RASTREAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM … · 1.3 Transtorno do humor: depressão e mania 17...
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Manuela Polidoro Lima
RASTREAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUITRICOS EM PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS EM UM HOSPITAL ONCOLGICO
Barretos, So Paulo
2014
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Fundao PIO XII Hospital de Cncer de Barretos para obteno do Ttulo Mestre em Cincias da Sade.
rea de Concentrao: Oncologia
Orientador: Prof. Dr. Adhemar Longatto Filho
Co-orientadora: Prof. Dra. Flvia de Lima Osrio
Manuela Polidoro Lima
RASTREAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUITRICOS EM PACIENTES AMBULATORIAIS ATENDIDOS EM UM HOSPITAL ONCOLGICO
Barretos, So Paulo
2014
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Fundao PIO XII Hospital de Cncer de Barretos para obteno do Ttulo Mestre em Cincias da Sade.
rea de Concentrao: Oncologia
Orientador: Prof. Dr. Adhemar Longatto Filho
Co-orientadora: Prof. Dra. Flvia de Lima Osrio
FICHA CATALOGRFICA Preparada por Vanessa Alves Zagatto CRB 8/8638
Biblioteca da Fundao Pio XII Hospital de Cncer de Barretos
L732r Lima, Manuela Polidoro. Rastreamento de transtornos psiquitricos em pacientes ambulatoriais atendidos em um hospital oncolgico. / Manuela Polidoro Lima. -Barretos, SP 2014.
130 f. : il. Orientador: Dr. Adhemar Longatto Filho . Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade) Fundao Pio XII
Hospital de Cncer de Barretos, 2014. 1.Neoplasias. 2.Comorbidade. 3.Psiquiatria. 4.Transtornos.
5.Rastreamento. 6. Prevalncia. I. Autor. II. Longatto Filho, Adhemar.
CDD 616.858 6
FOLHA DE APROVAO
Manuela Polidoro Lima
Rastreamento de transtornos psiquitricos em pacientes ambulatoriais atendidos em um
hospital oncolgico
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Fundao Pio XII Hospital de
Cncer de Barretos para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias da Sade - rea de
Concentrao: Oncologia
Data da aprovao: 21/02/2014
Banca Examinadora:
Prof. Dra. Sonia Regina Loureiro
Instituio: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Sade Mental / USP
Prof. Dr. Carlos Eduardo Paiva
Instituio: Fundao Pio XII Hospital de Cncer de Barretos
Prof. Dr. Adhemar Longatto Filho
Orientador Presidente da Banca
Esta dissertao foi elaborada e est apresentada de acordo com as normas da Ps-
Graduao do Hospital de Cncer de Barretos Fundao Pio XII, baseando-se no Regimento
do Programa de Ps-Graduao em Oncologia e no Manual de Apresentao de Dissertaes
e Teses do Hospital de Cncer de Barretos. Os pesquisadores declaram ainda que este
trabalho foi realizado em concordncia com o Cdigo de Boas Prticas Cientficas (FAPESP),
no havendo nada em seu contedo que possa ser considerado como plgio, fabricao ou
falsificao de dados. As opinies, hipteses e concluses ou recomendaes expressas
neste material so de responsabilidade dos autores e no necessariamente refletem a viso
da Fundao Pio XII Hospital de Cncer de Barretos.
Embora o Ncleo de Apoio ao Pesquisador do Hospital de Cncer de Barretos tenha
realizado as anlises estatsticas e orientado sua interpretao, a descrio da metodologia
estatstica, a apresentao dos resultados e suas concluses so de inteira responsabilidade
dos pesquisadores envolvidos.
AGRADECIMENTOS
minha co-orientadora Prof. Dra. Flvia de Lima Osrio, pela ateno, compreenso e
pacincia desde o incio de nossa parceria, mesmo distncia; e ao meu orientador Prof. Dr.
Adhemar Longatto Filho.
Aos meus pais e minha irm pelos exemplos de vida e por sempre me motivarem a seguir
estudando... ainda que distantes, sempre muito presentes.
Aos membros das bancas de acompanhamento e de qualificao: Dr. Carlos Paiva e Dra.
rika Arantes de Oliveira Cardoso, pelas sugestes e crticas construtivas ao longo da
elaborao desta tese.
Aos membros do Ncleo de Apoio ao Pesquisador:
As secretrias Silvana Rodrigues e Brenda Honda Morais; a farmacutica Raquel Santamaria,
ao enfermeiro Julio Cesar de Souza e aos assistentes Elisngela Oliveira da Silva e Andr
Vitor Spindola da Silva, pelas horas de trabalho e empenho despendidos para que essa
pesquisa acontecesse.
Um agradecimento especial ao bioestatstico Cleyton Zanardo de Oliveira, pois sem ele no
haveramos alcanado todos os objetivos iniciais do projeto.
Meus sinceros agradecimentos a todos.
NDICE
1 INTRODUO 14
1.1 Cncer e aspectos gerais 14 1.2 Cncer e transtornos mentais 15 1.3 Transtorno do humor: depresso e mania 17 1.4 Ansiedade 19 1.5 Sintomas psicticos 21 1.6 Transtornos por abuso de substncias 23 1.7 Rastreamento de transtornos mentais 25 1.8 Rastreamento e tratamento de transtornos mentais no Hospital de
Cncer de Barretos
26
2 OBJETIVOS
29
2.1 Objetivo geral 29 2.2 Objetivos especficos 29
3
MATERIAIS E MTODOS
30
3.1 Delineamento 30 3.2 Contexto 30 3.3 Sujeitos 31 3.4 Instrumentos 31 3.5 Estudo piloto 33 3.6 Coleta de dados 34 3.7 Anlise dos dados 35 3.8 Aspectos ticos 36
4
RESULTADOS
37
4.1 Fase 1 37 4.2 Fase 2 55 4.3 Estudo da validao discriminativa dos instrumentos de rastreamento
utilizados
81 4.4 Proposio de um protocolo de avaliao psiquitrica e psicolgica para
pacientes oncolgicos ambulatoriais
82
5 DISCUSSO 87
5.1 Desenvolvimento e contexto do estudo 87
5.2 O uso de instrumentos de rastreamento de transtornos mentais em oncologia
87
5.3 Prevalncia de transtornos psiquitricos nas diferentes especialidades oncolgicas
90
5.4 Fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos psiquitricos em pacientes oncolgicos
94
5.5 Protocolo de rastreamento pra atendimento psicolgico ambulatorial 95 5.6 Limitaes do estudo
97
6 CONCLUSO 99
REFERNCIAS
100
APNDICE Apndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 115 Apndice B Itens para Rastreamento de Distrbios do Pensamento e Mania
117
Apndice C Questionrio de Identificao (QI) 118 Apndice D Questionrio de Identificao Clnica (QIC) 119 Apndice E Protocolo de Rastreamento para Atendimento Psicolgico Ambulatorial
120
ANEXOS Anexo A Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) 123 Anexo B Mdulo de Ansiedade do Brief Patient Health Questionnaire (Brief PHQ)
124
Anexo C Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) 125 Anexo D Fast Alcohol Screening Test (FAST) 126 Anexo E Fagerstrm Test for Nicotine Dependence (FTND) 127 Anexo F Carta de aprovao do Comit de tica em Pesquisa 128 Anexo G Comprovantes de submisso e de aceitao do artigo para publicao
129
LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1
Nmero de pacientes ambulatoriais atendidos no HCB durante o perodo de 1/01/11 a 30/06/11
30
Figura 1 Fluxograma da coleta de dados
35
Nomograma 1
Fatores de risco para desenvolvimento de Depresso atual 83
Nomograma 2
Fatores de risco para desenvolvimento de Transtornos de ansiedade
84
Nomograma 3
Fatores de risco para desenvolvimento de Abuso de lcool 85
Nomograma 4
Fatores de risco para desenvolvimento de Abuso de tabaco 86
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Caracterizao sociodemogrfica da amostra que comps a Fase 1 do estudo (n=1385)
37
Tabela 2
Antecedentes psiquitricos, psicolgicos e oncolgicos da amostra Fase 1 (n=1385)
39
Tabela 3
Distribuio dos sujeitos da amostra em funo da especialidade oncolgica de origem Fase 1 (n=1385)
40
Tabela 4
Prevalncia de indicadores de transtornos de humor e ansiedade em funo das diferentes especialidades oncolgicas Fase 1 (n=1385)
41
Tabela 5
Prevalncia de indicadores de transtornos do pensamento e de abuso/ dependncia de substncias em funo das diferentes especialidades mdicas Fase 1 (n=1385)
43
Tabela 6
Indicadores de ansiedade em funo das caractersticas sociodemogrficas da amostra Fase 1 (n=1385)
45
Tabela 7
Indicadores de transtorno de humor em funo das caractersticas sociodemogrficas Fase 1 (n=1385)
47
Tabela 8
Indicadores de transtornos do pensamento e de abuso/ dependncia de substncia em funo das caractersticas sociodemogrficas
49
Tabela 9
Indicadores de transtorno de ansiedade em funo dos antecedentes psiquitricos e psicolgicos da amostra Fase 1 (n=1385)
51
Tabela 10
Indicadores de transtorno de humor em funo dos antecedentes psiquitricos e psicolgicos da amostra Fase 1 (n=1385)
52
Tabela 11
Indicadores de transtorno de pensamento e de abuso/ dependncia de substncias em funo dos antecedentes psiquitricos e psicolgicos da amostra Fase 1 (n=1385)
54
Tabela 12
Caracterizao sociodemogrfica da amostra da Fase 2 do estudo (n=400), em comparao amostra total restante
55
Tabela 13
Antecedentes psiquitricos e psicolgicos da amostra da Fase 2 do estudo (n=400), em comparao amostra total restante
56
Tabela 14
Distribuio dos sujeitos da amostra da Fase 2 do estudo, em funo da especialidade oncolgica de origem (n=400), em comparao amostra total restante
57
Tabela 15
Prevalncia de transtornos psiquitricos da amostra da fase 2 do estudo, tendo como parmetro a SCID-IV (n = 400)
58
Tabela 16
Prevalncia dos principais transtornos avaliados em relao especialidade oncolgica Fase 2 (n=400)
60
Tabela 17
Perfil sociodemogrfico da amostra em relao presena ou ausncia de Episdio Depressivo Maior prvio e atual Fase 2 (n=400)
61
Tabela 18
Perfil sociodemogrfico da amostra em relao presena ou ausncia de abuso e dependncia de lcool Fase 2 (n=400)
62
Tabela 19
Perfil sociodemogrfico da amostra em relao presena ou ausncia de abuso de tabaco Fase 2 (n=400)
63
Tabela 20
Perfil sociodemogrfico da amostra em relao presena ou ausncia dos diferentes Transtornos de ansiedade Fase 2 (n=400)
64
Tabela 21
Perfil sociodemogrfico da amostra em relao presena ou ausncia de Fobia Social, Fobia Especfica e Transtornos de ansiedade Fase 2 (n=400)
66
Tabela 22
Caracterizao clnica da amostra em relao presena ou ausncia de Episdio Depressivo Maior prvio e atual Fase 2 (n=400)
67
Tabela 23
Caracterizao clnica da amostra em relao presena ou ausncia de abuso e dependncia de lcool Fase 2 (n=400)
68
Tabela 24
Caracterizao clnica da amostra em relao presena ou ausncia de abuso de tabaco Fase 2 (n=400)
69
Tabela 25
Caracterizao clnica da amostra em relao presena ou ausncia dos diferentes Transtornos de ansiedade Fase 2 (n=400)
70
Tabela 26
Caracterizao clnica da amostra em relao presena ou ausncia de Fobia Social e Fobia Especfica Fase 2 (n=400)
72
Tabela 27
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de Transtornos de ansiedade (TOC, TAG, TEPT, Fobia Especfica e Pnico) por meio da SCID-IV
73
Tabela 28
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de Episdio Depressivo Maior atual por meio da SCID-IV
74
Tabela 29
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de TEPT por meio da SCID-IV
75
Tabela 30
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de TOC por meio da SCID-IV
75
Tabela 31
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de Transtorno do Pnico por meio da SCID-IV
76
Tabela 32
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de TAG por meio da SCID-IV
77
Tabela 33
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de Fobia Especfica por meio da SCID-IV
78
Tabela 34
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de abuso de lcool por meio da SCID-IV
79
Tabela 35
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de dependncia de lcool por meio da SCID-IV
80
Tabela 36
Modelo final de regresso logstica, tendo como varivel de desfecho a presena de abuso de tabaco por meio da SCID-IV
80
Tabela 37
Indicadores de sensibilidade, especificidade e taxa de classificao incorreta dos diferentes instrumentos utilizados, tendo-se como padro ouro para os diferentes transtornos a SCID-IV (n=400)
81
RESUMO
Lima MP. Rastreamento de transtornos psiquitricos em pacientes ambulatoriais atendidos em um hospital oncolgico. Dissertao (Mestrado). Barretos: Hospital de Cncer de Barretos; 2014. INTRODUO: Fatores psicolgicos e comportamentais, como estresse crnico, depresso e isolamento social podem contribuir para o incio e a progresso de certos tipos de cncer. Pacientes oncolgicos, com frequncia, experimentam diminuio da qualidade de vida, da capacidade para realizar atividades dirias e podem desenvolver problemas de sade mental. JUSTIFICATIVA: Ausncia de indicadores de prevalncia de transtornos mentais nesta instituio, e de protocolos de rastreamento especficos; poucos estudos na literatura que avaliam a prevalncia de transtornos mentais nesta populao. OBJETIVO: Rastrear indicadores e estimar a prevalncia de transtornos psiquitricos do Eixo I do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - 4 edio (DSM-IV) em pacientes ambulatoriais atendidos em um hospital oncolgico. MATERIAIS E MTODOS: Uma amostra estimada estatisticamente, de 1.385 pacientes oncolgicos em tratamento ambulatorial foi avaliada pelos instrumentos: Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), Mdulo de ansiedade do Questionrio de Sade do Paciente (GAD-7); Fagerstrm Test for Nicotine Dependence (FTND) e Fast Alcohol Screening Test (FAST). Em um segundo momento, 1/3 desta amostra (400 pacientes) foi sorteada e avaliada, por telefone, por meio de uma entrevista clnica estruturada para o DSM-IV, denominada SCID-IV. Por meio de anlises estatsticas desenvolveram-se nomogramas que passaram a compor um protocolo de rastreamento de transtornos mentais. RESULTADOS: As amostras esto compostas por indivduos de ambos os sexos, com leve predomnio de mulheres, sujeitos com 1 grau incompleto/completo, casados, com filhos, inativos e que frequentam alguma religio. A maior parte destes no apresenta antecedentes psiquitricos e/ou psicolgicos prvios. A amostra da Fase 1 apresentou prevalncia de ansiedade que variou entre 21,5% e 27,4%, e de Transtorno do Pnico de 21%. A prevalncia de depresso foi de 21,1%, de abuso/dependncia de tabaco, de 40,2%, e de lcool, de 20,3%. Os sintomas de mania estiveram presentes em 33,5% dos sujeitos, e 55,1% e 11% apresentaram, em algum momento da vida, delrio e alucinao, respectivamente. Os resultados mais expressivos da avaliao da amostra da Fase 2 foram: prevalncia de Episdio Depressivo Maior prvio, 13,5% e atual 16%; prevalncia de abuso/dependncia de lcool 15,3%; prevalncia de Transtornos de Ansiedade Generalizada 11,5% e de Fobia Especfica 26,8%. Estatisticamente, as mulheres apresentaram nvel de ansiedade e depresso significativamente mais elevado do que os homens. Em relao ao nvel de abuso/dependncia do tabaco e do lcool, os homens apresentaram maiores indicadores em relao s mulheres, bem como os indivduos que no frequentam alguma religio. As mulheres, os sujeitos com baixa escolaridade e com histrico psiquitrico e psicolgico prvio, bem como pacientes das especialidades: Ginecologia, Mastologia e Trax, foram aqueles que apresentaram maiores taxas de transtornos em geral. A presena de transtorno psiquitrico e/ou psicolgico prvio associa-se maior prevalncia de ansiedade, depresso e pnico. CONCLUSO: O presente estudo demonstrou que alta a associao entre cncer e transtornos psiquitricos. Estes resultados reforam a importncia do rastreamento precoce de indicadores de transtornos psiquitricos, a fim de iniciar uma interveno preventiva ou que possa minimizar o sofrimento causado pela doena. PALAVRAS-CHAVE: Cncer; Comorbidade; Psiquiatria; Transtornos; Rastreamento; Prevalncia.
ABSTRACT
Lima MP. Rastreamento de transtornos psiquitricos em pacientes ambulatoriais atendidos em um hospital oncolgico. Dissertation (Masters degree). Barretos: Barretos Cancer Hospital; 2014.
INTRODUCTION: Behavioral and psychological factors such as chronic stress, depression and social isolation may contribute to the onset and progression of certain cancers. Frequently, cancer patients experiment life quality decrease, capacity to perform daily activities and may develop mental health problems. JUSTIFICATION: Mental disorders prevalence indicators absence in this institution, no tracking specific protocols and few studies assessing the mental disorders prevalence in this population. OBJECTIVE: Tracking indicators and estimate the psychiatric disorders prevalence from Mental Disorders Statistic and Diagnostic Manuals Axis I - 4th edition (DSM-IV) in treated outpatients at a cancer hospital. MATERIALS AND METHODS: An estimated statistical sample of 1.385 cancer outpatient treatment was assessed by instruments: Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), and Generalized Anxiety Disorder (GAD-7); Fagerstrm Test for Nicotine Dependence (FTND) e Fast Alcohol Screening Test (FAST). In a second step, one third of this sample (400 patients) was selected and evaluated, by phone, by means of a structured clinical interview for DSM-IV, it is called (SCID-IV). Through statistical analyzes were developed nomograms that were included in a mental disorders tracking protocol. RESULTS: The samples are composed by individuals of both sexes, with a slight predominance of women, individuals with low education, married, with children, who do not work and move in some kind of religion. Mostly from these do not present psychiatric and/or psychological previous antecedents. The sample of Phase 1 showed that anxiety prevalence varied between 21.5% and 27.4%, and Panic Disorder 21%. Depression prevalence was 21.1%, tobacco abuse/dependence 40.2%, and alcohol 20.3%. Mania symptoms were present in 33.5% of the sample, 55.1% of patients had delirium at some point in life, and 11% had hallucination. The most significant results of the Phase 2 sample evaluation were: previous Major Depressive Episode prevalence, 13.5% and 16% current; alcohol abuse/dependence prevalence 15.3%, Generalized Anxiety Disorders prevalence 11.5% and Specific Phobia 26.8%. Women had statistically higher anxiety and depression level than men. Respecting the alcohol and tobaccos dependence and abuse level, men had higher rates than women, as well as individuals who do not practice any religion. Women, individuals with low education and previous psychological and psychiatric history, as well as patients of the specialties: Gynecology, Breast and Chest, they were those showing the highest rates of disorders in general. Presence of previous psychiatric and /or psychological disorder is associated with higher prevalence of anxiety, depression and panic. CONCLUSION: The present study demonstrated that there is a high association between cancer and psychiatric disorders. These results reinforce the importance of the psychiatric disorders indicators early tracking in order to start a preventive intervention or that can minimize the suffering caused by disease. KEYWORDS: Cancer; Comorbidity; Psychiatry; Disorders; Tracking; Prevalence.
14
1. INTRODUO
1.1 Cncer e aspectos gerais
Cncer o nome dado a um conjunto de doenas, que tm em comum o crescimento
de clulas que invadem tecidos e rgos do corpo humano. Essas clulas dividem-se de
forma rpida, desordenada e incontrolvel, determinando a formao de tumores malignos.
As causas de cncer so variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando
inter-relacionadas. As causas internas so, na maior parte dos casos, geneticamente
predeterminadas, e as causas externas esto ligadas aos hbitos de vida e alimentares dos
indivduos e ao meio ambiente em geral (INCA 1998).
Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA 2012a), o nmero de novos casos da
doena para 2012/2013 equivale a cerca de 518 mil, sendo que os tipos de cncer mais
incidentes nas regies brasileiras sero os de pele no melanoma, prstata, mama e pulmo.
Contudo, vale a pena destacar que, destes, cerca de 80% apresentam fator etiolgico
relacionado ao meio ambiente em geral: o ambiente ocupacional (indstrias qumicas e
afins), o ambiente de consumo (alimentos, medicamentos) e o ambiente social e cultural
(estilos e hbitos de vida).
As mudanas no meio ambiente, provocadas pelo prprio homem; os hbitos e o estilo
de vida atual das pessoas em geral podem determinar diferentes tipos de cncer (INCA
2005b). Fatores psicolgicos e comportamentais, tais como estresse crnico, depresso e
isolamento social podem contribuir para a iniciao e a progresso de certos tipos de cncer
(Reiche et al. 2004; Williams et al. 2009).
O diagnstico precoce da doena, devido ao avano tecnolgico e da biologia
molecular, terapias-alvo e tratamentos multimodais, somados aos mtodos teraputicos
mais modernos (radioterapia, quimioterapia, cirurgia e transplante de medula ssea) tm
permitido ndices de sobrevida por cncer cada vez maiores, principalmente em pases
industrializados (Revista da Associao Mdica Brasileira 2004; Brearley et al. 2011).
Apesar da expanso de recursos tecnolgicos, cientficos e humanos, o cncer continua
sendo responsvel por grande parte das mortes no mundo. No territrio brasileiro, estima-
se que surgem aproximadamente 400.000 novos casos por ano, sendo que, destes, cerca de
127.000 evoluem a bito (INCA 2003). No Brasil, em 2007, apenas as doenas
cardiovasculares atingiram ndices maiores que a incidncia de cncer (INCA 2007).
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0104-4230&lng=en&nrm=iso
15
O diagnstico de cncer um evento estressante, que pode causar angstia, medo da
morte e do preconceito (Pirl 2004; Massie 2004). A doena oncolgica tem um efeito sobre o
bem-estar fsico e emocional dos pacientes e de suas famlias. Dessa forma, exige outros
cuidados que vo alm do controle de sintomas e da doena, principalmente no que diz
respeito ao enfrentamento do processo de adoecimento, que, inevitavelmente, faz emergir
a fragilidade humana (Kiss 1995). Nesse sentido, o tratamento para o cncer, em si, to
importante quanto ateno dispensada aos aspectos psicossociais da doena, uma vez que
as intercorrncias devidas ao tratamento podero influenciar a forma como o sujeito
enfrentar seu adoecimento (Souza & Erdmann 2003).
A deteco e preveno dos aspectos psicossociais da doena, sobretudo no que se
refere s psicopatologias, tambm so importantes, pois eles so considerados a principal
causa de morbidade, de baixa aderncia e adeso ao tratamento, de maior tempo de
internao, de pior prognstico e diminuio da qualidade de vida e de sobrevida doena,
alm de favorecer inabilidade funcional e custos mais elevados com cuidados mdicos
(Spiegel & Giese-Davis 2003; Dalton et al. 2009; Satin et al. 2009; Pinquart & Duberstein
2010; Bultz & Johansen 2011).
Assim sendo, apresentar-se- no tpico a seguir consideraes sobre tal ocorrncia.
1.2 Cncer e transtornos mentais
O diagnstico de cncer possui um efeito devastador para o paciente, pois ainda traz a
ideia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. Alm do medo da morte,
pode trazer o medo de mutilaes, desfiguramento e tratamentos dolorosos. O sofrimento
pode conduzir a uma problemtica psquica e social, gerando instabilidade de humor e
dificuldade de enfrentamento, podendo desencadear, em alguns casos, isolamento, estigma,
mudana de papis e perda de autonomia (Santos 2005).
O cncer expe seu portador a uma rede complexa e mutvel de condies ao longo
das diferentes etapas da doena, exigindo dele respostas adaptativas. Tudo isso inserido em
um contexto social em que o cncer est associado a sofrimento e morte (Raison & Miller
2003). O tratamento do cncer pode incluir cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, e
geralmente difcil, podendo durar meses ou anos. Os pacientes, com frequncia,
experimentam diminuio da qualidade de vida, da capacidade para realizar atividades
dirias e podem desenvolver problemas de sade mental (Meijer et al. 2011).
16
Citero (1999) indica que o cncer facilita um aumento na morbidade psiquitrica, ou
seja, torna-se um fator de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais em geral.
Sintomas de sofrimento psquico e fsico podem emergir ao longo do tratamento oncolgico,
frequentemente combinado com os sintomas da prpria doena (Fleishman 2004; Clark et
al. 2011).
A prevalncia estimada de transtornos psiquitricos em indivduos com cncer cerca
de 20% a 50% (Deimling et al. 2002; Grassi et al. 2005; Mehnert & Koch 2007). De acordo
com Ballenger et al. (2001), aproximadamente 25% dos pacientes oncolgicos apresentam
critrios diagnsticos para ansiedade e depresso.
Clark et al. (2011) desenvolveram um estudo com 52 pacientes oncolgicos, em regime
de internao, e comprovaram que cerca de dois teros dos entrevistados (63,5%) relataram
nveis de sofrimento psicolgico importantes, referindo tristeza, sonolncia, cansao e dor.
Pacientes oncolgicos, quando comparados com a populao geral, tm risco
aumentado para apresentar sintomas e transtornos depressivos persistentes. Esses sintomas
podem aparecer como uma reao ao prprio diagnstico e/ou ao longo processo de
tratamento e reabilitao (Raison & Miller 2003).
Os transtornos mentais, alm de poderem configurar uma reao de ajustamento,
podem tambm aparecer associados a uma condio mdica geral, por ela induzidos. Archer
et al. (2008), por exemplo, referem que as neoplasias que afetam diretamente o sistema
nervoso central podem provocar sndromes depressivas por comprometimento direto dos
circuitos responsveis pela regulao do humor.
Essa associao pode ser claramente evidenciada em estudo brasileiro realizado com
319 pacientes oncolgicos (Citero et al. 2003), no qual diagnosticou-se algum tipo de
transtorno mental em quase 60% dos pacientes: 30,5% apresentavam transtorno do humor
(predominantemente depressivo); 17,4%, transtornos neurticos ou somatoformes (sendo
que 14% eram predominantemente transtornos de ajustamento); e 7,3% transtornos
orgnicos e somticos, sendo 4% deles transtornos delirantes.
A seguir, sero descritos aspectos relativos a algumas destas comorbidades
psiquitricas associadas s neoplasias.
17
1.3 Transtornos do humor: depresso e mania
A depresso uma preocupao em sade pblica em todo o mundo e tem sido
classificada como uma das doenas que mais prejudica os indivduos, as famlias e a
sociedade, contribuindo para o desenvolvimento de outras doenas (Department of Health
and Human Services 1999; World Health Organization 2002).
Estudos tm demonstrado que a depresso tem uma etiologia multifatorial,
destacando-se os fatores genticos, o estresse e as presses sociais, ou ainda pode se
desenvolver por uma combinao destes trs fatores (Lima et al. 2004; Scorza et al. 2005).
A associao entre depresso e doenas fsicas no unilateral; ao contrrio, ambas as
condies se influenciam mutuamente: a depresso pode ser uma complicao da doena
clnica ou de seu tratamento, e vice-versa, quando a complicao clnica pode ser vista como
uma consequncia de um ou de mais fatores etiolgicos comuns a ambas (Furlanetto &
Brasil 2006).
Eventos estressantes so mais susceptveis de precipitar episdios iniciais de
depresso em qualquer indivduo (Caspi et al. 2003). Assim sendo, as pessoas que recebem
um diagnstico de cncer, por vivenciarem diferentes tipos de perda, diversos nveis de
estresse e angstia emocional, esto mais vulnerveis ao desencadeamento de depresso
(Amaro et al. 2006). Da mesma forma, o prejuzo na aparncia fsica, a incapacitao e a
mudana de vida, associados doena clnica, so tambm fatores de risco para depresso,
principalmente em indivduos com histria familiar desse transtorno (Rundel & Wise 2002).
A depresso o transtorno psiquitrico mais comum em pacientes com cncer, com
prevalncias variando de 13% a 40% (Grassi et al. 1996; Pirl 2004; Coyne et al. 2007; Bottino
et al. 2009). A depresso est associada a um pior prognstico no tratamento do cncer e a
um aumento da morbidade e mortalidade (Ramasubbu & Patten 2003).
Alm disso, a depresso tambm favorece a presena de ideao suicida e do desejo
de morrer. Segundo estudo desenvolvido em Portugal, 34,6% dos pacientes oncolgicos
avaliados apresentavam tal sintomatologia (Madeira et al. 2011).
Complicaes clnicas e alteraes metablicas, tais como: hipercalcemia, anemia,
deficincia de vitamina B12 e desequilbrio eletroltico, tambm so considerados fatores de
risco para depresso em pacientes oncolgicos, bem como hipertireoidismo ou
hipotireoidismo e insuficincia adrenal (Bottino et al. 2009).
18
Sndromes depressivas podem ocorrer entre 21% e 58% dos pacientes que recebem
interferon-alfa, medicao utilizada para tratamento de neoplasias, considerada um
modificador da resposta biolgica, pois aumenta a capacidade de destruio das clulas
tumorais, de vrus e bactrias.
Os sintomas depressivos podem ser especficos, tais como: alteraes no humor,
ansiedade e queixas cognitivas, ou se manifestarem como uma sndrome neurovegetativa,
isto , sintomas de fadiga, anorexia, dor e retardo psicomotor, com a superposio dessas
sndromes, em muitos casos (Evans et al. 2005; Raison et al. 2005).
Assim, tanto o impacto da doena oncolgica como algumas condies clnicas
associadas mesma podem favorecer o desenvolvimento de sintomas depressivos,
requerendo ateno dos profissionais (Pandey et al. 2006; Jacobsen & Jim 2008).
Apesar do conhecimento que se tem sobre o impacto negativo da depresso e de sua
alta incidncia, alm da facilidade do tratamento e da boa-resposta clnica, esta ainda
permanece frequentemente subdiagnosticada (Pirl & Roth 1999; Lloyd-Williams 2001).
Lotufo Neto et al. (2001) referem que a depresso, habitualmente, no reconhecida,
diagnosticada ou tratada nos hospitais, quando o paciente busca atendimento por
problemas de ordem fsica (Baumeister et al. 2005; Wilson et al. 2007).
A dificuldade em obter o diagnstico ocorre, muitas vezes, porque a queixa dos
pacientes est normalmente associada a dores diversas e a mal-estar indefinido. Por outro
lado, tambm no existem profissionais habilitados para realizar a devida avaliao e o
acompanhamento psicolgico (Lotufo Neto et al. 2001).
Em pacientes oncolgicos esse reconhecimento se torna ainda mais difcil, pelo fato de
haver sobreposio de alguns sintomas do quadro clnico oncolgico com sintomas
depressivos, tais como: alterao do apetite, diminuio da energia, da libido e insnia
(Furlanetto 2000; Baptista et al. 2006). A presena de dor e o uso de terapias
antineoplsicas, como a quimioterapia, por exemplo, so fatores de risco ao surgimento de
depresso, alm de dificultarem sua identificao (Hewitt & Rowland 2002; Baumeister et al.
2005).
Assim, considerando-se o impacto negativo da depresso, possvel perceber que
medidas que favorecem o reconhecimento e o tratamento da sintomatologia depressiva so
necessrias e importantes para um manejo mais adequado da prpria doena oncolgica.
19
Outra alterao possvel do humor refere-se aos quadros de mania. Um episdio
manaco clssico caracterizado por humor eufrico ou expansivo, diminuio da
necessidade de sono, aumento da energia e de atividades prazerosas e/ou dirigidas a
objetivos, alm de inquietao e at mesmo agitao psicomotora. O pensamento torna-se
mais rpido, e as ideias costumam ser delirantes, com caractersticas de grandeza ou. Apesar
de relativamente frequentes e incapacitantes, episdios de mania ainda so pouco
estudados e diagnosticados (Carlson & Goodwin 1973; Moreno et al. 2005).
A mania considerada um transtorno de humor primrio. Alm disso, pode se
constituir em uma sndrome, quando associada ao uso ou abstinncia de substncias,
como anfetaminas ou cocana, por exemplo, bem como sintomas da abstinncia de lcool ou
sedativos. Doenas neurolgicas, tais como: epilepsia, traumatismo crnio-enceflico,
acidente vascular cerebral, tumores do Sistema Nervoso Central (SNC), ou ainda: patologias
metablicas ou endcrinas, como o hipertireoidismo, por exemplo, podem tambm
favorecer o surgimento de quadros manacos (Dubovsky & Dubovsky 2004; Moreno et al.
2005).
Assim, diferentemente da depresso, a mania parece associar-se unilateralmente aos
quadros neoplsicos, podendo em algumas situaes ser precursora de outros sintomas
clnicos positivos especficos de tumores do SNC. Dessa forma, o surgimento desse sintoma
pode ter, em algumas situaes, valor especulativo-diagnstico. Uma reviso no
sistemtica da literatura realizada no apontou estudos que avaliaram especificamente a
prevalncia deste sintoma e ou transtornos em amostras de pacientes oncolgicos. Assim,
estudos com este objetivo podem ter valia.
1.4 Ansiedade
De acordo com a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento 10
edio (OMS / CID-10 1993), a ansiedade um estado no qual h uma srie de combinaes
de manifestaes fisiolgicas e mentais, vivenciadas na presena de um perigo imaginrio, e
que ocorrem em forma de ataques ou em estado persistente. O Manual Diagnstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV / APA 1994), por sua vez, define ansiedade como a
antecipao apreensiva de um perigo futuro ou infortnio acompanhado de sentimentos de
disforia ou sintomas somticos de tenso.
20
Atualmente, os transtornos de ansiedade so as desordens neuropsiquitricas mais
comuns na Europa e nos Estados Unidos, atingindo cerca de 16,4% da populao em um ano
(Barlow 2002). So ainda a classe mais prevalente de desordens de sade mental e,
coletivamente, resultam em um significativo problema de sade pblica (Comer et al. 2011).
Contudo, nem toda vivncia de ansiedade experimentada pelos indivduos
patolgica. Ao contrrio, muitos estados de ansiedade so aceitveis, pois fornecem
respostas para que seja possvel lidar adequadamente com as diversas situaes e com os
desafios estressantes da vida (House & Stark 2002; Sartori et al. 2011).
Dessa forma, a ansiedade pode ser parte fundamental da adaptao normal do
indivduo a uma doena, por exemplo, na medida em que motiva o paciente a procurar
informaes sobre seu estado, seu tratamento e maneiras de aliviar os sintomas (Razavi &
Stiefel 1994).
Entretanto, em alguns indivduos, as reaes de ansiedade podem se tornar
persistentes, incontrolveis, excessivas e imprprias, mesmo depois da retirada do estmulo
adverso, anulando qualquer fator adaptativo e influenciando negativamente a qualidade de
vida cotidiana (Sartori et al. 2011). Dessa maneira, igualmente importante saber como as
alteraes de ansiedade ocorrem ao longo do tempo, especialmente em resposta aos
estressores psicolgicos (Dale et al. 2005).
De acordo com a American Society of Clinical Oncology (ASCO 1998), a ansiedade pode
afetar a sade psicolgica e fsica dos indivduos, sendo assim capaz de prejudicar as
relaes interpessoais com a famlia, com amigos e cuidadores formais e informais.
A ansiedade patolgica pode estar presente em condies, tais como: doenas fsicas,
vigncia de uso de medicamentos e drogas, abstinncia de lcool e depressores do SNC ou
mesmo, primariamente, nos chamados transtornos ansiosos (House & Stark 2002; Akiskal
2005).
Um estudo desenvolvido por Comer et al. (2011), nos Estados Unidos, concluiu que
adultos com diferentes transtornos de ansiedade, se comparados a adultos entrevistados
sem transtornos, apresentaram significativo empobrecimento do funcionamento social e da
sade mental, alm de maiores limitaes no desempenho de papis sociais, devido a
problemas emocionais. De acordo com os mesmos autores, indivduos com transtornos de
ansiedade, em relao populao saudvel, apresentam prevalncia substancialmente
maior de comorbidades mdicas.
21
Sintomas de ansiedade tambm so verificados em grande parte dos pacientes com
cncer e podem ser causados por diversas razes, incluindo o prprio diagnstico da doena,
tratamentos prolongados, hospitalizaes recorrentes, perodos de espera para
atendimento, entre outros (Pandey et al. 2006; Jacobsen & Jim 2008). Segundo Barlow
(2002), Kissane et al. (2004) e Roy-Byrne et al. (2008), a prevalncia de ansiedade em
pacientes oncolgicos pode variar entre 10% e 30%.
A presena de dispneia, fadiga, nusea e dor, sobretudo em pacientes em estados
terminais, pode tambm favorecer o aumento de sintomas de ansiedade, tal como apontado
por Bruera et al. (2000), Tchekmedyian et al. (2003) e Delgado-Guay et al. (2009), podendo
prejudicar ainda mais a qualidade de vida (Smith et al. 2003).
Por outro lado, Kessler et al. (2005b) destacam que muitos indivduos que procuram
oncologistas apresentam uma histria pr-mrbida de transtorno de ansiedade, que pode
ser agravada pelo estresse causado pelo diagnstico de cncer.
Entre os principais transtornos de ansiedade, Greer et al. (2011) relataram que, nos
pacientes com cncer, a fobia especfica e a fobia mdica so os mais comuns. Pacientes
adultos, sobreviventes a longo prazo de cncer, tambm mostraram ser mais suscetveis a
transtorno de ansiedade do tipo fobia especfica.
Nesta direo, um outro estudo revelou que 4,8% dos pacientes com cncer avanado
cumprem os critrios para transtorno de ansiedade generalizada (TAG) (Kadan-Lottick et al.
2005). Esse nmero mais expressivo do que a incidncia encontrada na populao em
geral (3,1%) (Kessler et al. 2005a).
Assim como a depresso, a ansiedade, se no diagnosticada correta e precocemente
nesses pacientes, pode afetar a sade mental e fsica, minando os relacionamentos
interpessoais com familiares, amigos e cuidadores, aumentando o sofrimento associado ao
enfrentamento do cncer (ASCO 1998).
Alm dos transtornos de humor e de ansiedade, sintomas psicticos tambm podem
estar associados doena oncolgica. Esse aspecto ser abordado a seguir.
1.5 Sintomas psicticos
Alucinao e delrio so manifestaes psicopatolgicas que caracterizam um
funcionamento psictico do indivduo. De acordo com Jaspers (1987), delrios so alteraes
do pensamento que se caracterizam por juzos, ideias ou crenas patologicamente falsos,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14526884http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939837
22
que esto acompanhados de uma grande convico, no so susceptveis argumentao
lgica; j o termo alucinao refere-se a uma alterao do senso-percepo, em que o
indivduo tem a percepo de um estmulo sem a existncia de estmulos externos
correspondentes.
Dependendo do rgo do sentido alterado, as alucinaes so denominadas, tais
como: auditivas (mais comuns), visuais, gustativas, olfatrias e tteis. Destaca-se que estes
trs ltimos subtipos so mais raros, e podem, muitas vezes, estar associados a condies
mdicas gerais presentes, sobretudo, nos quadros de delirium e nos casos de tumores do
SNC.
Entende-se por delirium, um transtorno mental orgnico com apresentao aguda de
caractersticas confusionais, que se caracteriza por um comprometimento dos nveis de
conscincia e ateno. Pode causar iluses e alucinaes, mais comumente visuais, ideias
delirantes, prejuzo de memria, desorientao espacial e temporal, humor depressivo e/ou
ansiedade. A incidncia de delirium em pacientes oncolgicos internados estimada entre
18% e 85% (Gaudreau et al. 2005).
O delirium pode estar associado ao efeito indireto da doena, incluindo falncia de
rgos, infeco, efeitos colaterais de algumas medicaes e a retirada das drogas que
deprimem o SNC (crebro e medula espinhal) (Nacional Cancer Institute - NCI; Raison et al.
2003).
De acordo com Citero et al. (2003), o delrio um tipo de sintoma psictico comum
nos hospitais gerais. Em pacientes que sofrem de cncer, especialmente, a prevalncia
prevista de 25%, considerando que, em pacientes que sofrem de cncer terminal, a taxa se
eleva para 85% dos casos.
Pacientes oncolgicos so suscetveis a apresentar transtornos mentais orgnicos por
diversos fatores: distrbios eletrolticos e metablicos secundrios ao cncer, carncia
nutricional e desidratao, efeitos de medicaes como analgsicos, opioides, sedativos e
antidepressivos, quadros infecciosos, sndromes paraneoplsicas, tumores primrios do SNC
e metstases cerebrais (Kaplan & Sadock 1999).
Estudos especficos mais atuais sobre a prevalncia de delrio e alucinao em
pacientes com cncer no foram encontrados na literatura. Dessa forma, tambm acredita-
se ser importante uma maior investigao desses sintomas no contexto oncolgico.
23
1.6 Transtornos por abuso de substncias
Alm dos transtornos de humor, o uso abusivo de substncias psicoativas, tais como
lcool e nicotina, atualmente, tambm considerado um problema de sade pblica, devido
sua associao com doenas fsicas, como cirrose, cncer e doenas cardiovasculares.
(Berrios & Porter 1995).
Como j referido, cerca de 80% dos casos de neoplasia associam-se a uma etiologia
ambiental. No que diz respeito ao consumo de lcool e tabaco, estes so fatores etiolgicos
bem-estabelecidos e preponderantes nos portadores de neoplasia maligna em algumas
regies do corpo, tais como pulmo e esfago (Kanda 2001).
Quanto ao tabaco, o seu uso frequente pode aumentar o risco de desenvolver cncer
de pulmo em 20 a 30 vezes em tabagistas de longa data, e em 30% a 50%, em fumantes
passivos (INCA 2005a). O cncer de pulmo a maior causa de mortalidade entre os tipos de
cncer no Brasil e no mundo. Dentre os casos diagnosticados, 90% esto associados ao
consumo de tabaco. O uso do cigarro tambm interfere nas taxas de mortalidade por cncer
de cavidade oral, esfago, laringe, estmago, rim, pncreas e bexiga (INCA 2006; OMS 2008;
Brandon & Unrod 2010).
Pesquisas tm demonstrado tambm que o fumo continuado, durante o tratamento
de muitos tipos de cncer, tem vrios efeitos adversos no tratamento, como o aumento das
chances de um segundo tumor, e uma pior taxa de resposta aos diferentes tratamentos
(Burke 2009).
Estudos realizados por Figlie et al. (2000) e por Oliveira et al. (2008)
encontraram taxas de fumantes que variam de 21% a 51% entre
pacientes internados em hospitais gerais. Santos et al. (2012) desenvolveram um estudo
com um total de 162 pacientes oncolgicos, e constataram que 88,2% faziam uso de tabaco
e 79% consumiam lcool, sendo que 124 (76,5%) utilizavam ambas as substncias.
Nesta direo, Kao et al. (2000) apontaram que a dependncia de nicotina est
relacionada ao aumento do consumo de lcool e de outras substncias e vice-versa. Estudos
apontam que consumidores de lcool so mais propensos a fumar e, da mesma forma,
fumantes so mais propensos a consumir bebidas alcolicas, destacando-se o papel das
comorbidades (Covey et al. 1994).
No que diz respeito ao lcool, o seu consumo excessivo e crnico, ainda que no esteja
associado ao hbito de fumar, constitui-se como forte agente potencializador no
24
desencadeamento de leses cancerosas, pois influencia as clulas de forma genotxica (Reis
et al. 2002; Gigliotti et al. 2008). O lcool tambm provoca deficincias nutricionais,
alteraes hepticas, alm de defeitos estruturais e metablicos nas mucosas (Soares 2007).
Existem poucos estudos que avaliam a prevalncia de alcoolismo em pacientes
oncolgicos; esta varia de acordo com o tipo de cncer e a localizao do tumor. No Brasil, a
relao entre lcool e cncer tem sido avaliada por meio de estudos de caso-controle, que
estabeleceram a associao epidemiolgica entre o consumo de lcool e cnceres da
cavidade bucal e de esfago (INCA 2012b).
Desta forma, fica evidente o papel das substncias psicoativas citadas como fatores
etiolgicos para o desenvolvimento do cncer.
possvel, tambm, relacionar de outro modo o uso de substncias psicoativas com o
diagnstico de cncer. Considerando que a doena aumenta o nvel de ansiedade e estresse,
pacientes usurios dessas substncias podem buscar ou aumentar seu uso, a fim de aliviar a
ansiedade e as preocupaes associadas doena e ao seu tratamento. Pacientes
deprimidos, por exemplo, podem aderir pouco aos esquemas de tratamento para o cncer e
engajarem-se em comportamentos prejudiciais sade, como, por exemplo, fumar (Anda et
al. 1990; Glassman et al. 1990; Wulsin et al. 1999; Faller et al. 1999).
Segundo Kane, citado por Cocores (1991), fumantes relatam que fumar os ajuda a
relaxar e melhorar o humor, especialmente em situaes de estresse, alm de reduzir a raiva
e a tenso. Para esse autor, os indivduos recorrem ao cigarro a fim de aliviar a ansiedade e a
sensao de vazio, que no podem ser elaborados psicologicamente, considerando, assim,
o cigarro uma estratgia de enfrentamento eficaz, pois causa um efeito rpido e imediato.
Tabagistas tambm costumam fumar para aliviar os prprios sintomas de abstinncia
e, assim, associam o ato diminuio da ansiedade, tendendo a recorrer ao cigarro em
situaes de estresse (Malbergier & Oliveira Jnior 2005).
De acordo com Crocq (2003), o ato de beber pode ser secundrio depresso, quando
o lcool utilizado como automedicao pelo paciente. O indivduo alcoolista tambm pode
beber com a finalidade de aliviar sentimentos de tristeza, medo, desnimo e solido. King et
al. (2006) apontam que o abuso ou a dependncia de lcool costumam estar relacionados
com a depresso devido s tentativas do paciente de minimizar o sofrimento causado pelos
sintomas depressivos, com o uso intenso e constante de lcool por um longo perodo da
vida.
25
Considerando este panorama, a consulta mdica e/ou o perodo de internao
hospitalar devem ser considerados uma grande oportunidade para a deteco de distrbios
relacionados ao abuso de substncias, bem como para a motivao quanto necessidade de
interrupo ou diminuio de uso. Pode ser, tambm, um momento oportuno para aplicao
das estratgias adequadas de tratamento, que podem se estender para alm do perodo de
permanncia no hospital (Botega et al. 2010). Para tanto, recursos que possam rastrear
possveis problemas a este nvel, de forma ampla e rpida, so necessrios, destacando-se o
papel dos instrumentos autoavaliativos de rastreamento.
1.7 Rastreamento de transtornos mentais
A partir de tais apontamentos encontrados na literatura, quanto relao de
transtornos de humor, uso de sustncias e outros transtornos mentais em pacientes
oncolgicos, evidencia-se a importncia do rastreamento dos mesmos no contexto da sade
e de seu tratamento.
O rastreamento precoce de problemas comportamentais e/ou distrbios
psicolgicos/psiquitricos em pacientes atendidos em contextos de sade favorece a
qualidade do atendimento oferecido, bem como a diminuio do sofrimento e de custos
operacionais institucionais (Stout & Cook 1999).
Considera-se que a preveno dos transtornos mentais, sobretudo da ansiedade e da
depresso, mais efetiva do que seu tratamento, quando as mesmas j se encontram
instaladas (Jones 2001).
Clark (2011) acredita que, rotineiramente, uma triagem para dificuldades psicolgicas
e fsicas deve tornar-se um primeiro passo para a avaliao das necessidades
biopsicossociais dos indivduos, que recebem tratamento hospitalar para o cncer.
O desenvolvimento de um protocolo de triagem para transtornos mentais em
pacientes oncolgicos uma ao importante para auxiliar o tratamento desses pacientes,
pois, em geral, no exige uma quantidade onerosa de tempo ou esforo, j escassa aos
profissionais clnicos (Spencer et al. 2010).
Nesse amplo contexto de sade mental, as escalas de rastreamento so utilizadas com
frequncia, visto que representam economia de tempo, e funcionam como direcionadores
de entrevistas/avaliaes mais especficas, detectando possveis casos que precisam de
intervenes psicolgicas e tratamento psiquitrico (Jadoon et al. 2010; Fanger et al. 2010).
26
Atualmente existe uma variedade de escalas de preenchimento breve e com
excelentes indicadores psicomtricos disponveis. Entre elas pode-se destacar o
Questionrio de Sade do Paciente - 4 (PHQ-4; Staab et al. 2001), uma combinao de dois
instrumentos breves validados para depresso e ansiedade, que tem por objetivo avaliar a
sade do paciente em relao depresso e ansiedade (Kroenke et al. 2009).
Outros instrumentos tambm mundialmente utilizados em estudos clnicos,
principalmente em hospitais, so: Questionrio de Transtorno de Ansiedade Generalizada
(GAD-7; Spitzer et al. 2006); Escala de Ansiedade e Depresso (HADS; Zigmond & Snaith
1983); Fast Alcohol Screening Test (FAST; Meneses-Gaya et al. 2009); Teste de Dependncia
de Nicotina de Fagerstrom (FTND; Fagerstrom Karl-Olov 1978) e as Escalas de Beck (Beck
Depression Inventory and Beck Anxiety Inventory; Beck, 1961).
1.8 Rastreamento e tratamento de transtornos mentais no Hospital de Cncer de
Barretos: contexto do estudo
O Hospital de Cncer de Barretos foi fundado em 1967 e consiste em um ncleo de
ensino, pesquisa e servios especializados para tratamento de cncer. Por se tratar de um
hospital de alta complexidade para o tratamento de neoplasias, recebe grande demanda de
pacientes provenientes de todos os estados brasileiros. Os atendimentos so oferecidos
prioritariamente via Sistema nico de Sade (SUS).
O complexo hospitalar dividido em quatro unidades de atendimento, a saber:
Unidade I (Barretos SP): oferece servios envolvendo atendimento ambulatorial,
quimioterapia, radioterapia, internao, atendimento emergencial, pequenas e grandes
cirurgias e Unidade de Terapia Intensiva;
Unidade II (Barretos SP): destinada ao atendimento de pacientes em Cuidados
Paliativos e com dor crnica;
Unidade de Jales (Jales SP): oferece atendimentos ambulatoriais, laboratoriais,
programas de preveno, radioterapia, radiologia, pequenas e grandes cirurgias, centro de
infuso (quimioterapia) e internao;
Unidade de Porto Velho (Porto Velho RO): oferece atendimentos ambulatoriais,
pequenas cirurgias e centro de infuso (quimioterapia).
O servio de Psicologia funciona em todas as unidades, realizando avaliaes
psicolgicas em pacientes e acompanhamento dos mesmos quando necessrio.
27
Geralmente, o paciente avaliado segundo solicitao mdica ou da equipe de
enfermagem. O pedido pode ser realizado oralmente, por telefone ou por escrito, no
pronturio do paciente. O paciente e/ou familiar tambm podem solicitar atendimento
diretamente ao psiclogo ou equipe que o acompanha. Os familiares dos pacientes
tambm so assistidos recebendo suporte e orientao. Em caso de avaliao do paciente
em regime de tratamento ambulatorial, a solicitao entregue ao paciente, e ele mesmo
realiza o agendamento na recepo do ambulatrio, onde se localiza o Departamento de
Psicologia.
Atualmente, o Servio de Psicologia conta com 12 psiclogos, sendo oito deles
atuantes na Unidade I, dois deles na Unidade II, um na Unidade de Jales e um na Unidade de
Porto Velho, os quais realizam atividades psicoterpicas individuais e grupais.
A unidade I e II tambm conta com a atuao de um mdico psiquiatra, que realiza
atendimentos clnico-medicamentosos ao paciente em regime de internao ou
ambulatorial e avaliaes e orientaes aos familiares, quando necessrio, aps
encaminhamento do psiclogo, baseado em critrios clnicos no estandardizados.
De acordo com indicadores do Servio de Arquivo Mdico (SAME Barretos 2012), os
psiclogos das Unidades I e II realizam, em mdia, 800 atendimentos/ms, incluindo
avaliaes de primeira vez e acompanhamentos, ndice que, apesar de expressivo, ainda
relativo a menos de 2% dos pacientes atendidos pelo Hospital. Quanto psiquiatria, as
estatsticas de 2012 sinalizam uma mdia de 75 atendimento/ms.
Assim, diante desses dados, conclui-se que estes ndices so pouco significativos se
considerada a prevalncia de transtornos mentais e as alteraes psicolgicas/psiquitricas
nessa populao atendida, apontando para possveis limitaes por parte do Departamento
de Psicologia e Psiquiatria, no que diz respeito ao nmero de profissionais e aos
atendimentos realizados.
Assim, o trabalho dos profissionais de sade mental nessa instituio se limita a
avaliaes e acompanhamentos de pacientes que j indicam sinais de dificuldade de
enfrentamento da doena e do tratamento, existindo pouca possibilidade para segmentos
com foco mais preventivo.
Por outro lado, atualmente tambm no existe um protocolo ou critrios especficos
para o encaminhamento de pacientes para avaliao psicolgica/psiquitrica. Isso dificulta a
identificao da demanda do paciente e, muitas vezes, o alcance daqueles que realmente
28
necessitam desse suporte profissional. A criao e utilizao de um protocolo especfico
poderia auxiliar na deteco desses transtornos/dificuldades, de forma mais sistemtica e
essencial no atendimento precoce desses sujeitos.
A evidente associao do cncer com transtornos mentais, sendo estes considerados
uma resposta condio da doena, ou como resultado de uma condio mdica geral; a
importncia do tratamento dos referidos transtornos de forma a auxiliarem positivamente
na evoluo e no tratamento da doena; e a ausncia de indicadores de prevalncia de
transtornos mentais no Hospital de Cncer de Barretos, que inviabiliza o planejamento de
um programa sistematizado de rastreamento de transtornos mentais, justificam o presente
estudo conforme os objetivos a seguir.
29
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Rastrear indicadores e estimar a prevalncia de transtornos psiquitricos do Eixo I do
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - 4 edio (DSM-IV) em pacientes
ambulatoriais atendidos em um hospital oncolgico.
2.2 Objetivos especficos
a) estimar a prevalncia de transtornos do humor (depresso, mania), de ansiedade e
sintomas psicticos (delrio e alucinao), bem como de abuso/dependncia de substncias
psicoativas (lcool e tabaco) em pacientes oncolgicos ambulatoriais, por meio de
instrumentos de rastreamento;
b) verificar as possveis associaes entre a prevalncia de transtornos psiquitricos e
as caractersticas sociodemogrficas e clnicas dos pacientes;
c) propor um protocolo de rastreamento para atendimento psicolgico ambulatorial, a
ser utilizado pelo Servio de Psicologia do Hospital de Cncer de Barretos. Pretende-se
propor tal protocolo com base nos instrumentos e/ou itens mais discriminativos, segundo os
resultados do presente estudo;
d) avaliar a capacidade discriminativa dos instrumentos de rastreamento, tendo-se
como parmetro a Entrevista Clnica Estruturada para o DSM-IV (SCID IV).
30
3. MATERIAIS E MTODOS
3.1 Delineamento
Trata-se de um estudo observacional, transversal, psicomtrico e de comparao de
grupos.
3.2 Contexto
O presente estudo foi desenvolvido em pacientes atendidos no ambulatrio de
especialidades do HCB, o qual ocorre na Unidade I, nas seguintes especialidades: Urologia,
Mastologia, Ginecologia, Cabea e Pescoo, Pele, Neurocirurgia, Ortopedia, Digestivo Alto,
Digestivo Baixo, Melanoma e Trax. Este ambulatrio atende cerca de 3.788 casos novos por
ms e 44.777 retornos mensais (SAME Barretos 2011).
O Quadro 1 ilustra o nmero de casos novos e retornos realizados nesta unidade
durante o primeiro semestre de 2011 (perodo prvio ao incio da coleta de dados para o
projeto piloto).
Quadro 1 Nmero de pacientes ambulatoriais atendidos no HCB durante o perodo de 1/01/11 a 30/06/11
Especialidade Casos Novos Retornos Total
Cabea e Pescoo 354 5.996 6.350
Digestivo Alto 624 4.662 5.286
Digestivo Baixo 388 4.457 4.845
Ginecologia 331 5.362 5.693
Mastologia 515 8.933 10.448
Melanoma 98 602 700
Neurocirurgia 179 1.845 2.024
Ortopedia 79 1.028 1.107
Pele 304 3.413 3.717
Trax 215 11 226
Urologia 701 8.468 9.169
Total 3.788 44.777 48.565
Fonte: SAME Barretos (2011).
31
3.3 Sujeitos
A amostra do estudo foi composta por pacientes ambulatoriais (caso novo ou retorno)
atendidos no HCB nas diferentes especialidades oncolgicas, durante o perodo de abril a
outubro de 2012. A mesma foi estimada por meio de tcnicas estatsticas, chegando-se a um
tamanho amostral mnimo de 1155, considerando-se a taxa de erro em 3%.
Os critrios de incluso foram: indivduos de ambos os sexos, com idade superior a 18
anos que aceitaram voluntariamente participar do estudo, assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - Apndice A). Como critrios de excluso, adotou-
se: a) comprometimento grave da capacidade cognitiva, avaliado qualitativamente pelo
aplicador, e b) ausncia de condies clnicas para responder aos instrumentos.
3.4 Instrumentos
Para a coleta de dados foram utilizados os seguintes instrumentos:
a) Questionrio de Sade do Paciente 4 (PHQ-4) instrumento autoaplicado,
composto por quatro itens pontuados em uma escala de likert de zero (nenhuma vez) a trs
(quase todos os dias), que visam rastrear indicadores de depresso (PHQ-4 D) e de
ansiedade (PHQ-4 A) vivenciados ao longo das duas ltimas semanas. Esta pontuao
consiste na somatria separada dos itens de ansiedade e dos itens de depresso, e quanto
maior a soma, maior a sintomatologia. Utilizou-se a verso traduzida para o portugus do
Brasil pela Pfizer (Copyright, 2005 Pfizer Inc), a qual foi denominada Questionrio Sobre a
Sade do Paciente 4 (Anexo A);
b) Mdulo de Ansiedade/ Pnico do Questionrio de Sade do Paciente (Brief PHQ)
instrumento autoaplicado, pontuado em escala dicotmica (sim/no), composto por cinco
itens que visam rastrear indicadores de ansiedade/pnico vivenciados ao longo das duas
ltimas semanas. Utilizou-se a verso disponibilizada pela Pfizer (Copyright, 2005 Pfizer Inc),
traduzida e adaptada para o portugus do Brasil por Chagas e Osrio (2011) (Anexo B).
Considera-se provvel presena de pnico a pontuao sim em todos os cinco itens do
instrumento;
c) Mdulo de Ansiedade do Questionrio de Sade do Paciente (GAD-7) instrumento
autoaplicado, composto por sete itens, avaliados em uma escala de zero a trs, em que zero
significa nenhuma vez e trs significa quase todos os dias. Tem o objetivo de rastrear
indicadores tpicos de transtornos ansiosos vivenciados ao longo das duas ltimas semanas.
32
Utilizou-se a verso traduzida para o portugus do Brasil pela Pfizer (Copyright, 2005 Pfizer
Inc.) (Anexo C);
d) Teste Rpido de Identificao do Uso Abusivo de lcool (Fast Alcohol Screening Test
FAST) instrumento autoaplicado, que objetiva avaliar o uso arriscado, nocivo e a
sndrome de dependncia ao lcool. Utilizou-se a verso traduzida e validada para o
portugus do Brasil realizada por Meneses-Gaya et al. (2009), a qual foi denominada Teste
Rpido de Identificao do Uso Abusivo de lcool (Anexo D); este instrumento composto
por quatro itens que so pontuados em uma escala que varia de zero (nunca) a quatro
(diariamente ou quase diariamente) nos primeiros trs itens. O ltimo item oferece trs
opes de resposta, sendo elas: No; Sim, em uma ocasio e Sim, em mais de uma
ocasio. O escore total calculado com a soma dos escores de cada item, sendo que a
maior pontuao associa-se maior patologia;
e) Teste de Dependncia de Nicotina de Fagerstrm (FTND) elaborado por Karl-Olov
Fagerstrm (1978), tambm um instrumento autoaplicado, composto por seis itens que
objetivam mensurar o grau de dependncia fsica da nicotina. Utilizou-se a verso traduzida
e validada para o portugus do Brasil realizada por Carmo e Pueyo (2002), a qual foi
denominada Teste de Dependncia de Nicotina de Fagerstrm (Anexo E); a pontuao de
cada item especfica, e a maior pontuao associa-se ao maior nvel de dependncia do
tabaco;
f) Itens para Rastreamento de Distrbios do Pensamento e Mania tomando-se como
parmetro o Self Request Questionnaire (SRQ-20), um instrumento de triagem de
transtornos mentais para servios de atendimento primrio, recomendado pela Organizao
Mundial da Sade, j validado para a populao brasileira (Mari & Williams 1986),
adaptaram-se cinco questes autoaplicadas, visando a identificao de delrios, alucinaes
e alteraes manacas/hipomanacas, as quais so pontuadas como sim ou no
(Apndice B);
g) Questionrio de Identificao (QI) instrumento desenvolvido para o presente
estudo, que objetivou a coleta de dados complementares relativos caracterizao
sociodemogrfica e clnica da amostra estudada (Apndice C);
h) Questionrio de Identificao Clnica instrumento desenvolvido para o presente
estudo, o qual tem por objetivo a coleta de dados relativos doena oncolgica e doenas
preexistentes (Apndice D);
33
i) Entrevista Clnica Estruturada para o DSM-IV (SCID-IV verso clnica) traduzida e
adaptada para o portugus por Del-Ben et al. (2001), um instrumento utilizado para a
elaborao de diagnsticos clnicos psiquitricos baseados no DSM-IV. composto por
mdulos, num total de dez, que podem ser aplicados de forma independente ou
combinados, conforme os objetivos almejados. Inicialmente a entrevista foi validada para
uso ao vivo, mas estudos subsequentes avaliaram e atestaram a sua adequao para a
realizao via telefone (Crippa et al. 2008; Lee et al. 2008, 2010; Hajebi et al. 2012).
A SCID inicia-se por uma seo de reviso geral, que segue o roteiro de uma entrevista
clnica no estruturada. Posteriormente, ela dividida em mdulos que correspondem s
categorias diagnsticas maiores. Os critrios diagnsticos esto presentes no prprio corpo
do instrumento, facilitando a elaborao do diagnstico, conforme a entrevista progride.
Existe ainda a possibilidade de que algumas questes sejam ignoradas, caso critrios
essenciais para o diagnstico no sejam preenchidos, permitindo a excluso de diagnsticos
irrelevantes (Spitzer et al. 1989, 1992).
Neste estudo foram utilizados todos os mdulos visando investigao diagnstica
dos diferentes transtornos psiquitricos de Eixo I.
3.5 Estudo piloto
Visando estimar estatisticamente a composio amostral necessria para a conduo
do estudo, realizou-se, primeiramente, um estudo piloto, em que aplicaram-se os
instrumentos de autoavaliao acima descritos em cerca de dez pacientes de cada
ambulatrio (totalizando 110 aplicaes). Os responsveis pela coleta de dados desta
primeira etapa foram membros do Ncleo de Apoio ao Pesquisador (NAP), os quais tambm
foram, posteriormente, os responsveis pela aplicao dos instrumentos no decorrer do
estudo. Este estudo piloto tambm serviu para treinamento dos aplicadores e para avaliao
da viabilidade da realizao da pesquisa. O projeto piloto tambm foi importante para
esclarecer dvidas sobre aplicabilidade e pertinncia dos questionrios, sendo realizados os
ajustes necessrios, conforme destacado abaixo:
a) adaptao das questes para rastreamento de distrbios do pensamento e mania;
b) esclarecimentos sobre a aplicao do instrumento FAST e nova padronizao da
aplicao.
34
Em funo deste estudo piloto, a amostra ideal para a realizao do estudo (Fase 1) foi
estimada em 1.155 (amostra mnima).
3.6 Coleta de dados
A coleta de dados desta pesquisa ocorreu em duas fases distintas.
Fase 1: Rastreamento dos transtornos psiquitricos por meio de escalas de
autoavaliao Os pacientes avaliados foram selecionados aleatoriamente, tendo-se como
referncia o sistema de agendamento do HCB, em funo da data de realizao da consulta
mdica. A aplicao dos instrumentos foi conduzida e assistida por profissionais, membros
do NAP, previamente treinados pela pesquisadora principal.
Fase 2: Confirmao diagnstica por meio da utilizao de instrumento padro-ouro
Cerca de 1/3 dos pacientes avaliados na Fase 1 foram selecionados por meio de uma tabela
de nmeros aleatrios para participar desta segunda fase da coleta. Estes pacientes foram
contatados por telefone para responderem aos mdulos da SCID-IV, segundo metodologia
proposta por Crippa et al. (2008). Esta etapa foi conduzida por dois entrevistadores com
formao na rea de Psicologia, os quais foram previamente treinados para a aplicao do
instrumento. Para o treinamento utilizou-se leitura, discusso de material e role-play por
meio de simulao e representao de alguns quadros clnicos, de forma a conseguir-se
acordo diagnstico igual ou superior a 85%.
Esta fase da coleta de dados teve por objetivo favorecer maior validade ao uso dos
instrumentos de rastreamento, uma vez que alguns deles ainda no so validados no Brasil
(PHQ-4, GAD-7, Brief PHQ e Questionrio para Rastreamento de Distrbios do Pensamento e
Mania), e outros foram utilizados e avaliados em outros contextos, diferentes do oncolgico.
Os pacientes identificados por meio dos instrumentos e/ou de entrevista, como
portadores de algum transtorno psiquitrico, foram encaminhados para avaliao
psicolgica e/ou psiquitrica no HCB ou em servio de referncia da cidade de origem.
O passo a passo da coleta de dados desta pesquisa est descrito no fluxograma abaixo:
35
Figura 1 Fluxograma da coleta de dados
3.7 Anlise dos dados
Os dados foram codificados segundo as recomendaes tcnicas e alocados em um
banco de dados para anlise, a qual foi realizada com auxlio do Programa Estatstico
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verso 19.
Inicialmente, foram utilizadas as medidas descritivas dos dados e calculados a mdia, o
desvio padro, o mnimo, o mximo e as tabelas de frequncia para as variveis qualitativas.
O teste de Qui-Quadrado (ou Teste Exato de Fisher, quando os pressupostos do Teste
de Qui-Quadrado no foram respeitados) e o Teste t de student foram utilizados para:
verificar a associao entre as caractersticas sociodemogrficas (sexo, idade,
escolaridade, estado civil, atividade profissional e religio) e clnicas (histrico psiquitrico
prvio, histrico psiquitrico familiar e atendimento psicolgico prvio) com as escalas
PHQ-4, GAD-07, Brief PHQ, FAST, FTND e com os Itens para Rastreamento de Distrbios do
Pensamento e Mania (Fase 1);
verificar a associao entre as caractersticas sociodemogrficas e clnicas, as escalas
e os transtornos avaliados pela SCID-IV (Episdio Depressivo Maior prvio e atual, TOC, TAG,
TEPT, Transtorno do Pnico, Fobia Especfica, Fobia Social, alucinaes, delrios, Transtorno
de Abuso e Dependncia de lcool, Transtorno de Abuso de Substncia no lcool) (Fase 2).
Estudo Piloto n = 120
Instrumentos de
autoavaliao.
Pacientes selecionados
n = 434
Clculo amostral mnimo n = 1155
FASE 1 TCLE
Instrumentos de auto-avaliao; Membros do
NAP; n = 1.385
FASE 2 1/3 dos pacientes Fase 1
selecionados aleatoriamente;
Entrevista telefnica / aplicao da SCID-IV;
Psiclogas treinadas
Sujeitos excludos = 0
Sujeitos includos = 1.385
Sujeitos excludos = 34 Motivo = paciente no encontrado
Sujeitos includos = 400
Amostra avaliada n =1385
36
verificar a homogeneidade entre a amostra avaliada pelas escalas autoaplicveis
(Fase 1) e a amostra avaliada pela SCID-IV, por meio de ligao telefnica (Fase 2), em
relao s caractersticas sociodemogrficas.
Para verificar a discriminao das escalas de rastreamento, foi calculada a
sensibilidade, especificidade e acurcia, considerando-se os diferentes domnios da SCID-IV
como padro-ouro.
Para anlise dos resultados da Fase II, utilizou-se a Regresso Logstica Mltipla, a fim
de verificar a relao conjunta das caractersticas sociodemogrficas e das escalas para cada
transtorno da SCID-IV. Para isso, selecionaram-se apenas as caractersticas que, na anlise
simples (comparao de grupos), obtiveram p-valor menor ou igual a 0,20. Posteriormente,
para os principais transtornos mentais avaliados, construiu-se um nomograma, baseado no
resultado da Regresso Logstica Mltipla.
Segundo Slawin et al. (2004), o nomograma um modelo ou dispositivo que utiliza um
algoritmo ou frmula matemtica, composto por diversas variveis, que tem como objetivo
calcular a probabilidade de um evento ou desfecho. Esses modelos exercem a funo de
quantificar a combinao de vrios fatores de risco e, ento, desenvolver uma previso
probabilstica da manifestao de interesse (Karakiewicz et al. 2005).
Adotou-se como nvel de significncia p valor menor ou igual a 0,05.
3.8 Aspectos ticos
O projeto de pesquisa, primeiramente, foi enviado para apreciao do Comit de tica
em Pesquisa do HCB, aps a anuncia das chefias responsveis pelos diferentes
ambulatrios de especialidades, para a realizao da coleta de dados, sendo aprovado
(Projeto de Pesquisa n 537/2011).
Todos os pacientes assinaram duas cpias do TCLE, em que estavam explicitados as
justificativas, os objetivos, procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa da qual estavam
sendo convidados a participar voluntariamente.
A todos os pacientes foi garantida a no identificao pessoal e a total liberdade de
retirar seu consentimento, sem qualquer constrangimento ou prejuzo em seu tratamento.
Foi assegurada ao paciente a responsabilidade, por parte do pesquisador, sobre qualquer
prejuzo que a participao no estudo pudesse acarretar.
37
4. RESULTADOS
Os resultados sero apresentados em funo de cada uma das fases do estudo
4.1 Fase 1
As principais caractersticas sociodemogrficas desta amostra esto apresentadas na
Tabela 1, abaixo.
Tabela 1 Caracterizao sociodemogrfica da amostra que comps a Fase 1 do
estudo (n=1.385)
Varivel Categoria n %
Sexo Feminino Masculino
773 612
55,8 44,2
Idade
X (DP)
50,3 (13,9)
Escolaridade
1 grau incompleto/ completo 2 grau incompleto/ completo Superior incompleto/ completo
818 355 212
59,0 25,7 15,3
Estado civil
Solteiro Casado/unio estvel Divorciado/separado Vivo No respondeu
224 933 129 98 01
16,1 67,4 9,3 7,1 0,1
Filhos
No Sim No respondeu
76 1201 108
5,5 86,7 7,8
Profisso
Ativo No ativo No respondeu
528 848 09
38,1 61,3 0,6
Religio
Frequenta No frequenta No respondeu
1099 284 02
79,4 20,5 0,1
Religio
Catlica Evanglica Esprita Outra Ateu No respondeu
940 340 59 27 16 03
68,0 24,5 4,2 1,9 1,2 0,2
N = nmero de pacientes; % = porcentagem; X = mdia; DP = desvio padro.
38
Conforme observado na Tabela 1, a amostra composta por indivduos de ambos os
sexos, com um leve predomnio de mulheres (55,8%). Predominaram tambm sujeitos com o
1 grau incompleto/completo (59%), casados ou com unio estvel (67,4%), com filhos
(86,7%) e no ativos do ponto de vista laboral (61,3%). Quanto religio, 79,5% da amostra
frequenta algum tipo, sendo a mais frequente a religio catlica (68%).
A Tabela 2 ilustra os antecedentes psiquitricos/psicolgicos pessoais e familiares
desta amostra, bem como o histrico de doena oncolgica familiar.
39
Tabela 2 Antecedentes psiquitricos, psicolgicos e oncolgicos da
amostra Fase 1 (n=1.385)
Varivel N %
Histrico psiquitrico prvio Sim No No respondeu
131
1251 03
9,5
90,3 0,2
Atendimento psicolgico prvio Sim No
211
1174
15,2 84,8
Histrico psiquitrico familiar Sim No No respondeu
304
1079 02
22,0 77,9 0,1
Histrico familiar oncolgico Pai Sim No No respondeu Me Sim No No respondeu Irmos Sim No No respondeu Filhos Sim No No respondeu
263
1120 02
194 1189
02
306
1077 02
23 1298
64
19,0 80,9 0,1
14,0 85,9 0,1
22,1 77,8 0,1
1,7 93,7 4,6
N = nmero de pacientes; % = porcentagem.
Segundo a Tabela 2, a maior parte da amostra no apresentou antecedentes
psiquitricos e/ou psicolgicos prvios, bem como antecedentes psiquitricos familiares.
Quanto ao histrico de doenas oncolgicas na famlia, encontraram-se antecedentes em
cerca de 20% da amostra, sobretudo em pais e irmos.
40
A Tabela 3 apresenta os sujeitos que compuseram a amostra, em funo da
especialidade oncolgica de origem.
Tabela 3 Distribuio dos sujeitos da amostra em funo da
especialidade oncolgica de origem Fase 1 (n=1.385)
Especialidade n %
Mastologia 262 18,92
Urologia 236 17,04
Cabea e Pescoo 160 11,55
Ginecologia 146 10,54
Digestivo Alto 140 10,11
Digestivo Baixo 120 8,66
Pele 95 6,86
Trax 76 5,49
Neurocirurgia 62 4,48
Melanoma 60 4,33
Ortopedia 28 2,02
Total 1385 100,00
N = nmero de pacientes; % = porcentagem.
Apresentar-se-o, a seguir, os principais indicadores de transtornos psiquitricos
encontrados na amostra da Fase 1, em funo dos diferentes instrumentos utilizados.
Considerando a amostra total, encontrou-se prevalncia de 21,5% de ansiedade por
meio do instrumento GAD-7 e de 27,4%, por meio do instrumento PHQ-A. Quando se
utilizou o instrumento Brief PHQ para avaliao de transtorno de pnico, a prevalncia
encontrada foi de 21%. Em relao aos demais transtornos psiquitricos avaliados, a
prevalncia de depresso foi de 11,1% (PHQ-D), de abuso/dependncia de tabaco 40,2%
(FTND) e de lcool 20,3% (FAST). Os sintomas de mania estiveram presentes em 33,5% da
amostra, e 55,1% e 11% dos sujeitos apresentaram, em algum momento da vida, delrio e
alucinao, respectivamente.
As Tabelas 4 e 5 apresentam os indicadores de prevalncia de transtornos psiquitricos
em funo das diferentes especialidades oncolgicas estudadas.
41
Tabela 4 Prevalncia de indicadores de transtornos de humor e ansiedade em funo das
diferentes especialidades oncolgicas Fase 1 (n=1.385)
Ansiedade Ansiedade Depresso Mania Pnico
Especialidade GAD-7 N %
PHQ-4 A N %
PHQ-4 D N %
Mania N %
Brief PHQ N %
Cabea e Pescoo Sim No
22 138
13,8 86,2
31 129
19,4 80,6
24 136
15,0 85,0
75 85
46,9 53,1
27 132
17,0 83,0
Digestivo Alto Sim No
26 113
18,7 81,3
30 110
21,4 78,6
25 114
18,0 82,0
37 103
6,4 73,6
31 109
22,2 77,8
Digestivo Baixo Sim No
22 98
18,3 81,7
31 89
25,8 74,2
23 97
19,2 80,8
32 88
26,7 73,3
37 83
30,8 69,2
Ginecologia Sim No
47 97
32,6 67,4
63 83
43,2 56,8
44 101
30,3 69,7
65 81
44,5 55,5
52 94
35,6 64,4
Mastologia Sim No
79 182
30,3 69,7
95 166
36,4 63,6
56 206
21,3 78,7
71 191
27,1 72,9
79 181
30,4 69,6
Melanoma Sim No
06 54
10,0 90,0
05 55
8,3 91,7
05 55
8,3 91,7
24 36
40,0 60,0
07 53
11,7 88,3
Neurocirurgia Sim No
04 58
6,5 93,5
10 52
16,1 83,9
09 53
14,5 85,5
24 38
38,7 61,3
13 49
21,0 79,0
Ortopedia Sim No
06 22
21,4 78,6
05 23
17,9 82,1
07 21
25,0 75,0
11 17
39,3 60,7
12 16
43,0 57,0
Pele Sim No
11 83
11,7 88,3
16 79
16,8 83,2
12 83
12,6 87,4
25 70
26,3 73,7
12 83
12,6 87,4
Trax/Pulmo Sim No
20 56
26,3 73,7
30 46
39,5 60,5
17 59
22,4 77,6
18 58
23,7 76,3
21 55
27,6 72,4
Urologia Sim No
54 181
23,0 77,0
63 172
26,8 73,2
35 201
14,8 85,2
82 154
34,7 65,3
38 193
16,5 83,5
TOTAL Sim No
2971082
21,54 78,46
379 1004
27,40 72,60
257 1126
18,58 81,42
464 921
33,50 66,50
329 1048
23,90 76,10
N = nmero de pacientes; % = porcentagem; PHQ-4 D = Questionrio de Sade do Paciente-4 Depresso; PHQ-4 A = Questionrio de Sade do Paciente-4 Ansiedade; GAD-7 = Mdulo de ansiedade do Questionrio de Sade do Paciente; Brief PHQ = Mdulo de Ansiedade/Pnico do Questionrio de Sade do Paciente.
42
De acordo com a Tabela 4, a especialidade de Ginecologia foi a rea que apresentou os
maiores indicadores psicopatolgicos envolvendo ansiedade, depresso, mania e pnico. As
pacientes da especialidade de Mastologia que participaram da pesquisa, tambm
apresentaram nveis significativos de ansiedade, de acordo com os dois instrumentos (GAD-7
e PHQ-4 A), e de depresso (PHQ-4 D): 30,3%, 36,4% e 21,3%, respectivamente.
Pacientes da especialidade de Ortopedia tambm apresentaram ndices significativos
de depresso (25%), e os pacientes do Trax/Pulmo, de ansiedade (39,5% PHQ-4 A).
A Tabela 5 apresenta dados relacionados porcentagem de abuso/dependncia de
tabaco e lcool, bem como de delrios e alucinaes. Destacam-se as especialidades de
Cabea e Pescoo, Digestivo Alto, Trax/Pulmo e Urologia como aquelas com maiores
ndices de uso e abuso destas substncias. Quanto aos indicadores de alucinao, as taxas
variaram de 6,3% a 22,1%, com destaque especialidade de Ginecologia.
Em relao s taxas de delrio, encontrou-se a menor prevalncia nos sujeitos da
especialidade de Cabea e Pescoo, e maior nas pacientes da Ginecologia (17,8%). Destaque
tambm para a especialidade do Trax/Pulmo, que apresentou altas taxas de abuso de
substncias e de alucinao.
43
Tabela 5 Prevalncia de indicadores de Transtornos do Pensamento e de Abuso/
Dependncia de Substncias em funo das diferentes especialidades mdicas Fase 1
(n=1.385)
lcool Tabaco Alucinao Delrio
Especialidade FAST N %
FTND N %
Alucinao N %
Delrio N %
Cabea e Pescoo Sim No
31
129
19,4 80,6
34
125
21,4 78,6
16
144
10,0 90,0
02
157
1,3
98,7 Digestivo Alto Sim No
43 97
30,7 69,2
29
111
20,7 79,3
09
130
6,5
93,5
11
129
7,9
92,1 Digestivo Baixo Sim No
24 96
20,0 80,0
21 99
17,5 82,5
13
107
10,8 89,2
14
106
11,7 88,3
Ginecologia Sim No
17
129
11,6 88,3
20
125
13,8 86,2
02
113
22,1 77,9
26
120
17,8 82,2
Mastologia Sim No
22
240
8,4
91,6
19
243
7,3
92,7
38
224
14,5 85,5
35
226
13,4 86,6
Melanoma Sim No
11 49
18,3 81,6
09 50
15,3 84,7
05 55
8,3
91,7
02 58
3,3
96,7 Neurocirurgia Sim No
05 57
8,1
91,9
10 51
16,4 83,6
06 56
9,7
90,3
04 58
6,5
93,5 Ortopedia Sim No
03 25
10,7 89,2
04 24
14,3 85,7
03 25
10,7 89,3
02 26
7,1
92,9 Pele Sim No
12 83
12,6 87,3
17 78
17,9 82,1
06 89
6,3
93,7
06 89
6,3
93,7 Trax/Pulmo Sim No
18 58
23,7 76,3
19 57
25,0 75,0
11 65
14,5 85,5
12 64
15,8 84,2
Urologia Sim No
52
184
22,0 78,0
48
188
20,3 79,7
15
221
6,4
93,6
38
198
16,1 83,9
TOTAL Sim No
238
1147
17,2 82,8
230
1151
16,6 83,4
124
1229
9,16
90,84
152
1231
10,99 89,01
N = nmero de pacientes; % = porcentagem; FAST = Teste Rpido de Identificao do Uso Abusivo de lcool; FTND = Teste de Dependncia de Nicotina de Fagerstrm.
44
As Tabelas 6, 7 e 8 apresentam os resultados encontrados quando comparou-se as
diferentes variveis sociodemogrficas e clnicas com os diferentes instrumentos de
avaliao utilizados.
A Tabela 6 indica que as mulheres apresentaram, do ponto de vista estatstico, nvel
significativamente mais elevado do que os homens de sintomas de ansiedade, medidos pelos
instrumentos GAD-7 e PHQ-4 A, alm de maiores sintomas de pnico.
Observou-se tambm que o estado civil uma varivel que interfere nos ndices de
ansiedade (PHQ-4 A) e pnico (Brief PHQ). Sujeitos casados/unio estvel apresentaram
maior nvel de pnico do que os divorciados/separados. J os sujeitos solteiros apresentaram
maior ansiedade do que os casados e do que os divorciados.
As variveis escolaridade, situao profissional e religio no apresentaram
significncia estatstica, no que diz respeito presena ou no dos diferentes sintomas de
ansiedade.
45
Tabela 6 Indicadores de ansiedade em funo das caractersticas sociodemogrficas da amostra Fase 1 (n=1.385)
Ansiedade Pnico Ansiedade
Caracterizao sociodemogrfica
GAD-7
No Sim
Brief PHQ
No Sim
PHQ-4 A
No Sim
N % N % Est. N % N % Est. N % N % Est.
Sexo Masculino Feminino No respondeu
Escolaridade
528 554
48,8 51,2
82
215 06
27,6 72,4
=42,40 p
46
Quanto varivel depresso, na Tabela 7, observou-se diferenas significativas quanto
ao sexo, estado civil e situao profissional, sendo que as mulheres e os profissionalmente
inativos foram os ndices mais expressivos.
Considerando a varivel estado civil, aps realizao de teste estatstico, verificou-se
que os sujeitos solteiros e vivos apresentaram maior ndice de depresso se comparado aos
demais.
Quanto varivel mania, as diferenas significativas foram evidenciadas nas categorias
escolaridade e estado civil, sendo que os indivduos com 1 grau de escolaridade e os
casados foram aqueles com maior porcentagem, se comparados aos demais.
47
Tabela 7 Indicadores de transtorno de humor em funo das caractersticas sociodemogrficas Fase 1 (n=1.385)
Depresso Mania
Caracterizao sociodemogrfica
PHQ-4 D
No Sim
Mania
No Sim
N % N % Est. N % N % Est.
Sexo Masculino Feminino No respondeu
545 581
48,4 51,6
66
191 02
25,7 74,3
=43,8 p
48
Visualizando a Tabela 8, percebe-se, em relao aos indicadores de abuso e
dependncia do tabaco, avaliados por meio do instrumento FTND, que os homens
apresentaram maiores porcentagens em relao s mulheres, bem como os sujeitos
profissionalmente no ativos e aqueles que no frequentam religio, em relao ao seu grau
de referncia, com significncia estatstica. A varivel escolaridade tambm mostrou
influncia em relao aos ndices de uso de tabaco; pacientes com o 1 grau apresentaram
maior ndice de uso de cigarro se comparados aos sujeitos com o 2 e o 3 graus.
No que diz respeito aos indicadores de alcoolismo, avaliados por meio do FAST,
observa-se que os homens e aqueles indivduos que no frequentam religio apresentaram
maiores indicadores de abuso de lcool. As variveis esco