RELATÓRIO DE ACIDENTES DO TRABALHO - RATSEGURANÇA / SAÚDE - QUALIDADE

ESTE FORMULÁRIO É DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO EM CASOS DE ACIDENTES NO TRABALHO

1. OCORRÊNCIA 2. NOME DO ACIDENTADO

1.1 Data 1.2 Hora 2.1 Matricula

3. HOUVE OUTROS ACIDENTADOS? 4. CARGO ATUAL 5. TEMPO NA FUNÇÃO?

3.1 Sim 3.2 Não5.1 Anos 5.2 Meses 5.3 Dias

3.3 Quantos?________________

6. O ACIDENTADO FOI AFASTADO / LICENCIADO PELO MÉDICO? 7. OCORRÊNCIA DE MORTE DO ACIDENTADO?

6.1 Sim 6.2 Não

8. QUAL O LOCAL EXATO DO ACIDENTE?

9. INDICAR A FRENTE DE TRABALHO / SETOR E ENCARREGADO

10. INDICAR A ATIVIDADE NO EXATO MOMENTO DO ACIDENTE

11. QUE MEDIDAS FORAM TOMADAS PARA EVITAR SUA REPETIÇÃO?

12.1 Ferramenta 12.4 Estruturas 12.7 Instalações

12.2 Materiais 12.5 Máquinas 12.8 Outros

12.3 Equipamentos 12.6 Veículos

12.9 Em quais?

Testemunha 01 Testemunha 02

Técnico em Segurança no Trabalho

6.3 Por quantos dias?

7.1 Sim 7.2 Não

7.3 De outras pessoas envolvidas no acidente?

12. HOUVE DANOS EM:

FÁBIO LUCIDI MILHOLO Téc. Segurança do Trabalho SSST/MTE n°: MG/003962.4 (33) 8804 6146

FÁBIO LUCIDI MILHOLO Téc. Segurança do Trabalho SSST/MTE n°: MG/003962.4 (33) 8804 6146