QUESTIONARIO DE TOMOGRAFIA
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,, ATENÇÃO – ESSE EXAME É CONTRA- INDICADO EM MULHERES GRÁVIDAS SIM NÃO NÃO SEI 1 - Você tem algum tipo de alergia ? ( ) ( ) ( ) 2 - Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral (Tomografia, Arteriografia, Urografia) ? ( ) ( ) ( ) 3 - Você apresentou reação alérgica ao utilizar contraste iodado ? ( ) ( ) ( ) 4 - Você tem alergia a alimentos como: camarão, peixe ou frutos do mar ? ( ) ( ) ( ) 5 - Você tem alergia à sulfa ? ( ) ( ) ( ) 6 - Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por vias oral ou Cutânea (iodeto de potássio, iodo) ? ( ) ( ) ( ) 7 - Você tem alergia de pele (urticária) ? ( ) ( ) ( ) 8 - Você tem alergia à penicilina ? ( ) ( ) ( ) 9 - Você tem rinite alérgica ? ( ) ( ) ( ) 10 - Você apresenta asma brônquica ? ( ) ( ) ( ) 11 - Você é diabético (a) ? ( ) ( ) ( ) 12 - Você tem pressão alta ? ( ) ( ) ( ) 13 - Você tem hipertireoidismo (aumento da função da tireóide) ? ( ) ( ) ( ) 15 - Você está amamentando ? ( ) ( ) 16 – Você toma hipoglicemiante oral ? Qual ( ) ( ) Data: ___/___/______ Horário:__________________Profissão:_______________________ Nome:____________________________________________________________________ Nasc.:______________________________________ Idade:_______________Peso:__ Médico solicitante:________________________________________________________ EXAME:____________________________________ Registro:_____________________ Tel. Para contato:_____________________________ Convênio:_________________ End:__________________________________________senha :__________________________________ Queixa: ____________________________________________________________________ Duração: ___________________________________________________________________ Tratamento realizado:________________________________________________________ Ex.Anteriores:____________________________________________________________ Hipótese Diagnóstica_________________________________________________________ Contraste EV: SIM ( ) NÃO ( ) Contraste Oral: SIM ( ) NÃO ( ATENÇÃO – O Sr.(a) já foi operado? SIM NÃO De Qual região?_________________________________________________________ Qual o motivo?__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ FezQuimioterapia?Radioterapia?____________________________________________ REALIZADO POR : RADIOLOGISTA: Autorizo a realização do exame. Ass. do paciente ou resp:_________________________________________________
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Data: ___/___/______ Horrio:__________________Profisso:__________________________________ Nome:_________________________________________________________________________________ Nasc.:______________________________________ Idade:_______________Peso:___________________ Mdico solicitante:_______________________________________________________________________ EXAME:____________________________________ Registro:___________________________________ Tel. Para contato:_____________________________ Convnio:___________________________________ End:__________________________________________senha :___________________________________ ATENO O Sr.(a) j foi operado? SIM NO ,, De Qual regio?_____________________________________________________________________________ Qual o motivo?______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Fez Quimioterapia?Radioterapia?_______________________________________________________________ ATENO ESSE EXAME CONTRA- INDICADO EM MULHERES GRVIDAS Queixa: ___________________________________________________________________________________ Durao: _________________________________________________________________________________ Tratamento realizado:________________________________________________________________________ Ex.Anteriores:______________________________________________________________________________ Hiptese Diagnstica_________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________:_______________SIM 1 - Voc tem algum tipo de alergia ? 2 - Voc j utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral (Tomografia, Arteriografia, Urografia) ? 3 - Voc apresentou reao alrgica ao utilizar contraste iodado ? 4 - Voc tem alergia a alimentos como: camaro, peixe ou frutos do mar ? 5 - Voc tem alergia sulfa ? 6 - Voc j apresentou alergia a medicamentos iodados por vias oral ou Cutnea (iodeto de potssio, iodo) ? 7 - Voc tem alergia de pele (urticria) ? 8 - Voc tem alergia penicilina ? 9 - Voc tem rinite alrgica ? 10 - Voc apresenta asma brnquica ? 11 - Voc diabtico (a) ? 12 - Voc tem presso alta ? 13 - Voc tem hipertireoidismo (aumento da funo da tireide) ? 15 - Voc est amamentando ? 16 Voc toma hipoglicemiante oral ? Qual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) NO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) NO SEI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Autorizo a realizao do exame. Ass. do paciente ou resp:______________________________________________________________________ REALIZADO POR : RADIOLOGISTA: Contraste EV: SIM ( ) NO ( ) Contraste Oral: SIM ( ) NO ( )
