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PROVA ESTÉTICA E FUNCIONAL – UMA DECISÃO EMCONJUNTO

AESTHETICS AND FUNCTIONAL TESTING – A JOINTLY DECISION

Marcelo Coelho GOIATO1

Adhara Smith NOBREGA2

Humberto GENNARI FILHO1

Daniela Micheline dos Santos1

RESUMOUma importante fase do tratamento reabilitador, constitui a prova estética e funcional,realizada juntamente com o paciente. A sua relevância é porque nesse momento é possívelter uma prévia muito fiel do resultado final da prótese, mas que ainda permite alterações.Assim, o objetivo dessa revisão é descrever didaticamente os passos clínicos, bem comoos fatores que devem ser analisados pelo cirurgião-dentista, no momento da prova estéticae funcional de uma prótese total. Esta etapa clínica envolve basicamente quatro requisitosa serem analisados: mecânicos, funcionais, estéticos e fonéticos. Após a análise emconjunto de todos os requisitos, o paciente deve aprovar, preferencialmente por escrito, afinalização das próteses. Em caso de constatação de necessidade de alguma alteração,é nesse momento que deve ser realizada, seguida de nova prova estética e funcional. Énecessário salientar que a opinião do paciente é sempre soberana na decisão de finalizara prótese total.

PALAVRAS-CHAVES: Prótese Total. Estética Dentária. Fonética.

INTRODUÇÃOApesar da consc ient ização quanto à

higienização e manutenção dos elementos dentáriosdevido ao enfoque que a saúde oral tem recebido nasúltimas décadas, o edentulismo continuará a ser umproblema pelo menos em médio prazo para a maioriados pacientes, principalmente os idosos1; 2; 3. Mais doque recuperar a função e a estética, a reabilitação depacientes edêntulos é de suma importância porquepermite que os pacientes recuperem sua autoestima2;

4, resultando em melhora da sua qualidade de vida1; 5.A odontologia restauradora atual oferece

diferentes modalidades de tratamento para pacientesedêntulos6, contudo, mesmo com o avanço dosimplantes dentários osseintegráveis, o tratamento compróteses totais convencionais ainda é o mais utilizadona rotina clínica3. No entanto, como qualquermodalidade terapêutica reabilitadora, as prótesestotais apresentam limitações, as quais na maioria dasvezes os pacientes desconhecem2; 3. Deve-se deixarexplícito então, que a finalidade de uma reabilitaçãooral crônica, tal qual o edentulismo, é a melhora dacondição e não sua cura propriamente dita7, visto quenão há ainda um tratamento que recupere toda aintegridade e função da dentição natural.

Assim é importante que a prótese sejaconfecc ionada de acordo com a vontade e

1 - Professor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba2 - Aluno de Doutorado do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba

necessidades do paciente7, já que este esperaconforto e uma estética agradável com o mínimo demanutenção, e que o cirurgião-dentista expliciteminuciosamente as limitações desse tipo dereabilitação, reduzindo a ansiedade e a expectativado indivíduo frente ao resultado do tratamento8.

Uma importante fase do tratamento reabilitador,constitui a prova estética e funcional, realizadajuntamente com o paciente e, quando possível, algumamigo ou familiar acompanhante. A sua relevância éporque nesse momento é possível ter uma préviamuito fiel do resultado final da prótese, mas que aindapermite alterações, devendo ser aprovada emconjunto, tornando-a mais satisfatória do ponto devista funcional e estético, tanto para o profissionalcomo, e principalmente, para o paciente9.

Desta forma o objetivo dessa revisão é descreverdidaticamente os passos clínicos, bem como os fatoresque devem ser analisados pelo cirurgião-dentista, nomomento da prova estética e funcional de uma prótese total.

REQUISITOS A SEREM ANALISADOS NAPROVA ESTÉTICA E FUNCIONAL

Esta etapa clínica envolve basicamente quatrorequisitos que devem ser analisados9: mecânicos,funcionais, estéticos e fonéticos.

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Cada um desses requisitos envolve etapas quedevem ser minuciosamente analisadas peloprofissional, de forma que mesmo que a prótese sigaas especificações estéticas solicitadas pelo paciente,tais requisitos não sejam desconsiderados.

1) Mecânicosa) Adaptação da base de prova: as bases de

prova costumam ser ligeiramente aliviadas, porém elasnecessitam de uma retenção mínima10, de forma afacilitar a avaliação dos demais requisitos. Quandoela se apresentar muito aliviada, de forma que nãofique retida à boca do paciente, deve-se utilizarfixadores próprios para retenção de próteses. Éimportante avaliar se o contorno da base de provaacompanha o formato de freios e bridas (Figura 1),caso contrário pode-se dificultar o assentamento dabase na boca do paciente4. Este procedimento édiretamente dependente da moldagem de bordarealizada durante a etapa de moldagem funcional5.

Figura 1 - Avaliar contorno da base de prova acompanha oformato de freios e bridas

b) Contorno, volume e forma adequados: Essascaracterísticas devem ser consideradas para promovermaior conforto ao paciente durante a prova final.Bases volumosas e com contorno inadequado, sejamsobrextensões ou subextensões, modificam a posiçãodos lábios e, consequentemente, alteram a estética,podendo resultar em rejeição do paciente. É possívelverificar sobrextensões por meio de movimentos damusculatura do paciente ao falar ou sorrir e bocejose deglutições. Já as subextensões são identificadaspor meio de palpação e observação visual, comtracionamento do lábio e mucosas11.

c) Espessura das bordas: As bases não devemser muito finas nem tampouco espessas. É necessárioque as bordas se apresentem arredondadas e comótima lisura superficial4.

d) Dentes bem unidos à cera: Dentes devemestar muito bem unidos à cera para evitar que duranteos movimentos realizados pelo paciente durante aprova funcional, os mesmos se desloquem, alterandoa oclusão previamente determinada12.

e) Escultura: O principal motivo da esculturaem cera da prótese total nessa fase é a estética(Figura 2), já que esta será reproduzida na resina dabase final da prótese12. Além disso, o volume de cerae a escultura têm influência direta na estabilidade daspróteses, principalmente nas mandibulares, visto queo formato auxilia o posicionamento da língua e detodos os músculos adjacentes em que a base estaráem contato.

Figura 2 -Avaliar ao escultura das bases

f) Espessura da superfície palatina: Deve ser amais delgada possível, dentro dos limites deresistência do material, visto que a espessura dopalato interfere diretamente na fala e na deglutição13.

2) Funcionais: Durante essa etapa deve-sesalientar ao paciente o cuidado para a realização dosmovimentos, sem exercer força entre os dentesantagonistas, de forma que não ocorra deslocamentodos dentes9.

a) Exame da oclusão central: A oclusão na boca(Figura 3) deve ser igual àquela verificada no articulador(Figura 4), deve ocorrer a engrenamento dos dentesposteriores, sem contatos deflectivos, e com a linhamédia da prótese corretamente alinhada à dopaciente9. Nesta fase em especial, é necessáriaatenção redobrada do profissional, visto que a oclusãocentral tem relação direta com a estética e, também,com a função, sendo essencial para a manutençãoda saúde do sistema estomatognático14.

Figura 3 – Oclusão no articulador

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Figura 4 – Oclusão intra oral

b) Exame das oclusões excêntricas: Opaciente deve realizar movimento laterais e protrusivoscom auxílio do profissional. Neste momento deve-seobservar se os contatos durante os movimentos seadequam ao estabelecido pela articulação bilateralbalanceada9.

c) Análise do Espaço Funcional Livre (EFL): Énecessário avaliar se a montagem dos dentes e adimensão vertical de oclusão (DVO) determinadasestão adequadas para a existência do EFL, de formaque permita o paciente apresentar a posição derepouso9. Uma DVO reduzida, com aumento do EFL,tem prejuízo estético, com redução do terço inferiorda face e maior evidencia para as rugas e linhas deexpressão, além de poder causar queilite angular edisfunção temporo-mandibular (DTM). Já uma DVOaumentada, reduzindo o EFL, tem como principalprejuízo a fala, com a pronúncia de sons sibilantes, etambém dificuldades no ato de mastigar e deglutir,ocorre ainda prejuízo estético, uma vez que o terçoinferior da face apresenta-se aumentado, além desensibilidade, dor e tensão no rebordo e músculosfaciais15.

d) Tes te de mobilidade dos lábios: oposicionamento dos dentes anteriores não pode limitarou dificultar a movimentação dos lábios. O cirurgião-dentista pode verificar essa mobilidade solicitando aopaciente que morda o lábio inferior, tanto na regiãocentral, como também nas laterais. Caso ocorraalguma dif iculdade, deve ser veri ficado oposicionamento dos dentes anteriores e considerar oreposicionamento dos mesmos9.

3. Estéticos: essa é a etapa mais importantepara o paciente, visto que não é possível verificar amastigação nem o conforto. Essa etapa ainda deveatingir três dimensões, primeiramente o paciente,depois observadores e então o cirurgião-dentista.

a) Aspecto fisionômico: A estética de umaprótese está dire tamente re lac ionada aoposicionamento dos dentes e à cor dos tecidosintraorais, que devem mimetizar o aspecto apropriadoda forma mais natural possível4;16. Nesse momento,entretanto, só é possível analisar o posicionamento

dos dentes, fazendo o paciente falar e rir. O sorriso é amelhor comprovação da estética imediata (Figura 5).

Figura 5 - Análise estética

b) Cor dos dentes: de acordo com Krajicek4; 17,são quatro os fatores ligados à estética de umaprótese, dentre eles a seleção dos dentes artificiais,no qual está inserida a cor do elemento dental. A coré um fator de suma importância, visto que poderejuvenescer ou envelhecer o paciente, bem como daro aspecto de artificialidade se uma cor muito clara forselecionada. Assim, esse é o momento ideal deanalisar se a cor está em harmonia com a face doindivíduo.

c) Relação do fator SPI (Sexo, Personalidadee Idade): Segundo Frush & Fisher18 esse fatorcaracteriza a prótese de acordo com o tipo depaciente, pequenas giroversões ou, ainda, asdimensões do dente, podem alterar o aspecto de vigorpara suavidade, de feminino para masculino, de idosopara jovem. Como o paciente não tem contato com oprotético, é responsabilidade do cirurgião-dentistatransmitir essas informações para o profissional dolaboratório e analisar criteriosamente durante a provaestética e funcional se elas foram seguidas.

d) Altura morfológica da face e suporte labial:esse fator está diretamente ligado à DVO, pois elaque dá a harmonia entre o terço inferior da face emrelação à face toda. Uma DVO diminuída promoveuma rotação anterior da mandíbula, resultando emuma oclusão classe III mais exagerada2. Além disso,a perda dos elementos dentais leva a uma falta desuporte labial, desta forma o contorno em cera deveser de tal forma que recupere esse suporte,favorecendo esteticamente o perfil do paciente2.

e) Altura dos dentes: A altura dos dentesartificiais deve mostrar naturalidade (diretamenterelacionado à altura do lábio dos pacientes), tomandocuidado princ ipa lmente com pacientes queapresentam sorriso gengival, visto que, geralmente,os pacientes preferem a ausência ou pouca exibiçãoda gengiva.

f) Aparecimento da gengiva: Observar sedurante o sorriso forçado, ou não, a gengiva artificialnão sobressai demasiadamente. É importante nos

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casos em que o paciente tem sorriso gengival utilizaruma caracterização, de forma a minimizar aartificialidade.

g) Curva do sorriso: As incisais devemacompanhar a curva ascendente do lábio inferior,resultando em um sorriso natural, harmônico eestético.

h) Assimetria: Existem casos em que opaciente deseja reproduzir o seu antigo sorriso natural,nesses casos assimetrias são utilizadas paracaracterização das próteses totais.

i) Corredor bucal: Deve-se analisar a relaçãoentre as superfícies vestibulares dos dentesposteriores com o canto do lábio e a parte interna dabochecha.

j) Linha média: Caracteriza-se por dividir a faceem duas metades iguais. É muito importante para aestética em dentaduras. Assim, o cirurgião dentistadeve estar atento aos desvios anatômicos, tais comoo do nariz, para não cometer enganos e realizar oregistro de linha média incorretamente.

4. Fonéticos: A fala é definida como umaprodução dinâmica de sons para a comunicaçãoatravés dos processos de respiração, fonação,ressonância e articulação. Deficiências na fala sãofrequentemente relatadas após reabilitaçõesprotéticas, principalmente maxilares, por grande partedos pacientes13.

A interação entre língua, palato, lábios e dentesé responsável pela alteração de ar que produz os sonsda fala2. A prótese que altera significantemente aposição dos lábios e o contorno do palato, podeinterfer ir na articulação e, até mesmo, noentendimento das palavras devido à invasão doespaço fonético.

Os sons mais frequentemente afetados sãoos bilabiais (“p”, “b”, “m”), dento-labiais (“f”, “v”) epalato-linguais (“s”). Assim, o cirurgião deve estaratento a chiados e assobios, indicativos de invasãodo espaço fonético2.

Uma maneira de se verificar o efeito daescultura do palato nas próteses totais é por meio datécnica da palatografia. O contato do dorso da línguacom o palato durante a pronúncia de determinadaspalavras forma desenhos específicos, denominadospalatogramas, por meio dos quais o cirurgião-dentistapode avaliar as necessidades fonéticas de cadapaciente.

Em 2005, Goiato et al.19 descreveramdeta lhadamente a técnica, que cons is te napulverização de talco na superfície externa do palatosuperior e a pronúncia de determinados sons paraanálise da escultura, A técnica é facilmente realizada,necessitando apenas que as bases de prova estejamestáveis, palato esculpido, dentes corretamentemontados e engrenados com DVO adequada, epaciente com coordenação e capacidade pra realizaros procedimentos necessários.

A fonética também pode ser usada paraverificar o correto posicionamento dos dentesanteriores, durante a produção de sons como “f” e “v”,a bordas inicisais dos dentes maxilares devemcontatar o terço posterior do lábio inferior, sobre alinha divisória molhada-seca16.

APROVAÇÃO PARA ACRILIZAÇÃO DASPRÓTESES TOTAIS

Após a análise em conjunto de todos osrequisitos anteriormente descritos, o paciente deveaprovar, preferencialmente por escrito, a finalizaçãodas próteses.

Em caso de constatação de necessidade dealguma alteração, é nesse momento que deve serrealizada. Quando a alteração é pequena, como amovimentação de um ou alguns dentes, ou ainda,excesso de escultura em cera, a correção pode serrealizada pelo próprio cirurgião-dentista. Já emalterações maiores, como desvio de linha média eRC ou DVO alteradas, a prótese deve retornar aoprotético, porém o cirurgião dentista deve realizar emconsultório a remoção total ou parcial dos dentes etambém novos registros, utilizando inclusive oarticulador novamente, de modo a orientar a correçãodo problema encontrado. Após a remontagem deveser realizada então nova prova estética e funcional,para posterior aprovação em conjunto do profissionale do paciente. Nessa fase após a aprovação opaciente deve ler o documento de aprovação (anexo)e assinar em conjunto com o profissional e se possíveltes temunhas. Pos terior a essa aprovação éselecionado a cor da gengiva artificial com auxílio deuma escala de cor apropriada12.

CONSIDERAÇÕES FINAISA prova funcional e estética representa de

forma bastante fiel o resultado que será alcançadocom a reabilitação protética final. Desta forma se faznecessário criteriosa análise do cirurgião dentista detodos os fatores aqui descritos, bem como a liberdadede análise do paciente com o auxílio de um espelho eacompanhado de um familiar. Sua importância deser realizada consiste na reversibilidade no caso deconstatação de alguma irregularidade, seja elaconstatada pelo profissional ou pelo paciente.Lembrando sempre que a opinião do paciente ésoberana na decisão de finalizar a prótese total.

ABSTRACTAn important phase of rehabilitation treatment, is theaesthetic and functional testing, performed with thepatient. Its relevance is because at this time it’spossible to have a very faithful preview of the final resultof the prosthesis, but, if necessary, still allow changes.Therefore, the objective of this review is to describedidactically the clinical steps and factors that shouldbe examined by the dentist at the moment of aesthetic

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and functional testing of a complete denture. Thisclinical stage basically involves four requirements tobe analyzed: mechanical, functional, aesthetic andphonetic. After the jointly analysis with all therequirements, the patient must approve, preferably inwriting, the completion of the prosthesis. In case ofneed for any changes, this is when it should beperformed, followed by new aesthetic and functionaltesting. It should be noted that the patient’s opinionis always sovereign in deciding to end the denture.

KEY-WORDS: Denture, Complete. Esthetics, Dental.Phonetics.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

MARCELO COELHO GOIATOEmail: goiato@foa.unesp.br

Endereço: Faculdade de Odontologia de AraçatubaDepartamento de Materiais Odontológicos e

Prótese.Rua José Bonifácio 1193, CEP 16015-050,

Araçatuba – SP

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AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE PARA FINALIZAR A PRÓTESE TOTAL(DENTADURA) -ANEXO

Eu .............................................................................................................................................

RG: ................................................CPF:......................................................., residente na

rua........................................................................................................................., na cidade de

............................................. no estado de ............................................, autorizo a acrilização da

prótese total (dentadura) após verificar durante a prova estética e funcional, a disposição,

posição, alinhamento, tamanho, largura, comprimento e cor dos dentes artificiais ainda

montados em cera sobre uma base acrílica. Funcionalmente, observei ainda nesta fase clínica

a oclusão com os dentes antagonistas, ou seja, o engrenamento dos dentes.

Autorizo, portanto, que a prótese total (dentadura) seja acrilizada e finalizada, visto que

eu e meu acompanhante concordamos com as características observadas. Fica claro que

esta fase é de suma importância e, que concordando com ela, o profissional em questão

está segurado pela minha decisão.

_______________, ___ de _________ de20__

Nome do Paciente: ...................................................................................................................

Assinatura_________________________________________________________________

Nome do Profissional:...............................................................................................................

Assinatura_________________________________________________________________

Testemunha 1:...........................................................................................................................

Assinatura_________________________________________________________________

Testemunha 2:...........................................................................................................................

Assinatura_______________________________________________