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Cuidados com base em Valor está redefinindo a Assistência de

Saúde na América Latina?

Próximas Fronteiras no Acesso ao Mercado

Henrique Neves Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein

Diretor Geral 1

2

Value Based HealthCare – Brasil

O sistema público de saúde brasileiro atende 75% da população, porém recebe apenas 46% do

valor total de recursos, resultando em uma alocação mais baixa de recursos públicos per

capita e uma correspondente qualidade mais baixa da assistência aos usuários do SUS.

Para aumentar a eficiência, o governo criou o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologia no SUS), que faz a avaliação de novas tecnologias em saúde e apoia a elaboração de

diretrizes clínicas, porém a assistência com base em valor não é o foco principal.

1 Não há políticas nacionais para organização da prestação de serviços de saúde em unidades integradas

2 Os sistemas são organizados por níveis da assistência e os registros não são vinculados

3 Alto nível de fragmentação no sistema de saúde

4 Apenas 10% das instituições de saúde locais utilizam prontuários de saúde eletrônicos

Principais desafios:

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

3

Value Based HealthCare – Chile

A cobertura de saúde universal do país é fornecida tanto por fundos privados de seguro de

saúde, como pelo Fondo Nacional de Salud – FONASA, sendo que este cobre cerca de 80%

da população.

Apesar desta alta cobertura, o setor público tem um baixo investimento, o que gera uma

grande desigualdade assistencial e, por esta razão, o governo chileno constituiu o GES

(Garantías Explícitas en Salud) que estabeleceu pagamentos por pacote de doenças

priorizadas.

1 O país possui múltiplos registros de doenças, porém o acesso à informação para fins de pesquisa é limitado

2 O Egresos Hospitalarios, um registro obrigatório para todas as internações hospitalares, fornece estatísticas

sobre o sistema de saúde chileno, porém as informações de desfechos dos pacientes não são coletadas por

nenhum sistema

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Principais desafios:

O setor privado, através do ISAPRE (Instituições de Saúde Previsional) adotou práticas de gerenciamento

baseadas em valores, como a organização da entrega de saúde em unidades integradas, mas que ainda não fazem

parte da estratégia nacional de saúde.

O governo coleta dados de custo do tratamento do paciente para fins de financiamento, porém os dados não

abrangem todas as doenças e condições ou todos os prognósticos.

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

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Value Based HealthCare – Colômbia

Mais de 95% da população colombiana têm acesso ao seguro saúde – privado ou público –

no entanto, há desigualdades assistenciais, constituindo uma barreira para o uso efetivo dos

serviços.

Em 2012 foi criado o IETS (Instituto de Evaluación Tecnológica em Salud) que provê

suporte na decisão de alocação de recursos, produz avaliações de tecnologia da saúde

1

O setor privado possui pouco incentivo para melhorar a qualidade dos cuidados sem aumentar os custos

2 Os registros de saúde eletrônicos são usados em um ambiente limitado e não são interoperáveis entre os

hospitais

3

Principais desafios:

Em 2016, o governo implementou um novo modelo de pagamento por desempenho (Politica de Atencion

Integral en Salud) estabelecendo padrões de qualidade e medição de desfechos, porém a infraestrutura de

dados de saúde do país ainda requer melhorias

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

e revisão de diretrizes clínicas baseadas em evidências com o objetivo de melhorar a eficiência e a qualidade

dos cuidados de saúde.

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Value Based HealthCare – México

Com a finalidade de prover saúde universal de qualidade, o México criou o CENETEC –

Centro Nacional de Excelencia Tecnologica en Salud, uma organização de avaliação de

tecnologia da saúde (HTA) que desenvolve diretrizes clínicas baseadas em evidências

e avalia investimentos em tecnologias médicas.

O México fez progressos notáveis na coleta de dados epidemiológicos, mas não possui uma ampla coleta de dados

padronizados sobre desfechos e registros de saúde interoperáveis para facilitar o monitoramento e a melhoria da

qualidade dos cuidados de saúde.

1

2

3

FUNSALUD (Fundacion Mexicana para ala Salud A.C), um think tank que promove medições de qualidade e

padronização em hospitais públicos e privados

CASALUD (Fundacion Carlos Slim Salud), uma organização de saúde sem fins lucrativos, promove um melhor

uso da tecnologia e dos registros de saúde para melhorar os cuidados a custos reduzidos

SINAVE (National System for Epidemiological Vigilance) coleta e reporta informações nacionais, mas pouco se

sabe sobre a qualidade da saúde e não há infraestrutura de dados para medir resultados ou métricas de

atendimento ao paciente

Principais fatos e desafios:

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

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Value Based HealthCare Análise Comparativa

Alinhamento geral

Domínios

Capacitação de contexto,

políticas e instituições para

gerar valor no setor de saúde

Mensuração de resultados e

custos

Assistência integrada e

centrada no paciente

Abordagem de pagamentos

com base em resultados

Baixo

Moderado

Baixo Moderado

Alto

Baixo

Baixo

Baixo

Baixo

Baixo

Baixo

Moderado

Moderado

Moderado

Baixo

Baixo

Moderado

Moderado

Baixo

Baixo

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

2010 2011 2012 2013 2014

7,2 7,1 7,0 7,2 7,3

2012 2013 2014 2015 2016

8,3 8,5 8,3 9,0 9,0

Em geral, os sistemas de saúde estão diante de demanda e custos crescentes, consumindo uma parcela importante do PIB e com potencial de inibir o crescimento econômico

O percentual do PIB destinado à saúde no Brasil é maior do que a média dos países latinos,

porém está abaixo do restante do mundo que está com média próxima dos 10,0%².

Fonte: ¹: Banco Mundial; ²: Estado de São Paulo –“Orçamento para saúde no Brasil fica abaixo da média mundial” (17.05.2017)

América Latina¹ (% do PIB gasto em saúde) Brasil¹ (% do PIB gasto em saúde)

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A principal razão para o crescimento de gastos em saúde no Brasil é o aumento da frequência de uso, que é resultado de vários fatores, entre eles:

Modelo de remuneração baseado no fee for service

Falta de informações que permitam continuidade do cuidado

e a gestão sistêmica

Esforços de prevenção limitados

Mecanismos limitados de compartilhamento de custos com os

pacientes

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O número de beneficiários cresceu 3,4% a.a. de 2009 a 2014, porém desde 2015 vem apresentando uma queda

42,6 44,9 46 47,8 49,4 50,4 49,3 47,9 47,4 47,5 48,7 50,2 51,7 53,2

-0,1 7,5 3,9 1,9 3,0

0,5 -3,8 -3,6

0,3 2,5 3,0 3,0 3,0 3,0 8,6 8,3 7,6 7,3 7,0 6,7 8,4

11,5 12,9 12,8 12,3 11,8 11,3 10,8

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

Beneficiários de planos privados de saúde (milhões) PIB (%) Taxa de Desemprego (%)

CAGR= 3,4% CAGR= -1,2%

O principal motivo da queda do número

de beneficiários foi o aumento do

desemprego provocado pela recessão

econômica do país

¹Folha de São Paulo – 28/04/17; relatório Itaú Brasil Macro – 31/05/2017. Fonte Gráfico: Bradesco/ ANS/ Estimativas SD&W, IESS Jun/17 Planejamento Estratégico Einstein

Devido aos altos gastos com saúde, as

empresas optaram pela co-participação

e o downgrade dos planos,

restringindo o acesso dos beneficiários

Ao perder o acesso à saúde privada, a

população migra para o Sistema

Único de Saúde, sobrecarregando o

sistema

Pelo menos no Brasil, a sustentabilidade do atual modelo parece estar em xeque, pois ao aumento de gastos somou-se uma redução do número de beneficiários

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9

O modelo baseado no Value Based Care vem sendo apresentado como a solução

Valor para o paciente = Desfechos Custos

Um modelo baseado em gerar valor para o

paciente, com foco no resultado e na qualidade dos serviços prestados e na consequente diminuição dos custos atrelados a eles.

Embora a equação pareça óbvia, definir de forma unívoca desfechos e custos não é um

exercício trivial, particularmente levando em consideração que esta definição é importante

para exercícios de benchmark.

“Better Health is the goal, not more treatment”

“Quality improvement is the most powerful driver

of cost containment and value improvement”

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O aumento da sinistralidade em 50% nos últimos 15 anos

pressiona também o sistema para a adoção do VBC

Histórico de sinistralidade dos planos (%)

79,1

81,4

81,5 81,4

79,7 80,5 80,3

83,0

81,2

82,4

85,0

84,3 85,0

84,6 84,8

Fonte: IESS, ANS, IBGE. *1º semestre, Relatório Compass

Novos modelos estão se expandindo, não por força de intervenção regulatória ou de ações iniciadas pelos prestadores de serviços, mas por imperativo econômico, que é a redução dos recursos disponíveis

Com o aumento dos custos de saúde superior à inflação – que em 2016 fechou em 20,4%, – decorrente do

descontrole do aumento da frequência de uso, a adoção de novos modelos torna-se inevitável e é uma saída para

lidar com o aumento dos custos de saúde.

Determinantes da variação do sinistro (R$ MM) – 2002 a 2016

20,4

135,5

11,3

73,4

30,3

Sinistro 2002 Aumento devolume

Aumento deuso

Aumento depreço evariação

Sinistro 2016

11 11

A boa notícia é que o potencial de melhorar os resultados e reduzir custos é praticamente ilimitado

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01. Educação em Saúde

A Educação em Saúde da população

em geral é resultado da tendência de

busca de Saúde e Bem-Estar.

02. Prevenção

Prevenção, Promoção e

Vigilância devem ser os

principais norteadores

do sistema.

03. Adequação dos recursos e gestão da

capacidade

Fim de um modelo Hospitalocêntrico: o

hospital apenas para casos de alta

complexidade. Incentivo à atenção primária

e ambulatórios de média complexidade.

04. Melhoria da Qualidade da Informação

Uso de bases informacionais para processar

dados de maneira inteligente em toda a cadeia

melhorando a qualidade, eficiência e reduzindo o

custo. Exemplo: Big Data, Prontuário Eletrônico

05. Micro-gestão de

processos

Identificar possíveis ganhos

de eficiência operacional.

06. Melhor formação dos médicos

Uma formação técnico-científica voltada

para a promoção da saúde e prevenção de

doenças, mais proativo e menos reativo.

Uma visão sistêmica e de controle de custos.

Value Based Care

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Serviços com base em valor ainda estão no início na América Latina, mas seu potencial para melhorar os resultados de cuidados e reduzir os custos é evidente

É importante investir fortemente na coleta e sistematização de informações que ajudem a tomada de decisões

a fim de oferecer a assistência mais efetiva nas diversas condições e reconhecer que a mudança do modelo

de remuneração será realizado ao longo do tempo

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Clínica Cuidar Clínicas Ambulatoriais Programa de Ortopedia

Foco em promoção de

saúde através do

acompanhamento

contínuo da saúde (Médico

de Família) para todos os

colaboradores e

dependentes

Contribuindo para a

desospitalização, as novas

clínicas ambulatoriais

oferecem consulta

multiprofissional, imunização,

coleta de exames, nebulização

e educação em saúde

Padronização de

protocolos e práticas, cujo

objetivo é evitar o

excesso de indicação de

cirurgias desnecessárias

4

Telemedicina

Uma evolução na interação

médico-paciente de forma a

possibilitar modelos de

atendimento não centrado

exclusivamente na atenção

hospitalar presencial

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Uma das respostas no Brasil foi a criação do Instituto Coalizão Saúde (ICOS), formado

por representantes da cadeia produtiva do setor de saúde que pretende contribuir, de

forma propositiva e pluralista, para o debate e a busca de novos avanços na área, em

resposta às demandas da população e às necessidades do país.

O ICOS defende:

Estimular a mudança cultural para o foco em promoção da saúde através de maior educação da população e

atuação do empregador

Fortalecer a atenção primária, principalmente no setor privado, valorizando a medicina da família e uso de

multiprofissionais

Ampliar acesso a medicamentos e garantir maior adesão a tratamentos

Estimular e pilotar modelos inovadores de atenção

Construir uma agenda nacional para inovação, respaldada por uma maior agilidade regulatória e maior

integração da pesquisa acadêmica com a cadeia

Estimular modelos assistenciais com foco no idoso e no doente crônico

Estabelecer processo e governança para protocolos clínicos de referência nacional

Iniciar discussão sobre os diferentes modelos de pagamento buscando maior alinhamento de incentivos

Criar capacidade para consolidação, análise e divulgação de dados nos sistemas público e privado

Integrar dados do paciente de forma centralizada por meio de prontuário eletrônico

Reorganizar o sistema de redes de atenção na busca de maior eficiência e escala