Questionário para Risco de Petróleo, Danos Físicos e Responsabilidade Civil

Questionário complementar à proposta de seguro

1 – INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 - Nome do proponente:

Nº do CNPJ:

Endereço do proponente (completo)

Logradouro:

Bairro:

CEP:

Cidade:

Estado:

Endereço de cobrança (completo)

Logradouro:

Bairro:

CEP:

Cidade:

Estado:

1.2 - Atividade do proponente

- Principal:

- Outras, inclusive as realizadas fora dos locais em risco:

2 – DANOS FÍSICOS

2.1 - Equipamento(s)

- Tipo: (Sonda, ROV, etc.):

- Informar se o(s) equipamento(s) é(são) móvel(eis) ou fixo(s):

- Denominação (nome) da sonda:

- Origem (país):

- Fabricante:

- Modelo:

- Ano de fabricação:

- Início das operações:

- Relação dos componentes e seus respectivos valores em risco:

2.2 - Contrato(s)

- Informar o escopo das atividades a serem realizadas por contrato:

- Informar o número(s) do(s) contrato(s) para os quais os equipamentos objeto da proposta de

seguro será(ão) utilizados(s) e a(s) respectiva(s) entidade(S) contratante(s):

- Informar interesse: onshore e/ou offshore:

2.3 - Sinistralidade

- Informar se houve eventuais sinistros já ocorridos com o(s) equipamento(s) nos últimos cinco

anos. Em caso de existência de sinistro(s), favor informar a(s) data(s) da(s) ocorrência(s),

cobertura(s) acionada(s), valor do prejuízo, valor indenizado e causa(s).

2.4 - Informações adicionais

- Especificar locais de operação de cada equipamento a ser segurado:

- Empresa responsável pela manutenção do(s) equipamento(s):

- Enviar laudo de avaliação do(s) equipamento(s):

2.5 - Para operação em poço

- Denominação (nome) do(s) poço(s) a ser(em) perfurado(s) e o(s) respectivo(s) bloco(s):

- Local(is) do(s) poço(s) a ser(em) perfurado(s) e o(s) respectivo(s) bloco(s):

- Data (estimada) de início da perfuração de cada poço:

2.6 - Para inclusão de transporte

- Estimativa de embarque(s) a ser(em) realizado(s) pelo(s) objeto(s) a ser(em) segurado(s)

durante o período de vigência da apólice:

- O transporte será realizado pelo próprio proponente ou por empresa transportadora:

- Informar qual(is) o(s) meio(s) de transporte(s) e via(s) utilizada(s) para o deslocamento do(s)

equipamento(s) a serem segurado(s):

- Principal(is) itinerário(s):

- Maior distância a ser percorrida e distância média percorrida:

- Deslocamento médio anual:

3 – RESPONSABILIDADE CIVIL

3.1 - Contrato(s)

- Informar o(s) número(s) do(s) contrato(s) cuja responsabilidade se deseja segurar e a(s)

respectiva(s) entidade(s) contratante(s):

- Escopo das atividades a serem realizadas por contrato:

- Número de funcionários envolvidos na prestação de serviços por contrato:

- % mão-de-obra de cada contrato:

- Valor total de cada contrato:

- Faturamento bruto do proponente (últimos 12 meses):

- Vigência de cada contrato:

3.2 - Sinistralidade

- Informar a experiência do proponente no contrato e em contrato(s) similar(es), informando se

houve eventuais sinistros ocorridos nos últimos cinco anos. Caso afirmativo, informar a data(s)

da(s) ocorrência(s), cobertura(s) acionada(s), valor do prejuízo, valor indenizado e causa(s).

3.3 - Informações adicionais

- Cópia do(s) contrato(s):

- Relação de subempreiteiras (se houver):

- Número de empreiteiros, contratados pelo proponente, que trabalharão simultaneamente para o

mesmo contrato:

- Alguma seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu

condições agravadas para sua aceitação ou recusou a renovação de algum seguro? Caso

afirmativo, esclareça os motivos alegados pela seguradora.

- Caso o proponente possua ou já possuiu seguro para garantia de quaisquer dos riscos

propostos, indique a seguradora:

- Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de vigência do

seguro proposto?

4 – PEDIDO DE COTAÇÃO

O pedido de cotação deverá conter:

- Objeto segurado com seu respectivo valor em risco;

- Limites máximos de indenização por cobertura;

- Vigência da apólice;

- Seção: Danos Físicos e/ou Responsabilidade Civil.

5 – CONSIDERAÇÕES

Dependendo das informações fornecidas e das características do risco, outros dados

complementares poderão ser solicitados.

Lembre-se de que o prazo mínimo para resposta é de cinco dias contados da data de cadastramento do pedido no CRM.

6 – DECLARAÇÃO

Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que se, em caso de sinistro,

for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio forem inferiores aos

contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio devido

e o prêmio pago.

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Local e data Assinatura do proponente ou de seu

representante legal