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Quilotórax
X CURSO NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA02 a 04 DE ABRIL DE 2009
SÃO PAULO
Evaldo MarchiPleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí
São Paulo
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INTRODUÇÃO
• Quilotórax acúmulo de linfa no espaço pleural
• Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica
• Quilo aspecto leitoso (LP rico em gorduras)
• Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico
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ANATOMIA
Origem cisterna do quilo (L2 – L3)
Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve
Tórax Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4
Entra no pescoço anteriormente veias jugular interna e subclávia esq
Vias colaterais sistema complexo
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Quilo estéril (ácidos graxos e lecitina)
Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos)
Predomina linfócitos drenagem quilotórax depleta imunidade
Após 14 dias de drenagem torácica desnutrição e maior tendência à sepse
COMPOSIÇÃO DO QUILO
Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327
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• Congênito
• Traumático
• Procedimentos diagnósticos
• Neoplasias
• Infecções
• Miscelânia
ETIOLOGIA
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• Atresia do ducto torácico• Fístula congênita ducto torácico – pleura• Trauma no parto• Linfangiectasia• Linfangiomatose
ETIOLOGIA
Congênito
• Rara - homens > muheres (2:1)• Mortalidade: 15 - 30%• Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares)
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TraumaCervical
– Excisão de linfonodos– Dissecção radical do pescoço
Torácico– Ligadura de canal arterial persistente (PCA) – Correção de coarctação de aorta– Esofagectomia– Ressecção de aneurisma de aorta torácica– Ressecção de tumor mediastinal– Pneumectomia esquerda– Cirurgias de artéria subclávia esquerda– Simpatectomia
Abdominal– Simpatectomia– Dissecção radical de linfonodos
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Procedimentos Diagnósticos– Arteriografia lombar– Cateterização de veia subclávia– Cateterização de câmaras cardíacas esq
Neoplasias (50% das causas em adultos)
– Benignas– Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente)
PulmonarGástricaEsofago
ETIOLOGIA
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Infecções– Linfadenite tuberculosa– Mediastinite inespecífica– Linfangite ascendente– Filariose
Miscelânia– Trombose venosa profunda subclávia - jugulares– Sd. da Unha Amarela– Linfangioleiomiomatose (LAM)– Sarcoidose – Amiloidose– Sd. de Noonam – Sd. de Gohram– Pancreatite – Cirrose hepática– Espontânea
ETIOLOGIA
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Lesões Iatrogênicas
Procedimentos cirúrgicosEstreito superior esq. tórax
Procedimentos diagnósticosArteriografia trans-lombar
Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.)
ETIOLOGIA
Derrame Pleural. Roca, 2004
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• Apresentação insidiosa
• Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão
• Trauma: latência 2 – 10 dias
• Toracocentese: líquido leitoso inodoro
• Triglicérides > 110 mg/dL quilotórax
• Menos utilizados: quilomicrons
• Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma)
• Imagem: achados inespecíficos TC Tórax auxilia
DIAGNÓSTICO
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Outros Exames
• Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos
Linfangiografia
• Local de lesão e más-formações linfáticas • Permite embolização• Disponibilidade limitada em nosso meio.
DIAGNÓSTICO
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Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
DIAGNÓSTICO
Linfangiografia
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Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
Linfangiografia
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Embolização – Ducto Torácico
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56 anos, masculino
Linfoma não Hodgkin
QT e RT há 13 anos
Sem sinais de recidiva
Quilotórax recidivante
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536
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Pseudoquilotórax
• Diferencial com Quilotórax
• Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas
• Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Aparência quilosa
• Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide
• Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL)• Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)
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Clínico Conservador
• Em 25 - 50% fechamento espontâneo da fístula
• Jejum + nutrição parenteral
• Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal)
• Drenagem pleural: expansão pulmonar
• Somatostatina - Octreotídeo
TRATAMENTO
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Somatostatina
• Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal
secreções digestivas fluxo do ducto torácico
• Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase
• Dose : 1 - 4 µg/kg/min I.V.
5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h
TRATAMENTO
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Octreotídeo
• Análogo da somatostatina linfa – liga ao receptor de somatostatina resistência arteriolar esplâncnica fluxo sanguíneo gastrointestinal secreção bíleo-pancreática• 100 μg I.V. 8 x 8 h
TRATAMENTO
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Pleurodese
• Talco, tetraciclina ou nitrato de prata
• Associada ao tratamento clínico
Radio - Quimioterapia
• Linfomas mediastinais e carcinomas• Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)
TRATAMENTO
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• Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico
• Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos
100 mL/dia em crianças
• Depleção nutricional iminente
• Encarceramento pulmonar cirurgia
CIRURGIA
TRATAMENTO
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Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004
• Ligadura direta ou em massa do ducto torácico
• Sutura da fístula do ducto torácico
• Pleurectomia e pleurodese
• Anastomose do ducto torácico à veia ázigos
• Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina)
• Shunt pleuro-peritoneal
CIRURGIA
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Extravazamento não identificado
Tratamento conservadorpor mais 1 semana
Resolução
> 200 mL/24h < 200 mL/24h
Persistência do extravazamento
Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas
Quilotórax pós-operatório
CTVA
Persistência doextravazamento
Resolução
Clipagem
Extravazamentoidentificado
Cola biológicaPleurodese
Resolução Cirurgia abertaPersistência do extravazamento
Derrame PleuralEd. Roca, 2004
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REFERÊNCIASNair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardio-thor Surg 32 (2007) 362-69.Light RW. Pleural Diseases. Williams & Wilkins. 2005.Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.Merrigan BA, Winter DC, Sullivan GCO. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15–20Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626
Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135Kollef MH. Recalcitrant chylothorax and chylous ascites associated with hypothyroidism. Mil Med 1993; 158:63–64Van Renterghem D, Hamers J, De Schryver A, et al. Chylothorax after mantle field irradiation for Hodgkin’s disease. Respiration 1985; 48:188–189Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a review of 18 cases. Thorax 1986; 41:880–885Heidecker JT, Huggins JT, Doelken P, et al. Is it a transudate or an exudate? Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci 1979; 24:797–800Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10:1157–1162Sassoon C, Light R. Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6:163–71
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REFERÊNCIAS
Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80:867–870Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1991; 52(2):306-7.Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg. 1981; 31(6):520-6. Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C, Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics. Chest. 1998; 114(1):154-9. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2):327-33. Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg. 2000; 69(6):1944-5. Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatment of postoperative chylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(3):556-7. Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation of tension chylothorax following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(3):357-9.