c a

p t

u l

o 1

Delirium

Captulo 1 delirium

ddeliriumCaptulo 1

Definio uma sndrome orgnica aguda com mltiplas etiolo-

gias. O delirium pode ser devido: a uma condio mdica geral;

a uma intoxicao por drogas;

a abstinncia a drogas;

delirium no especificado.

epiDemiologiaA prevalncia de delirium em hospitais gerais cerca

de 10 a 0%. Cerca de 50% dos pacientes cirrgicos tor-nam-se delirantes no ps-operatrio. No CTI, cerca de 0% dos pacientes tm delirium. Pacientes idosos e crianas apresentam delirium com maior freqncia, principalmen-te se o idoso tiver demncia. O delirium um indicador de pior prognstico em pacientes internados. A taxa de mortalidade nos hospitais, quando o paciente desenvolve delirium, de 20 a 65%. Cerca de 80% dos pacientes terminais fazem delirium.

fatores De risco Idade avanada

Demncia

Doena do sistema nervoso central preexistente

Polimedicao

Abstinncia de drogas, principalmente lcool e ben-zodiazepnicos

Pacientes em CTI cardiolgico

Pacientes com mltiplas doenas

Fraturas de quadril

HIV

Febre

Distrbios visuais

Distrbios metablicos

sintomatologiaOs sintomas tm incio agudo, flutuam durante o dia e

em geral so reversveis. Tratando a causa desaparecem os sintomas.

Distrbios da conscincia: sintoma fundamental Alterao da ateno

Desorientao confusional

Dficit de memria

Iluses e alucinaes (visuais e tteis)

Pensamento desagregado, com neologismos

Idias delirides (em geral paranides, relacionadas ao local)

Labilidade afetiva

Agitao psicomotora ou estupor

Hipobulia

Distrbios do sono

causas Infeces centrais (meningite e encefalite)

Infeces sistmicas (p. ex., pneumonia, infeco urinria)

Sndrome de abstinncia (p. ex., lcool, benzodiaze-pnicos e barbitricos)

Intoxicao exgena (p. ex., benzodiazepnicos, opiides, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, metais pesados e solventes)

Metablica aguda (p. ex., acidose, alcalose, distr-bios hidroeletrolticos, falncia renal ou heptica)

Cerebrovasculares

Hemodinmicas (p. ex., crises hipertensivas e hipo-fuso cerebral)

Hipovitaminose B (B1, B12, e cido flico)

Endcrinas (p. ex., cetoacidose diabtica e hiperti-reoidismo)

Ps-ictal

psiquiatria

Auto-imune (p. ex., lpus)

Traumticas (p. ex., TCE)

Neoplasias

critrios Diagnsticos

Dsm- iV- tr Transtorno da conscincia com diminuio da capa-

cidade de focalizar, manter ou transferir a ateno.

Alterao na cognio tais como memria, percep-o, orientao, linguagem, que no explicada por demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.

O transtorno se desenvolve ao longo de um perodo curto (horas a dias), e tende a flutuar durante o dia.

H evidncias, a partir do histrico do exame fsico ou dos achados laboratoriais, de que a perturbao causada por conseqncia fisiolgica direta de uma condio mdica geral ou por uma substncia, intoxicao ou abstinncia.

ciD-10 Sintomas leves ou graves devem estar presentes em

cada uma das seguintes reas: comprometimento da conscincia e da ateno; perturbao global da cognio; alteraes psicomotoras; alteraes do ciclo sono-viglia e perturbaes emocionais.

Diagnstico DiferencialO diagnstico diferencial deve ser feito com:

Demncia o comprometimento da memria existe tan-to no delirium quanto na demncia. Na demncia h lucidez de conscincia, no delirium no. O inico da demncia insidioso e gradual, enquanto no delirium o incio agudo. A gravidade dos sintomas do delirium flutua durante o dia, na demncia no.

Psicoses por ter alucinaes, idias delirides, alte-raes na linguagem e agitao psicomotora, o delirium deve ser diferenciado dos transtornos psicticos. Nas psicoses agudas pode haver perplexidade, porm no ocorre alterao da conscincia dos quadros confusionais. Na esquizofrenia, por ex., as alucinaes so auditivas e as visuais, quando ocorrem (so muito raras), no tm o carter onrico ou aterrorizante do delirium. Nas psicoses o quadro clnico mais estvel quando comparado aos quadros flutuantes do delirium.

Transtornos dissociativos os transtornos dissociati-vos cursam com alterao da conscincia, com desorien-

tao alo e auto psquica, que podem ser semelhantes aos sintomas dos estados confu-sionais de origem orgnica. No transtorno dissocia-tivo as manifestaes psicopatol-gicas no pioram durante a noite e no ocorre alterao do ciclo sono-viglia, caractersticos dos quadros orgnicos. O transtorno dissociativo predomina em adultos jovens, com histria de conflito nas relaes interpessoais. Muitas vezes o diagnstico de certeza s vir a partir dos exames fsico e complementares.

exame fsico O paciente est febril?

Os sinais vitais esto estveis?

As pupilas esto reativas?

Existe nistagmo?

E as esclerticas?

As mucosas esto secas?

O exame cardiopulmonar est alterado?

E o abdome?

H sinais de focalizao no exame neurolgico?

Existe hipereflexia, ataxia?

exames laboratoriaisDe rotina bioqumica; hemograma; funo tireoidiana;

sorologia para sfilis; HIV; EAS; eletrocardiograma; eletroen-cefalograma; radiografia de trax; exames toxicolgicos.

Adicionais cultura (sangue e urina); dosagem de ci-do flico e B12; tomografia computadorizada; ressonncia magntica; puno lombar.

tratamento Tratar a causa bsica

Suporte fsico, sensorial e ambiental

tratamento farmacolgicoA medicao psiquitrica deve ser usada s quando o

paciente estiver com crise de agitao psicomotora ou crise de ansiedade. Deve-se evitar medicaes que alteram a cognio, como as drogas anticolinrgicas, que pioram a sintomatologia. As drogas mais usadas para o tratamento do delirium so os antipsicticos, principalmente o halo-peridol e os benzodiazepnicos (diazepam e midazolam). O haloperidol (ou outro neurolptico de alta potncia) o tratamento de escolha no delirium, porque no tem efeito anticolinrgico, no causa sedao, nem hipotenso. Em uma situao de emergncia o haloperidol deve ser ad-

Captulo 1 delirium

5

ministrado por via intravenosa, para que se obtenha incio rpido de ao. A dose pode ser ajustada a cada 0 minu-tos, at o paciente ser controlado. Para pacientes menos graves, 1 a 2 mg podem ser suficientes. Nos pacientes gravemente agitados melhor iniciar com mg. A cada 0 minutos a dose dobrada at que o comportamento do paciente seja contido. Cerca de 80% dos pacientes respondero menos que 20 mg por dia de haloperidol intravenoso. Embora o haloperidol seja seguro pela via intravenosa, pode provocar um prolongamento no intervalo QT e torsades de points (taquicardia ventricular atpica e rpida). Esses efeitos colaterais so complicaes com a terapia de altas doses de haloperidol intravenoso.

Os benzodiazepnicos so as drogas preferidas no tra-tamento da abstinncia ao lcool (delirium tremens). Podem

ser teis em outras formas de delirium, como anticonvul-sivantes. Os benzodiazepnicos podem ser dados por via intravenosa, apesar do risco de depresso respiratria ou hipotenso, ou ainda por via oral. Pela via intramuscular a maioria dos benzodiazepnicos absorvida de maneira einapropriada.

cursoOs sintomas de delirium se desenvolvem em questo de

horas ou dias. Algumas formas de delirium podem resistir mais tempo, particularmente nos portadores de demncia. Quando se corrige o fator etiolgico subjacente, o indivduo se recupera completamente.