ASSOCIAO SERVINDO COMUNIDADE

Servindo com amor e responsabilidade

Rua: Maria Helena Nogueira de Andrade, 448

Jardim Universo CEP 16.056.810 Araatuba/SP

Inscrita no CNPJ sob n 19.014.079/0001-38

Fone: (18) 3608-8515 e-mail: asc.aracatuba@gmail.com

DIAGNSTICO SOCIALNome:______________________________________________________________________Sexo: F ( ) M ( ) Nascimento:___/___/___

Rua_________________________________________________________Nmero_____

Comp.___________Bairro:__________________Cidade:______________CEP:____________

Tel. Residencial: ( ) ____________ Cel. ( )____________Tel. recado:( )__________________

01 - Possui estudantes na residncia? SIM ( ) NO ( ) No frequentam escola ( )Principais dificuldades escolares_____________________________________________________________

02 Qual a maior necessidade de sua famlia hoje?( ) Emprego Trabalho

( ) Alimentos Cesta Bsica

( ) Remdios

( ) Tratamento Mdico e/ou Odontolgico

( ) Escola Material Escolar

( ) Roupas

( ) Calados

( ) Produtos de Limpeza Domstica

( ) Produtos de Higiene Pessoal

( ) Outro(s) ___________________________________

03 - Qual o tipo de residncia de sua famlia?( ) Prpria

( ) Alugada

( ) Emprestada04 Qual a principal fonte de renda da famlia?( ) Emprego formal

( ) Informal/ Autnomo_______________________

( ) No possui nenhuma renda Vive de doaes

( )Outros________________________________05 Recebe ajuda de Programa Social do Governo Federal?( ) SIM QUAL__________________________ ( ) NO06 Algum de sua famlia est doente?Sim ( ) No ( ) De qual enfermidade est acometido?( ) Diabetes

( ) Presso Alta

( ) Doenas do Corao

( ) Reumatismo

( ) Cncer

( ) Depresso

( ) Outra: ____________________________________

08- Tm algum familiar que fuma, envolvido com o alcoolismo ou drogadio?

Sim ( ) No ( )

Se a resposta for positiva, o mesmo j recebe algum tipo de ateno especfica de instituio.

Sim ( ) No ( ) Qual:_________________________________________________________

09 Dos assuntos a seguir, sobre quais gostaria de receber orientaes e melhorar seu conhecimento?

( ) Sade e Bem Estar da Mulher

( ) Sade e Bem Estar do Idoso

( ) Esportes/ Exerccios fsicos________________________

( ) Esportes para Crianas

( ) Atividades para Crianas

( ) Obesidade e Controle de Peso( ) Drogas( ) Como deixar de fumar.

( ) Sexualidade - DST

( ) Oramento Familiar Elaborao e Planejamento( ) Orientao Jurdica e Cidadania

( ) Culinria/Alimentao Saudvel

( ) Religio

( ) Relacionamento Conjugal e Familiar

( ) Educao dos Filhos

( ) Alfabetizao

( ) Outro(s): ___________________________________

10 O que voc espera que uma associao possa fazer por voc e por seu bairro?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsvel pelo preenchimento (ASC):_____________________________________________

Araatuba___ de_______________ de ____________.

Assinatura do Responsvel

_______________________________________Misso: "Promover assistncia social a pessoas menos favorecidas e em risco social, proporcionando a elas a possibilidade de se desenvolverem integralmente"Viso: Servir de elo entre quem quer ajudar e quem precisa de ajuda, intermediando recursos financeiros, doaes e servio voluntrio para a manuteno e o desenvolvimento de nossos projetos"