Rafael Braghetta João nº56. Transição entre a infância e a idade adulta que se caracteriza pelo...
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Rafael Braghetta João nº56
Transição entre a infância e a idade adulta que se caracteriza pelo surgimento dos caracteres sexuais secundários e sua evolução até a maturidade sexual completa.
Condições sócio-econômicas Desenvolvimento nutricional Fatores genéticos
50% a 80% de influência Diferenças étnicas Concordância em gêmeos homozigóticos Gene GPR54
•Relacionado ao gatilho da liberação pulsátil de GnRH no início da puberdade• Mutações nesse gene desencadeiam hipogonadismo hipogonadotrófico
Gerador de pulsos GnRH Sistema Portal Hipofisário Gonadotrofos da
adenohipófise Secreção pulsátil de LH e
FSH Regulação
Alça curta e ação parácrina (LH e FSH)
Alça longa (esteróides sexuais – hipófise, ppmente LH)
Controle do FSH pela inibina
Na puberdade a retroalimentação negativa dos hormônios esteróides diminui e ocorre elevação gradual dos níveis de gonadotrofinas e esteróides. Durante esse processo surge uma variação na retroalimentação negativa e positiva dos estrogênios desencadeando, por fim, as alterações que resultam no ciclo menstrual ovulatório.
A secreção pulsátil de GnRH exerce supra-regulação direta de seus próprios receptores. Em contraste, a administração contínua de GnRH está associada a infra-regulação do número de receptores.
PênisP1: Pré-puberalP2: Aumento da bolsa escrotal (muda cor e textura) e testículosP3: Aumento do pênis (comprimento), testículo e bolsa escrotalP4: Aumento do pênis (largura e glande), pele da bolsa escrotal mais escuraP5: Pênis adulto (tamanho e forma)
PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuídos base do pênisP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
MamasM1: Pré puberalM2: Pequena elevação da mama,Aumento da aréolaM3: Maior aumento, sem separação Entre monte mamário e aréolaM4: Projeção aréola e papilaM5: Mama adulta
PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do lábioP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na
região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha
para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
1. Aumento do volume testicular em torno de 11 anos, para mais de 2,5cm em seu maior diâmetro – volume testicular de 4ml ou mais
2. Espessamento da bolsa escrotal
3. Desenvolvimento dos pêlos pubianos (secreção de androgênios supra-renais e testiculares
4. Aumento do pênis
Se inicia com telarca, seguido por pubarca
-Desenvolvimento dos pêlos pubianos: secreção de androgênios supra-renais e ovarianos
Menarca: mamas no estadio 4 a 5 de Tanner (geralmente 2 anos após início da puberdade)
-Desenvolvimento das mamas: estímulo pelo estrogênio ovariano
Hormônios: FSH: células da granulosa ->
estrogênio folículos -> inibinaLH: papel secundário na homeostasia
endócrina até a menarca, quando promove a ovulação e mais tarde estimula céls da teca a produzirem andrôgenos
Os limites de início de desenvolvimento sexual secundário normal aceitos são de 8 a 13 anos para as
meninas e de 9 a 14 anos para os meninos.
Puberdade de início antes dos 7 anos na meninas e antes dos 9 anos nos meninos.
Classificação: Variantes normais do desenvolvimento
puberal:-Telarca precoce-Menarca precoce-Adrenarca precoce
Puberdade Precoce Central ou verdadeira ou GnRH dependente (PPC)
Puberdade Precoce Periférica ou Pseudopuberdade ou GnRH independente (PPP)
Desenvolvimento mamário uni ou bilateral em meninas, em idade antes dos 7 anos, na ausência de outros sinais clínicos de maturação sexual
Mais prevalente nos 2 primeiros anos de vida
Decorre de um aumento transitório nos níveis absolutos de estrogênio ou da sensibilidade tissular aumentada a níveis normais do mesmo
Classicamente é auto-limitada, sem implicações na futura puberdade.
Telarca exagerada: aumento da velocidade de crescimento e ou idade óssea
Obs: 14% podem progredir para PPC
10 vezes mais comum em mulheres e usualmente surge após 6 anos
Aparecimento de pêlos pubianos antes dos 7 anos para meninas e 9 anos para meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual
Geralmente não é progressiva Usualmente atribuída à
maturação prematura da zona reticular do cortéx da adrenal, aumentando os andrógenos adrenais
Pode estar associada a sobrepeso na infância, RCIU, prematuras, SOP e resistência à insulina.
Menstruação precoce (<7 anos), sem característica cíclica e sem apresentar outros sinais puberais ou avanço da IO
Mais frequentes no inverno Níveis de gonadotrofinas e estradiol
normais Etiologia desconhecida,
provavelmente sensibilidade uterina aumentada ao estrogênio
Maioria dos casos menstruação pára dentro de 1 a 6 anos e a progressão para a puberdade acontece normalmente
Afastar possíveis lesões traumáticas
Ativação prematura do eixo HHG Desordem rara Mais comum em meninas 5-10:1 Apresenta-se com um quadro clínico e
laboratorial idêntico ao de uma puberdade normal
Primeiras manifestações: aumento testicular no menino e aumento de velocidade de crescimento e telarca na menina
Complicação: redução da estatura de adulto 0bs: quando mais cedo o início puberal , maior
probabilidade de causa orgânica
PPC Idiopática 9 vezes mais comum em mulheres 70-75% dos casos de PPC em meninas Metade dos casos tem início por volta dos 6-7
anos Diagnóstico de exclusão Obs: em 60% casos em meninas, a secreção de
estradiol é regular e progressiva, resultando em diminuição da estatura adulta e menarca antes dos 10 anos; requer tratamento
PPC por distúrbio do SNC Disturbios congênitos: hidrocefalia, toxoplasmose,
hamartomas, cistos aracnóideos, rubéola, bolsa de Hathke..
Disturbios adquiridos: traumatismo craniano, doença granulomatosa infecciosa, síndromes convulsiva, prolactinoma e tumores hipotalâmicos...
Em meninos: Tumor do SNC: 60% casos Muitas vezes a sintomatologia da doença de base
predomina sobre as queixa de PP
Secundária à prévia exposição crônica a esteróides sexuais
Após terapia androgênica, tto hiperplasia adrenal congênita ou tumores virilizantes
Aceleração do crescimento linear, da idade óssea e da maturação hipotalâmica
Geralmente idade óssea está entre 10-13 anos, inconsonante à idade cronológica
Exemplo: após a supressão dos esteróides sexuais conseqüente ao tratamento de hiperplasia adrenal congênita (maturação do eixo hipotálamo-hipófise)
Exposição prévia a Disruptores endócrinos
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários na ausência de maturação do eixo hipotálamo-hipófise
Não ocorrerá fertilidade Eventos puberais diferentes da sequência de
puberdade normal Classificação:
Causas mais comuns Cistos ovarianos produtores de estrogênio
(causa mais comum) Exposição a estrogênio endógenos Hipotiroidismo primário grave não tratado
-Sd de Van Wyk-GrumbachCausa: TSH elevado pode atuar sobre receptores de FSHClínica: desenvolvimento mamário, aumento dos pequenos lábios, sem pêlos pubianos, mudanças estrogênicas do esfregaço vaginal, podendo ter sangramentos vaginais e galactorréia
Causas menos comuns Tumores ovarianos, neoplasias adrenais produtoras de
estrogênio Síndrome de McCune-Albright
- Produção autônoma ovariana de esteróides sexuais-Predomina em mulheres, 2 primeiros anos de vida-Sinais: aumento transitório das mamas, estrogenização da mucosa vaginal, crescimento acelerado, aparecimento súbito de sangramento vaginal
Tríade: manchas café com leite, displasia óssea polióstica e puberdade precoce
Causas: Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência
da 11 ou 21-hidroxilase (90% casos)-Em meninas a deficiência clássica de 21-hidroxilase determina genitália ambígua ao nascimento e nos casos não tratados virilização progressiva
Tumores adrenais e ovários virilizantes (produtores de androgênio)
Resistência a glicocoticóides Iatrogenia (exposição a androgênios exógenos)
Causa Hiperplasia Adrenal congênita por
deficiência da 21–hidroxilase : mais comum Tumores Adrenais virilizantes Tumores produtores de hCG, que agem no
receptor do LH nas células de Leydig, levando ao excesso de testosterona
Sd de McCune-Albright Hipotiroidismo primário não tratado Testotoxicose: mutação no receptor de LH -
hiperplasia das céls de leydig e produção autônoma de testosterona-Forma rara, se manifesta aos 2 e 4 anos, com aumento dos testículos , mas ainda desproporcionais ao aumento peniano
Exposição a andrógenos Resistência a glicocorticóides Sindrome AdrenoGenital
Tumor Cortical
Incomum Manifesta-se claramente com desenvolvimento
mamárioCausas Tumores adrenais feminilizantes (produtores de
estrogênios) Tumores testiculares feminilizantes (produtores de
estrogênios ou aromatases) Exposição a estrôgenos exógenos (iatrogenia) Sd de Excesso de Aromatases
Anamnese Determinar: idade do início, cronologia dos eventos
puberais e sua velocidade de progressão, pesquisar antecedentes mórbidos e questionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivos de hipotiroidismo
Exame Físico Verificar altura, peso, relação vértice-pube/pube-solo,
envergadura, estadiamento puberal e aspecto da mucosa vaginal
Manifestação de excesso de androgênio, manchas café com leite, massas abdominais/anexiais,
Volume testicular Exame neurológico + fundoscopia Monitorizar velocidade do crescimento de progressão
puberal
IDADE ÓSSEA: Método de escolha: Tanner-
Whitehouse (TW-2) Radiografia do punho e da mão
esquerda. Condições ideais de avaliação, 2 radiografias com intervalo mínimo de 6 meses, examinadas pelo mesmo observador.
Avanço de idade óssea igual ou > que 2 anos é um dos critérios na decisão terapêutica.
Razão ▲idade óssea / ▲idade cronológica > 1,2 = Puberdade Precoce
Ultra-sonografia US pélvica em meninas permite avaliação das
proporções e morfologia do útero e ovários. US testicular deve ser feita em meninos com
aumento testicular unilateral, sugestivo de neoplasia.
Suspeita de tumor de adrenal virilizante ou feminilizante: avaliação das adrenais por US ou, de preferência, TC
Ressonância magnética ou Tomografia computadorizada cranioencefálica
Determinam etiologia da PP central RM é preferível Deve ser solicitada em toda criança < 6 anos (lesões
no SNC como etiologia suspeita) Calcificações intracranianas: infecções congênitas
Dosagens hormonais Função tireoidiana Dosagem de andrógenos Dosagem de gonadotrofinas basais: baixa
sensibilidade (secreção pulsátil) Teste dinâmico de estímulo das gonadotrofinas com
análago de GnRH e análise da resposta pré-puberal
Análogos de GnRH
Quanto mais cedo o tratamento, melhor a resposta Uma vez suspensa, a puberdade volta a se
desenvolver Diminui: velocidade de maturação esquelética,
desenvolvimento mamário e tamanhos ovarianos e uterinos
Preparação de ação lenta –depot- têm boa resposta, bem tolerado e provoca pouca dor na injeção (Leuprolide, Triptorelina, Gozerelina)
Na PP periférica pode-se utilizar inibidores da aromatase (testolactona), inibidores da esterodoigênese (cetoconazol), bloqueadores dos andrógenos (espirolactona)
Hiperplasia Adrenal Congênita: Reposição de Glicocorticóide
Hipotiroidismo: reposição de hormônios tiroidianos Seguimento:
-Avaliação clinica 3-4 vezes/ano-Idade óssea: anual-US pélvica: a cada 3-6 meses
Objetivos Inibir a maturação sexual precoce Permitir que a estatura final atinja valores
esperados de acordo com a genética Evitar distúrbios emocionais na criança Aliviar a ansiedade dos pais em relação a
criança Orientar sobre a educação sexual
Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed
Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3ª ed Guanabara-Koogan, 2006
Cecil. Tratado de Medicina Interna, 22ª ed