REFLEXÕES CLÍNICAS SOBRE A

POSSIBILIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE

POLÍTICA PÚBLICA DE REDUÇÃO DE

DANOS NO PARANÁ

José Leão de Carvalho Jr.27 de fevereiro de 2014

A ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICONO ENFRENTAMENTO À DROGADIÇÃO

Visão Geral

• Dependência química1

• Comorbidades2

• Redução de danos3

• Proposta de enfrentamento clínico4

Doençanão é porque ingere substância química (água...)nem pela compulsão (respirar...)muito menos porque o prazer está envolvido

Porque traz prejuízo, perda, dor, sofrimento... morte.Idade Média: igreja católica aceita o uso de bebidas alcoólicas (por que o sangue de Cristo é vinho e não suco de uva?), mas condenava o uso de outras substâncias psicoativas como sendo feitiçaria — inquisição.

1948: a OMS incorpora os “vícios” como doenças, passando a serem pertinentes a tratamentos. Até então eram “desvios de caráter”.

1964: a OMS institui “dependência química” para substituir os “vícios”.

O que é dependência química?

Parábola: Corrupção

Até hoje é vergonhoso, antiético, feio, imoral, crime passível de penalização.

Descoberta que traz prejuízo, perda, dor, sofrimento... morte aos corruptos.

Há evidências de herança genética.Novas descobertas: há alterações de funcionamento cerebral;

há insuspeitadas relações entre corrupção e outras doenças físicas e mentais (comorbidades).

OMS institui no CID-11: F67 Transtorno de Personalidade Corruptiva —Corrupção ativa e passiva.

Haveria preconceitos contra a doença Corrupção?

Doença e preconceito

Doença Mentalo que provoca a compulsão são alterações de funcionamento cerebrais (circuito do prazer e recompensa).

Dependência química é

Doença Crônicadimensão temporal, o oposto de doença aguda.

Doença Progressivaa doença fica cada vez mais forte, o portador cada vez mais fraco.

Doença Incurávelo que seria a cura da DQ? O uso esporádico, com controle.

Doença Complexadiversos fatores causais, diversas complicações (cerebrais e não cerebrais) — comorbidades—, diversas complicações familiares — e sociais.

Doença Fatalse não for tratada ou controlada, o portador morre.

Dependência química é uma doença mental

O uso das SPA’s origina-se na busca do PRAZER.A consequência é que, a partir do momento que a pessoa desenvolve uma DOENÇA chamada DEPENDÊNCIA, o uso passa a ser compulsivo e acaba destruindo muitas de suas melhores qualidades, contribuindo para a desestabilização da relação do indivíduo com a sua família e com a sociedade.O uso não é mais uma escolha.Se não usar, há sofrimento, dor, DESPRAZER.

PRAZER

Não são todos os usuários de drogas que são doentes.Existem usuários ocasionais.A maioria dos usuários de álcool não se compõe de alcoolistas — estima-se em 10% de doentes entre eles. Idem para maconha.

O uso contínuo de qualquer substância psicoativa pode produzir uma doença cerebral, que decorre do uso inicialmente voluntário.

A OMS, na CID-10, orienta que são

necessários três ou mais dos seguintes aspectos em algum

momento durante os últimos 12 meses:

O QUE É PRECISO PARA O DIAGNÓSTICO?

CID-10, OMS

1 - Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância.

2 - Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo.

3 - Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido (síndrome de abstinência).

Desprazer se não usar.

4 – Tolerância: doses crescentes da substância são requeridas para alcançar os efeitos originalmente produzidos (prazer).

5 - Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substância, aumento da quantidade de tempo para obter ou usar a substância ou para se recuperar de

seus efeitos. TUDO vai, progressivamente, ficando menos importante que o uso.

6 - Persistência no uso, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas.

MAIS CARACTERÍSTICAS PRESENTES NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

a - Estreitamento do repertório pessoal de comportamento.

b - Havendo um período de abstinência, ao recair no uso, o padrão de consumo sobe rapidamente aos níveis anteriores.

Não há a possibilidade de um “uso social” da droga.

INCIDÊNCIA DA DOENÇA NOS USUÁRIOS

Álcool, maconha, cocaína ≈ 10%

Tabaco, heroína, crack > 95%

Cérebro do dependente tem alterações biológicas, alterações de vias neurológicas, alterações nas sinapses.

COMORBIDADE

• Alta temperatura• Partículas• Substâncias tóxicas

Doença que acompanha outra doença.

Comorbidades nos dependentes químicos de maconha e crack:

Decorrentes das agressões das vias respiratórias:

Inflamações do aparelho respiratório, enfisema, cânceres

Comorbidades nos dependentes químicos de maconha e crack:

Decorrentes das agressões provocadas pelas substâncias absorvidas e difundidas por todo organismo pelo aparelho circulatório:

 psiquiátricas não psiquiátricas

crack

cocaína

Transtornos de ansiedadeDéficit de atençãoTranstornos de humor (DMD)PsicosesDemênciasAlterações da personalidade

Arritmias cardíacasInfarto do miocárdioAVCDST’sHepatite tóxicaTraumasDisfunções sexuaisCânceres

maconha

Transtornos de ansiedadeDéficit de atençãoTranstornos de humor (depressão)PsicosesDemências*Alterações da personalidade

Arritmias cardíacasInfarto do miocárdioAVCDST’sTraumasDisfunções sexuaisCânceres

* Dependentes de maconha têm, em média 5 pontos a menos no QI do que aqueles que fizeram uso experimental.

REDUÇÃO DE DANOS

A reforma legal não é a prioridade dessa política, mas sua prática concreta. Seus defensores pregam abertamente a tolerância com os

usuários de drogas, o que se caracteriza como uma descriminalização de fato.

Em relação ao tratamento, buscam-se todas as alternativas possíveis.

Defende que, se não podemos eliminar as drogas, pelo menos podemos diminuir os danos causados por elas.

Ex: seringas para dependentes químicos, “se beber não dirija”.

Parte do princípio que o paciente vai continuar doente.

Não é tratamento.

Distribuir camisinhas no carnaval é RD?

POLÍTICA DE REDUÇÃO DE DANOS NA

INGLATERRA:Prescrever heroína para os dependentes: além do uso regular da

heroína legal, os pacientes buscavam outra fonte ilegal.

Prescrever outra droga, teoricamente, menos nociva, a fim de evitar a recaída para os dependentes: eficácia de apenas 4%.

Quando perceberam que milhões foram investidos com benefícios tão pequenos para a sociedade, interromperam o método e, agora,

a abstinência é o foco do tratamento.

REDUÇÃO DE DANOS OU PRODUÇÃO DE

DANOS?

Dependentes químicos que estão tentando manter sua abstinência quando usam outra substância psicoativa (SPA)

quase invariavelmente recaem (mais cedo ou mais tarde) no uso da SPA de sua “preferência”.

Tratar dependentes químicos significa contribuir para sua abstinência.

Oferecer SPA a dependentes químicos significa contribuir para sua doença.

Antitratamento?

REDUÇÃO DE DANOSALGUNS DILEMAS

Como medir a diminuição de um dano em relação a outro?

Será que não diminuímos determinados danos e criamos muitos outros aumentando o número de usuários?

Teremos menos crimes e mais usuários?

Para diminuir os danos, por que não enfatizamos a diminuição do consumo das drogas legais, que acarretaria maiores benefícios para a sociedade?

REDUÇÃO DE DANOSALGUNS DILEMAS

Mesmo que haja uma diminuição de danos de um grande número de usuários, se o uso de drogas pela população em geral for facilitado, o número de usuários poderá aumentar, haverá um dano maior à sociedade?

E se a Política de Redução de Danos melhorar a vida dos dependentes e piorar a vida de outros, como da família dos próprios usuários?

Se o profissional de saúde tem o conhecimento de uma terapêutica, não aplicá-la e oferecer alternativa lesiva à saúde de um paciente é aceitável eticamente? Ex: benzodiazepínicos.

REDUÇÃO DE DANOSALGUNS DILEMAS

Será criada uma Secretaria dentro do Ministério da Saúde para administrar a aquisição (plantação) e distribuição da maconha?

Para o serviço público oferecer maconha aos dependentes de crack, ele vai precisar adquiri-la: comprando (de quem) ou plantando (onde, como)?

Como garantir que não haverá desvio da maconha legal (oficial) para o mercado?

REDUÇÃO DE DANOSALGUNS DILEMAS

Os gastos com a saúde vão aumentar?

Haverá um novo imposto?

Além da aquisição (ou produção) da maconha, dos mecanismos de administração e controle da maconha oficial, as comorbidades vão aumentar e haverá persistência das terapêuticas escolhidas.

Pelo elevado custo social seria um IEC - Impostos Especiais sobre o Consumo: previstos no Código dos Impostos Especiais Sobre o Consumo e atualmente incluem a tributação do álcool e bebidas alcoólicas, do tabaco e dos produtos petrolíferos e energéticos.

Tratamento da Dependência Química

Interromper as eventuais recaídas.

Tolerância zero com recaída = recaiu, rever tratamento.

Prevenção de recaída.

Abstinência de todas as substâncias psicoativas.

Proposta de Enfrentamento Clínico

Atendimento multiprofissional integrado (medicina, psicologia, terapia ocupacional, serviço social, educação

física, musicoterapia, enfermagem, nutrição, fisioterapia). Atendimentos familiares.

Tempo estimado: 45 dias.

Objetivo: o paciente sair com suas comorbidades sob controle e consciente da necessidade de

tratamento delas e da sua dependência química.

1º) Período curto de internação integral em CLÍNICA:

Objetivo: manutenção da abstinência. Reinserção familiar e social.

Prazer sem as substâncias psicoativas.

Proposta de Enfrentamento Clínico

Atendimento multiprofissional integrado (medicina, psicologia, terapia ocupacional, serviço social, educação

física, musicoterapia, nutrição, fisioterapia). Grupo de voluntariado. Atendimentos familiares.

Grupos de surfe e de corrida/caminhada.

2º) Tratamento em regime de clínica-dia(ou CAPS-AD):

Tempo estimado: 6 a 24 meses.

3º) Atendimento ambulatorial

Médico (psiquiatra e especialidades das comorbidades) e psicológico (psicoterapia

individual e orientação familiar).

Desde a alta da internação integral, por tempo indeterminado.

Objetivo: manutenção da abstinência.Controle das comorbidades.

Prazer sem as substâncias psicoativas.

Proposta de Enfrentamento Clínico

MANUTENÇÃO DA ABSTINÊNCIA EM DEPENDENTES QUÍMICOS

E MODALIDADE DE TRATAMENTO

Trabalho realizado com dados de pacientes internados no ano de 2011 na Clínica de

Reabilitação Nova Esperança, em Curitiba, PR.

O OBJETIVO DO TRABALHO É AVALIAR A RELEVÂNCIA DO TIPO DE TRATAMENTO NA OCORRÊNCIA OU NÃO DE

RECAÍDA DE DEPENDENTES QUÍMICOS.

COMO TODOS OS PACIENTES PASSARAM POR INTERNAÇÃO INTEGRAL, ENTENDE-SE O TIPO DE

TRATAMENTO:

SE A INTERNAÇÃO FOI VOLUNTÁRIA OU INVOLUNTÁRIA O TEMPO DE INTERNAÇÃO O TIPO DE ALTA SE HOUVE OU NÃO ACOMPANHAMENTO EM CLÍNICA-DIA SE HOUVE OU NÃO ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL

(PSICOTERÁPICO OU PSIQUIÁTRICO).

Foram considerados os pacientes que receberam alta da internação integral durante o ano de 2011 (até 31/12/2011),

com seguimento até 31/12/2012.

O tempo mínimo de acompanhamento foi de 12 meses e o máximo de 24 meses

A população estudada (n) foi de 112 pacientes, todos com o diagnóstico de dependência química (F10 a F19).

Não foi levado em consideração se havia ou não comorbidades psiquiátricas

VISÃO GERALDo total (112) de pacientes acompanhados, 71 recaíram e 41

mantiveram a abstinência até o final do período.

TIPO DE INTERNAÇÃO E MANUTENÇÃO DA ABSTINÊNCIA

recaídos abstinentes0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

TIPO DE INTERNAÇÃO

voluntáriainvoluntária

TIPO DE ALTA

Recaídas X Tipo de alta

fuga

adm

inis

trativ

a

a ped

ido

com

binad

a

clín

ica

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Recaídas X Tipo de alta

percentual de recaída

CLÍNICA-DIA

sim não

17%

76%

83%

24%

PARTICIPAÇÃO EM CLÍNICA-DIA

recaíram abstinentes

TRATAMENTO AMBULATORIAL

sim não

37%

82%

63%

18%

Participação em tratamentos ambulatoriais

recaíram abstinentes

TEMPO MÉDIO DE ABSTINÊNCIAEM MESES

geral com clínica-dia0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

8.5

16.3

3.7

12.3

total que recaíram

NECESSIDADE DE REFORMULAR A POLÍTICA PÚBLICA DE

ATENDIMENTO A DEPENDENTES QUÍMICOS.

Quais os resultados efetivos do atual atendimento (comunidades terapêuticas, CAPS-AD)?

Quais os custos?

Quais os custos da proposta CLÍNICA, CLÍNICA-DIA ou CAPS-AD,

ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS?

E O VALOR?

Quanto vale a recuperação da saúde física, mental e restituição da dignidade dos

dependentes químicos?

Não tem preço,

O VALOR É INESTIMÁVEL.

Quanto vale a manutenção da abstinência de um dependente químico?

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