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Boletim da Sociedade de

Reumatologia do Rio de Janeiro

Vol. 43 | nº 156 | Abril a Junho de 2015ISSN 2179-6459

Histórias da ReumatologiaEvolução histórica da osteoporose (Parte II)Artigo OriginalAvaliação do estado vacinal contra pneumococos Artigo de AtualizaçãoEstratégia de busca em bases de dados científicos on-lineClube do Reumatismo

Na Ponta do Lápis

Wyeth uma empresa do grupo Pfizer.

2020anosDE EXPERIÊNCIA1-12

MAIS DE

MILHÕES3

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Considerada de Utilidade PúblicaLei nº 2.951 do Governo do Estado do Rio de Janeiro

Redação: Rua Barata Ribeiro 391 / sl. 801CEP 22040-000 Rio de Janeiro RJ Telefax 21 2549-4114

[email protected] www.reumatorj.com.breditoR: João Baptista Pinto. Revisão: SRRJ

Layout e editoRação: Francisco MacedoCapa: Paisagem Rio de Janeiro – gravura de Luiz Manni

pRodução editoRiaL: Letra Capital Editora,21 2215.3781 / 3553-2236

[email protected] / www.letracapital.com.br

As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora.Este boletim é enviado a todos os reumatologistas do Rio de Janeiro, à SBR e às demais Sociedades Regionais.Solicita-se permuta. On prie l'échange. Se solicita el cange. Si prega lo scambio. Exchange is kindly requested. Man bitted un Austaush.

O Boletim é uma publicação oficial da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, criada na Gestão de Rubem Lederman

Periodicidade: Trimestral

Vol. 43 • no 156 • Abril a Junho de 2015

Diretoria Do Biênio 2015-2016

Presidente: José Verztman Vice Presidente: Roger Levy Secretária Geral: Leonardo Romeiro Primeiro Secretário: Débora Aguiar Segundo Secretário: Carlos de Andrade Primeiro Tesoureiro: Marcelo Pacheco Segundo Tesoureiro: Reno Coelho

Diretor Científico: Adriana Danowski

Editora do Boletim: Sueli C. S. Carneiro Conselho Editorial: Ingrid Moss Breno Bianchi Amanda Marques

Comissão de Ensino: Elisa M N Albuquerque Mauro Goldfarb Marilena Fernandes Maria Cecília Salgado Blanca Bica

Conselho Fiscal: Washington Bianchi Sérgio Pinheiro

Mídias Sociais: Ricardo Vaz Rachel Rosado Carla Dionelo

Clube do Reumatismo: Bruno Schau Carla Monteiro

Reumatologia Pediátrica: Christianne Diniz

Conselho de Ética: Ricardo Name Geraldo Castelar Hilton Seda Joaquin Nava

Encontros de Leigos: Wanda Heloisa R. Ferreira Mirhelen Mendes

Biblioteca e Website: Luis Octávio Pedro Haddad

Interior: Camila Souto Davi Furtado Leonardo Manhães Flávio Nery

Assuntos Institucionais: Selma Merenlender Francinne Machado Ribeiro Evandro Klumb

Moderadores do Clube do Reumatismo: Nocy Leite José Ângelo Papi Evandro Klumb Mauro Goldfarb Blanca Bica

Wyeth uma empresa do grupo Pfizer.

2020anosDE EXPERIÊNCIA1-12

MAIS DE

MILHÕES3

DE PACIENTES-ANO

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02 EditorialManhã de Inverno

03 Palavra do Presidente"Enfim, estamos começando um trabalho"

05 Histórias da ReumatologiaEvolução histórica do diagnóstico e tratamento

da osteoporose no Brasil (Parte II)

08 Artigo OriginalAvaliação do estado vacinal contra pneumococos

entre pacientes portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico

13 Artigo de AtualizaçãoComo desenvolver uma estratégia de busca em bases de dados

científicos on-line – um enfoque em Reumatologia

20 Aconteceu

26 Clube do ReumatismoNovembro de 2014; Melhores casos de 2014

36 Reumateste

37 Imagem/Eventos

38 Na Ponta do Lápis

40 AmenidadesLá Longe

41 Dicas CulturaisDivulgação/Classificados

2 Boletim de Reumatologia

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Coroada de névoas, surge a auroraPor detrás das montanhas do oriente;Vê-se um resto de sono e de preguiça,Nos olhos da fantástica indolente.

Névoas enchem de um lado e de outro os morrosTristes como sinceras sepulturas,Essas que têm por simples ornamentoPuras capelas, lágrimas mais puras.

A custo rompe o sol; a custo invadeO espaço todo branco; e a luz brilhanteFulge através do espesso nevoeiro,Como através de um véu fulge o diamante.

Vento frio, mas brando, agita as folhasDas laranjeiras úmidas da chuva;Erma de flores, curva a planta o colo,E o chão recebe o pranto da viúva.

Gelo não cobre o dorso das montanhas,Nem enche as folhas trêmulas a neve;Galhardo moço, o inverno deste climaNa verde palma a sua história escreve.

Pouco a pouco, dissipam-se no espaçoAs névoas da manhã; já pelos montesVão subindo as que encheram todo o vale;Já se vão descobrindo os horizontes.

Sobe de todo o pano; eis apareceDa natureza o esplêndido cenário;Tudo ali preparou co’os sábios olhosA suprema ciência do empresário.

Canta a orquestra dos pássaros no matoA sinfonia alpestre, — a voz serenaAcordo os ecos tímidos do vale;E a divina comédia invade a cena.

É inverno ........ mas a divina comédia orquestrada pela SRRJ invade a cena com muitas atividades científicas e outras voltadas para os pacientes e para a comunidade.....

Manhã de Inverno

Machado de AssisMachado de Assis

A Comissão EditorialSueli CarneiroIngrid Moss

Breno BianchiAmanda Marques

Boletim de Reumatologia 3

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Prezados Colegas,

"EnfIM, EstAMos coMEçAndo uM trAbAlho"

Há seis meses assumimos a presidência da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro e nosso primeiro ato foi a realização de um questionário a fim de ouvirmos a opinião e conhecermos o perfil dos reuma-tologistas no nosso Estado.

Tivemos a participação de 58 associados e na presente edição trazemos o resultado desta enquete. Alguns pontos levantados foram usados como sugestão para temas de futuros eventos científicos.

Estamos conseguindo descentralizar as atividades entre os componentes da dire-toria, o que tem funcionado bem, com a contribuição coletiva de todos.

O ano de 2015 começou como todos nós sabemos, com uma retração na economia e tivemos grandes dificuldades de patro-cínio para nossas atividades. Apesar destas dificuldades, estamos procurando fazer o nosso trabalho, sempre pensando no asso-ciado e na comunidade que nos cerca.

Mudamos um pouco o formato do boletim com vistas a alcançar maior parti-cipação. Lembramos que todos podem

participar de várias maneiras como, por exemplo, apresentando alguma imagem interessante ou um caso clínico de consul-tório. Esta participação não é restrita aos editores ou aos serviços.

O nosso site está sendo reconstruído e em breve estará com uma nova roupagem, sendo compatível com tablets e smar-tphones. Este é um importante canal de comunicação com os sócios e com a popu-lação. Nesta mesma linha, também tivemos grande crescimento de nossa página oficial no Facebook, a qual agora ultrapassa os 1000 seguidores. Além disso, criamos uma página fechada aos Reumatologistas do Estado. Nesta página podemos inte-ragir mais livremente e esta se tornou um novo canal para divulgações que nos dizem respeito. Para quem ainda não acessou, o nome da página é SRRJ.

O Clube do Reumatismo está com uma nova formatação. Temos o pré-clube e o clube com seus casos clínicos, e após estes inserimos além da tradicional sessão de Radiologia, com a Professora


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Enfim, estamos começando

um trabalho. Há muito ainda a se fazer,mas nossa tarefa

está sendo gratificante,

principalmenteem função de um trabalho de equipe.

Esta é a nossa visãopara fortalecermos,

cada vez mais, a nossa

Sociedade.

Elise Tonomura, alternamos com exames complementares para o Reumatologista, tais como Eletroneuromiografia, Exame Oftalmológico, Capilaroscopia e Urinálise, sempre tentando associar os temas com as sessões do pré-clube. Esses primeiros eventos do ano tivemos um aumento substancial da frequência, o que nos estimula cada vez mais.

Em 7 e 8 de agosto teremos o REUMARIO, cujos temas serão Artrite Reumatoide e Gestação nas doenças reumá-ticas. O programa está nesta edição. A Artrite Reumatoide, apesar de ser um tema recorrente, será explorada em nosso programa com o foco nas dificuldades no dia a dia. O outro tema, que estreia na nossa jornada, foi esco-lhido porque traz muitas dúvidas no que tange à abordagem terapêutica das nossas doenças na gestação. As inscrições serão feitas na nossa sociedade e este é um evento gratuito para os sócios quites. Como as vagas são limitadas os interessados devem se inscrever logo para garantirem sua participação.

Teremos três palestrantes internacionais e cinco nacionais de reconhecido saber – assim como especialistas de outras áreas,

tais como Infectologistas, Hepatologistas e Obstetras – interagindo com os nossos especialistas locais. Esperamos um grande evento.

No meio do REUMARIO será comemo-rado o aniversário de 30 anos do Clube do Reumatismo. A Comemoração será em grande estilo no Iate Clube, sendo mais

do que merecida, pois nosso clube é o encontro mensal mais antigo da Reumatologia Brasileira.

Continuamos o nosso trabalho junto aos órgãos governa-mentais, como por exemplo, a audiência pública no Senado em Maio, para discutir as falhas no diagnóstico e no tratamento do Lúpus no Brasil, na qual fomos representados pelo Dr Roger Levy. Participamos também de consultas públicas para liberação de medi-camentos junto a ANS, com a participação da Dra. Selma Meren-lender.

Enfim, estamos começando um trabalho. Há muito ainda a se fazer, mas

nossa tarefa está sendo gratificante, prin-cipalmente em função de um trabalho de equipe. Esta é a nossa visão para fortale-cermos, cada vez mais, a nossa Sociedade.


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Hilton Seda1

1 Professor Emérito da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; Maestro de La Reumatologia Pan-Americana (título outorgado pela PANLAR em 2006); Membro Emérito da Academia Brasileira de Reumatologia; Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia (1968-1970).

Evolução hIstórIcA do dIAgnóstIco e tratamentoda osteoporose no brasil

Dedicado à Professora Dra. Blanca Elena Rios Gomes Bica

(Parte II)

Quando presidente da PANLAR (1986-1990), Adil Muhib Samara, de

Campinas, São Paulo, coordenou o projeto EROS (Education and research

in osteoporosis). As finalidades principais desse projeto eram: conceituação

e identificação dos diferentes tipos de osteoporose no continente americano;

verificação da incidência regional de osteoporose e seu comportamento

em relação aos padrões europeus; implantação de programas regionais

para diagnóstico e prevenção dos estados desmineralizantes (principais:

osteoporose I e II).

Em 1995, foi publicado o livro “Osteopo-rose – Brasil Ano 2000” (15). Esta obra, cujo comitê científico, coordenado por João Fran-cisco Marques Neto e Rubem Lederman, era composto por 36 médicos de várias especia-lidades interessadas em osteoporose, teve grande influência no sentido de conscientizar não só médicos como a população da impor-tância do problema e incentivar seu estudo. Os objetivos desse trabalho prospectivo foram:

a) objetivos descritivos: conhecer conceitos, definições e classificações utilizadas pela classe médica no Brasil; analisar a morbidade da

osteoporose no Brasil; conhecer as caracterís-ticas da população afetada pela osteoporose e suas consequências; verificar a agressividade e importância dos tipos de osteoporose obser-vados na população alvo; conhecer os níveis de percepção da osteoporose pelos pacientes; conhecer os níveis de percepção da osteoporose pelos médicos brasileiros; conhecer o problema da osteoporose como causa de limitação funcional; fornecer subsídios concretos para as autoridades educacionais e de saúde, que permitam uma abordagem mais adequada do problema – osteoporose – principalmente no que se refere a programas científicos, de tal modo a


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possibilitar o desenvolvimento de estratégias de atendimento e programas educacionais.

b) objetivos prospectivos: verificar as tendên-cias prováveis do desenvolvimento das condi-ções de assistência à osteoporose no Brasil no período 1994-2000; definir as variáveis de tipo quantitativo e qualitativo que possam confi-gurar o cenário da assistência à osteoporose no ano 2000, sua evolução dinâmica, as rela-ções entre elas e sua natureza: epidemiológica, clínica (diagnóstico, terapêutica e prevenção), psico-social-econômica, funcional e política. Eram, portanto, objetivos bastante ambiciosos. Esse estudo despertou grande interesse em várias especialidades que cuidam da osteo-porose, principalmente reumatologia, endocrino-logia, ginecologia, orto-pedia e geriatria. Ficou claro nessa pesquisa a tendência do aumento progressivo da incidência da osteoporose na popu-lação brasileira, nota-damente nas mulheres. Outra conclusão foi a de que no Brasil, na época da investigação, somente um terço dos doentes com osteoporose eram diagnosticados e destes somente 20% eram tratados. Essas cifras indicavam que a atenção à osteoporose encontrava-se longe de uma situação controlada. “Os principais problemas que os especialistas veem por trás dessas deficiências no diagnóstico da osteoporose se referem a: desinformação da população, a falta de conhecimentos médicos, escassez de meios de diagnóstico nas consultas, ausência de um diagnóstico precoce em osteoporose” (15). Este trabalho teve o mérito de chamar a atenção de médicos, autoridades ligadas à saúde e pacientes para um problema que não estava sendo visto na sua dimensão correta e

serviu para incentivar o estudo da osteoporose no nosso meio.

Indo para trás no tempo, é importante salientar a publicação de uma tese – que deveria ter tido maior repercussão por suas características pioneiras e precursoras – que foi apresentada em Campinas, em 1974, por João Francisco Marques Neto: “A microfotodensito-metria no estudo da osteoporose senil” (16). O trabalho apresentava um método cujo obje-tivo era demonstrar a viabilidade e propor a utilização de uma técnica fotoeletrodensitomé-trica com a finalidade de fazer a análise quan-

titativa da osteoporose do idoso, utilizando-se, para tanto, do controle do efeito da sobrecarga cálcica nesses pacientes. Seria uma contribuição para um diagnóstico mais preciso com possi-bilidades de compara-ções futuras. Esta tese foi desenvolvida na disci-plina de reumatologia da UNICAMP que tinha como professor titular Adil Muhib Samara.

Outro fato importante, bem mais anterior, não especificamente visando a osteoporose e sim ao conjunto das doenças ósseas metabólicas, foi a

fundação da Sociedade Brasileira do Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral (SOBEMOM) em setembro de 1950, tendo o Professor Aurélio Borelli, endocrinologista, como uma das suas principais figuras. Essa Sociedade difundiu-se, sendo criadas regionais em vários estados brasi-leiros. Apesar de a SOBEMOM ser uma socie-dade com objetivos mais amplos, nos últimos anos concentrou-se no estudo da osteoporose. A SOBEMON sempre foi muito ativa, realizando reuniões periódicas de alto nível científico (17,18).

Em 1995, por iniciativa de Rubem Lederman, foi criada a Sociedade Brasileira de Osteopo-rose (SOBRAO), tendo Hilton Seda sido seu

Os principais problemasque os especialistas veem por trás dessas deficiências

no diagnóstico da osteoporose se referem a:

desinformação da população, a falta de conhecimentos

médicos, escassezde meios de diagnósticonas consultas, ausência de um

diagnóstico precoceem osteoporose(15).


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primeiro presidente. A SOBRAO filiou-se a International Osteoporosis Foundation (IOF) e realizou reuniões científicas periódicas, além de Congressos Brasileiros e Internacionais de Osteoporose. Demonstrando o prestígio que a SOBRAO conseguiu internacionalmente, Rubem Lederman fez parte do conselho deliberativo da IOF por três períodos seguidos.

Uma sociedade direcionada especificamente para os assuntos ligados a densitometria também foi criada no Brasil. A SBDens (Sociedade Brasi-leira de Densitometria Óssea) foi fundada em novembro de 1993 em Santana do Livramento, no Rio Grande do Sul, sendo seu idealizador Antônio Carlos Souza apoiado por Laura Mendonça e Sérgio Raji. Lamentavelmente, Antônio Carlos Souza e Sérgio Raji já nos deixaram. O primeiro faleceu em 2007, no desastre aéreo da TAM, o

segundo em 2011, de neoplasia. A SBDens orga-nizou vários congressos de densitometria, o primeiro tendo sido realizado em Caravelas, no Rio Grande do Sul, em junho de 1995 (19).

Os dirigentes da SBDens, SOBRAO e SOBEMON chegaram à conclusão que estavam dividindo esforços e havia necessidade de se unirem para tratar do problema comum às três sociedades. Depois de discutirem as possí-veis soluções, resolveram fundar uma nova sociedade cujo objetivo era reunir todos os conhecimentos da área de densitometria, fisio-patologia, clínica e tratamento das doenças osteometabólicas. Assim, foi criada, em 2011, a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO). O primeiro presidente escolhido para a nova entidade foi Bruno Muzzi (19).

1. Seda H, Viana de Queiroz M: Aspectos históricos da Osteoporose, in História da Reumatologia, Seda H, Viana de Queiroz M (eds.), Lisboa, 2006.

2. Rico Lenza H: El síndromo osteoporótico, Sandoz, Barcelona, 1985.

3. Albright F, Bloonberg E, Smith PH: Post-menopausal osteoporosis. Trans Assoc Am Phy 55: 298-305, 1940.

4. Nordin BEC: Clinical significance and pathogenesis of osteoporosis. Br Med J 1: 571-576, 1971.

5. WHO. Assessment of fracture risk and its applica-tion to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneve, 1994.

6. Barnett E, Nordin BEC: The radiological diagnosis of osteoporosis: a new approach. Clin Radiol 11: 166-174, 1960.

7. Virtama P, Mähönen H: Tickness of the cortical layer as an estimate of mineral content of human finger bones. Br J Radiol 33: 60-62, 1960.

8. Cameron JR, Sorenson J: Measurement of bone mineral in vivo: a improved method. Sciences 142: 230-232, 1963.

9. Langton CM, Palmer SB, Porter RW: The measure-ment of broad and ultrasonic attenuation in cancellous bone. Engin Med 13: 89-91, 1984.

10. Devogelaer JP, Broll H,Correa-Rotere A et al:Oral

alendronate induces progressive increases in bone mass of the spine, hip and total body over 3 years in postmenopausal woman with osteoporosis. Bone 18: 141-150, 1996.

11. Copp DH: Foreword, in “The cacitonins”, Azria M (ed), Karger, Basel, 1989.

12. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al: Effect of intermittent cyclical etidonatre therapy on bone mass and fracture rate in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 322: 1265-1271, 1990.

13. Ettinger B, Black D, Mitlak B et al: Reduction of verte-bral fracture risk in postmenopausalk women with oste-oporosis treated with raloxifene: results from a 3 years randomized clinical trial. JAMA 282: 637-645, 1999.

14. Orwoll E, Scheele W, Paul S et al: The effect of tereparatide therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Min Res 18: 9-17, 2003.

15. Osteoporose – Brasil Ano 2000, Limay Bernard Krief, São Paulo, 1995

16. Marques Neto JF: A microfotodensitometria no estudo da osteoporose senil, tese, Campinas, São Paulo, 1974.

17. Roberto Carneiro: comunicação pessoal.

18. Jaime Danowski: comunicação pessoal.

Laura Mendonça: comunicação pessoal.

referências bibliográficas


1 Serviço de Reumatologia – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Introdução

A imunização adequada de pacientes porta-dores de doenças reumatológicas autoimunes é imprescindível, visto a vulnerabilidade ao apare-cimento de infecções bacterianas ou virais em seu organismo – consequência de uma defici-ência do sistema imune em debatê-las ou mesmo do uso de medicamentos imunossupressores.

Este estudo foca a vacinação de pacientes com LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico) contra a bactéria Streptococcus pneumoniae, agente

Avaliação do estado vacinalcontra pneumococos entre pacientes portadores de lúpus ErItEMAtoso sIstêMIcoFabiana Carraro Eduardo Rodrigues1, Juliana Andrade Goldschmidt de Queiroz1, Matheus Cardozo Janiques1, Blanca Elena Rios Gomes Bica2

resumo: A vacinação de pacientes portadores de doenças reumatológicas autoimunes é de extrema importância, visto a dificuldade do sistema imune desses indivíduos em debelar infecções de forma eficiente, seja pela doença em si, ou por consequência do tratamento. Este estudo teve como objetivo a avaliação do estado vacinal contra Streptococcus pneumoniae – agente de diversas infecções respiratórias e generalizadas – dos portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES) atendidos no ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Além disso, também buscou-se conhecer o nível de orientação dado aos pacientes pelos profissionais da saúde em relação à importância da vacinação. Para a realização do trabalho, foi aplicado um questionário a 120 pacientes portadores de LES na sala de espera do ambulatório de Reumatologia, que continha dez perguntas. Constatou-se, então, que a maior parte dos entrevistados (82 participantes) que representam 68,33% não eram vacinados e que uma grande parcela, 24 pacientes (20%) sequer sabia responder sobre o estado vacinal. 4 pacientes (3,3%) estavam prestes a tomar a vacina e apenas 10 entrevistados (4,8%) já haviam sido imunizados. 85 pacientes (70,8%) não receberam qualquer orientação sobre a vacinação antipneumocócica e somente 35 entrevistados (29,17%) disseram ter recebido orientação sobre a importância da imunização. Conclui-se, então, que a grande maioria dos pacientes não eram vacinados ou não sabiam informar sobre o estado vacinal. palavras chaves: LES, Lupus, Vacina, vacinação Anti-Pneumocócica

etiológico de infecções respiratórias (otite, sinu-site, pneumonia) e de infecções generalizadas (meningite, sepse). A vacina é importante prote-tora contra as formas mais graves da doença e está disponível no calendário de vacinação oficial do Sistema Público de Saúde Brasileiro para crianças e indivíduos com alguma imuno-deficiência primária ou secundária (grupos de risco. Além disso, abordamos, neste trabalho, a atenção e a importância destinadas pelos profis-sionais de saúde à vacinação em pacientes portadores de LES.

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Dos 120 pacientes entrevistados durante o período de março de 2012 a maio de 2014 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), 118 (98,3%) eram do sexo feminino, a média de idade dos pacientes foi de 37,5 anos, (variando de 19 a 74 anos), o tempo médio de diagnóstico dos pacientes era de 10,4 anos (variando de 3 meses a 29 anos) e 65,7% dos pacientes possuíam carteira de vacinação, sendo que destes apenas 1,28% estavam em posse da mesma no momento da consulta. Observou-se ainda, que dentre os pacientes que foram entrevistados, 96,2% encontravam-se em uso de glicocorti-cóide e/ou fármaco antirreumático modificador de doença (DMARD), 1,27% negaram qualquer uso e 2,53% não souberam responder. Dez pacientes (8,3%) relataram ter tomado a vacina anti-pneumocócica e 4 pacientes (3,3%) estavam prestes a tomá-la. Cabe ressaltar que do total de 120 pacientes entrevistados, 24 pacientes (20%) não souberam responder à esta pergunta e 82 (68,33%) não haviam tomado a vacina em questão (Figura 1).

Além disso, 85 pacientes (70,8%) dos 120 entrevistados disseram não terem recebido orientação sobre vacinação de seus respec-tivos médicos e apenas 35 pacientes (29,17%) alegaram receber a devida orientação sobre quais vacinas deveriam tomar e sobre a impor-tância da imunização (Figura 2).

objEtIvo

Avaliar o estado de vacinação contra o Streptococcus pneumoniae, com a vacina anti--pneumocócica de pacientes portadores de LES atendidos no Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) e o quão orientados estes são pelos profissionais de saúde em relação à imunização.

pAcIEntEs E Métodos

Durante o período de março de 2012 a maio de 2014, foram entrevistados 120 pacientes porta-dores de LES atendidos no Serviço de Reumato-logia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF). Para a realização da pesquisa, foi aplicado um questionário contendo dez tópicos (tabela 1): Identificação do paciente; sexo; idade; tempo de diagnóstico do LES; medicamentos utili-zados na época da entrevista; posse de carteira de vacinação; presença da carteira de vacinação no momento (caso a resposta anterior tenha sido positiva); última vacina aplicada; questionamento sobre a vacina anti-pneumocócica; grau de orien-tação médica em relação à vacinação.

Foram efetuadas, então, as entrevistas com os 120 pacientes portadores de LES em tratamento no serviço de Reumatologia do Hospital Universi-tário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro por meio de perguntas simples e claras elaboradas a partir de tópicos mostrados na tabela abaixo. (Tabela 1).

tabela 1

1 Identificação( nome, idade e sexo)

2 Há quanto tempo foi diagnosticada(o)

3 Medicamentos em uso na época da entrevista

4 Se possui carteira de vacinação

5 Em caso de resposta positiva na pergunta anterior, se está com ela no momento

6 Se já tomou a vacina antipneumocóccica

7 Qual a última vacina que tomou

8 Se o médico(a) orienta ou não sobre a importância da vacinação de determinadas vacinas nestes pacientes


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figura 1Resposta dos pacientes quando perguntados se tomaram ou não a vacina anti-pneumocó-cica, a qual se encontra disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

figura 2Quando a pergunta foi se os seus respectivos médicos os orientavam quanto a importância da vacinação contra determinados patógenos, a maioria respondeu que não.

dIscussão

A imunização do paciente portador de LES, como anteriormente já dito, é de suma impor-tância. Não coincidentemente, então, a vacina anti-pneumocócica é indicada pelo Ministério da Saúde a esse grupo de pacientes. Observou-se, por meio deste estudo, que 68,33% dos entre-vistados afirmaram não terem tomado a vacina

e que 20% sequer souberam responder se o haviam feito. Além disso, nota-se que mais de 90% dos pacientes entrevistados estavam, no momento da pesquisa, fazendo uso de medica-mentos imunodepressores, situação que agrava a vulnerabilidade do organismo a infecções.

Outro ponto de destaque é o fato de que a maior parte dos pacientes não portavam a carteira de vacinação no momento da entre-vista. Esse pode ter sido um fato prejudicial ao estudo, pois muitos pacientes não tinham certeza do próprio estado atual de vacinação. Consequentemente, as percentagens de resposta encontradas para cada questão pode não refletir exatamente a realidade.

Ori Elkayam et al. em 2002 comprovaram a segurança da vacina antipneumocócica 23-Valente, em 86 indivíduos Portadores de LES e Artrite Reumatoide, os quais apresen-taram produção inadequada de anticorpos antipneumococos. Nesse estudo, os autores avaliaram 42 pacientes com AR, 24 pacientes com LES e 20 controles vacinados com a vacina pneumocócica 23-valente. Os pacientes com LES e AR, enquanto grupos, apresentaram boa resposta à vacina pneumocócica após um mês, semelhantemente ao grupo- controle; porém, 20,8% e 33,3% dos pacientes com LES e AR, respectivamente, apresentaram individual-mente uma resposta deficiente de anticorpos, respondendo a nenhum ou apenas a um dos sete polissacarídeos pneumocócicos testados. Nenhuma medida clínica ou laboratorial se correlacionou com a resposta diminuída de anti-corpos nas duas doenças.

Em outro artigo de 2007, este de revisão, Rodrigues da Luz et al. mostraram que em uma coorte de 266 pessoas com LES, seguidos por 20 anos, 23,3% destes apresentaram infecção e 30 mortes tiveram como causa principal a infecção. Tais números reforçam a importância da vaci-nação de pacientes portadores de LES. Neste artigo os autores discorrem sobre a importância e eficácia da vacina polissacarídea pneumocó-cica 23-V em pacientes portadores de doenças reumatológicas, mostrando também efeitos adversos da vacina como dor no local da apli-cação, febre, cansaço e mialgia.


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O’Dell et al. mostraram uma resposta diminuída à vacina pneumocócica em pacientes que estavam sendo tratados com metotrexato (MTX). Nesse estudo, idade, sexo, duração da doença, medidas de atividade da doença e o uso de drogas imunos-supressoras (corticosteróides e azatioprina), sulfas-salazina e agentes antimaláricos não se associaram de forma significativa com a resposta de anti-corpos. É importante ressaltar que a dose média de corticosteróides entre os pacientes com AR era menor do que 10 mg/dia de prednisona (apenas 11% em uso > 10 mg/dia) e apenas um paciente fora tratado com ciclofosfamida (61% estavam em uso de MTX e 16%, em uso de azatioprina).

Embora haja relatos de que a vacinação contra doença pneumocócica seja segura e eficaz em pacientes em uso de agentes biológicos (drogas anti-TNF), Elkayam et al., em um estudo no qual foram dosados os níveis de IgG anti- pneumocócica um mês após a vacinação em 16 pacientes tratados com anti-TNF (11 com artrite reumatóide e 5 com espondilite anquilosante) e em 17 pacientes controle pareados para a idade tratados com outros agentes imunossupres-sores, encontrou uma tendência de redução nos níveis de Ac para todos os sorotipos, exceto para o sorotipo 14, nos pacientes em uso do anti-TNF. Como os pacientes em uso dessa terapia apre-sentam risco de infecção pneumocócica letal e não apresentam resposta máxima à vacinação quando em uso deste imunobiológico, sugere-se a vacinação antes de se iniciar a terapia anti-TNF.

conclusão

Tendo em vista o estado imunodeficiente dos pacientes portadores de LES, devido tanto ao uso de medicamentos imunosupressores para controlar a doença como também pela atividade da própria doença em si, fica evidente a maior vulnerabilidade destes pacientes a infecções oportunistas, como as causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae, e a maior gravi-dade com que tais infecções se desenvolvem nos mesmos. Portando, medidas de prevenção para evitar estas complicações mostram-se de suma importância. Tal prevenção se da por meio da imunização e do acesso à informação, sendo a última oferecida diretamente pelo médico e demais profissionais da saúde aos seus pacientes e também através de políticas públicas para conscientização da população. Estes aspectos são largamente evidenciados e ratificados por meio deste trabalho. A baixa taxa de pacientes com imunização adequada chama a atenção para a necessidade de incentivar maiores cuidados dos profissionaisda saúde.

Não encontramos na literatura nacional ou internacional dados a respeito de prevalência da vacinação anti-pneumocócica em portadores de enfermidades reumáticas. Este estudo mostra com tranparência as baixas taxas de imuni-zação anti-pneumocócica numa população de pacientes portadores de LES brasileiros.

1. Ori Elkayam, Daphna Paran, Dan Caspi, Irena Litinsky, Michael Yaron, Darlene Charboneau, and Jeffrey B. Rubins. Immunogenicity and Safety of Pneumococcal Vaccination in Patients with Rheumatoid Arthritis or Systemic Lupus Erythematosus, Clin Infect Dis 2002; 34 (2):147-153.

2. Luz KR, Souza DCC, Ciconelli RM: Vacinação em pacientes imunossuprimidos e com doenças reumatológicas auto-imunes. Rev Bras Reumatol 2007; 47(2): 106-113.

3. O’Dell J, Gilg J, Palmer W, et al: Pneumococcal vaccination: decreased antibody response in the rheumatoid arthritis patients on methotrexate. Arthritis Rheum1992; 35(Suppl 9): S197.

4. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, Charboneau D, Rubins JB: The effect of Tumor Necrosis Factor Blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 283-8.

referências bibliográficas


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Introdução

No ambiente contemporâneo de pesquisa científica a quantidade de artigos originais, revi-sões sistemáticas, carta ao editor, comunica-ções tem um crescimento exponencial. Saber executar uma busca em base dados científicas é singular para aquisição de conhecimento, incre-mento de competências e aprimoramento de habilidades para profissionais de saúde.

Nesta perspectiva de aumento do conhe-cimento, nas últimas três décadas com a influ-ência direta da internet e de outras tecnologias

da informação a área de atuação em Reuma-tologia especializou se em desenvolver docu-mentos para auxílio na busca em base de dados.

Como exemplo, um profissional de saúde ao se aventurar na compreensão de uma doença na área de Reumatologia deve ter “em mente” que há um guideline que estabelece os princi-pais desfechos das doenças em Reumatologia (The OMERACT Handbook) . Este conhecimento prévio irá auxiliar o profissional em saúde a estabelecer uma melhor estratégia de busca

O grupo OMERACT é uma iniciativa inde-pendente formado por profissionais de saúde

Valdinês Bezerra Alves1, Maria Isabel Noronha1, Gabriel de Carvalho Maldonado2, Orlando Nascimento Terra Júnior2, Guilherme Rohem Alfradique2, Adriano Arnóbio2, Sueli Carneiro1

Como desenvolver uma estratégia de buscA EM bAsEs dE dAdos cIEntífIcos on-lInE – um enfoque em reumatologia

1 Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Programa de Pós Graduação em Clínica Médica, Universi-dade Federal do Rio de Janeiro.

2 Departamento de Patologia e Laboratórios, Faculdade de Ciências Médicas, Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

resumo: No ambiente contemporâneo de pesquisa científica a quantidade de artigos originais, revisões

sistemáticas, carta ao editor, comunicações tem um crescimento exponencial. Saber executar uma busca em

base dados científicas é singular para aquisição de conhecimento, incremento de competências e aprimoramento

de habilidades para profissionais de saúde. O objetivo deste artigo é descrever as principais bases de dados

científicas on line para a auxiliar na construção de uma estratégia de busca eficiente na área de atuação da

Reumatologia .A busca bibliográfica é uma etapa importante para o desenvolvimento de pesquisas e discussões

sobre temas na área de atuação em Reumatologia. A compreensão das técnicas de busca e o funcionamento

das base de dados científicos contribui com o aprimoramento e desenvolvimento dos profissionais de saúde.


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de diversas áreas com o objetivo de estabe-lecer desfechos mensuráveis em Reumatologia. O nome OMERACT é um acrônimo que por extenso é Outcome Measures in Rheumatology.

O objetivo deste artigo é descrever as prin-cipais bases de dados científicas on line para a auxiliar na construção de uma estratégia de busca eficiente na área de atuação da Reumatologia.

As EtApAs EM uMA EstrAtégIA dE buscA

Para iniciar uma estratégia de busca devemos estabelecer etapas para melhor gerenciamento das atividades. As seguintes etapas são indicadas:

1 - Definição do tema/assunto;2 - Definição do período das publicações;3 - Delimitação dos descritores;4 - Definição das bases de dados;5 - Uso das bases de dados.

1 - dEfInIção do tEMA/Assunto

A definição do tema ou assunto de pesquisa em Reumatologia dever ser realizada em equipe e sob a supervisão de um profissional com experiência em pesquisa científica. Para busca em base de dados a estratégia inicial é utilizar temas de uma abrangência maior e com o auxílio do filtros das base dados diminuir o número de itens da pesquisa.

2 - dEfInIção do pEríodo dAs publIcAçÕEs

A definição do período de publicação possui dois objetivos. O primeiro é estabelecer uma marco temporal para artigos que podem apenas ser desenvolvidos após determinado período. Como exemplo, podemos descrever um pesqui-sador que tenha interesse na área de educação em Reumatologia e gostaria de compreender como as redes sociais como Facebook® podem influenciar no aprendizado de profissionais em saúde. Este pesquisador deve concentrar seus esforços de busca em um período de oito anos, pois a influência destas tecnologias é recente.

O segundo objetivo é a delimitação do período de busca como critério de inclusão ou exclusão anteriormente definidos em uma estratégia

para desenvolvimento de uma . Esta tomada de decisão em delimitar o período deve ser reali-zada consubstanciada de uma literatura científica. Como exemplo podemos citar um pesquisador que possui interesse no campo de Saúde Pública e deseja analisar a Estratégia de Saúde da Família como uma política para reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Este pesquisador pode estabelecer o período de análise de 2012 a 2015. Porém a necessidade de documentos para validar este curto período de análise.

3- dElIMItAçÕEs dos dEscrItorEs

Ao se realizar uma busca em base de dados científicos há uma necessidade de delimitação de quais descritores devemos utilizar.

O que são descritores? São palavras-chave, conhecidas também como key-words, descri-tores ou unitermos. Podem ser considerados como assistentes de pesquisa ajudando o usuário a refinar, expandir ou enriquecer suas pesquisas proporcionando resultados mais objetivos.

Podemos encontrar estes descritores em dois ambientes on line: DeCs e Mesh. O DeCs - Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/) é um vocabulário estruturado, trilingüe (português, espanhol e inglês), baseados em coleções de termos, organizados para facilitar o acesso à informação.

figura 1 – Tela de apresentação inicial do DeCS.


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O MESH - (Medical Subject Headings) é uma enciclopédia de vocabulários utilizados para indexação dos artigos na base PubMed. É controlado pela Academia Nacional de Medi-cina do Estados Unidos da América.

A pesquisa no DeCS e no MESH é funda-mental na seleção dos descritores, a fim de faci-litar o processamento da pesquisa em base de dados científicos e o acesso aos artigos.

4 - dEfInIção dAs bAsEs dE dAdos

As Bases de Dados são conjuntos de dados que se relacionam entre si. Permitem a recupe-ração da informação memorizada em compu-tador, além de reunir e organizar artigos de revistas, livros, teses, entre outros documentos.

As principais bases da dados utilizadas são:

1 - PubMed:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/>

2 - Embase:<http://www.elsevier.com/solutions/embase>

3 - Web of Science Core Collection:<http://wokinfo.com/>

4 - Scopus:<http://www.scopus.com/>

5 - Cochrane Library:<http://www.cochranelibrary.com/>

6 - SciELO:<www.scielo.org>

A busca de artigos científicos preferencial-mente deve ser realizada em todas as base possíveis. Porém a vários limitantes. O primeiro que devemos ter atenção é o acesso livre. Das bases citadas acima apenas PubMed , Cochrane Library e Scielo possuem a acesso livre. As demais base citadas para acesso no Brasil o profissional da área de Reumatologia deverá acessar por uma universidade pública.

Uma solução para acessar as bases é utilizar o Portal de Saúde baseada em evidências do Ministério da Saúde (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/perio-dicos) e realizar o cadastro na base de acesso as bases de dados científicos (http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/)

5 - uso dAs bAsEs dE dAdos

O uso de uma base de dados científicos requer treinamento e uso constante, já que uma melhoria no site pode significar mudanças estruturais na forma de busca de uma artigo e um período de adaptação do usuário a estas mudanças. As técnicas de busca uma base de dados podem ser semelhantes entre base ou completamente diferente.

Iremos utilizar como exemplo a base de dados PubMed e o Scopus. Este exemplo poderá facilitar a compreensão do leitor para entender o que signi-ficado da expressão “completamente diferente”.

A base de dados PubMed como podemos verificar na figura 3 através da indicação da seta preta é uma base em 39 bases do NCBI (National Center for Biotechnology Information).

figura 2 – Tela de apresentação do MESH


Na figura 4 realizamos uma pesquisa com o termo “psoriasi” e podemos visualizar na seta 1 os filtros e na seta 2 o números de artigos por ano, o ano de 2014 apresentou o maior número de publicações 1.984 comparado aos outros anos.

Os filtros indicados na seta com o número 1 na figura 4 podem auxiliar para selecionar docu-mentos necessários para pesquisa.

Como exemplo iremos busca apenas artigos de revisão sistemática relacionados ao descritor “psoriasis”. Devemos ter atenção que os filtros da base de dados PubMed não estão apresen-tados na tela e o profissional de saúde deve clicar no ícone “customize” para buscar apenas artigos de revisão sistemática.

Na figura 5 é indicado na seta com o número 1 o filtro “Systematic Reviews” ativo, na seta com o número 2 indica o número de artigos selecionados com este filtro que foram de 795 artigos inicialmente de revisão sistemática ou que indicam revisão sistemática e na seta com o número 3 visualizamos os filtros que não são apresentados na tela inicial da base de dados.

Na figura 6 apresentamos a busca realizada na base de dados científicos Scopus. A seta com o número 1 indica os filtros da base de dados. As características desta base de dados é que os filtros e limitantes estão na tela inicial e apresentam um uso de maior facilidade para os profissionais em saúde.

figura 3 - Base de dados científicos PubMed com indicação de outras bases. figura 4: Base de dados PubMed com indicação para filtros e ano de publicação.

figura 6 – Base de dados Scopus com indicação dos filtros e limitantes.

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figura 4: Base de dados PubMed com indicação para filtros e ano de publicação.

Ao compararmos às bases de dados a base Scopus possui uma abrangência maior quando comparado a base de dados PubMed na pesquisa como o descritor “psoriasis”. Por isso indicamos a busca em várias bases de dados para uma busca com eficiência.

consIdErAçÕEs fInAIs

A busca bibliográfica é uma etapa impor-tante para o desenvolvimento de pesquisas e discussões sobre temas na área de atuação em Reumatologia. A compreensão das técnicas de busca e o funcionamento das base de dados científicos contribui com o aprimoramento e desenvolvimento dos profissionais de saúde.

rEfErêncIAs bIblIográfIcAs

1. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts: Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268: 240-248.

2. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Annals of the New York Academy of Sciences 1993; 703: 125-133.

3. González U, The Cochrane Skin Group. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:518-25.

4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

figura 5 – É indicado na seta 1 o filtro “Systematic Reviews” ativo. Seta 2 indica o número de artigos selecionados com revisão siste-mática. Seta 3 os filtros que não são apresentados na tela inicial da base de dados.

Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from <www.cochrane-handbook.org>.

5. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309: 597-599.

6. Manchikanti L. Evidence-based medicine, systematic reviews, and guidelines in interventional pain management, part I: introduction and general considerations. Pain Physician. 2008 Mar-Apr; 11(2):161-86.

7. Maxwell L, Santesso N, Tugwell PS, Wells GA, Judd M, Buchbinder R. Method guidelines for Cochrane Musculoskeletal Group systematic reviews. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2304-11.

8. Cochrane Musculoskeletal Group. Scope of Our Work <http://musculoskeletal.cochrane.org/scope>.

9. Shea B, Bouter LM, Grimshaw JM, Francis D, Ortiz Z, Wells GA, Tugwell PS, Boers M. Scope for improvement in the quality of reporting of systematic reviews. From the Cochrane Musculoskeletal Group. J Rheumatol.2006 Jan;33(1):9-15.

10. Moher D, Altman DG, Liberati A, Tetzlaff J. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Epidemiology. 2011 Jan;22(1):128.

11. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB (1997). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingston.

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Windsor Atlântica Hotel - CopacabanaAvenida Atlântica, 1020 - RJ

Promoção

José VerztmanPresidente

07 E 08 DE AGOSTOTemas e Convidados Internacionais:

07/08 - Artrite ReumatoideDr. Daniel Aletaha

Universidade de Viena. Austria

08/08 - Gestação e Doenças ReumáticasDra. Megan Clowse

Duke University, Durham. NC

Dra. Lisa SammaritanoHospital for Special Surgery,Cornell University, New York

Patrocínio Agência de Turismo Oficial

InSCRIçõES: Tel: (21) 2549.4114

E-mail: [email protected]

PROGRAMA REUMARIO - 201508/Agosto - Sábado - GeStAcao e doencAS reumáticAS07/Agosto - Sexta - Artrite reumAtoide

009:00 - 08:45h AberturA e boAs-vindAs Palestrante: José Verztman (Presidente srrJ) Moderadora: Adriana danowski (diretora Científica)

09:00 - 09:40h vACinAçao no PACiente Com Ar Palestrante: Licia maria Henrique da mota (dF) Moderadores: rodrigo Poubel e Glaura terra

09:40 - 11:00h mesA redondA – cASoS difÍceiS em Ar Moderadores: maria Cecilia salgado e Leticia nabuco

09:40h HePAtite C Palestrante: ingrid moss

10:00h HePAtite b Palestrante: Breno Bianchi

10:20h HerPes Palestrante: magali Gomez

10:40h debAte

11:00 - 11:30h Break

11:30 - 13:00h mesA redondA – controLe dA doencA e reducao do trAtAmento Moderadores: Jose Fernando verztman e Carlos Augusto Andrade

11:30h E PossÍveL reduzir/retirAr trAtAmento? Palestrante: ieda Laurindo (sP)

12:00h WHAt sHouLd be tHe tArGet in rA Palestrante: daniel Aletaha (Austria)

12:30h debAte

13:00 - 14:00h Almoço

14:00 - 15:30h mesA redondA – mAneJo do pAciente com Ar em SituAcoeS eSpeciAiS Moderadores: marilena Fernandes e maria isabel souto

14:00h mAneJo PrE-oPerAtÓrio do PACiente Com Ar em uso de sdmArd bdmArd Palestrante: carla dionello

14:20h Ar e doençA CArdiovAsCuLAr Palestrante: ivanio Alves pereira (sC)

14:40h trAtAmento dA Ar durAnte e APÓs diAGnÓstiCo de neoPLAsiA

Palestrante: Leonardo romeiro

15:00h debAte

15:30 - 16:00h Break

16:00 - 18:00h mesA redondA – noVAS perSpectiVAS no trAtAmento dA Ar

Moderadores: Washington bianchi e sergio Pinheiro

16:00h PAPeL AtuAL dos Ce e Aine no trAtAmento dA Ar Palestrante: Geraldo castelar

16:30h biosimiLAres Palestrante: paulo Louzada (sP)

17:00h neW treAtments For rA? WHAt to exPeCt? Palestrante: daniel Aletaha (Austria)

17:30h debAte

18:00h Encerramento

08:45h AberturA e boAs-vindAs Palestrante: Adriana danowski (diretora Científica) Moderador: roger A. Levy

09:00 – 09:40h ConFerênCiA – contrAception And rHeumAtic diSeASeS

Palestrante: Lisa Sammaritano (euA) Moderadores: evandro Klumb e Flavio signorelli

09:40 – 11:00h mesA redondA – GeStAcao e doencAS reumáticAS

Moderadores: mauro Goldfarb e marcia bondarovsky

09:40h esCLerose sistêmiCA Palestrante: Veronica Vilela

10:00h Artrite reumAtoide Palestrante: marcelo pacheco

10:20h vAsCuLites Palestrante: Bruno Schau

10:40h debAte

11:00 - 11:30h Break

11:30 - 13:00h mesA redondA – LupuS eritemAtoSo SiStêmico Moderadores: Francinne machado e blanca bica

11:30h CLiniCAL evALuAtion oF sLe PAtients beFore And durinG PreGnAnCy

Palestrante: megan clowse (euA)

12:00h Anti-ro, LuPus neonAtAL e bAvt Palestrante: eloisa Bonfá (sP)

12:30h debAte

13:00 - 14:00h Almoço

14:00 - 15:30h mesA redondA – GeStAcao e Sindrome do Anticorpo AntifoSfoLipÍdeo

Moderadores: Amanda marques e nilson r de Jesús

14:00h diAGnÓstiCo de sAF e GestAçao Palestrante: roger A. Levy

14:20h AComPAnHAmento trAtAmento dA sAF ob Palestrante: flavia cunha

14:40h PrE-eCLÂmPsiA vs Les vs sAF ob Palestrante: Guilherme de Jesús

15:00h debAte

15:30 - 16:00h Break

16:00 - 17:30h mesA redondA – medicAmentoS e fertiLidAde Moderadores: Adriana danowski e debora moura

16:00h sexuAL FunCtioninG And FertiLity in PAtients WitH rHeumAtiC diseAses Palestrante: Lisa Sammaritano (euA)

16:30h syntHetiC bioLoGiC dmArd durinG PreGnAnCy And LACtAtion Palestrante: megan clowse (euA)

17:10h debAte

17:30h Encerramento


Q1: Qual a porcentagem de seu tempo em que você trabalha como Reumatologista?

Respondidas: 58 Ignoradas: 0

Opções de resposta Respostas

até 25% 1,72% 1

de 25% a 50% 12,07% 7

de 50% a 75% 17,24% 10

mais que 75% 15,52% 9

a totalidade do meu exercício da Medicina 53,45% 31

Total 58

Q2: Você trabalha em algum serviço público no Estado do Rio de Janeiro como Reumatologista ?


NÃO

SIM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Q3: Voce trabalha em algum serviço público no Estado do Rio de Janeiro em outra área que não a Reumatologia?


NÃO

SIM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Aco

nte

ceu

Direcionado aos Médicos Reumatologistas e visando melhorar o antendimento prestado aos associados, afiliados, leitores do Boletim e amigos da SRRJ foi elaborado e disponibilizado um questionário automático no endereço eletrônico <https://pt.surveymonkey.com/s/H9P6B8R>, com perguntas sobre a profissão e o atendimento prestado pela regional do Rio. Abaixo algumas perguntas e gráficos com as respectivas respostas e ao final um Resumo das questões levantadas.

QuEstIonárIo rEuMAtologIstAs do rIo dE jAnEIroJosé VerztmanSelma Merenlender


Q5: Você atende em consultório privado?Respondidas: 58 Ignoradas: 0Opções de resposta Respostas

Não. 1,72% 1

Não, mas gostaria, porém encontro dificuldades. 0,00% 0

Sim, e só antendo particulares. 39,66% 23

Sim e atendo convênios (saúde e suplementar). 58,62% 34

Total 58

Q6: Você possui título de Especialista em Reumatologia?Respondidas: 58 Ignoradas: 0

SIM

NÃO

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Q7: Como você classifica a sua relação com a Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro?Respondidas: 58 Ignoradas: 0

Muito próximo

Próximo

Nem próximo,nem distante

Distante

Muito distante

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Q8: Como você categoriza as atividades científicas realizadas pela SRRJ ?Respondidas: 58 Ignoradas: 0

Excelentnível...

Muito bomnível...

Bom nívelcientífico.

Regular nívelcientífico

Péssimo nível científico.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Aco

nte

ceu


Q9: Com que frequência você vai ao Clube do Reumatismo?Respondidas: 58 Ignoradas: 0

1 a 2 vezesao ano.

3 a 4 vezesao ano.

5 a 6 vezesao ano.

7 a 8 vezesao ano.

Todas as reuniões.

Nunca.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Q10: Quais os assuntos você gostaria que fossem abordados em nossas próximas reuniões ou jornadas? (esta questão permite múltipla marcação)


Opções de resposta Respostas

Artrites microcristalinas 36,54% 19

Osteoartrite 28,85% 15

Fibromialgia 28,85% 15

Reumatismos de partes moles 34,62% 18

Imunologia básica 38,46% 20

Reumatologia Pediátrica 17,31% 9

Espondiloartrites 36,54% 19

Infecções 44,23% 23

Doenças sistêmicas com manifestações articulares 67,31% 35

Artrite Reumatoide 30,77% 16

Terapia Imunobiológica 38,46% 20

Osteoporose e doenças osteometabólicas 34,62% 18

Índices de Atividade e Dano de Doenças Reumáticas (DAS 28, BASFI, PASI, etc.) 42,31% 22

Lupus eritematoso sistêmico 46,15% 24

Esclerodermia 44,23% 23

Síndrome de Sjogran 42,31% 22

Artríte psoríaca 30,77% 16

Miopatias inflamatórias 55,77% 29

Temas INTERDISCIPLINARES 50,00% 26

Outras doenças de autoimunidade 19,23% 10

Outras (caixa de sugestões abaixo) 1,92% 1

Total de respondentes: 52

Aco

nte

ceu


Aco

nte

ceu

Q12: Como voce classifica o Boletim da SRRJ?


Excelente

Muito bom

Bom

Regular

Ruim

Muito ruim

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Resumo

O questionário foi respondido por 51% de médicos ligados aos serviços do Rio de Janeiro,32% que residem na cidade do Rio sem estar ligados a um serviço e 17% de fora da capital.

53% dos Reumatologistas fazem somente Reumatologia, e um terço fazem mais de 50% de tempo do seu trabalho na especialidade.

60% atua na especialidade e menos de 30% atua em outras áreas no Serviço público.

Quase 100% tem Consultório médico sendo que 60% atendem convênios.

O Título de especialista foi obtido por 80%.

A relação da Sociedade com os sócios foi positiva, 35% consideraram a sua relação nem próxima nem distante, mas 59% a consideraram próxima ou muito próxima.

As atividades científicas foram amplamente aprovadas com 72% muito boas ou excelentes e 24% como boa.

A presença no Clube do Reumatismo ficou bastante dividida, houve uma uniformidade desde os que não vão nunca aos que vão sempre.Em relação aos temas que gostariam que fossem abordados nas atividades científicas, em que poderiam ter várias opções, os mais citados acima de 50% foram Doenças sistêmicas com mani-festações articulares, Miopatias inflamatórias e temas interdisciplinares.

O Boletim foi classificado como muito bom ou excelente em 49% e bom em 38%.


Esse é o momento em que o Senador Romário Faria assina o Projeto de Lei beneficiando os pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Projeto de Lei de sua autoria, institui a Polí-tica Nacional de Conscientização e Orientação Sobre o Lúpus Eritematoso Sistêmico, e prevê como benefícios para os pacientes:

1) Permissão de saque do FGTS (como já acon-tece com outras doenças);

2) Acesso facilitado ao Programa Universidade para Todos (Prouni);

Evento em Brasília realizado no último dia 28 de maio de 2015 marcou a assinatura do Projeto

de Lei que institui a Política Nacional de Conscientização e Orientação Sobre o Lúpus Eritematoso

Sistêmico de autoria do Senador Romário Faria (PSB/RJ). Contou com a participação de represen-

tantes de pacientes, Ministério da Saúde e do Prof. Roger Levy. Abaixo fotos e textos publicados pela

Imprensa Oficial do Senado Federal.

3) Isenção de IPI na compra de carros automá-ticos e adaptados;

4) Redução de IPI em medicamentos;

5) Custeio de exames para diagnóstico e acom-panhamento da doença.

A mesa foi composta pelos representantes dos grupos de pacientes e do Ministério da Saúde e pelo Dr Roger Levy, que relatou a realidade brasileira em relação à doença e seus cuidados.*

Aco

nte

ceu polítIcA nAcIonAl dE conscIEntIzAção E orIEntAção

sobrE o lúpus ErItEMAtoso sIstêMIco

* Parte do texto extraído da matéria: Demora no diagnóstico e falhas no tratamento prejudicam portadores de lúpus, autoria de Elina Rodrigues Pozzebom. Publicado em 28/05/2015, 16h30 e Atuali-zado em 28/05/2015 às 19h30, Senado Federal.

Clube do Reumatismo


MARÇO/2015

1º CASO Dra. Daniele MaiaReumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto– UERJ

Caso: Paciente 48 anos, sexo feminino, parda, casada, natural de MG, mora no RJ. QP: “febre que não melhora”. HDA: Paciente com LES e nefrite, deu entrada no plantão geral com quadro de febre (38,5-39,5), diária, sem horário definido e associada a calafrios de 5 dias de evolução. Refere que evoluiu com tosse produtiva com secreção mucoide, edema progressivo de membros inferiores, aumento da circunferência abdominal, dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna, que foram piorando ao longo do tempo. Refere abuso de sal na alimen-tação. Nega uso de álcool, diar-reia, disúria, urina espumosa, cefaleia, desorientação, crise convulsiva, aftas orais ou fotos-sensibilidade. HPP: LES desde 2008 (serosite, poliartrite, FAN +, anti Sm +, nefrite classe III/V) em uso de Prednisona 80mg/dia e hidroxicloroquina. COP (BOOP) em 2008. HAS – em uso de losartan, enalapril, hidroclo-rotiazida. Internação recente por desorientação após pulsoterapia com metilprednisolona, que reverteu em 24h e complicação infecciosa não definida (episó-dios intermitentes de febre). Exame físico da admissão:

Regular estado geral, taquip-neica com suporte de oxigênio, orientada, acianótica, anictérica, descorada (2+/4), boa perfusão capilar periférica. Edema sacro 1+/4. Sinais vitais: PA: 130×90 FC: 110 FR: 30 Tax: 38,6. ACV: RCR, 2T, BNF, sopro pansis-tólico. AR: MV reduzido em bases e com estertores crepi-tantes até terço médio bilateral-mente. Abdome ascítico, flácido, indolor, sem massas. Membros inferiores: edema bilateral 4+/4 até o joelho e 2+/4 até a coxa. Dor à palpação de panturrilha direita. Laboratório: HGB: 6.6 HTC: 21 Leuco: 5900 Neu: 4662 Linf: 470 Plaq: 202000 Cr: 1,2 TGO: 19 TGP: 13 FA: 160 GGT: 222 LDH: 461VHS: 59 Alb: 2,6. Evolução: Foi diagnosticada trombose venosa profunda (TVP) associada a tromboem-bolismo pulmonar (TEP), e realizada anticoagulação, com resolução do quadro pulmonar. No decorrer da internação, a paciente mantinha picos febris diários, com estabilidade clínica e sem localização de sintomas. Exames complementares: Doppler: TVP poplítea direita. Ecocardiograma transtorácico: Aumento de átrio esquerdo, função de VE preservada, discreto espessamento de valva mitral sem restrição de abertura valvar e com insuficiência mitral leve a moderada. Insuficiência tricúspide leve. RX de tórax: sem alterações. EAS: traços de proteína, cilindros granulosos e hemáticos, sem hematúria. Spot

urinário: 4,1g. Coombs direto: + 2. Avaliação da Hematologia: hipocromia, raros esquizócitos. Reticulócitos corrigidos: 1,4%. Cinética de ferro: Fe: 23 TIBC: 162 Ferritina: 198. Sorologias: HIV, HBV, HCV negativos. Toxo-plasmose e CMV: IgM - e IgG +. Hemoculturas seriadas: nega-tivas. Urinocultura: negativa. Fundoscopia: sem alterações. PCR: 38,4. Tomografia de tórax: áreas de vidro fosco nas bases pulmonares, mais à direita. Sem consolidação ou derrame pleural. USG de rins e vias urinárias: Aumento de tamanho renal, dissociação corticosinusal preservada. Doppler de veia renal: sem evidência de trom-bose. Antigenemia para CMV e PCR: positiva. Foi iniciado trata-mento com Ganciclovir, com desaparecimento da febre após 24h do início do tratamento e negativação da antigenemia e do PCR após 14 dias de tratamento. Houve redução do spot urinário. Conclusão: Atividade de doença relacionada à infecção CMV. Foi feita uma revisão sobre asso-ciação de CMV e LES.

2º CASO Reumatologia do Hospital Federal dos Servidores– Rio de Janeiro

Caso: Paciente do sexo femi-nino, 26 anos. Queixa Principal: Dor nos punhos. HDA: Paciente encaminhada pelo serviço da DIP com história de 1 ano de

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artralgia em punhos e meta-carpofalangeanas bilateral que melhoravam com AINES e dipi-rona. Referia piora importante há um mês, com edema discreto, calor local e limitação funcional. HPP.: HIV positivo há 4 anos em uso de TARV (tenofovir efavi-renz, lamivudina). Nega doenças comuns da infância. História de infecções genitais recorrentes, HPV, Herpes. Contato íntimo com tuberculose há 5 meses. Negava perda ponderal, febre, lesões cutâneas associadas, emagreci-mento, nódulos cutâneos, dor em outras articulações. Exame físico: Paciente orientada, hidratada, anictérica. Obesa. Palpação da tiroide sem altera-ções, ausência de linfonodome-galias. Articular: Discreto edema punhos, IFP e MCF simétrico, sem sinais de flogose. Hipó-teses diagnósticas: Síndrome reumatoide; Hipotireoidismo; Artrite Gonocócica; Artrites virais – Hepatite B/C, parvovírus, Artrite pelo HIV. Conduta inicial: Indicado prednisona 5mg, Infil-tração punhos, Investigação diagnóstica. Após 1 semana, paciente toma prednisona 15 mg por conta própria e evolui com piora importante do quadro articular; Realizada punção arti-cular com saída de material fran-camente purulento e é indicada internação hospitalar. Solicitado Radiografia de tórax, mãos e punhos; USG punhos; Ecocar-diograma TT além de parecer para Ginecologia para coleta de material cervical e parecer para

DIP, avaliar imunodepressão pelo HIV. Laboratório: Hb 10.1 Hto 30.4 leuco 6.600 4700 neutró-filos 1300 linfócitos, Plaquetas 353.000 VHS 104, PCR 4, 2, FR, FAN, VDRL e FTAabs, Monoteste – negativos. Parecer da Gine-cologia: flora mista. RX mãos e punhos com intensa destruição articular do carpo com osteo-penia periarticular, perda de defi-nição dos ossos subcondrais, erosões e diminuição do espaço articular sem reação esclerótica óssea. USG mãos e punhos: Importante edema subcutâneo ao redor dos punhos e dorso das mãos sem coleções. Tendões ao redor dos punhos sem altera-ções. Derrame articular e sino-vite radio-carpal e ulno carpal bilateral ventral e dorsal. Coleção líquida amorfa e de conteúdo espesso heterogêneo, hipereco-genico junto ao estiloide ulnar esquerdo. Conclusão: Artrite infecciosa. Parecer da DIP: HIV positivo com CD4 396 (não SIDA), sem sinais de toxemia aguda – iniciar Ceftriaxone. Indi-cadas punções articulares repe-tidas para alivio. Nova coleta de material: Celularidade global e específica, Bioquímica, Cultura, Gram, BAAR. No sexto dia de internação surge abscesso na mama direita com USG compa-tível. Parecer da Mastologia com punção e desbridamento local. Nos resultados da amostra dos punhos da paciente as conta-gens de Citometria e bioquímica foram inviabilizadas (amostra francamente purulenta). BAAR

positivo nas amostras de ambos os punhos e cultura para micro-bactéria positiva (ambos os punhos) para Micobacterium tuberculosis. Conclusão: Tuber-culose osteoarticular (punhos). Conduta: Iniciado esquema RIPE. Avaliação pela Ortopedia: Lavagem articular e avaliação de órtese. Ressonância de punhos: grande destruição dos ossos do carpo, edema, diminuição do espaço articular. Evolução: Apre-sentou melhora dos sintomas articulares e regressão do edema de punhos, nas metacarpofalan-geanas observamos que não havia artrite e sim edema subcu-tâneo que regrediu após melhora do quadro do punho. Discussão: A combinação tuberculose com HIV positivo e/ou SIDA é o fator de maior impacto na mortali-dade desses pacientes. No caso da nossa paciente, HIV positivo com contato com TB pulmonar em atividade seria indicada isoniazida profilática na época do contato. A paciente tinha na ocasião CD4 396, CV desconhe-cida com TB articular já sendo classificada como portadora de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida/SIDA, já que a tuber-culose extrapulmonar é doença definidora pelo CDC. Quanto às manifestações reumatológicas na SIDA, elas se dividem em dois momentos: primeiro a era pré HAART (terapia antirretroviral) sendo elas: artrite associada ao HIV, artralgia, mialgia, artrite séptica, entesites, síndrome da linfocitose infiltrativa difusa,

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e espondiloartrites; em um segundo momento, pós HAART, com Síndrome da reconstituição imune, artrite séptica, neopla-sias, hiperuricemia, rabdomi-ólise, e ostonecrose. No caso das atrites infecciosas, elas são mais comuns com CD4 abaixo de 300, porém infecções bacte-rianas, em especial tuberculose podem ocorrer. A tuberculose osteoarticular, constitui 35% das formas extrapulmonares; os locais mais acometidos são a coluna (50/60%), principalmente na transição toraco-lombar, joelhos e coxofemoral. O padrão característico é a oligoartrite de grandes articulações, principal-mente aquelas que suportam maior carga, e apenas 2% envolvem mãos/pés. Múltiplas lesões são vistas em menos de 10% dos casos e o acometi-mento bilateral só foi descrito em um artigo, com envolvimento de metatarsos bilateralmente.

3º CASO Dra. Joana Marins SoaresReumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ

Caso: L.C.A, sexo masculino, 64 anos, branco, divorciado, natural de Belo Horizonte, residente no Rio de Janeiro, caminhoneiro. HDA: Paciente admitido na enfer-maria dia 05/01/15 com histórico de dor lombar e paraparesia em 2012, de caráter progressivo, com incapacidade completa de

deambular. Refere que houve melhora parcial da fraqueza e retorno da deambulação após ter iniciado uso de Citoneurin. Atualmente, refere melhora da fraqueza, mas com manutenção da hipoestesia em bota bilateral. Relata também dificuldade de deambulação. Há um ano apre-senta hiperemia conjuntival bilateral recorrente, por vezes com lacrimejamento, além de turvação visual bilateral, pior à esquerda, não conseguindo abrir os olhos pelo intenso quadro álgico e fotofobia. Na admissão: Xerostomia, redução do turgor da pele, descamação e prurido, artralgia nos cotovelos, ombros e joelhos bilateralmente, sem artrite, epistaxe e rinorréia com secreção escura e congestão nasal, parestesia nos pododác-tilos. HPP: Nega HAS, DM ou demais comorbidades dignas de nota. H. pessoal/social: Rela-ções sexuais desprotegidas com múltiplas parceiras. Uso de drogas ilícitas (crack e cocaína), de longa data, interrompidos em 2012. Nega etilismo. Ao exame físico: Paciente em bom estado geral, descorado (1+/2+), hidratado, espenico, afebril, anictérico. Cabeça e pescoço: Fotofobia intensa. Hiperemia conjuntival, redução da acui-dade visual (com turvação visual referida), sensação de corpo estranho, aspecto de nariz em sela. Extremidades: Mãos e pés com aspecto acromegálico; Pele: Xerose cutânea, descamação fina na região pré-tibial bilateral.

Lesões petequiais puntiformes distribuídas de forma difusa por toda a pele. Lesões purpúricas nas mãos, pernas e pés descon-tínuas, sem úlceras e com queixa de dor em “ferroada” nos locais acometidos; Neurológico: Marcha atáxica. Exames labora-toriais (08/12): Sorologia para hepatite B negativa , Anti-RNP 0,93 (<1), Anti-Scl70 negativo, Anti centrômero negativo, Anti HIV negativo, Ácido fólico 9,5, Vitamina B12 581, TSH 2,7, FAN + 1:80 (nuclear pontilhado fino), ANCA positivo (padrão P), Anti--HCV positivo. Eletroneuromio-grafia (ENMG) – Abril de 2013: Polirradiculopatia sensitivo--motora desmielinizante com predomínio distal nos membros inferiores. Parecer pela Neuro-logia (06/01): Marcha atáxica sensitiva, estática comprome-tida, Força preservada exceto para elevação do MSE grau 4, Tônus preservado, reflexo triciptal à direita normoativo; esquerda hipoativo, bicipital à direita normoativo; esquerda ausente, patelares preservados, aquileus abolidos, RCP indife-rente, hipoestesia tátil e vibra-tória nos membros inferiores em bota de cano longo , hiperemia conjuntival bilateral, dor ocular e miose bilateral. Parecer da Oftal-mologia (07/01): Ptose impor-tante, conjuntiva levemente edemaciada no olho esquerdo, sinéquias posteriores (ambos os olhos). Impressão: Processo inflamatório crônico – uveíte e blefaroconjuntivite – Prescrito

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colírio de corticoide com anti-biótico. Durante a internação, o paciente passou a apresentar febre diária, congestão nasal com saída de secreção puru-lenta/sanguinolenta e leuco-citose – Rinosinusite crônica agudizada? Solicitada tomo-grafia (TC) de seios da face e tórax e iniciado amoxicilina com sulbactam. TC de seios da face: destruição de septo nasal, espessamento mucoso em todos os seios da face. TC de tórax: Enfisema centrolo-bular difuso, nódulo hiperdenso compatível com granuloma resi-dual. Parecer da Reumatologia (09/01): Solicitação de novos exames: FAN, Anti - Ro, Anti - La, Pesquisa de crioglobulinas, novo ANCA. Nova avaliação Oftalmológica (11/01): Piora importante da hiperemia ocular e perda da acuidade visual. Presença de sinais de uveíte em atividade. Feito atropina + dexa-metasona tópica regular. Parecer da Otorrinolaringologia (11/01): Rinite atrófica E > D (pelo uso de cocaína). Realizada biópsia de corneto inferior esquerdo. Nova avaliação pela Neurologia (14/01): Revisão ENMG reali-zada no INDC com resultados sugestivos de comprometi-mento periférico misto (desmie-linizante e axonal). Líquor com discreto aumento dos níveis de proteína (49), restante sem alterações. Sugerido biópsia de nervo sural para melhor escla-recimento diagnóstico, além do prosseguimento da inves-

tigação do quadro sistêmico associado, que poderia explicar o comprometimento neuroló-gico. Parecer da Dermatologia (15/01): Biópsia de lesão purpú-rica: Hanseníase multibacilar associada a alterações vascu-lares compatíveis com vascu-lite, sugerindo forma reacional da doença. Realizado exame da linfa para PGL1(Antígeno glico-peptídeo fenólico): Positiva. Impressão: Hanseníase Vircho-wiana. A apresentadora fez uma breve revisão da patologia.

4º CASO Dra. Blanca Elena R. G. BicaReumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ

Caso: HAA, 15 anos, sexo masculino, branco, natural do RJ, residente em Niterói, estu-dante. Queixa Principal: “Edema generalizado, manchas nas pernas”. HDA: Novembro 2013 – Estava num intercâmbio na Nova Zelândia e foi passear em Sidney no dia 21/11/2013 após o término do curso. Começou a sentir-se muito cansado e desa-nimado e no dia 23/11 passe-ando no shopping começou a apresentar dor e edema impor-tantes no joelho esquerdo e tornozelo direito. Apresentou cansaço extremo, dor abdominal e foi levado para um hospital nesse mesmo dia 23/11, sem conseguir andar. Apresentava na internação lesões purpúricas

nas pernas (tornozelos e coxas). Fez RX do joelho e tornozelo, que foram normais. Os exames da internação mostraram: Hg – 10,5 Ht- 31% leuc- 9300 (5500 neutrófilos; 2800 linfócitos); Plaq- 256000 VHS- 31 mm. Ficou 2 dias com medicação analgé-sica. Tomou 1 só dose de ceftria-xone. Foi diagnosticado como Púrpura de Henoch Schonlein no dia 25/11 e iniciado corticóide em dose baixa (10mg/dia). Evoluiu com piora do quadro de artrite e dor abdominal, aparecimento de edema nos membros supe-riores, e os pais foram buscá-lo na Austrália. Alta do hospital no dia 29/11/2013. Negava febre, infecções prévias, diarreia e/ou sangramentos recentes, e ingestão de drogas. Veio para o Brasil e o edema, inicial-mente de membros, evoluiu para anasarca (aumento de 18 kg de peso corporal), associado a artrite de tornozelos e artral-gias nos joelhos, além de volu-moso edema doloroso na bolsa escrotal, sendo internado no dia 07/12/13. Exames de 03/12/13: Albumina - 2,1; PCR - 4,6. H.P.P: Varicela. Rinite alérgica. Com 1 ano e meio teve pneumonia com derrame pleural que foi drenado e ficou internado por 30 dias. Vacinas - estão atrasadas (SIC). Tomou vacina anti-febre amarela antes de viajar. H.Fam: Pai - HAS. Hipotireoidismo. Hérnia de hiato, esofagite. Avô materno falecido por glioblastoma. Irmão gêmeo--Edema de Quincke por aler-genos respiratórios. H. social:

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Sem informações dignas de nota. Exame Físico: Peso - 74kg (anterior: 59kg) Altura- 164 cm. Paciente em anasarca, olhos fechados pelo edema generali-zado, ascite franca e edema de bolsa escrotal, não deambula. Descorado ++/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, levemente taquipnéico em ar ambiente. PA 200 x 140 mmHg, FC 96 bpm, FR 24 irpm. Sat O2-97%; RCR em 2T BNF, sem sopros; MVUA reduzido nas bases, sem estertores. Abdome globoso, ascítico, difusamente doloroso, pele brilhante, impos-sível palpar vísceras. Membros inferiores: edema ++++/4+, frio, mole, indolor e com cacifo. Pulsos pediosos palpáveis, simé-tricos de boa amplitude. Artrite de tornozelos. Não deambula pela dor nos pés e pelo edema gene-ralizado. Genitália - bolsa escrotal com edema doloroso (52 cm de circunferência), com racha-duras na pele provocadas pela distensão. Exames mostraram anemia hemolítica, leucocitose e plaquetas normais. Ureia 130, Creatinina 1,55. Proteinúria: 3,6g/24h. Hipótese Diagnós-tica: Purpura Henoch Schonlein. Conduta: Pulsoterapia com metilprednisolona por 3 semanas com 500 mg no primeiro ciclo, e 1000mg no segundo ciclo e terceiro ciclos de pulso. Ciclospo-rina (4mg/kg), alopurinol, panto-prazol, anlodipina, enalapril, furosemida, e Cálcio + vit D. Alta no dia 24/12/13. Paciente evoluiu com consumo de complemento e

aparecimento de autoanticorpos (FAN > 1/640 nuclear pontilhado fino e anti-DNA 1/1280). Biópsia renal mostrou nefrite Lúpica classe II/III. Suspenso Ciclospo-rina e iniciado micofenolato de mofetila. O paciente apresentou excelente resposta, com norma-lização da proteinúria e da função renal após 1 ano de tratamento.

AbRil/2015

1º CASO Dra. Georgia V. ModeneziReumatologia da Santa Casa da Misericórdia – Rio de Janeiro

Caso: JLSL, 34 anos, casado, natural e residente no RJ, auxi-liar de almoxarifado. QP: “Muitas Dores”. HDA: Relata internação por poliartrite inflamatória de membros inferiores, principal-mente de tornozelos, associado a lesões cutâneas de Eritema Nodoso. Durante a internação (28/06/2014) fez uso de Anti-bioticoterapia (Moxifloxacino+ Claritromicina), recebeu alta Hospitalar com uso de Predni-sona 50mg associado a amoxi-cilina com ácido clavulânico. Posteriormente relatou tosse seca associada a febre (38° C) por 2 dias, sendo realizado novo curso antibiótico. HPP: Relata 01 dia de diarreia 4 semanas antes do quadro/Intolerância à lactose. HFam: Filho teve infecção respi-

ratória por Coxsakie 3 semanas antes dos sintomas do Pai. Exame Físico: PA: 140x 80 mmHg / Peso: 104Kg / Altura: 179cm/ IMC: 32.5 Kg/m²; AR: Pulmões limpos; ACR: RCR em 2T, sem sopros. Abdome e membros inferiores sem alte-rações significativas. Musculo-esquelético: Presença de artrite nos tornozelos com lesões de Eritema Nodoso Bilateral, totali-zando 4 nódulos. CDAI: 12 ( 2+ 2+ 4+ 4). Exames laboratoriais: somente alteração da sorologia para clamydia pneumoniae (IGM e IGG positivos), demais exames sem alterações. RX tórax: nódulos pulmonares redu-zindo tamanho evolutivamente. TC Tórax (08/07/14): Pequeno nódulo 0.6 cm, com densidade de partes moles, localizado no segmento basal lateral do lobo inferior esquerdo, leve reação subpleural. Linfonodomegalias hilares bilaterais e mediasti-nais em situação pré-vascular, paratraqueal à direita, aorto--pulmonar e para aórtico (nesta localização o maior tem 1.8 cm). TC Tórax (07/10/14): Pequenas opacidades nodulares,com densidade de partes moles, localizadas no segmento basal posterior do lobo direito e segmento basal lateral do lobo inferior esquerdo,medindo 7x4 mm e 8x5 mm respectivamente. Discreto espessamento nodular da cissura obliqua. Linfonodo-megalias mediastinais e hilares bilaterais, algumas de aspecto confluente, notadamente nas

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regiões hilares, para traqueais e sub carinal, sendo a maior localizada na janela aorto - pulmonar medindo cerca de 43x20mm. TC Tórax (20/02/15): Pequenas opacidades nodu-lares, com densidade de partes moles, esparsas por ambos os pulmões, uma das maiores subpleural,situada no segmento superior do lobo inferior do pulmão Esquerdo, medindo 8 x 6 mm. Linfonodomegalias no espaço pré-vascular, paratra-queais nos hilos pulmonares e subcarinal, a maior situada no hilo direito, medindo cerca de 22 x 20 mm. Citologia do aspirado do Linfonodo mediastinal: Nega-tivo para malignidade e compa-tível com doença granulomatosa. O diagnóstico diferencial do quadro apresentado está entre Artrite Reativa por Clamydia pneumoniae e Sarcoidose. Revi-sando a literatura, percebemos a interação entre sarcoidose a infecção por Clamydia pneumo-niae com nódulos pulmonares e positividade na sorologia por clamydia em pacientes com sarcoidose. O paciente apresentou boa resposta com prednisona, doxiciclina por 6 semanas e manutenção com Sulfassalazina. Referências Bibliográficas: Chlamydophila pneumoniae infection induced nodular vasculitis- Relato de caso, dermatology 2011. Bila-teral Hilar Lymphadenopaty due to Chlamydia pnuemoniae infection- Relato de caso, Pedia-tric pneumology, 2011. Lofgren

Syndrome as the first manifes-tation of acute Infection Due to chlamydia pneumoniae: A prospective Study- Clinical Infec-tious Diseases 1999.Serological Response to chlamydia pneumo-niae in patients with sarcoidosis - relato de caso, Department of Virology - EUA 1996

2º CASO Dr. Daniel SuguiReumatologia do Hospital Universitário Gafree e Guinle– UNIRIO

Caso: IPS, sexo feminino, 64 anos, casada, natural de Magé, Residente em Belford Roxo, do lar. HDA: Paciente portadora de esclerose sistêmica na forma CREST há 21 anos, com acom-panhamento irregular, evoluindo com lesões expansivas difusas. Investigação clínica e laborato-rial (análise de líquido aspirado em região axilar) confirmou calcinose. Tratamento medi-camentoso ocorria de forma irregular, e após confirmação, foram mantidas nifedipina e colchicina. O tratamento de calcinoses distróficas (associado a doenças do colágeno) ainda não apresenta padronização, existindo alternativas com eficá-cias variáveis. Utilizam-se mais os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipino, um estudo relatando melhora com anlodi-pino), e colchicina (pelo efeito anti-inflamatório). Alternativas orais são anticoagulantes (warfa-

rina), hidróxido de alumínio e talidomida. Os Bisfosfosnatos mostram-se eficazes em todos os estudos até o momento, prin-cipalmente na formulação de pamidronato intravenoso. O uso de biológicos (infliximabe e ritu-ximabe) é uma boa alternativa para casos refratários. A opção cirúrgica é utilizada para casos muito extensos. A maioria dos pacientes com calcinoses evolui com estabilização ou piora clínica sem tratamento, podendo ocorrer reabsorção ou fistuli-zação, com redução, temporária, das lesões. A paciente evoluiu com fistulização e drenagem do material, espontaneamente, com regressão persistente das calcinoses, e melhora sintomá-tica. Referências bibliográficas: 1) Esclerose Sistêmica com Calcinose Subcutânea Multifocal Gigante: Relato de Caso. Rosado H L O; Gómez F N O; Fakoury M K; Arenilla W J P; Polanco I D G; Montiel E G; Francisco S M; SALGADO M. C. F, Vaz J L P. Cad Bras Med XXVII (4): 1-50, 2014. 2) Pharmacological treat-ment in calcinosis cutis asso-ciated with connective-tissue diseases. Dima A, Balanescu P, Baicus C. Rom J Intern Med. 2014 Apr-Jun;52(2):55-67. 3) Surgical treatment of extensive tumoral calcinosis associated with systemic sclerosis. Jung H; Lee DH; Cho JY; Lee SC. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Apr; 48(2):151-4. doi: 10.5090/kjtcs.2015.48.2.151. Epub 2015 Apr 5. 4) Calcinosis Cutis in

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Systemic Sclerosis. Makol A; Ytterberg S R. N ENGL J MED 364;23. JUNE 9, 2011.

3º CASO Dr. Fernando MajerowiczReumatologia do Hospital Federal da Lagoa

Caso: Paciente do sexo feminino, 48 anos, portadora de Síndrome de Sjogren – xerostomia, xerof-talmia documentadas, hiperga-maglobulinemia policlonal, FAN 1/5120 nuclear pontilhado fino, anti-Ro e La maiores que 500 – além de anemia hemolítica. Devido à anemia hemolítica vinha em uso de Prednisona 1 mg/kg e Azatioprina 100 mg/dia. Comparece ao ambulatório com múltiplos hematomas nos membros superiores e infe-riores de aparecimento súbito, sem história de trauma. Exames laboratoriais revelavam Hb 6,0, Ht 19%, VHS 111, LDH 900, Bb indireta 2,0, PTT 64”, Coombs direto +++, sorologias HIV, HBV, HCV negativas bem como C3, C4, acL IgM/IgG, LAC, anti--DNA, FR, crioglobulinas. Aven-tadas as hipóteses de SAF, Doença de von Willebrand, CIVD e Hemofilia A Adquirida. Realizada a dosagem do Fator VIII de 1,6% (VR 50-160%) e Inibidor do Fator VIII >160 (VR até 5), tendo sido confir-mada Hemofilia A Adquirida. Submetida a pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia por

3 dias além de Ciclofosfamida EV, evoluiu com resolução dos hematomas nos membros, mas surgiram novos hematomas na face. Repetidas as dosa-gens do Fator VII, que caiu para 0,67% e de seu Inibidor que aumentou para maior que 200. Optou-se, portanto, por Rituxi-mabe 1g IV em duas infusões a cada 14 dias. Cinco semanas após a infusão do Rituximabe, paciente não apresentou novos hematomas, melhora evolutiva dos exames laboratoriais – PTT 40”, Fator VII 3,4% e Inibidor 60. A Hemofilia A Adquirida é doença rara, acometendo 1 pessoa/milhão, é causada pela presença de autoanticorpos contra o Fator VIII e pode ser idiopática ou estar associada a neoplasias, doenças auto--imunes, gravidez e drogas. Tem distribuição etária bifásica entre 20-30 anos e após 70 anos. Apresenta-se com hemorragias ou hematomas espontâneos, sendo potencialmente grave. O tratamento tem por obje-tivo a interrupção da produção do Inibidor do Fator VIII e/ou redução de sua circulação, através de imunossupressores, imunoglobulinas/ plasmaférese respectivamente. Rituximabe tem sido descrito com alter-nativa em casos refratários. Ressalta-se a raridade do caso apresentado, tendo sido a asso-ciação Síndrome de Sjogren e Hemofilia A Adquirida encon-trada na revisão da literatura

em apenas 5 relatos de casos. Referências bibliográficas: 1) Acquired fator VIII inhibitor in Sjogren’s Syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jul; 62(7):1047-50. Vintimilla M, Joseph A, Ranganathan P. 2) Durable responses to rituximab in acquired factor VIII deficiency. Thrombosis ans Haemostasis 2011 Vol:106 nro 1;172-174. Singh, AG; Hamarneh, LS; Karwal, M.W; Lentz, S.R. 3) Acquired Hemophilia A: A Frequently Overlooked Autoim-mune Hemorrhagic Disorder. Journal of Immunol Res; Vol 2014. Sakurai, Y; Takeda, T. 4) Successful treatment of acquired haemophilia in a patient with bullous pemphi-goid with single-dosing regimen os rituximab. Haemophilia 2012 Vol:18, nro 5, 393-5. 5) Acquired haemophilia A. First line treat-ment with calcineurin inhibitors ans steroid pulses: a 10-year follow-up study. Haemophilia 2012, vol 18, nro 5, 789-93. Pardos-Gea, J; Altisent, C; Parra, R; Vilardell-Tarrès, M; Ordi-Ros, J. 6) Acquired haemophilia A. A monocentric retrospective study of 39 patients. Reveu de Medecine Interne 2013, vol 34, nro 1, 4-11. 7) Acquired haemo-philia: From register’s data to therapeutic recommendations. Reveu de Medecine Interne 2013, vol 34, nro 1, 1-3.

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MAiO/2015

1º CASO Dr. Leonardo CamposReumatologia Pediátrica do Instituto de Pediatria e Pueri-cultura Martagão Gesteira

Caso: M.E.S. C, 4 anos, sexo feminino, negra, natural e mora-dora de Volta Redonda (interior do Estado RJ). Queixa Principal: “panturrilhas inchadas”. HDA.: Há 10 meses iniciou quadro de edema bilateral em panturri-lhas, com dor espontânea e à palpação, calor e aumento de volume, piores à noite. Deam-bulava com dificuldade. Febre intermitente. Melhora parcial com uso de dipirona. Nega rash, artralgias, outras queixas álgicas, aftas, Raynaud, rigidez matinal ou outros sintomas. H.P.P.: Nega alergias, internações ou cirur-gias. Nega DCI. Nega hemotrans-fusões ou patologias prévias. H. Vacinal: em dia (segundo SBP). H. Familiar: Pai com HAS. Irmão de 3 anos com rinite alérgica. Mãe, avós e outros 2 irmãos saudá-veis. Nega doenças autoimunes ou genéticas na família. Exame físico: aumento de volume de panturrilhas bilateral sem artrite. Exames laboratoriais com aumento das provas de atividade inflamatória. Enzimas muscu-lares, sorologias, autoanticorpos, avaliação hormonal (tireoide): normais. Avaliação da Neuro-logia, Ortopedia, Genética não sugeriu outra doença. Impressão

clínica: Miopatia Inflamatória. Iniciado anti-inflamatório não hormonal (AINH). Em Out/2011 evoluiu com artrite crônica nos joelhos e cotovelos, com melhora relativa após aumento da dose do AINH (realizou biópsia sinovial de joelho direito que evidenciou sinovite crônica inespecífica). Em Nov/2011 surgiram nódulos dolorosos na região pré-tibial, com desapa-recimento espontâneo. Radio-grafia dos membros foi normal. Realizou RNM dos membros inferiores: realce de contraste em toda musculatura do tríceps sural, poplíteo, extensores ante-riores de ambas as pernas, sugerindo miopatia inflamatória. Biópsia de músculo: Lesão proli-ferativa com atrofia das fibras musculares. Vasculite linfocí-tica com infiltrado intersticial associado. Fibras em processo de degeneração / necrose com afluxo de macrófagos e também fibras em regeneração. Imunohistoquímica sugestiva de dermatomiosite (CD4+). Proposta terapêutica e evolução clínica: Fev/12 – recaída em uso de corticoide e metotrexate. Ago/12 - nova recaída na tenta-tiva de retirada do corticoide. Out/12 – remissão. Jan/13 – recaída. Mar/13 – remissão. Jan/14 – recaída (após retirar corticoide). Set/14 – retorno do corticoide via oral. Out/14 – nova pulsoterapia com metil-prednisolona após resultado das biópsias (sinovite e miosite inespecíficas). Fev/15 – assinto-

mática, em uso de metotrexate (15mg/m²/semana) e predni-sona (1mg/kg/dia).

2º CASO Dra. Teresa Rachel Junqueira CarboneReumatologia do Hospital Federal dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro

Caso: T.S.S., sexo feminino, 30 anos, casada, ensino médio completo, do lar, cristã, natural e residente no Rio de Janeiro. Queixa Principal: Úlceras geni-tais. HDA: Há cerca de 5 meses iniciou quadro de úlceras orais dolorosas, seguidas por úlceras genitais da mesma característica. Em fevereiro de 2015 foi inter-nada para investigação, na ocasião referia febre diária (38ºC) e perda ponderal de 10 kg que associava a dificuldade de se alimentar devido às úlceras dolo-rosas. Identificada anemia, recebeu um concentrado de hemácias, cultura de secreção vaginal sem crescimento bacte-riano, feita biópsia da úlcera genital, VDRL e Anti-HIV nega-tivos. Iniciado tratamento para possível Cancro mole, com melhora parcial das lesões, rece-bendo alta. Sete dias após uso de Tetraciclina evoluiu com adenomegalia dolorosa generali-zada, interrompendo seu uso. Em março de 2015 apresentou hiperemia ocular unilateral direita, fotofobia, dor e turvação visual, sendo internada no HFSE

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para investigação. HPP: Doenças comuns da infância. Nega aler-gias, cirurgias, contato com tuberculose e doenças sexual-mente transmissíveis. HF: Menarca aos 13 anos, GII/PII (2 filhas saudáveis). HFam: nada digno de nota. HS: Nega etilismo, tabagismo. Reside em casa de alvenaria com sanea-mento básico, atacada por gato de rua em novembro. Revisão de sistemas: Cefaleia fronto-occiptal diária persistente e desconforto epigástrico. Ao exame: Regular estado geral, hipocorada 2+/4+, febril. Nodulações visíveis no pescoço. Linfadenopatia supra-clavicular, cervical, occipital e submandibular bilateralmente, dolorosa, móvel, de consistência fibroelástica. Hiperemia conjun-tival à direita. Úlcera no lábio inferior e língua. Normotensa, FC: 104 bpm . Tax: 37,9°C. Edema no membro superior direito. Linfadenopatia axilar direita. Artrite no punho direito. Edema na mão direita sem dor ou calor. Abdome sem alterações. Linfa-denopatia inguinal bilateral, eritema nodoso na face interna da coxa esquerda. Úlceras geni-tais na parede anterior da vagina e região de grande lábio à direita. Restante sem alterações. Labora-tório da admissão: 09/03/15: Hb 8,7 Ht 27,8 Leuc 12000, Neutró-filos 79% Plaquetas 464mil VHS 100, PCR 10. Boa função renal. Hepatograma sem alterações. Inversão albumina/ globulina. Hipóteses diagnósticas: Doença de Behçet, Doenças infecciosas

(Doença da arranhadura do gato, Sífilis), Sarcoidose, Doença de Kikuchi, Síndrome de Castleman/ Linfoma. Investigação: Sorolo-gias negativas (EBV, anti-HIV, toxoplasmose, sífilis, CMV, hepa-tites, HSV). RX de tórax sem alte-rações, BAAR negativo. Hemoculturas e urinocultura negativas. FAN não reativo. Biópsia de úlcera genital: processo inflamatório agudo e crônico com tecido de granu-lação e ulceração. Ao exame oftalmológico: Panuveite impor-tante em OD e neurorretinite em OE com a possibilidade de doença da arranhadura do gato. Colhida sorologia para Bartonella e iniciada Prednisona 1mg/kg/dia, Doxiciclina 100mg VO 12/12h e Rifampicina 300mg VO 12/12h. USG de região cervical: linfo-nodos múltiplos de aspecto habi-tual na região cervical posterior e anterior, cadeias submandibu-lares bilateralmente, medindo o maior 2,1cm. Veia jugular direita com calibre aumentado, contendo material ecogênico em boa parte de sua extensão, sugestiva de trombose. ECO Doppler Venoso Jugular, Subclávia e membro superior direito: trombose venosa profunda aguda de jugular, braquiais e axilar direitas. TC de tórax: pequenos linfonodos mediastinais nas cadeias pré--vasculares e paratraqueal infe-rior à direita. TC abdome e pelve dentro da normalidade. Angioto-mografia de tórax e abdome com laudo verbal sem alterações.

Endoscopia digestiva alta normal. Ecocardiograma transto-rácico com insuficiência aórtica leve. Feita biópsia excisional de linfonodo cervical à esquerda. Imprint de linfonodo afastou causa linfoproliferativa. Após corticoterapia houve regressão de linfadenopatia e de úlceras orais/ genitais e melhora de panuveite em OD e de neurorre-tinite OE. Recebe alta em bom estado geral, sem adenopatias, afebril, sem úlceras, quadro oftalmológico evolutivamente melhor. Laboratório 01/04/15: Hb 9,3 Ht 29,1 Leuc 10500, Neutró-filos 71% Bastões 0, Plaquetas 604 mil, VHS 96, PCR 4,8. Em uso: Prednisona 50mg/ dia, Doxi-ciclina 100mg 12/12h, Rifampi-cina 300mg 12/12h, Omeprazol 20mg/ dia, AAS 100mg/ dia e Colírio de corticoide. No segui-mento ambulatorial foram checados exames pendentes da internação: Biópsia de linfonodo com linfadenopatia reacional e hiperplasia sinusal, feitas colora-ções especiais para fungos e bacilos que foram negativas. Cultura de linfonodo negativa para micobactérias e fungos. Sorologia para Bartonella nega-tiva. Assim, afastadas causas infecciosas, feito diagnóstico de Doença de Behçet, optando-se pelo início de Azatioprina 2mg/kg/dia e mantida Prednisona. Trinta dias após a alta hospitalar, em reavaliação oftalmológica detectada na fundoscopia do OD vasculite em câmera posterior e papiledema. OE hiperemia

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papilar, confirmados na angio-grafia óptica. Paciente não havia iniciado o uso de Azatioprina. É reinternada e submetida a pulso-terapia com Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias. Checado laudo oficial da angiotomografia de tórax e abdome: aorta torácica de calibre normal, trombo mural no segmento ascendente, esten-dendo-se desde a raiz, onde se observa pequena membrana de dissecção intimal associada. Restante sem alterações. Complementado exame com ECO transtorácico e ECO transe-sofagiano: mantendo boa função cardíaca e insuficiência aórtica leve, sem sinais de dissecção aórtica. Discutido caso com a equipe de Cirurgia Cardíaca, com indicação de tratamento conser-vador. Após Metilprednisolona evoluiu com melhora de vascu-lite retiniana, pórem ainda com atividade. Iniciada pulsoterapia com Ciclofosfamida. Revisão Bibliográfica: A doença de Behçet é uma vasculite sistêmica que envolve vasos de qualquer calibre. Embora possua manifes-tações características, como aftas orais, não existem altera-ções laboratoriais ou histopato-lógicas definitivas da doença, sendo seu diagnóstico depen-dente de uma avaliação clínica criteriosa. É potencialmente grave, principalmente quando há envolvimento ocular, neuroló-gico de grandes vasos. Seu diag-nóstico precoce e tratamento adequado são determinantes de seu prognóstico. No caso rela-

tado a paciente teve uma apre-sentação atípica com linfadenopatia generalizada associada à manifestação agres-siva da doença. Há poucos relatos disponíveis na literatura relacionando linfadenopatia e a doença de Behçet, na maioria a linfadenopatia foi justificada por quadro infeccioso subjacente. Vale citar um relato de caso publicado recentemente onde a paciente após início do trata-mento com imunossupressão evoluiu com piora do quadro, perda de peso, febre, ulcerações e acometimento de grandes vasos. Feita PET/TC que revelou linfadenopatia supraclavicular bilateralmente e paratraqueal direita. Biopsia de linfonodo diagnosticou tuberculose gan--glionar. Esse relato sugere que nos pacientes com doença de Behçet refratário, com frequentes exacerbações, precisem de estudos que excluam a possibili-dade de vasculites de grandes vasos e associação de maligni-dade oculta ou infecções em especial tuberculose. Em um estudo feito com pacientes da Turquia, sobre o manejo e prog-nóstico do acometimento de grandes artérias não pulmonares nos pacientes com Behçet, iden-tificou-se maior prevalência entre os homens (96%), com idade média de 39 anos e cerca de 9 anos de diagnóstico de doença. O envolvimento arterial é mais raro que o venoso, sendo a prevalência de grandes artérias apenas 1,5% a 2,2% e as forma-

ções aneurismáticas mais comuns que a oclusão. A pato-gênese envolve vasculite necro-sante linfocítica e neutrofílica, levando a formação de um aneu-risma sacular e subsequente ruptura. Na patologia macroscó-pica de todos os pacientes desta pequena coorte, o pseudoaneu-risma sacular estava cercado por tecido de fibrose e linfonodos aumentados, caracterizados por infiltrado de células inflamató-rias, especialmente ao redor do vasa vasorium. Este é um dos poucos artigos disponíveis na literatura que associa linfadeno-patia à atividade inflamatória da doença de Behçet. Referências Bibliográficas: 1) Calamia KT, Schirmer M, Melikoglu M: Major vessel involvement in Behçet’s disease. Curr Opin Rheumatol 17: 1-8, 2005. 2) Chu S, Lee KJ, Lee JD, Bang D, Cho SB: Detec-tion of Tuberculous Lymphade-nopathy by Positron Emission Tomography/ Computed Tomo-graphy in a Pacient with Behçet’s Disease. Acta Derm Venereol 91: 470-71, 2011. 3) Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu M: Uveitis in Behçet’s disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol 138: 373-80, 2004. 4) Tuzun H, Seyahi E, Arslan C, Hamuryudan V, Besirli K, Yazici H: Management and prognosis of nonpulmonary large arterial disease in pacients with Behçet disease. Am J Vase Surg 55: 157-63, 2012.

Reumateste


Respostas: página 32.

01. Qual é o adequado para vaci-nação anti hepatite A?

[A] Crianças a partir de 2 anos e indivíduos 4 semanas antes da possível exposição;

[B] Crianças até os 6 meses e os indi-víduos quando da possível expo-sição;

[C] Pessoas (profissionais) com risco de exposição maior;

[D] Vacinação de profissionais só quando da exposição, asso-ciando-se a imunoglobulina.

02. Qual das assertivas abaixo é falsa em relação às transaminases?

[A] A AST está presente no fígado, miocárdio, músculos estriados, rins, cérebro, pulmões, leucó-ciotos, eritrócitos;

[B] A AST está bem mais alta que a ALT na doença hepática alcoólica;

[C] A AST raramente ultrapassa 300U na doença hepática alcoólica;

[D] Transaminases maiores que 1500U excluem patologia obstru-tiva como causa.

03. Qual das alíneas abaixo expressa as melhores indicações para biopsia hepática?

a) Hepatite auto imune, hepatite biliar primária, esteatose (alcoólica e não alcoólica) Doença de Wilson;

b) Hepatite C crônica, hepatite biliar primária, hemocromatose;

c) Hepatopatia alcoólica; hepatite B crônica, colangiteesclerosante;

d) Hepatite medicamentosa, Hepatite D, cirrose biliar secundária, cirrose hepática alcoólica avançada.

04. A policitemia vera, a mielofibrose idiopática crônica, a trombocitose essencial e a leucemia mieloide crônica têm em comum:

[A] Comprometer pessoas jovens;[B] Comprometer pessoas quase

sempre acima da 6ª. década de vida;

[C] Começarem com expansão clonal de uma célula;

[D] Suas células progenitoras se dividem mais rapidamente que as células normais.

05. As causas de morte no mieloma múltipla são:

[A] Leucemia e hemorragias;[B] Insuficiência renal e pancitopenia;[C] Insuficiência renal crônica e

caquexia neoplásica;[D] Amiloidose e infecções oportu-

nistas.

06. Na doença renal crônica há esti-mulo da glândula paratireóide. Este estímulo pode provocar:

[A] Hiperplasia difusa da glândula (policlonal);

[B] Hiperplasia difusa da glândula e formação de nódulos (mono-clonal);

[C] Hiperplasia monoclonal difusa da glândula;

[D] Todas as possibilidades acima.

07. A complicação mais encontrada na Doença Renal Crônica Terminal é:

[A] Diabetes nefrogênico;[B] Hipertensão arterial;[C] Doença coronariana isquêmica;[D] Infecções sistêmicas.

08. As glomerulonefrites são classifi-cadas como aguda, subaguda ou rapidamente progressiva e crônica de acordo com o tempo de insta-lação. Quais são os intervalos que permitem tal classificação?

[A] Glomerulonefrite aguda de dias a 2 meses; Glomerulonefrite suba-guda de 2 meses a 1 ano; glome-rulonefrite crônica acima de l ano.

[B] Glomerulonefrite aguda de dias a poucas semanas; Glomerulone-frite subaguda de várias semanas a poucos meses; glomerulonefrite crônica de muitos meses a anos.

[C] Glomerulonefrite aguda de dias a 2 meses; Glomerulonefrite subaguda de 3 meses a 2 anos; glomerulonefrite crônica acima de 2 anos.

[D] Glomerulonefrite aguda de dias a 3 semanas; Glomerulonefrite suba-guda de 1 mês a 1 ano; glomeru-lonefrite crônica acima de l ano.

09. Na determinação da gravidade da lesão glomerular é importante

[A] A natureza da agressão (primária e secundária)

[B] O local do comprometimento glomerular

[C] A velocidade e a extensão na instalação das lesões

[D] Todos os itens acima

10. Os marcadores sorológicos para a síndrome nefrítica são C3, anticorpo anti membrana basal do glomérulo (anti MBG) e anti-corpo anticitoplasma neutrofí-lico (ANCA). Qual item espelha a nefrite por imunocomplexos?

[A] C3 aumentado, anti MBG aumen-tados e ANCa baixo

[B] C3 diminuido, anti MBG normal e ANCA alto

[C] C3 diminuido, anti MBG e ANCA normais

[D] C3 diminuido anti MBG diminuído e ANCA normal.


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reumario 2015 Data: 07 a 08 de agosto de 2015 (Veja flyer com programação págs 18 e19) Local: Windsor Atlântica Hotel – Av. Atlântica, 1020 - Coapacabana

II jornada Anunal da srrj Data: 24 de outubro de 2015 Local: Niteroi – RJ

ACR Annual Meeting - San Francisco Nov. 6-11, 2015 – Save the Date!

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Qual o seu diagnóstico?Respostas na página 40.

Paciente do sexo masculino, 55 anos, com poliartralgia há cerca de 1 ano de caráter mecânico,mais intensa nos joelhos e região lombar. Nega comorbidades.


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thE rElEvAncE of “non-crItErIA” clInIcAl MAnIfEstAtIons of AntIphospholIpId syndroME: 14th IntErnAtIonAl congrEss on AntIphospholIpId AntIbodIEs tEchnIcAl tAsk forcE rEport on AntIphospholIpId syndroME clInIcAl fEAturEsMirhelen M. Abreu, Adriana Danowski, Denis G.Wahl, Mary-Carmen Amigo, Maria Tektonidou, Marcelo S. Pacheco, Norma Fleming, Vinicius Domingues, Savino Sciascia, Julia O. Lyra, Michelle Petri, Munther Khamashta, Roger A. Levy.Autoimmunity Reviews xxx (2015) xxx–xxx

coMpArIson bEtwEEn thrEE systEMs of clAssIfIcAtIon crItErIA In juvEnIlE systEMIc lupus ErythEMAtousAdriana R. Fonseca, Maria Ignez C. Gaspar-Elsas, Marcelo G. P. Land and Sheila K. F. de Oliveira.

Abstract: The purpose of this task force was to critically analyze nine non-criteria manifestations of APS to support their inclusion as APS classification criteria. The Task Force Members selected the non-criteria clinical manifestations according to their clinical relevance, that is, the patient-important outcome from clinician perspective. They included superficial vein thrombosis, thrombocytopenia, renal microangiopathy, heart valve disease, livedo reticularis, migraine, chorea, seizures and myelitis, which were reviewed by this International Task Force collaboration, in addition to the seronegative APS (SN-APS). GRADE system was used to evaluate the quality of evidence of medical literature of each selected item. This critical appraisal exercise aimed to support the debate regarding the clinical picture of APS. We

found that the overall GRADE analysis was very low for migraine and seizures, low for superficial venous thrombosis, thrombocytopenia, chorea, longitudinal myelitis and the so called seronegative APS and moderate for APS nephropathy, heart valve lesions and livedo reticularis. The next step can be a critical redefinition of an APS gold standard, for instance derived from the APS ACTION registry that will include not only current APS patients but also those with antiphospholipid antibodies not meeting current classification criteria. keywords: Antiphospholipid syndrome (APS), GRADE system, Superficial vein thrombosis, Thrombocytopenia, Livedo reticularis, Heart valve disease, Kidney microangiopathy, Migraine, Chorea, Myelitis, Seizures Seronegative APS

Abstract: Objective. The most widely used classification criteria for SLE are those derived and validated in adult patients by the ACR. Alternatives include the Boston weighted (BW) and SLICC criteria. The aim of this study was to compare the performance of BW and SLICC criteria with the 1997 ACR criteria in a JSLE cohort. Methods. Cases were JSLE patients and controls were patients with other rheumatic diseases attending a tertiary center in the past 10 years. Data were retrospectively collected to establish the ACR, BW and SLICC criteria fulfilled at the first visit and within the first year of follow-up. A consensus diagnosis of JSLE established by the same group of highly experienced pediatric rheumatologists was chosen as the standard of

reference. Results. One hundred and seventy-three patients were included: 81 JSLE and 92 controls. There was a sharp increase in sensitivity and prevalence of all criteria within the first year of follow-up. The BW criteria had higher sensitivity than the ACR criteria (81.5% vs 58%, P<0.001) at the first visit, but lower specificity in both periods. SLICC criteria had higher sensitivity (82.7% vs 58%, P<0.001) at the first visit, but similar specificity in both periods. Conclusion. In this JSLE population, the SLICC criteria performed best in terms of sensitivity and accuracy at the first visit and within the first year of follow-up. key words: systemic lupus erythematous, childhood, adolescence, classification criteria.


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prEvAlEncE of psorIAtIc ArthrItIs In A lArgE cohort of brAzIlIAn pAtIEnts wIth psorIAsIs.Ranza R1, Carneiro S2, Qureshi AA2, Martins G2, Rodrigues JJ2, Romiti R2, Barros TB2, Carneiro J2, Sampaio AL2, Grynszpan R2,Markus J2, Pinto RM2, Goldenstein-Schainberg C2.J Rheumatol. 2015 May;42(5):829-34.

gEogrAphIc tonguE And fIssurEd tonguE In 348 pAtIEnts wIth psorIAsIs: corrElAtIon wIth dIsEAsE sEvErIty.Picciani BL1, Souza TT1, Santos Vde C1, Domingos TA1, Carneiro S2, Avelleira JC3, Azulay DR3, Pinto JM4, Dias EP1.ScientificWorldJournal. 2015;2015:564326

objective: To determine the prevalence of psoriatic arthritis (PsA) in a large cohort of Brazilian patients with psoriasis (PsO) being seen at dermatology centers. Methods: A multicenter study was conducted in 4 university dermatology clinics. In each center, consecutive patients with confirmed diagnoses of PsO were evaluated by a rheumatologist. Individuals were classified as having PsA according to the ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis (CASPAR). Laboratory tests and radiographs were performed, as needed, based on the clinical judgment of the rheumatologist. results: A total of 524 patients with PsO were evaluated. The mean age was 48.5 ± 14.5 years, 50% were women, and the mean PsO duration was 15.4 ± 11.7 years. A diagnosis of PsA was documented in 175 patients (33%),

of whom 49% were newly identified by the rheumatologist. Most individuals with PsA (72%) had peripheral involvement, 11% had isolated axial involvement, and 17% had both peripheral and axial involvement. Dactylitis occurred in 20% and clinical enthesitis in 30% of the patients. Laboratory and/or radiograph tests were necessary for a definitive diagnosis of PsA in 42 of 175 individuals (24%). conclusion: In our study, one-third of Brazilian patients with PsO, followed in dermatology settings, were diagnosed with PsA by a rheumatologist. Almost half of subjects with PsA had no previous diagnosis. A collaboration between dermatologists and rheumatologists is greatly needed to establish earlier PsA diagnoses and adequate multidisciplinary management. keywords: Prevalence; Psoriasis; Psoriatic Arthritis.

Abstract: Geographic tongue (GT) and fissured tongue (FT) are the more frequent oral lesions in patients with psoriasis. The aims of this study were to compare the prevalence of GT/FT between psoriasis group (PG) and healthy controls (HC) and investigate the correlation between GT/FT and psoriasis severity using the PASI and age of psoriasis onset. Three hundred and forty-eight PG and 348 HC were selected. According to the age of psoriasis onset, the individuals were classified as having early psoriasis and late psoriasis. The severity of vulgaris psoriasis was determined

according to PASI. A follow-up was conducted in patients with psoriasis vulgaris (PV) with GT to evaluate the progression of oral and cutaneous lesions. The FT and GT were more frequent in PG than in HC. The incidence of GT was higher in patients with early psoriasis and that of FT in late-psoriasis. There is association between psoriasis intensity and GT; and a higher monthly decrease of PASI score in patients without GT. The presence of GT and FT is higher in PG than in the HC. GT is associated with disease severity and may be a marker of the psoriasis severity.


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Respostas:

REUMATESTE: 1.a; 2.d; 3.a; 4.c; 5.b;6.d; 7.b; 8.b; 9.d; 10.c

Hoje,Folheando o meu álbumDe recordações,Encontrei os rascunhosDe inacabadas canções.

Difícil foi reler ali o seu nome.Em cada rascunho um punhado de sonhos.Nossos sonhos!Eu e você em todos os versos,Viajando pelos universosDo carinho; do amor; e do prazer...

Nesses instantes de tanto bem-quererNada rimava com a perversa saudade.Saudade que agora, ao rever os rascunhos,Parece me transportar até você.

Porém os meus esmaecidos versos são hoje os testemunhosDaquele tempo que já passou enfim...Do malvado tempo que deixou você lá atrás.Lá longe. Tão longe de mim...

Samuel Roberto Scheidegger

IMAGEM: Osteopoiquilose.Alteração hereditária autossômica dominante raramente sintomática, que se caracteriza, na radiografia convencional, por múltiplas imagens radiopacas, arredondadas ou ovaladas, de dimensões variadas, mais comuns nas regiões periarticulares. Apresenta predileção por epífises e metáfises dos ossos longos tubulares, carpo, tarso, pelve e escápula. Geralmente essas alterações surgem na infância e persistem por toda vida.

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Pense em um núme-ro de 1 a 9. Multi-

plique-o por nove. Se você tiver um número de dois dígitos, some estes dois dígitos, sub-traia 5. Multiplique o número resultante por ele mesmo. A resposta é 16. SEMPRE.

Estes e muitos mis-térios dos números e a evolução da matemáti-ca, são abordados neste livro, escrito por

Anne Rooney. Professora de Literatura Medieval In-glesa e Francesa, decidiu tornar-se escritora, e desde então escreve livro sobre diversos temas, incluindo ciência e tecnologia. Este livro, publicado pela primei-ra vez em 2009, descreve a história da matemática, desde as pirâmides ao cosmos, sempre com mui-tas ilustrações e historietas paralelas. Capítulos cur-tos, vocabulário acessível, um convite a estudarmos esta tão temerosa matemática. Em pequenos textos, descobrimos o milagre e importância no número Zero, a importância da matemática no mundo finan-ceiro e na tecnologia que nos sustenta.

Adequado para todas as idades, até professores de matemática encontram histórias interessantes para relatar aos seus alunos.

Dra. Selma da Costa Silva Merenlender

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Para quem começar a entender Mia Couto,

esta é uma boa dica. Am-bientado na África Primiti-va, fala de lendas dos po-vos locais, e nos conduz ao mundo místico da Mãe África. Pura poesia escrita em prosa.

Depois da Guerra da Independência e dos anos de guerrilha, Moçam-bique vive um momento de reestruturação social e política. Na pequena

vila de Tizangara, um rapaz negro é nomeado tradu-tor oficial para recepcionar um italiano membro das Forças de Paz da ONU. Este vai a vila para investigar um fato misterioso – soldados das Nações Unidas começaram a explodir, e personagens como a pros-tituta Ana Deusqueira, o feiticeiro Zeca Andorinho e o Padre Muhando, desfilam pela história, na tentativa de entender os fatos.

Mia Couto, escritor Moçambicano, estudou Me-dicina antes de se formar em Biologia, e atualmente dedica-se ao estudo do impacto ambiental. Tornou-se escritor e ganhou renome depois de ter publicada sua carta entregue ao presidente Barack Obama em sua posse no primeiro mandato.

2ª caminhada do recreio

DO LEME AO PONTAL

NãO Há NADA IGuAL

25 de outubro de 2015

Posto 12

Recreio dos Bandeirantes

Rua Barata Ribeiro, 391 / 801 - Copacabana22040-000 - Rio de Janeiro - RJ

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