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0 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA – EMESCAM GLESIANE JUSTINO FERREIRA LETÍCIA MAROTTO NÁDIA IARA VIEIRA DOS S. FERREIRA QUALIDADE DE VIDA E EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA VITÓRIA 2016
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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
GLESIANE JUSTINO FERREIRA
LETÍCIA MAROTTO
NÁDIA IARA VIEIRA DOS S. FERREIRA
QUALIDADE DE VIDA E EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM ESCLEROSE
MÚLTIPLA
VITÓRIA
2016
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GLESIANE JUSTINO FERREIRA
LETÍCIA MAROTTO
NÁDIA IARA VIEIRA DOS S. FERREIRA
QUALIDADE DE VIDA E EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM ESCLEROSE
MÚLTIPLA
Trabalho de Conclusão de Curso,
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Escola Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória, para
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Orientadora: MS Mariângela Braga Pereira
Nielsen.
VITÓRIA
2016
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GLESIANE JUSTINO FERREIRA
LETÍCIA MAROTTO
NÁDIA IARA VIEIRA DOS S. FERREIRA
QUALIDADE DE VIDA E EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM ESCLEROSE
MÚLTIPLA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de bacharelado em Fisioterapia
Aprovada em _____ de ___________________ de ________. BANCA EXAMINADORA: __________________________________________________ Prof.ª MS Mariângela Braga Pereira Nielsen Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM Orientadora __________________________________________________Prof. MS Dalger Eugênio Mellotti Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM __________________________________________________Prof.ª. MS Raquel Coutinho Pompermayer Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
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Eu Nádia Iara, dedico este TCC a meu marido Ronaldo Pereira Ferreira pela inestimável contribuição e companheirismo de imprescindível valor para a realização deste trabalho. Leticia Marotto dedica este TCC à sua querida mãe Nilza Calmon Marotto, pelo grande apoio nos momentos de aflição e de desânimo, que a fizeram acreditar que conseguiria vencer mais esta difícil e importante etapa. Dedico também em memória a meu pai Graciano Marotto, que sempre acreditou em mim. Glesiane Justino Ferreira dedica este TCC a seu noivo Emanoel Santos de Souza pelo companherismo, cumplicidade e compreensão e tanta dedicação e ajuda para a realização deste trabalho.
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus que nos iluminou e guiou até aqui e contaremos sempre com as suas graças e proteção. A todos os pacientes e alunos do projeto de pesquisa de Esclerose Múltipla da Emescam que nos ajudaram na realização desta pesquisa, bem como os funcionários Kirce e Miguel pela gentileza em agendarem com presteza os pacientes facilitando a realização deste estudo. Eu Glesiane Justino tenho um agradecimento muito especial para fazer a um casal que mora no meu coração e que me ajudaram a realizar o meu sonho de concluir um curso superior, muito obrigada meus amigos Kélvia, Morelli, e seus filhos, Milena e Ronan. Nunca os esquecerei. Eu Letícia Marotto gostaria de agradecer a Beatriz Oliveira da Silva e Cyntya Calmon Lopes, por todo apoio, paciência e compreensão, pois mesmo eu estando distante, vocês sempre estiveram presentes em minha vida. Obrigada por tudo! Oportunamente, é com muita alegria e satisfação que queremos direcionar, nossos sinceros agradecimentos a nossa querida orientadora, que foi uma das grandes molas impulsionadoras e inspiradora na confecção deste trabalho, sem a sua ajuda não alcançaríamos os resultados expressivos. Muito obrigada MS. Mariângela Braga Pereira Nielsen por sua paciência e dedicação.
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“Tudo tem o seu tempo determinado, e a tempo para todo o propósito debaixo do céu”.
Eclesiastes 3:1
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RESUMO
Este estudo tem como objetivo caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com EM, comparar o equilíbrio antes e depois de intervenção fisioterapêutica e verificar se e como a fisioterapia interfere na qualidade de vida dos pacientes com EM. O objetivo geral desse trabalho é analisar a qualidade de vida e o equilíbrio em pacientes com EM, antes e após intervenção fisioterapêutica. A metodologia utilizada é a avaliação antes e após intervenção fisioterapêutica com a aplicação do Índice de Marcha Dinâmica, Escala de Determinação Funcional de Qualidade de Vida na EM e Escala de Berg. A justificativa está pautada no fato da esclerose múltipla ser uma doença crônica progressiva que afeta adultos jovens, trazendo um impacto biopsicossocial, essa doença desencadeia uma série de complicações incluindo perda de equilíbrio e afetando a qualidade de vida, pelo fato de conhecer pessoas com esclerose múltipla, e para contribuir para um maior conhecimento sobre o aspecto clínico desta patologia. Descritores: Esclerose Múltipla, Qualidade de vida, Equilíbrio, Fisioterapia .
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ABSTRACT
This study aims to characterize the epidemiological profile of multiple sclerosis
patients according to gender, age, ethnicity, housing and socioeconomic status,
compare the balance before and after physical therapy intervention and verify
whether and how the therapy affects the quality of life of patients with multiple
sclerosis. The aim of this study is to analyze the quality of life and balance in MS
patients before and after physical therapy intervention. The methodology used is the
assessment before and after physical therapy intervention with the implementation of
the Dynamic Gait Index, Functional Assessment of Quality of Life in EM and Berg
scale. The justification is guided in the fact that multiple sclerosis is a chronic
progressive disease that affects young adults, bringing a biopsychosocial impact, the
disease triggers a number of complications including loss of balance and affecting
the quality of life, because to meet people with multiple sclerosis and to contribute to
a better understanding of the clinical aspects of this pathology.
Keywords: Multiple Sclerosis, Quality of Life Balance, Physical Therapy.
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SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ................................................................................... 9
1.1 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 10
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 11
2.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................................. 11
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO .................................................................................... 11
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 12
4 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 16
4.1 ESCLEROSE MÚLTIPLA .................................................................................... 16
4.1.1 Sintomas ......................................................................................................... 18
4.1.2 Epidemiologia/Prevalência e Incidência ....................................................... 21
4.1.3 Etiologia .......................................................................................................... 22
4.1.4 Fisiopatologia ................................................................................................. 22
4.1.5 Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla............................................. 23
4.1.6 Critérios e Diagnóstico de Mc Donalds ........................................................ 26
4.2 QUALIDADE DE VIDA ........................................................................................ 27
4.3 EQUILÍBRIO ........................................................................................................ 30
4.4 ESCLEROSE MÚLTIPLA E ATIVIDADE FÍSICA ................................................ 31
4.5 ESCLEROSE MÚLTIPLA E FISIOTERAPIA ....................................................... 32
5 ARTIGO I ............................................................................................................... 33
6 ARTIGO II .............................................................................................................. 53
CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………………………………....53
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 54
APÊNDICES ............................................................................................................. 63
APENDICE A – Ficha de coleta de dados .............................................................. 63
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 64
APENDICE C – Carta de Anuência ......................................................................... 65
ANEXOS ................................................................................................................... 66
ANEXO A – DGI ........................................................................................................ 66
ANEXO B – BERG .................................................................................................... 69
ANEXO C – DEFU .................................................................................................... 74
ANEXO D – EDSS .................................................................................................... 75
ANEXO E – Capa da Revista ................................................................................... 77
ANEXO F - Normas da Revista................................................................................78
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1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica e inflamatória do Sistema Nervoso
Central, acomete principalmente a bainha de mielina, levando a alterações
desmielinizantes e axonais. Sua etiologia é desconhecida, mas supõe-se que seja
resultado de uma predisposição genética relacionada a algum fator ambiental,
também com presumida origem autoimune. Afeta principalmente adultos jovens, na
faixa etária dos 20 aos 40 anos, sexo feminino e de cor branca (TOMAZ et al.,2005;
GRZESIUK, 2006; ZEQIRAJ et al.,2014).
O equilíbrio é a capacidade de manter o centro de massa corporal dento da base de
apoio, sendo primordial para qualquer atividade motora voluntária (COOK,2003). O
déficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns na EM o que resulta em maior
probabilidade de quedas devido a insegurança na marcha (BARRETO et al.,2009;
PROSPERINE et al.,2010).
Devido à multiplicidade de sintomas a EM é uma doença que muitas vezes torna os
pacientes dependentes e incapazes de realizar as atividades de vida diária, afetando
diretamente a Qualidade de Vida (BERTOTTI et al., 2011)
O termo Qualidade de Vida é amplo, englobando os domínios físico, psicológico,
sociocultural, econômico e espiritual com relação ao estado de saúde e bem-estar
dos indivíduos. O Conceito é multidimensional, isto é, abordando sobre vários
aspectos da vida humana (SILVA et al., 2015).
A Esclerose Múltipla traz um impacto biopsicossocial muito grande para a
sociedade, e, como participamos do projeto de esclerose múltipla da Emescam e
trabalhamos com diversas estratégias para melhorar o equilíbrio destes pacientes,
surgiu o seguinte questionamento: a Fisioterapia melhora o Equilíbrio e a Qualidade
de Vida de pacientes com Esclerose Múltipla? Daí se fez necessário realizar um
estudo de caso para verificar a influencia da fisioterapia no equilíbrio e qualidade de
vida nos pacientes com EM.
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1.1 JUSTIFICATIVA
A realização do presente estudo justifica-se pelo fato da esclerose múltipla se tratar
de uma doença crônica progressiva que afeta adultos jovens, trazendo um impacto
biopsicossocial muito grande para a sociedade, uma vez que estes pacientes estão
no auge de sua atividade produtiva.
O fato de conhecer pessoas com esclerose EM e participar do Projeto de extensão
de EM, despertou o interesse em aprofundar o conhecimento a respeito desta
doença, ampliando os conhecimentos acerca do tema.
A EM é uma doença que provoca a desmielinização da substância branca do
sistema nervoso central, desencadeando uma série de complicações e aspectos
clínicos característicos desta patologia, incluindo a perda do equilíbrio, que afeta a
qualidade de vida destes pacientes.
Este estudo se propõe a contribuir para um maior entendimento por parte dos
profissionais em fisioterapia dos aspectos clínicos dos pacientes com EM, além de
orientar e aprimorar estratégias de acompanhamento e tratamento oferecidos pelos
serviços de saúde.
Estudos sobre o equilíbrio é de vital importância para o meio científico, uma vez que
é um fator determinante para a qualidade de vida em pacientes com EM. O que
propiciará maneiras de se conhecer melhor esta doença, disponibilizando para a
sociedade cientifica, mais estudos que possam corroborar com os achados literários,
enfatizando o tratamento fisioterapêutico, a melhora da capacidade funcional, o
aumento na expectativa de vida e a melhora da qualidade de vida dos pacientes.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar o equilíbrio e a qualidade de vida em pacientes com esclerose múltipla,
antes e após intervenção fisioterapêutica.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com esclerose múltipla quanto
ao sexo, idade, etnia, moradia e condição socioeconômica.
b) Comparar o equilíbrio antes e depois de intervenção fisioterapêutica.
c) Verificar se e como a fisioterapia interfere na qualidade de vida dos pacientes
com esclerose múltipla.
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3 METODOLOGIA
Trata-se de um Estudo de caso aplicado exploratório e quantitativo.
Foi realizada uma revisão bibliográfica utilizando como fonte de dados artigos
científicos, selecionados nos Bancos de dados da Pubmed, Medline e Scielo
publicados no período de 2000-2015, publicações nos idiomas Inglês e Português.
Palavras chaves: multiple sclerosis; quality of life; physiotherapy; balance.
No segundo momento foi traçado o perfil epidemiológico dos pacientes
selecionados, para tal utilizamos a ficha de coleta de dados elaborado pelas
pesquisadoras, onde foram coletados dados como idade, raça, sexo, moradia,
situação sócio econômica, tipo de EM, e tempo de diagnóstico (Apêndice A).
Foram incluídos na pesquisa pacientes diagnosticados com EM, de ambos os sexos,
com idade inferior a 65 anos, atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da
Emescam, que aceitaram fazer a pesquisa mediante a assinatura de Termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice B). E excluídos, pacientes que tinham
problemas visuais e auditivos que afetem o equilíbrio, cadeirantes, ou qualquer
problema que possa impossibilitar a participação ativa na pesquisa, pacientes que
faltarem as sessões de fisioterapia mais de três vezes.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM) sob o
registro CAAE: 47027215.2.0000.5965. Sendo assegurado o sigilo das informações
extraídas dos prontuários mediante a não identificação nominal dos pacientes, os
quais foram identificados numericamente precedidos pela letra P (P 01, P 02, etc.). A
guarda das informações ficou sob a responsabilidade da pesquisadora responsável
e permanecerá sob sua guarda por um período de cinco anos. Os dados coletados
referentes ao perfil epidemiológico dos pacientes foram enviados ao Setor de
Estatística da Emescam para uma análise descritiva e foram apresentados em forma
de porcentagem. Os dados relativos ao Equilíbrio e a Qualidade de Vida foram
enviados ao setor de Estatística para uma Análise descritiva com Média e Desvio
padrão.
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Foram respeitadas as normas estabelecidas nas Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da resolução 466. A
autorização para o local da pesquisa foi concedida através de assinatura da Carta
de Anuência pelo Diretor técnico responsável pela Clínica Escola de Fisioterapia da
EMESCAM (Apêndice C).
A metodologia foi composta de avaliação antes e após intervenção fisioterapêutica
com a aplicação do Índice de Marcha Dinâmica (DGI) para avaliar o equilíbrio
dinâmico. O DGI foi desenvolvido por Shumway-Cook et al., em 1997, com o
objetivo de avaliar as alterações vestibulares periféricas, o equilíbrio dinâmico, a
mobilidade, as atividades de vida diária e o risco de queda (CASTRO et al.,2006).
A escala consiste em testes dinâmicos que incentivam estímulos vestibulares do
transcorrer da marcha com obstáculos, degraus e etc. sendo composto por 8 itens
com 4 alternativas, que variam de 0 a 3 pontos, onde 0 indica grave
comprometimento e 3 indica desempenho normal da função, a escala possui
pontuação máxima de 24 pontos, tendo indicativo de risco de queda quando um
índice menor ou igual a 19 pontos (CASTRO et al.,2006).
Tarefas de deambulação do DGI: Marcha desempenhada pelo indivíduo em sua
velocidade normal, aceleração e desaceleração, movimento de rotação cefálica,
movimento de flexo-extensão cefálica, movimento de rotação axial do corpo,
ultrapassagem de obstáculo (caixa de sapato), circundar obstáculo, subir e descer
escada (CASTRO et al., 2006).
Para avaliar o equilíbrio estático foi aplicado a Escala de Equilíbrio de Berg, esta
escala foi criada por Katherine Berg em 1992, traduzida e adaptada para a língua
portuguesa por Miyamoto et al., (2004). O objetivo da escala de Berg é avaliar o
equilíbrio, determinando assim o risco de quedas. É composto por atividades de
coordenação, equilíbrio, capacidade de mudança de decúbito, avaliação das
transferências dos pacientes, entre outras (MIYAMOTO et al., 2004). É baseada em
14 itens comuns da vida diária, onde cada item possui 5 alternativas que variam de 0
a 4 pontos, sendo 0 a inabilidade de desenvolver a ação solicitada e 4 a habilidade
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total de exercer a função. A pontuação máxima de escala de Berg é de 56 pontos,
onde um valor de corte de 45 pontos é considerado um preditor de queda, e um
índice menor ou igual a 36 pontos estão associados a 100% de risco de queda.
Portanto, quanto maior o escore, menor o risco de quedas (MIYAMOTO et al.,2004).
Esta escala avalia o equilíbrio do indivíduo em 14 situações, representativas de
atividades do dia a dia, tais como: ficar de pé, levantar-se, andar, inclinar-se à frente,
transferir-se, virar-se, dentre outras. A pontuação máxima a ser alcançada é de 56
pontos e cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas variando de 0 a 4
pontos, de acordo com o grau de dificuldade (MIYAMOTO et al.,2004).
Para mensuração da Qualidade de vida foi aplicada a Escala de Determinação
Funcional da Qualidade de Vida na EM (DEFU). O Functional Assessment of
Multiple Sclerosis (FAMS) foi desenvolvido por Cella e col, em 1996 como uma
escala específica para quantificar o estado de saúde dos pacientes com EM
(MENDES et al.,2004).
Esta escala foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa em 1996 como Escala
de Determinação Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com Esclerose
Múltipla (DEFU). Utilizaram como base um questionário genérico desenvolvido para
pacientes com câncer, adicionando questões sobre sintomas e problemas
relacionados à EM. A versão original, em inglês, é composta de 59 itens, sendo 44
deles utilizados para a obtenção do escore. Os 15 itens restantes são apresentados
por fornecer informações clínicas e sociais relevantes, porém não devem ser
utilizados para a obtenção do escore final. Em sua forma final, a DEFU é composta
por 6 subitens válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado
emocional (7 itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e
situação social e familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4
para cada item, sendo considerado o escore reverso para as questões construídas
de forma negativa. Desta forma, os escores maiores refletem melhor qualidade de
vida. As cinco subescalas com 7 itens permitem escores de 0 a 28 e a subescala
com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36 (MENDES
et al., 2004).
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Para a sua validação, a escala DEFU foi traduzida para a língua portuguesa por
duas pessoas, bilíngues, uma delas tendo o inglês como língua materna. A escala
foi posteriormente vertida para o inglês, chegando-se a um resultado final de
consenso. O formato final da escala foi mantido, com 6 subitens e 44 questões
válidas para obtenção do escore (MENDES et al.,2004).
A pesquisa foi realizada no Projeto de Extensão em Esclerose Múltipla que funciona
na Clínica Escola de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória no ES (Emescam) no período de 12/11/2015 a 11/02/2016
com uma frequência de uma sessão por semana, sendo cada sessão com tempo de
40 minutos aproximadamente, totalizando 12 sessões. Ao término da última sessão
os pacientes foram reavaliados, aplicando-se novamente as escalas e o teste.
O protocolo para a pesquisa constou de três momentos, a saber: no primeiro
momento foi aplicado o Índice de Marcha Dinâmica (DGI) (ANEXO A) para avaliar o
equilíbrio dinâmico; a Escala de Equilíbrio de Berg (ANEXO B) para avaliar o
equilíbrio estático e mensurar do risco de quedas; e foi aplicada a Escala de
Determinação da qualidade de Vida na Esclerose Multipla (DEFU) (ANEXO C), com
o objetivo de verificar a qualidade de vida dos pacientes estudados com Esclerose
múltipla.
Após a aplicação das escalas, se deu o segundo momento da pesquisa que foi a
intervenção fisioterapeutica que foi constituída de exercícios para equilíbrio com
Bola Suíça, Cama elástica, Prancha de desequilíbrio, treino de marcha, circuitos
com vários obstáculos a serem percorridos e vencidos, fortalecimento dos grupos
musculares de membros inferiores, como quadríceps, glúteo médio, glúteo máximo,
masto medial; fortalecimento muscular da musculatura abdominal,alongamentos
musculares específicos como ísquios tibiais, peitorais, paravertebrais e tríceps sural,
exercícios de coordenação de Frenkel e Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva.
O terceiro momento se deu ao término das doze (12) sessões de intervenção
fisioterapêutica quando os pacientes foram reavaliados aplicando-se novamente as
escalas de Berg, DGI e DEFU. Dos 10 pacientes iniciais 4 foram excluídos do estudo
por faltarem as sessões de fisioterapia, com isto, apenas 6 entraram para a análise
16
estatística. Os dados obtidos referentes ao equilíbrio foram submetidos à avaliação
estatística para Análise descritiva dos dados com Média e Desvio padrão.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 ESCLEROSE MÚLTIPLA
Considerada como uma das patologias mais comuns que afetam o Sistema Nervoso
Central, a Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva que atinge
principalmente adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, mais prevalente
no sexo feminino, acometendo 2 ou 3 vezes mais em relação ao sexo masculino e
na raça branca (FLORES et al.,2014; AZEVEDO, 2015).
A EM é uma doença de natureza autoimune cujo principal mecanismo é a
inflamação dos Oligodendrócitos, estes por sua vez são células produtoras de
Mielina (RIVERA; AINGER, 2012). A Mielina é a uma bainha que recobre os
axônios, conferindo-lhes característica saltatória, permitindo então a transmissão
rápida do potencial de ação. Com a destruição da Mielina a neurotransmissão fica
deficitária, prejudicando e impedindo a condução nervosa (ROMÃO et al.,2012).
Sir Augustus D’Este documentou pela primeira vez em 1882 relatos a respeito da
Esclerose Múltipla (EM) sendo este uma pessoa acometida pela doença de acordo
com Costa et al. (2005).
No ano de 1979, Medaer R. registrou o primeiro caso de EM se referindo a Santa
Lidwina de Schiedam (1380-1433). Lidwina viveu na Holanda no século XIV e textos
históricos revelam que padecia de uma doença debilitante com características
compatíveis com a EM (COSTA et al.,2005).
Somente em 1868 a doença foi identificada formalmente e descrita pelo eminente
neurologista francês Jean Martin Charcot. Inicialmente Charcot a chamou de
Esclerose em placas, conforme eram descritas a as áreas endurecidas semelhantes
à cicatriz que são encontradas no Sistema Nervoso Central (SNC) dos indivíduos
que apresentam a doença conforme relatos de Costa et al., (2005).
17
Thomaz et al., também em 2005, descreve a EM como uma doença degenerativa do
SNC. Crônica e progressiva de etiologia desconhecida, mas supõe-se que seja
resultado de uma predisposição genética relacionada a algum fator ambiental,
também com presumida origem autoimune e caracterizada por inflamação multifocal
de linfócitos T, que atinge o SNC, principalmente a substância branca, através de
lesões desmielinizantes.
Ela é a patologia desmielinizante mais comum do sistema nervoso central. É uma
doença considerada de origem autoimune em que as células T ativadas atravessam
a barreira hemato-encefálica para iniciar uma resposta inflamatória, que conduz à
desmielinização e lesão axonal (O´SULLIVAN, 2004; NALI et al., 2014).
Os principais mecanismos responsáveis pela iniciação da doença ainda são
desconhecidos (MARIN et al., 2014).
Estudos histológicos e imuno-histoquimicos indicam uma área extensa de
desmielinização da matéria cinzenta em pessoas acometidas com a EM
(CALABRESE et al., 2010).
Segundo Santos em 2010 a fase inicial da EM é sútil, sendo caracterizada por
sintomas transitórios que duram entre cinco dias a uma semana. Essas
características fazem com que o indivíduo não dê importância às primeiras
manifestações clínicas da doença, já que os sintomas são transitórios.
Kumar também em 2010 descreveu que com a progressão da EM o curso clínico
toma a forma de episódios de surto e remissão de duração variável (de semanas até
meses ou anos), caracterizados por déficits neurológicos, seguidos de recuperação
parcial gradual das funções neurológicas. Essas recaídas tendem a diminuir à
medida que a doença progride.
Anatomicamente, a EM afeta o sistema nervoso central, predominantemente o nervo
óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substância branca periventricular. As
lesões são multifocais com evolução temporal diferente e variável em tamanho,
18
estas lesões são vistas como “buraco negro”, quanto mais escuras as lesões, maior
o dano no tecido (CARDOSO, 2010; O SULLIVAN, 2004).
Apesar da existência de vários termos na literatura usados para classificar a EM, de
forma geral a doença subdivide-se nos diferentes tipos clínicos:
a) Remitente-recorrente (RR): início da doença caracterizada por recuperação
completa ou sequelas e déficits residuais passam a se acumular pela repetição das
crises.
b) Progressiva Primária (PP): progressão da doença desde o início, os sintomas se
desenvolvem gradualmente e não há presença de surtos, as melhorias ocorrem em
menos tempo.
c) Progressiva Secundária (PS): caracterizada inicialmente por exacerbações-
remissões, seguida pela progressão de comprometimento e remissões mínimas.
d) Progressiva Exacerbante (PE): doença progressiva desde o início, porém sem
exacerbações agudas claras, que podem ou não ter alguma recuperação ou
remissão, sendo esta menos freqüente (O´SULLIVAN, 2004; GOODIN et al., 2002;
ALVES et al., 2014).
4.1.1 Sintomas
Os principais sintomas motores incluem espasticidade, espasmos reflexos,
contraturas e distúrbios da marcha, fraqueza, fadiga que pode ser persistente ou
estar relacionada à atividade física ou a graus menores de esforço mental e é com
frequência, o sintoma inicial de uma exacerbação (O’ SULLIVAN, 2004).
Sintomas cerebelares e bulbares como déficit de equilíbrio e coordenação, tremor
intencional, dificuldades de deglutir e respirar. Distúrbios visuais, tais como
diminuição da acuidade visual, nistagmo, diplopia e escotomas, quase sempre
reconhecidos como embaçamento visual. Incontinência ou retenção urinária e fecal,
além de disfunção sexual (O´SULLIVAN, 2004).
19
Como sintomas sensoriais decorrentes da EM tem-se entorpecimento, parestesia,
disestesia, distorção da sensibilidade superficial e dor musculoesquelética (O’
SULLIVAN, 2004).
As manifestações clínicas dependem das áreas comprometidas do SNC e são
consequências do bloqueio de condução ou retardo da condução pela
desmielinização de amplos segmentos ou por dano axonal. O sinal de Lhermitte é
um sintoma transitório descrito como um choque elétrico com irradiação dorsal a
partir da flexão ativa ou passiva do pescoço (OLIVEIRA, 2014).
A fadiga é um sintoma importante nos indivíduos com esclerose múltipla e tem
repercussões nas suas atividades de vida diária, sendo um dos mais frequentes e
incapacitantes sintomas na Esclerose Múltipla atingindo cerca de 75-90% dos
pacientes (INDURUWA et al., 2012). É definida como sintoma subjetivo e
inespecífico, como uma sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de
energia ou mesmo exaustão, com características diferentes daquelas observadas na
depressão ou fraqueza muscular. Pode se manifestar a qualquer hora do dia,
inclusive ao repouso e estar presente em todas as formas evolutivas da doença,
sendo mais grave nas formas progressivas. A fadiga é presente também nos grupos
musculares pouco acometidos, tais como dorsais e respiratórios (LATIMER-
CHEUNG et al., 2013).
A fadiga tem um impacto significativo sobre praticamente todos os aspectos de um
indivíduo e do seu funcionamento diário. É geralmente medida pelo auto relato. As
escalas de medidas incluídas nesta análise são: Escala de Gravidade da Fadiga,
Escala de Impacto da Fadiga, entre outros (LATIMER-CHEUNG et al.,2013).
Latimer-Cheung, (2013) registra ainda que a fadiga pode trazer sensação de
esgotamento físico e/ou mental, falta de vigor ou cansaço que pode ocorrer em
diferentes momentos do dia incluindo ao repouso, e pode estar presente em vários
grupos musculares e apesar de se manifestar em todas as formas da EM, tem sua
ocorrência mais intensa nas formas progressivas.
20
Segundo Comi et al. (2001), a fadiga é uma enorme sensação de cansaço, falta de
energia ou sensação de exaustão, é frequentemente presente mesmo em repouso.
Os pacientes têm a sensação que o esforço necessário para executar ações é
desproporcionalmente alto. Como consequência, os pacientes tendem a reduzir sua
atividade física. A fadiga é geralmente maior na segunda parte do dia e piora com o
estresse.
Dentre todos estes sintomas citados o desequilíbrio é um dos mais comuns na EM,
produzindo insegurança na marcha e favorecendo a ocorrência de quedas
(NILSAGARD et al., 2015).
Há algumas evidências de que a resistência progressiva e treinamento aeróbio têm
efeitos positivos sobre o equilíbrio em pessoas com EM cujo nível de deficiência é
leve ou moderado (ALMEIDA et al., 2007).
Em estudo realizado por Rodrigues et al., (2008), concluiu-se “que o
acompanhamento de pacientes com EM pela fisioterapia direcionada às alterações
específicas promove mais funcionalidade e qualidade de vida”.
Alterações de Sensibilidade como hipoestesia superficial e profunda em um ou mais
membros e parestesias também são sintomas importantes (O’ SULLIVAN, 2004).
Desde 1872 há registros descritos por um dos pacientes de Charcot sobre queixas
de dor e desconfortos sensoriais, porém somente recentemente essas queixas
foram reconhecidas como um sintoma frequente e incapacitante (BEISKE et al.,
2004; THOMPSON, 2001).
Segundo Frankel, a alteração da sensibilidade é comum nos pacientes com EM,
sendo necessário que os pacientes fiquem atentos à dor, temperatura, rachaduras
na pele e áreas de pressão, devido ao comprometimento da sensibilidade. Para os
pacientes restritos ao leito ou a cadeira de rodas, é importante o uso de almofadas e
colchões de água para aliviar a pressão, assim evitando escaras (FRANKEL, 2004).
21
A Reeducação Sensorial torna-se um ponto importante no tratamento destes
pacientes, pois maximiza o potencial sensorial completo. Princípios de treinamento
da reeducação sensorial incluem: apresentação de discriminações direcionada
repetindo tarefas, como por exemplo, colocar na mão afetada objetos com peso e
texturas diferentes pedindo a definição, progressão de fácil a discriminações mais
difíceis e atenta exploração de estímulos com visão obstruída (KALRON et al.,
2013).
4.1.2 Epidemiologia/Prevalência e Incidência
O número estimado de pessoas com EM aumentou de 2,1 milhões em 2008 para 2,3
milhões em 2013. Este aumento pode ser atribuído, em parte, ao aumento da
sobrevida de pessoas acometidas com esclerose múltipla e da população em geral.
E também podem ser reflexo das melhorias no diagnóstico e da criação de registros
clínicos, melhorando a comunicação a cerca desta patologia (BROWNE et al.2013).
A EM apresenta uma grande variação de incidência e prevalência no mundo. Com
menos de 5 casos por 100.000 habitantes a América do Sul é considerada como a
região de menor prevalência de EM, ocorrendo maior incidência em países da
Europa e América do Norte. No Brasil, observa-se maior incidência da doença no
Sul e Sudeste. Na região Nordeste a prevalência é de 10 casos por 100.000
habitantes. Na região Sudeste esta prevalência aumenta para 12 a 18 por 100.000
habitantes. Na região centro-oeste tem uma variação de 4,41 para 100.000
habitantes até 19 por 100.000 habitantes e na região Sul a prevalência é a maior do
país, podendo variar entre 14 a 27, por 100.000 habitantes (MACHADO et al., 2012).
Aproximadamente 10.376 pessoas no Brasil estão em tratamento, no entanto dados
da Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM) registram mais de 30.000
indivíduos acometidos com esta patologia. O Brasil é considerado um país de baixa
prevalência da doença, porém há regiões que demonstram média prevalência, como
São Paulo, Belo Horizonte e Botucatu. Especula-se que essa diferença entre as
diversas regiões do Brasil decorra em parte de nossa diversidade genética e de
nosso índice de miscigenação (GRZESIUK, 2006).
22
4.1.3 Etiologia
Ainda não está bem esclarecido o fator etiológico da EM, porém alguns fatores
genéticos e ambientais que afetam o sistema imunológico têm sido identificados,
pois levam a alterações no nível da mielina (ABREU et al., 2012).
Dentre os fatores ambientais destacam-se baixos níveis de Vitamina D, contato com
agentes infecciosos (tendo como um dos principais o Epstein Barr vírus) e
tabagismo (FAREZ et al.,2011; FRAZÃO et al.,2015).
A vitamina D, ou colecalciferol tem como principal função regular a homeostase do
cálcio acredita-se também que possa atuar na produção e ação de diversas
citocinas e que apresenta efeitos no sistema imunológico modulando as células
deste sistema, sobretudo os linfócitos T (MARQUES et al., 2010).
Em um estudo de revisão realizado em 2010 intitulado “A importância dos níveis de
Vitamina D nas doenças autoimunes”, Marques et al. sugere que a vitamina D não
apenas previne o desenvolvimento de doenças autoimunes, mas que também
podem servir como terapêutica no tratamento destas doenças que afetam o sistema
imunológico, tais como: Diabetes Mellitus, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Artrite
Reumatoide, Esclerose Múltipla, entre outros.
4.1.4 Fisiopatologia
A evolução fisiopatológica implícita na EM é de natureza inflamatória, resultando na
obliteração da bainha de mielina e ocasionalmente na destruição dos axônios no
Sistema Nervoso Central (SNC). A área de desmielinização forma uma lesão típica
da EM que é a placa, podendo ocorrer em qualquer região do SNC sendo mais
comumente encontradas na Substância branca, no Tronco cerebral e na Medula
espinal (SEIXAS et al.,2009).
De acordo com Abreu et al. (2012), a formação destas placas desmielinizantes no
SNC é a principal característica fisiopatológica da Esclerose Múltipla. Vários
23
processos patológicos são necessários para que ocorra a formação destas placas.
Estes processos incluem o rompimento da barreira hematoencefálica, inflamação
multifocal, desmielinização, remielinização, perda de oligondendrócitos, gliose
reativa e degeneração dos axônios.
Todo o processo lesional da EM tem inicio com uma reação imune celular mediada
pela ativação periférica dos linfócitos T que ocorre no sangue e nos linfonodos, isto
ocorre devido a algum evento ambiental de origem desconhecida, talvez possa ser
uma infecção viral ou um superantígeno. Consequentemente a esta ativação os
linfócitos se expandem produzindo diferentes citocinas e aumentando a expressão
de moléculas de adesão (ABREU et al., 2012; O SULLIVAN, 2004).
Os sintomas decorrem da desmielinização e lesão axonal, cujo desfecho é a
diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso e a interrupção da
condução nervosa. Os sintomas começam a melhorar devido à redução da
inflamação e pela remielinização (MARQUES et al., 2010).
Os déficits residuais e a perda progressiva da funcionalidade ocorrem devido à
capacidade limitada de remielinização e a axonopatia (CARDOSO, 2010).
4.1.5 Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla
Segundo o Ministério da Saúde - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015, na década de
1990, quatro fármacos foram testados contra placebos, com resultados satisfatórios.
Atualmente, há vários estudos de fármacos para o tratamento da EM. O primeiro
fármaco utilizado que demonstrou eficácia foi a Betainterferona, independente do
sexo, sendo referencia no tratamento da EM. A utilização da betainterferona foi
testada em pacientes que apresentavam síndrome clínica isolada com alto risco
para o seu desenvolvimento da EM, mas sem o diagnóstico completo da patologia.
Foi verificada a diminuição da taxa de relapso, porém não houve benefício em taxa
de incapacidade ou de alterações na Ressonância magnética.
24
O uso do acetato de Glatirâmer (40 mg, três vezes por semana) foi comparado em
um ensaio clinico randomizado com o grupo placebo, na qual participaram 1.404
pacientes. O estudo observou uma diminuição de 34% de relapso e 34,7% na
redução de novas lesões na Ressonância magnética (MINISTÉRIO DA SAÚDE -
Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
Em alguns ensaios clínicos e meta analise a Azatioprina mostrou-se eficaz, mesmo
os imunossupressores não serem a primeira opção de tratamento. A Mitoxantrona
tem sido evitada por demonstrar baixo perfil de segurança nas séries de casos.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
Não é aconselhado o uso de corticosteroides em longo prazo e nem a associação
com outros medicamentos por não demonstrar beneficio no tratamento. Segundo
cinco estudos de meta-análise com 215 pacientes, não houve diferença no uso de
corticoide oral com intravenoso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5
maio de 2015).
Em ensaio clínico com 1.008 pacientes seguidos por três anos, não houve eficácia
em associar Betainterferona com Glatirâmer. O Natalizumabe é o fármaco de
escolha para casos de falha terapêutica ao Interferonas ou Glatirâmer
(imunomoduladores), sendo a persistência dos surtos e a progressão da doença
caracterizada pela falha terapêutica. Antes de receitar o Natalizumabe é necessário
ter sido tentado o uso de Betainterferona e de Glatirâmer. A condição para o uso do
Natalizumabe é que o fármaco não deve ser combinado com nenhum outro
imunomodulador ou imunossupressor, pois houve uma alta ocorrência de reação
adversa grave da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP). (MINISTÉRIO
DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
Em ensaios clínicos e meta-análise foi verificada que não houve vantagem com a
inclusão de estatinas a terapia com Betainterferona em comparação a monoterapia
com Betainterferona. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de
2015).
25
Foi observado através de um ensaio clínico que a adição de Colecalciferol ao
tratamento com betainterferona não houve significância entre os dois grupos de
Colecalciferol ou placebo, mas foi observado menor número de lesões nas raízes
nervosas (T1). (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
O Fingolimode, um modulador de receptor de esfingosina 1-fostato, esse fármaco é
utilizado por pacientes com EM-RR com apresentação de surtos incapacitantes na
vigência de uso de Betainterferonas ou Glatirâmer e que possuam contraindicação
ao uso de Natalizumabe. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de
2015).
O recurso terapêutico com o Fingolimode está relacionado com a incidência de
atrasos na condução atrioventricular, frequentemente com bloqueios
atrioventriculares de primeiro grau, com intervalo PR prolongado. Bloqueios
atrioventriculares de segundo grau, geralmente Mobitz tipo I (Wenckebach), foram
notados em menos de 0,2% após a sua comercialização. As reações adversas mais
frequentes com o uso do Fingolimode com a incidência igual ou acima de 10%, na
dose de 0,5 mg foram cefaléia, aumento das enzimas hepáticas, diarréia, tosse,
gripe e dor nas costas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de
2015).
A Metilprednisolona é aconselhada a ser usada quando o paciente estiver em surto
de EM, podendo ser administrada por 3-5 dias, nesse período de surto outros
medicamentos devem ser suspensos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391,
de 5 maio de 2015).
A Betainterferona é superior a outras opções terapêuticas, com ausência de surto,
ausência de progressão clínica e ausência de progressão na ressonância
magnética. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
Com a falha terapêutica ou o aparecimento de efeitos adversos intoleráveis, se
determina o tempo de tratamento ou a troca do fármaco. Para se determinar à falha
do tratamento é necessário dois ou mais surtos em um período de 12 meses, de
caráter moderado ou grave, ou com a evolução da Escala Expandida do Estado de
26
Incapacidade de Kurtzke (EDSS),(ANEXO D), em 1 ponto, ou a evolução de lesões
em atividades da doença. Esses critérios são aplicados para qualquer tratamento da
EM. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 maio de 2015).
Os benefícios esperados com o uso regular do fármaco são a melhora sintomática
da doença, diminuição da frequência e gravidade das recorrências e a redução do
número de internações hospitalares. (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de
5 maio de 2015).
4.1.6 Critérios e Diagnóstico de Mc Donalds
Desde o inicio século XXI, o critério de Mc Donald foi importante para um
diagnostico precoce da Esclerose Múltipla (EM), possuindo alto grau de
especificidade e sensibilidade. É importante para uma boa orientação aos pacientes
e realização de tratamento precoce. Esses critérios foram revisados em 2005,
mantendo o mesmo enfoque, mas simplificado.
É realizada no critério de Mc Donald a ressonância magnética (RM) do encéfalo,
para comprovar lesões características de desmielinização; exames laboratoriais
como exame de anti-HIV, VDRL e dosagem sérica de vitamina B12, para que se
possam excluir outras patologias que se apresentem semelhante à EM. Quando
houver dúvida no diagnóstico, o exame do liquor é pedido para afastar outras
doenças, como no caso de suspeita de Neurolues. Se houver suspeita do
envolvimento de nervo óptico pela EM o Potencial Evocado Visual será exigido.
Os critérios de McDonald atualizados de acordo com o Ministério da saúde, 2015,
são:
Na apresentação clínica o paciente tem que ter dois ou mais surtos e evidência
clínica de duas ou mais lesões. Os dados adicionais para diagnóstico da EM é
apenas uma ou duas lesões sugestivas à doença a RM.
27
1. Na apresentação clínica têm que haver dois ou mais surtos e evidência clínica de
uma lesão. No dado adicional, pode ocorrer disseminação no espaço, demonstrada
por RM com critérios de Barkhoff, na presença de pelo menos três das quatro
características a seguir:
A) pelo menos uma lesão impregnada pelo gadolínio ou pelo menos nove lesões
supratentoriais em T2;
B) pelo menos três lesões periventriculares
C) pelo menos uma lesão justacortical;
D) pelo menos uma lesão infratentoria, ou RM com duas lesões típicas e presença
de bandas oligoclonais ao exame do líquor; ou aguardar novo surto.
2. Na apresentação clínica é necessário um surto e evidência clínica de duas lesões.
Os dados adicionais é a disseminação no tempo, demonstrada por RM após três
meses com novas lesões ou pelo menos uma das antigas impregnada pelo
gadolínio, ou aguardar novo surto.
3. Na apresentação clínica ocorre um surto e uma evidência clínica de lesão. Os
dados adicionais é disseminação no espaço, demonstrada por RM com critérios de
Barkhoff ou RM com duas lesões típicas e presença de bandas oligoclonais no
exame do líquor e disseminação no tempo, demonstrada por RM após três meses
com novas lesões ou pelo menos uma das antigas impregnada pelo gadolínio, ou
aguardar novo surto (MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria nº 391, de 5 Maio de 2015).
28
4.2 QUALIDADE DE VIDA
A Qualidade de Vida (QV) é subjetiva, não existe um conceito ou definição de QV
que seja reconhecido amplamente. Vários fatores influenciam a QV e afetam a
saúde, dentre eles a condição física, psíquica e social (SILVA et al.,2015).
Esta lista de fatores, no entanto tem aumentado. Nos últimos anos, além destes
fatores relacionados à saúde, também estão sendo relacionados elementos
fundamentais da vida e como as pessoas reagem, ou seja, como é a percepção das
pessoas no que diz respeito a situações que envolvam amigos, família, trabalho e os
imprevistos da vida cotidiana (SILVA et al., 2015).
O termo Qualidade de Vida é amplo, englobando os domínios físico, psicológico,
sociocultural, econômico e espiritual com relação ao estado de saúde e bem-estar
dos indivíduos. O Conceito é multidimensional, isto é, abordando sobre vários
aspectos da vida humana. O termo qualidade de vida foi ampliado e modificado ao
longo dos anos e passou a significar desenvolvimento social em termos de
educação, saúde e lazer, bem como questões econômicas (SILVA et al., 2015).
Foi em 1920 que apareceu pela primeira vez o termo Qualidade de Vida, porém só
foi divulgado em 1960, tendo em consideração às políticas relacionadas aos
interesses na busca de um melhor padrão de vida, concernentes a fatores
econômicos (SILVA et al., 2015).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define QV como: “a percepção do indivíduo
da sua posição na vida, tendo em consideração da sua cultura e os valores dos
mesmos e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrão de vida, e as
principais preocupações” (TORRES et al., 2014).
Um estudo realizado por Quitanilha (2012) com 13 pacientes, aplicando a Escala de
Determinação Funcional da Qualidade de Vida em EM (DEFU) concluiu-se que
pacientes portadores de EM apresentam importante impacto negativo na Qualidade
de Vida.
29
Pereira et al (2012) aplicou a Escala de equilíbrio de Berg e DEFU em 4 indivíduos
com EM, foi constatado uma melhora no equilíbrio através dos exercícios de
Frankel, porém não houve uma melhora na qualidade de vida. Tal fato pode ser
explicado por não aceitarem a doença por serem indivíduos jovens em plena
atividade produtiva.
Cattaneo em 2007 realizou um estudo com 44 pacientes com EM, aplicando a
Escala de equilíbrio de Berg, onde foi constatado uma melhora significativa no
equilíbrio destes pacientes.
A avaliação da QV em pacientes de Esclerose Múltipla é de extrema importância,
pois, como já vimos, a QV engloba aspectos sociais, físicos e mentais que estão
relacionados com a percepção do indivíduo de sua condição, incluindo o tratamento
de sua doença, portanto, as Escalas de medida da QV estão sendo consideradas
cada vez mais importantes no que diz respeito à avaliação, progressão da doença, o
tratamento e a gestão dos cuidados fornecida aos pacientes de EM (BAUNSTARCK
et al.,2013).
Estudos realizados com pacientes de Esclerose Múltipla comprovaram que há uma
diminuição da QV em todas as suas dimensões. Confirmando o conceito de que na
reabilitação destes pacientes é fundamental a interação de uma equipe
multidisciplinar que atenda este doente em todas as suas demandas, indo além do
tratamento medicamentoso, ou seja, é importante elaborar um programa de
tratamento que assista o individuo em suas funções corporais, cognitivas,
emocionais e sociais (ALMEIDA et al., 2007).
McCabe e McKern em 2002 avaliaram a QV de 381 pessoas com EM e 291 pessoas
saudáveis. Foi demonstrado que as pessoas com EM experimentaram níveis mais
baixos de QV em relação às pessoas saudáveis, tanto para dimensões subjetivas de
todos os domínios da QV quanto para lidar com problemas e buscar apoio social.
Além de melhorar o lado psíquico dos indivíduos, a atividade física condiciona
fisicamente quem a pratica e este condicionamento físico melhora a aptidão física
sendo este um fator importante na realização das atividades cotidianas (OLIVEIRA
et al., 2014).
30
4.3 EQUILÍBRIO
O Equilíbrio é, de acordo com Cook (2003), a capacidade de manter o centro de
gravidade dentro da base de apoio.
Tookuni et al (2005), define Equilíbrio como “a manutenção do centro de gravidade,
o qual se deve encontrar dentro da área da base de suporte do corpo e que recebe
ajustes constantes do sistema musculoesquelético”. O equilíbrio necessita interação
de múltiplos processos sensório-motores (visual, vestibular, propriocepção) a fim de
gerar movimentos coordenados, visando manter o centro de massa dentro dos
limites de estabilidade (PALTAMAA et al., 2012).
Para a realização das atividades de vida diária é necessário que o indivíduo tenha a
capacidade de equilíbrio, sendo este um fator imprescindível para o bem-estar
humano. “A coordenação está diretamente ligada a este aspecto, porque ela é
responsável, entre outros, pela manutenção da postura que é uma das responsáveis
pelo equilíbrio do indivíduo” (DELIBERATO, 2007).
Segundo um estudo realizado em 2008 por Rodrigues et al, ”o desequilíbrio é a
maior queixa dos pacientes com Esclerose Múltipla, evidenciando a disfunção
vestibular na maioria dos casos”. Este estudo teve como objetivo principal avaliar os
efeitos da fisioterapia sobre o Equilíbrio e a Qualidade de Vida de pacientes com
Esclerose Múltipla e conclui que: “O equilíbrio e a qualidade de vida dos indivíduos
com EM melhoraram significativamente com intervenção fisioterapêutica
direcionada”.
Uma revisão sistemática de Mann et al em 2009, que teve como objetivo investigar a
influência de programas de exercícios físicos sobre o equilíbrio corporal, concluiu
“que o treinamento que apresentou os melhores resultados foi o que utilizou a
combinação de fortalecimento, alongamento e coordenação, sendo que 12 sessões
já foram suficientes para indivíduos jovens e 20 sessões para idosos”. Conclui-se
que este treinamento é o mais adequado, pois, todos os estudos realizados
avaliando esta prática tiveram resultados significativos.
31
4.4 ESCLEROSE MÚLTIPLA E ATIVIDADE FÍSICA
A fraqueza muscular e a fadiga contribuem para que haja uma diminuição das
atividades diárias destes pacientes, o que traz como consequência
comprometimento muscular devido à inatividade. Intervenções fisioterapêuticas
objetivando a melhora da força muscular e a resistência em indivíduos com EM são
limitadas. O exercício terapêutico por muitos anos foi evitado nestes pacientes,
devido ao aumento da temperatura corporal e à fadiga que podem agir como gatilho
para um novo surto (MORADI et al., 2015; INDURUWA 2012; GULICK; GOODMAN
2006).
Em estudo realizado por Oliveira et al. em 2014 que tinha como objetivo caracterizar
as condutas fisioterapêuticas e analisar a eficácia da fisioterapia nestes indivíduos, o
autor afirma que durante certo tempo os pacientes com EM eram desestimulados à
prática de atividade física. Tal medida era adotada objetivando a conservação de
energia, buscando o controle da fadiga e mitigando o risco de novos surtos, porém o
sedentarismo trouxe repercussões negativas, tais como o aumento do risco de
doenças cardíacas e a diminuição da capacidade funcional (OLIVEIRA et al.,2014).
A prática de atividade física por pacientes com EM vem aumentando
significativamente nos últimos anos. Vários estudos têm demonstrado que esta
prática melhora o equilíbrio, a capacidade funcional e consequentemente a
Qualidade de vida destes pacientes, pois o exercício pode ter efeitos positivos sobre
o funcionamento físico, sem quaisquer efeitos negativos sobre os sintomas da
Esclerose Múltipla (OLIVEIRA et al., 2014; MOLT et al., 2012).
Em um estudo realizado por Kalron et al. em 2015 foi verificado que um programa de
exercícios direcionados para a melhora do equilíbrio e como consequência melhora
da marcha, trouxe benefícios para os pacientes com EM.
32
4.5 ESCLEROSE MÚLTIPLA E FISIOTERAPIA
Buscando minimizar as limitações e as complicações impostas pela EM e otimizando
a funcionalidade, a Fisioterapia melhora a qualidade de vida, pois promove uma
melhora significativa no equilíbrio e nos movimentos, além de promover manutenção
da força muscular (ALVES et al.,2014).
Um estudo realizado por Rodrigues et al. (2008) que teve como objetivo avaliar a
melhora do paciente de EM através da Fisioterapia, contou com a participação de 10
pacientes, estes faziam fisioterapia 3 vezes por semana e seguiam um protocolo
fisioterapêutico elaborado pelo autor, este estudo relatou melhora do equilíbrio e da
qualidade de vida nestes pacientes, deste modo os autores incentivam a fisioterapia
para indivíduos com EM e ressaltam a sua importância.
A prática de exercícios terapêuticos como um dos recursos da Fisioterapia promove
aumento do V02 máx. ‚melhor controle da glicemia, aumento da massa muscular,
melhora a autoestima e a autoconfiança, melhorando a qualidade de vida dos
pacientes (MORADI et al.,2015).
Gutierrez et al. (2005), demonstrou que o exercício melhora significativamente o
estado geral de pessoas com EM. A participação em um programa de treinamento
de resistência estruturado tem efeitos positivos sobre a marcha, equilíbrio e nível de
fadiga, bem como cognição.
Em uma análise sistemática realizada por Paltamaa et al (2012) foi demonstrado que
exercícios com resistência progressiva e treino de equilíbrio tem efeitos positivos na
melhora do equilíbrio dos pacientes com nível de deficiência leve ou moderada.
33
5 ARTIGO I Artigo Original I
EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM)
BALANCE IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
Autores
Glesiane Justino Ferreira: Fisioterapia (Graduanda - EMESCAM)
Letícia Marotto: Fisioterapia (Graduanda - EMESCAM)
Nádia Iara V. dos S. Ferreira: Fisioterapia (Graduanda - EMESCAM)
Mariângela Braga Pereira Nielsen: Mestre em Políticas Públicas - EMESCAM
Resumo
Este artigo tem como objetivo caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com EM e
comparar o equilíbrio antes e depois da fisioterapia. O objetivo geral desse trabalho é analisar
o equilíbrio em pacientes com EM, antes e após intervenção fisioterapêutica. A metodologia
utilizada foi avaliação inicial e reavaliação após 12 sessões de fisioterapia. Os instrumentos de
avaliação utilizados foram o Índice de Marcha Dinâmica (DGI) e a Escala de equilíbrio de
Berg. A justificativa está pautada no fato da esclerose múltipla ser uma doença crônica
progressiva que afeta adultos jovens, trazendo um impacto biopsicossocial muito grande para
a sociedade, uma vez que estes se encontram no auge de sua produtividade, essa doença
desencadeia uma série de complicações incluindo perda de equilíbrio, aumentando a
ocorrência de quedas; pelo fato de conhecer pessoas com esclerose múltipla, e para contribuir
para um maior conhecimento sobre o aspecto clínico desta patologia. Os resultados mostraram
que existe diferença positiva no Equilíbrio antes e após intervenção fisioterapêutica de acordo
com os escores dos testes de DGI e BERG. Conclui-se com este estudo que a fisioterapia é
essencial na melhora do equilíbrio destes indivíduos.
Palavras-chaves: Esclerose Múltipla. Equilíbrio. Fisioterapia.
34
Abstract
This article aims to characterize the epidemiological profile of patients with MS and compare
the balance before and after the therapy. The aim of this study is to analyze the balance in MS
patients before and after physical therapy intervention. The methodology used was the initial
evaluation and reevaluation after 12 therapy sessions. The assessment instruments used were
the Dynamic Gait Index (DGI) and the Berg Balance Scale. The justification is guided in the
fact that multiple sclerosis is a chronic progressive disease that affects young adults, bringing
a very large biopsychosocial impact on society, since they are at the peak of his productivity,
the disease triggers a number of complications including loss balance increasing the
occurrence of falls, because to meet people with multiple sclerosis, and to contribute to a
better understanding of the clinical aspects of this pathology. The results showed that there is
difference in the balance before and after physical therapy intervention according to the scores
of the DGI and BERG tests. It is concluded from this studythat physiotherapy is essential in
improvingbalance of these individuals.
Keywords: Multiple Sclerosis. Balance. Physiotherapy.
INTRODUÇÃO
Considerada como uma das patologias mais comuns que afetam o Sistema Nervoso Central
(SNC), a Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva que atinge
principalmente adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, mais prevalente no sexo
feminino e na raça branca1-5
.
Estima-se que, no mundo todo, mais de dois milhões de pessoas têm EM 6,7
. No Brasil,
aproximadamente 10.376 portadores estão em tratamento; dados da Associação Brasileira de
Esclerose Múltipla registram mais de 30.000 indivíduos com EM6.
Os principais mecanismos que desencadeiam a EM ainda permanecem desconhecidos. É uma
doença considerada de origem autoimune em que as células T ativadas atravessam a barreira
hemato-encefálica para iniciar uma resposta inflamatória, que conduz à desmielinização e
lesão axonal8.
Os sintomas motores incluem espasticidade, espasmos reflexos, contraturas e distúrbios da
marcha e fadiga que pode ser persistente ou estar relacionada à atividade física ou a graus
menores de esforço mental e é com frequência, o sintoma inicial de uma exacerbação9.
Sintomas cerebelares e bulbares também podem estar presentes como déficit de equilíbrio,
nistagmo, tremor intencional, dificuldades de deglutir e respirar. Como sintomas sensoriais
35
decorrentes da EM tem-se entorpecimento, parestesia, disestesia, distorção da sensibilidade
superficial e dor musculoesquelética9.
Anatomicamente falando, a EM afeta o sistema nervoso central, principalmente o nervo
óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substancia branca periventricular9, 10
.
Apesar da existência de vários termos na literatura usados para classificar a EM, de forma
geral a doença subdivide-se nos diferentes tipos clínicos:
a) Remitente-recorrente (RR): início da doença caracterizada por recuperação completa ou
sequelas e déficits residuais passam a se acumular pela repetição das crises.
b) Progressiva Primária (PP): progressão da doença desde o início, os sintomas se
desenvolvem gradualmente e não há presença de surtos, as melhorias ocorrem em menos
tempo.
c) Progressiva Secundária (PS): caracterizada inicialmente por exacerbações-remissões,
seguida pela progressão de comprometimento e remissões mínimas.
d) Progressiva Exacerbante (PE): doença progressiva desde o início, porém sem exacerbações
agudas claras, que podem ou não ter alguma recuperação ou remissão, sendo esta menos
frequente9, 10
.
Segundo Santos11
em 2010 a fase inicial da EM é sútil, sendo caracterizada por sintomas
transitórios que duram entre cinco dias a uma semana. Essas características fazem com que o
indivíduo não dê importância às primeiras manifestações clínicas da doença.
EQUILIBRIO
Tookuni et al. (2005)12
, define Equilíbrio como “a manutenção do centro de gravidade, o qual
se deve encontrar dentro da área da base de suporte do corpo e que recebe ajustes constantes
do sistema musculoesquelético”.
Para a realização das atividades de vida diária é necessário que o indivíduo tenha a capacidade
de equilíbrio, sendo este um fator imprescindível para o bem-estar humano. Segundo um
estudo realizado em 2008 por Rodrigues et al.13
, “o desequilíbrio é a maior queixa dos
pacientes com Esclerose Múltipla, evidenciando a disfunção vestibular na maioria dos casos”.
Este estudo teve como objetivo principal avaliar os efeitos da fisioterapia sobre o Equilíbrio e
a Qualidade de Vida de pacientes com Esclerose Múltipla e conclui que: “O equilíbrio e a
qualidade de vida dos indivíduos com EM melhoraram significativamente com intervenção
fisioterapêutica direcionada”13
.
36
ESCLEROSE MÚLTIPLA E FISIOTERAPIA
A fraqueza muscular e a fadiga contribuem para que haja uma diminuição das atividades
diárias dos pacientes com EM o que traz como consequência, comprometimento muscular
devido à inatividade14
.
Intervenções fisioterapêuticas objetivando a melhora da força muscular e a resistência em
indivíduos com EM são limitadas. O exercício terapêutico por muitos anos foi evitado nestes
pacientes, devido ao aumento da temperatura corporal e à fadiga que podem agir como gatilho
para um novo surto15
.
A prática de exercícios terapêuticos como um dos recursos da Fisioterapia promove aumento
do V02 máx.‚ melhor controle da glicemia, aumento da massa muscular, melhora a autoestima
e a autoconfiança, melhorando a qualidade de vida dos pacientes16
.
Buscando minimizar as limitações e as complicações impostas pela EM e otimizando a
funcionalidade, a Fisioterapia melhora a qualidade de vida, pois promove uma melhora
significativa no equilíbrio e nos movimentos, além de promover manutenção da força
muscular16
.
Até pouco tempo os exercícios eram evitados, tal medida era adotada objetivando a
conservação de energia, buscando o controle da fadiga e mitigando o risco de novos surtos,
porém o sedentarismo trouxe repercussões negativas, tais como o aumento do risco de
doenças cardíacas e a diminuição da capacidade funcional17
.
Neste sentido, pretende-se com este estudo analisar o equilíbrio em pacientes com esclerose
múltipla, antes e após intervenção fisioterapêutica, caracterizar o perfil epidemiológico destes
pacientes quanto ao sexo, idade, etnia, moradia e condição sócio econômica e verificar a
interferência da fisioterapia no equilíbrio de pacientes com EM.
MÉTODO
Trata-se de estudo de caso aplicado exploratório e quantitativo que contou com 10
participantes na pesquisa. Sendo 90% do sexo feminino e 10% do sexo masculino, com média
de idade de 46,2anos, que realizaram fisioterapia 1 vez por semana totalizando 12 sessões de
40 minutos. Esta pesquisa teve seu projeto autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)
em seres Humanos da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
EMESCAM sob o registro CAAE: 47027215.2.0000.5965.
37
Foram incluídos na pesquisa pacientes diagnosticados com EM, de ambos os sexos, com
idade inferior a 65 anos atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Emescam, que
aceitaram fazer a pesquisa mediante a assinatura de Termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE). E excluídos, pacientes que tinham problemas visuais e auditivos que
afetem o equilíbrio, cadeirantes, ou qualquer problema que possa impossibilitar a participação
ativa na pesquisa, pacientes que faltarem as sessões de fisioterapia mais de três vezes. A
pesquisa foi realizada em dois momentos, no primeiro momento foi realizado uma pesquisa
bibliográfica utilizando como fonte de dados artigos científicos, selecionados nos Bancos de
dados da Pubmed, Medline e Scielo publicados no período de 2000-2015, publicações nos
idiomas Inglês e Português.
Palavras chaves: multiple sclerosis; quality of life; physiotherapy.
A metodologia consistiu em aplicar avaliações antes da intervenção fisioterapêutica como a
aplicação do Índice de Marcha Dinâmica (DGI) para avaliar o equilíbrio dinâmico. O DGI foi
desenvolvido por Shumway-Cook et al., em 1997, com o objetivo de avaliar as alterações
vestibulares periféricas, o equilíbrio dinâmico, a mobilidade, as atividades de vida diária e o
risco de queda18
. A escala consiste em testes dinâmicos que incentivam estímulos vestibulares
do transcorrer da marcha com obstáculos, degraus e etc., sendo composto por 8 itens com 4
alternativas, que variam de 0 a 3 pontos, onde 0 indica grave comprometimento e 3 indica
desempenho normal da função; a escala possui pontuação máxima de 24 pontos, tendo
indicativo de risco de queda quando um índice menor ou igual a 19 pontos18
.
Para também avaliar o equilíbrio e mensurar o risco de quedas aplicamos a Escala de
Equilíbrio de Berg, esta escala foi criada por Katherine Berg em 1992, traduzida e adaptada
para a língua portuguesa por Miyamoto et al.(2004) O objetivo da escala de Berg é avaliar o
equilíbrio estático, determinando assim o risco de quedas. É composto por atividades de
coordenação, equilíbrio, capacidade de mudança de decúbito, avaliação das transferências dos
pacientes, entre outras19
. É baseada em 14 itens comuns da vida diária, onde cada item possui
5 alternativas que variam de 0 a 4 pontos, sendo 0 a inabilidade de desenvolver a ação
solicitada e 4 a habilidade total de exercer a função. A pontuação máxima de escala de Berg é
de 56 pontos, onde um valor de corte de 45 pontos é considerado um preditor de queda, e um
índice menor ou igual a 36 pontos estão associados a 100% de risco de queda. Portanto,
quanto maior o escore, menor o risco de quedas19
.
Após a aplicação das escalas de equilíbrio deu-se inicio a intervenção fisioterapêutica que
constou de exercícios para Equilíbrio com Bola Suíça, Cama elástica, Prancha de
38
desequilíbrio, treino de marcha, circuitos vencendo obstáculos, fortalecimento dos grupos
musculares de membros inferiores, como quadríceps, glúteo médio, vasto medial, glúteo
máximo, e da musculatura do tronco como retos e oblíquos abdominais, transverso
abdominal,, multífidos, alongamentos musculares específicos como isquiotibiais, peitorais e
paravertebrais, exercícios de coordenação Frenkel e Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP). Ao término da intervenção fisioterapêutica os pacientes foram
reavaliados aplicando-se novamente as escalas de equilíbrio.
A pesquisa foi realizada no Projeto de Extensão em Esclerose Múltipla que funciona na
Clínica Escola de Fisioterapia da Emescam de Vitória no Espirito Santo no período de
12/11/2015 a 11/02/2016 com uma frequência de uma vez por semana, sendo cada sessão com
tempo de 40 minutos aproximadamente, totalizando 12 sessões.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Exemplos de exercícios que foram realizados para treino de equilíbrio, propriocepção e ganho
de força muscular: Posicionamento alternado dos pés até um alvo específico, usando-se
marcações no piso; levantar e sentar sob uma contagem específica; girar sob uma contagem
específica; transferência de peso; andando de lado e para frente (linhas paralelas foram usadas
para o controle do posicionamento dos pés, comprimento das passadas e largura dos passos).
Também foram realizados exercícios para melhorar a Propriocepção utilizando bola suíça,
cama-elástica e prancha de desequilíbrio. Para o ganho de amplitude de movimento (ADM)
global, os pacientes realizaram exercícios de alongamento da cadeia muscular posterior. Para
melhora da força muscular foram realizados exercícios de Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP) que tem a capacidade de ensinar e realizar um programa terapêutico
com exercícios mais ricos e elaborados, não só estimulando os músculos, mas o conjunto
corporal como um todo. Para progresso do equilíbrio e marcha, foram utilizados os exercícios
de Frenkel, uma série de atividades com dificuldade progressiva e ritmada, visando melhorar
o controle proprioceptivo e consequentemente um movimento funcional. Dos 10 pacientes
iniciais 4 foram excluídos do estudo por faltarem as sessões de fisioterapia, com isto, apenas 6
entraram para a análise estatística.
RESULTADOS
A comparação do Equilíbrio antes e depois do tratamento fisioterapêutico foi realizada através
de Análise descritiva dos dados com média e desvio padrão. Os resultados da análise
indicaram que existe diferença positiva após a intervenção fisioterapêutica no Equilíbrio de
39
acordo com os escores dos testes de DGI e BERG. A média do DGI antes da intervenção
fisioterapêutica foi de 14,8±7,0 e após a intervenção foi de 17,8±5,3. A média do Berg antes
da intervenção fisioterapêutica foi de 40,2±12,4 e após a intervenção fisioterapêutica foi de
42,7±12,1 demonstrando assim uma melhora no equilíbrio dos pacientes o que pode ser
melhor observado na tabela abaixo.
Tabela1. Comparação do equilíbrio antes e após intervenção fisioterapêutica.
Média Mediana Desvio padrão
DGI_antes 14,8 15,0 7,0
BERG_antes 40,2 44,0 12,4
DGI_após 17,8 19,5 5,3
BERG_após 42,7 46,0 12,1
Com relação à caracterização da amostra, obteve-se o resultado de maior predominância no
sexo feminino, representando 90%. Quanto à etnia foi predominante na raça branca
representando 50% da amostra, seguido pela raça parda 40% e negra 10%. No que se refere
ao estado civil, 60% da amostra eram de pessoas casadas, 30% solteiras e 10% viúva. Com
relação a profissão 50% são aposentados,10% do lar e 40% são profissionalmente ativos de
variadas especialidades técnicas; 30% da amostra reside no município da Serra, 30% em Vila
Velha, 20% são provenientes de Cariacica e 20% da cidade de Vitória.
DISCUSSÃO
De acordo com Oliveira et al 20
, a prática de atividade física por pacientes com EM vem
aumentando significativamente nos últimos anos. Vários estudos têm demonstrado que esta
prática melhora o equilíbrio, e a capacidade funcional destes pacientes, pois o exercício pode
ter efeitos positivos sobre o funcionamento físico, sem quaisquer efeitos negativos sobre os
sintomas da Esclerose Múltipla, o que foi demonstrado neste estudo onde se obteve uma
melhora significante no equilíbrio dos pacientes, tanto quando avaliados pela escala de Berg
ao testar o equilíbrio estático quanto pelo DGI ao testar o equilíbrio dinâmico.
Também foi demonstrado nos estudos de Rodrigues et al, 200813
ser o desequilíbrio a maior
queixa dos pacientes com Esclerose Múltipla, concluindo em seu estudo que o equilíbrio e a
qualidade de vida dos indivíduos com EM melhoraram significativamente com a intervenção
fisioterapêutica direcionada. Assim, como a revisão sistemática de Mann et al.,21
em 2009, e o
estudo de Almeida et al.22
em 2007, demonstraram que a Fisioterapia convencional associada
ao treino de equilíbrio torna-se indispensável nos protocolos fisioterapêuticos para os
40
pacientes de EM. Em uma análise sistemática realizada por Paltamaa et al23
em 2012 foi
demonstrado que exercícios com resistência progressiva e treino de equilíbrio têm efeitos
positivos na melhora do equilíbrio dos pacientes com nível de deficiência leve ou moderada.
O presente estudo caracterizou a amostra levando em consideração as seguintes variáveis:
sexo, idade, etnia, estado civil, profissão, número de filhos, quantidade de surtos e município
de procedência. Houve predominância do sexo feminino representando 90%. O predomínio
étnico foi representado por 50% da raça branca; estes dados são corroborados pelo estudo
epidemiológico de Flores1 et al., (2014) que demonstram a predominância da raça branca e do
sexo feminino em pessoas acometidas com EM. Com relação à idade, obteve-se neste estudo
uma média de idade de 46,2 ± 15,14 anos, assim como nos estudos de Willis3 et al., 2014 ao
demonstrarem que a EM é uma doença que acomete adultos jovens. Com relação à atividade
profissional, 50% dos pacientes estudados são aposentados e dos pacientes aposentados, 80%
deles são aposentados por invalidez. Resultado similar ao da pesquisa de Oliveira et al24
em
2013, onde foi constatado que 38% dos pacientes com EM se encontravam aposentados por
invalidez e 24% eram profissionalmente ativos.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstra que a fisioterapia é essencial para a melhora do equilíbrio e
independência funcional nos pacientes com EM fato este quantificado pelos scores da escala
de equilíbrio de Berg e do Índice de Marcha dinâmica (DGI).
Foi demonstrado também neste estudo a EM acomete principalmente o sexo feminino, a raça
branca e adultos jovens e que os pacientes são, em sua maioria, inativos e aposentados.
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43
6 ARTIGO II
Artigo Original II
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA (QV) EM PACIENTES COM ESCLEROSE
MÚLTIPLA APLICANDO A ESCALA DE DETERMINAÇÃO FUNCIONAL DE
QUALIDADE DE VIDA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA (DEFU)
ANALYSIS OF QUALITY OF LIFE (QOL) IN PATIENTS WITH MULTIPLE
SCLEROSIS APPLYING RANGE OF DETERMINING FUNCTIONAL IN QUALITY
OF LIFE IN MULTIPLE SCLEROSIS ( DEFU )
Autores
Glesiane Justino Ferreira (graduanda em fisioterapia EMESCAM)
Letícia Marotto (graduanda em fisioterapia EMESCAM)
Nádia Iara Vieira dos S. Ferreira (graduanda em fisioterapia EMESCAM)
Mariângela Braga Pereira Nielsen (Mestre em Políticas Públicas EMESCAM)
Resumo (Português)
Este estudo tem como objetivo caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com EM e
verificar a interferência da fisioterapia na qualidade de vida destes indivíduos. O objetivo
geral desse trabalho foi analisar a qualidade de vida dos pacientes com EM, antes e após
intervenção fisioterapêutica. A metodologia utilizada foi a avaliação pré e pós-intervenção
fisioterapêutica com a aplicação da Escala de Determinação Funcional de Qualidade de Vida
na EM (DEFU). O resultado deste estudo, demonstrou que não houve diferença
estatisticamente significante com relação a qualidade de vida após 12 sessões de fisioterapia.
Concluiu-se ser necessário um tempo maior de intervenção para analisar como a fisioterapia
interfere na QV destes pacientes.
Palavras chaves: Esclerose Múltipla. Qualidade de vida. Fisioterapia.
44
Abstract (Inglês)
This article aims to characterize the epidemiological profile of patients with MS and verify
the interference of physical therapy on quality of life of these individuals. The aim of this
study is to analyze the quality of life in patients with MS before and after physical therapy
intervention. The methodology used is the pre and post physical therapy intervention with the
application of the Functional Assessment of Quality of Life in MS (DEFU). The results of this
study showed that there was no statistically significant difference with respect to quality of
life after 12 therapy sessions. It follows a longer intervention is required to parse as physical
therapy interferes with the QOL of these patients.
Keywords: Multiple Sclerosis. Quality of Life. Physiotherapy
INTRODUÇÃO
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva que atinge principalmente
adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, mais prevalente no sexo feminino e na raça
branca. É considerada como uma das patologias mais comuns que afetam o Sistema Nervoso
Central (SNC)1-5
.
Há uma estimativa mundial de mais de dois milhões e meio de pessoas acometidas. No Brasil,
segundo dados da Associação Brasileira de Esclerose Múltipla há registros de mais de 30.000
indivíduos com EM, sendo que apenas aproximadamente 1/3 estão em tratamento6, 7
.
Os principais mecanismos que desencadeiam a EM ainda permanecem desconhecidos. É uma
doença considerada de origem autoimune em que as células T ativadas atravessam a barreira
hemato-encefálica para iniciar uma resposta inflamatória, que conduz à desmielinização e
lesão axona8.
Os sintomas motores incluem espasticidade, espasmos reflexos, contraturas e distúrbios da
marcha, fadiga que pode ser persistente ou estar relacionada à atividade física ou a graus
menores de esforço mental e é com frequência, o sintoma inicial de uma exacerbação9.
Sintomas cerebelares e bulbares como déficit de equilíbrio, nistagmo, tremor intencional,
dificuldades de deglutir e respirar. Como sintomas sensoriais decorrentes da EM tem-se
entorpecimento, parestesia, disestesia, distorção da sensibilidade superficial e dor
musculoesquelética9.
45
Anatomicamente falando, a EM afeta o sistema nervoso central, principalmente o nervo
óptico, a medula cervical, o tronco cerebral e a substancia branca periventricular9, 10
.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a QV é definida como “a percepção do indivíduo
de sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que ele vive e em
relação a seus objetivos, expectativas, preocupações e desejos”11,12. Na área biomédica, a QV
relacionada à saúde (QVRS) refere-se à satisfação e bem-estar do indivíduo nos domínios
físico, psicológico, social, econômico e espiritual em relação ao estado de saúde, uma
combinação do estado de saúde com a resposta afetiva a esta condição11.
A saúde e o bem estar desses indivíduos podem sofrer forte impacto pela doença e/ou efeitos
colaterais de medicamentos, com interferência significativa na qualidade de vida (QV)13.
O termo Qualidade de vida é amplo, englobando os domínios físico, psicológico,
sociocultural, econômico e espiritual com relação ao estado de saúde e bem-estar dos
indivíduos. O Conceito é multidimensional, isto é, abordando sobre vários aspectos da vida
humana. Este termo foi ampliado e modificado ao longo dos anos e passou a significar
desenvolvimento social em termos de educação, saúde e lazer, bem como questões
econômicas12
.
Um estudo realizado por Quitanilha (2012)14
com 13 pacientes, aplicando a Escala de
Determinação Funcional da Qualidade de Vida em EM (DEFU) concluiu-se que pacientes
portadores de EM apresentam importante impacto negativo na Qualidade de Vida.
Pereira et al (2012)15
aplicou a Escala de equilíbrio de Berg e DEFU em 4 indivíduos com
EM, foi constatado uma melhora no equilíbrio através dos exercícios de Frankel, porém não
houve uma melhora na qualidade de vida. Tal fato pode ser explicado por não aceitarem a
doença por serem indivíduos jovens em plena atividade produtiva.
A avaliação da QV em pacientes de Esclerose Múltipla é de extrema importância, pois, como
já vimos, a QV engloba aspectos sociais, físicos e mentais que estão relacionados com a
percepção do indivíduo de sua condição, incluindo o tratamento de sua doença, portanto as
Escalas de medida da QV estão sendo consideradas cada vez mais importantes no que diz
respeito à avaliação, progressão da doença, o tratamento e a gestão dos cuidados fornecida aos
pacientes de EM16
.
Estudos realizados com pacientes de Esclerose Múltipla comprovaram que há uma diminuição
da QV em todas as suas dimensões. Confirmando o conceito de que na reabilitação destes
46
pacientes é fundamental a interação de uma equipe multidisciplinar que atenda este doente em
todas as suas demandas, indo além do tratamento medicamentoso, ou seja, é importante
elaborar um programa de tratamento que assista o indivíduo em suas funções corporais,
cognitivas, emocionais e sociais17
.
Há um consenso de que a atividade física, quando realizada adequadamente promove saúde e
melhora da QV dos praticantes. Além de melhorar o lado psíquico dos indivíduos, a atividade
física condiciona fisicamente quem a pratica e este condicionamento físico melhora a aptidão
física sendo este um fator importante na realização das atividades cotidianas18
.
O objetivo geral deste estudo foi analisar a Qualidade de vida em pacientes com esclerose
múltipla, antes e após intervenção fisioterapêutica e os objetivos específicos foram
caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes com esclerose múltipla quanto ao sexo,
idade, etnia, moradia e condição sócio econômica e verificar a interferência da fisioterapia na
qualidade de vida de pacientes com EM.
MÉTODO
Trata-se de estudo de caso aplicado exploratório e quantitativo que contou com 10
participantes na pesquisa. Sendo 90% do sexo feminino e 10% do sexo masculino, com média
de idade de 46,2anos, que realizaram fisioterapia 1 vez por semana totalizando 12 sessões de
40 minutos. Esta pesquisa teve seu projeto autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)
em seres Humanos da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
EMESCAM sob o registro CAAE: 47027215.2.0000.5965.
Foram incluídos na pesquisa pacientes diagnosticados com EM, de ambos os sexos, com
idade inferior a 65 anos atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Emescam, que
aceitaram fazer a pesquisa mediante a assinatura de Termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE). E excluídos, pacientes que tinham problemas visuais e auditivos que
afetem o equilíbrio, cadeirantes, ou qualquer problema que possa impossibilitar a participação
ativa na pesquisa, pacientes que faltarem as sessões de fisioterapia mais de três vezes. A
pesquisa foi realizada em dois momentos, no primeiro momento foi realizado uma pesquisa
bibliográfica utilizando como fonte de dados artigos científicos, selecionados nos Bancos de
dados da Pubmed, Medline e Scielo publicados no período de 2000-2015, publicações nos
idiomas Inglês e Português.
Palavras chaves: multiple sclerosis; quality of life; physiotherapy.
47
No segundo momento foi traçado o perfil epidemiológico dos pacientes selecionados, para tal
utilizamos a ficha de coleta de dados elaborada pelas pesquisadoras, onde foram coletados
dados como idade, raça, sexo, moradia, data do diagnóstico e situação sócio econômica. Logo
após foi aplicada a Escala de determinação funcional de qualidade de vida na Esclerose
Múltipla (DEFU). Após a primeira avaliação, iniciou-se intervenção fisioterapêutica, na
Clínica escola de Fisioterapia da EMESCAM.
Para a Análise estatística foi utilizada Análise Descritiva dos dados que foram apresentados
em forma de porcentagem.
A metodologia consistiu na realização de uma avaliação da qualidade de vida antes e depois
de intervenção fisioterapêutica com a aplicação da Escala de Determinação Funcional da
Qualidade de Vida na EM (DEFU). Esta escala foi traduzida e adaptada para a língua
portuguesa em 1996, utilizaram como base um questionário genérico desenvolvido para
pacientes com câncer, adicionando questões sobre sintomas e problemas relacionados à EM.
A DEFU é composta por 6 subitens válidos para análise: mobilidade (7 itens), sintomas (7
itens), estado emocional (7 itens), satisfação pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e
situação social e familiar (7 itens). O formato das respostas permite escores de 0 a 4 para cada
item, sendo considerado o escore reverso para as questões construídas de forma negativa.
Desta forma, os escores maiores refletem melhor qualidade de vida19
.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Exemplos de exercícios que foram realizados para treino de equilíbrio, propriocepção e ganho
de força muscular: Posicionamento alternado dos pés até um alvo específico, usando-se
marcações no piso, levantar e sentar sob uma contagem específica, girar sob uma contagem
específica, transferência de peso, andando de lado e para frente (linhas paralelas foram usadas
para o controle do posicionamento dos pés, comprimento das passadas e largura dos passos).
Também foram realizados exercícios para melhorar a Propriocepção utilizando bola suíça,
cama-elástica e prancha de desequilíbrio. Para o ganho de amplitude de movimento (ADM),
os pacientes realizaram exercícios de alongamentos. Para melhora da força muscular foram
realizados exercícios de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) que tem a
capacidade de ensinar e realizar um programa terapêutico com exercícios mais ricos e
elaborados, não só estimulando os músculos, mas o conjunto corporal como um todo. Para
progresso do equilíbrio e marcha, foram utilizados os exercícios para coordenação e
48
propriocepção de Frenkel, uma série de atividades com dificuldade progressiva e ritmada,
visando melhorar o controle proprioceptivo e consequentemente um movimento funcional.
A pesquisa foi realizada no Projeto de Extensão em Esclerose Múltipla que funciona na
Clínica Escola de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia
de Vitória no ES (Emescam) no período de 12/11/2015 a 11/02/2016 com uma freqüência de
uma sessão por semana, sendo cada sessão com tempo de 40 minutos aproximadamente,
totalizando 12 sessões. Ao término da última sessão os pacientes foram reavaliados,
aplicando-se novamente a DEFU.
RESULTADOS
Aplicando a DEFU observamos que 80% dos participantes desta pesquisa apresentaram um
índice de qualidade de vida relativamente bom, apenas 20% apresentaram escores menores o
que indica um índice ruim de QV. Após 12 sessões de fisioterapia todos foram reavaliados e
de acordo com os resultados da DEFU, a qualidade de vida não apresentou diferença
estatisticamente significante, conforme pode ser observado na tabela 1.
Tabela 1. Comparação da Qualidade de Vida antes e após Intervenção Fisioterapêutica.
Média Mediana Desvio padrão
DEFU_antes 74,3 76,5 11,4
DEFU_após 72,3 72,5 10,6
Com relação à caracterização da amostra, obteve-se o resultado de maior predominância no
sexo feminino, representando 90%. Quanto à etnia foi predominante na raça branca
representando 50% da amostra, seguido pela raça parda 40% e negra 10%. No que se refere
ao estado civil, 60% da amostra eram de pessoas casadas, 30% solteiras e 10% viúva. Com
relação a profissão 50% são aposentados,10% do lar e 40% são profissionalmente ativos de
variadas especialidades técnicas; 30% da amostra reside no município da Serra, 30% em Vila
Velha, 20% são provenientes de Cariacica e 20% da cidade de Vitória.
DISCUSSÃO
Estudos sobre QV em pacientes com EM, torna-se um importante instrumento para avaliar o
impacto da doença no dia a dia destes pacientes, visto que a evolução da EM, implica em
49
fatores individuais e não somente em critérios de incapacidade e deficiência20
. Sobre a QV
além dos fatores relacionados à saúde, também se relaciona elementos fundamentais da vida e
como as pessoas reagem, ou seja, como é a percepção das pessoas no que diz respeito à
situações que envolvam amigos, família, trabalho e os imprevistos da vida cotidiana12
. Além
dos fatores físicos, outros aspectos devem ser considerados durante a intervenção
fisioterapêutica para que o plano de tratamento possa atender as necessidades reais destes
pacientes15
. Dos participantes do presente estudo 80% apresentaram escores mais altos na
Escala de determinação funcional de qualidade de vida na EM o que representa uma melhor
qualidade de vida, contrastando com os estudos de Rodrigues et al (2008)21
que observou um
impacto negativo na QV dos participantes de sua pesquisa, utilizando a mesma escala. Este
fato pode ser explicado pela subjetividade e a relatividade da QV que é definida pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma concepção pessoal do indivíduo, que se
baseiam no seu contexto sociocultural, valores, sonhos, metas, padrões e apreensões para
caracterizar sua posição na vida12, 13
. De acordo com um estudo de Pereira et al (2012)15
não
foi observado melhora na QV após 15 sessões de fisioterapia o que corrobora com o presente
estudo onde também não foi observado melhora estatisticamente significante da QV após 12
sessões de fisioterapia. Um fato interessante observado neste estudo foi que a relação entre o
equilíbrio e a qualidade de vida foi inversamente proporcional ao observar os casos
individualmente, onde se observou que paciente ainda com muito bom equilíbrio, ainda fora
da zona de risco de quedas, demonstrou o pior índice de qualidade de vida e o paciente com o
pior equilíbrio já com 100% de risco de quedas foram os pacientes que apresentaram a
melhor qualidade de vida confirmando que o impacto negativo causado pela EM pode ser
consequência de vários fatores, e, a incapacidade causada pela doença seria apenas um deles.
O fato de constatar que possui uma doença neurológica crônica, evolutiva, de curso
imprevisível, gradualmente incapacitante e até o momento sem cura, pode repercutir de forma
contundente na vida dos pacientes, mesmo nas fases iniciais22
. Os participantes do nosso
estudo não apresentaram uma QV ruim se compararmos com os demais estudos publicados
sobre o mesmo assunto, no entanto como foi proposto verificar se e como a fisioterapia
interfere na QV destes indivíduos, não observamos diferença antes e após a intervenção
fisioterapêutica o que pode ser explicado pelo fator idade, pois os participantes da nossa
pesquisa apresentaram uma média de 46,2 anos, devemos levar em consideração que a doença
se instalou em plena fase de desenvolvimento socioeconômico e mesmo diante das
dificuldades peculiares a uma doença crônica e até o momento sem cura os mesmos
apresentaram uma atitude otimista perante a estas dificuldades.
50
CONCLUSÃO
Não foi possível observar neste estudo alterações significantes quanto à qualidade de vida,
este fato pode ser explicado pelo conceito multidimensional e subjetivo que englobam a
qualidade de vida. É imprescindível que haja mais estudos com um tempo maior de
intervenção e com um número maior de participantes que possam mensurar a qualidade de
vida e a interferência da fisioterapia nos pacientes com Esclerose múltipla para melhor
avaliação do impacto da EM com a utilização conjunta de instrumentos genéricos e
específicos para a determinação mais detalhada da influência dos sintomas, e para a
verificação da interferência das intervenções medicamentosas e não medicamentosas na QV
percebida pelos pacientes. Foi demonstrado também neste estudo que a EM acomete
principalmente o sexo feminino, a raça branca e adultos jovens e que os pacientes são, em sua
maioria, inativos e aposentados.Por se tratar de doença pouco prevalente, a promoção de
estudos multicêntricos com maior número de pacientes pode originar resultados mais
consistentes.
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53
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme demonstrado nos resultados apresentados no artigo I, a fisioterapia
melhora o equilíbrio e a funcionalidade de pessoas acometidas com Esclerose
múltipla.
Não foi possível observar neste estudo alterações estatisticamente significantes
quanto à qualidade de vida, conforme demonstrado nos resultados apresentados no
artigo II, este fato pode ser explicado pelo conceito multidimensional e subjetivo que
englobam a qualidade de vida. Sendo o equilíbrio apenas um aspecto da vida destes
indivíduos.
Observou-se com esta pesquisa que a grande maioria são aposentados por
invalidez, o que mostra o quão prejudicial é para o indivíduo e também para a
sociedade esta doença, pois atinge uma população ainda em fase de vida produtiva.
As limitações deste estudo foram: o pequeno intervalo de tempo entre a primeira e a
segunda avaliação com apenas 12 sessões de fisioterapia, poucos participantes da
pesquisa e presença de surtos durante a realização do presente estudo, o que
impediu a frequência nas sessões de fisioterapia.
Novos estudos devem ser realizados com um maior tempo de intervenção
fisioterapêutica e um número maior de pacientes para melhor observar a real
interferência da fisioterapia na qualidade de vida dos indivíduos com EM e a possível
interferência da fisioterapia neste quadro social.
54
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APÊNDICES
APÊNDICE A – Ficha de coleta de Dados
IDENTIFICAÇÃO
Data:____/____/______ Plano de Saúde:__________________
Prontuário:___________________
Nome:______________________________________________________________
____________
Telefone: Res( )_______________ Cel( )_____________/__________Trab( )
_______
email:_______________________________________________________________
CPF: ____________________RG:____________________
Órgão Expeditor:_________________
Endereço:___________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/________ Idade: ___________ Sexo: ( )M
( ) F
Naturalidade:_______________________________Nacionalidade:______________
Etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( ) Indígena ( ) Amarelo
Filiação:
___________________________________________________________________
Estado Civil: ___________________ Nº de filhos: ____________
Profissão:______________________
Médico: _____________________________________________________________
Diagnóstico Clinico: __________________________________________________
Tipo de EM:_________________________________________________________
12-Data do Diagnóstico: _____________________
13-Números de Surtos depois do Diagnóstico: ______
14-Números de Surtos no último ano _____________
15- Percepção de apoio familiar:
Sente que a sua família o apoia neste seu problema de saúde? Sim_____ Não ____
16- Percepção do apoio dos profissionais de saúde:
64
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Qualidade de vida e equilíbrio em pacientes com Esclerose Múltipla”. Esse estudo tem como objetivo central analisar a qualidade de vida e o equilíbrio em pacientes com Esclerose Múltipla antes e após intervenção fisioterapêutica. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: Será realizada a aplicação da Escala de Berg que consiste em atividades de coordenação, equilíbrio, capacidade de mudança de decúbito, avaliação das transferências entre outras, e do Índice de Marcha dinâmica (DGI) que consiste em testes dinâmicos que incentivam estímulos vestibulares do transcorrer da marcha, ambas irão mensurar o equilíbrio e o risco de quedas, também será aplicada a Escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida em pacientes com Esclerose Múltipla (DEFU) que consiste na aplicação de um questionário composto por seis subitens: mobilidade, sintomas, estado emocional, satisfação pessoal, pensamento e fadiga e situação social e familiar seguida de intervenção fisioterapêutica que constará de exercícios para equilíbrio, treino de marcha, fortalecimento, alongamentos, exercícios de Frenkel e Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. O risco decorrente de sua participação na pesquisa é mínimo. Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico a cerca da eficácia das escalas utilizadas e da intervenção fisioterapêutica. O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação o Sr. (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr.(a) não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, o (a) Sr (a) poderá entrar em contato com a pesquisadora Mariângela Braga Pereira Nielsen, no endereço Condomínio Alphaville Rodovia do Contorno - Serra/ES, pelo telefone (27) 999824822, ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – Endereço: Prédio da Farmácia 3° andar – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – ES Av. Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luzia Vitória- ES 29045402 Telefone: 3334-3586 E-mail: [email protected] Consentimento Pós–Informação: Eu,_____________________________________________________,RG_______________, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória,____de_________________________de_______ _______________________________________ Assinatura do participante
Impressão do dedo polegar
Caso não saiba assinar
_______________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
65
66
ANEXOS
ANEXO A – índice de Marcha Dinâmica (DGI)
1- Marcha em superfície plana
Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).
Classificação: Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência
de desequilíbrio, marcha em padrão normal.
(2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios,
ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão
anormal, evidência de desequilíbrio.
(0) Comprometimento grave: Não conseguem andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios
da marcha ou desequilíbrio.
2. Mudança de velocidade da marcha
Instruções: Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar “rápido”,
ande o mais rápido que você puder (1,5 metros). Quando eu falar “devagar”, ande o mais
devagar que você puder (1,5 metros).
Classificação: Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal: É capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilíbrio ou desvios.
Mostra diferença significativa na marcha entre as velocidades normal, rápido e devagar.
(2) Comprometimento leve: É capaz de mudar de velocidade mas apresenta discretos
desvios da marcha, ou não tem desvios mas não consegue mudar significativamente a
velocidade da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado: Só realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou
consegue mudar a velocidade com importantes desvios na marcha, ou muda de velocidade
e perde o equilíbrio, mas consegue recuperá-lo e continuar andando.
(0) Comprometimento grave: Não consegue mudar de velocidade, ou perde o equilíbrio e
procura apoio na parede, ou necessita ser amparado
3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça
Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para a direita”,
vire a cabeça para o lado direito e continue andando para frente até que eu diga “olhe para a
esquerda”, então vire a cabeça para o lado esquerdo e continue andando. Quando eu disser
“olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente.
Classificação: Marque a menor categoria que se aplica.
(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça suavemente, sem alteração da marcha.
67
(2) Comprometimento leve: Realiza as rotações da cabeça suavemente, com leve alteração
da velocidade da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou
utiliza dispositivo de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado: Realiza as rotações da cabeça com moderada alteração
da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue
continuar a andar.
(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja,
cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na
parede, ou precisa ser amparado.
4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça
Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para cima”,
levante a cabeça e olhe para cima. Continue andando para frente até que eu diga “olhe para
baixo” então incline a cabeça para baixo e continue andando. Quando eu disser “olhe para
frente”, continue andando e volte a olhar para frente.
Classificação: Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça sem alteração da marcha.
(2) Comprometimento leve: Realiza a tarefa com leve alteração da velocidade da marcha, ou
seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à
marcha.
(1) Comprometimento moderado: Realiza a tarefa com moderada alteração da velocidade
da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue continuar a
andar.
(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja,
cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na
parede, ou precisa ser amparado.
5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô)
Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire-
se o mais rápido que puder para a direção oposta e permaneça parado de frente para (este
ponto) seu ponto de partida”.
Classificação: Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal: Gira o corpo com segurança em até 3 segundos e pára rapidamente sem perder
o equilíbrio.
(2) Comprometimento leve: Gira o corpo com segurança em um tempo maior que 3
segundos e pára sem perder o equilíbrio.
(1) Comprometimento moderado: Gira lentamente, precisa dar vários passos pequenos até
recuperar o equilíbrio após girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais.
(0) Comprometimento grave: Não consegue girar o corpo com segurança, perde o equilíbrio,
precisa de ajuda para virar-se e parar.
68
6. Passar por cima de obstáculo
Instruções: Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de
sapatos, passe por cima dela, não a contorne, e continue andando.
Classificação: Marque a menor pontuação que se aplica
(3) Normal: É capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, não
há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento leve: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a
velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com
segurança.
(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e
depois transpor o obstáculo. Pode precisar de dicas verbais.
(0) Comprometimento grave: Não consegue realizar a tarefa sem ajuda.
7. Andar ao redor de obstáculos
Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone
(cerca de 1.80 m de distância), contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo
(1.80 m após o primeiro), contorne-o pela esquerda.
Classificação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade
da marcha; não há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: São capazes de andar ao redor de ambos os cones, mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles.
(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.
(0) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa de
ajuda física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (isto é, usando o
corrimão se necessário). Quando chegar ao topo, vire e desça novamente.
Classificação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão.
(2) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
(1) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.
(0) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
Escore Total (Máximo = 24)
69
ANEXO B – Escala de Equilíbrio de Berg
1. SENTADO PARA EM PÉ
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.
( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira
independente
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos
( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas
( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar
( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte
( ) 1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência
Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação
máxima na situação sentado sem suporte. Siga para o item 4.
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE
O CHÃO OU SOBRE UM BANCO
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.
( ) 4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão
( ) 2 capaz de sentar durante 30 segundos
( ) 1 capaz de sentar durante 10 segundos
( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta com segurança com o mínimo uso das mão
70
( ) 3 controla descida utilizando as mãos
( ) 2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada
( ) 0 necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS
INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para
outra sem descanso de braços (ou uma cama)
( ) 4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos
( ) 3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente
( ) 2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessidade de assistência de uma pessoa
( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos
( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé
( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS
INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar
( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança
por 1 minuto
( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança
por 1 minuto, com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por
30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15
segundos com os pés juntos
( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15
segundos
71
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ
INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente
alcançar a maior distância possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos
quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam
a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o
sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que
execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.)
( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas)
( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas)
( ) 2 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)
( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão
( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ
INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés
( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança
( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter
o equilíbrio de maneira independente
( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta
( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO
INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O
examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a
realizar o giro.
( ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada
( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor
mudança de peso
( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio
( ) 1 necessita de supervisão ao virar
( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
72
11. VIRAR EM 360 GRAUS
INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo
na outra direção
( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou
menos
( ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão ou orientação verbal
( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM
PÉ E SEM APOIO
INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada
pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes.
( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em
20 segundos
( ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20
segundos
( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão
( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência
( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE
INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO - Colocar um pé diretamente em frente
do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um
passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu
outro pé. (Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do
outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do
sujeito).
( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos
( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30
segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos
( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
73
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA
INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar
( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos
( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais
( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé
independentemente
( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda
( ) PONTUAÇÃO TOTAL (máximo = 56)
74
ANEXO C – Escala de Determinação Funcional da Qualidade de Vida na EM (DEFU)
75
ANEXO D – Escala Expandida do estado de Incapacidade - EDSS
Escore Características Escore Total
0 Exame neurológico normal (todos os SF grau 0; cerebral, grau 1 aceitável)
1,0 Sem incapacidade (1 SF grau 1)
1,5 Sem incapacidade (2 SF grau 1)
2,0 Incapacidade mínima em 1 SF (1 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
2,5 Incapacidademinimaem 2 SF ( 2 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
3,0 Incapacidade moderada em 1 SF ( 1 SF grau 3, outros grau 0 ou 1) ou incapacidade discreta em 3 ou 4 SF (3/4 SF grau 2, outros grau 0 ou 1). Deambulando plenamente.
3,5 Deambulação plena, com incapacidade moderada em 1SF (1 SF grau 3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou 2SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1)
4,0 Deambulação plena, até 500 m sem ajuda ou descanso (1 SF grau 4, outros 0 ou 1)
4,5 Deambulação plena, até 300 m sem ajuda ou descanso. Com alguma limitação da atividade ou requer assistência mínima (1 SF grau 4, outros 0 ou 1)
5,0 Deambulação até 200 m sem ajuda ou descanso. Limitação nas atividades diárias ( equivalentes são 1 SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinação de graus menores excedendo o escore 4.0)
5,5 Deambulação até 100 m sem ajuda ou descanso. Incapacidade impedindo atividades plenas diárias (equivalentes são 1SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinações de graus menores excedendo o escore 4.0)
6,0 Assistência intermitente ou com auxilio unilateral constante de bengala, muleta ou suporte (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+)
6,5 Assistência bilateral (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+)
7,0 Não anda 5 m mesmo com ajuda. Restrito a cadeira de rodas. Transfere da cadeira para cama (equivalentes são combinações com mais que 1 SF 4+, ou piramidal grau 5 isoladamente)
7,5 Consegue apenas dar poucos passos. Restrito á cadeira de rodas. Necessita ajuda para transferir-se (equivalentes são combinações com mais que 1 SF grau 4+)
Escore Características Escore Total
76
8,0 Restrito ao leito, mas pode ficar fora da cama. Retém funções de autocuidado; bom uso dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+)
8,5 Restrito ao leito constantemente. Retém algumas funções deautocuidadee dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+)
9 Paciente incapacitado no leito. Pode comunicar, não come, não deglute (equivalentes é a maioria de SF grau 4+)
9,5 Paciente totalmente incapacitado no leito. Não comunica, não come, não deglute (equivalentes são quase todos de SF grau 4+)
10 Morte por esclerose múltipla
TOTAL
77
ANEXO E - Capa da Revista
78
ANEXO F – Normas da Revista
INFORMAÇÕES AOS AUTORES
A Salus – Journal of Health Sciences, publicada quadrimestralmente, é a revista
científica da EMESCAM – Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória.
A SALUS tem por objetivo publicar pesquisas relevantes na área de ciências da
saúde e políticas públicas de saúde, contribuindo para o desenvolvimento social de
forma globalizada. Fomenta o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos
profissionais da especialidade, por meio de discussão, distribuição e promoção da
informação baseada em evidências.
Os trabalhos enviados para publicação na SALUS devem versar sobre temas
relacionados às ciências da saúde e políticas de saúde.
A revista publica as seguintes categorias de artigos: artigo original, editorial, artigo
de revisão/atualização, relato de caso, comunicação breve e nota prévia, carta ao
editor, trabalho experimental, correlação clínica-cirúrgica e multimídia.
A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição
científica. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não
serão aceitos.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus
manuscritos.
A revista será publicada na íntegra no site da revista (www.salusjournal.org).
POLÍTICA EDITORIAL
Norma
A SALUS adota as Normas de Vancouver – Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of
Medical Journal Editors, disponíveis em: www.icmje.org/recommendations
Política de Submissão e Publicação
Só serão considerados para revisão os manuscritos cujos dados não estejam sendo
avaliados por outros periódicos e/ou que não tenham sido previamente publicados.
79
Os manuscritos aprovados só poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, com o
consentimento expresso do editor da SALUS.
Submissão Eletrônica
Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site
(www.salusjournal.org/login). Quando entrar nesse link, o sistema irá pedir seu nome
de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário, clique no botão
“Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua
senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo
sua senha.
O sistema de submissão é autoexplicativo e inclui 8 passos:
1º Passo: classificação do artigo
2º Passo: inclusão de título e palavras-chave
3º Passo: cadastro de autores
4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract
5º Passo: inclusão do manuscrito propriamente dito com referências
6º Passo: envio de imagens
7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais
(copyright), conflito de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em
Pesquisa da Instituição.
8º Passo: envio do artigo/ finalização da submissão
Os textos devem ser editados em Word e as figuras e tabelas devem estar em
arquivos separados.
Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é
exclusivamente por e-mail.
Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento
no site pelo sistema de gerenciamento de publicações, por meio do código de fluxo
gerado automaticamente pelo sistema, ou ainda pelo título de seu trabalho. Caso o
artigo esteja “fora de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo.
80
Avaliação pelos Pares (peer review)
Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados,
Membros do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores
respondem a um questionário no qual fazem a classificação do manuscrito, sua
apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico,
atribuindo uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final são realizados
comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o mesmo deve ser publicado,
corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse desses
dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores,
poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem
sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em
seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os
autores têm o prazo de 10 dias para proceder às modificações solicitadas pelos
revisores e ressubmeter o artigo. Na resposta aos comentários/sugestões dos
revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. A não
observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão.
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será
enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem
científica, clara e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para
os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou espanhol, a revista
providenciará a tradução.
A SALUS publica os artigos em português, inglês e os resumos em português, inglês
e espanhol.
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da
instituição, cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World
Medical Association, disponível em:
www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf), e a Resolução CNS 466/12
Conselho Nacional de Saúde, disponível em:
81
http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
Trabalhos experimentais envolvendo animais devem ser submetidos ao Comitê de
Ética no Uso de Animais, respeitando a Lei Federal nº 11.794/2008, Decreto nº
6.899/2009 e Resolução CONCEA nº 12/2013 – Diretriz Brasileira de Prática para o
Cuidado e Utilização de Animais para fins Científicos e Didáticos (DBCA), disponível
em: http://concea.mct.gov.br.
Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível
em: www.consort-statement.org/consort-statement).
A SALUS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham
recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão
disponíveis no site do ICMJE (www.icmje.org). O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
A declaração de aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa deverá ser
encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Artigos que não necessitam
de aprovação do CEP deverão ser justificados.
Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses
Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a
declaração de transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os
autores.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da SALUS e
não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser
encaminhada uma declaração de conflito de interesses, assinada por todos os
autores.
Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e
declaração de conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo sistema no
momento da submissão do manuscrito.
82
Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as
recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim,
apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual
do trabalho devem ser listadas como autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter
responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:
1. Ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou
interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. Ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no
processo de revisão;
3. Ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação
puramente técnica ou de apoio geral podem ser citadas na seção Agradecimentos.
No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor
na execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas:
1. Desenho do estudo;
2. Coleta, análise e interpretação dos dados;
3. Redação do manuscrito.
Abreviações e Terminologia
O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser
repetidas, recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a
primeira menção. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses.
Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas
legendas.
Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract.
Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho,
sendo desaconselhado o emprego de nomes comerciais.
83
SALUS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação
Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).
PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO
Seções do Manuscrito
Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e
informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e
vinculação institucional de cada um deles.
Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo,
Métodos, Resultados e Conclusão. O Resumo em inglês deve seguir a mesma
estrutura do Resumo em português. Devem ser evitadas abreviações. O número
máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela (Limites por tipo de
artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o resumo não deve ser estruturados
(informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e seções Multimídia
dispensam resumo.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco
descritores (palavras-chave). Os descritores podem ser consultados no endereço
eletrônico http://decs.bvs.br/, que contém termos em português e inglês
ouwww.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links
disponíveis no sistema de submissão da revista.
Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser
divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão,
Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser
estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações
clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma,
Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multimídia deve apresentar as
seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada.
Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a
critério do autor.
As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos
publicados na SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse
84
geral. Recomenda-se tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que
não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e
possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com
a carta.
Referências
As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de
acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org).
As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos,
sobrescrito, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é
de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em
sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por
um traço (Exemplo: 6-9). Em caso de citação alternada, todas as referências devem
ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 6,7,9).
Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações
com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”.
Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals
Indexed for MEDLINE (disponível em:http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).
Modelos de Referências
Artigo de Revista
Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de
risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes
submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.
Organização como Autor
Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin
in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.
Sem indicação de autoria
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
85
Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”)
Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al.
Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist
device era. Ann Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]
Artigo de periódico na Internet
Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for
infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir
Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available
from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
76382013000100006&lng=en&nrm=iso
Capítulo de Livro
Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds.
Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24.
Livro
Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472.
Tese
Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na
cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomo-patológica [Tese de doutorado]. São
Paulo: Universidade de São Paulo, 2011. 101p.
Legislação
Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012.
Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres
humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.
Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal. Resoluções n. 12 e 13,
de 20 de setembro de 2013. Dispõem sobre a diretrizes brasileiras para o cuidado e
a utilização de animais para fins científicos e didáticos (DBCA) e prática de
eutanásia.
Outros exemplos de referências podem ser consultados no site:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
86
Tabelas e Figuras
As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de
aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas
não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos
lados e com fundo totalmente branco.
As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética,
no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as
abreviaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.
As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com
os custos de impressão das páginas coloridas.
Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de
acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para
imagens em cores, conforme a Tabela abaixo.
A SALUS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois
caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para
impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.
Limites por Tipo de Artigo
Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por
edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação.
A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto,
referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-
se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho
Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais
categorias.
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Modelo de Tabela:
Modelo de Figura:
88
Verifique antes de enviar o trabalho
Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito.
Declaração do autor e coautores de que concordam com o conteúdo do
manuscrito.
Carta de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado
para A4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos
matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol.
Manuscrito dentro dos limites adotados pela SALUS para a sua categoria.
