QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA (ALFABLOQ + i 5 AR)?
Transcript of QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA (ALFABLOQ + i 5 AR)?
Roni de Carvalho Fernandes
Prof. Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA
(ALFABLOQ + i 5 AR)?
Fatores de Risco de Progressão - HPB
1) História:
Redução do incômodo causado pela LUTS
Alteração da progressão e a prevenção das complicações
2) O que aprendemos com as evidências?- Olmsted County study
- MTOPS study
- ALTESS study
- PLESS study
- COMBAT
3) – Quais são os fatores de risco para progressão da HPB?
Fatores de Risco de Progressão - HPB
- Objetivos: HPB é uma doença progressiva?
- Métodos: opinião dos urologistas questionário de 15 itens (EAU).
- Resultados: 472 questionários de 47 países.
- Conclusões: A HBP têm um impacto na QL. É progressiva e os fatores de risco devem ser identificados. No futuro, é provável que haja prevenção da progressão da HBP.
EPIDEMIOLOGIA
Djavan B. et al. Eur Urol 2002 (41): 490-496
ETIOLOGIA
FATORES RELACIONADOS AO DESENVOLVIMENTODA HIPERPLASIA PROSTÁTICA
1 - ENVELHECIMENTO HUMANO
2 - ALTERAÇÃO HORMONAL
3 - SÍNDROME METABÓLICA
4 - PROCESSO INFLAMATÓRIO
5 - FATORES GENÉTICOS
Soler R. et al. Eur Urol 2013 (64):610-621
Fatores de Risco de Progressão - HPB
Fatores de Risco de Progressão - HPB ENVELHECIMENTO
Pre
valê
nci
ad
a L
UTS
/BP
H (
%)
1 - Remodelação celular
2 - Inibição da apoptose
3 - Estímulo do bFGF e TGF beta
ENVELHECIMENTO E ANDRÓGENOS
Fatores de Risco de Progressão - HPB VOLUME DA PRÓSTATA
Diagn Mol Pathol Volume 17, Number 4, December 2008
- Objetivo: expressão gênica X parâmetros clínicos (VP; PSA; medicamentos e LUTS/armazenamento
- Métodos: 37 genes divididos em 6 grupos.
- Resultados: análise de regressão Cox multivariada mostrou o único parâmetro independente associado ao agrupamento dos “clusters” foi o volume da próstata
- Conclusões: a assinatura de expressão gênica na HBP encontrar-se estreitamente associadas ao VP
Fatores de Risco de Progressão - HPB PSA
Estudo randomizado, placebo-controlado3047 homens com LUTS Seguimento: 5 anos
McConnell J et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387.
Fatores de Risco de Progressão - HPB PSAMTOPS - Valor de PSA associa-se à
progressão da doença
McConnell J et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387.
Fatores de Risco de Progressão - HPB PSA E VOLUME PROSTÁTICO
Estudo
PSA de referência
médio (ng/mL)
VP de referência
médio (cc)RUA Cirurgia
relacionada à HPB
MTOPS - 4 anos1
N=3047; placebo vs. doxazosina vs.
finasterida vs. combinação
2,3 35,2 2% 5,4%
PLESS - 4 anos2
N=3040; finasterida vs. placebo2,8 55,0 6,6% 10,1%
ALTESS - 2 anos3
N=1522, alfuzosina vs. placebo 3,6 46,6 1,8% 6,5%
DUTASTERIDA - 4 anos† 4
N=4.325; dutasterida vs. placebo 3,9 53,9 5,2% 4,5%
REDUCE - 4 anos 5
N=8.122; dutasterida vs. placebo5,9 45,8 6,7% 5,1%
1 - MCCONNELL, JD. et al. N Engl J Med, 349(25): 2387-98, 2003. 2 - MCCONNELL, JD. et al. N Engl J Med, 338(9): 557-63, 1998.
3 - ROEHRBORN, CG. BJU International, 97: 734–41, 2006. 4 - DEBRUYNE, F. et al. European Urology, 46: 488–95, 2004.
5 - ROEHRBORN, CG. et al. Urology, 78(3):641–47, 2011.
†Extensões de dois anos de estudos de fase III. RCTs, estudos randomizados controlados
Os eventos de progressão de HPB são comuns em homens com PSA e
VP elevados
Braços de placebo de RCTs
Fatores de Risco de Progressão - HPB FLUXO URINÁRIO
Girman CJ et al. J Urol. 1993; 150:887-892.
N = 2113
Flu
xo U
rin
ário
Méd
io (
mL/
s)
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
20.3 19 1816 16
14.313
11.5
0
7
14
21
28
35
Idade (anos)
Natural history of prostatism: Urinary flow rates in a community-
based studyC. J. Girman, L. A. Panser, C. G, Chute, J. E. Oesterling, D. M. Barrett, C. C. Chen, H. M. Arrighi, H. A.
Guess, M. M. Lieber
Fatores de Risco de Progressão - HPB LUTS
Natural History of Prostatism: Risk Factors for Acute Urinary Retention
Fatores de Risco de Progressão - HPB
Marcadores Clínicos de progressão da HPB:1,2,3
• Idade >50 years
• PSA ≥1.5 ng/dl
• Volume prostático (>40 cm3)
• LUTS grave = I-PSS > 12
• Diminuição no fluxo urinário (Qmax)= < 12 ml/s
.
Consequências da progressão da HPB:
■ Piora dos sintomas de LUTS
■ Deterioração da taxa de fluxo urinário
■ Aumento do volume prostático
■ RUA e necessidade de cirurgia para HPB
DUTASTERIDA +
TAMSULOSINA
1. McConnell JD et al. N Engl J Med 2003;349:2387–2398; 2. Emberton M et al. IJCP 2008;62:1076-1086; 3. Emberton M et al. BJU Int 2011;107:876-880
Fatores de Risco de Progressão - HPB
Natureza progressiva da HPB não tratada
Agravamento dos sintomas
RUA e necessidade de
cirurgia de BPH
Consequências da HPB
progressiva para o paciente2
Os marcadores clínicos para
progressão da HPB incluem1–3
Idade >50 anos
Gravidade dos LUTS
Tamanho da próstata aumentada (>40 cc)
PSA ≥1,5 ng/mL
Diminuição do Fluxo (Qmax)
1. Gravas S, et al. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS, incl. BPO 2019; Available at: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/ Accessed May 2019; 2. Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010;5:212–8; 3. Carballido J, et al. Int J Clin Pract. 2011;65:989–96; 4. Naslund MJ, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1437–45.
QUANDO INDICAR A TERAPIA COMBINADA (ALFABLOQ + i 5 AR)?
D’Agate S, et al. Impact of disease progression on individual IPSS trajectories and consequences of immediate versus delayed start of treatment in patients
with moderate or severe LUTS associated with BPH. World J Urol 2019; https://doi.org/10.1007/s00345-019-02783-x.
O início imediato da terapia combinada aumentou significativamente em
comparação com o início tardio da terapia combinada (≥ 6 meses)1
CONCLUSÕES
HPB é uma doença progressiva e os fatores de progressão são a piora dos LUTS, o tamanho da próstata e o PSA elevado.
O reconhecimento de fatores de risco de progressão deve otimizar a terapiaindividualizada.
O início até 30 dias da TC é comparável ao início imediato.
Atrasar a combinação pode reduzir os benefícios a longo prazo devido à ausência de efeito modificador da doença na fase inicial do tratamento.
QUANDO INDICAR A TC (ALFABLOQ + i 5 AR)?
OBRIGADO.
http://centromedicoberrini.com.br/21170100
Roni de Carvalho Fernandes
(011) 999315899