Psicoses Agudos e Transitórias

SANTA CATARINA. RAPS. Quadros psicticos agudos e transitrios: protocolo clnico

Maude Adams como Joana DArc, gravura de Alphonse Mucha, 1920.

Protocolo da Rede de Ateno Psicossocial, baseado em evidncias, para o tratamento de pessoas em situao de psicose aguda e transitria.

Sistema nico de Sade Estado de Santa Catarina, 2015.

Quadros Quadros Quadros Quadros

psicticos psicticos psicticos psicticos

agudos e agudos e agudos e agudos e

transitriostransitriostransitriostransitrios

Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo

ClnicoClnicoClnicoClnico


1. SITUAO A SER ABORDADA

A CID-10 acomoda na classificao dos quadros psicticos agudos e transitrios um grupo heterogneo de transtornos caracterizados por incio agudo de sintomas psicticos: delrios, alucinaes e alteraes perceptivas e grave alterao do comportamento. Conceitua-se como incio agudo o desenvolvimento progressivo de um quadro clnico claramente anormal, ao longo de 2 semanas ou menos. Para estes quadros no h evidncia de causa orgnica.

A recuperao completa ocorre normalmente dentro de alguns meses, com frequncia em algumas semanas ou mesmo dias. Caso o transtorno persista, ser necessria mudana no diagnstico. O transtorno pode ou no estar associado a fatores supostamente desencadeantes ou a situaes de estresse agudo (dentro de 1 a 2 semanas do incio do quadro).

2. CLASSIFICAO NA CID 10

F23 Transtornos psicticos agudos e transitrios Grupo heterogneo de transtornos caracterizados pela ocorrncia aguda de sintomas psicticos tais como ideias delirantes, alucinaes, perturbaes das percepes e por uma desorganizao macia do comportamento normal. O termo agudo aqui utilizado para caracterizar o desenvolvimento crescente de um quadro clnico manifestamente patolgico em duas semanas no mximo. Para estes transtornos no h evidncia de uma etiologia orgnica. Acompanham-se frequentemente de uma perplexidade e de uma confuso, mas as perturbaes de orientao no tempo e no espao e quanto pessoa no so suficientemente constantes ou graves para responder aos critrios de um delirium de origem orgnica (F05.-). Em geral estes transtornos se curam completamente em menos de poucos meses, freqentemente em algumas semanas ou mesmo dias. Quando o transtorno persiste o diagnstico deve ser modificado. O transtorno pode estar associado a um stress agudo (os acontecimentos geralmente geradores de stress precedem de uma a duas semanas o aparecimento do transtorno).

F23.0 Transtorno psictico agudo polimorfo, sem sintomas esquizofrnicos Transtorno psictico agudo que comporta alucinaes, ideias delirantes ou perturbaes das percepes manifestas, mas muito variveis, mudando de dia para dia ou mesmo de hora para hora. Existe freqentemente uma desordem emocional que se acompanha de sentimentos intensos e transitrios de felicidade ou de xtase, ou de ansiedade e de irritabilidade. O polimorfismo e a instabilidade so a caracterstica do quadro clnico. As caractersticas psicticas no correspondem aos critrios diagnsticos da esquizofrenia (F20.-). Estes transtornos tm freqentemente um incio repentino, desenvolvendo-se em geral rapidamente no espao de poucos dias e desaparecendo tambm em geral rapidamente, sem recidivas. Quando os sintomas persistem, o diagnstico deve ser modificado pelo de transtorno delirante persistente (F22.-). Inclui o bouffe delirante e a psicose cicloide sem sintomas de tipo esquizofrnico.

F23.1 Transtorno psictico agudo polimorfo, com sintomas esquizofrnicos


Transtorno psictico agudo caracterizado pela presena do quadro clnico polimorfo e instvel descrito em F23.0, mas comportando alm disso, e apesar da instabilidade do quadro clnico, alguns sintomas tipicamente esquizofrnicos, presentes durante a maior parte do tempo. Quando os sintomas esquizofrnicos persistem, o diagnstico deve ser modificado pelo de esquizofrenia (F20.-). Inclui o bouffe delirante com sintomas de esquizofrenia e a psicose ciclide com sintomas de esquizofrenia.

F23.2 Transtorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (schizophrenia-like) Transtorno psictico agudo caracterizado pela presena de sintomas psicticos relativamente estveis e justificam o diagnstico de esquizofrenia (F20.-), mas que persistem por menos de um ms. As caractersticas polimorfas instveis descritas em F23.0 esto ausentes. Quando os sintomas persistem, o diagnstico deve ser modificado pelo de esquizofrenia (F20.-). Inclui o ataque esquizofreniformes, a psicose esquizofreniformes breve, esquizofrenia aguda indiferenciada, a onirofrenia e a reao esquizofrnica. Exclui: o transtorno orgnico delirante [tipo esquizofrnico] (F06.2) e os transtornos esquizofreniformes SOE (F20.8).

F23.3 Outros transtornos psicticos agudos, essencialmente delirantes Transtorno psictico agudo, caracterizado pela presena de idias delirantes ou de alucinaes relativamente estveis, mas que no justificam um diagnostico de esquizofrenia (F20.-). Quando as idias delirantes persistem, o diagnstico deve ser modificado pelo de transtorno delirante persistente (F22.-). Inclui a psicose paranoica psicognica e a reao paranoica.

F23.8 Outros transtornos psicticos agudos e transitrios Todos os outros transtornos psicticos agudos especificados, para os quais no h evidncia de uma etiologia orgnica, e que no justificam a classificao em F23.0-.3.

F23.9 Transtorno psictico agudo e transitrio no especificado Inclui a psicose reativa breve SOE e a psicoses reativas.

3. DIAGNSTICO

Os critrios diagnsticos so os da CID-10 para a o cdigo F23. Um trabalho de diferenciao diagnstica fundamental, pois estas codificaes so difceis, uma vez que os quadros so muito parecidos com os de episdios e surtos psicticos includos em outros grupos classificatrios.

Episdios psicticos agudos podem ocorrer em diversas situaes, por causas diferentes. Podem representar, por exemplo, um primeiro surto de esquizofrenia, um primeiro episdio manaco ou depressivo grave, um estado transitrio causado por substncias psicoativas ou um estado de delirium.

Deve-se, pois, fazer um primeiro diagnstico diferencial entre as psicoses ditas funcionais e as ditas orgnicas ou sintomticas. Entre as primeiras incluem-se, alm dos transtornos psicticos agudos e transitrios, os surtos esquizofrnicos, reagudizaes e recrudescimento de transtornos delirantes paranoides, e episdios de transtornos de humor (manacos ou depressivos graves) com sintomas psicticos. Nestes quadros, como regra, no ocorrem alteraes da conscincia.

As manifestaes psicticas orgnicas aparecem como manifestao sintomtica de alguma leso, doena ou intoxicao. Em geral decorrem de infeces, intoxicaes por substncias exgenas ou desordens metablicas e tm como sintoma central a alterao da conscincia. O diagnstico diferencial, portanto, implica em distinguir dos quadros classificveis como F2 e F3, distinguir das intoxicaes e distinguir do delirium.


Muitas vezes o primeiro episdio de um processo psictico ou de um transtorno recorrente, quando pouco intenso, negligenciado nas primeiras horas ou mesmo nos primeiros dias. Dificilmente se apresentam nos servios de sade de forma voluntrias. So levados por familiares, amigos ou outras pessoas. Nas emergncias, a postura do paciente, indiferente ao atendimento, ou recusando-o, contrasta com a de quem o conduz ao servio de sade.

Crises esquizofreniformes podem ser complicados por condutas suicidas ou para-suicidas1. O risco de suicdio maior nos primeiros anos de manifestaes do transtorno2.

Quadros psicticos agudos bastante graves podem ser vistos em episdios manacos nos quais haja abuso simultneo de substncias psicoativas. Nestes casos, a identificao do tipo de droga utilizada importante.

Descartadas as possibilidades de o quadro ser um delirium, ser um novo surto de processo esquizofrnico, ou ser um episdio afetivo, pode-se pensar em transtorno psictico agudo e transitrio.

Nos transtornos psicticos agudos e transitrios sintomas de perplexidade e confuso esto frequentemente presentes, embora as desorientaes autopsiquica (em relao pessoa) e alopsquica (temporal e espacial) no sejam suficientemente persistentes ou graves para justificar o diagnstico de delirium orgnico (F05.).

Os transtornos psicticos agudos e transitrios tm como caractersticas bsicas3:

1. Incio agudo, em menos de 2 semanas, com a transio de um estado sem sintomas psicticos para um estado francamente psictico;

2. Presena de sndromes caractersticas, incluindo-se: (a) estados polimrficos (sintomas variveis que se modificam rapidamente) caractersticos de psicoses agudas descritas em diversos pases e (b) sintomas caractersticos da esquizofrenia;

3. Presena ou ausncia de estresse agudo durante as 2 semanas que antecedem o incio dos sintomas psicticos;

4. Recuperao completa aps 1 a 3 meses de evoluo. O diagnstico no prescinde da coleta de uma histria pregressa e atual

completas (incluindo os dados sobre drogas utilizadas), o exame do estado mental, o exame fsico (se houver condies de segurana para tal).

4. CRITRIOS DE EXCLUSO

a) Quadros em que foram descartados processos esquizofrnicos, transtornos afetivos, delirium e efeitos exclusivos de substncias psicoativas;

b) Hipersensibilidade aos frmacos. 1 Condutas de consequncias no fatais, com prtica deliberada de comportamentos que causem dano pessoal. Os gestos de para-suicdio imita assim o gesto suicida, mas usam mtodos de baixa letalidade (medicamentos, cortes superficiais). A sua deteco e encaminhamento pode evitar um gesto suicida fatal. Vide: SERRANO, A.I. Chaves do bito autoprovocado: sua preveno, assistncia e gesto em sade pblica. Florianpolis: Insular, 2008.

2 BYRNE, P. Managing the acute psychotic episode. BMJ 2007;334:686. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39148.668160.80. Disponvel em: .

3 SALLET, P. C.; FRITZEN, F.M.; FUKUDA, L.E. Sndromes psicopatolgicas: transtornos psicticos breves, transtorno esquizoafetivo e transtorno delirante. Clin Psiq S5 C54, 2/23/11. Disponvel em: .


5. CASOS ESPECIAIS

Os riscos so maiores nos casos de crianas, idosos frgeis, gravidez, concomitante demncia por corpos de Lewy e outras doenas simultneas. Em tais casos importante atentar para as complicaes no uso de psicofrmacos: perda de conscincia, obstruo area, depresso respiratria, hipotenso, colapso cardiovascular, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna4.

6. POSSVEIS LOCAIS DE TRATAMENTO

Unidades bsicas de sade (UBS), centros de ateno psicossocial (CAPS), unidades de pronto atendimento (UPA), prontos-socorros hospitalares (PS), servios de atendimento mvel de urgncia (SAMU). Em casos muito graves poder haver necessidade de internao em hospital geral ou em hospital especializado.

7. TRATAMENTO

Nos prontos-socorros a tranquilizao rpida, quando h agitao ou grande ansiedade, fazendo uma sedao discreta, pode reduzir os riscos contra si e contra terceiros e permitir um exame mais demorado do paciente e uma coleta de dados mais profunda com acompanhantes5. Haloperidol a droga de escolha para a tranquilizao rpida6. O uso oral de medicaes deve ter preferncia sobre o parenteral. Em casos muito graves injeta-se de 2,5 a 5 mg de haloperidol por via intramuscular. Repetir aps cada hora, se necessrio, embora intervalos de 4 a 8 horas sejam satisfatrios. To logo seja possvel, esta via deve ser substituda pela via oral.

Com haloperidol no fica descartado o uso simultneo de biperideno, oral ou intramuscular, para evitar efeitos extrapiramidais.

A clorpromazina tambm tem bons efeitos, nas doses de 25 a 100 mg, repetida dentro de 1 a 4 horas, at cederem os sintomas7, 8, 9.

4 GAVIN, Blanaid; TURNER, Niall; O'CALLAGHAN, Eadbhard; ICGP; Quality in Practice Committee. Early Psychosis: diagnosis & management from a GP perspective. (Irlanda): Irish College of General Practitioners, ICGP, 2011. Disponvel em: .

5 THOMAS, H.; KNOTT, L.; BONSALL, A. Rapid Tranquilisation. Yeadon: Egton Medical Information Systems Limited, 2012. Disponvel em: .

6 ADAMS, C.E.; BERGAMAN, H.; IRVING, C.B.. LAWRIE, S. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 15;11:CD003082. doi: 10.1002/14651858.CD003082.pub3. Disponvel em: .

7 ADAMS, C.E. Chlorpromazine for schizophrenia: a Cochrane systematic review of 50 years of randomized controlled trials. BMC Med. 2005 Oct 17;3:15. Disponvel em: .

8 TURNER T. Chlorpromazine: unlocking psychosis. BMJ (Clinical Research Ed). 2007;334 (suppl 1): s7. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39034.609074.94. Disponvel em: .

9 ADAMS, C. et al. Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 6;1:CD000284. doi: 10.1002/14651858.CD000284.pub3. Disponvel em: .


A levomepromazina, outro paradigma da dcada de 1950, continua sendo tendo indicao. bastante sedativa e tem boa utilidade em pacientes insones10 , quando administrada noite, para psicticos que esto em um perodo excessivamente ativo durante horrios em que os familiares dormem. Tem utilidade noite, principalmente, nos casos de psicoses com insnia e com agitao noturna. Na manuteno ela s seria indicada para uso noturno, em pacientes com grave insnia por fatores psicticos, pois no interessante us-la durante o dia, em tratamento regular11.

Em caso de negativa ou dificuldade de ingesto oral, ou em prontos-socorros, a medicao pode ser administrada por via intramuscular. Misturas de benzodiazepnicos com neurolpticos, principalmente na mesma seringa, so contraindicadas. H cuidados bsicos que devem ser observados rigorosamente, pois comum a prescrio de clorpromazina e prometazina por via intramuscular. Eventualmente ocorre a mistura de ambas e sua aplicao num nico local, como o deltoide. Quando da mistura temos a ocorrncia de mudanas de pH e da qumica dos frmacos. A mistura gera um volume total de 7 ml, extremamente inadequado para um msculo suportar. Pode ocorrer demora na absoro e consequente demora na ao, alm da dor provocada pela irritao que os frmacos causam no msculo. H, inclusive, risco de se formar um abcesso. Deve-se, pois, usar sempre a regio gltea, quando a injeo for volumosa, aplicando-a de forma lenta e profunda. No se deve misturar os frmacos na mesma seringa. Deve-se aplic-los separadamente, em regies glteas diferentes12.

Na sequncia, aps o atendimento de urgncia, o tratamento em CAPS ou em unidade bsica pode manter haloperidol via oral. As doses variam de 5 a 15 mg/dia, devendo ser reduzidas at o nvel mais baixo de efetividade, a partir da observao dos sintomas.

Pode-se usar, alternativamente, a clorpromazina: 50 a 600 mg/dia, em 2 a 6 tomadas, ajustando a dose de forma gradual conforme a necessidade e tolerncia. Os pacientes geritricos e debilitados requerem uma dose menor. A dose mxima de 1 grama dirio. As doses de manuteno podem ser diminudas gradativamente, at a retirada, aps um ms, dependendo da sintomatologia.

10

PINTO JR, Luciano Ribeiro et al . New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq. Neuro-Psiquiatr., So Paulo , v. 68, n. 4, ago. 2010 . Disponvel em: .

11 SIVARAMAN, P.; RATTEHALLI, R.D.; JAYARAM, M.B. Levomepromazine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007779. DOI: 10.1002/14651858.CD007779.pub2. Disponvel em: .

12 MARCOLAN, Joo Fernando; URASAKI, Maristela B. M.. Orientaes bsicas para os enfermeiros na ministrao de psicofrmacos. Rev. esc. enferm. USP, So Paulo , v. 32, n. 3, Oct. 1998 . Disponvel em: , e em: .


Flufenazina 13 e tioridazina 14 , presentes nas Relaes Municipais de Medicamentos (REMUME) de alguns municpios, seriam tambm escolhas eficazes e baratas.

O cloridrato de flufenazina (apresentado em comprimidos de 5 mg) neurolptico incisivo, menos sedativo do que a clorpromazina e do que o haloperidol, com bons efeitos sobre psicoses de sintomas negativos e sobre delrios, desde que monitorado em relao aos efeitos colaterais15,16. Tem reaes extrapiramidais pronunciadas, devendo-se receitar biperideno concomitantemente, para prevenir tremores, discinesia, acatisias e distonias. Por muitos anos a flufenazina foi utilizada em sade pblica, mas difcil encontr-la no comrcio, atualmente, por ser pouco lucrativa para os fabricantes. Seria uma boa opo para as relaes estaduais e municipais de medicamentos.

O enantato de flufenazina (vendido em ampolas de 25 mg, de uso semanal) e o decanoato de haloperidol (ampolas de 50 mg de uso mensal) so apresentaes medicamentosas de liberao lenta, a serem utilizadas em pessoas que no aceitam tomar comprimidos e que, por isso, no aderem ao tratamento17.

A tioridazina um fenotiaznicos, utilizvel em doses de 50 a 300 mg por dia. Muitos pacientes adaptavam-se bem a este frmaco e tiverem dificuldades, nos pases em que ele foi retirado abruptamente do comrcio, por ser barato e gerar pouco lucro aos fabricantes18. No Brasil ainda se pode conseguir tioridazina.

A risperidona no tem superioridade teraputica em relao aos tpicos, mas seus efeitos colaterais menos pronunciados fazem dela uma indicao possvel, inclusive em psicoses de adolescentes19. Como neurolptico atpico, seria outra opo, j utilizada na

13

DAVID, A. Depot fluphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD000307. DOI: 10.1002/14651858.CD000307. Disponvel em: .

14 COSTALL, B.; NAYLOR, R.J. Detection of the neuroleptic properties of clozapine, sulpiride and thioridazine. Psychopharmacologia, Volume 43, Issue 1 , pp 69-74. Disponvel em: .

15 MATAR, H.E.; ALMERIE, M.Q.; SAMPSON, S. Fluphenazine (oral) versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 17;7:CD006352. doi: 10.1002/14651858.CD006352.pub2. Disponvel em: .

16 TARDY, M.; HUHN, M.; ENGEL, R.R.; LEUCHT, S. Fluphenazine versus low-potency first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD009230. DOI: 10.1002/14651858.CD009230.pub2. Disponvel em: .

17 TEIXEIRA, Mariana Bertini, et al. Perfil comparativo do custo do tratamento entre pr-frmacos e os seus frmacos precursores. Rev Cinc Farm Bsica Apl., 2013;34(2):223-228. Disponvel em: .

18 PURHONEN, Maija; Koponen, H.; Tiihonen, J.; Tanskanen, A. Outcome of patients after market withdrawal of thioridazine: A retrospective analysis in a nationwide cohort. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Vol. 21, Issue 11, pages 12271231, November 2012. Disponvel em: .

19 KUMAR, A.; DATTA, S.S.; WRIGHT, S.D.; FURTADO, V.A.; RUSSELL, P.S. Atypical antipsychotics for psychosis in adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009582. DOI: 10.1002/14651858.CD009582.pub2. Disponvel em: .


esquizofrenia, que no futuro poder vir a ser includa numa lista mais ampla de indicaes, na medida que sua relao custo-benefcio mostre-se favorvel.

A remoo de estressores que porventura estejam influindo sobre o quadro poder ter efeitos. Da a importncia de um seguimento psicossocial, com um olhar vulnerabilidade da pessoa.

8. MONITORIZAO

Durante a sedao, no atendimento de urgncia, deve-se monitorar os batimentos cardacos, o pulso e a frequncia respiratria, Sua transferncia ou alta do servio de emergncia devem ser feitas quando houver acompanhamento, aps estabilidade psquica relativa e em boas condies respiratrias, monitorar efeitos extrapiramidais. Os efeitos extrapiramidais dos neurolpticos, em especial do haloperidol precisam ser monitorados, especialmente nos tratamentos de manuteno, em longo prazo. Tais efeitos podem ser facilmente prevenidos pelo uso concomitante de biperideno. Em situaes de urgncia tambm se pode resolver a liberao extrapiramidal aguda por biperideno intramuscular.

Deve-se registrar no pronturio a condio fsica do paciente, seu diagnstico, as drogas aplicadas (com sua sequncia e dosagens), o desfecho do atendimento e as medidas tomadas para o encaminhamento.

interessante, para propiciar boa monitorizao, registrar no pronturio a condio fsica do paciente, seu diagnstico, as drogas aplicadas (com sua sequncia e dosagens), o desfecho do atendimento e as medidas tomadas para o encaminhamento.

Se o atendimento for em unidade de emergncia, o ideal combinar, com um CAPS, com a unidade bsica ou outro servio de referncia, e com a famlia, o seguimento do tratamento, com consulta a ser marcada em curtssimo prazo. Um quadro agudo e transitrio responde bem a consultas com curtos intervalos. Se necessrio, as consultas, nos primeiros dias, podem ser dirias, passando a semanais e a quinzenais na medida em que os sintomas vo abrandando. Uma vez que a crise tenha passado totalmente, interessante manter um contato com o servio, para fins preventivos, evitando novos episdios psicticos.

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