RAPA - Vigilância Sanitária
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PREFEITURA DE MONTES CLAROS
SE Secretaria Municipal de Sade[Digite texto]
REQUERIMENTO DE APROVAO DE PROJETO ARQUITETNICO
CPF
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
24
21
CAU
20
NOME DO AUTOR DO PROJETO
16
15
18
14
17
13
10
Nice Miranda de Oliveira Cangussu
CONVNIO (Identificar) _________________________________________________________________________________________
PROGRAMA (Identificar) ________________________________________________________________________________________
PRPRIO
RECURSO FINANCEIRO
REA A CONSTRUIR/ AMPLIAR_________m
REA A REFORMAR_________m
UNIDADES, SERVIOS OU SETORES DO ESTABELECIMENTO A SEREM REFORMADOS/ AMPLIADOS/ CONSTRUDOS.
REMANEJAMENTO INTERNO SEM ACRSCIMO DE REA
CONSTRUO NOVA
AMPLIAO
REFORMA (2)
CONSTRUO (1)
PROJETO ARQUITETNICO
11
12
CEP
MUNICPIO
BAIRRO/ DISTRITO
9
ENDEREO COMPLETO DA OBRA (QUANDO EM OUTRO LOCAL)
1
3
CEP
8
MUNICPIO
BAIRRO/ DISTRITO
7
6
5
2
4
ENDEREO COMPLETO DO ESTABELECIMENTO (AV, RUA, N)
NATUREZA DO ESTABELECIMENTO
INSCRIO ESTADUAL
NOME DO ESTABELECIMENTO
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
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xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
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xxxxx
REA TOTAL___________m
xxxxx
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TERMO DE COMPROMISSO
19
O Projeto Arquitetnico, objeto do presente requerimento, foi elaborado em conformidade com os dispositivos legais mencionados no item 2, do campo 31 (vide verso).
Declaramos ter conhecimento de que o Projeto nos ser devolvido, caso no seja cumprido este requisito.
Assumimos a total responsabilidade pelo Projeto apresentado e pelas informaes constantes deste requerimento.
A37.310-9
23
22
FAX
TELEFONE
(38) 3214 - 9805
(38) 3214 - 9805
30
TELEFONE
27
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
FAX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
NOME DO RESPONSVEL PELO ESTABELECIMENTO
25
ASSINATURA
29
28
26
ASSINATURA
