba-tenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663

Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous can-

nulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur

Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e TabelasFiguras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura total. Ta-

belas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas no jornal impresso, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidos separadas do texto principal do artigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nas mesmas; não escreva no verso das cópias em papel, mas anexe a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.

Os autores são encorajados a submeter figuras em formato eletrônico de alta qualidade. A resolução mínima para as figuras é 300 dpi. Por favor, lembre que a reprodução pode reduzir qualidade da figura, assim providencie a mais alta reso-lução possível, e lembre que a redução do tamanho da figura irá também reduzir o tamanho do label.

Formatos Eletrônicos: por favor, estes são os formatos de arquivo preferidos: TIFF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 dpi) Portable Document Format (PDF) CorelDraw PowerPoint Arquivo de Figura podem ser submetidos por email. Alternativamente, os

arquivos podem ser submetidos em disquete ou CD-ROM. Unitermos Não mais que cinco palavras chave devem ser listadas em ordem alfabética.

Por favor, garanta que as palavras chave são achadas na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine’s MeSH.

Abreviações Acrônimos e outras abreviações devem ser listadas em ordem alfabética. Por

favor, lembre que apesar dos seus leitores serem médicos, eles podem não ser especialistas no seu campo específico e assim você precisa explicar a terminologia e os acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor, forneça uma lista alfabética de todas as abreviações usadas.

Políticas de publicação do RBTIPublicaçãoSubmissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes leram e

concordam com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro jornal e não deve estar em consideração por nenhum outro jornal.

Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar) e revisão,

o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence ao jornal.

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA


RBTI Indexada é Moeda ForteRenato G. G. Terzi1

Associação de Medicina Intensiva Brasi-leira conta com mais de quatro mil asso-ciados, em sua grande maioria portadora

do Título de Especialista em Medicina Intensiva. Embora a Medicina Intensiva tenha sido reconhe-cida, oficialmente, como especialidade, somente há pouco tempo, os intensivistas brasileiros vem atuan-do como especialistas há vinte e cinco anos. Neste período, a AMIB tem procurado oferecer à seus as-sociados, formas de atualização profissional, promo-vendo Eventos Regionais e Nacionais, organizando Encontros de Atualização e Reciclagem, promoven-do Cursos específicos, como o FCSS, o TENUTI e o CITIN, entre outros, divulgando novidades pelo seu Boletim e disponibilizando revisões sob forma de livros de atualização pela Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. Recentemente, foi lançado um curso de Atualização em Medicina Intensiva, o PROAMI. Trata-se de um sistema de educação à dis-tância, dirigido pelos colegas Cleovaldo S. Pinheiro e Werther Brunow de Carvalho com o apoio para a diagramação didática da Editora Panamericana e que, a julgar pela publicação de seus dois primeiros fascículos, promete ser uma importante ferramenta de atualização em Medicina Intensiva.

A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é um outro meio de comunicação da Sociedade e que permite àqueles intensivistas brasileiros envolvidos com pesquisa clínica e experimental, veicular os seus resultados. Por outro lado, muitos intensivistas brasileiros publicam suas pesquisas em Revistas de circulação internacional, principalmente àquelas in-dexadas na MEDLINE.

Uma Revista indexada é moeda forte na conta-bilização acadêmica, pois é valorizada pela Uni-dade Universitária, pelos Órgãos financiadores de Pesquisa, e, principalmente, pela CAPES - Coor-denação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - a entidade que avalia a produção cientí-fica e qualifica os programas de Pós-graduação no Brasil. A CAPES também valoriza um outro sistema de indexação que centraliza eletronicamente a pro-

dução científica nacional, conhecida como SciELO (Scientifc Electronic Library Online). Trata-se de um Projeto de Pesquisa da FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - em parceria com a BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciência da Saúde - com o apoio do CNPq - Conselho Nacional de De-senvolvimento Científico e Tecnológico.

No portal da SciELO (http://www.scielo.br) é possível se ter acesso a coleções de periódicos na-cionais como um todo, aos fascículos de cada título do periódico, assim como aos textos completos dos artigos. Todos os artigos apresentam um resumo em inglês, disponível “on line” para pesquisadores de todo o mundo que tenham acesso à rede mundial de computadores. É possível acessar no portal da SciELO uma série de informações sobre as mais de quarenta Revistas científicas brasileiras indexadas na área da Saúde. Assim, é possível se obter informações sobre o número de fascículos e de artigos armazenados, o número de citações concedidas e recebidas, o fator de impacto e os dez títulos mais visitados, assim como dados estatísticos de acesso à biblioteca eletrônica por intervalo de tempo e por periódico.

Atualmente, a RBTI está indexada no LILACS mas para efeito de pontuação da CAPES é conside-rada dentro do Sistema Qualis como um periódico Qualis Nacional B. Para ser classificada como Pe-riódico Qualis Nacional A, a RBTI deve, necessa-riamente, estar indexada SciELO. Existem alguns critérios para incluir novos títulos de periódicos na coleção SciELO. Os periódicos devem publicar pre-dominantemente contribuições originais resultantes de pesquisa científica e/ou significativa para a área específica do periódico. A revisão e a aprovação das contribuições devem ser aprovadas por pares. A composição do Conselho Editorial deve ser pública e integrada por especialistas de origem nacional e internacional. A periodicidade deve ser, no mínimo trimestral e o número de artigos publicados por ano deve ser, no mínimo de sessenta, sendo desejável um número de 72. Ora, sessenta artigos em quatro

A

1Editor Geral da Série CBMIProfessor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Estadual de Campinas, SP, BrasilEndereço de email: [email protected]: 09 de março - Aceito: 28 de março

RBTI / EDITORIAL


números por ano, correspondem a 15 artigos por nú-mero. A RBTI vem publicando muito abaixo deste requisito mínimo para ser reconhecida pela coleção SciELO. Isto tem preocupado nossas lideranças que em 2002 publicaram na RBTI, Editoriais sobre a matéria. Todos reconhecemos que faltam artigos para publicação. É um círculo vicioso que não se romperá espontaneamente exortando os sócios a enviarem artigos, como apelaram os recentes Edito-riais da RBTI. É necessário haver um esforço con-junto do Editor da Revista, do Conselho Editorial, do diretor de Publicações e da diretoria da AMIB no sentido de atingirmos os critérios mínimos exigidos para ingressar na coleção SciELO. Uma vez atingido este patamar, será de interesse dos próprios autores enviar artigos para a RBTI, de forma que o Editor possa ter um excesso de contribuições que permita um índice de rejeição salutar para a qualidade da Revista. Este é um dos motivos pelos quais várias Revistas nacionais na área da Saúde que entraram recentemente no sistema SciELO tiveram notável salto de qualidade nas suas publicações.

Todos ficaram surpresos com o grande número

de excelentes artigos (cerca de 30) enviados para concorrerem ao Prêmio BIK no Congresso do Rio de Janeiro de 2002. Lamentavelmente, os artigos não foram publicados na RBTI, pois não havia esta exigência e os trabalhos foram publicados alhures, imprimindo qualidade a outros periódicos.

O Prêmio José Luiz do Amorim Ratton é um exemplo do esforço da atual diretoria que, em par-ceria com a ALTANA, re-edita, em Curitiba, o Prê-mio BYK em novo formato. Agora, todo trabalho enviado e aprovado para concorrer ao prêmio será automaticamente publicado na RBTI. O atual Editor da RBTI - Dr. Gilberto Friedman - está firmemente empenhado em incluir a RBTI no sistema SciELO. Não terá condições de fazê-lo se não houver uma vontade política das lideranças e das forças vivas da AMIB como um projeto institucional prioritário. Se isto ocorrer, todos sairemos ganhando, a AMIB, a RBTI, os autores e editores, que terão visibilidade na rede mundial de computadores, mas principal-mente, o associado, que terá acesso á pesquisa de ponta realizada no Brasil. Enfim, todos poderão se orgulhar da AMIB e de sua Revista Científica.

RBTI / EDITORIAL


Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes Críticos

Suzana Lobo1

anemia é uma condição de ocorrência ex-tremamente comum em pacientes críticos. Cerca de 95% dos pacientes apresentam

baixos níveis de hemoglobina (Hb) precocemente após sua admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)1. A causa da anemia em pacientes críticos é multifatorial e inclui freqüentes flebotomias, perdas sangüíneas, diluição secundária à reposição volêmi-ca, hemólise, diminuição da produção de eritropoiti-na e anormalidades no metabolismo do ferro1,2.

Como conseqüência da anemia, mais de 50% dos pacientes críticos recebem transfusão de hemácias (TH) durante a estadia na UTI e esta proporção au-menta para 85% quando o tempo de estadia na UTI ultrapassa uma semana3,4. Geralmente, pacientes mais graves, isto é, com maiores valores de escores APACHE II e SOFA, apresentam um nível basal de hemoglobina mais baixo e recebem mais TH5.

A anemia pode ser tratada ou tolerada. Estudos demonstraram que a TH não aumenta o consumo de oxigênio celular e nem diminui níveis séricos de lactato de pacientes sépticos, mas pode induzir diminuição do pH gástrico intramucoso6,7. Pacientes críticos toleram níveis de Hb tão baixos quanto 7 g/dl8. Em estudos com hemodiluição isovolêmica demonstrou-se que pacientes podem tolerar níveis de Hb ainda menores9. Embora efeitos deletérios da anemia tenham sido demonstrados após cirurgia cardíaca, infarto do miocárdio e trauma, a transfu-são parece ter significativo impacto na sobrevida de outros pacientes críticos10-12. Hebert e col. foram os primeiros a demonstrar aumento da mortalidade em conseqüência de TH e relataram que pacientes mantidos com níveis de Hb entre 7 e 10 g/dl tiveram melhor evolução do que aqueles que tiveram uma estratégia mais liberal e a Hb mantida acima de 10 g/dl13. Na verdade, pacientes com estratégia restri-tiva receberam metade do número de transfusões e tiveram uma taxa de mortalidade significativa-mente diminuída. Esta relação foi particularmente importante em pacientes mais jovens ou de menor gravidade.

Nesta revista, Magno e col. relataram os resul-tados de um estudo de avaliação da prática de TH em um grupo homogêneo de pacientes submetidos à cirurgia para ressecção de neoplasia do TGI e avaliaram suas conseqüências sobre o tempo de internação e sobrevida. Não-sobreviventes tinham uma taxa de hemoglobina menor no pré-operatório e foram mais freqüentemente transfundidos do que os sobreviventes. Ao final de 60 dias, houve uma tendência a maior mortalidade no grupo de pacien-tes transfundidos comparados ao grupo de não-transfundidos. Pacientes submetidos a transfusão de hemoderivados são geralmente mais graves e uma relação causal não pode ser estabelecida devido ao tamanho da amostra. Contudo, em um recente es-tudo multicêntrico realizado em 4.892 pacientes de 284 UTI americanas, demonstrou-se que o número de TH é um fator independente de aumento do tem-po de estadia no hospital e de mortalidade. Neste estudo a hemoglobina basal apresentou correlação com o número de unidades transfundidas, mas não foi fator preditor independente de maior tempo de internação ou de mortalidade5.

Em conjunto os estudos sugerem que a prática de TH pode ser prejudicial. Pensava-se ser impossível que resultados de um estudo tão grande e bem con-duzido como o de Hebert et al. pudessem ser igno-rados. Contudo, parece que a sugestão de uma estra-tégia mais restritiva na TH não resultou em maiores alterações nas práticas transfusionais e um nível gatilho de hemoglobina para transfusão de 7 g/dl é muito menor do que o nível geralmente encontrado na prática clínica. Dois grandes estudos realizados na Europa e nos EUA demonstraram que a média da Hb utilizada na prática como gatilho para transfusão é de 8,4 g/dl5,8.

Cerca de 25% dos pacientes cirúrgicos recebem transfusões o que ocorre em maior proporção do que em outros tipos de internações14. A decisão do uso de TH em pacientes de risco durante a cirurgia deve considerar a função cardiovascular e a magnitude das perdas sangüíneas apresentadas pelo paciente15. No

A

1Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Endereço de email: [email protected]: 29 de fevereiro 2004 - Aceito: 28 de março 2004

RBTI / COMENTÁRIO


estudo de Magno et al. com um grupo de pacientes cirúrgicos de maior risco, 39,8% dos pacientes recebe-ram em média 2,5 unidades de concentrado de hemá-cias durante a cirurgia, sendo que em 65,3% a decisão baseou-se em valores de Hb obtidos durante a cirurgia, tendo como Hb gatilho uma média de 8,1 g/dl.

Embora ainda não completamente elucidado o motivo de uma pior evolução de pacientes que re-ceberam TH, estudos sugerem que a exposição a antígenos leucocitários pode desencadear alterações da resposta imune levando a um aumento do risco de infecção e de morte16. Em pacientes cirúrgicos foi demonstrada associação entre TH e infecção no-socomial17-19. Embora a hemoglobina ótima para o paciente crítico não seja conhecida, a literatura não apóia TH para pacientes críticos com níveis de Hb acima de 7 g/dl e sem doença cardíaca. A anemia deve ser tratada quando os benefícios da transfusão suplantam os riscos. O uso de eritropoitina como alternativa a transfusões de células vermelhas na correção de anemia e hipóxia em pacientes críticos deve ser avaliado no futuro. Devem ser tomados cuidados para evitar a hemodiluição secundária à expansão do volume extracelular. Alguns autores defendem que níveis pré-determinados de Hb como gatilho para a transfusão de CH sejam abandonados, e que seja utilizada a prática orientada por necessi-dades fisiológicas definidas 20, 21.

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decision aide for blood transfusion. Immunohematology, 1995;11:88-92.

05. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al - The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill - current clinical practice in the United States. Crit Care Med, 2004;32:39-52.

06. Silverman HJ, Tuma P - Gastric tonometry in patients with sepsis. Effects of dobutamine infusions and packed red blood cell transfusions. Chest, 1992;102:184-188.

07. Dietrich KA, Conrad SA, Hebert CA et al - Cardiovascular and meta-bolic response to red blood cell transfusion in critically ill volume-resuscitated nonsurgical patients. Crit Care Med, 1990;18:940-944.

08. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al - Anemia and blood transfu-sions in the critically ill patients. JAMA, 2002;288:1499-1507.

09. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al - Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA, 1998;279:217-221.

10. Yu M, Levy MM, Smith P et al - Effect of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality rates in critically ill patients: a prospec-tive, randomized, controlled study. Crit Care Med, 1993;21:830-838.

11. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al - Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2001;345:1230-1236.

12. Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, et al - Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? J Thorac Cardiovasc Surg, 2003;125:1438-1450.

13. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al - A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med, 1999;340:409-417.

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21. Ladakis C, Myrianthefs P, Karabinis A, et al - Central venous and mixed venous oxygen saturation in critically ill patients. Respira-tion, 2001;68:279-285.

RBTI / COMENTÁRIO


Transfusão Sanguínea Intra-Operatória e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para

Retirada de Neoplasia GastrintestinalIntraoperative Blood Transfusion and Mortality in Patients Submitted to Elective

Gastrointestinal Neoplasic Ressection Surgery

Luiz André Magno3, Ederlon Rezende1, Murillo Assunção2, Alexandre Marini Isola2, João Manuel da Silva Jr.4 e Priscila Pereira Nigro5 .

AbstractIntroduction: Most discussion has taken place about red blood cell transfusion restrictive and liberal strategies. Furthermore, there is no agreement about criteria for transfusion of red blood cell and a slight advantage favors restrictive strategy. This is justified because there are risks like transmission of viral diseases with immunomodulatory consequences, mainly a higher incidence of hospital infections and tumor recurrence.Objective: To evaluate the mortality rate in patients submitted to elective gastrointestinal cancer resections and its relation to red blood cell transfusion.Results: One hundred and twenty four consecutive patients submitted to elective gastrointestinal cancer resec-tions were enrolled. Sixty-three patients (50.8%) were female and median age, APACHE II score and LODS were 65.9±11.4 years, 12.7±5.0 and 1.6±1.8, respectively. Twenty-six patients (20.9%) died in the sixty days following surgery. Forty-nine patients (39.8%) received transfusion of an average of 2.5±1.4 red blood cell packages. 32 (65.3%) of these transfusions were based on hemoglobin levels during surgery (8.1±1.0 mg/dl) and nine patients (18.3%) received vasoacitves drugs during anesthesia. Between survivors patients, only 26/98 (26.5%) were trans-fused as opposed to nonsurvivors in whom 14/26 (53.8%) were transfused (RR 0.27, 95% IC from 0.06 to 0.46, p= 0.01).Conclusions: In this cohort study of consecutive patients submitted to a gastrointestinal cancer resection it was noted a higher number of transfusions of red blood cell package in nonsurvivors patients.Key Words: Blood transfusion; gastrointestinal elective surgery; Critical care.

ausência de critérios objetivos e bem de-finidos para indicar a transfusão de con-centrados de hemácias (CH), e nos últimos

anos a discussão quanto à provável vantagem em as-sumir uma estratégia restritiva na sua prescrição,2-5 vem aumentando o debate sobre quando e como uti-lizar a transfusão de componentes sangüíneos alogê-nicos. Além dos conhecidos riscos de sua utilização, como a transmissão de doenças virais,7 vários estu-dos recentes tentaram demonstrar as conseqüências deletérias sobre a resposta imune após transfusão de hemoderivados,9,1 tais como, maior incidência de infecções hospitalares8 e recidivas tumorais. Ao mesmo tempo vários levantamentos demonstraram

ausência do benefício em manter níveis mais eleva-dos de hemoglobina.2-5

Os pacientes submetidos à cirurgias de médio e grande porte, recebem com freqüência transfusões de concentrados de hemácias no intra-operatório, baseadas em julgamentos variáveis, na maioria das vezes, exclusivamente, orientadas pelo valor de he-moglobina intra-operatória,6 ou a presença de san-gramento acima do previsto, ou ainda instabilidade hemodinâmica. Embora não haja critérios definidos para a indicação de transfusão no ato operatório, vários trabalhos demonstraram grande variação na freqüência e no volume da prescrição de concen-trado de hemácias ao longo dos anos, apesar dos

A

(1) Diretor do Serviço de Terapia intensiva (STI) do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oli-veira – HSPE - FMO(2) Médico Coordenador diarista do STI do HSPE - FMO(3) Médico assistente e ex-expecializando em Medicina Intensiva STI do HSPE - FMO (4) Médico Especializando em Medicina Intensiva no STI do HSPE - FMO (5) Médica Residente do Serviço de Anestesiologia do HSPE-FMO *Trabalho realizado no Serviço de Terapia intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira – HSPE – FMOTrabalho apresentado para obtenção do Título de Especialista em Terapia Intensiva pela Associação Médica Brasileira - AMIB.Endereço para correspondência: Dr. Luiz André Magno - Rua Édison, 953/33 - Campo Belo - 04618-034 São Paulo, SP - Fone: (11) 5088- 8408 – Cel. (11) 9689-3412 - E-mail: [email protected]: 11 de novembro 2003 - Aceito: 06 de abril 2004

RBTI / ARTIGO ORIGINAL DESTAQUE


dados conflitantes quanto à evolução pós-operatória destes pacientes associado à quantidade de unidades recebidas durante a cirurgia.

Entretanto, mesmo com a grande variedade e quantidade de estudos sobre qual é o valor ideal de hemoglobina suficiente para manter a oferta de oxi-gênio tissular adequada e quais as conseqüências da utilização excessiva dos concentrados de glóbulos, o tema ainda prossegue.

O presente estudo analisa quais as possíveis conseqüências da transfusão de concentrados de hemácias, utilizando-se um grupo homogêneo de pacientes, submetidos ou não a transfusão, avalian-do-se sua evolução pós-operatória.

O objetivo primário foi avaliar a mortalidade em sessenta dias de pós-operatório, em pacientes subme-tidos à cirurgia gastrintestinal eletiva para ressecção de neoplasia maligna, relacionado com a presença ou não de transfusão de concentrado de hemácias no período intra-operatório. Os objetivos secundá-rios foram avaliar o tempo de internação hospitalar, a permanência na UTI e a diferença na presença de disfunção orgânica nos dois grupos. Mensurar a he-moglobina pré e pós-operatória nestes pacientes e re-lacionar com a mortalidade em sessenta dias, além de avaliar a freqüência e a quantidade de concentrados de hemácias utilizadas durante a cirurgia.

MÉTODO

Estudo observacional, prospectivo de Coorte contemporâneo, composto por pacientes dentro dos seguintes critérios: pacientes com idade ≥ 18 anos, submetidos à cirurgias eletivas para retirada de ne-oplasia gastrintestinal, com indicação de pós-opera-tório na UTI definidos pela equipe de cirurgia ou de anestesia, consentimento do paciente ou responsá-vel assinado. Foram excluídos do estudo pacientes com fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 50% ao ecocardiograma, que haviam recebido transfusão de concentrado de hemácias nas últimas quarenta e oito horas antes da inclusão, e aqueles submetidos à cirurgias paliativas. Foram considerados pacientes transfundidos aqueles que receberam transfusão de concentrado de hemácias durante o ato operatório, e não transfundidos os que não receberam transfusão.

O estudo foi realizado no Serviço de Terapia In-tensiva do Hospital do Servidor Público Estadual, no período entre 01 de abril de 2002 e 30 de junho de 2003. No momento da inclusão dos pacientes no estudo foram coletados os dados demográficos e amostra de sangue até seis horas antes da inter-

venção cirúrgica, para determinação da hemoglo-bina pré-operatória e durante a primeira hora após a chegada na UTI para definição da hemoglobina pós-operatória. Para o cálculo do escore APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II) e LODS (Logistic Organ Dysfunction System) foram considerados os piores resultados obtidos du-rante as primeiras vinte e quatro horas após admis-são na UTI. Durante a anestesia foram registrados o tempo de duração, a quantidade e o tipo de fluídos administrados, a quantidade de concentrados de he-mácias utilizados e a necessidade do uso de drogas vasoativas, e quando disponível o valor da hemo-globina obtida durante a cirurgia antes da transfusão (Hb gatilho). Todos os pacientes foram acompanha-dos quanto ao tempo de internação hospitalar após a sua inclusão no estudo, permanência na UTI e mortalidade em 60 dias.

Durante a análise estatística a semelhança entre os grupos, de acordo com a gravidade da doença, foi avaliada utilizando dados demográficos quan-to à idade, o sexo e os índices de prognóstico. Os dados foram expressos como média ± erro padrão. As variáveis quantitativas contínuas foram avalia-das através de um método não-paramétrico (teste de Mann-Whitney U), e as variáveis qualitativas através do teste Exato de Fisher, com intervalo de confiança baseado na aproximação normal da distri-buição bi-nominal. As características dos pacientes e os resultados, os riscos relativos (RR) e os inter-valos de confiança correspondentes (IC) também foram calculados. Foi considerado estatisticamente significativo um p < 0,05.

RESULTADOS

Durante os quatorze meses de duração do estudo, foram incluídos 124 pacientes consecutivos, subme-tidos à cirurgias eletivas para retirada de neoplasia gastrintestinal, sendo 63 (50,8%) do sexo feminino, com média de idade 65,9 ± 11 anos e índice APA-CHE II 12,7 ± 5 e LODS 1,6 ± 2. Desta amostra 26 (20,9%) pacientes morreram durante o período de seguimento de 60 dias.

Quarenta e nove pacientes (39,8%) receberam transfusão de concentrado de hemácias no período intra-operatório, em média 2.5 ± 1.4 unidades, sendo que em 32 (65,3%) a decisão foi baseada no valor da hemoglobina obtida durante a cirurgia (Hb de gatilho), que foi em média 8,16 ± 1 mg/dl, e em apenas nove (18,3%) destes pacientes foram usadas drogas vasoa-tivas durante a anestesia. A variação da hemoglobina



definida pela diferença entre a Hb pós-operatória e Hb pré-operatória foi de 2,06 ± -0,6. Os pacientes que tiveram Hb determinada antes da transfusão (Hb gatilho) tiveram uma duração de cirurgia de 379 ± 132 versus 324 ± 104 minutos nos pacientes que foram transfundidos sem base em Hb de gatilho (p =NS).

Dentre os pacientes sobreviventes 26/98 (26,5%) foram transfundidos, versus 14/26 (53,8%) dos não sobreviventes (RR 0,27, IC 95% 0,06 a 0,46, p = 0,01). A idade foi semelhante entre os dois grupos (66,6 ± 11,8 e 65,9 ± 10 p = 0,7, respectivamente). Os sobreviventes apresentaram valor de hemoglo-bina colhida antes da cirurgia maior que os não so-breviventes (11,4 ± 1,7 e 10,6 ± 1,3 mg/dl, p=0,04). A duração da anestesia, a quantidade de cristalóides infundidos e o uso de drogas vasoativas durante a ci-rurgia não foram diferentes entre os sobreviventes e não sobreviventes (307 ± 97 e 345±154 min, p=NS; 5,8±2,3 e 6,3±3,5 litros, p=NS; 7,1 e 19,2%, p=NS, respectivamente, sobreviventes versus não sobrevi-ventes). Após a admissão na UTI o valor da hemo-globina pós-operatória não foi diferente entre os dois grupos (10,8 ± 1,9 e 10,7 ± 3,6 mg/dl, p=NS). Os escores prognósticos APACHE II e LODS foram sig-nificativamente mais elevados nos não sobreviventes do que nos sobreviventes (12 ± 4,5 e 15,2 ± 6,6, p = 0,004 e 1,2 ± 1,5 e 3 ± 2,2 p < 0,001). As principais comparações entre os grupos de sobreviventes e não sobreviventes estão demonstradas na tabela 1.

Ao final de 60 dias, período de acompanhamneto de estudo, observou-se 14/49 (28,6%) óbitos no grupo de pacientes transfundidos versus 12/75 (16,8%) no grupo

de pacientes não transfundidos (RR 0,12; IC 95% -0,01 a 0,28, p=NS), conforme demonstrado na figura 1.

Comparando-se os pacientes transfundidos com os não transfundidos não se observa diferenças quanto à idade, APACHE II, LODS, Hb pré-ope-ratória e pós-operatória (66,5 ± 11,4 e 66,4 ± 11,5; 13,1 ± 5,6 e 12,4 ± 4,6; 1,9 ± 2,2 e 1,3 ± 1,5; 10,9 ± 1,5 e 11,4 ± 1,7 mg/dl; 11,1 ± 1,9 e 10,6 ± 2,6 mg/dl p=NS). As únicas diferenças observadas entre o grupo de pacientes transfundidos e não transfundi-dos, diz respeito à duração da cirurgia e quantidade de cristalóides infundidos (360 ± 125 e 286 ± 92 minutos; 6,9 ± 3,2 e 5,2 ± 2 litros, respectivamente, p < 0,001). O tempo de internação no hospital após inclusão no estudo (15,3 ± 11,6 e 14,5 ± 9,6 dias, p = 0,6) e na UTI (2,8 ± 3,9 e 2,2 ± 3,3 dias, p = 0,3) foi igual nos grupos transfundidos e não transfun-didos, respectivamente. As principais comparações entre os pacientes transfundidos e não transfundidos estão demonstradas na tabela 2.

CH - Concentrado de Hemácias, APACHE II - Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II, LODS - Logistic Organ Dysfunction System, Hb - hemoglobina

SobreviventesN = 98 (%)

Não sobreviventesN = 26 (%)

Valor de p

Transfusão CH 26 (26,5) 14 (53,8) 0,01Idade (anos) 66,6 ± 11,8 65,9 ± 10,0 0,7APACHE II 12,0 ± 4,5 15,2 ± 6,0 0,004LODS 1,2 ± 1,5 3,0 ± 2,2 < 0,001Hb pré-operatória (mg/dl)

11,4 ± 1,7 10,6 ± 1,3 0,04

Hb pós-operatória (mg/dl)

10,8 ± 1,9 10,7 ± 3,6 0,8

Duração anestesia (min)

307 ± 97 345 ± 154 0,1

Infusão de cristalóides

5,8 ± 2,3 l 6,3 ± 3,5 l 0,3

Uso de droga vasoativa

7 (7,1) 5 (19,2) 0,1

Tabela 1 - Comparação entre Sobreviventes e Não Sobreviventes

Tabela 2 - Comparação entre Pacientes Transfundidos e Não Transfundidos

Variáveis Estudadas

TransfundidosN = 49 (%)

Não TransfundidosN = 76 (%)

Valor de p

Idade (anos) 66,5 ± 11,4 66,4 ± 11,5 0,9APACHE II 13,1 ± 5,6 12,4 ± 4,6 0,4LODS 1,9 ± 2,2 1,3 ± 1,5 0,07Hb pré-operatória (mg/dl)

10,9 ± 1,5 11,4 ± 1,7 0,06

Hb pós-operatória (mg/dl)

11,1 ± 1,9 10,6 ± 2,6 0,3

Duração da anestesia (min)

360 ± 125 286 ± 92 < 0,001

Infusão de cristalóides, l

6,9 ± 3,2 l 5,2 ± 2,0 l < 0,001

Uso de droga vasoativa

9 (18,3) 3 (3,9) 0,1

Permanência hospitalar (dias)

15,3 ± 11,6 14,5 ± 9,6 0,6

Permanência na UTI (dias)

2,8 ± 3,9 2,2 ± 3,3 0,3

Figura 1 - Curva de Mortalidade, em 60 Dias, de Pacientes Não Transfundidos e Transfundidos




DISCUSSÃO

Comparando o grupo sobrevivente com o não sobrevivente, tem-se a existência de transfusão de concentrados de hemácias em número de vezes sig-nificativamente maior no grupo dos não sobreviven-tes (p < 0,05), permitindo a correlação de transfusão de concentrados de hemácias e óbito em sessenta dias. Nesta amostra a mortalidade maior nos trans-fundidos (28,6%) em comparação aos pacientes não transfundidos (15,6%), reproduziu resultados semelhantes já descritos em outros estudos obser-vacionais publicados. No estudo de Taylor e col.8 baseado no banco de dados do projeto IMPACT a taxa de mortalidade nos pacientes transfundidos foi de 24,3% versus 10,2% nos não transfundidos. Na observação conduzida em UTI européias10 eviden-ciou-se taxa de mortalidade hospitalar de 29% nos transfundidos, versus 14,9% nos não transfundidos. Ainda analisando os pacientes sobreviventes, em comparação aos não sobreviventes, outros dados que discriminaram estes dois grupos foram o APA-CHE II e LODS, respectivamente, índices para gravidade e disfunção orgânica, dados previstos por apresentarem valores maiores no grupo dos não so-breviventes, não sendo possível descartar correlação entre estes resultados e a transfusão de concentrado de hemácias no intra-operatório. A hemoglobina pré-operatória também mostrou diferenças signifi-cativas, sendo maior no grupo dos sobreviventes.

Partindo para comparação entre os grupos de transfundidos e não transfundidos, os dados com diferença significativa na comparação destes grupos são tempo de cirurgia e infusão de cristalóides. Es-ses, em uma análise mais cuidadosa, provavelmente estejam relacionados com o maior tempo de cirur-gia, maior infusão de cristalóides e transfusão de concentrados de hemácias. Os dois primeiros cos-tumam ter relação direta, uma vez que a infusão de cristalóides é quase contínua no ato anestésico. Ava-liando o tempo de cirurgia e transfusão de hemácias, percebe-se que existe solicitação de Hb intra-ope-ratório (Hb gatilho) nas cirurgias mais prolongadas em freqüência muito maior, sendo possível que este resultado desencadeie a decisão da transfusão. Ou-tro dado importante é a semelhança entre a hemo-globina pré e pós-operatória que existe em ambos os grupos, transfundidos e não transfundidos.

Apesar dos dados conflitantes na literatura, quanto à atitude mais ou menos restritiva com re-lação à transfusão de hemácias, estudos recentes vem demonstrando ausência de benefício em manter

valores mais elevados de hemoglobina (acima de 9 mg/dl) 2-5 e a tendência em aumentar a mortalidade nos pacientes transfundidos, incluindo os pacientes cirúrgicos. Estes resultados estão de acordo com os encontrados neste estudo. Existem várias explica-ções em debate, destacando-se o comprometimento da resposta imunológica relacionado à transfusão de hemoderivados.1,8,9

Outro aspecto interessante observado foi que tanto no grupo transfundido como no não trans-fundido, a média de hemoglobina pós-operatória apresentou-se maior que 10 mg/dl. A média de Hb gatilho apresentou valor 8,16 ± 1,02 mg/dl, e na chegada a UTI em média o valor da Hb foi 2 ± -0,6 mg/dl maior que o valor no pré-operatório. Talvez demonstrando a dificuldade que existe em definir no intra-operatório o momento de transfundir, baseado em dados, algumas vezes até objetivos, como hemo-globina intra-operatória e a quantidade de sangue a ser utilizada, tendo como conseqüência pacientes com Hb maior ao final da cirurgia.

Nos pacientes graves a anemia costuma ser uma condição de maior risco11; entretanto, nos últimos anos alguns estudos têm demonstrado convincentes evidências de que os pacientes podem se adaptar a baixos níveis de hemoglobina, quando se lança mão de mecanismos compensatórios, tais como o aumen-to do débito cardíaco e a extração de oxigênio para garantir o adequado consumo de oxigênio tecidual12. A conscientização dos riscos associados às transfu-sões de hemoderivados em pacientes graves fez sur-gir alternativas para o tratamento da anemia nestes pacientes, como a administração de eritropoitina, conhecida glicoproteína produzida pelos rins que controla a produção de glóbulos vermelhos pela re-gulação do crescimento de precursores de eritrócitos na medula óssea. A administração de eritropoitina exógena tem sido demonstrada como eficiente em reduzir a necessidade de transfusão de concentrado de hemácias nesta população de pacientes.13,14

A maior limitação deste estudo, como em outros, considerados grandes e multicêntricos estudos ob-servacionais, é a dificuldade em estabelecer a rela-ção de causa e efeito pela falta de estudo aleatório; entretanto, as evidências sugerindo que a prática de transfusão de hemoderivados se associa a um maior risco de morbi-mortalidade têm se acumulado nos últimos anos.

Em conclusão, ao se decidir por transfusão san-güínea no intra-operatório, o anestesiologista e o cirurgião devem avaliar todas as questões que estão relacionadas com este ato. É importante considerar



que o uso de transfusão de concentrado de hemácias no intra-operatório está relacionado à maior morta-lidade, e que existe a possibilidade de transmissão de doenças virais. Os resultados encontrados neste trabalho sugerem uma possível relação entre trans-fusão de concentrado de hemácias e mortalidade até o 60º dia de pós-operatório em pacientes submeti-dos à cirurgias eletivas para retirada de neoplasia gastrintestinal. Deve-se considerar também que, não existem definições até o momento de qual o valor ideal de hemoglobina a ser atingido. As evidências atuais sugerem ser mais seguro assumir uma atitude mais restritiva na transfusão de sangue e quando transfundir fazê-lo de maneira criteriosa, evitan-do-se quantidades desnecessárias de exposição a hemoderivados.

Agradecimentos ao amigo especialista em ban-co de dados Joel Lira Sanches por tudo que fez e tem feito por nosso serviço.

RESUMO

Introdução: A falta de critérios objetivos e bem definidos para indicar a transfusão de concentrados de hemácias (CH) e a recente discussão da prová-vel vantagem em assumir uma estratégia restritiva na prescrição dos mesmos, aumenta o debate de como utilizar a transfusão. Aos riscos da utilização de componentes sanguíneos alogênicos, como a transmissão de doenças virais, somam-se às conse-qüências deletérias imunomoduladas, como maior incidência de infecções hospitalares e recidivas tumorais.

Objetivos: Avaliar a mortalidade em sessenta dias de pós-operatório (PO), em pacientes submeti-dos à cirurgia gastrintestinal eletiva para ressecção de neoplasia, correlacionando com a transfusão de CH no intra-operatório

Material e Método: Estudo observacional, pros-pectivo, de uma coorte contemporânea. Critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos, cirurgia eletiva para re-tirada de neoplasia gastrintestinal com indicação de PO na UTI. Foram excluídos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%, que tenham recebido transfusão de CH nas últimas 48 horas antes da inclusão, e aqueles submetidos a cirurgias paliativas.

Resultados: Foram incluídos 124 pacientes con-

secutivos. Sessenta e três pacientes (50.8%) do sexo feminino, idade 65.9±11.4 anos, escore APACHE II 12.7±5.0 e LODS 1.6±1.8. Vinte e seis (20.9%) pa-cientes morreram até sessenta dias de PO. Quarenta e nove pacientes (39.8%) receberam transfusão de 2.5±1.4 unidades de CH, sendo que em 32 (65.3%) a decisão foi baseada no valor da hemoglobina durante a cirurgia (8.1±1.0 mg/dl), e apenas nove (18.3%) utilizaram de drogas vasoativas durante a anestesia. Dentre os sobreviventes apenas 26/98 (26.5%) foram transfundidos contra 14/26 (53.8%) dos não sobrevi-ventes (RR 0.27, 95% IC de 0.06 a 0.46, p= 0,01).

Conclusões: Nesta coorte consecutiva de pacien-tes submetidos à cirurgia eletiva para retirada de ne-oplasia gastrintestinal observou-se uma maior taxa de transfusão de CH nos não sobreviventes.

Unitermos: Transfusão sanguínea; cirurgia gas-trintestinal eletiva, terapia intensiva.

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A Atitude dos Profissionais de Saúde Diante da Morte*

The Attitude of Health Professionals Concerning Death

Rachel Duarte Moritz1, Silvia Modesto Nassar2

AbstractBACKGROUND: The capacity of medical science to prolong life through the use of technology, mainly in ICUs, raises the question of how far physicians should go in treating the terminally ill patient. OBJECTIVE To verify the attitude of health professionals concerning death, withholding/withdrawal of the futile treatment.DESIGN: Prospective and quantitative cohort study with qualitative interviews.METHODS: A questionnaire was delivered to doctors and nurses. It contained various scenarios depicting end-of-life situ-ations, was answered, and afterwards there was a discussion about the theme. After 30 days, the same questionnaire was answered again. It consists of questions about death and withholding/withdrawal of futile treatment. The answers were given by means of adjectival descriptions and continuous responses. For statistic analysis we used Wilcoxon, Mann Whitney tests being considered significant a p≤0,05, and the multiple correspondence analysis test, as an indicative of ideal qualitative tendency, a total inertia (TI)≥70%. RESULTS: The tendency for the 77 professionals who accomplished this study was to refer: to be in anguish over discus-sions about Death; to consider important to have routine debates about it. The evaluation of the personal kind discussions concerning to familiar dialogues about the theme, and of the professionals’ wishes concerning their own death and the death of their relatives and patients signaled that those people had talked with their relatives after the first stage of the study, and that their attitude concerning Death presented modification (TI=61%). The professional decisions were based on scenario discussions. Firstly, the decision to begin a treatment considered futile was evaluated. The participants tended to change their opinion about this topic (TI=68%) and accept withholding/withdrawing treatment more easily (TI=67%). The discus-sion about the necessity of respecting patients’ wishes led the professionals opt to accomplish the orientations previously expressed by patients (TI=91%). CONCLUSIONS: The health professionals tended to consider that the theme Death should be more debated, feel them-selves uncomfortable while talking about the death of their patients, and feel it difficult to be accepted. Information and debates about the theme may lead them to change their conduct. Key Words: Death, Dying, Withholding/Withdrawal Treatment, Futile/Useless Treatment, Ethics.

capacidade da ciência médica de prolon-gar a vida através do uso da tecnologia, principalmente nas UTI, tem gerado

questionamentos sobre o quanto o médico deve manter o tratamento de pacientes terminais. Estu-dos demonstram que a maioria das mortes nas UTI ocorrem após a recusa ou suspensão de tratamen-tos. Muitos profissionais da área da saúde desco-nhecem essa realidade e, têm dificuldade em acei-tá-las1. Torna-se necessário que as decisões sobre o estágio terminal da vida sejam debatidas entre os médicos intensivistas, os médicos assistentes e toda a equipe multidisciplinar2,3. Tendo em vista o relatado propôs-se este trabalho, que tem como ob-jetivo verificar a conduta dos profissionais da área da saúde, envolvidos diretamente com o tratamento de pacientes internados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), diante da morte, do morrer e da recusa ou

suspensão de um tratamento considerado fútil ou inútil e, após um debate sobre esse tema, analisar a eventual mudança dessa conduta.

MÉTODO

O projeto desta pesquisa foi aprovado pela Co-missão de Pesquisa em Seres Humanos da UFSC. É um estudo de coorte contemporâneo, com aborda-gem quantitativa e qualitativa, com medidas repeti-tivas pré e pós-intervenção, no qual o indivíduo é o seu próprio controle.

A população alvo deste estudo abrangeu as áreas de Medicina, incluindo todos os médicos, e de enfermagem, incluindo todos os enfermeiros e técnicos de enfermagem que trabalham com os pa-cientes internados no HU da UFSC. A amostra foi selecionada aleatoriamente após estratificação por categoria profissional.

A

1Médica da UTI/HU/UFSC, Professora do Departamento de Clínica Médica da UFSC2Professora de Engenharia do Departamento de Estatística e Informação da UFSCEndereço para correspondência: Rua João Paulo 1929 - Saco Grande - 88030-300 Florianópolis, SC - E-mail [email protected] - Fone: (48) 2385700 ou 99728800Recebido: 03 de fevereiro 2004 - Aceito: 30 de março 2004

RBTI / ARTIGO ORIGINAL


Participaram da primeira etapa do trabalho 91 profissionais, sendo 41 da área médica e 50 da área de enfermagem. Oitenta e cinco indivíduos comple-taram o estudo, sendo que 8 questionários não pude-ram ser pareados com os resultados da primeira eta-pa. Portanto, foram computados para os resultados deste estudo os questionários de 77 profissionais.

O questionário de coleta de dados foi elaborado pela pesquisadora principal que levou em conside-ração os conflitos diários, referentes ao tema Morte e Morrer, pelos quais passam aqueles que tratam de pacientes graves. Trata-se de um questionário estru-turado, cujas respostas foram mensuradas através de escalas nominais e ordinais4, denominadas Escalas de Decisão (ED). Todas as respostas foram tabu-ladas e interpretadas classificando-as em variáveis quantitativas e qualitativas. Esse questionário foi previamente validado em uma população semelhan-te à estudada e, através do mesmo, foram efetuadas perguntas abrangendo as características demográfi-cas do entrevistado e as suas decisões sobre a morte (Anexo). Foram também descritos 5 casos clínicos que serão especificados na seqüência deste trabalho. Esses casos foram originários de situações reais de pacientes internados na UTI do HU/UFSC, que ge-raram conflitos para a equipe multidisciplinar sobre as decisões referentes à recusa ou à suspensão de tratamentos.

Num primeiro tempo (T1) foi distribuído o ques-tionário que foi respondido imediatamente. Após a

resposta do mesmo foram apresentadas considerações sobre a morte e o morrer e sobre a terapia considera-da fútil ou inútil. A seguir foram mostrados os mes-mos casos clínicos que constavam do questionário. Foi então desencadeado um debate e foram efetuadas perguntas padronizadas referentes a aspectos emo-cionais que envolviam o tema. Imediatamente após o debate foram respondidas as perguntas que avaliaram qual o comportamento do pesquisado diante do tema. Num segundo tempo (T2) foi fornecido outro ques-tionário, com texto igual ao primeiro, que foi respon-dido após 30 dias do T1. Foi então avaliado se houve ou não alteração da conduta daqueles que fizeram parte do trabalho perante a aceitação da morte.

A análise das variáveis quantitativas foi realizada através de testes não paramétricos (Wilcoxon e Mann-Whitney), sendo adotado um nível de significância de 0,05. A Análise de Correspondência Múltipla (ACM) foi empregada para investigar a existência de asso-ciação entre as variáveis categóricas que constavam nas decisões de cunho pessoal e profissional sendo considerado um total de inércia (TI) igual ou maior que 70% como indicativo de uma tendência qualita-tiva ideal5.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos profissionais que participaram estão apresentados na tabela 1. Quando questionados se já haviam conversado previamente com os seus familiares sobre a morte e decisões dian-te do morrer, as respostas dos profissionais tenderam à negatividade no T1 e à positividade no T2, tanto na Anexo - Primeira parte do questionário

distribuído aos participantes do estudo.

Tabela 1 - Características Demográficas dos profissionais estudados.

Características Demográficas

Área de Atuação TotalMedicina

N %37 47,4

EnfermagemN %41 52,6

N %77 100

SexoFemininoMasculino

11 29,726 70,2

32 78,08 19,5

43 55,834 44,2

Idade (anos)Média

Min/MáxDesvio Padrão

36,623-6914,75

36,120-547,95

3620-6911,69

Experiência em UTITrabalha/trabalhou UTI

Nunca trabalhou em UTI9 24,328 75,6

26 63,410 24,3

35 45,438 49,3

Experiência com pacientes terminais (PT)

Trabalha/trabalhou c/PTNunca trabalhou c/PT

23 62,15 13,5

30 73,1 6 14,6

53 68,811 14,2



área médica (p=.03) quanto na área de enfermagem (p=.001). Quanto ao desejo pessoal de ser reanima-do, caso sofresse de uma doença grave aos 85 anos e apresentasse uma parada cardiorrespiratória (PCR), os profissionais, de ambas as áreas, responderam negativamente tanto no T1 quanto no T2, não sendo esse resultado estatisticamente significante a 0,05 (p=NS). A resposta desses profissionais, quando a pergunta referia-se ao seu desejo de ser reanima-do caso estivesse saudável, aos 85 anos, e sofresse uma PCR, pode ser constatada na figura 1. Quando questionados sobre a decisão de iniciar a reanimação cardiorrespiratória (RCR) em um familiar que tivesse manifestado previamente esse desejo, os participan-tes deste estudo responderam negativamente no T1 sendo que no T2 houve uma tendência de essa res-posta tornar-se mais negativa, principalmente na área médica (p<0,05).

O último item questionado, do ponto de vista pessoal, avaliou como os participantes do estudo desejariam morrer, se repentinamente ou após uma doença consuptiva. Na ED, na qual 0 era o valor de morte súbita e 19 de morte após uma doença grave a média das respostas dos médicos foi de 1,25 ± 1,98 pontos, e a dos profissionais de enfermagem foi de 1,07 ± 1,64 pontos.

São descritos a seguir os casos clínicos que fo-ram debatidos com os integrantes deste trabalho e as suas respectivas decisões terapêuticas.

Caso 1: Paciente do sexo feminino, com 16 anos, apresentava história de estenose de esôfago após ingestão de soda cáustica aos 4 anos de idade. Foi internada para correção cirúrgica, por pneumonia de repetição. Evoluiu no pós-operatório com mediasti-nite mantendo um quadro séptico sem perspectiva

de tratamento cirúrgico e sem melhora com o trata-mento clínico. O quadro clinico evoluiu com falên-cia de múltiplos órgãos e a paciente apresentou PCR no 60º dia de internação. Ao serem questionados se essa paciente deveria ou não ser reanimada, os pro-fissionais avaliados responderam negativamente no T1, havendo uma tendência ao aumento da negativi-dade no T2, maior na área médica (p<0,01) que na área de enfermagem (p=NS).

Caso 2: Paciente do sexo feminino, com 86 anos, vivendo com os familiares e apresentando boas condições de saúde para a sua idade. Havia referido diversas vezes aos membros de sua família que gos-taria de morrer de repente. Apresentou perda súbita do nível de consciência e PCR. Os participantes do estudo fizeram duas opções a respeito desse caso. A primeira se referia ao fato de iniciarem a RCR caso fossem os familiares da paciente em questão. Os médicos responderam no T1 de forma negativa, resposta que tendeu a se tornar mais fortemente ne-gativa no T2 (p= NS). Os funcionários da área de enfermagem responderam afirmativamente no T1 e essa resposta se tornou negativa no T2 (p<0,001). A segunda opção abordava o fato de a RCR ser iniciada caso o questionado pertencesse à equipe de saúde. A resposta dos profissionais da saúde foi afirmativa no T1 com tendência à negatividade no T2, sendo encontrado um resultado estatisticamente significante tanto na área médica (p=0,03) quanto na área de enfermagem (p<0,001).

Caso 3: Paciente do sexo masculino, com 63 anos, apresentando diagnóstico de insuficiência cardíaca por miocardiopatia isquêmica, com fração de ejeção de 20%. Foi internado na UTI, em centro médico sem condições de transplante cardíaco, sem resposta ao tratamento clínico, dependente de dobu-tamina e ventilação mecânica por 30 dias. Quando questionados se, em caso de PCR nesse paciente, iniciariam as técnicas de reanimação, os médicos responderam negativamente no T1 e no T2 (p=NS) enquanto os representantes da área de enfermagem responderam mais negativamente no T2 que no T1 (p<0,001). A maioria dos profissionais respondeu afirmativamente quanto à necessidade do diálogo com o paciente e com seus familiares antes de ser tomada qualquer opção terapêutica.

Caso 4: Paciente do sexo feminino, diabética, com 57 anos, foi internada no serviço de Emergên-cia, com o diagnóstico de piodermite. Foi encami-nhada à UTI com quadro séptico que evoluiu com falência de múltiplos órgãos (insuficiência renal necessitando de métodos dialíticos, insuficiência

• NS - não significante a 0,05

Figura 1 - Desejo pessoal de ser ou não reanimado, aos 85 anos, na vigência de uma súbita parada cardiorrespiratória



respiratória necessitando de ventilação mecânica e insuficiência circulatória dependendo de drogas va-soativas). Uma última opção terapêutica seria uma desarticulação coxo-femoral. A paciente havia dito hipoteticamente, antes da doença, durante conversa com familiares que não aceitaria uma amputação. Quando questionados se dariam o consentimento para a desarticulação, caso fossem membros da família dessa paciente, os representantes da área médica responderam positivamente no T1 e nega-tivamente no T2 (p<0,001). Os representantes da área de enfermagem assinalaram negativamente em ambos os tempos; entretanto no T2 a resposta foi mais fortemente negativa (p<0,001). Foi também avaliado se, no caso dessa opção terapêutica não ser aceita pelos familiares da paciente, deveria ser mantida a terapêutica plena, considerada fútil ou inútil. Os profissionais que participaram do estudo responderam negativamente, com uma tendência a maior negatividade no T2 (p<0,01).

Caso 5: Paciente do sexo feminino, com 52 anos, foi internada para ser submetida à cirurgia de gastroplastia por obesidade mórbida. Evoluiu no pós-operatório com infecção de parede, fístula enterocutânea, escaras de decúbito e dependência de ventilação mecânica. Não houve resposta clínica ao tratamento com antibiótico e drenagem cirúrgica. Tentado sem êxito, durante a internação, desmame da ventilação mecânica. Faleceu no 49º dia de in-ternação na UTI. Foi questionado se, em vigência de piora do quadro clínico que não respondia à terapêutica instituída, deveria ter sido suspensa a medicação plena e, se novas opções terapêuticas, consideradas fúteis para o caso, deveriam ter sido recusadas. Os profissionais responderam negativa-mente no T1 e positivamente no T2 (p<0,001). A decisão dos profissionais analisados sobre a recusa ou suspensão de tratamentos considerados fúteis ou inúteis, antes e após o estudo, pode ser constatada na figura 2.

Quando foi perguntado sobre a necessidade da consulta prévia aos familiares de um paciente antes de que qualquer conduta terapêutica fosse tomada, ambos os grupos responderam afirmativamente no T1 com maior tendência a afirmação no T2.

Ao serem avaliadas as respostas do questionário que mostrou qual o comportamento do pesquisado diante do tema Morte e Morrer pode ser consta-tado que os profissionais da área de enfermagem sentiram-se mais angustiados após o debate do que os da área médica. Na ED a média da resposta dos médicos foi de 9,22±5,04 pontos e na dos profissio-nais de enfermagem foi de 7,37±3,95 pontos, sendo que o número mais baixo estava associado à maior angústia. Esse resultado foi estatisticamente signifi-cante (p<0,05).

A tendência da opinião dos pesquisados foi a de considerar que o debate do tema Morte e Morrer deveria ser realizado com mais freqüência, princi-palmente no ambiente de trabalho. Houve também uma tendência à afirmação de que esse debate pode-ria alterar as convicções desses profissionais sobre a morte, e conseqüentemente sobre as suas atitudes diante de um paciente terminal. O grupo pesquisado considerou também que seria importante o diálogo com os seus familiares, com os seus pacientes e com os familiares dos mesmos sobre a morte e o morrer.

Os casos clínicos foram subdivididos, de acordo com que tipo de decisão deveria ser tomado, para a avaliação de tendência qualitativa.

Nos casos 1 e 3 a decisão principal baseou-se na recu-sa de um tratamento (RCR) em pacientes sem perspectiva terapêutica para a sua doença de base. As representações gráficas da ACM mostram uma divisão espacial entre os pontos, principalmente os representados pelos itens 1, 4 e 6 (figura 3), sendo encontrado um TI de 68%. Pode ser constatada uma maior tendência dos profissionais de enfermagem debaterem mais com os familiares de pa-cientes moribundos a respeito do tratamento dos mesmos e aceitarem melhor a morte de um paciente de 63 anos, com doença terminal. Na área médica houve uma maior tendência à aceitação da morte de uma paciente jovem, sem possibilidades terapêuticas.

Na figura 4 pode ser observada a representação gráfica da ACM que mostra uma clara divisão es-pacial entre os pontos que representam a decisão de iniciar RCR em um paciente, contra a sua prévia von-tade (TI=91%). Esse fato mostra que os profissionais pesquisados constataram a importância de ser respei-tada a vontade prévia dos pacientes.

As decisões de suspensão ou recusa de tratamentos considerados fúteis ou inúteis foram analisadas nos

Figura 2 – Decisão dos profissionais analisados, antes (T1) e após o estudo (T2), de suspender ou recusar tratamentos

considerados fúteis ou inúteis.



Figura 3 – Tendência qualitativa das decisões dos profissionais analisados, antes (T1) e após o estudo (T2), sobre a recusa

da Reanimação Cardiorrespiratória em pacientes sem perspectivas terapêuticas (casos clínicos 1 e 3).

Figura 4 – Tendência qualitativa da decisão dos profissionais analisados, de aceitarem a vontade

previamente manifesta de um familiar ou paciente, antes (T1) e após o estudo (T2) (caso clínico 2).

Figura 5– Tendência qualitativa da decisão dos profissionais analisados, antes (T1) e após o estudo (T2),

da recusa ou suspensão de tratamentos considerados fúteis ou inúteis (casos clínicos 5 e 6).

também o prolongamento do morrer. O profissional da saúde, treinado para curar e salvar vidas, sente-se angustiado ao reconhecer que a sua profissão o obri-ga a conviver com a morte. Essa angústia torna-se ainda mais evidente nas UTI onde salvam-se muitas vidas, mas também onde é rotineiro o retardo da morte. Surge então a necessidade do reconhecimen-to da futilidade ou inutilidade de certos tratamentos e da avaliação da recusa ou suspensão dos mesmos. Aceitando essa realidade os médicos estariam evi-tando a prática da distanásia.

A morte, considerada um tabu, é um tema pouco debatido na sociedade moderna. É interessante men-cionar que, ao ser explicado aos indivíduos sortea-dos para participar deste trabalho, qual seria o tema debatido, muitos se mostravam angustiados diante da realidade que lhes seria imposta, alguns diziam se interessar pelo tema, outros referiam temê-lo e desses, poucos se recusaram a participar do estudo. Reações semelhantes são encontradas em estudos brasileiros6.

Pode-se constatar que a maioria dos profissionais já havia participado de discussões sobre a recusa ou suspensão de tratamentos, estando mais envolvi-dos nessas discussões os médicos e enfermeiros. É importante salientar que a multidisciplinaridade é primordial para o adequado funcionamento dos serviços no século atual. Entretanto, não deve ser


casos 4 e 5 . Nessa análise foi observada uma divisão espacial mais clara entre os itens 1, 3 e 7 (figura 5), o que mostra uma tendência à mudança de opinião, no que concerne às decisões terapêuticas, mais forte na área médica (TI=67%).

DISCUSSÃO

O desenvolvimento tecno-científico permitiu a cura de pacientes considerados anteriormente irre-cuperáveis; entretanto, em muitos casos, permitiu


esquecido que a decisão final e a responsabilidade legal do tratamento de um paciente são do médico. A responsabilidade da liderança diante da morte não pode ser delegada pelos médicos a outros membros da equipe de saúde, apesar de suas participações, informações e do seu apoio serem tão necessários quanto valiosos1.

Os profissionais que participaram deste traba-lho referiram que pouco haviam conversado com os seus familiares sobre a morte e o morrer, fato que corrobora com a afirmação de que na civiliza-ção ocidental moderna ler, falar e ensinar sobre a morte e o morrer é um tabu7. Entretanto, ao serem alertados sobre a importância desse debate, nos 30 dias que separaram o primeiro do segundo tempo do estudo, esses profissionais declararam ter dialogado com seus familiares sobre o tema em questão. Esse aumento na comunicação ocorreu de maneira signi-ficante na área de enfermagem do que na área médi-ca. Esse fato pode estar associado ao predomínio do sexo feminino na área de enfermagem, já que as mu-lheres apresentam uma maior tendência a debater, no lar, os problemas que lhes afligem no trabalho. Cabe ressaltar que estudos sobre a morte e o morrer com os profissionais da saúde mostram que as en-fermeiras reconhecem os seus conflitos com mais facilidade do que os médicos, que o seu comporta-mento muda mais rápido e que essas profissionais participam mais dos debates sobre esse tema8.

Quando questionados sobre o desejo de ser ou não reanimado caso viessem a sofrer aos 85 anos uma PCR, os integrantes deste estudo mostraram uma tendência à aceitação da RCR se estivessem saudáveis e à não-aceitação se sofressem de uma doença grave. É interessante ressaltar que esses indivíduos quando questionados sobre como dese-jariam morrer responderam preferir morte súbita. Pode-se então questionar essa opção, pois se aos 85 anos sofrermos uma PCR e formos reanimados perdemos a chance de uma morte súbita. Pode-se inferir que o ser humano, na realidade, não aceita a morte, e provavelmente sempre a repelirá, corrobora com essa afirmação o estudo de Fried e cols9.

Quando foi abordado o dilema de iniciar ou não uma RCR em um familiar que tivesse manifestado previamente o desejo contrário à essa conduta, a maioria dos integrantes deste trabalho optou negati-vamente. Na área médica essa opção tornou-se mais fortemente negativa na segunda etapa. Pode-se infe-rir que para os profissionais médicos, no T1, tenha prevalecido o sentimento da obrigação profissional e que, esse sentimento tenha sido sobrepujado no

T2 pelo reconhecimento de que o ser humano tem o direito de tomar as decisões sobre a sua própria vida e de que os médicos não são os donos dessa vida10.

Constatou-se neste trabalho que a discussão sobre o tema Morte e Morrer, embora tenha provocado um sentimento de angústia naqueles que dela participa-ram, provocou mudanças no seu comportamento, que podem ser qualificadas como mudanças nas deci-sões de cunho pessoal e nas de cunho profissional. As decisões de cunho pessoal, tais como: o debate com familiares sobre o tema morte e morrer, a vontade pessoal de ser reanimado na vigência de uma PCR súbita e a decisão de reanimar um familiar contra a sua vontade declarada previamente, quando estuda-das através da ACM, mostraram que os profissionais apresentaram uma tendência a mudar de opinião.

Quanto às decisões de âmbito profissional, ava-liadas através dos casos clínicos apresentados pela autora principal pode-se constatar diferentes aspec-tos. Nos casos 1 e 3 foram relatadas as histórias de pacientes, um com 16 e outro com 63 anos, que so-friam de doenças sem perspectiva terapêutica. Foi discutido principalmente o fato do reconhecimento da irreversibilidade de algumas doenças tanto em pacientes jovens quanto naqueles com idade mais avançada e a recusa da RCR nesses pacientes. A ACM mostrou uma tendência à aceitação da recusa da RCR tendo como suporte um total de inércia de 68%. Resultados semelhantes foram encontrados por Melltor e Nillstun11. Neste trabalho, um dos fatos que pode haver influenciado na decisão da recusa da RCR foi o conhecimento do sofrimento ao qual foram submetidos os pacientes e da angús-tia que abalou a equipe de saúde. É conhecido o fato de muitos médicos submeterem seus pacientes criticamente doentes a tratamentos mais extensivos do que eles próprios escolheriam para si12. É impor-tante relembrar que eutanásia significa abreviar um sofrimento por intermédio de uma morte induzida e que a ortotanásia se refere ao alívio do sofrimento e conseqüentemente ao não prolongamento do morrer. Portanto, a suspensão de um tratamento considerado fútil deve ser encarada como ortotanásia e não como eutanásia13. Ressalta-se que as atitudes médicas são julgadas pela sua intenção e não pelo seu efeito14.

Plaisier e cols.15, mostraram que decisões de re-cusar ou suspender tratamentos são independentes da idade do paciente. Neste estudo, a análise quanti-tativa mostrou que os profissionais de enfermagem tiveram maior aceitação da morte do paciente idoso, vítima de uma doença clínica do que da morte da jo-vem de 16 anos, vítima de complicações cirúrgicas.



A morte de jovens e de crianças é mais difícil de ser aceita pela sociedade. Mais especificamente para a mulher, a morte de uma criança faz-lhe pensar na perda de um filho, que lhe é algo inconcebível.

No caso clínico número 2 o principal fato discu-tido foi o direito do homem de decidir pelo término da sua vida bem como o dever dos seus familiares e dos profissionais envolvidos com o seu tratamento de respeitarem essa vontade. Nesse caso o estudo de tendência mostrou um total de inércia de 91%, podendo-se afirmar que o ser humano respeita a vontade do próximo. Entretanto, para que haja o conhecimento da vontade prévia dos nossos fami-liares e pacientes é essencial que o tema morte seja amplamente debatido na sociedade16.

Nos casos 4 e 5, os aspectos debatidos foram o reconhecimento do tratamento fútil ou inútil e o direito do médico de suspender ou recusar esse tipo de tratamento. Nesse caso foi também discutida a importância do diálogo com a família e da aceitação da vontade prévia dos pacientes, antes da tomada de decisão sobre a recusa ou suspensão de tratamentos. A tendência atual é a de que para as decisões sobre o binômio vida-morte, o paciente seja analisado indi-vidualmente, que a sua autonomia seja preservada, que deva haver debate sobre o fato entre a equipe multidisciplinar, o paciente e seus familiares e que o médico não seja obrigado a prescrever um tratamen-to considerado fútil ou inútil17,18.

É um fato mundialmente constatado que a maioria das mortes nas UTI ocorre após a recusa ou suspen-são de tratamentos considerados fúteis ou inúteis19-

24, o que indica a importância da comunicação entre aqueles que trabalham nessas unidades e os demais profissionais envolvidos no tratamento dos pacien-tes no âmbito hospitalar, já que esses profissionais geralmente não estão familiarizados com esse fato. Os profissionais que participaram deste trabalho, ao discutirem a evolução das pacientes descritas nos casos clínicos 4 e 5, tomaram conhecimento da futilidade ou da inutilidade de certos tratamentos e optaram no T2 pela recusa ou pela suspensão dos mesmos. A análise ACM mostrou um TI de 67%, que permite inferir haver ocorrido uma mudança de intenção daqueles que participaram deste estudo.

A tendência da opinião dos participantes deste trabalho foi a de considerar que o debate do tema Morte e Morrer deveria ser realizado com mais fre-qüência, principalmente no ambiente de trabalho, e que esse debate poderia alterar as suas convicções sobre a morte, e conseqüentemente sobre as suas atitudes diante de um paciente terminal. Esses re-

sultados podem ser decorrentes do fato de esses profissionais haverem constatado que a falta de co-municação durante o tratamento de um paciente ter-minal tanto entre os da equipe que o assiste quanto entre esses profissionais, o paciente e seus familiares gera angústias, e essas, sim, podem levar a processos ético-legais; que a busca da decisão compartilhada e da mutualidade é a base da relação médico-paciente; que o direito à verdade e à informação são os requisi-tos indispensáveis para a licitude do ato médico25-30.

Deve ser destacado como principal fator limi-tante deste trabalho o fato de os resultados serem baseados na alteração de conduta dos profissionais 30 dias após o debate sobre o tema morte e morrer. Um só debate sobre um tema tão complexo pôde le-var a um maior conhecimento sobre o mesmo, mas é difícil afirmar que levará à mudança de atitude e principalmente à mudança de comportamento in-dividual. Outros fatores limitantes que devem ser mencionados são: a) o fato de que a predominância do sexo feminino na área de enfermagem poderia estar associado às diferenças encontradas entre os grupos estudados. Essas diferenças não seriam por-tanto entre os profissionais e sim entre os sexos; b) o fato de o estudo haver sido efetuado entre pro-fissionais de uma universidade, portanto ligados ao ensino e diferenciados de outros grupos.

Pode-se concluir diante dos resultados apre-sentados que os profissionais da saúde sentem-se angustiados ao falar sobre a morte dos seus pacien-tes, tem dificuldade de aceitá-la e consideram que o tema Morte e Morrer deveria ser mais debatido. As análises estatísticas mostraram uma tendência dos pesquisados à mudança de opinião e de conduta no que concerne à Morte, ao Morrer e a Recusa ou Suspensão de Tratamentos considerados Fúteis ou Inúteis. Entretanto, esses resultados devem levar a uma conclusão cautelosa, tendo em vista que o TI encontrado oscilou de 61% a 91% e que o valor mencionado como ideal para o TI é ≥ 70%.

Os autores permitem-se sugerir que o tema Mor-te e Morrer passe a ser debatido rotineiramente nos ambientes hospitalares e que faça parte da formação curricular dos profissionais da área da saúde.

RESUMO

BACKGROUND: A capacidade da ciência médi-ca de prolongar a vida através do uso da tecnologia, principalmente nas UTIs, tem gerado questionamentos sobre o quanto o médico deve manter o tratamento de pacientes terminais.



OBJETIVO: Verificar as atitudes dos profissionais da saúde no que concerne à morte e à recusa/suspensão de tratamentos fúteis/inúteis.

DESENHO: Estudo de coorte prospectivo, com abordagem quanti-qualitativa.

MÉTODO: Foi distribuído um questionário, abor-dando o tema morte, para médicos e profissionais da enfermagem. Esse questionário foi respondido antes e após 30 dias de um debate sobre o tema, quando foram avaliadas situações de cunho pessoal e profissional. As respostas foram efetuadas através de escalas adjetivas com variáveis contínuas. Para a análise estatística foram utilizados os testes de Wilcoxon, Mann-Whitney, consi-derando-se significativo p≤0,05, e de análise de corres-pondência múltipla, considerando-se como indicativo da tendência qualitativa de associação ideal um total de inércia (TI) ≥70%.

RESULTADOS: A tendência dos 77 profissionais avaliados foi a de sentir angústia diante do tema e consi-derar importante o seu debate. A avaliação dos questio-namentos referentes à importância do diálogo familiar sobre a morte e aos desejos dos profissionais diante da sua própria morte e da morte dos seus familiares e pa-cientes, mostrou uma tendência desses indivíduos con-versaram mais com os seus familiares e modificarem a sua atitude diante do tema (TI=61%). As discussões dos casos clínicos, mostraram uma tendência dos profissio-nais à mudarem de opinião, no que concerne a decisão de iniciar (TI=68%), recusar ou suspender (TI=67%) um tratamento fútil/inútil. A discussão sobre a neces-sidade de ser respeitada a vontade do paciente levou esses profissionais a optarem pelo cumprimento dessas orientações (TI=91%).

CONCLUSÃO: Há uma tendência de os profissio-nais da saúde sentirem-se angustiados ao falar sobre a morte, principalmente dos seus pacientes, terem dificul-dade em aceitá-la e considerarem que esse tema deveria ser mais debatido. Esse fato pode levá-los a uma mu-dança de conduta.

UNITERMOS: Morte, Morrer, Tratamento Recusado/Suspenso, Terapia Fútil/Inútil, Ética

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Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva:

Análise Evolutiva Segundo o TISS-28 Severity of Illness and Nursing Workload in Intensive Care Unit:

An Analysis using the Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28)

Adriana Janzantte Ducci1, Katia Grillo Padilha2, Sandra Cristina Ribeiro Telles3, Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez4

AbstractBACKGROUND AND OBJECTIVES: To characterize the severity of illness and nursing workload - in intensive care unit (ICU) using TISS-28; -to describe the evolution of TISS-28;-to analyze the association among those variables: severity of illness and origin of patients, length of stay and mortality in ICU. METHODS: A retrospective study was conducted by collecting data on 77 patients admitted to the ICU over three months in 2001. The patients were followed up from admission to discharge of the unit. Seventy hundred and eight measures of TISS-28 were applied in the period. RESULTS: Most of the patients were male (57.0%) and the mean age was 60 years. Clinical treatment and admis-sions from intermediate intensive care unit were predominant. The mortality rate was 32.6% and the mean length of stay was 8 days. The mean TISS-28 score was 25.3 ± 6,8 with variance from 10 to 38 points. Although the number of patients decreased during the data collecting period, the results demonstrated that the severity of illness and nursing workload were high.CONCLUSIONS: There were association among the variables origin of patients (p = 0.013), length of stay (p < 0.001), and discharge from ICU with severity of illness and nursing workload.Key Words: ICU, TISS-28, severity index; nursing workload

principal característica que define um paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a gravidade do seu estado

de saúde que exige, conseqüentemente, atendimento médico e de enfermagem especializados, com deman-das diferenciadas de cuidados, quando se comparam com outras unidades hospitalares.

Se por um lado não há dúvidas que a UTI é uni-dade destinada ao tratamento de pacientes graves, porém recuperáveis, por outro, identificar quem é o paciente que necessita de cuidados intensivos e avaliar a real gravidade das suas condições apenas tornou-se exeqüível a partir do desenvolvimento de sistemas objetivos de medida1 e de métodos prognós-ticos específicos para sua aplicação em UTI2- 6.

Dentre os vários índices existentes, o Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) encontra-se entre aqueles que têm se mostrado útil para classificar os

pacientes, não só por indicar a gravidade, como tam-bém por medir a demanda de trabalho de enfermagem na UTI.

O TISS foi desenvolvido como um sistema que classifica a gravidade do paciente tendo por princípio que a quantidade de intervenções terapêuticas a que os pacientes são submetidos relaciona-se à gravidade do quadro clínico, isto é, quanto mais grave o pa-ciente, maior o número de intervenções terapêuticas necessárias para o tratamento e, consequentemente, maior o tempo despendido pela enfermagem para a sua assistência7.

O TISS, originalmente idealizado em 19742, so-freu adaptações em 19838 e ampla reestruturação em 1996 quando passou a conter 28 itens que resultaram na versão TISS-289. Nessa versão, após estudo que incluiu o registro de múltiplos momentos de observa-ções das atividades de enfermagem na UTI, concluiu-

A

1Bolsista do Programa de Iniciação Científica do CNPq. Graduanda de Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP2 Profª Associado do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP3Enfermeira Chefe da UTI do Hospital Universitário da USP. Mestre em Enfermagem4Diretora da Divisão de Enfermagem Clínica do Hospital Universitário da USP. Doutora em EnfermagemEndereço para correspondência: Katia Grillo Padilha - R. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Escola de Enfermagem da Univer-sidade de São Paulo - Cerqueira César - 05403-000 São Paulo, SP - Fone comercial (11) 3066-7543 / 3066-7544 - Fone residência: (11) 3031-5092 - E-mail: [email protected]: 19 de novembro 2003 - Aceito: 23 de março 2004



se que um ponto TISS-28 eqüivale a um consumo de 10,6 minutos do tempo de um profissional de enfer-magem no cuidado direto. Assim sendo, em um plan-tão de 8 horas, um profissional é capaz de atender um paciente de, no máximo, 46 pontos TISS-28.

Na realidade brasileira, a literatura aponta estudos que utiliza o sistema de pontuação nas versões 76 e 28, demonstrando a utilidade desse sistema na classi-ficação da gravidade dos pacientes, tanto isoladamen-te quanto em análises comparativas com diferentes índices10-13. Referente, porém, a caracterização evo-lutiva dos pacientes de UTI com o escore TISS-28 poucos trabalhos foram realizados14.

Considerando que o TISS-28 reúne características que permitem avaliar a gravidade dos pacientes por meio das intervenções terapêuticas e, além disso, subsidiar o dimensionamento da carga de trabalho de enfermagem na UTI, julgou-se oportuna a sua utili-zação neste estudo.

Foram estabelecidos os seguintes objetivos: carac-terizar os pacientes quanto à gravidade e demanda de trabalho de enfermagem segundo o TISS-28; descre-ver a evolução diária da gravidade dos pacientes no decorrer da internação na UTI; verificar a associação das variáveis procedência, tempo de permanência e condições de alta da UTI com a gravidade dos pa-cientes e demanda de trabalho de enfermagem.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, retrospectivo, longitudinal, desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), instituição de nível secundário, que atende pacientes com diferentes doenças, submetidos à tratamentos cirúrgico e clínico. A Unidade dispõe de 11 leitos destinados a pacientes críticos e agudos, contando com o suporte de uma Unidade de Cuidados Semi-Intensivos (USI) provida também de 11 leitos.

A amostra foi composta por 77 pacientes com ida-de igual ou superior a 18 anos, admitidos consecuti-vamente na UTI nos meses de junho, julho e agosto de 2001, e que nela permaneceram internados por um período mínimo de 24 horas. Readmissões foram in-cluídas no estudo.

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital, local do estudo, a coleta de dados foi feita por meio dos registros contidos nos prontuários dos pacientes, sendo registrados os esco-res TISS-28 diários, da internação à alta da UTI.

Para fins de padronização foram consideradas as

informações referentes às 24 horas do dia anterior que se completavam às 8 horas da manhã. Avaliações realizadas no primeiro e no último dia de permanên-cia na UTI, ou seja, na admissão e alta, foram feitas independente de terem sido completadas 24 horas.

Sempre que os pacientes permaneciam interna-dos na UTI por um período superior a duas semanas, isto é, 14 dias, o registro do TISS-28 diário foi feito do primeiro ao décimo quarto dia e do último dia de internação, considerado como décimo quinto dia. Tal critério foi adotado considerando-se o dobro do tempo médio de internação nessa unidade, estimado em cerca de sete dias.

Referente ao tratamento dos dados, as informa-ções coletadas foram armazenadas em um banco eletrônico no programa Excel/Windows. A análise estatística foi realizada no Programa SPSS versão 10.0. Estatísticas descritivas foram utilizadas para a caracterização da amostra, enquanto que para o estudo da associação da gravidade com as variáveis procedência, tempo de permanência e condição de alta da UTI foram aplicados testes estatísticos pa-ramétricos.

Para a comparação dos valores com relação às variáveis procedência, tempo de permanência e mês de internação, foi realizado o teste de Análise de Va-riância (ANOVA). Com relação à variável condição de alta da UTI, isto é, os que sobreviveram e os que foram a óbito, foi utilizado o teste t Student.

Foram considerados estatisticamente significati-vos os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05.

RESULTADOS

Os resultados deste estudo referem-se aos dados de 77 pacientes admitidos na UTI de adultos do HU-USP nos meses de junho, julho e agosto de 2001, dos quais, 10 (12,9%) foram readmitidos 1 vez e 1 (1,2%), duas vezes, o que resultou em 89 admis-sões. Nesse período, foram registradas 708 medidas TISS-28.

Os pacientes que compuseram a amostra apre-sentaram uma média de idade de 60 anos, com uma variação entre 19 e 92 anos. A maioria dos pacientes tinha idade acima de 60 anos (53%) e 57% eram do sexo masculino.

Em relação à existência de doença crônica pre-existente verificou-se que 53% dos pacientes eram portadores de doença do sistema cardiovascular, en-quanto que, respectivamente, 15% e 12% possuíam doenças dos sistemas renal e respiratório.



Quanto à procedência, houve predomínio de ad-missões da USI (31,5%), seguidas da unidade de Pronto-Socorro (28,1%). Vinte por cento foram ad-mitidos do Centro Cirúrgico.

Referente ao tipo de internação, a maioria das admissões (78%) ocorreu por razões clínicas. Das 19 admissões cirúrgicas, 14 (73,6%) foram cirurgias de urgência.

Quanto ao tempo de permanência na UTI, cons-tatou-se uma média de 8 dias, com variação entre 2 e 52 dias. Em 51,7% das admissões os pacientes permaneceram na UTI por um período de 1 a 5 dias. Permanências entre 6 e 10 e maior do que 10 dias fo-ram encontradas em, respectivamente 15,7% e 32,6% das admissões.

Em relação ao destino após a saída da unidade, em 58,4% das admissões, os pacientes foram transferidos para a USI. A mortalidade encontrada foi de 32,6%.

Sobre a gravidade dos pacientes, verificou-se mé-dia TISS-28 de 25,3 ± 6,8, mínimo de 10 e máximo de 38 pontos. Na análise por mês, observou-se que, embora o número de pacientes que foram internados no mês de julho tenha sido menor (23 pacientes), quando comparado com os meses de junho e agos-to (33 pacientes cada), a pontuação TISS-28 média foi mais elevada (27,5 ± 6,9) comparativamente aos meses de junho (25,8 ± 6,7) e agosto (23,2 ± 6,5) A análise estatística com o teste ANOVA no entanto, mostrou que não existe diferença estatisticamente significativa dos valores do TISS-28 com relação ao mês de admissão (p = 0,069).

A figura 1 mostra a evolução da pontuação média TISS-28 no decorrer da internação dos pacientes na UTI. Os dados referentes ao primeiro dia correspon-dem à média das primeiras horas de internação (13 horas). Da mesma forma, os escores referentes ao décimo quinto dia correspondem à média das últimas horas de internação dos pacientes na unidade (11 horas).

O número de pacientes internados no decorrer do período foi decrescente do primeiro ao décimo quar-to dia, constatando-se um decréscimo de 89 para 43 pacientes (48,3%), do primeiro ao oitavo dia, e de 40 para 27 (30,3%), do nono ao décimo quarto dia. No décimo quinto dia havia um total de 24 (26,9%) pacientes. Referente à evolução da pontuação média do TISS-28, verificou-se um aumento gradativo do primeiro (24,3 pontos) ao quarto dia (27,2 pontos), com elevação desses valores que oscilaram entre 28,6 e 29,8 pontos, do quinto ao décimo quarto dia. O úl-timo dia de permanência dos pacientes que estiveram internados por mais de 14 dias teve média TISS-28 de 25,2 pontos.

A análise da associação do TISS-28 com relação à procedência mostrou diferença estatisticamente significativa (p = 0,013) dos valores do escore entre pacientes provenientes da USI e PS. Pacientes ad-mitidos do PS apresentaram média TISS-28 menor (22,6 ± 9), comparativamente àqueles vindos da USI (28,5 ± 3,5).

Também relacionado ao tempo de permanência, houve diferença estatisticamente significante (p < 0,001) da média TISS-28 dos pacientes que perma-neceram de 1 a 5 dias, ou seja, 22,2 ± 7,6 pontos, daqueles com permanência maior, entre 6 a 10 dias (28,5 ± 5,9) e acima de 10 dias (28,7 ± 2,3).

Em relação à condição de alta dos pacientes da UTI, verificou-se que a média TISS-28 dos pacientes que foram a óbito (31,1 ± 3,9) foi significativamente maior (p = 0,039) do que daqueles que sobreviveram (22,5 ± 6) (Figura 2). Tais diferenças mantiveram-se estatisticamente significativas também na análise de cada um dos meses (Figura 3).

Figura 2 - Box Plot Comparativo das Médias TISS-28 Segundo o Destino após a Alta da UTI.

Figura 1 - Distribuição das Médias TISS-28 e Número de Pacientes do 1º ao 15º Dia na UTI.



DISCUSSÃO

O HU-USP, enquanto hospital universitário de atendimento de nível secundário, dispõe de um total de 247 leitos ativos, dos quais 26 (10,9%) são des-tinados à assistência intensiva, adulta e pediátrica, proporção em conformidade com a recomendada pela Associação de Medicina Intensiva Brasilei-ra (AMIB)15. A UTI geral de adultos atende tanto pacientes clínicos como cirúrgicos, de diferentes especialidades médicas, com exceção de cirurgias neurológicas e cardíacas.

A caracterização dos pacientes quanto ao gênero e a idade mostra que a maioria dos pacientes é do sexo masculino (57%) e idosa, com idade acima de 60 anos (53%), dados compatíveis aos de estudos nacionais e internacionais16-20. No município de São Paulo, trabalho que caracterizou pacientes de UTI por meio de amostra estratificada por regiões, cons-tatou que 59,3% dos pacientes tinham mais que 60 anos13 Também uma análise do perfil de pacientes internados em UTI de um hospital universitário, constatou alto percentual de pacientes idosos21. Tais achados vem confirmar que a longevidade e presença de doenças previamente existentes aca-bam por desencadear agravos à saúde que exigem tratamento em UTI. Neste estudo 53% dos pacientes apresentavam doenças do sistema cardiovascular e a maioria das admissões (78%) ocorreu por problemas clínicos.

O fato de os pacientes em maior proporção se-rem procedentes da USI se justifica, em razão dessa unidade ter sido criada para atender pacientes que não necessitam de assistência de alta complexidade, porém, apresentam alta dependência de cuidados e necessitam monitorização e controles freqüentes.

Por serem ainda instáveis e susceptíveis a mudanças súbitas do quadro clínico, a maior procedência dos pacientes dessa unidade para a UTI era esperada. Notou-se, porém, que o PS foi a segunda unidade de procedência dos pacientes, o que parece indicar que, por atender pacientes de uma região de baixo poder aquisitivo, ela acaba sendo a porta de entrada de pacientes idosos, com condições de saúde precá-rias, que apresentam descompensação aguda e são encaminhados para a UTI.

Na literatura, a USI tem sido pouco citada como sendo a unidade de procedência dos pacientes para a UTI, talvez por ser pouco comum no nosso meio, apesar da sua importância22. Procedências do CC, PS e UI são mais freqüentemente encontradas13,16-19.

A média de 8 dias de internação observada é compatível com estudo realizado em UTI brasilei-ras, em que se encontrou permanência de 9,4 dias23. No entanto, essa média está acima da verificada no primeiro Censo Brasileiro de UTI, realizado pela AMIB, onde o tempo médio de permanência variou entre 3 e 6 dias, com predomínio de uma média en-tre 3 e 4 dias15.

Quanto ao destino de alta da UTI, a USI foi a uni-dade que recebeu a maioria dos pacientes (58,4%), provavelmente pelas razões já descritas, diferindo de outros estudos nacionais que constataram que a maioria dos pacientes foi para unidades de interna-ção 13,14. Em estudo realizado em duas UTI brasilei-ras, apenas 12,6% dos pacientes receberam alta para a USI, sendo que esta esteve presente apenas nas instituições particulares19.

A taxa de mortalidade de 32,6%, embora com-patível com a verificada em estudos realizados no Brasil 13,21,24, situa-se acima da observada em estu-dos estrangeiros (8% e 19%)25,26. Na Europa, índices elevados de mortalidade, entre 40% e 65%, foram encontrados em UTI que atendem pacientes onco-lógicos27,28.

Frente à elevada mortalidade encontrada nesta amostra, faz-se necessário considerar que as pró-prias características dos pacientes atendidos neste hospital, que apresentam condições prévias de saúde precárias, contribuem para maior gravidade, menor resposta ao tratamento e, consequentemente, maior mortalidade. Além disso, outro fator que pode ter influenciado em tais resultados foi a exclusão dos pacientes internados por tempo menor do que 24 horas na UTI.

Em relação à gravidade do paciente e demanda de trabalho de enfermagem aferida pelo TISS-28, o escore médio obtido (25,3), esteve próximo aos

Figura 3 - Distribuição Mensal da Média TISS-28 Segundo a Condição de Alta da UTI.



encontrados em estudos nacionais20,29 e internacio-nais9,25. Apesar disso, pontuações menores, de cerca de 20 pontos13,14 e maiores, acima de 30, foram tam-bém observadas em estudos com diferentes amos-tras de pacientes26,28, demonstrando variação dos es-cores, dependendo da população e UTI analisadas.

Considerando-se neste estudo que a média TISS-28 dos pacientes que foram a óbito foi significati-vamente maior (p = 0,039), com relação aos que sobreviveram (31,1 e 22,5 pontos), respectivamen-te, a média TISS-28 do conjunto da amostra (25,3 pontos) aponta para gravidade moderada das condi-ções clínicas dos pacientes. Assim como no presente estudo, pontuações médias mais elevadas entre os que não sobreviveram foram também verificadas em trabalhos nacionais13,14 e internacionais16,17,25, referendando a premissa de que pacientes mais gra-ves, são submetidos a maior número de intervenções terapêuticas e exigem maior tempo de trabalho de enfermagem. Ressalta-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias TISS-28 nos diferentes meses do estudo (p = 0,069).

Com relação à carga de trabalho de enfermagem, considerando-se que cada ponto TISS-28 correspon-de a 10,6 minutos do trabalho de um profissional, em um plantão de 6 horas, cada integrante da equipe teria condições de cuidar de um paciente com, no máximo, 34 pontos. Segundo essa referência, te-oricamente, na UTI estudada, a relação numérica profissional-paciente seria de um profissional para um paciente (1:1), com tempo excedente para parti-cipar do cuidado de outro paciente, até o alcance de 34 pontos. A relação 1:2, segundo recomendações oficiais30 não seria recomendável, podendo compro-meter a qualidade da assistência.

Quanto à evolução dos pacientes no decorrer da internação na UTI, à exceção do primeiro dia, cuja média TISS-28 foi de 24,3 pontos, os escores mantiveram-se elevados, entre 28 e 29, o que parece indicar que investimentos continuaram a ser feitos no tratamento dos pacientes que devem ter recebido intervenções adicionais, possivelmente, em razão da piora das condições clínicas.

Quanto à associação das variáveis gravidade e procedência, pacientes provenientes da USI foram mais graves comparativamente aos procedentes do CC (p = 0,013), corroborando comentários já feitos. Com relação à gravidade e tempo de permanência na UTI, conforme esperado, pacientes que permane-ceram na unidade por períodos maiores do que seis dias, eram significativamente mais graves do que os que nela ficaram por até cinco dias (p < 0,001).

Esse resultado encontra respaldo em estudo prospectivo que analisou a evolução da gravidade de pacientes internados em uma UTI geral, no perí-odo de dois meses, onde também se verificou uma elevação progressiva da pontuação média TISS-28 com o aumento do tempo de permanência na UTI14, embora não tão acentuado quanto ao encontrado neste estudo.

A caracterização dos pacientes críticos e análise da gravidade das condições clínicas e da demanda de trabalho de enfermagem com a aplicação de um instrumento de medida como o TISS-28, constitui fonte de importantes informações quando se pre-tende melhorar a qualidade do cuidado, otimizar recursos e diminuir custos da assistência intensiva em UTI.

Apesar da contribuição que os resultados podem trazer enquanto subsídios para a adequação dos re-cursos materiais e humanos de enfermagem na UTI, algumas limitações merecem comentários.

Não obstante o TISS-28 seja um instrumento desenvolvido para avaliar a gravidade dos pacientes críticos, com esse propósito específico, encontra-se suplantado pelos instrumentos de base fisiológi-ca, mais fidedignos para mensurar a gravidade e predizer mortalidade. Mais adequado para aferir a demanda de trabalho de enfermagem na UTI, apesar das modificações já ocorridas no sentido de melhor ajustá-lo para esse propósito, algumas lacunas o tor-nam ainda sujeitos a críticas, em razão de não con-templar na sua estrutura, atividades de enfermagem que exigem tempo expressivo dos profissionais. Pode-se apontar entre elas, as atividades de higiene e posicionamento dos pacientes, de atendimento à família, de preenchimento de protocolos, de geren-ciamento da unidade, fundamentais quando se busca aferir a carga de trabalho de enfermagem na UTI.

Limitações para além do instrumento utilizado, recaem também na amostra do estudo e período uti-lizado para a análise da demanda de trabalho na UTI que precisariam ser ampliados para resultados mais representativos. Apesar das limitações, a utilização de um instrumento de medida objetivo, conhecido internacionalmente, traduzido e validado para uso na realidade brasileira29, e que traz subsídios para a adequação de recursos na UTI, justificam investi-mentos em outros estudos dessa natureza.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Caracterizar a gravidade dos pacientes e a carga de trabalho de



enfermagem na UTI, segundo o Therapeutic Inter-vention Scoring System –28 (TISS-28); descrever a evolução dos pacientes no decorrer da internação na UTI; verificar a associação das variáveis procedên-cia, tempo de permanência e condições de alta da UTI com a gravidade segundo o TISS-28.

MÉTODO: A casuística incluiu 89 admissões consecutivas na UTI geral do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, no período de três meses no ano de 2001. O TISS-28 foi aplicado dia-riamente da internação à alta da UTI, com os dados do prontuário.

RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo masculino (57%) e a média de idade foi de 60 anos. O mais freqüente tipo de tratamento foi o clínico (78%), com predomínio de pacientes pro-venientes da unidade de Cuidados Semi-Intensiva (USI) e Pronto Socorro (PS). A mortalidade na UTI foi de 32,6% e a média de permanência de 8 dias. A média TISS-28 foi 25,3 ± 6,8, mínimo de 10 e máxi-mo de 38 pontos. Apesar da diminuição do número de pacientes no decorrer dos quatorze dias analisa-dos, a média TISS-28 permaneceu elevada.

CONCLUSÕES: Pacientes provenientes da USI eram mais graves comparativamente aos do PS (p = 0,013). Também os pacientes que permaneceram in-ternados por mais de seis dias na UTI apresentaram maior escore TISS-28 (p < 0,001). Escores médios do TISS-28 foram significativamente maiores entre os pacientes que foram a óbito (p = 0,039).

Unitermos: UTI; TISS-28; Índice de Gravidade; Enfermagem

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Insuficiência Renal no Pós-Operatório de Pacientes Submetidos à Cirurgia para

Correção de Aneurisma de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco e Medidas ProtetorasPostoperative Renal Failure in Patients Undergoing Abdominal Aortic Aneurysm

Repair: Incidence, Risk Factors and Protective Therapies

Domingos Dias Cicarelli1, Luiz Guilherme Villares da Costa2, Fábio Ely Martins Benseñor3, Joaquim Edson Vieira4

AbstractBACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair are at high risk for acute renal failure (ARF). Prevention of postoperative renal failure is the final objective of critical care management of these patients, because of the high mortality of patients that required dialysis, identify the ARF incidence in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair, variables associated with ARF and efficacy of protective therapies.DESIGN: retrospective investigation.SETTING: Surgical Support Unit (postoperative ICU) of Clínicas Hospital of São Paulo University.METHODS: We retrospectively analyzed 126 patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair, comorbidities and preoperative use of medications. We analyzed preoperative and postoperative serum creatinine and creatinine clearance, duration and level of aortic cross-clamping, use of diuretics during anaesthesia and intraoperative uti-lization of mannitol and hydroxyethil starch and their relation with the incidence of post-operative ARF. ARF was diagnosed with an increase of creatinine more than 30% or >2 mg/dl, or clearance decrease by 50%.RESULTS: From the 126 patients included in the study, 16 patients (12.7%) developed ARF in postoperative period and postoperative death occurred in 10 of these patients (8%). From the 16 patients with ARF, 6 patients (4.7%) required dialysis on ICU and all have been died. Duration of aortic cross-clamping was different between the groups and less than 60 minutes in group I.CONCLUSIONS: We conclude that acute renal failure incidence results directly from duration and level of aortic cross clamping. No benefit of utilization of calcium channel antagonists, angiotensin converting enzyme inhibitor, diuretics or intraoperative use of mannitol and hydroxyethyl starch was observed.Key Words: complications: acute renal failure; surgery: aortic aneurysm.

s cirurgias de aorta infra-renal estão asso-ciadas com uma incidência de 5% de insufi-ciência renal que necessitam de hemodiálise1.

Esta incidência aumenta quando a cirurgia é de aorta supra-renal, ficando em torno de 17%1.

A insuficiência renal é uma síndrome cuja principal característica é a perda aguda da função de filtração re-nal, resultando em rápido acúmulo de uréia e creatinina no sangue2. Quando se conceitua a insuficiência renal aguda (IRA) amplamente, considerando casos com pequenas elevações de creatinina sérica, ela está pre-sente em 25% dos pacientes internados na UTI3. Vários estudos retrospectivos demonstraram persistência de

A

1Anestesiologista do HCFMUSP, Especialista em Terapia Intensiva/AMIB.2Residente do 2º ano da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP.3Doutor em Anestesiologia da FMUSP, Médico Supervisor da Unidade de Apoio Cirúrgico do HCFMUSP.4Professor Colaborador da Disciplina de Clínica Geral, Departamento de Clínica Médica, Doutor em Anestesiologia da FMUSP, Anestesiologista do HCFMUSP.Unidade de Apoio Cirúrgico da Divisão de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP)Endereço para correspondência: Dr. Domingos Dias Cicarelli - Av. Piassanguaba, 2933/71 - Planalto Paulista - 04060-004 São Paulo, SP - E-mail: [email protected]: 16 de novembro 2003 - Aceito: 11 de março 2004

elevada mortalidade nos pacientes com IRA (aproxi-madamente 50%)3. Outros estudos demonstraram que pacientes com IRA que necessitaram diálise durante sua internação apresentaram maior risco de óbito4. Um dos fatores de agressão responsável pelos casos graves de IRA é a isquemia renal5-7, tendo como exemplo clássico, os casos de aneurisma de aorta abdominal com clampe-amento supra-renal. Porém, evidenciamos insuficiência renal também no pós-operatório de pacientes com clam-peamento infra-renal. A prevenção do aparecimento de IRA no pós-operatório destes pacientes torna-se um dos principais objetivos do intensivista, visto que um paciente com IRA, principalmente dialítica, tem seu



prognóstico comprometido8.Alguns trabalhos utilizam critérios como oligúria

(diurese inferior a 400 ml em 24 horas), hipotensão9 (pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg por mais de 10 horas com ou sem o uso de vasopressor) e tempo de ventilação mecânica9 (componentes do Escore Indi-vidual de Gravidade de Necrose Tubular Aguda / ATN-ISS4) para prever a gravidade da IRA no pós-operatório. Outros autores consideram como principais fatores de risco para desenvolvimento da IRA a existência de do-ença renal prévia10,11, uso de inibidores da enzima con-versora da angiotensina, diabetes melito e instabilidade hemodinâmica12.

O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de IRA no pós-operatório de pacientes submetidos à cor-reção de aneurisma da aorta abdominal, sua correlação com fatores de risco intra e pós-operatórios e identificar fatores de risco pré-operatórios nesta população.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesqui-sa desta instituição, foram estudados retrospectivamen-te 126 pacientes submetidos à correção de aneurisma de aorta, cujos pós-operatórios foram acompanhados na Unidade de Apoio Cirúrgico do Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período de dezem-bro de 1999 a dezembro de 2002.

Foram coletados os seguintes dados dos prontuários dos pacientes: idade, sexo, peso, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score), me-dicamentos em uso (bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angio-tensina), comorbidades como HAS, diabetes melito, ní-vel de creatinina pré-operatória. Foram anotados ainda a evolução dos níveis de creatinina no pós-operatório, tempo e altura do clampeamento, uso de diuréticos du-rante a anestesia, necessidade de terapêutica transfusio-nal, hipotensão com a utilização de drogas vasoativas e utilização intra-operatória de manitol e hidroxietilami-do (HEA 6% - 200/0.5). Foi calculada a depuração de creatinina de todos os pacientes no pré e pós-operatório, através da fórmula de Cockcroft e Gault13.

Os valores normais de creatinina, de acordo com o laboratório em que as análises foram feitas, variam entre 0,6 mg/dl (53 µmol/l) e 1,4 mg/dl (124 µmol/l)14 e a depuração de 90 a 140 ml.min-1, 73m2 ASC14. Foi con-siderada como disfunção renal no período pós-operató-rio, os pacientes que apresentassem nível de creatinina superior a 30%15 (ou >2 mg/dl16) ou diminuição da sua depuração superior a 50%13.

A associação entre os fatores de risco presentes na

população estudada e a insuficiência renal pós-operató-ria foi analisada através do teste do qui-quadrado com correção de Yates e o nível de significância considerado foi p < 0,0517-19.

RESULTADOS

Foram estudados 142 pacientes submetidos à corre-ção de aneurisma de aorta abdominal, com exclusão de 16 pacientes que já apresentavam diagnóstico de insufi-ciência renal crônica previamente à cirurgia. Destes pa-cientes excluídos, 50% foram a óbito no pós-operatório. Dos 126 pacientes estudados, a idade variou entre 48 e 84 anos (67 ± 7), sendo 110 do sexo masculino e 16 do sexo feminino (87%/13%). A incidência dos fatores de risco na população estudada encontra-se na tabela 1.

Nenhum dos fatores de risco estudados apresentou associação estatisticamente significante com a incidên-cia de insuficiência renal pós-operatória.

Dos 126 pacientes incluídos no estudo, 16 pacientes (12,7%) evoluíram com IR no pós-operatório, sendo que 10 (8%) foram a óbito, ou seja, dos pacientes que evoluíram com IR, 63% morreram. Outros 5 pacientes (4%) foram a óbito por complicações cardíacas, tota-lizando 15 (12%). Dos 16 pacientes com IR, 6 (4,7%) necessitaram de diálise na UTI e todos foram a óbito.

A tabela 2 divide os pacientes estudados em dois

Fator de Risco Número de Pacientes

Percentagem

Hipertensão arterial sistêmica 91 72%Tabagismo 58 46%Insuficiência coronariana 41 33%Doença pulmonar obstrutiva crônica 24 19%Diabetes melito 17 13%

Tabela 1 – Incidência de Fatores de Risco na População Estudada.

Tabela 2 – Dados Demográficos e Comparação entre os Grupos (Média ± DP)

Grupo I(n = 110)

Grupo II(n = 16)

Idade (anos) 68 ± 8 67 ± 7Peso (kg) 70 ± 12 71 ± 19APACHE II 11 ± 3 13 ± 3Creatinina no pré-operatório (mg/dl) 1,2 ± 0,3 1,3 ± 0,3Creatinina no pós-operatório (mg/dl) 1,2 ± 0,4 3,3 ± 1,4Depuração da creatinina no pré-operatório

64 ± 21 54 ± 16

Depuração da creatinina no pós-operatório

64 ± 22 22 ± 7

Tempo de clampeamento (min) 59 ± 21 81 ± 48Duração da cirurgia (min) 249 ± 75 352 ± 126

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score



grupos: grupo I (pacientes que evoluíram sem IRA) e grupo II (pacientes que evoluíram com IRA) quanto à idade, peso, APACHE II, creatinina pré e pós-operató-ria, depuração de creatinina pré e pós-operatório, tempo de clampeamento e duração da cirurgia.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos com relação à idade, peso, APA-CHE II, nível de creatinina e sua depuração no pré-operatório. Os grupos diferiram em relação ao nível de creatinina e sua depuração no pós-operatório (definição de IRA) e pelo tempo de clampeamento inferior a 60 minutos no grupo I (teste t com p = 0,003).

As figuras 1 e 2 ilustram a evolução dos níveis de creatinina dos dois grupos com relação ao período pré e pós-operatório, e a evolução da depuração de creatinina dos dois grupos nesses dois momentos.

No grupo I, observou-se diminuição de aproxima-damente 3% na depuração de creatinina no pós-ope-

ratório, sendo que no grupo II, a redução média foi de 59%. Os dois grupos apresentavam, no pré-ope-ratório, depuração diminuída em relação aos valores normais, evidenciando uma diminuição da reserva funcional renal.

Não houve diferença significativa entre os grupos I e II com relação à quantidade de hemoderivados transfundidos no intra-operatório, nem com relação ao tempo de hipotensão ou uso de vasopressores.

Dos 126 pacientes, 102 receberam clampeamento infra-renal com 9 casos de IR (9%) e 24 receberam clampeamento supra-renal com 7 casos de IR (29%).

Dividiu-se os 126 pacientes em 3 grupos distintos que faziam uso de medicação única para o controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS), comparan-do-os com um grupo que não fazia uso de medicação nenhuma. O grupo BLOQ foi composto de 11 pacien-tes que faziam uso de bloqueador de canal de cálcio (nifedipina), grupo DIUR foi composto de 18 pacien-tes que usavam diurético (clortalidona ou hidroclor-tiazida), o grupo IECA foi composto de 13 pacientes que usavam inibidor da enzima conversora da angio-tensina (enalapril ou captopril) e o grupo CONTR foi composto de 50 pacientes que não usavam nenhuma medicação. Os outros 34 pacientes não incluídos nestes grupos usavam mais de uma medicação para controle da HAS. Na tabela 3 observamos os grupos quanto a incidência de IRA.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre estes quatro grupos com relação à incidência de IRA (p = 0,570).

Os pacientes analisados também foram divididos em 4 grupos com relação a utilização intra-operatória de manitol e HEA. O grupo C constava de 25 pacientes que receberam somente cristalóides no intra-operatório; todos os outros grupos receberam cristalóides e o grupo M constava de 34 pacientes que receberam manitol na dose de 0,5 a 1 g/kg ; o grupo H foi composto de 24 pa-cientes que receberam HEA 10 a 15 ml/kg; o grupo M + H foi composto de 43 pacientes que receberam manitol

Figura 2 - Os grupos diferiram em relação à depuração de creatinina pós-operatório (teste de Mann-Whitney com p < 0,001).

Figura 1 - Os grupos diferiram em relação à dosagem de creatinina pós-operatória (teste de Mann-Whitney com p < 0,001).

Grupos Controle Bloqueador Canal de Cálcio

IECA Diurético

Total de pacientes

50 11 13 18

IRA (%) 6 (12%) 1 (9%) 2 (15%) 5 (28%)

Não houve diferença estatisticamente significativa entre estes quatro grupos com relação à incidência de IRA (teste Qui-quadrado com p = 0,570).

Tabela 3 – Divisão dos Pacientes quanto à Medicação usada no Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica e a

Incidência de Insuficiência Renal Aguda (IRA)



(0,5 a 1 g/kg) e HEA (10 a 15 ml/kg). Na tabela 4 obser-vamos os grupos com relação a incidência de IRA.

Não houve diferença estatisticamente significati-va entre estes quatro grupos com relação à incidên-cia de IRA (χ2, p = 0,142).

DISCUSSÃO

A incidência de insuficiência renal foi de 12,7% na população estudada, sendo que dos pacientes que evoluíram com insuficiência renal, a mortalidade foi de 63%. Dos 126 pacientes, 5% evoluiu com IR necessitando de diálise no pós-operatório, dado compatível com a literatura 1.

A fisiopatologia da lesão renal isquêmica pode ser explicada da seguinte forma: a isquemia leva a falência das bombas de sódio/potássio ATPase e cál-cio ATPase por redução dos níveis intracelulares de ATP. Ocorre um acúmulo de água intracelular com edema celular e um aumento do cálcio intracelular, que ativa a fosfolipase A2 e as proteases. As protea-ses transformam a xantina desidrogenase em xanti-na oxidase que transforma hipoxantina em radicais livres de oxigênio. Os radicais livres de oxigênio juntamente com a fosfolipase A2 lesam a membrana celular, aumentando a liberação de cálcio intrace-lular, causando alterações no citoesqueleto e lesão endotelial. As alterações do citoesqueleto levam à morte celular e conseqüentemente IRA5.

Durante períodos de isquemia, as porções do néfron que possuem alta taxa de reabsorção tubular, como túbulo contornado proximal e alça ascenden-te de Henle, são mais susceptíveis à isquemia por apresentarem elevado consumo de ATP5. A isquemia leva ao aumento da concentração de cálcio intra-celular, um dos mediadores mais importantes da vasoconstrição intra-renal20. O aumento do cálcio livre nas células da musculatura lisa eleva o tônus vascular e contribui para vasoconstrição que pode ser revertida ou minimizada pelo uso dos bloque-adores de canal de cálcio5. Esse grupo de fármacos

ocupa um importante papel na prevenção e trata-mento da IRA isquêmica, tanto no pós-operatório de risco como nas cirurgias para correção de aneuris-ma de aorta5,21. Em nosso estudo, não houve menor incidência de IRA nos pacientes que faziam uso de bloqueadores de canal de cálcio antes da cirurgia, não confirmando a proteção renal conferida por esta classe de fármacos.

A angiotensina II causa aumento da resistência vascular predominantemente na arteríola eferente, aumentando a pressão de perfusão glomerular. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina podem causar IRA por aumentarem a resistência vascular na arteríola aferente, diminuindo a pressão hidrostática glomerular e a filtração glomerular22. Porém alguns autores acreditam na proteção renal conferida pelos IECA, mesmo que incompleta11,23. O maior efeito da angiotensina II é um aumento na resistência vascular renal e na reabsorção de sódio (diretamente por ação no túbulo e indiretamente por aumentar a produção de aldosterona). O pré-trata-mento com IECA estaria associado com um com-pleto retorno do fluxo sangüíneo renal e da taxa de filtração glomerular após o desclampeamento1. Em nosso estudo, não houve maior nem menor incidên-cia de IRA nos pacientes que faziam uso de IECA antes da cirurgia, não confirmando nem proteção nem prejuízo com relação ao uso desta classe de drogas.

A eficácia da dopamina utilizada em dose dopa é questionada e não recomendada por vários auto-res que não encontraram diminuição da incidência da IR com a sua utilização13,23,24. A dopamina seria responsável por aumentar a síntese de prostaglan-dinas em situações onde os rins estão submetidos à capacidade máxima de produção de substâncias vasodilatadoras. Baixas doses de dopamina redu-zem a resistência vascular renal, aumentam o fluxo sangüíneo renal, aumentam o ritmo de filtração glomerular, promovem diurese, porém não melho-ram a função renal, não diminuindo a necessidade de diálise destes pacientes, conseqüentemente não melhorando sua evolução5,13,25,26. Esta classe de fár-macos não foi avaliada em nosso estudo por não ser conduta habitual.

Com relação ao manitol alguns autores não ob-servaram diminuição da incidência de IR com a sua utilização23-26. Porém, outros autores recomendam o seu uso atribuindo a ele função de proteção renal27, principalmente por seu efeito contra os radicais li-vres de oxigênio que são responsáveis não só por le-sões renais como também pulmonares1. Em modelos

Tabela 4 – Divisão dos Pacientes quanto ao Uso de Cristalóides, Hidroxietilamido (HEA) e Manitol durante o Período Intra-Operatório

e Incidência de Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Não houve diferença estatisticamente significativa entre estes quatro grupos com relação à incidência de IRA (teste Qui-quadrado com p = 0,142).

Grupos Cristalóide Manitol HEA Manitol + HEATotal de

pacientes25 34 24 43

IRA (%) 2 (8%) 5 (15%) 0 (0%) 9 (21)



experimentais de IRA, o manitol reduziu o edema das células endoteliais, funcionando como scaven-ger de radicais livres11, aumentando o volume uri-nário, atenuando a obstrução tubular por cilindros, benefícios controversos na prática clínica5,23. Em nosso estudo, o uso isolado de manitol ou associado ao HEA não reduziu a incidência de IRA, não con-firmando a proteção renal desta droga.

Alpert e col. em trabalho experimental, conferi-ram ao uso do manitol a prevenção da elevação de creatinina em situação de clampeamento de artéria renal de até 60 minutos 22. Neste estudo, observamos que, independentemente, do uso de manitol, pacien-tes com tempo de clampeamento inferior a 60 minu-tos têm menor incidência de IRA pós-operatória.

Uma diminuição na reabsorção tubular associada a uma diminuição do consumo renal de oxigênio, se-ria o principal mecanismo de proteção renal conferi-do pelos diuréticos em situações de isquemia renal1. Porém, caso a reposição volêmica nestes pacientes tenha sido insuficiente, o uso de diuréticos pode ser mais prejudicial do que benéfico1. Em nosso estudo, não houve maior nem menor incidência de IRA nos pacientes que faziam uso de diuréticos antes da ci-rurgia, não confirmando proteção renal com relação ao uso desta classe de fármacos.

O HEA tem ocupado o papel de principal colóide utilizado no período perioperatório. Porém, várias restrições são feitas ao seu uso, em pacientes com creatinina elevada. Não foi possível encontrar na literatura um estudo que defina o nível crítico de creatinina acima do qual não deva ser usado o HEA. Nem afirmações sobre a necessidade de evitar o uso de HEA em pacientes com alteração de função renal podem ser feitas com base na revisão da literatura12. A única afirmação consistente é a de que a utilização de grandes quantidades de colóides (albumina, HEA ou gelatinas) em pacientes desidratados, pode cau-sar o aparecimento de IRA hiperoncótica. Esta IRA hiperoncótica é explicada pelo aumento da pressão coloidosmótica do plasma causada em pacientes de-sidratados que recebem colóides, diminuindo ainda mais o ritmo de filtração glomerular e causando insuficiência renal12. A filtração glomerular de mo-léculas coloidais hiperoncóticas leva a formação de urina hiperviscosa, estase do fluxo tubular e obstru-ção da luz do túbulo11. Em nosso estudo, houve me-nor incidência de IRA nos pacientes que receberam HEA, apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, fato explicado pelo pequeno número de pacientes em cada grupo. Porém, é indiscutível que a otimização dos parâmetros hemodinâmicos,

tornando estes pacientes normovolêmicos por mais tempo, diminui a incidência de IRA.

Concluindo, verificou-se que a incidência de IRA no pós-operatório de cirurgias para correção de aneurisma de aorta abdominal foi influenciada dire-tamente pelo tempo e altura do clampeamento. Não houve qualquer benefício do uso de terapias com bloqueador de canal de cálcio, inibidor de enzima conversora da angiotensina, diurético ou da utiliza-ção de medidas protetoras intra-operatórias como manitol ou hidroxietilamido.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Muitos pa-cientes submetidos à cirurgia para correção de aneu-risma de aorta cursam no período pós-operatório com insuficiência renal (IR), que contribui com o aumento da morbidade e mortalidade desses pacien-tes. O objetivo deste estudo foi verificar a incidên-cia de IR no pós-operatório de pacientes submetidos à correção de aneurisma da aorta abdominal, sua correlação com fatores intra e pós-operatórios.

DESENHO: Investigação retrospectiva.CENÁRIO: Unidade de Apoio Cirúrgico do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

MÉTODO: Foram analisados retrospectivamen-te 126 pacientes submetidos à correção de aneuris-ma de aorta abdominal, suas doenças prévias e as medicações usadas antes da cirurgia. Foram analisa-dos os níveis de creatinina séricos, a sua depuração preoperatórias e pós-operatórias, duração e nível do clampeamento aórtico, uso de diuréticos durante a anestesia e a utilização intraoperatória de manitol e hidroxietilamido e suas relação com a incidência de insuficiência renal no pós-operatório. IR aguda foi diagnosticada como um aumento de creatinina maior que 30% ou >2 mg/dl ou uma diminuição na depuração de 50%.

RESULTADOS: Dos 126 pacientes avaliados, 16 pacientes (12,7%) evoluíram com IR no pós-ope-ratório, sendo que 10 (8%) foram a óbito. Dos 16 pacientes com IR, 6 (4,7%) necessitaram de diálise na UTI e todos foram a óbito. Os grupos diferiram em relação ao nível de creatinina e sua depuração no pós-operatório e pelo tempo de clampeamento inferior a 60 minutos no grupo I.

CONCLUSÕES: a incidência de IR aguda no pós-operatório de cirurgias para correção de aneu-risma de aorta abdominal foi influenciada direta-mente pelo tempo e altura do clampeamento. Não



houve qualquer benefício do uso de bloqueador de canal de cálcio, inibidor de enzima conversora da angiotensina, diurético ou da utilização de medidas protetoras intra-operatórias como manitol ou hidro-xietilamido.

Unitermos: cirurgia; aneurisma de aorta; compli-cações: insuficiência renal aguda.

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Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências: Posição Semi-Recostada em Pacientes

sob Ventilação Mecânica versus PneumoniaIn Opposition to Evidence-Based Medicine: Semi-Recumbent Position in Patients

Mechanically Ventilated versus Pneumonia.

Christian Nejm Roderjan1, Paulo Cesar Pereira de Souza2, Marcelo Elysio Lugarinho3, Arthur Martinez4, Frederico da Costa Azevedo5

AbstractBACKGROUND AND OBJECTIVES: Ventilator - associated pneumonia (VAP) is associated with high mortality rates, prolonged hospitalization and increased medical costs. A program for prevention of ventilator-associated pneumonia should incorporate easily available methods which efficacy and cost-effectiveness have been validated through clinical studies. The purpose of this study was to evaluate if the recommendation of semirecumbent position in patients on mechanical ventilation is being used as a prophylactic measure for VAP in the Intensive Care Unit of HCML.METHODS: During the period of June to December of 2002 an observacional study was accomplished, under an audit form, which recorded the variation of the trunk position in the patients in mechanical ventilation. Patient on mechanical ventilation for 48 hours had the trunk position registered twice a day in schedule times. They were fol-lowed for a maximum time of five days thereafter. The patient’s position in the bed was registered under the form of interval of angles (0-15o; 16-30o; 31-45o; and >45o). In this period 37 patients were assessed and they were ac-complished in the total 288 annotations of the position in the bed. The ideal semirecumbent position was defined as the inclination of the trunk in angle larger than 45o in relation to the horizontal plan. RESULTS: 288 evaluations of the patients’ position in the bed were recorded. We found 5,56% of the evaluations with angle of inclination of the trunk among 0-15o (N = 16); 48,61% with inclination among 16-30o (N = 140); 43,05% among 31-45o (N = 124); and 2,78% with angle bigger than 45o (N = 8). Inside of the group that developed VAP we had 112 registrations, among these 1,79% among 0-15o (N = 2); 44,64% among 16-30o (N = 50); 51,78% among 31-45o (N = 58); and 1,79% above the 45o (N = 2). CONCLUSIONS: Despite current knowledge of the physiopathologic mechanisms involved and the evidence that semirecumbency reduces the risk of aspiration and pneumonia, this effective and affordable prevention strategy is under-utilized in the general practice.KEY WORDS: evidence, prevention, semirecumbent position, ventilator-associated pneumonia.

pneumonia nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais comum nos Estados Unidos da América, e a maior causa de morte entre as

infecções adquiridas em ambiente hospitalar1. O risco de pneumonia é cerca de 3 a 21 vezes maior entre os paciente em ventilação mecânica. A PAVM de início tardio, que ocorre a partir do quinto dia de intubação orotraqueal é freqüentemente causada por agentes mais resistentes (microbiota hospitalar), e possuem as maio-res taxas de morbidade e mortalidade1-4. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) corresponde a

cerca de 50% das infecções em UCI7-10, 14, 26, 27. A morbi-dade e mortalidade atribuída a PAVM são clinicamente importantes. A presença de pneumonia associada à ven-tilação mecânica leva ao aumento de dias em ventilação mecânica, que prolonga o tempo de internação com maiores custos no atendimento hospitalar7, 11, 13, 14, 26.

O conhecimento dos fatores de risco para pneu-monia nosocomial e o mecanismo de patogênese são importantes aspectos na profilaxia. A profilaxia da co-lonização por potentes bactérias, métodos que reduzam o acesso destes agentes no trato respiratório inferior e

A

1Médico com residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF – UFRJ), Ex-pós graduando da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Clínicas Mário Lioni (UCI-HCML), Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB, Médico da UCI do HCML, Médico da UCI do Hospital São Lucas (HSL), Médico do Setor de Clínica Médica do HUCFF-UFRJ.2Médico Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos do HCML e do Hospital de Clínicas de Niterói, Especialista em Terapia Inten-siva pela AMIB.3Médico rotina das Unidades de Cuidados Intensivos do HCML e do HSL, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB.4Médico rotina da Unidade de Cuidados Intensivos do HCML, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB.5Ex-pós graduando da Unidade de Cuidados Intensivos do HCML, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB, Médico da UCI do HSL e do Hospital Copa D’or.Trabalho Realizado na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Clínicas Mário LioniDados para Correspondência: Christian Nejm Roderjan - Av. Boulevard 28 de Setembro 44/sala701 – Vila Isabel - Cep Rio de Janeiro - RJ - Tel: (21) 2577-7249 - [email protected]: 12 de março 2004 - Aceito: 07 de abril 2004



a preservação ou melhora das condições de defesa do hospedeiro são as pedras fundamentais na prevenção.

A patogênese da PAVM envolve a aspiração de microorganismos patogênicos em quantidade e viru-lência suficientes para sobrepor ao sistema imune do trato respiratório inferior dos pacientes. A fonte destes microorganismos pode ser exógena (p.ex.: circuitos de ventilação mecânica, processo de aspiração das vias aé-reas, ou dos próprios profissionais de saúde em contato direto com o paciente), ou endógena. Em vários estudos a colonização gástrica com microorganismos potencial-mente patogênicos tem sido vista preceder a coloniza-ção traqueal, e subseqüente PAVM7,12,13,15.

Neste contexto as estratégias de prevenção são divi-didas em: aquelas que envolvem as vias aéreas, circui-tos dos respiradores e manuseio das secreções; e as que envolvem o trato gastrintestinal, sendo estas o objetivo de nossa discussão.

A posição supina tem sido identificada como um importante fator de risco independente associado a PAVM. Uma abordagem potencialmente efetiva na prevenção da pneumonia é a modificação dos fatores de risco conhecidos, e testá-los em ensaios clínicos aleató-rios. Cerca de quatro estudos aleatórios compararam a posição supina com a semi-recostada nos pacientes em ventilação mecânica6,20-22; e concluiram que a posição semi-recostada mantida por maior tempo possível tem mostrado reduzir a incidência de PAVM1,5,7-12,16,17.

Uma vez que o Setor de Terapia Intensiva do Hos-pital de Clínicas Mario Lioni (HCML) vem passando por uma transformação visando uma Medicina de alto desempenho, o objetivo inicial deste estudo é documen-tar, sob a forma de auditoria, qual a inclinação do tronco dos pacientes em ventilação mecânica. No período do estudo não havia recomendação ou política de prática do uso da posição semi-recostada.

MÉTODO

O estudo foi conduzido no Centro de Terapia Inten-siva Adulto do HCML que integra o corpo de hospitais da Rede ESHO de Saúde. O setor é de caráter privado com 12 leitos com predomínio de pacientes clínicos (média de 1 enfermeiro e 1 médico para cada 6 leitos).

O critério de inclusão utilizado foi todo paciente clínico que necessitasse de ventilação mecânica por um período maior do que 48 horas sem contra-indicações formais para a posição semi-recostada (uso de balão de contra-pulsação aórtica, instabilidade cervical ou pélvi-ca, ou contra-indicação da equipe assistente externa do setor).

Todo paciente depois de completadas 48 horas de

ventilação mecânica passava a ter a posição do tronco registrada duas vezes ao dia em horários pré-determi-nados (manhã e tarde coincidindo com a posição dorsal no rodízio de decúbitos executado no setor), pelo tempo máximo de cinco dias. A posição do paciente no leito foi registrada sob a forma de intervalo de ângulos (0-15o; 16-30o; 31-45o; e >45o). Os dados foram coletados por dois médicos pós-graduandos em Terapia Intensiva no período entre 1o de junho a 1o de dezembro de 2002. Neste período 37 pacientes foram auditados e foram rea-lizadas, no total, 288 anotações da posição no leito.

Uma vez que a estimativa da posição era observa-cional, os intervalos foram previamente padronizados e houve um período de treino da equipe responsável pelo registro dos dados. Nesta fase utilizou-se pacientes que já se encontravam internados no início do estudo. Os pacientes no momento do registro deveriam ser descobertos e avaliados pela lateral direita do leito (durante a fase de treinamento a estimativa do ângulo de inclinação do tronco era confrontada com auxílio de um goniômetro). O ângulo avaliado era formado pela linha axilar média do 4o espaço intercostal até o grande troncânter (representando o plano frontal do tronco) e plano horizontal do leito, paralelo ao chão.

A posição semi-recostada ideal é definida como a inclinação do tronco em ângulo maior do que 45o em relação ao plano horizontal.

Os dados referentes à densidade de utilização de ventilação mecânica, bem como a incidência de PAVM do serviço foram extraídas do banco de dados da Co-missão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HCML.

Os critérios diagnósticos utilizados para definir PAVM são os mesmos utilizados pelo Centro de Con-trole de Doenças Norte Americano (CDC – Center of Disease Control).

Durante o período de observação não havia ainda política de posicionamento no leito quanto à inclinação da cabeceira, não houve interferência dos observadores e o registro foi realizado em segredo da equipe direta-mente envolvida nos cuidados dos pacientes.

RESULTADOS

Os gráficos iniciais (figuras 1 e 2) mostram que ape-sar da baixa utilização da ventilação mecânica invasiva (Média HCML 2002 = 30% vs. CDC p90 = 49%); a taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) no mesmo período foi acima do desejado (Mé-dia HCML 2002 = 22,4% vs. CDC p90 = 13,5%). O intervalo de confiança utilizado em ambos os gráficos foi de 95%.



No período do estudo, dos 37 pacientes audita-dos, foram registrados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) 14 casos de PAVM (37,84% dos pacientes estudados); sendo a maioria tardia (PAVM tardia = 92,3% dos casos registrados – Tabela 1).

Com relação à presença de infecção (com e sem PAVM), o tempo médio de permanência em venti-lação mecânica é semelhante em ambos os grupos (tempo médio nos pacientes que desenvolveram PAVM = 14,92 dias vs. tempo médio dos pacientes sem PAVM = 13 dias) e encontra-se dentro da média histórica do setor.

Segundo a avaliação da idade e prognóstico (APA-CHE II - Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation), o grupo se mostrou homogêneo. Na di-visão por grupos diagnósticos, no total há um predo-mínio dos pacientes neurológicos e com insuficiência respiratória (24 pacientes = 64,88% - Tabela – 1).

Foram feitas 288 avaliações da posição dos pa-cientes no leito. Encontramos 5,56% das avaliações com ângulo de inclinação do tronco entre 0-15o (N = 16); 48,61% com inclinação entre 16-30o (N = 140); 43,05% entre 31-45o (N = 124); e 2,78% com angula-

ção maior do que 45o (N = 8). (Figura – 3). Dentro do grupo que desenvolveu PAVM tivemos 112 registros, entre estes 1,79% entre 0-15o (N = 2); 44,64% entre 16-30o (N = 50); 51,78% entre 31-45o (N = 58); e 1,79% acima dos 45o (N = 2). (Figura – 4). No grupo que não desenvolveu PAVM houve 176 registros; en-tre estes 7,95% entre 0-15o (N = 4); 51,14 % entre 16-30o (N = 90); 37,5% entre 31-45o (N = 66); e 3,41% acima dos 45o (N = 6). (Figura – 5).

Figura 1 – Densidade de utilização de ventilação mecânica no Centro de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas

Mário Lioni (intervalo de confiança de 95%).Fonte: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

Figura 2 – Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica no Centro de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas Mário Lioni (intervalo de confiança de 95%). Fonte: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

Figura 3 – Registros da posição no leito dos pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica

no CTI – HCML. Total de medidas = 288. Entre 0-15º = 5,56% (N=16); 16-30º = 48,61% (N=140); 31-45º

=43,05% (N=124); >45o = 2,78% (N=8).

Com PAVM (14)

Sem PAVM (23)

Idade (anos) [média ± DP] 65,5 ± 17,2 62,8 ± 19,4Mulheres [N(%)] 6 (43%) 12 (52%)

APACHE II Escore [média ± DP] 17,7 ± 5,4 16,8 ± 7,3PAVM precoce 01 (7,1%)PAVM tardia 13 (92,9%)

Tempo Médio de Ventilação Mecânica

14,9 13

Diagnóstico primário Neurológico 5 7

Insuficiência Respiratória 2 10DPOC 3 2SEPSE 1 2

Choque Circulatório 1 1Trauma 0 1

IAM 1 0ICC 1 0

TOTAL 14 23

PAVM – pneumonia associada a ventilação mecânica; APACHE II – acute physiology score and chronic health evaluation; DPOC - Do-ença Pulmonar Obstrutiva Crônica; IAM, infarto agudo do miocárdio; ICC, insuficiência cardíaca congestivaObs: Todos os pacientes estavam em nutrição enteral por cateter naso ou oroenteral.

Tabela 1. Características dos Pacientes – (n= 37)



Quanto aos horários das avaliações, 51,04% foram feitas pela manhã (N = 147); enquanto que 48,96% à tarde (N = 141). Pela manhã 10 registros (3,47%) en-contravam-se entre 0-15o; 75 (26,04%) entre 16-30o; 60 (20,84%) entre 31-45o; e 2 (0,69%) acima de 45o. À tarde encontramos 6 aferições (2,08%) entre 0-15o; 65 (22,57%) entre 16-30o; 64 (22,23%) entre 31-45o; e 6 medidas (2,08%) acima de 45o. (Figura – 6).

DISCUSSÃO

A subjetividade da avaliação clínica da angula-ção da cabeceira, que poderia representar um viés no resultado, foi minimizada pelo treinamento e padronização da avaliação no período pré-estudo, pelo mínimo de pessoas envolvidas na coleta dos dados, e também pela opção do registro sob a forma de intervalos (quatro grupos divididos dentro do in-tervalo 0-45o) ao invés de números absolutos. Além disso, há trabalhos que mostram que a avaliação da posição semi-recostada pode ser clínica, e realizada pela equipe multidisciplinar com moderado grau de acurácia e concordância independente da experiência do observador.18

A avaliação sob a forma de auditoria credita con-fiabilidade aos dados coletados uma vez que se man-teve sigilo durante o período de registro, e não houve intervenção dos observadores que gerasse mudança da prática pesquisada.

Os dados permitem de uma maneira geral obser-var que a prática recomendada não é seguida rotinei-ramente (Figura 3). No entanto, quando comparados os grupos de pacientes, esperar-se-ia que aqueles que não evoluíram com infecção respiratória se encon-trassem com elevação maior de sua cabeceira, o que não é observado (Figuras 4 e 5). Logo, os dados exis-tentes não permitem definir a parcela de contribuição da sub-utilização da posição semi-recostada nas altas taxas de PAVM existentes no CTI – HCML, uma vez que outros fatores de risco não estudados poderiam estar presentes.

Na divisão por grupos diagnósticos, no total há um predomínio dos pacientes neurológicos e com insufi-ciência respiratória (Tabela 1), no entanto quando se comparou os grupos, o número pequeno de pacientes impede de apontar quais seriam aqueles com maior risco de desenvolver PAVM nesta unidade.

O horário em que é realizada a avaliação da posi-ção influi na sua precisão, que parece ser menor du-rante o período noturno, razão pela qual o trabalho foi desenvolvido durante o dia.18 Os horários escolhidos para realização da auditoria estão também relaciona-

Figura 4 – Registros da posição no leito dos pacientes que desenvolveram pneumonia associada à ventilação

mecânica no CTI – HCML. Total de registros = 112. Entre 0-15º = 1,79% (N=2); 16-30º = 44,64% (N=50); 31-45º =

51,78% (N=58); >45º = 1,79% (N=2).

Figura 5 – Registros da posição no leito dos pacientes que não desenvolveram pneumonia associada à ventilação

mecânica no CTI – HCML. Total de registros = 176. Entre 0-15º = 7,95% (N=14); 16-30º = 51,14% (N=90); 31-45º

= 37,5% (N=66); >45º = 3,41% (N=6).

Figura 6 – Elevação do tronco dos pacientes em ventilação mecânica de acordo com horário da avaliação.



dos a uma das práticas de profilaxia das úlceras de decúbito do HCML (o “rodízio de decúbitos”). Apro-veitou-se dois horários diurnos (manhã e à tarde) em que os pacientes encontravam-se em posição supina para registrar a inclinação do tronco. No que diz respeito ao horário, as diferenças encontradas foram pequenas para definir dominância de uma posição por período (manhã=147 vs tarde=141), ou a sua relação com a presença ou não de pneumonia (Figura 6).

O estudo, por possuir objetivo único de observar ou não a prática da posição semi-recostada na pre-venção da PAVM, possui também outras limitações.

Nota-se que o tempo médio de ventilação me-cânica foi semelhante entre os grupos com e sem PAVM (com PAVM = 14,92 dias vs. sem PAVM = 13 dias). No entanto, esperava-se que o grupo com PAVM tivesse um tempo de ventilação mecânica mé-dio significativamente maior. O número pequeno de pacientes avaliados, bem como diferenças não avalia-das existentes dentro dos grupos poderiam justificar tal resultado. Por exemplo, dentro do pequeno grupo de pacientes avaliados que desenvolveram PAVM (14 pacientes), uma morte precoce poderia trazer a média para menos; assim como no grupo dos pacientes que não desenvolveram infecção, um tempo prolongado de ventilação sem apresentar PAVM, aumentaria a média.

Também não é possível correlacionar a presença de PAVM, tempo de ventilação mecânica e de inter-nação, bem como a mortalidade por pneumonia.

Um grande questionamento, embora também não tenha sido o objetivo inicial, é por quais motivos à prática recomendada não é seguida no CTI -HCML. Seria necessário que se soubesse inicialmente se é do conhecimento de toda equipe que a posição dos pa-cientes em ventilação mecânica no leito pode alterar o risco do desenvolvimento de PAVM, e qual seria a posição recomendada. E em um segundo momento deveria ser apurado quais seriam os fatores que de forma intuitiva, e os que de fato influenciam a boa prática no ambiente em questão26.

Mais recentemente tem sido mostrado que ini-ciativas em busca da melhoria na qualidade, uti-lizando-se de objetivos alcançáveis, aumentam significativamente a implementação de estratégias preventivas29. Fundamentado neste modelo em que “os fins justificam os meios”, é que o Serviço de Terapia Intensiva do HCML montou seu programa de alto desempenho, o que de certa forma tornou desnecessário o conhecimento dos fatores cognitivos individuais inicialmente. A literatura mostra também, que o uso de “guidelines” como medida na mudança

da prática é insuficiente, a não ser quando implemen-tados em conjunto com estratégias mais dinâmicas e coletivas, tais como: programas de incentivo, partici-pação ativa nos programas de educação continuada, informatização do sistema, aulas, cartazes e avisos, implementação de auditorias e redirecionamento de práticas inefetivas5,18,24,25.

Em suma, a despeito da comprovação fisiológica e das evidências de que a posição semi-recostada reduz o risco de PAVM, esta estratégia de prevenção é sub-utilizada na prática23,26,28. Tal fato foi também observado na auditoria realizada (2,78% dos 288 registros). A posição mais observada globalmente encontrava-se no intervalo entre 16-30o (N = 140; ou 48,61%), consistente com dois outros trabalhos18,23. O exame clínico do paciente vem sendo substituído pela tecnologia utilizada no cotidiano da terapia intensiva. No entanto, a avaliação clínica é sempre fundamental para o cuidado do paciente grave6,19-22.

Os dados gerados pela CCIH serviram para trazer ao conhecimento da equipe multidisciplinar os altos índices de PAVM do setor nos anos anteriores. No que tange a posição do paciente no leito, a auditoria serviu para mostrar que há necessidade de mudança na prática atual. Não é possível estabelecer o real efeito desta intervenção sobre a incidência da PAVM considerando o método utilizado no estudo (obser-vacional) e a falta de ajustes necessário para com-paração entre aos grupos com diferentes posições no leito e a presença ou não de infecção. No entanto, um programa para prevenção da PAVM deve incorporar métodos facilmente disponíveis cuja eficácia e cus-to efetividade sejam validadas por estudos clínicos sendo a aplicação da posição semi-recostada no leito além de fundamentada em evidências, de simples re-alização necessitando apenas a avaliação clínica da posição do tronco.

Conclui-se que a conscientização e implemen-tação de mudanças na maioria das intervenções são influenciadas por fatores ambientais, principalmente administrativos e culturais26. Logo, para aumentar a probabilidade da aceitação de um programa de inter-venção e o seu sucesso, esforços devem ser feitos para adaptá-lo às características de cada hospital1.

RESUMO

Justificativa e Objetivos: A pneumonia associa-da à ventilação mecânica (PAVM) tem altas taxas de mortalidade e está associada a hospitalizações mais prolongadas e aumento dos custos médico-hospita-lares. Um programa para prevenção da PAVM deve



incorporar métodos facilmente disponíveis cuja eficácia e custo efetividade sejam validadas por es-tudos clínicos. O objetivo do estudo é avaliar se a recomendação da posição semi-recostada no leito, como profilaxia da PAVM, é seguida no tratamento dos pacientes em assistência ventilatória na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Clínicas Má-rio Lioni.

Método: Durante o período de junho a dezem-bro de 2002 foi realizado um estudo observacional, sob a forma de auditoria, que registrou a variação da posição do tronco nos pacientes em ventilação mecânica. Todo paciente depois de completadas 48 horas de ventilação mecânica passava a ter a posição do tronco registrada em dois horários pré-determina-dos diariamente, pelo tempo máximo de cinco dias. A posição do paciente no leito foi registrada sob a forma de intervalo de ângulos (0-15o; 16-30o; 31-45o; e >45o). Neste período 37 pacientes foram auditados e foram realizadas no total 288 anotações da posição no leito. A posição semi-recostada ideal foi definida como a inclinação do tronco em ângulo maior do que 45o em relação ao plano horizontal.

Resultados: Foram feitas 288 avaliações da posi-ção dos pacientes no leito. Encontramos 5,56% das avaliações com ângulo de inclinação do tronco entre 0-15o (N = 16); 48,61% com inclinação entre 16-30o (N = 140); 43,05% entre 31-45o (N = 124); e 2,78% com angulação maior do que 45o (N = 8). Dentro do grupo que desenvolveu PAVM tivemos 112 registros, entre estes 1,79% entre 0-15o (N = 2); 44,64% entre 16-30o (N = 50); 51,78% entre 31-45o (N = 58); e 1,79% acima dos 45o (N = 2).

Conclusões: A despeito do conhecimento do me-canismo fisiopatológico e da evidência que a posição semi-recostada reduz os riscos de aspiração e pneu-monia, esta simples estratégia de prevenção é sub utilizada na prática.

Unitermos: evidência, prevenção, posição semi-re-costada, pneumonia associada à ventilação mecânica.

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Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como Referência os

Dentes Incisivos Centrais SuperioresPlacement of Oral Endotracheal Tube Using as Reference the Superior Central Incisors Teeth

Claudio Piras*

AbstractOBJECTIVE: To determine whether a certain distance measurement on the oral endotracheal tube at the superior central incisors teeth could reasonably ensure proper depth of placement and avoid complications like bronchial intubation and recurrent laryngeal nerve injury.MATERIAL AND METHOD: Twenty-five cadavers were intubated and the orotracheal tube introduced until the proximal end of the cuff reached the lower margin of the cricoid cartilage. After that, the distance from the superior central incisors teeth to the tip of the tube was measured and the average and SD was calculated.RESULTS: The average length was 225,24 mm (195 mm to 250 mm) and the SD was 16,21 mm.CONCLUSIONS: We concluded that a depth of oral endotracheal tube placement, from the superior central incisors teeth, of 225 mm have led to a proper placement.KEY WORDS: Endotracheal, intubation, intratracheal.

intubação orotraqueal é um procedimento largamente utilizado nos setores de urgência e emergência, e nas unidades de terapia

intensiva. Não é um procedimento isento de compli-cações, sendo as mais freqüentes a lesão dos nervos laríngicos recorrentes, as intubações bronquiais e as estenoses traqueais. As lesões dos nervos laríngicos recorrentes e as estenoses traqueais decorrem do posi-cionamento ou da pressão de enchimento inadequados do balonete, enquanto as intubações bronquiais de-correm da introdução excessiva do tubo orotraqueal. A traquéia mede em média 12 cm com extremos entre 9 cm e 15 cm, na dependência da idade, do biotipo e da fase da respiração. O método utilizado para se evitar o posicionamento incorreto do tubo orotraqueal é o da visão direta da laringe, com progressão do tubo até que a extremidade proximal do balonete se loca-lize cerca de 2 cm abaixo das pregas vocais. Alguns autores preferem utilizar uma marca no tubo 2 ou 3 cm proximal ao balonete e consideram uma intubação adequada quando essa marca está no nível das pregas vocais. Essas condutas tem diminuido a ocorrência das complicações citadas. Em pacientes previamente intubados a confirmação da posição do tubo orotra-

queal se faz pela radiografia do tórax, onde pode-se observar a localização da extremidade do tubo, que deve estar à uma distância não inferior a 2 cm da cari-na. Foi através da utilização da radiologia que vários autores definiram como adequada, para a intubação orotraqueal, a distância de 21 cm para as mulheres e de 23 cm para os homens. Esses estudos utilizaram como referência a comissura labial e a carina. Por ter a comissura labial grande mobilidade há o risco de variações importantes na marcação do comprimento de tubo introduzido. Entendendo ser importante um ponto de referência menos sujeito a variações ou com amplitude de variação de menor intensidade, resol-vemos estudar a distância entre a extremidade de um tubo orotraqueal e os dentes incisivos centrais supe-riores, mantendo a extremidade proximal do balonete no nível da margem inferior da cartilagem cricóide, localizada, em média, a 2,12 cm abaixo das pregas vocais. O objetivo desse estudo é obter, em nossa população, uma distância de introdução do tubo oro-traqueal média que seja segura para os pacientes, evi-tando a lesão de nervos laríngicos recorrentes ou as intubações bronquiais, e que permita a confirmação dessa posição à beira do leito.

A

Professor adjunto do Departamento de Morfologia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Pro-fessor adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Espírito Santo, Médico Intensivista do Hospiral São Lucas, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB.Local de realização do trabalho: Laboratório de Anatomia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória.Endereço do Autor: Claudio Piras - Rua Alaor Queiróz de Araújo, 175 apto 602 - Enseada do Suá, Vitória – ES - CEP: 29055-010Telefone para contato: 27 3345-1118 / 27 8111-3955Recebido: 30 de janeiro 2004 - Aceito: 02 de abril 2004



Figura 4. Posicionamento da extremidade proximal do balonete (linha) no nível da

margem inferior da cartilagem cricóide (CC).

Figura 5. Detalhe do tubo orotraqueal e do local de referência para as medições, no nível

do dente incisivo central superior (seta).

MÉTODO

Foram utilizados 25 cadáveres formolizados, medio-líneos, de ambos os sexos, com predominância do sexo masculino e da cor parda. A cabeça e o pescoço foram seccionados sagitalmente em um plano que dividisse a cavidade nasal, a cavidade oral, a laringe e a traquéia em duas metades (Figura 1). Essa secção nos permitiu uma visão direta do vestíbulo da laringe, da prega vocal e da cartilagem cricóide (Figura 2). O próximo passo foi introduzir uma cânula orotraqueal através da cavi-dade oral, faringe, laringe e traquéia (Figura 3), até que a extremidade proximal do balonete ficasse localizada no nível da margem inferior da cartilagem cricóide (Fi-gura 4). A partir do posicionamento do tubo medimos a distância entre a sua ponta e os dentes incisivos centrais superiores dos cadáveres (Figura 5), utilizando-se para tal um guia metálico flexível que, após a marcação, era retificado e seu comprimento medido. Não encontra-

Figura 2. Secção sagital da laringe e traquéia com visualização da prega vocal (PV)

e da cartilagem cricóide (CC).

Figura 1. Cabeça e pescoço seccionados sagitalmente para expor a cavidade oral, faringe, laringe e traquéia.

Figura 3. Introdução do tubo orotraqueal através da cavidade oral, faringe e laringe, até a traquéia.



mos variações importantes na conformação das arcadas dentárias dos cadáveres estudados. Todos apresentavam os incisivos centrais superiores, que se encontravam alinhados com os demais dentes da arcada dentária su-perior. Com as distâncias obtidas calculamos a média e o respectivo desvio-padrão (DP).

RESULTADOS

Foram estudados 25 cadáveres de estatura mediana, biotipo mediolíneo, com predominância da cor parda e do sexo masculino. Todos apresentavam arcada dentária superior completa e alinhada. Não notamos variações da arcada dentária superior dignas de nota nos cadá-veres estudados. A distância entre os dentes incisivos centrais superiores e a extremidade do tubo orotraqueal, estando a extremidade proximal do balonete no nível da margem inferior da cartilagem cricóide, variarou de 195 mm a 250 mm (Tabela 1). O menor valor obtido coincidiu com um cadáver do sexo feminino enquanto o maior valor obtido coincidiu com cadáveres do sexo masculino. A comprimento médio obtido foi de 225,24 mm, com Desvio Padrão de 16,21 mm (Quadro 1).

DISCUSSÃO

A intubação orotraqueal é um procedimento médico que objetiva o acesso à via aérea para várias finalidades, uma das quais a ventilação mecânica por pressão posi-tiva. Para que esse procedimento não produza compli-cações, a extremidade da cânula deve ser posicionada na transição do terço médio e inferior da traquéia1. Das complicações decorrentes do deslocamento do tubo orotraqueal temos, predominantemente, a intubação bronquial e a lesão do nervo laríngico recorrente, esse último decorrente da compressão pelo balonete quan-do localizado na laringe2,3. Vários autores publicaram estudos sobre o melhor posicionamento da cânula oro-traqueal4,5,6,7. Cavo4, estudando a paralisia das cordas vocais em pacientes intubados, verificou que a parte vulnerável para a lesão do nervo laríngico recorrente, pelo balonete, fica entre 6 mm e 10 mm abaixo das pregas vocais. INADA et al.8, em seu estudo sobre as alterações da posição do tubo orotraqueal durante cole-cistectomias laparoscópicas, utilizando broncoscopias, concluiram que a posição recomendada seria aquela em que a extremidade proximal do balonete ficasse 15 mm abaixo das pregas vocais, o que deixaria uma distância média entre a ponta do tubo e a carina de 28 mm. SALEM6 afirma que a ponta do tubo tem que estar posicionada na metade da traquéia, o que poderia ser obtido pela introdução do tubo até que a extremidade proximal do balonete estivesse 2 cm (20 mm) abaixo das pregas vocais. Essa mesma recomendação é refe-rendada por outros autores9,10. A distância média entre as pregas vocais e a carina, segundo HARTREY et al.1, é de 128 mm (110 mm – 140 mm) para os homens e de 119 mm (98 mm – 140 mm) para as mulheres. Esses mesmos autores decrevem um deslocamento da extre-midade do tubo, com os movimentos da cabeça, de 15,3 mm distal (em direção à carina) durante a flexão e de 14,1 mm proximal (em direção à laringe), na extensão. Outro fato de relevância é o deslocamento cranial da carina que ocorre com o aumento da pressão intra-ab-


Número da peça Distância obtida (mm)01 23802 21203 22204 20705 22806 22807 23208 24509 20510 25011 24412 21713 20414 19515 20916 21717 24418 24219 25020 20121 23322 22623 22824 23525 219

Tabela 1. Relação dos cadáveres estudados e respectivas distâncias entre os dentes. Incisivos centrais superiores e a

extremidade de um tubo orotraqueal

Número de cadáveres estudados 25Maior distância encontrada 250 mmMenor distância encontrada 195 mmMédia das distâncias encontradas 225,24 mmDesvio-padrão 16,21 mm

Quadro 1. Resultados obtidos da medição da distância entre os dentes incisivos centrais

superiores e a extremidade de um tubo orotraqueal, estando a extremidade proximal do balonete

no nível da margem inferior da cartilagem cricóide, em 25 cadáveres formolizados.


dominal que, segundo IWAMA et al.11, atinge 11 mm (DP 4 mm) para um aumento de 10 mmHg. Os dados apresentados acima levaram os autores a concluir que a técnica adequada para o posicionamento correto do tubo orotraqueal seria a introdução do mesmo, por vi-são direta, até que a extremidade proximal do balonete estivesse 2 cm distal às pregas vocais. Esse deve estar a, pelo menos, 2 cm cranial à carina. Devido ao fato de que o tubo sofre migração tanto proximal quanto distal, com os movimentos da cabeça, tão freqüentes durante a manipulação e realização de procedimentos nos pa-cientes da UTI, e que mudanças pequenas na posição do tubo orotraqueal podem desencadear complicações im-portantes, a verificação da posição do tubo orotraqueal deve ser uma constante em todo paciente intubado. Le-vando-se em consideração que a confirmação do correto posicionamento do tubo, de forma seqüencial, seja por visão direta ou por radiografias, é trabalhosa, demorada e dispendiosa, a observação do comprimento de tubo orotraqueal introduzido, através das marcas existentes nos mesmos, tornou-se uma opção atraente. Para que essas marcas fossem de valia seria necessária a valida-ção do comprimento médio de tubo orotraqueal a ser introduzido, para que o limite proximal do balonete se situasse 2 cm abaixo das pregas vocais e a sua extremi-dade 2 cm acima da carina. Nas intubações utilizando-se as marcas dos tubos orotraqueais como parâmetro, uma radiografia do tórax deve ser realizado sempre após o procedimento, pois esse exame pode, facilmente, detec-tar o posicionamento correto ou não do tubo6. OWEN & CHENEY12 e BRUNEL et al.13 que estudaram, respec-tivamente, 578 pacientes e 219 pacientes concluiram que a distância entre a ponta do tubo orotraqueal e os lábios deveria ser de 21 cm para as mulheres e de 23 cm para os homens, para que houvesse uma intubação adequada. Esses autores concluiram que a introdução do tubo orotraqueal dessa forma prevenia a intubação bronquial melhor que a ausculta pulmonar. ROBERTS et al.14 estudaram 83 pacientes com o objetivo de avaliar a colocação adequada do tubo orotraqueal em pacientes adultos, antes da confirmação radiológica. Definiram, esses autores, como intubação adequada aquela em que a ponta do tubo estava pelo menos 2 cm cranial à carina. Dos 83 pacientes avaliados, 52 do sexo masculino e 31 do sexo feminino, a medida média do tubo no nível da comissura labial era de 22,2 cm nas mulheres e de 23,1 cm nos homens. Nessa situação anteriormente descrita, 75 pacientes do total de 83 pacientes tiveram posiciona-mento correto do tubo orotraqueal a radiografia inicial (90,4%). Segundo os autores, quando a distância do tubo era ajustada para 21 cm nas mulheres e 23 cm nos homens, no nível da comissura labial, 81 pacientes do

total de 83 pacientes passaram a ter posição adequada do tubo (97,6%). Pudemos observar que as distâncias obtidas na literatura foram semelhantes, a despeito de terem sido utilizados parâmetros diferentes como os lábios e as comissuras labiais. Levando em conside-ração a possibilidade de ampla mobilização dos lábios e das comissuras labiais, optamos por utilizar como parâmetro superior os dentes incisivos centrais supe-riores e como parâmetro inferior a margem inferior da cartilagem cricóide, local de transição entre a laringe e a traquéia, localizada 2,12 cm (DP 0,4 cm) distalmente às pregas vocais, com variação de 1,9 cm a 2,6 cm (dados próprios não publicados). Através dos parâmetros acima citados, obtivemos como distância média entre os den-tes incisivos centrais superiores e a margem inferior da cartilagem cricóide 225,24 mm (22,5 cm), com desvio padrão de 16,21 mm (variação de 195 mm a 250 mm). Com a introdução dos tubos orotraqueais nos valores médios obtidos tivemos um posicionamento da extremi-dade proximal do balonete sempre abaixo de 10 mm das pregas vocais, como preconiza CAVO4 e uma distância mínima de 34 mm da carina, suficiente para assimilar deslocamentos distais da ponta do tubo nos movimentos da cabeça, como citado por HARTREY et al.1.

CONCLUSÃO

Nossos resultados nos permitem concluir que a in-trodução do tubo orotraqueal a 22,5 cm (225 mm) dos dentes incisivos centrais superiores, com a cabeça em posição neutra, permite o posicionamento adequado do mesmo. Como recomendações poderíamos citar a introdução do tubo orotraqueal de não mais que 22,5 cm nas mulheres e de não menos que 22,5 cm nos homens, realizando sempre uma radiografia do tórax de controle, após o posicionamento e fixação do tubo orotraqueal.

RESUMO

A intubação orotraqueal é um procedimento corri-queiro em unidades de urgência, emergência e terapia intensiva. Não é, entretanto, um procedimento isento de complicações. As complicações mais freqüentes (intu-bação bronquial, lesão do nervo laríngico recorrente e estenose traqueal) decorrem do posicionamento incor-reto ou de pressão de insuflação excessiva do balonete. Na prevenção das complicações inerentes ao posicio-namento incorreto do balonete, duas medidas tem sido utilizadas com sucesso: intubação sob visão direta, em que o tubo orotraqueal é introduzido até que o balonete ultrapasse em 2 cm as pregas vocais; e a realização de uma radiografia do tórax, onde a extremidade do tubo



deve se localizar pelo menos 2 cm acima da carina. Como controle da adequação da intubação tem-se ado-tado a medição do comprimento de introdução do tubo, através das marcas que os mesmos possuem. A litera-tura cita como comprimentos adequados 23 cm para os homens e 21 cm para as mulheres, tendo como ponto de referência a comissura labial. Dada a ampla mobilidade que a comissura labial está sujeita, optamos por estu-dar o comprimento adequado de introdução dos tubos orotraqueais utilizando, como ponto de referência, os dentes incisivos centrais superiores. Para tal utilizamos 25 cadáveres formolizados em que a cabeça e o pescoço foram seccionados sagitalmente, para que a laringe e a traquéia pudessem ser visualizadas. Um tubo oro-traqueal no 8 foi introduzido através da cavidade oral, faringe, laringe e traquéia, até que a extremidade proxi-mal do balonete estivesse no nível da margem inferior da cartilagem cricóide. O próximo passo foi medir o comprimento de tubo entre os dentes incisivos centrais superiores e a sua extremidade. Com os valores obtidos calculamos a média e o desvio padrão, que foram, res-pectivamente, 225,24 mm e 16,21 mm (variação de 195 mm a 250 mm). Concluimos, portanto, que a introdução e manutenção do tubo orotraqueal a 225 mm (22,5 cm) dos dentes incisivos centrais superiores permite um po-sicionamento adequado e uma baixa probabilidade de complicações.

Unitermos: Endotraqueal, Intubação.

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Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os PorquêsJustifying Teaching Intensive Care for Medical Undergraduates

Ana Paula Pierre de Moraes1, Gutemberg Fernandes de Araújo2, César Augusto Castro3

AbstractIntensive Care is a medical specialty with a well established body of knowledge as well as incorporated advanced technology. However Intensive Care education of medical students has been largely ignored.. This paper reviews the main reasons that justify inclusion of Intensive Care essentials in undergraduate medical curricula worldwide.Key Words: Intensive Care, teaching, undergraduate, medical education, curriculum.

s primeiros estudos que abordaram a face educa-cional da Terapia Intensiva ocorreram por volta dos anos sessenta, nos Estados Unidos. Análise

de surveys, distribuídos em nível nacional, apontavam que aproximadamente 50% dos médicos daquele país se consi-deravam incapazes de conduzir efetivamente manobras de reanimação cardiorrespiratória (RCP) e que apenas 20% das escolas médicas questionavam essas habilidades aos seus estudantes no final do curso. Por essa razão, na década de 1970, estabeleceu-se um programa educacional especí-fico para uma abordagem de currículo multidisciplinar em emergência e cuidados intensivos para alunos do curso de Medicina e para a residência médica naquele país1.

DA DÉCADA DE 1990 AOS DIAS ATUAIS

Uma ampla análise da situação da educação em Terapia Intensiva foi realizada por Buchman e col. em 1992, utili-zando revisão de literatura e as respostas de um questioná-rio realizado em 1990 com os participantes do Simpósio Científico e Educacional da Sociedade de Terapia Inten-siva. A maioria dos participantes considerava a Terapia Intensiva como um corpo de conhecimentos e habilidades com identidade própria, e não uma extensão de outras disciplinas e que todos os clínicos deveriam estar familia-rizados com os cuidados básicos ao paciente crítico. Além disso, a maioria respondeu que os alunos eram capazes de aprender esses fundamentos e que esse aprendizado deve-ria ser-lhes requerido2.

Nessa ocasião, foi reavaliada a necessidade educacio-nal da abordagem de currículo multidisciplinar em Tera-pia Intensiva para estudantes de Medicina e residentes. Verificou-se que esta abordagem para pós-graduação se

concretizava como estágio rotatório, mas para a gradua-ção ainda era deixada em segundo plano no currículo da maioria das escolas médicas daquele país. Como conseqü-ência, os estudantes normalmente se graduavam revelando carência na maioria das habilidades básicas inerentes à Terapia Intensiva, tendo dificuldades em referenciar apropriadamente um paciente para UTI e de iniciar inter-venções em situação de emergência. Para Buchman e col., há uma lacuna entre o que os estudantes de Medicina são exigidos a aprender e o que eles precisam saber para efe-tivamente iniciar as intervenções de cuidados intensivos e referir apropriadamente pacientes para as UTI. Esta lacuna pode e deve ser reparada com a implementação da Terapia Intensiva no núcleo curricular2. O grupo alega que estes conhecimentos podem e devem ser reunidos nas discipli-nas tradicionais, mas que há motivos para organizar certos objetivos de aprendizagem na Unidade de Terapia Intensi-va: o fato de a maior parte dos estudantes de Medicina não estar familiarizado com a forma mais comum de doença crítica; alguns tópicos são difíceis de ensinar fora da UTI como manuseio da via aérea e da ventilação, falência or-gânica múltipla, estado de mal asmático, pós-operatório de um paciente crítico2.

Apesar das vantagens da UTI para o ensino dos cui-dados ao paciente crítico, as dificuldades deste ambiente também foram levadas em consideração. A maioria dos estudantes é mal preparada para lidar com os aspectos técnicos e o estresse emocional da UTI. Eles têm pouco conhecimento da sistemática e prioridades na conduta dos cuidados ao paciente crítico, não estão familiarizados com doenças em estágio de evolução grave. A participação, guiada por um senso de responsabilidade, é uma peça importante no aprendizado do estudante de Medicina e

O

¹Rotina UTI do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB - Mestre em Ciências da Saúde pela UFMAEndereço para correspondência: Rua dos Antúrios, quadra 04, casa 22, Renascença II - São Luís- MA. CEP: 65075-450 / Tel: (98) 235-9533 - E-mail: [email protected]²Professor Adjunto de Clínica Cirúrgica e do Mestrado em Ciências da Saúde da UFMA - Mestre e Doutor em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina³Professor Adjunto do Departamento de Biblioteconomia e do Programa de Pós-Graduação em Educação da UFMA - Mestre e Doutor em Educação pela Universidade de São PauloRecebido: 02 de março 2004 - Aceito: 08 de abril 2004

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um currículo pré-estabelecido assegura aos estudantes que eles, de fato, aprenderão o básico e não se perderão em minúcias. Estabeleceu-se, então, os objetivos específicos, guidelines para o ensino da Terapia Intensiva e programas para o desenvolvimento curricular nos Estados Unidos2.

Realmente, existem razões para assegurar que todos os médicos devem ao menos ter alguma familiaridade com os fundamentos da Terapia Intensiva, iniciando pela questão de que a recuperação dos pacientes críticos é contingên-cia de um rápido reconhecimento e o estabelecimento de intervenções imediatas de suporte antes da transferência para a UTI. Na Austrália, a Critical Care Working Party da Universidade New South Wales em Sidney, formada por representantes da Fisiologia, Farmacologia, Anestesiolo-gia, Medicina de Emergência, Terapia Intensiva adulto e pediátrica, Clínica Médica e Clínica Cirúrgica, adotam o pressuposto de que nenhum estudante de Medicina deveria graduar-se sem a habilidade de prevenir a perda de um pa-ciente com uma doença fatal aguda que fosse reversível3.

Um estudo com o objetivo de responder se os alunos realmente poderiam aprender as habilidades necessárias para resolução de problemas na Unidade de Terapia Inten-siva ocorreu na Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos4. Realizou-se um curso de um mês, baseado nos as-pectos particulares da UTI com os alunos do quarto ano do curso de Medicina. Os temas do curso incluíam diagnósti-co, análise de dados laboratoriais e de resposta terapêutica, além de explanação sobre os aspectos éticos relacionados aos pacientes da UTI, de modo a encorajar a decisão, a re-solubilidade, o diagnóstico diferencial e a prioridade frente à resolução dos problemas. Por outro lado, havia discussão com os alunos para que se diminuísse a ansiedade exis-tente durante o aprendizado em uma UTI. As situações complexas que envolvem tanto o lado fisiológico como o tecnológico, somadas aos aspectos éticos comuns no dia-a-dia, poderiam levar os estudantes ao desinteresse e redu-zir a eficácia da experiência educacional4. Comparando o aumento estatisticamente significante entre as médias das provas dos alunos antes e após o curso, o estudo afirmou que os alunos de fato podem aprender as habilidades ine-rentes à Terapia Intensiva4.

Após a publicação desse estudo da Universidade de Pittsburgh, várias discussões sobre o ensino da Terapia Intensiva ocorreram nos Estados Unidos, tanto favorável, quanto desfavoravelmente5-8.

Os trabalhos favoráveis à abordagem feita nesta Uni-versidade reconheceram o esforço pela sua elaboração abordagem que satisfaça a um programa gradativo super-visionado, envolvendo cenários diferentes para abranger a totalidade da Terapia Intensiva e que estimule o estudante a opinar e a justificar sua postura frente às questões técni-cas e éticas envolvendo os pacientes da UTI e seus familia-

res. Esses trabalhos ressalvam que, embora uma boa parte dos recém-graduados esteja trabalhando no nível primário de atenção à saúde, os objetivos do programa da Terapia Intensiva, relacionados à informação, análise de dados, seleção terapêutica e posterior avaliação dos resultados, fazem parte do aprendizado de qualquer graduando. Esse processo de tomada de decisão clínica é necessário em todos os aspectos da Medicina e seria o ponto mais impor-tante do rodízio dos alunos na Terapia Intensiva5,6.

Por outro lado, os trabalhos que discordaram desta abordagem alegaram que a Terapia Intensiva seria um nível avançado e desafiador dentro das especialidades médicas e acreditavam que a necessidade dos alunos seria possuir uma base sólida de habilidades básicas como ana-mnese, exame físico, formulação de hipóteses diagnósticas e conduta, alertando para a precocidade desnecessária7,8.

Seguindo esse tema, realizou-se uma pesquisa no continente europeu9 com o objetivo de analisar o ensino da Terapia Intensiva para a graduação e pós-graduação na Europa. Após coleta dos dados, este estudo analisou a va-riação do ensino da Terapia Intensiva tanto na graduação, como na pós-graduação destes países. O trabalho revelou que, em relação ao ensino da graduação, os tópicos rela-cionados à Terapia Intensiva, na maioria das vezes, não são abordados de forma conjunta, e sim distribuídos entre as disciplinas tradicionais, mais freqüentemente Medicina Interna, Anestesiologia e Cirurgia. Mesmo em países onde a Terapia Intensiva é considerada uma especialidade ou subespecialidade, em grande parte das vezes, ainda não é reconhecida como uma disciplina acadêmica independen-te na graduação. Embora os resultados demonstrem que situações com os pacientes críticos são abordadas em to-das as escolas médicas, os princípios e a prática da Terapia Intensiva ainda estariam em um segundo plano na maioria dos currículos9.

Esse estudo europeu cita que um problema particular das escolas médicas são os tópicos de reanimação cardior-respiratória. Enquanto os conceitos de RCP são ensinados a vários profissionais da saúde, bombeiros, professores estão sendo introduzidos na comunidade, muitos médicos e alunos de Medicina relatam carência deste conhecimen-to básico, o que os coloca em posição desfavorável em situações críticas. A experiência na UTI permite que os alunos reconheçam um paciente grave e compreendam que o sucesso da reanimação está relacionado ao rápido diagnóstico e de como agir com eficiência. Assim, embora o núcleo da Terapia Intensiva situe-se no treinamento da pós-graduação, os médicos deveriam dominar algumas competências na graduação. Para Garcia-Barbero e Such, embora o volume do ensino da Terapia Intensiva esteja direcionado para o treinamento da pós-graduação, poucos argumentariam contra a necessidade dos graduandos de


Medicina de adquirir experiência em lidar com emergên-cias médicas9 .

Um artigo publicado na revista New Horizons da Society of Critical Care Medicine trouxe considerações sobre a reforma do sistema de saúde dos Estados Unidos, refletidas no ensino médico. Segundo o artigo, ainda que as orientações principais digam respeito aos cuidados básicos, o hospital continua recebendo pacientes com gravidade. Os residentes e alunos do último ano do curso, independente da especialidade que escolheram para si, são chamados para avaliar pacientes instáveis e precisam saber reconhecer sinais e sintomas de instabilidade respiratória e cardiovascular e iniciar reanimação antes do transporte para uma unidade de referência ou UTI. Todos os estudan-tes necessitariam aprender estas habilidades; apesar disso, a maioria das escolas não exige que os alunos aprendam10. Em sua discussão, esse artigo coloca que embora a UTI possua uma equipe profissional altamente especializada, esteja ocupada por pacientes graves com muitos sistemas orgânicos comprometidos e utilizando tecnologia avan-çada, ainda assim, é um excelente ambiente de ensino. A Terapia Intensiva dá oportunidades de reforçar muitos princípios gerais da Medicina interna, condições de obser-var a fisiologia no seu tempo real e de ensinar a organizar habilidades para análise e prioridade na resolução dos problemas e de se estabelecer objetivos para a conduta te-rapêutica. Mesmo que os alunos nunca tenham conduzido um paciente em ventilação mecânica, eles necessitam sa-ber estabelecer o suporte ventilatório manual sob máscara e, no caso de parada cardiorrepiratória, é necessário que se aprenda as habilidades técnicas e de comunicação para liderança na reanimação. Além disso, a Terapia Intensiva dá oportunidades de lidar com aspectos éticos, tais como o de se iniciar, ou não, a reanimação cardiorrespiratória, de obter o termo de consentimento para a doação de órgãos, de avaliar o custo-benefício das intervenções e de desen-volver habilidade de comunicação com os familiares dos pacientes10.

Sob um outro aspecto, devido ao fato de o cuidado com o paciente grave constituir uma área de convergência multidisciplinar, as escolas assumem que estes conteúdos estejam sendo abordados por todas as áreas. Uma vez que não se haveria delegado um responsável específico, esses tópicos poderiam estar sendo omitidos, com o receio de repetições em várias disciplinas2-10. Entretanto, a avaliação dos estudantes do quarto ano do curso da Universidade de Pittsburgh, utilizando manequim em tempo real para avaliar se os mesmos possuíam as habilidades necessárias para iniciar conduta face à situação crítica, demonstrou que há falhas neste processo de tomada de decisão e que os alunos, após participarem de curso na Unidade de Terapia Intensiva, melhoraram significativamente tais habilidades11.

O estudo de Harrison e col., na Austrália, descreveu que uma grande proporção de alunos do último ano do curso de Medicina não executou ou não presenciou a execução de muitos procedimentos envolvidos nos cuida-dos intensivos, incluindo intervenções simples. Também responderam que lhes faltaria confiança no seu potencial de conduzir a maioria das situações clínicas críticas, caso fossem o único clínico disponível no hospital. Esse estu-do forneceu subsídios para recomendações ao comitê de currículo daquela universidade, de modo a incorporar a avaliação dos cuidados ao paciente crítico no currículo de graduação3. Na mesma linha de pesquisa, outro estu-do australiano revelou que os recém-graduados tiveram poucas oportunidades de executar alguns procedimentos no curso, 37% nunca intubaram, 29% perceberam como inadequada sua proficiência em procedimentos básicos e 43% consideraram inadequado seu treinamento nesses aspectos12.

Outros estudos sugerem que o treinamento do cuida-dos ao paciente grave deve ser aumentado tanto para o graduando, como para o pós-graduando, por serem uma parte importante da prática hospitalar13, uma vez que os cuidados com paciente agudamente doente são freqüen-temente abaixo do desejável, incluindo o reconhecimento deste paciente agudo grave e as condutas iniciais ao seu atendimento. Para alguns pesquisadores, o último ano do curso de Medicina é o momento de treinar formalmente as habilidades e as competências para os estagiários condu-zirem com eficiência as emergências mais comuns, o que tem aumentado consideravelmente na Universidade de Glasgow, no Reino Unido14.

A Terapia Intensiva foi considerada, em outros estudos, uma área integradora de conteúdos desde os princípios fi-siológicos e farmacológicos básicos de diversas disciplinas do curso médico, já que dá a chance de aplicá-los e obser-vá-los em tempo real, o que constituiu um dos fatores para seu espaço na graduação10,15,16,17,18. A UTI seria um local importante para o ensino e a integração de conhecimentos básicos com as habilidades para reanimação e condução de um paciente gravemente enfermo19.

Estudos nas escolas médicas de língua inglesa, in-cluindo as dos Estados Unidos, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, Canadá, África do Sul, Zimbawe e Su-deste da Ásia; revelaram que a maioria considerou que o ensino da Terapia Intensiva na graduação é essencial; entretanto, apenas em 31% delas este ensino é obri-gatório20. Em relação aos tópicos abordados em seus respectivos programas, chamaram a atenção aqueles relacionados à reanimação cardiorrespiratória, aborda-gem e conduta no paciente agudo grave, condutas em insuficiência respiratória, circulatória, falência orgânica múltipla, condutas no paciente inconsciente, pós-ope-

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ratório imediato e habilidades para comunicação e ética nas questões relativas ao paciente terminal. Este estudo verificou que a Terapia Intensiva está sendo gradualmente introduzida no currículo destas escolas médicas. Os principais fatores que impediam o desen-volvimento adequado do ensino da Terapia Intensiva na graduação daqueles países seriam o pouco tempo dos intensivistas às atividades de ensino e a carência de staffs e de recursos20.

No Brasil, a Associação Brasileira de Medicina Intensiva vem discutindo, em especial nos últimos anos, a inclusão da Terapia Intensiva nos currículos de graduação médica21,22, pela possibilidade de apresentar ao graduando os aspectos técnicos para reanimação de um paciente grave, correlacionar princípios fisiológicos básicos com os clínicos e questões éticas. A Terapia Intensiva está incluída no currículo da graduação mé-dica de algumas escolas médicas brasileiras, como a Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Universidade Severino Sombra, Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Univer-sidade Federal do Maranhão. Uma pesquisa brasileira23

demonstrou que o interesse pela abordagem da Terapia Intensiva na graduação médica é considerável e provém de uma teia de fatores que tem início na curiosidade de conhecer e estabelecer condutas ao paciente grave, algo que tanto alunos como professores julgam necessário para todos os médicos. Identificou-se que o convívio na Unidade de Terapia Intensiva desperta no graduando de Medicina reflexões sobre aspectos técnicos e humanos do profissional médico. Tal estudo concluiu que o aluno que participa do estágio na Unidade de Terapia Inten-siva vivencia experiências diversas do ser médico, que versam sobre fisiopatologia, terapêutica, ética, equipe multidisciplinar, comunicação com o próprio paciente e seus familiares, autolimite. O estágio neste setor auxi-liaria a formação generalista do futuro profissional23.

O espaço da Terapia Intensiva nos currículos de graduação médica vem sendo discutido, em especial nas últimas décadas, em vários países do mundo. No Brasil, esse espaço ainda é pequeno e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira incentiva a pesquisa nesta área para que se amplie a discussão sobre o tema22. Os trabalhos realizados em nível mundial, incluindo o Bra-sil, destacam as questões relacionadas às habilidades de reconhecer o paciente grave, de iniciar precocemente intervenção de urgência, de executar procedimentos, de comunicação, de liderança, de integração de conhe-cimentos básicos com os clínicos e de discutir aspectos éticos, quando se debate a inclusão da Terapia Intensiva no ensino médico para o nível de graduação.

RESUMO

A Terapia Intensiva é uma especialidade médica que tem estabelecido sua face educacional nas últimas déca-das. Esse artigo faz uma revisão sobre as principais discus-sões e motivos que levam à inclusão desta especialidade nos currículos de graduação em nível mundial.

Unitermos: Terapia Intensiva, educação médica, gradu-ação médica, currículo.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. Marcelo Alcântara Holanda, pelo incentivo.

Ao Professor Dr.Vinícius José da Silva Nina e à Profes-sora Drª Márcia Manir Miguel Feitosa, pela revisão.

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Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em PediatriaNorepinephrine Use in Pediatric Septic Shock

Aline Schröter Fuentes1, Cristina Malzoni Ferreira Mângia2, Werther Brunow de Carvalho3, Marcelo Cunio Machado Fonseca4

AbstractBACKGROUND: There are controversies in the medical literature about the benefits of norepinephrine vasopres-sure effects. OBJECTIVE: To evaluate norepinephrine use in the pediatric setting searching for its effects and adverse effects on hemodynamic parameters.Design: Review of the medical literature. Medline and Lilacs data bases were searched, from 1980 to 2002, using the following health descriptors: “septic shock”; “norepinephrine”; “hemodynamic support”; “inotropic support”.RESULTS: We found 24 articles, 15 were clinical studies (6 randomized, one case series, one cohort study and four observational studies) but only three of them were clinical trials in pediatric patients, none of them randomized. The authors analyzed these studies pointing out material and methods, the performed intervention and results. Concern-ing therapy, dopamine is still the first line vasopressor for high cardiac output, low peripheral vascular resistance septic shock, however at hyperdinamic shock state there is a reduction of peripheral vascular resistance and a lower response to cathecolamines due, in part, to intrinsic modifications in alpha adrenergic receptors. CONCLUSIONS: The literature has demonstrated that dopamine is not so efficacious in children but there are no pediatric studies showing norepinephrine´s superiority over dopamine. Although we recognize the important role of norepinephrine in the management of pediatric septic shock, mainly in those resistant to dopamine infusion, more clinical trials are necessary to confirm its efficacy and safety, as well as, the precise moment of its indication in the pediatric septic shock.KEY WORDS: norepinephrine, septic shock, hemodynamic support, pediatric, infant, critical care.

om o advento das unidades de cuidados in-tensivos pediátricos e neonatais, o prognós-tico na sepse em crianças tem melhorado,

com redução da mortalidade de 97% em 1960, para 60% em 1980 e 9% em 1999.1

Apesar do suporte ventilatório, monitorização he-modinâmica, terapêutica antimicrobiana,reanimação fluídica combinada com suporte vasopressor e ino-trópico reduzirem a morbimortalidade no choque séptico, dados recentes demonstram 5,9 mortes por 100.000 crianças com a taxa de mortalidade de 0,6 por 100.000 no grupo de um a quatro anos e 0,2 por 100.000 no grupo de cinco a quatorze anos.2

Dentre os recursos intensivos disponíveis para melhora da sobrevida no choque séptico, a dopamina tem sido o vasopressor de escolha. Nos casos de cho-

que refratário, a indicação de noradrenalina pode ser benéfica, em manter a resistência vascular periférica adequada, com provável diminuição da disfunção de múltiplos órgãos.1,3,4

Alguns autores relataram a superioridade da nora-drenalina em relação à dopamina, em reverter as alte-rações do choque com parâmetros de permeabilidade tecidual mais adequados.3

Efeitos inotrópicos positivos da noradrenalina no choque séptico também foram documentados por alguns pesquisadores, com melhora das condições de pós-carga biventricular e da função ventricular direita.3

Para a adequada compreensão da aplicabilidade da noradrenalina no choque séptico é necessário conhecer alguns aspectos principais sobre a definição e fisiopa-

C

1Ex-médica residente da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica do Hospital São Paulo e médica assistente do Hospital Santa Catarina2 Médica Assistente da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica do Hospital São Paulo. Vice-coordenadora do programa de espe-cialização Latu-sensu modalidades básico e avançado em Cuidado Intensivo Pediátrico da UNIFESP/EPM. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo. Pós graduando em Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina3Professor Adjunto Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Coordenador do programa de residência médica e especialização Latu-sensu modalidades básico e avançado em Cuidado Intensivo Pe-diátrico da UNIFESP/EPM. Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São Paulo e Hospital Santa Catarina4Médico Assistente da Unidade de Cuidado Intensivo Pediátrico do Hospital São Paulo. Mestrando em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de MedicinaTrabalho realizado pela Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de MedicinaEndereço do autor: Rua Maria da Grã, 333 – casa 16 – Alto Pinheiros – CEP05465-040; Telefone: 3021-3949 / 5576-4288; e-mail: [email protected] Não houve patrocínio para a realização desse trabalho.Recebido: 12 de fevereiro 2004 - Aceito: 06 de abril 2004

RBTI / ARTIGO DE REVISÃO


tologia do choque séptico. O choque séptico pode ser definido por variáveis clínicas, hemodinâmicas, celula-res e do metabolismo de oxigênio1. O choque séptico é definido (segundo a American College of Chest Phy-sicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference e pela modificação pediátrica dos sinais vi-tais baseada em Jafari & McCracken) como sepse com hipotensão (PS < 65 em lactentes, PS < 75 em crianças, ou PS abaixo do percentil 5 para a idade ou PS < 90 em adolescentes), (ou redução em 40 mmHg em relação ao basal), apesar da reanimação fluídica com a presença de alteração na permeabilidade que podem incluir, mas não são limitadas, à acidose láctica, oligúria, ou alteração aguda no nível de consciência.2

A principal teoria sobre a fisiopatologia do choque séptico refere a presença de um processo inflamató-rio sistêmico amplificado com perda do organismo de sua capacidade de auto-regulação.5

As conseqüências cardiovasculares desta resposta sistêmica são: disfunção do miocárdio, alteração da permeabilidade e tônus vascular e alteração do meta-bolismo de oxigênio.

O choque séptico é classificado como distributivo com extravasamento do volume intravascular, com má distribuição do fluxo sangüíneo, diminuição da resistência vascular sistêmica e alteração da permea-bilidade tecidual.6

Em crianças, o choque séptico se apresenta com hipovolemia grave secundária à ingesta inadequada, perdas excessivas e aumento da permeabilidade vas-cular.6

A disfunção miocárdica se inicia precocemente em crianças ao contrario dos adultos. A causa predo-minante de mortalidade em adultos com choque sép-tico é a paralisia vasomotora. Adultos com disfunção miocárdica manifestam-se com diminuição da fração de ejeção; entretanto, usualmente mantêm o rendi-mento cardíaco por dois mecanismos: taquicardia e dilatação ventricular.1

Em crianças, mais freqüentemente, o rendimento cardíaco se reduz, com aumento da pós-carga do ven-trículo esquerdo e com redução da função ventricular direita.7

De tal forma que no choque séptico pediátrico, o principal fator associado com a mortalidade é o baixo rendimento cardíaco, e não a baixa resistência vascular sistêmica,ao contrário do que ocorre com os adultos.1

Ceneviva e col. descreveram 50 crianças com cho-que séptico resistente à reanimação fluídica. Neste estudo foram definidos os 3 estados hemodinâmicos do choque séptico pediátrico: choque hiperdinâmico

que são as crianças com alto índice cardíaco e baixa resistência vascular periférica; o choque com baixo rendimento cardíaco e alta resistência vascular peri-férica e o choque com baixa resistência vascular peri-férica e baixo rendimento cardíaco. Foi relatado que a maioria das crianças possuía baixo. Estes estados hemodinâmicos podem freqüentemente progredir, oscilar, mudando durante as primeiras 48 horas da evolução da doença.8

TERAPÊUTICA META-DIRIGIDA - USO DA NORADRENALINA NO CHOQUE SÉPTICO

Além do conhecimento sobre os estados hemodi-nâmicos para uma terapêutica dirigida, deve-se obje-tivar a manutenção de índice cardíaco entre 3,3-6,0 l/min/m2 com melhora da sobrevida. A oferta de oxi-gênio, ao contrario dos adultos, e não a extração de oxigênio é o maior determinante do consumo de oxi-gênio em crianças. Então, deve-se manter consumo de oxigênio maior que 200ml/min/m2 , para melhora do prognóstico.1

A dopamina continua como vasopressor de pri-meira linha para o choque com alto rendimento cardíaco e baixa resistência vascular periférica em adultos. Uma recente revisão sobre o choque sépti-co pediátrico também recomenda a dopamina como vasopressor de primeira linha no choque refratário à fluidos.1No entanto, a literatura vem demonstrando, que há uma insensibilidade idade específica à dopa-mina. A dopamina causa vasoconstrição por libera-ção de noradrenalina através de vesículas simpáticas. Animais imaturos e humanos jovens podem ainda não apresentar estas vesículas simpáticas totalmente formadas, explicando assim a refratariedade ao uso desta droga.1,9

No estado de choque hiperdinâmico, vai ocorren-do diminuição da resistência vascular periférica e cada vez menor resposta à catecolaminas, em parte por alterações intrínsecas dos receptores alfa adre-nérgicos. A dopamina tem sido reportada cada vez menos eficaz em crianças e nos casos resistentes há comumente resposta à noradrenalina.1,8

A noradrenalina é uma catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas. Ela é um mediador natural da atividade do sistema nervoso simpático, sendo secretada nas terminações pós-sinápticas e também pelo córtex da suprarrenal. Apresenta ação inotrópica e cronotrópica positivas, quando em bai-xas doses, com invariável elevação da pressão arte-rial e débito cardíaco. Em altas doses seu principal efeito é o aumento da resistência vascular periférica



por alfa vasoconstrição.10

Verificou-se, assim que ainda existem controvér-sias na literatura sobre a utilização da noradrenalina e se os efeitos benéficos vasopressores permitem per-fusão tecidual adequada, mesmo que, na última dé-cada, alguns estudos tenham demonstrado a melhora do fluxo urinário e perfusão esplâcnica com o uso da noradrenalina.3

Assim os autores avaliaram as indicações atuais da noradrenalina no choque séptico com ênfase na faixa etária pediátrica, procurando abordar seus efeitos be-néficos e adversos e sua ação sobre parâmetros hemo-dinâmicos, baseados em uma revisão da literatura.

METODO

Realizada revisão de artigos publicados entre 1980 e 2002 nas bases de dados: Lilacs e Medline. Foram utilizadas como palavras chaves: “septic shock”; “norepinephrine”; “hemodynamic support”;

“inotropic support”.Foram selecionados todos os tipos de estudos, em

humanos, em todas as idades, e somente aqueles em inglês, português e espanhol.

RESULTADOS

Foram encontrados 24 artigos e selecionados 9 artigos de revisão e 15 estudos clínicos (6 aleatórios, 1série de casos, 1 coorte e 4 observacionais) demons-trando a aplicabilidade da noradrenalina no choque séptico.

Quando limitou-se a idade à faixa etária pediá-trica, foram selecionados apenas 3 estudos clínicos (nenhum deles aleatório) e 5 artigos de revisão.

As tabelas 1 e 2 demonstram os artigos encon-trados, o metodo utilizado, bem como as interven-ções realizadas e os resultados obtidos em cada um dos estudos, tanto em pacientes adultos como em crianças.

Tabela 1 – Estudos em Pacientes Adultos Utilizando a Noradrenalina no Choque Séptico

IC=Índice Cardíaco; PAP = Pressão Artéria Pulmonar; PAM=Pressão Arterial Média; RVS=Resistência Vascular Sistêmica; pHi = pH intramucoso; IRVP= Índice de Resistência Vascular Pulmonar; PSFVD = Pressão sistólica final de ventrículo direito. Nível II= estudos aleatórios com numero pequeno de casos; Nível III = estudo não aleatório, caso-controle contemporâneo, Nível IV = estudo não aleatório, controle histórico; Nível V = série de casos

Estudo No.

1º. autor ano Referência no.

Desenho do estudo

No. pacientes

Resultados

1 Martin C 2000 3 Nível III 97 Redução da mortalidade em 38% versus 18% com outras drogas

2 Martin C 1993 4 Nível II 37 Reversão do choque em 93% dos pacientes versus 31% com dopamina

3 Martin C 1994 14 Nível V 9 Melhora PAM, RVS, PAP, IRVP, PSFVD (p< 0,05). IC estável

4 Schreuder WO 1989 10 Nível II 10 Melhora da PAM, PVC,IC, RVS (p<0,02) ação semelhante à dopamina

5 Martin C 1990 16 Nível III 23 Melhora da PAM, RVS (p<0,02) .IC estável. Associação dobutamina + noradrenalina: aumento no IC (p<0,05)

6 Ambruster C 1993 18 Nível II 56 Melhora PAM, RVS (p< 0,05). IC sem alteração7 Hoogenberg K 1998 20 Nível II 7 Grupo Dopamina + Noradrenalina versus

Noradrenalina baixa dose isolada ação semelhante sobre o fluxo renal

8 Metrangolo L 1995 22 Nível IV 67 Melhora da função de VE nos sobreviventes (p<0,05)9 Levy B 1997 19 Nível II 30 Grupo Adrenalina : aumento lactato e redução do

pHi (p< 0,01)Grupo Noradrenalina: redução lactato e aumento do pHi (p< 0,01)

10 Hanneman L 1995 21 Nível III 25 Grupo 1 - Dobutamina aumento do IC em 20% versus Grupo 2- dobutamina + Noradrenalina: IC aumentou em 33% (p< 0,01)

11 Marik PE 1994 17 Nível II 20 Grupo 1 Noradrenalina aumento da PAM, RVS, IC e pHi (p< 0,01)Grupo 2 Dopamina redução do pHi (p=0,02)

12 Hayes MA 1992 23 Nível V 4 Gangrena periférica com uso de Noradrenalina



DISCUSSÃO

O choque séptico em pediatria contínua com alta morbidade e com mortalidade de aproximadamente de 20% a 40%.

Nenhuma outra terapêutica específica que a reani-mação fluídica, o tratamento da causa infecciosa e o suporte hemodinâmico têm sido capazes de melhorar a sobrevida em pacientes pediátricos e adultos com choque séptico.7

Dentro do suporte hemodinâmico, a noradrenalina foi usada com sucesso no passado e vem adquirindo maior popularidade atualmente.11

Em recente revisão, Task Force Comittee (2002), utilizou-se como referências, na sua maioria, estudos em adultos para a indicação de noradrenalina no tra-tamento do choque séptico pediátrico.1

Esta revisão selecionou 15 estudos clínicos, sendo apenas 3 estudos pediátricos e foram abordados, não apenas a indicação de noradrenalina no choque sépti-co com ênfase na faixa pediátrica, mas também seus efeitos hemodinâmicos, efeitos sobre o fluxo uriná-rio, sobre metabolismo aeróbico e anaeróbico.

EFEITOS HEMODINÂMICOS

A maioria dos estudos em adultos indica a nora-drenalina no choque séptico hiperdinâmico refratário à dopamina.12 Com relação aos estudos pediátricos, Ceneviva e Fioretto também indicaram o uso da no-radrenalina nos casos com baixa resistência vascular periférica e principalmente naqueles associados com alto rendimento cardíaco, assim como nos choques dopamina resistentes.8,13

A maioria dos estudos em adultos mostraram um aumento na pressão arterial média, de forma signifi-cante com a norepinefrina.3,4,14-21

Martin e col., em estudo aleatório controlado em adultos com choque séptico hiperdinâmico, ob-servaram aumento significante na pressão sistólica, significante, com a infusão de noradrenalina com dose de 0,5 a 5 μg/kg/min, por seu efeito em alfa

receptores.4 Outros estudos corroboram este mesmo resultado.3,4,14-18

EFEITOS INOTRÓPICOS

Estudos recentes confirmam o efeito inotrópico da noradrenalina, com aumento da pós-carga biventricu-lar, com aumento significante da função ventricular direita.7,9

Isto seria explicado em parte por estímulos beta-1 e por correção da hipotensão seguido por aumento da pressão de permeabilidade coronariana.3

Metrangolo e col., em estudo de série de casos em adultos, mostraram que a melhora na função ventricular esquerda é um marcador de sobrevida no choque séptico.22

Nessa revisão, apenas oito estudos em adultos avaliaram os efeitos inotrópicos da noradrenalina. Em seis estudos, a infusão de noradrenalina não alterou significantemente o índice cardíaco.4,14-18 Em duas pesquisas17,19, houve aumento do índice cardíaco mas em um deles a noradrenalina estava associada com a dobutamina.19

Schreuder e col. relataram em estudo aleatório que apesar da noradrenalina não aumentar o índice cardíaco, a fração de ejeção de ventrículo esquerdo e o volume de ventrículo direito, ocasionou eleva-ção da resistência vascular pulmonar. Neste estudo, apesar do aumento da pós-carga, ocorreu melhora na relação entre a oferta e o consumo de oxigênio de ventrículo direito sendo a noradrenalina tão efetiva quanto à dopamina na performance do ventrículo direito.15

A elevação da resistência vascular pulmonar e do índice de performance de ventrículo direito, com melhora da função ventricular direita com a nora-drenalina foi demonstrada em estudo observacional, realizado por Martin e col.14

O aumento do índice cardíaco, da fração de ejeção de ventrículo direito e do índice de trabalho de ven-trículo esquerdo com o uso da noradrenalina foram relatados por Marik em estudo aleatório.17

Estudo No.

1º. autor ano Referência no.

Desenho do estudo

No. pacientes

Resultados

1 Ceneviva G 1998 8 Nível V 50 Associação inotrópico + vasopressor 91% de sobrevida2 Wong HR 1995 24 Nível III 31 Resposta reduzida a Noradrenalina durante o choque é

mediada pelo NO3 Fioretto JR 1993 13 Nível V 104 Estudo descritivo relatando a utilização da

noradrenalina no choque séptico refratário

Tabela 2 - Estudos Pediátricos Utilizando a Noradrenalina no Choque Séptico

NO= óxido nítrico. Nível III = estudo não aleatório, caso-controle contemporâneo; Nível V = série de casos



Os estudos em crianças não analisaram os efeitos inotrópicos da noradrenalina.

EFEITOS NO FLUXO URINÁRIO E FUNÇÃO RENAL

A relutância no uso de substâncias alfa-adrenér-gicas durante a década passada pode ser explicada pelo fato de que o aumento da resistência vascular sistêmica para manter o índice cardíaco poderia le-var à insuficiente permeabilidade de órgãos vitais. Particularmente, devido ao alto risco de insuficiência renal aguda em pacientes sépticos.18

Entretanto, nos últimos anos, os autores observa-ram um aumento do fluxo urinário com utilização da noradrenalina.

Nessa revisão, tal variável foi avaliada em apenas quatro estudos em pacientes adultos.

Redl Wenzl e col., em estudo prospectivo aleatório controlado demonstraram aumento da depuração da creatinina de forma significativa em adultos receben-do noradrenalina com dose inicial de 0,05μg/kg/min até manter a pressão arterial média maior que 60.18 Em outros dois estudos em adultos, foi demonstrado aumento do fluxo urinário com noradrenalina.4,16

Em apenas um estudo, foi verificado diminuição não significante do fluxo urinário com noradrenalina, mas com aumento na fração de filtração glomerular com a droga em baixas doses.19

O fluxo urinário diminui como resultado da pres-são de perfusão glomerular. A noradrenalina tem maior efeito na resistência arteriolar eferente que na aferente, com aumento na fração de filtração, norma-lização da resistência vascular renal, restabelecendo então o fluxo urinário.7

Outro mecanismo para explicar o fato da nora-drenalina aumentar o fluxo urinário, seria através da diminuição da liberação do hormônio antidiurético. Baroreceptores e receptores sino-aórticos e cardíacos são sensíveis à pressão e nos pacientes com restau-ração da pressão arterial, provavelmente ocorrerá inibição da secreção do hormônio.3,4

Os estudos pediátricos não avaliaram os efeitos renais da noradrenalina.

EFEITOS NO METABOLISMO AERÓBICO E ANAERÓBICO

Com relação aos efeitos da noradrenalina no meta-bolismo de oxigênio, os resultados são conflitantes.

Seis estudos em adultos avaliaram os efeitos da droga neste parâmetro. Marik e col. mostraram au-

mento significativo da oferta de oxigênio em adultos com infusão de noradrenalina de 0,18± 0,06 μg/kg/min.17 Outros dois estudos em adultos mostraram também este mesmo resultados.16,19. Em relação à oferta de oxigênio, dois estudos não mostraram di-ferença com o uso da noradrenalina.4,18 Um estudo mostrou diminuição da oferta de oxigênio com a noradrenalina, em comparação com a dopamina15. O consumo de oxigênio aumentou com a infusão de noradrenalina em quatro estudos.4,16,17,19

Não houve diferença no consumo de oxigênio em dois estudos.4,15 A extração de O2 aumentou em dois estudos.4,15 Com relação ao metabolismo anaeróbico, a concentração sérica de lactato não se modificou com a noradrenalina em três estudos,17,18,19 e diminuiu em apenas um estudo.4

Os estudos pediátricos não avaliaram esse parâ-metro.

EFEITOS NA PERFUSÃO TECIDUAL

O conceito que a vasoconstrição excessiva, cau-sada pela noradrenalina poderia levar à isquemia esplâcnica, está ultrapassado.3

O pH gástrico intramucoso avalia a perfusão me-sentérica, sendo a sua redução um indicador de preju-ízo na utilização de oxigênio pelo tecido esplâcnico.

Marik e col. mostraram que o uso da noradrenali-na resultou em aumento do pH intramucoso gástrico, enquanto que com a dopamina houve redução do pH gástrico intramucoso. Então, ocorreu um aumento descompensado da necessidade de oxigênio com a dopamina, e uma melhora na utilização de oxigênio esplâcnico com a noradrenalina.3,17

Um aumento no fluxo sangüíneo esplâcnico e da entrega de oxigênio em pacientes adultos em uso da noradrenalina foi relatado por Likewise e col.3

Portanto, a terapêutica com a noradrenalina deve ser baseada, não apenas em reverter a hipotensão mas também em adquirir padrão ótimo em termos do me-tabolismo de oxigênio e perfusão tecidual. Este pará-grafo não foi avaliado nos estudos pediátricos.

EFEITOS ADVERSOS

A noradrenalina poderia ser prejudicial em altas doses, resultando em vasoconstrição periférica grave e gangrena de membros.11

Apenas um estudo, um relato de 4 casos clínicos em adultos mostrou associação da noradrenalina em choque séptico e o surgimento de gangrena periférica simétrica.23



Neste estudo, com um número restrito de casos, não foi possível determinar se o principal fator de-sencadeante da gangrena periférica, foi o choque, a CIVD, ou a administração de noradrenalina.

Há uma especulação que a noradrenalina poderia contribuir para disfunção de múltiplos órgãos aumen-tando a mortalidade. Gonçalves e col. analisaram a relação entre noradrenalina e disfunção múltipla e concluíram que a noradrenalina falhou como preditor de mortalidade, não estando associada à disfunção de múltiplos órgãos.

DOPAMINA VERSUS NORADRENALINA

Apesar da dopamina ser considerada a droga vaso-pressora de escolha no choque séptico pediátrico, há casos refratários à dopamina, onde a noradrenalina mostrou ser benéfica.

Em estudos em adultos foi relatada uma superio-ridade da noradrenalina, em relação à dopamina, em reverter as alterações do choque.

Martin e col., em estudo aleatório controlado com 32 adultos com choque séptico hiperdinâmico, demonstrou que 93% dos pacientes recebendo nora-drenalina tiveram sucesso em reverter o choque, en-quanto que apenas 31% dos pacientes com dopamina conseguiram o mesmo efeito.4

Foi documentado por Marik e col., que a dopami-na poderia ter efeito deletério na balança de oxigênio enquanto que a noradrenalina poderia melhorar o uso de oxigênio esplâcnico.17

Em relação aos efeitos inotrópicos, a noradrena-lina pode ser tão efetiva quanto a dopamina, como demonstrado em estudo aleatório realizado por Scheuder, em adultos.15

Há controvérsias, se baixas doses de dopamina durante a infusão de noradrenalina, traria alguma melhora no fluxo urinário.20,21

Não existem pesquisas em crianças comprovando a superioridade da noradrenalina em relação à dopa-mina em reverter as alterações do choque.

Mas a literatura vem demonstrando uma insensibi-lidade idade específica à dopamina, que tem sido re-portada como cada vez menos eficaz em crianças.1,8

Segundo revisão recente (2002), a dopamina con-tinua sendo o vasopressor de escolha no choque sép-tico pediátrico, sendo a noradrenalina indicada nos casos refratários à dopamina.

NORADRENALINA VERSUS ADRENALINA

Nesta revisão, há apenas um estudo aleatório em

adultos que comparou os efeitos hemodinâmicos, de metabolismo do lactato e as variáveis de tonometria gástrica da associação dobutamina - noradrenalina com a adrenalina no choque séptico hiperdinâmico. Não foram observadas diferenças significativas nas medidas hemodinâmicas, mas em relação aos efeitos metabólicos e de utilização de oxigênio esplâcnico, a combinação noradrenalina-dobutamina mostrou ser mais apropriada. A utilização de adrenalina de-monstrou alterações metabólicas e uso inadequado de oxigênio,apesar de transitórias19.

Em crianças não há estudos comparando a eficácia e segurança da noradrenalina com a adrenalina.

CHOQUE RESISTENTE À NORADRENALINA

Joseph A. Carcillo, utilizando 31 crianças com sepse e 16 casos sem sepse como controle, realizou medidas séricas de nitrito e nitrato como um indi-cador da produção de óxido nítrico endógeno. As crianças sépticas, principalmente as hipotensas, pos-suíam maiores concentrações de nitrito e nitrato. Nas cinco crianças que receberam noradrenalina, haviam maiores concentrações de nitrito e nitrato, que eram associadas com maior necessidade da droga para manter a pressão arterial média no percentil 50 para a idade.Então a hiporesponsividade à noradrenalina durante a sepse pode ser em parte um processo óxido nítrico mediado.24

CONCLUSÕES

A maioria dos estudos pediátricos e adultos evidenciou o uso da noradrenalina no choque sép-tico hiperdinâmico, ou seja, naqueles com baixa resistência vascular periférica e alto rendimento cardíaco, principalmente nos choques refratários à dopamina. Revisão recente sobre choque sépti-co pediátrico realizada pelo comitê “Task Force”, recomenda o uso da noradrenalina como droga de escolha nos choques hiperdinâmicos resistentes à dopamina, utilizando como referências para tal indicação, muitos estudos em adultos ou ensaios pediátricos não aleatórios.

Entretanto, a fisiopatologia do choque e a resposta terapêutica é idade dependente. Então, estudos alea-tórios controlados em pediatria são necessários para confirmar a indicação precisa da noradrenalina no choque séptico pediátrico.

Em pacientes adultos a noradrenalina aumenta a pressão arterial média por aumento da resistência vascular sistêmica e, parece possuir também efeitos



inotrópicos positivos. Com relação aos efeitos renais, em adultos, a maioria dos estudos demonstraram um aumento do fluxo urinário, sem evidenciar piora da permeabilidade tecidual com a droga.

Com relação aos metabolismos aeróbico e anae-róbico, os estudos em adultos mostram dados confli-tantes.

Pesquisas sobre os efeitos hemodinâmicos, renais, metabólicos e de perfusão tecidual são necessários em pediatria.

Apesar do papel importante da noradrenalina no choque séptico pediátrico, principalmente nos cho-ques resistentes à dopamina, mais estudos são neces-sários para confirmar sua eficácia e segurança , assim como sua a indicação precisa nesta entidade clínica.

RESUMO

Justificativa: Há controvérsias na literatura médi-ca sobre o uso e os benefícios da noradrenalina.

Objetivo: Avaliar o uso da norepinefrina em pe-diatria salientando seus efeitos, e eventos adversos nos parâmetros hemodinâmicos.

Método: Revisão da literatura médica. As bases de dados Medline e Lilacs foram revisadas, de 1980 a 2002, utilizando os seguintes descritores de saúde: “choque séptico”; “norepinefrina”; “suporte hemodi-nâmico”; “suporte inotrópico”.

Resultados: Foram encontrados 24 artigos. 15 eram estudos clínicos (6 aleatórios, uma série de casos, um estudo de coorte e quatro estudos obser-vacionais), mas somente três deles eram estudos clínicos em pacientes pediátricos, nenhum deles ale-atório. Os autores analisaram os estudos mostrando o método, a intervenção realizada e os resultados. Em relação à terapêutica, a dopamina é ainda o vasopressor de primeira linha para casos de choque séptico com débito cardíaco alto e baixa resistência vascular periférica. Entretanto, no estado de choque hiperdinâmico há uma redução da resistência vas-cular periférica e baixa resposta às catecolaminas devido, em parte, a modificações intrínsecas nos receptores alfa-adrenérgicos.

Conclusões: A literatura demonstra que a dopami-na não é tão eficaz em crianças, mas não há estudos pediátricos mostrando superioridade da norepinefrina sobre a dopamina. Embora os autores reconheçam o importante papel da norepinefrina no manuseio do choque séptico pediátrico, principalmente naqueles re-sistentes a infusão de dopamina, mais estudos clínicos são necessários para confirmar a sua eficácia e segu-rança, assim como, o momento preciso da sua indica-

ção nos pacientes pediátricos com choque séptico.Unitermos: norepinefrina, choque séptico, su-

porte hemodinâmico, pediatria, lactentes, cuidados intensivos.

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Obliteração Angiográfica da Artéria Brônquica para Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à

Pneumonia Estafilocócica NecrotizanteAngiografic Embolization of the Bronchial Artery in the Treatment of Massive

Hemoptysis Secondary to Necrotizing Staphylococcal Pneumonia

Sergio R. Penteado Filho1.; Nelson Mozachi2; Virginia Helena Soares de Souza3, Rodolfo Castro Cesar de Oliveira4; Rogério Luz Coelho Neto4 Suzana Boscardin Pereira4, Gelson Kupper5

AbstractMassive hemoptysis is a life-threatening condition with dismal prognosis. Medical therapy alone is often inadequate for bleeding control, and surgery during active bleeding results in high morbidity and mortality. In these cases, bron-chial artery embolization is an excellent alternative for massive hemoptysis control. We discuss the literature and report a case of a necrotizing Staphylococcal aureus pneumonia complicated by massive hemoptysis, which was successfully managed with bronchial artery embolization.KEY WORDS: hemoptysis, angiografic embolization, Staphylococcus aureus, pneumonia

ocorrência de hemorragia pulmonar maciça é evento de extrema gravidade e de prognóstico reservado. A mortalidade pode chegar a 75%

com hemorragia superior a 600 ml em 16 horas ou taxa de sangramento superior a 150 ml por hora se for manu-seado apenas com tratamento clínico 1. As condutas dis-poníveis para o seu controle são: tratamento conservador (oxigenioterapia, posicionamento do paciente em semi-Fowler, reposição volêmica); procedimentos endoscópi-cos (lavagem brônquica com solução fisiológica gelada, tamponamento com cateter balão ou de Fogarthy); trata-mento cirúrgico (ressecção do local afetado) e emboliza-ção das artérias brônquicas (EAB)3,8. Nos casos em que a cirurgia não pode ser executada, como em pacientes com reserva pulmonar inadequada a embolização das artérias brônquicas(EAB) torna-se alternativa terapêutica de escolha8. O presente estudo tem como objetivo revisar a utilização da embolização ou obliteração angiográfica das artérias brônquicas na hemoptise maciça, e relatar um caso de hemoptise pulmonar maciça tratada com sucesso com obliteração do tronco da artéria brônquica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 20 anos, foi interna-

do no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, por apresentar quadro de abcesso no lábio inferior com septicemia e extenso acometimento pulmonar (Figura 1).

1. Professor da Disciplina de Infectologia da Faculdade Evangélica do Paraná.2. Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.3. Médica Intensivista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba4. Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.5. Angiografista intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba* Trabalho realizado pelos Serviços de Terapia Intensiva e Infectologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba e Disciplina de Infectologia do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná Endereço para correspondência: Prof. Dr. Sérgio R. Penteado Filho - Av. Iguaçu, 3560/09 - 80240-031 Curitiba, PR - Telefones: (41)243-01-59 / (41) 91-06-92-58 / (41) 99-06-20-47 - E-mail: [email protected]: 27 de Novembro 2003 - Aceito: 04 de abril 2004

Figura 1 - Aspecto Tomográfico de Pneumonia Estafilocócica Necrotizante

RBTI / RELATO DE CASO

A


Após 13 dias de tratamento com rifampicina e oxacili-na o paciente apresentava-se clinicamente estável, quando apresentou dor torácica súbita, choque hipovolêmico e in-suficiência respiratória por hemoptise maciça (aproximada-mente 2.000 ml). Foi prontamente intubado, ventilado com PEEP elevado, recebeu reposição volêmica e transfusão sangüínea. Trinta minutos após o início do quadro, foi reali-zada broncoscopia, onde foi observada a presença de sangue nas vias aéreas sem definição do local de sangramento. A seguir foi realizada angiografia pulmonar que constatou im-pregnação anômala do parênquima nos lobos médio direito e superior esquerdo (Figura 2). Foi realizada embolização destas áreas utilizando-se partículas calibradas de álcool po-livinílico e gelfoam (Figura 3). Após o procedimento não

ocorreram novos sangramentos. O paciente recebeu alta da UTI 10 dias após o episódio e alta hospitalar após 37 dias de internação. Observou-se recupera-ção clinica da função pulmonar, confirmada através de espirometria e teste gasométrico, realizado após 6 meses e 1 ano de seguimento. Não houve mais ocorrência do sangramento.

DISCUSSÃO

A hemoptise maciça é uma situação que necessi-ta intervenção médica imediata devida à alta mor-bimortalidade2,10,11. Tem como principais causas: tuberculose, bronquiectasias, abcesso pulmonar, pneumoconiose, aspergiloma e neoplasias2,3,4,8,11,15.

De acordo com a literatura, a angiografia da ar-téria brônquica e a embolização para o diagnóstico e o tratamento da hemoptise, eram reservadas aos casos nos quais não se obtinha controle do quadro através do tratamento clínico ou cirúrgico4,6. Entre-tanto a EAB tem sido indicada, por alguns autores, como tratamento de escolha para hemoptise grave e recorrente9,12.

Relatos na literatura atribuem altas taxas de morbidade ao tratamento cirúrgico, isto ocorre devido ao sangramento intra-operatório, asfixia, fístula broncopleural, falência respiratória, ataque cardíaco hipóxico e embolia gasosa2-4,8.

Estudos mostram vantagens da EAB como te-rapia pré-operatória em casos de hemoptise grave, em pacientes instáveis do ponto de vista respirató-rio e/ou hemodinâmico4.

Para a correta realização da embolização da ar-téria brônquica é necessária a presença de radiolo-gista intervencionista com adequado conhecimento da anatomia dos vasos pulmonares9. A anatomia vascular da artéria brônquica e o suprimento ar-terial pulmonar, são acompanhados de inúmeras variantes anatômicas, sejam elas congênitas ou ad-quiridas; um exemplo são os quadros de insufici-ência coronariana, que fazem um recrutamento ar-terial através dos vasos brônquicos, ou as variantes intercostais que irrigam a medula. Estas alterações são importantes e devem ser reconhecidas para se evitar complicações subsequentes, que consistem em deslocamento inadvertido do cateter, dissecção subintimal da artéria, refluxo do material embo-lizante para a luz aórtica, possibilidade de lesões coronarianas e/ou medulares devido às possíveis comunicações vasculares e ocorrência de fístula broncoesofágica. No entanto, estas lesões são de baixa incidência ocorrendo em menos de 0,5% dos

Figura 2 - Cateterismo Seletivo da Artéria Brônquica Pré-Embolização, Evidenciando Sinais de Vasculite e Hemorragia.

Figura 3 - Pós-Embolização Seletiva com Gelfoan, Evidenciando Desaparecimento do blush Arterial

Periférico e Parada da Hemorragia.


casos; além disso, um radiologista intervencionista pode detectar artérias potencialmente perigosas durante o procedimento, diminuindo a frequência destas complicações4,7,12.

A hemoptise maciça tem sido facilmente con-trolada por EAB com uso de particulas de Ivalon (polyvinyl alcohol) e Gelfoam (gelatin spon-ge)4,5,13.

Em várias séries de casos publicadas relatou-se controle imediato do sangramento em 94% a 100% dos casos4,13,14 em paralelo os índices de sucesso através do procedimento cirúrgico encontram-se entre 98% e 100%1,3. Stebbings e col. encontraram melhores resultados com a execução da EAB quan-do comparada aos métodos de tratamento clínico conservador no controle imediato da hemoptise maciça11.

Após 6 meses de acompanhamento, têm sido re-latados episódios de recorrência em cerca de 20% a 33,3% dos pacientes submetidos a EAB, em 36% a 40% dos pacientes que receberam tratamento clí-nico, e 0% a 2% com o tratamento cirúrgico1,4,8,13. A recorrência da hemoptise em pacientes tratados com EAB, têm como causas embolização parcial, recrutamento de outros vasos colaterais sistêmicos, recanalização da artéria embolizada ou progres-são da doença de base9. Foi observado aumento da recorrência em pacientes tratados com EAB: com sangramento de outro local que não a artéria brônquica, sangramento de múltiplas artérias e história de sangramento maciço ou recorrente das vias aéreas10. Também foi encontrado como fator significativo o controle inadequado da inflamação causada pela doença de base, nos casos de vasculi-te pulmonar14.

A longo prazo não há diferença significativa em relação às taxas de mortalidade entre os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica ou à embolização como terapia definitiva4.

A decisão quanto ao tipo de procedimento a ser indicado deve ser realizada a partir de análise clí-nica criteriosa pela equipe cirúrgica e pelo inten-sivista. A impossibilidade de manutenção de níveis pressóricos, crase sanguínea e ventilação adequada podem ser determinantes de contra-indicação ci-rúrgica, nestes casos a utilização de procedimentos radiológicos intervensionistas podem ser alternati-va terapêutica definitiva ou paliativa, permitindo a diminuição do sangramento e ganho de tempo para a melhora de parâmetros clínicos que permitam in-tervenções cirúrgicas mais invasivas.

Em conclusão, o procedimento de oclusão da

artéria brônquica é eficaz para controle de sangra-mentos maciços pulmonares, e pode ser alternativa aos procedimentos cirúrgicos em paciente clinica-mente instáveis em unidades de terapia intensiva.

RESUMO

A Hemoptiase maciça é uma condição clínica que acarreta risco de vida com prognóstico reser-vado. O tratamento com medidas conservadoras é frequentemente insuficiente para controle da hemorragia.e os procedimentos cirúrgicos em vi-gência de sangramento pulmonar ativo resultam em alta morbidade e mortalidade; nestes casos a a embolização arterial brônquica é uma alternativa terapêutica para controle da hemoptiase maciça. O presente artigo propõe-se a revisar a literatura sobre o assunto e relata um caso de hemorragia pulmonar maciça secundária a pneumonia estafilo-cóccica necrozante tratada com sucesso através da embolização da artéria brôquica.

Unitermos: hemoptise, angiografia, embolização, Staphylococcus aureus, pneumonia necrozante.

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Nó em Cateter na Veia Jugular Interna

Knot in Internal Jugular Vein Catheter

William Wobber Cardoso Barros1, Felipe José Silva Melo Cruz2, Renato Duarte Barbosa3, Sabas Carlos Vieira4

AbstractWe report a rare complication of right internal jugular vein cannulation in a patient with colon adenocarcinoma submitted to a right half colon resection. The catheterization occurred without problems but the control chest X ray showed a bent of catheter into the internal jugular vein. However, it was decided to stay with catheter in his place until the discharge of the patient from the hospital because it had a good infusion and a normal reflux and the patient was without complains. When was tried to remove the catheter, the patient complained of pain. A next chest-X ray showed a curly of the extremity of catheter, which had to be removed by surgery. There was a curly and a thrombus 1,5 centimeter from the extremity of catheter.KEY WORDS: Curly, knot, venous catheter, complications.

acesso venoso central em pacientes inter-nados em unidades de terapia intensiva é um procedimento realizado freqüentemen-

te, todavia passível de ampla variedade de complica-ções relacionadas tanto à inserção quanto à manipu-lação do cateter. Dentre as complicações mecânicas mais freqüentes, as quais são causadas em geral durante a inserção do cateter, destacam-se pneumo-tórax, embolia gasosa, hemorragia e punção arterial inadvertida. A manipulação do cateter, por sua vez, está relacionada à complicações de natureza infec-ciosa1-5. Apresentamos um caso raro de nó em cateter venoso central na veia jugular interna necessitando de intervenção cirúrgica para remoção do cateter.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, com diagnóstico de adenocarcinoma de cólon direito, submeteu-se a hemicolectomia direita por via lapa-rotômica transcorrendo a cirurgia sem incidentes.

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi rea-lizada uma punção de veia jugular interna por via posterior ao músculo esternocleidomastóideo para colocação de cateter venoso central, utilizando-se

O

Trabalho realizado no Hospital São Marcos e na Universidade Federal do Piauí. (1) Residente em Cirurgia Geral do Hospital Getúlio Vargas / UFPI;(2) Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Piauí;(3) Cirurgião Vascular do Hospital São Marcos;(4) Cirurgião Oncológico do Hospital São Marcos - Professor Auxiliar da Universidade Federal do PiauíEndereço para correspondência: Rua 06, nº 2109, casa V, Condomínio Tropical Park, Bairro Santa Lia, Teresina-PI; CEP: 64055-150; Tel/Fax: (86) 226-1555; e-mail: [email protected] Recebido: 25 de novembro 2003 - Aceito: 01 de dezembro 2003

um cateter de nylon número 14 de 30 cm de compri-mento. A punção transcorreu sem incidentes. A ra-diografia de tórax de controle mostrou que o cateter estava dobrado na veia formando uma alça (Figura 01). Entretanto, como apresentava boa infusão e refluxo sanguíneo normal, optou-se por mantê-lo posicionado para hidratação venosa da paciente, já

Figura 1: Radiografia de tórax de controle mostrando o cateter dobrado na veia formando uma alça.


que ela apresentava-se estável e sem necessidade de mensuração da pressão venosa central. No segundo dia de pós-operatório (DPO) a paciente recebeu alta da UTI. No sexto DPO teve alta hospitalar. No mo-mento da retirada do cateter a paciente referiu dor local intensa não sendo possível a retirada do cate-ter. Foi então realizada uma radiografia de tórax que demonstrou um nó na ponta do cateter. A paciente foi submetida a retirada cirúrgica do cateter através de cervicotomia longitudinal direita com exposição e flebotomia da veia jugular interna direita (Figura 02). O cateter apresentava um nó a 1,5 centímetros da extremidade distal e um trombo (Figura 03). Foi realizada a rafia da veia e sutura da pele. A paciente recebeu alta hospitalar no oitavo dia de internação. Encontrava-se assintomática um mês após a realiza-ção do procedimento.

DISCUSSÃO

No presente caso optou-se pela remoção ci-rúrgica do cateter já que o mesmo apresentava-se íntegro. Outra opção seria a remoção através de radiologia intervencionista.

A ocorrência de nó em cateter venoso central é um evento pouco freqüente. Na base de dados Pubmed® encontrou-se 14 trabalhos utilizando a associação “curl in central venous catheter” ou “knot in central venous catheter”. O primeiro foi a ocorrência de síndrome de veia cava superior secundária a um nó no cateter venoso central em um paciente com linfoma. A resolução deste caso ocorreu através de radiologia intervencionista6.

O segundo caso foi a ocorrência de um nó em cateter venoso através de cateterização de veia basílica7. No terceiro caso formou-se um nó após a punção da veia subclávia que foi percebido ao se tentar posicionar o cateter ainda conectado ao fio-guia no interior da veia. O nó folgou ao se retirar somente o fio-guia o que permitiu a retirada do cateter sem lesão da parede venosa8.

O outro relato menciona a formação de um nó de 3 mm ao se tentar retirar o cateter9. Há ainda relato de formação de nó entre um cateter inseri-do na veia jugular direita e um cateter de Swan-Ganz introduzido através do mesmo para aferir a pressão de artéria pulmonar. O nó formou-se ao tentar-se retirar o cateter de Swan-Ganz já que a sua progressão não foi realizada com sucesso. Foi necessária a retirada cirúrgica dos cateteres10. Este último caso é o primeiro relato de formação de nó entre dois diferentes cateteres no interior de um vaso sanguíneo.

Existe relato de formação de nó entre dois ca-teteres centrais inseridos através das veias subclá-vias sendo que um deles servia para introdução de um cateter de Swan-Ganz. A resolução deste caso também foi cirúrgica11. Outra possibilidade de re-moção de nó em cateter venoso central encontrada na literatura é a introdução de fio guia de consis-tência elástica através de controle fluoroscópico12.

No presente relato a radiografia de controle de-monstrava que o cateter estava dobrado com uma alça longa (Figura 1) e a formação do nó ocorreu no momento da retirada do cateter.

Todos os cuidados devem ser tomados durante a retirada de cateteres para evitar o aumento da mor-bidade deste procedimento. Desse modo, apenas profissionais treinados devem realizar esta tarefa. A impossibilidade de retirada do cateter venoso

Figura 2: Cervicotomia longitudinal direita com exposição e flebotomia da veia jugular interna direita

Figura 3: Cateter com nó e trombo removidos



central deve alertar os profissionais de saúde para a probabilidade de ocorrência de formação de nó em ponta de cateter e a necessidade de emprego de terapêutica adequada evitando a ocorrência de lesões na parede venosa.

RESUMO

Relatamos o caso de uma paciente com adeno-carcinoma de colon submetida a hemicolectomia direita sem intercorrências, que no pós-operatório, apresentou uma rara complicação decorrente de uma punção de veia jugular interna direita. A pun-ção transcorreu sem problemas mas a radiografia de controle demonstrou que o cateter estava dobrado na veia. Como o cateter tinha boa infusão, refluxo normal e a paciente apresentava-se bem, manteve-se o cateter até a alta hospitalar. Ao se tentar retirar o cateter a paciente referiu dor intensa. Nova radio-grafia demonstrou a presença de um nó na ponta do cateter que teve de ser retirado cirurgicamente.

Unitermos: nó; cateter venoso; complicações.

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