- Clulas dendrticas imaturas

- Clulas T - Neutrfilos - Moncitos - Clulas de Langerhans

PSORASE

1. QUADRO CLNICO - Dermatose inflamatria crnica, eritemodescamativa, tendencialmente simtrica - Mancha circular, bem delimitada, vermelho-vivo as leses podem confluir - Escamas espessas, pouco aderentes, esbranquiadas/prateadas Pingos de Cera (a crnea a nica camada no aderente; as outras proliferam e pode haver migrao) - Anel de Woronoff (mais plido periferia) - Sintomas e Sinais: descamao, prurido, eritema, secura, hemorragia, ardor, fadiga

2. EPIDEMIOLOGIA - 2-3% da populao (prevalncia maior em pases frios e com menos horas de Sol (ex: Europa do Norte)) - 80% localizada (cotovelos, joelhos, couro cabeludo, regio lombo-sagrada) - 20%-30% moderada ou grave - Em 10% doentes manifesta-se antes dos 10 anos

3. GENTICA: - Herana multifatorial e polignica - Fentipos:

- HLA-CW6 (mais importante e mais estudado) - HLA-CW7, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B37, HLA-B38, HLA-B57, HLA-DR4, HLA-DR7

- Locus: - PSORS1, PSORS2, PSORS3, PSORS4, PSORS5, PSORS6, PSORS7, PSORS9

4. FISIOPATOLOGIA (DOENA AUTO-IMUNE) IMUNIDADE INATA Inside-out Hypothesis: alterao imunolgica que afeta a pele Out-inside Hypothesis: alterao cutnea que afeta o sistema imune

1. LL37 - peptdeo antimicrobiano aumentado nas leses de

psorase (reage contra o prprio DNA) 2. Self-DNA e self-RNA das clulas lesadas (queratincitos

no maturam completamente) forma complexos com LL37 3. Ativao das clulas dendrticas plasmocitides e

mielides (TLR 7 e 9)) IFN- 4. Migrao das cl. dendrticas mielides ativadas para os

gnglios linfticos 5. DCc estimulam a diferenciao de clulas naives em cl.

efetoras (Th17, Tc17, Th1, Tc1) 6. Diminuio da ao

reguladora das cl. Treg 7. Recirculao e migrao

das clulas efetoras para a pele (acumulao de Linfcitos T na derme e epiderme)

Psorase HLA Incio Padro Evolutivo Gravidade

Tipo I Cw6,

B13,A2, Bw57

Precoce: 20-30 anos < 40 anos

Temporrio Maior

Tipo II Cw2 B27

Tardio: 50-60 anos > 40 anos

Tardio Menor

8. Hiperproliferao dos queratincitos Ciclo Vicioso! Microvasculatura e clulas endoteliais: - Capilares dilatados e tortuosos - Permeabilidade - Neoangiognese - Aumento da expresso de VEGF e ICAM-1 no endotlio (ligando do LFA-1 nos Linfcitos T)

Alteraes Histolgicas: - Papilomatose (derme) - Hiperqueratose (crnea) - Paraqueratose (escamas) - Diminuio/Ausncia da camada granulosa - Microabcessos de Munro-Sabouraud (crnea, cl. inflamatrias, var. pustulosa) - Acantose (e. espinhoso) - ndice mittico aumentado - Alt. ultraestruturais dos queratincitos - Alt. bioqumicas (ex: PG)

5. FASES:

Pr-psorase fatores intrnsecos (alteraes genticas, histoqumicas e da cintica proliferativa da epiderme) Psorase fatores intrnsecos e extrnsecos: 1. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, 2. VIH, HPV, Fungos, 3. Frmacos (AINEs, interfero, terbinafina, tetraciclinas, antipaldicos, sais de ltio, -Bloqueantes, anti-TNF Efeito Paradoxal (quando usado noutras doenas AI, em doentes com predisposio para psorase, desenvolvem a doena), corticosteroides sistmicos Efeito Rebound), 4. Stress psquico, 5. Gravidez (h melhoria, seguida de agravamento ps-parto), 6. Traumatismo cutneo Fenmeno isofrmico ou de Koebner, 7. Exposio radiao solar (imunossupressora, mas a radiao ionizante pode provocar traumatismo (5%pioram com exposio solar)).

6. POSSVEIS RGOS AFETADOS: - Pele - Mucosas - Articulaes (mos, ps, Coluna) - Retina

7. DIAGNSTICO: - Avaliao de Leses: aspeto clnico, distribuio (ex: unhas), perfil evolutivo - Histria familiar - Sinal de Auspitz: pontos hemorrgicos por coceira (prurido + descamao + vasodilatao) - Exame histopatolgico

8. TIPOS DE PSORASE Nota- Quanto maior for a infiltrao, o grau de eritema e o grau de descamao, mais grave a psorase, independentemente da extenso.

a. Psorase em Placas (Psorase Vulgar) - forma mais frequente

- leses bem delimitadas, eritemato-descamativas (mm-cm). Escamas esbranquiadas/ prateadas. Ponteado hemorrgico ao destacar (sinal de Auspitz).

b. Psorase Pustulosa Palmo-Plantar - leses elementares circulares, com relevo e contedo purulento (neutrfilos ativados

pstulas asspticas (microabcessos de Munro-Sabouraud)) lagos de ps

- descamao

- de difcil diagnstico se no existirem outras leses

c. Psorase Pustulosa Generalizada ou de Von Zumbusch - muito grave, de incio sbito, grande extenso de pele afetada - leses com eritema vermelho-fogo, ardor, pstulas - Sintomas e sinais de infeo por libertao de citocinas (febre, leucocitose,

neutrofilia, hipoproteinemia, hipocalcemia,V.S., PCR) - Internamento por Risco de Sepsis!

d. Psorase Pustulosa na Grvida - Generalizada, muito rara, associada gravidez

e. Psorase Eritrodrmica - Forma mais grave, mais de 90% da rea total da pele afetada, extenso eritema - Pode haver adenopatias palpveis - Internamento por Risco de infees (Sepsis), perda de eletrlitos e gua e incapacidade de termorregulao! - Outras possveis causas (alm de Psorase Vulgar): toxidermia, eczema, dermatite seborreica, linfoma

f. Psorase Ungueal - em 25% dos doentes de psorase, pode ser sintoma nico

EMV, devido a complicaes (ex: CV, artrite)

- pode estar associado a perda de sensibilidade e dor na regio afetada - Alteraes da Matriz: - Leuconquia pequenas mculas brancas - Eritema da Lnula manchas eritematosas - Picotado (Pitting) pequenas depresses - Fragmentao ou depresso rea de depresso abrangente, hiperqueratose, rugosidade, cor esbranquiada - Alteraes do Leito - Mancha em gota de leo cor de salmo, vermelho-acastanhado - Ponteado hemorrgico pequenas estriaes castanho-avermelhadas - Hiperqueratose Subungueal - espessamento - Oniclise destacamento, cor esbranquiada (entrada de ar) - Diagnstico Diferencial com Onicomicose (Onicomicose alteraes iniciam-se numa s unha e vai alastrando s outras durante meses; Psorase incio simultneo em vrias unhas) - Relao Anatmica com: - Tendo, ligamentos, cpsula tendinite, entesite - Falanges ostete - Peristeo periostite

- Articulaes artrite - Sinovial sinovite - Medula ssea - osteomielite

g. Psorase Artroptica - Artrite inflamatria (10-30%) relacionada com o complexo MHC I, grave, com tendncia para a generalizao, muitas vezes aps leses cutneas (nomeadamente no couro cabeludo) e ungueais - Edema e eritema periarticular (mais frequente nas interfalngicas oligoartrite assimtrica; dedos em salsicha) - Pode evoluir para ostelise e anquilose (rigidez) - Diagnstico Diferencial com Artrite Reumatide (AR MHC II, menos distal, alteraes dos indicadores sricos) - Indicadores visveis: pele, articulaes e unhas

h. Psorase do Couro Cabeludo - placas descamativas sobre base eritematosa retro-auriculares ou occipitais - Grau (com base em eritema, descamao, prurido, infiltrao, alopcia, outras reas): - Ligeiro - Moderado - Grave - Diagnstico Diferencial com Tinha (Tinea Capitis doena da criana, exame micolgico direto e cultural da escama) e com dermatite seborreica (na psorase, as leses so mais exuberantes, logo abaixo da linha de insero do cabelo).

i. Psorase Gutata - em forma de pequenas gotas (mais frequentemente no tronco), mais frequente em crianas e jovens. - associada a infees estreptoccicas (s 10% evolui para a cronicidade, se houver predisposio)

j. Psorase Inversa - psorase que aparece nas pregas da pele (localizao rara por ser superf. de flexo) - facilmente coloniza e infeta, com cheiro ftido - Diagnstico diferencial com micose e dermite seborreica

9. GRAVIDADE DA PSORASE PASI Psoriasis Area and Severity Index

Grau Doentes afectados

Superfcie corporal afectada

PASI (mx=72)

Descrio

Ligeira (tratamento tpico)

80% < 2% 10% >12 Afeo de reas extensas, cobertas por placas psoriticas.

10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Dermite Seborreica principais reas afetadas: sulcos retroauriculares, nasogenianos, rea interescapular e pr-esternal; leses menos delimitadas, eritema mais acentuado, escamas mais finas e oleosas - Eczema crnico leses muito pruriginosas, exame histolgico confirma o diagnstico. - Liquen plano cor violcea brilhante; exame histolgico facilita o diagnstico - Pitirase rubra pilar ppulas foliculares no dorso dos dedos.

11. IMPACTOS

a. Emocional - Alt. emocionais, psquicas e sociais b. Fsico - Alt. sono, vida sexual, atividades manuais e laborais, marcha,

12. CO-MORBILIDADES

- Doena de Crohn - Snd. Metablico - DM - Doena Coronria - Cancro

13. ATITUDE CLNICA

a. Esclarecer o doente doena crnica, sem cura, com perodos de agravamento e melhoria, que no maligna nem contagiosa; explicar o efeito rebound dos corticosteroides, relao com fatores externos e internos e efeitos benficos da exposio solar; explicar que o tratamento bifsico (1- induo da remisso; 2- manuteno, evitar agravamentos ou recadas)

b. Tratamentos (individualizado, de acordo com: idade, estado geral, impacto na qualidade de vida, tipo de pele, extenso e gravidade, padro evolutivo, tratamentos anteriores, doenas associadas e meios disponveis)

i. Tpico (quando rea afetada

4. Zorac (Tazaroteno): pode ser fortemente irritante (usar a menor

quantidade possvel e apenas em placas, comear em combinao com

Dermovate durante 6 semanas, encontrar o melhor ritmo tolervel e

aumentar a frequncia de aplicao de acordo com a tolerncia cutnea);

no disponvel em Portugal.

5. Derivados da Vitamina D3: inflamao epidrmica, apresentao antignica, melhoram diferenciao, no produzem rebound, taquifilaxia, ou atrofia, pode haver ligeira irritao.

a. Calcipotriol b. Tacalcitol: menos irritante, menos eficaz, 1x por dia c. Calcitriol: o mais eficaz, usado em regies de pele mais fina.

Calcitriol + UVB - sesses de fototerapia e exposio a radiao 6. Corticosterides Tpicos: 1x por dia na fase de remisso, freq. muito

lentamente ao longo do tempo 7. Daivobet (corticosteroide + deriado da vit. D3): tratamento tpico mais

eficaz, permite induzir a remisso (a fase de manuteno faz-se apenas com os derivados de vit. D3)

ii. Sistmico quando h grande alterao da qualidade de vida, grande n de leses, tratamento tpico ineficaz/impossvel, follow up bem aceite

1. Radiao UV a. PUVA (em ambulatrio)

i. UVA menos agressiva e eritematognica, mais penetrante e facilmente absorvida por protenas e DNA

ii. Efeito antiproliferativo no queratincito e efeitos imunitrios

(apoptose do linf. T patognico)

iii. Agente Fotossensibilizante: Psoraleno iv. 3x por semana durante 2meses e 1x por semana de 1-2meses

Toxicidade cumulativa, dose rapidamente v. Risco de Carcinoma Espinocelular (no fazer T. manuteno)

vi. Proteger olhos e regio genital vii. Suspender, se: mais de 2000 J/cm2 (7 - 8 ciclos); eflides e

lntigos do PUVA; carcinoma espinocelular viii. Contra-indicada em casos de: psorase agravada pelo sol,

carcinomas cutneos prvios, idade inferior a 12 anos ix. Vantagens: inqua, econmica, eficaz, sem tpicos, sesses

simples e rpidas x. Desvantagens: prurido e eritema locais, nuseas e vmitos

b. UVB (banda estreita) i. Remisso e Manuteno

ii. Vantagens: menos genotxico, melhor associao com acitretina

iii. Desvantagens: menor eficcia 2. Retinide Acitretina

a. Melhor tratamento de manuteno (prolongado), podendo ser necessrias doses elevadas na P. artroptica e pustulosa

b. Contra-indicado em: i. mulheres em idade frtil;

ii. caso de hipertrigliceridmia (por alt. do metabolismo) c. Ef. adversos: quelite; fragilidade cutnea, ungueal, capilar e das

mucosas; toxicidade heptica; teratogenicidade, fetotoxicidade (permanecem no T. Adiposo contracepo obrigatria durante e por 3 anos aps a teraputica); risco de osteoporose.

d. Atingir, lentamente, a dose mxima tolervel; follow-up apertado

3. Metotrexato a. Mais eficaz, mais barato e cmodo b. Injectvel: Metoject c. Inibe a hiperproliferao epidrmica d. Mielotxico trombocitopenia, leucopnia e. Bem tolerado se:

i. ausncia de macrocitose ii. funo renal e heptica normais (bipsias hepticas)

iii. Follow-up semanal durante 2 meses f. Evitar AAS, AINES, lcool e gravidez durante e 3 meses aps o

tratamento 4. Ciclosporina A2

a. Imunossupresso dos linfcitos T ativados b. Fase de Remisso (no usar para tratamentos prolongados) c. Efeitos Adversos (possivelmente irreversveis): HTA e Insuf. Renal d. Avaliar previamente e em follow-up:

i. PA, creatininmia, F. renal, paraodontopatia, lpidos sricos, HPV genital (mulher)

e. Possvel durante a gravidez f. Dose nunca >5mg/Kg/dia; associar tratamento tpico

(calcipotriol) iii. Associao Tpico+Sistmico - ef. adversos, tratar reas localizadas resistentes,

tratar agravamentos ou eficcia iv. Agentes Biolgicos

1. Indicada na psorase moderada ou grave contra-indicada, intolerante ou refractria s teraputicas sistmicas convencionais (ciclosporina, metotrexato, PUVAterapia)

2. Clula T Alefacept, Efalizumab Citocinas Etanercept, Infliximab e Adalimumab (Anti-TNF-); Ustekinumab (Anti-IL12/23p40)

3. Desvantagens: a. Desconhecem-se ef. a longo prazo, dispendiosos b. neoplasias (ex: linfoma) a longo prazo c. Imunossupresso (contra-indicado em caso de VIH, tuberculose,

VHB, VHC, LES) d. Autorizao especial