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CLEITON CARVALHO FORTES

PROTÓTIPO DE UM APLICATIVO PARA REABILITAÇÃO VESTIBULAR BASEADO EM REALIDADE VIRTUAL

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.

São Paulo 2017

CLEITON CARVALHO FORTES

PROTÓTIPO DE UM APLICATIVO PARA REABILITAÇÃO VESTIBULAR BASEADO EM REALIDADE VIRTUAL

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.

Orientadora: Profa. Dra. Elisiane Crestani de Miranda Gonsalez

São Paulo 2017

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Fortes, Cleiton Carvalho Protótipo de um aplicativo para reabilitação vestibular baseado em realidade virtual./ Cleiton Carvalho Fortes. São Paulo, 2017.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.

Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Elisiane Crestani de Miranda Gonsalez

1. Terapia de exposição à realidade virtual 2. Tontura 3. Doenças

vestibulares 4. Reabilitação 5. Smartphone 6. Aplicativos móveis BC-FCMSCSP/53-17

DEDICATÓRIA

Aos meus pais que nunca mediram esforços

para investir na educação, acreditaram na

capacidade, apoiaram o desafio e merecem

todo o reconhecimento e gratidão.

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

À Profa. Dra. Elisiane Crestani de Miranda Gonsalez pela disponibilidade,

dedicação, ensinamentos e incentivo essencial para conclusão deste projeto.

Aos professores Dra. Lucia Kazuko Nishino, Dra. Cristina Freitas Ganança,

Dra. Yara Aparecida Bohlsen, Dra. Kátia de Almeida, Dra. Ana Luiza Navas e Dr.

Carlos Alberto Herreiras de Campos pelas contribuições.

Aos especialistas que avaliaram o material apresentado e contribuíram

significativamente no desenvolvimento deste estudo.

Aos amigos e incentivadores Prof. Dr. Paulo Melo, Fga. Ms. Rejane David e

Fga. Ms. Flavia Salvaterra Cusin.

Aos amigos Andrea Soares, Joni Pinto, Samya Caldeira, e Elenice Gomes

que sempre se mostraram dispostos e contribuíram para a realização deste estudo.

Ao Cassio pelo companheirismo, incentivo e colaboração.

À minha família, em especial meus pais Pedro e Belinha, que proporcionaram

e viabilizaram este momento.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

BNAVE Balance Nave Automatic Virtual Environment

BRU Balance Rehabilitation Unit

CAVE Cave Automatic Virtual Environment

DHI Dizziness Handicap Inventory

DVD Digital Video Disc

GC Grupo Controle

GE Grupo de Estudo

IPT Imersive Projection Theatre

N Número de indivíduos

NASA National Aeronautics and Space Administration

OAAI Associazione Otologi Ospedalieri Italiani

RV Reabilitação Vestibular.

RVE Reflexo Vestíbuloespinal

RVO Reflexo Vestíbulo-ocular

SSQ Simulator Sickness Questionnaire

SUDS Subjective Units of Discomfort

VR Virtual Reality

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1

1.1 Revisão de Literatura ................................................................................... 3

2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 13

3 MÉTODO ............................................................................................................ 14

3.1 Embasamento Teórico ............................................................................... 14

3.2 Planejamento das Atividades ..................................................................... 18

3.3 Elaboração das Atividades ......................................................................... 20

3.4 Construção do Protótipo ............................................................................. 22

3.5 Avaliação do Protótipo ................................................................................ 24

4 RESULTADOS ................................................................................................... 27

4.1 Apresentação do Protótipo ......................................................................... 27

4.2 Avaliação por Especialistas ........................................................................ 34

5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 38

6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 50

7 ANEXOS ............................................................................................................. 51

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 85

RESUMO ............................................................................................................ 89

ABSTRACT ........................................................................................................ 90

APÊNDICE ......................................................................................................... 91

LISTA DE QUADROS ........................................................................................ 92

LISTA DE FIGURAS........................................................................................... 93

1 INTRODUÇÃO

O equilíbrio é uma função que resulta da interação de sistemas

sensóriomotores. É o sistema vestibular que percebe o posicionamento e os

movimentos angulares e lineares da cabeça e do corpo. Os mecanismos

vestibulares são modulados e integrados juntamente com os proprioceptivos e

visuais pelo sistema nervoso central (Bronstein, Lempert, 2010). O conflito na

integração destas informações provoca a tontura, que é a sensação de perturbação

do equilíbrio corporal (Ganança, Caovilla, 1998). A tontura é uma das queixas mais

comuns e prevalentes na prática clínica (Bittar et al, 2013).

Os tipos de tontura são: a vertigem, que envolve sensações de movimento e

rotação; o desequilíbrio, relacionado à instabilidade corporal; a pré-síncope, com

sensação de desmaio ou ausência; e flutuação, com sensação de cabeça leve ou até

levitação (Drachman, Hart, 1972; Hanley et al, 2001). Investigar o tipo de tontura ajuda

a identificar a etiologia do distúrbio vestibular, que pode ser de origem periférica ou

central (Labuguen, 2006) e o tratamento pode envolver o uso de medicação, cirurgia,

orientação, reabilitação auditiva e vestibular (Ganança, Caovilla, 1998).

A Reabilitação Vestibular (RV) é uma técnica efetiva na remissão dos

sintomas e melhora na qualidade de vida dos pacientes (Herdman, 2013; Ricci et al,

2010; McDonnell, Hillier, 2015) podendo ser indicada mesmo em caráter preventivo

(Ribeiro, Pereira, 2005). As técnicas de RV variam desde a aplicação de protocolos,

geralmente utilizados em grupos (Taguchi et al, 2016), à terapia personalizada, com

o tratamento individualizado (Nishino et al, 2005), sendo esta forma a mais eficaz

(Morozetti et al, 2011). Sendo terapia auxiliar ou única, seu prognóstico depende da

etiologia (Bittar et al, 2007).

2

Ganança et al (2013) relacionaram os principais protocolos de RV. São eles:

Cawthorne e Cooksey; Herdman; Ganança e colaboradores; Davis e O’Leary; o

protocolo da Associazione Otology Ospedalieri Italiani; Vinici e colaboradores; e

Norré.

Pacientes com disfunção vestibular central e periférica frequentemente

apresentam parâmetros oculomotores alterados (Tuma et al, 2006) e declínio no

equilíbrio corporal em condições sensoriais mais desafiadoras (Macedo et al, 2015).

As atividades propostas nos tratamentos com RV, para diminuição dos sintomas de

tontura e melhora do equilíbrio, envolvem movimentos oculares, cefálicos e

corporais, com estímulos visuais e somatossensoriais visando a compensação

vestibular. Para habituação e substituição, os exercícios são repetitivos e para

adaptação, requerem uma atenção selecionada (Boyer et al, 2008).

Atualmente, as técnicas baseadas em realidade virtual são utilizadas na

intervenção dos quadros de tontura (Darekar et al, 2015). É um recurso eficaz e

promove maior motivação ao tratamento (Booth et al, 2014). É possível utilizá-las em

atividades que realizam funções de aquisição de alvos, de rastreio quando eles se

movimentam, compensação dos movimentos da cabeça e rastreio em profundidade,

estimulando assim os quatro subsistemas oculomotores: perseguição lenta,

sacádico, vestibular e vergência (Robinson, 1968). Tarefas cognitivas associadas às

apresentações visuais (Mujdeci et al, 2016) assim como modificações nas condições

sensoriais, como uso de plataforma instável durante o treinamento (Macedo et al,

2015), influenciam no controle postural podendo ser incluídas no treinamento com

realidade virtual.

Um dos equipamentos mais utilizados para RV com estratégias baseadas em

realidade virtual, é o Balance Rehabilitation Unit (BRU) que, além de realizar a

3

avaliação postural, dispõe de recursos para treinamento do equilíbrio (Cusin et al,

2010; Ghiringhelli, Ganança, 2011). Outros equipamentos de menor custo como o

videogame Nintendo Wii (Abajuber, 2015; Itakussu et al, 2015) ou DVD com

estímulos visuais (Manso et al, 2016) também podem ser utilizados de forma

complementar à RV.

A realidade virtual já é um recurso disponível também em aplicativos de

smartphones. Com o avanço expoente na tecnologia dos aparelhos celulares e seus

aplicativos, é possível montar um simulador utilizando o celular acoplado em óculos

especial. Segundo a Agência Nacional de Telefonia (ANATEL), em abril de 2016

foram registradas 256,46 milhões de linhas móveis ativas na telefonia móvel e

teledensidade de 124,66 acessos por 100 habitantes. Esses dados demonstram que

o acesso aos aparelhos celulares já é uma realidade. Acredita-se que um aplicativo,

utilizando estes dispositivos e tecnologias e tarefas de estimulação vestibular, possa

ser um recurso importante como complemento à abordagem terapêutica tradicional.

1.1 Revisão de Literatura

Será apresentada, em ordem cronológica de publicação, uma síntese dos

estudos compulsados na literatura relacionados ao tema da presente pesquisa.

Bogey et al (2004) pesquisaram na literatura o papel da realidade virtual no

treinamento com pacientes que tiveram acidente vascular cerebral. Descreveram

que a apresentação do estímulo é uma forma de simular a vida real. A variação dos

estímulos pode ser controlada pelo especialista de acordo com o desempenho

apresentado pelo paciente. Simular situações potencialmente perigosas, porém sem

o risco real, proporciona experimentar erros e promove a aprendizagem e a

autoconsciência. A imersão em ambientes virtuais pode ser gerada por cenários

4

interativos, simulando tarefas reais. Para promover a interação, são utilizados

equipamentos como joysticks, luvas de dados, fones e sistemas de exibição com

projeções tridimensionais, tela plana ou em óculos de realidade virtual, em que o

dispositivo permanece posicionado na cabeça do usuário enquanto ele se

movimenta, permitindo explorar um cenário virtual por todos os ângulos, sendo

assim um recurso promissor para reabilitação.

Sparto et al (2004) realizaram um estudo com objetivo de encontrar evidências

da capacidade de indivíduos saudáveis em tolerar o deslocamento do olhar em

ambiente virtual, de campo de visão amplo e com fluxo óptico. Os participantes

realizaram oito tarefas, diferentes em cada um dos seis encontros, com atividades

oculomotoras de observação de alvos móveis, sobrepostos a fundos estáticos e

dinâmicos. Em 75% dos ensaios, os participantes não apresentaram desconforto

segundo Subjective Units of Discomfort (SUDS) e em 69% dos indivíduos, os ensaios

não relataram sintomas de acordo com escala de Simulator Sickness Questionnaire

(SSQ). O desempenho dos participantes demonstrou que a técnica foi bem tolerada em

indivíduos sem distúrbios vestibulares e pode ser utilizada para RV.

Sparto et al (2004) publicaram uma justificativa teórica para embasar o uso de

realidade virtual com campo de visão amplo. O objetivo foi descrever o raciocínio e a

concepção de um sistema amplo de realidade virtual com campo de visão largo,

acreditando que as imagens periféricas da visão representam estímulos mais fortes

do que as centrais e estes ambientes são mais toleráveis no tratamento de pessoas

com distúrbios vestibulares. Para isso, criaram o Balance Nave Automatic Virtual

Environment (BNAVE), que é um sistema amplo de exibição, com campo de visão

largo, baseado na projeção de imagens em telas, estrategicamente posicionadas

para contemplar todo o campo de visão de um indivíduo. Os estímulos foram

5

gerados utilizando figuras nas formas de anéis concêntricos e quadrados alternados,

nas cores pretas e brancas, para que o fluxo óptico provocasse a máxima resposta

do sistema visuopostural. Nos resultados dos estudos preliminares, eles notaram

que quando foi observado apenas o campo de visão central, a resposta postural foi

significativa em 35% dos ensaios, enquanto ao observar o campo periférico, foi

significativa em 65%. Também encontraram diferença na magnitude da resposta,

com pouca influência pelo estímulo central e oscilação muito maior com o campo

periférico, provocada pelo fluxo óptico. Os resultados sugerem que a o amplo campo

de visão pode ser um fator importante nas respostas posturais na RV.

Suárez et al (2006) avaliaram as repostas posturais de 26 idosos propensos a

quedas, antes e depois de seis semanas de treinamento com um programa de RV

personalizado, baseado em realidade virtual. O equipamento utilizado foi o Balance

Rehabilitation Unit (BRU), que gera estímulos visuais e vestibulares e provoca

respostas posturais para promover a reabilitação do equilíbrio. Eles simularam

estímulos ambientais em diferentes condições sensoriais em que o sistema

provocou as seguintes respostas oculomotoras: perseguição lenta, sacádica,

optocinético, reflexo vestíbulo-ocular e interação visuovestibular. As imagens foram

exibidas em óculos de realidade virtual e os pacientes ficaram expostos a duas

condições diferentes. Na primeira, com campo visual estático e na segunda, campo

visual dinâmico, com estímulos optocinéticos horizontais. Após o programa de RV,

os pacientes apresentaram melhores valores de respostas posturais e diminuição da

instabilidade e dos riscos de quedas em ambas as condições. As respostas foram

mais evidentes na condição de maior fluxo óptico. Os resultados sugerem que a

realidade virtual pode ser uma ferramenta para RV personalizada e na prevenção de

quedas na população idosa.

6

Cohen (2006) publicou uma revisão sobre as inabilidades dos pacientes com

tontura e as formas de reabilitação, incluindo o uso de realidade virtual. Os estudos

destas técnicas fizeram avanços significativos principalmente depois que a NASA

utilizou este recurso com astronautas. No treinamento, os objetivos foram: diminuir o

desconforto ao movimento espacial; aumentar a capacidade funcional em ambiente

de conflito visuovestibular; aumentar a plasticidade adaptativa locomotora, durante a

exposição à microgravidade e ao retornar aos padrões de marcha terrestre, após

vôo espacial de longa duração. No futuro, assim como no treinamento com

astronautas em ambientes imersivos, a combinação da realidade virtual com

exercícios de movimento ativo da cabeça e protocolos clássicos, pode beneficiar

pacientes com disfunções vestibulares.

Kiryu e So (2007) discutiram sobre o desconforto gerado pela exposição à

realidade virtual, decorrente da sua aplicação na reabilitação avançada, que visa

promover exercícios regulares para condições físicas variadas. Exercícios ativos são

produzidos por impulsos neurais que geram uma ação voluntária, enquanto

exercícios passivos são produzidos por estímulos mecânicos ou elétricos, gerando

movimentos. O Reflexo é uma reação aos estímulos sensoriais e acompanha

contrações musculares. Com a realidade virtual, é permitido experimentar exercícios

ativos e passivos. Contudo, o aumento de um estímulo sensorial específico pode

exceder o limite experimentado pelos usuários no seu cotidiano. Estímulos

multissensoriais inadequados uns aos outros, geram um conflito sensorial e pode

provocar sensações desagradáveis. Alem disso, há uma diferença na escala

temporal, com intervalo de tempo entre os estímulos sensoriais e a regulação

autonômica correspondente, sendo as atividades sensoriais muito mais rápidas do

que as atividades nervosas autonômicas. O tempo de exposição, associado ao fator

7

cumulativo, pode levar ao aparecimento dos sintomas. Esse tema deve ser mais

aprofundado e que a prevenção de sintomas desagradáveis é importante para

manter a eficácia dos resultados no tratamento e motivação dos pacientes.

Chang e Hain (2008) descreveram uma proposta para o tratamento da tontura

pelo fluxo óptico. Eles propuseram uma teoria básica, baseada na hipótese que a

compensação entre o efeito desestabilizador do fluxo óptico e o efeito estabilizador

dos objetos estáticos no campo visual, determina o grau da tontura. Portanto, um

campo visual de estímulo, de menor área e sem imagens complexas ao fundo,

diferente do que comumente se usa na RV, pode ajudar na superação do efeito

desestabilizador do estímulo de fluxo óptico, funcionando como âncora. A

possibilidade de variação dos estímulos permite avaliar os resultados e a evolução

no tratamento.

Pavlou et al (2012) avaliaram os benefícios da combinação de exercícios

vestibulares e estímulos visuais, por exposição em um ambiente virtual, nos

sintomas da vertigem visual. Participaram da pesquisa 16 indivíduos com sintomas

crônicos e disfunção vestibular periférica. Além do treinamento diário realizado em

casa, foram propostos exercícios vestibulares associados à realidade virtual duas

vezes por semana, cada sessão com duração de 45 minutos, num período de quatro

semanas. Um grupo foi exposto à realidade virtual na condição estática e o outro na

dinâmica. Os resultados de melhora dos sintomas da vertigem visual foram

estatisticamente significantes no grupo exposto à realidade virtual dinâmica, e

também apresentaram melhora dos sintomas desencadeados pelos próprios

exercícios realizados durante a exibição das imagens. Embora o número de

participantes tenha sido considerado reduzido, os resultados indicaram que a

exposição à realidade virtual dinâmica promove diminuição na dependência visual e

8

o uso mais efetivo das pistas vestíbuloproprioceptivas e, portanto, pode ser incluída

como um complemento benéfico ao tratamento.

Nishiike et al (2013) compararam os sintomas e a instabilidade postural de 11

sujeitos saudáveis, expostos a duas condições diferentes de estímulos por realidade

virtual. Na primeira (controle), os indivíduos caminhavam por três metros para frente

e para trás, durante cinco minutos, em um ambiente virtual com sistema de projeção

em quatro telas envolventes, com imagens gerenciadas por computação gráfica

interativa, sincronizadas ao seu movimento. Na segunda condição (conflito), eles

permaneceram parados e o computador reproduziu as imagens dos campos visuais

que experimentaram na primeira condição. Comparando os sintomas e a

instabilidade dos sujeitos, antes e depois, nas duas condições, observaram que na

condição de conflito, houve um aumento significativo dos sintomas e na área de

oscilação do corpo, com olhos abertos e fechados, induzindo à tontura subjetiva e

instabilidade postural objetiva. Nesta mesma condição, foi observada uma ligeira

diminuição na razão de Romberg, sugerindo a redução da dependência visual no

controle postural. Não houve alteração nos resultados na condição de controle. Os

pesquisadores concluíram que a realidade virtual pode ser uma ferramenta usada na

reabilitação de pacientes com tonturas e disfunções vestibulares não compensadas.

Porém, o desconforto pelos sintomas e pela instabilidade postural associados à

imersão precisa ser solucionado. Para isso, eles sugerem que, a organização

minuciosa e o controle na combinação dos estímulos visuovestibulares e

somatossensoriais no mundo da realidade virtual, a redução da dependência visual

no controle postural será mais eficaz e com menos sintomas.

Garcia et al (2013) verificaram o efeito de um programa de reabilitação do

equilíbrio corporal com estímulos de realidade virtual em pacientes com doença de

9

Ménière. Para isso, utilizaram o equipamento de posturografia Balance

Rehabilitation Unit (BRUTM) com módulo para reabilitação corporal e jogos de

treinamento posturais. Participaram da pesquisa 44 pacientes com Doença de

Ménière que receberam recomendações de dieta e prescrição de Betaistina, porém

somente os pacientes do grupo experimental realizaram exercícios com os estímulos

visuais, proprioceptivos e vestibulares da BRUTM. Todos foram avaliados assim que

foi estabelecido o diagnóstico médico. O grupo experimental foi reavaliado

imediatamente após a intervenção, realizada individualmente em dois encontros

semanais, num total de 12 sessões, e o grupo controle foi reavaliado após seis

semanas de tratamento. O grupo experimental apresentou melhora da tontura e

qualidade de vida ao comparar antes e após a intervenção e em relação ao grupo

controle. Os resultados foram evidenciados pela redução dos escores da escala

analógica de tontura e da pontuação no Dizziness Handicap Inventory (DHI). Os

resultados pela posturografia, mesmo sem alcançarem significância estatística,

demonstraram tendência de melhora. Concluíram que estímulos por realidade virtual

são eficazes na reabilitação do equilíbrio corporal, na melhora da tontura, na

qualidade de vida e estabilidade em pacientes com Doença de Ménière.

Alahmari et al (2014) compararam os resultados da terapia vestibular

personalizada e a terapia baseada em realidade virtual. Foram aplicados

questionários e analisadas as medidas de desempenho em testes vestibulares

funcionais antes, logo após a intervenção, e depois de seis meses do término da

intervenção. Em ambos os grupos, a reabilitação foi realizada em seis sessões

presenciais, uma vez por semana, e exercícios para serem realizados em casa. O

grupo submetido à terapia vestibular baseada em realidade virtual foi composto de

20 sujeitos que, em sessões individuais, deambulavam sobre uma esteira rolante

10

envolvidos por estímulos visuais gerados em um ambiente imersivo, com cenário

virtual simulando os corredores de um supermercado. Eles deveriam procurar

produtos nas prateleiras e falar quando encontravam. O grupo submetido à terapia

personalizada foi composto por 18 sujeitos e a intervenção foi realizada por dois

fisioterapeutas, especialistas em RV, com exercícios de estabilização do olhar,

coordenação do movimento dos olhos e cabeça, tarefas de integração sensorial e de

equilíbrio estático e dinâmico. Em ambos os grupos os pacientes apresentaram

melhora nos resultados avaliados por questionários e por medidas de desempenho

funcional. Contudo, não houve diferença significativa entre os dois grupos.

Yeh et al (2014) realizaram um estudo para verificar a efetividade de um

sistema interativo tridimensional de realidade virtual para RV. Participaram 49

indivíduos com disfunção vestibular, submetidos à avaliação e treinamento sobre

uma plataforma de videogame da Nintendo Wii durante seis sessões por quatro

semanas. Em seus resultados, os índices de equilíbrio e os escores de desempenho

apresentaram melhora estatisticamente significativa. Embora tenham considerado

sua amostra pequena, concluíram que o sistema é eficaz na promoção da RV.

Lopez et al (2015) investigaram na literatura a influência do contexto social e

a observação do outro e a relação com o equilíbrio. Alguns estudos mostraram que o

equilíbrio pode ser perturbado pela instabilidade de outros, concordando com

queixas em ambientes com multidões relatadas por pacientes com perdas

vestibulares. Ver a figura humana equilibrando para frente e para trás pode

contaminar a estabilidade do observador. Pistas sociais também sensibilizam o

processamento para orientação visual e vertical do corpo. A realidade virtual tem

sido utilizada em vários estudos, contudo, na maioria das vezes, os ambientes estão

ausentes de pessoas. Baseados em estudos que integraram avatares e simularam

11

multidões estáticas e dinâmicas, concluíram que há necessidade da presença de

seres humanos e que sua observação pode alterar a experiência espacial, seja na

observação de si ou do outro, influenciando na percepção da localização, do

movimento e na orientação.

Meldrum et al (2015) verificaram a efetividade de exercícios de equilíbrio

baseados em realidade virtual, comparando com os exercícios tradicionais em

pacientes com perda vestibular periférica unilateral. Foram realizados exercícios de

estabilização do olhar, caminhada e treinamento do equilíbrio conforme protocolo

publicado anteriormente (Meldrum et al, 2012). Foi utilizando o videogame Nintendo

Wii Fit Plus, o Balance Board e um dispositivo que modifica a plataforma tornando-a

instável. Verificaram que em ambos os tipos de intervenção, os pacientes

apresentaram melhora. Não houve diferença significativa entre os métodos, exceto

nas medidas subjetivas relacionadas à motivação. O grupo que utilizou a realidade

virtual relatou mais prazer, menor dificuldade e menos cansaço após o treinamento.

Whitney et al (2015) pesquisaram na literatura os métodos utilizados na

terapia vestibular para o tratamento das disfunções vestibulares periféricas e

centrais. Nos casos periféricos foram encontrados melhores resultados que nos

centrais, contudo, todos se beneficiaram com o treinamento. Nas disfunções

periféricas, as causas mais comuns da vertigem foram a hipofunção unilateral ou

bilateral, a neurite vestibular, a doença de Ménière, a vertigem posicional paroxística

benigna. Nas disfunções vestibulares centrais, encontraram evidências de melhora

principalmente nos casos de concussão, acidente vascular encefálico e migrânea

vestibular. Dentre as intervenções mais recentes, destacaram a realidade virtual, o

feedback vibrotátil e a estimulação optocinética como estratégias promissoras para a

terapia.

12

Hsu et al (2016) compararam os resultados da RV com um sistema de

realidade virtual de tecnologia tridimensional (grupo estudo) aos exercícios

tradicionais de Cawthorne e Cooksey (grupo controle) em pacientes com doença de

Ménière. Considerando a pontuação nos exercícios de olhos, cabeça, extensão e

coordenação, observaram que houve melhora significativa em mais parâmetros do

grupo de estudo do que no grupo controle.

Wada et al (2016) avaliaram 42 jovens saudáveis submetidos a exercícios

repetidos com realidade virtual. O objetivo foi verificar se a repetição dos exercícios

com atraso da cena visual em relação ao movimento do corpo traria melhora no

controle dinâmico da postura. Eles realizaram as atividades sobre uma plataforma

giratória e o atraso na cena apresentado em uma tela, projetada com incrementos

de tempo a cada repetição. Observaram que houve uma diminuição significativa nas

pontuações após o treinamento, sugerindo que houve adaptação ao conflito

visuovestibular e somatossensorial. Concluíram que esta ferramenta de treinamento

pode ser promissora para a RV em pacientes com tonturas.

13

2 OBJETIVOS

2.1. Desenvolver o protótipo de um aplicativo para smartphones com

estratégias de reabilitação vestibular baseadas em realidade virtual.

2.2. Avaliar o protótipo a partir da opinião de especialistas.

14

3 MÉTODO

Foram realizadas as seguintes etapas: embasamento teórico, planejamento

do protótipo, elaboração das atividades, construção do protótipo e avaliação por

especialistas.

3.1 Embasamento Teórico

A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Pubmed. Foram

inicialmente combinados os descritores “Terapia de Exposição à Realidade Virtual”

(Virtual Reality Exposure Therapy) e "Tontura” (Dizziness), e retornaram três artigos.

Em seguida foram combinados os descritores “Terapia de Exposição à Realidade

Virtual” (Virtual Reality Exposure Therapy) e "Doenças vestibulares” (Vestibular

Diseases) retornando apenas duas pesquisas. Do total de cinco pesquisas, ao

descartar os artigos em duplicidade, foram mantidos apenas três artigos. Devido à

pequena quantidade de artigos, foi realizada nova busca combinando expressões

em títulos, resumos e palavras-chave. As expressões utilizadas foram “Realidade

Virtual” (Virtual Reality) e “Reabilitação Vestibular” (vestibular rehabilitation) e foram

encontrados mais 16 artigos que somados às buscas anteriores, totalizaram 21

artigos. Foram descartados os artigos em duplicidade, resultando em 17 artigos.

Os artigos foram apresentados no capítulo de revisão e serviram de base

teórica para o desenvolvimento do protótipo. Foram analisados os ensaios clínicos

para pesquisar os equipamentos de realidade virtual utilizados e as atividades

envolvidas na pesquisa, relacionados no quadro a seguir (Quadro 1).

15

QUADRO 1. Descrição da amostra, equipamentos e intervenção dos ensaios clínicos

Estudo Amostra Equipamento Intervenção (GE)

Sparto et al (2004)

GE: n=9 (22-75 anos) Sem patologia do sistema vestibular

Balance Nave Automatic Virtual Environment (BNAVE). Equipamento com amplo campo de visão que consiste no sistema de projeção, composto por três telas alinhadas de forma envolvente, projetores Epson 810p PowerLite LCD conectados em um computador.

Seis sessões com oito tarefas de observação diferentes em cada uma das seis sessões. Cada tarefa do olhar foi realizada por 90 segundos envolvendo movimentos oculares de perseguição lenta e sacádica, e estabilização do olhar com movimento sinusoidal da cabeça (reflexo vestíbulo-ocular). Cada tarefa foi realizada com seis diferentes fundos, que mudavam a cada sessão. Em duas condições de fundo, não tinha fluxo óptico e as outras quatro condições, foram randomizadas durante sessões seguintes. O cenário virtual apresentado simulou vários corredores de uma mercearia, cada um com um tema de produtos diferente.

Suárez et al (2006)

GE: n=26 (76-82 anos) Com distúrbios do equilíbrio e histórico de quedas em espaços abertos.

Balance Rehabilitation Unit – BRU (Medicaa). Consiste na exibição de imagens em óculos de realidade virtual e registro dos parâmetros de respostas posturais como elipse confidencial e velocidade de oscilação.

As sessões foram baseadas no programa de RV personalizada que consistiu no treinamento diário de 40 minutos durante seis semanas em diferentes condições sensoriais. Foram simulados ambientes com campos visuais estáticos e dinâmicos e exibidos em óculos de realidade virtual. As atividades envolveram perseguição ocular lenta e sacádica, nistagmo optocinético, interação visuovestibular e reflexo vestíbulo-ocular. Os estímulos foram modificados variando a velocidade angular, o tamanho do alvo visual e a superfície de apoio dos pés, com base nas medidas da posturografia.

Pavlou et al (2012)

GE: n=17 (18-75 anos) Com disfunção vestibular periférica

Imersive Projection Theatre – IPT (ReaCTor

TM).

Consiste na projeção em três telas verticais dispostas em torno de uma tela horizontal (conhecido como CAVE), Shutterglasses (CrystaleyesR), e Intersense Head Tracking Unit (IS-900)

Sessão de terapia individual de 45 minutos, duas vezes por semana, durante quatro semanas, com nove exercícios realizados em sequência, com duração de dois minutos cada um. Envolveram atividades de focalizar um ponto estático enquanto eram realizadas tarefas com movimentos de cabeça, corpo e marcha. Os exercícios foram realizados em ambiente virtual tridimensional com imagens dinâmicas e estáticas. Os cenários gerados por computador simularam uma cidade com pessoas andando em uma rua lotada.

Nishiike et al (2013)

GE: n=11 (22-38 anos) Voluntários saudáveis

CAVE (Eletronic Visualization Laboratory). Consiste num sistema de projeção composto por quatro telas e óculos polarizados e um sistema de rastreamento eletromagnético.

Os indivíduos foram expostos aos estímulos de realidade virtual em duas condições sensoriais diferentes. Na primeira, o computador sincronizou a imagem proporcionalmente ao movimento do sujeito, enquanto andava três metros para frente e para trás, durante cinco minutos, mantendo a face para frente. Na segunda condição, os sujeitos ficaram parados durante cinco minutos, enquanto o computador reproduziu os campos visuais que experimentaram na primeira condição.

continua

16

continuação


Garcia et al (2013)

n=44 GE: n=23; GC: n=21 (18-60 anos) Com Doença de Ménière.

Balance Rehabilitation Unit – BRU

TM

Consiste num sistema de exibição composto por óculos de realidade virtual, estrutura de segurança, plataforma de força, acelerômetro, almofada de espuma e um computador.

Sessões de terapia individual de 45 minutos, duas vezes por semana, totalizando 12 sessões, com exercícios personalizados utilizando estímulos visuais, somatossensoriais e o módulo com jogos interativos da BRU

TM. Todos foram

expostos aos estímulos visuais foveais (perseguição ocular lenta e sacádico), retinais (barras, túnel e trem optocinético), e de integração sensorial (reflexo vestíbulo-ocular, supressão do reflexo vestíbulo-ocular e optocinético vestibular). Estímulos somatossensoriais foram realizados modificando a superfície de apoio dos pés, sobre piso firme e sobre colchonetes em diferentes densidades; andando no mesmo lugar sobre piso firme e colchonetes; e quicando sobre uma bola suíça.

Alahmari et al (2014)

n=38 GE: n=20; GC: n=18 (18-60 anos) Com distúrbios vestibulares periféricos, centrais ou mistos.

CaveUT modificado. Consiste num sistema de projeção em quatro telas, composto por projetores Epson 810p PowerLite LCD, unidades de processamento NVIDIA GForce4, carrinho de compras e esteira rolante.

Seis sessões de terapia baseada em realidade virtual, com duração de 45 a 60 minutos, durante seis semanas. Em cada sessão, os sujeitos deambulavam na esteira rolante como se estivessem se movendo em corredores em um supermercado virtual. Eles precisavam localizar produtos nas prateleiras enquanto deambulavam e falar quando encontravam.

Yeh et al (2014)

GE: n=49 (63±16 anos) Com disfunção vestibular e sintomas vestibulares

Sistema com efeito tridimensional e projeção composto por uma tela, óculos 3D, Kinect para monitorar os movimentos corporais e Wii Fit Balance Board (Nintendo Phuten) para registrar a oscilação e o centro de pressão.

Seis sessões de treinamento durante quatro semanas. Foram utilizados jogos que simulam exercícios de Cawthorne e Cooksey, com quatro tipos de treinamento: exercícios de cabeça; exercícios oculares; exercícios de extensão e exercícios de coordenação.

Meldrum et al (2015)

n=71 GE: n=35; GC: n=36 (57.83±13.6 anos; 50.47±15.53 anos) Com hipofunção vestibular periférica unilateral

Wii Fit Plus. Sistema de treinamento baseado em videogame composto uma televisão, Nintendo Wii e Rocher Board (Frii Board, Swiit Game Gear) para transformar a Wii Fit Balance Board em uma plataforma instável.

Quatro sessões de terapia com realidade virtual de 30 minutos, durante seis semanas, com exercícios treinamento do equilíbrio com Nintendo Wii Fit Plus. Foram utilizados três jogos: Balance Board, Football e Basic Step. No primeiro jogo, o objetivo era rolar as bolas virtuais em buracos na prancha com o movimento do corpo. No segundo, os participantes precisavam cabecear bolas virtuais. O terceiro era um programa de aeróbica de ritmo lento durante dois minutos, em que os participantes precisavam olhar para a tela, subir e descer da plataforma, de acordo aula de aeróbica virtual. Os participantes receberam um Wii Fit Plus com um Rocker Board para treinamento diário de 15 minutos em casa, cinco dias por semana.

continua

17

conclusão


Hsu et al (2016)

n=70 GE: n=36; GC: n=34 (69.0±12.6 anos; 66.5±11.9 anos) Com Doença de Ménière, sintomas flutuantes e instabilidade crônica.

UltraShort-focus Projector. Consiste num sistema de projeção composto por uma tela, óculos 3D para sensação de profundidade, software Microsoft Kinect para registro dos movimentos corporais e Wii Fit platform (Nintendo) para registro da oscilação do equilíbrio.

Seis sessões de treinamento integrando vídeogame, imagens estereoscópicas e tecnologia interativa, por 30 minutos, durante quatro semanas. Foram utilizados jogos com quatro tarefas, baseados nos exercícios de RV de Cawthorne e Cooksey, envolvendo exercícios oculares (manter a cabeça parada enquanto movimentava os olhos para ler números aleatórios, exibidos na tela em diferentes sentidos), exercícios de cabeça (mover a cabeça para direita e para esquerda, para cima e para baixo mantendo o olhar fixo em um quadrado vermelho exibido na tela e falar os números que só apareciam quando atingia a maior amplitude de rotação), exercícios de extensão (levantar os braços acima dos ombros simulando arremessos de basquete, seguindo o modelo virtual) e exercícios de coordenação (movimentar os braços simulando jogar e pegar uma bola, interagindo no ambiente virtual).

Wada et al (2016)

GE: n=42 (média: 21,9 anos) Indivíduos saudáveis

Virtual Snowboard (VR Sport). Consiste num sistema interativo de projeção composto por uma tela, uma prancha conectada em uma base giratória, uma barra transversal de apoio e um acelerômetro (Kistler Instrument) para registrar os movimentos cefálicos.

Treinamento em nove tentativas, cada uma com duração de 60 segundos e intervalos de 10 a 20 segundos, em que os participantes foram instruídos a permanecer sobre uma plataforma que simula uma prancha, segurar em uma barra transversal e olhar para a tela, onde foi exibido um percurso de snowboard em declive e com obstáculos. Eles deveriam usar a rotação do corpo para dirigir a prancha enquanto o computador recriava a cena visual com atraso crescente.

Lengeda: GE = Grupo de Estudo; GC = Grupo Controle, n = número de indivíduos

Foram também consultados os principais protocolos de RV para pesquisar os

estímulos sensoriais envolvidos e as respostas motoras e reflexas desencadeadas

nas atividades propostas (Quadro 2).

18

QUADRO 2. Planejamento das atividades baseadas nos protocolos de RV

Estímulo Resposta Protocolo

Estímulo visual foveal (Oculomotor)

Movimento ocular sacádico horizontal Movimento ocular sacádico vertical Movimento ocular sacádico randomizado Movimento ocular de perseguição lenta horizontal Movimento ocular de perseguição lenta vertical

Cawthorne e Cooksey AOOI.

Estímulo visuovestibular (Reflexo vestíbulo-ocular)

Movimento de cabeça de um lado para outro com movimento ocular em sentido contrário, na mesma velocidade Movimento de cabeça para cima e para baixo com movimento ocular em sentido contrário, na mesma velocidade Movimento de cabeça para direita e para esquerda com movimento ocular de perseguição com maior amplitude e velocidade em sentido contrário Movimento de cabeça para cima e para baixo com movimento ocular de perseguição de maior amplitude e velocidade em sentido contrário Movimento ocular sacádico randomizado e depois de cabeça com movimento ocular em sentido oposto, na mesma velocidade

Herdman Davis e O’Leary

Estímulo visuovestibular (Supressão do reflexo vestíbulo-ocular)

Movimento da cabeça de um lado para o outro Movimento de cabeça para cima e para baixo Movimento de cabeça por inclinação para um lado e para o outro

AOOI.

Estímulo Visual Retinal (Optocinético)

Nistagmo optocinético horizontal para direita e para esquerda Nistagmo optocinético vertical para cima e para baixo

Ganança e cols.

3.2 Planejamento das Atividades

Nesta etapa, foram determinados os critérios necessários para compor os

estímulos e direcionar a elaboração das atividades na construção do protótipo. Os

estímulos foram planejados considerando os seguintes aspectos: o tipo, o plano, a

velocidade e seu potencial desestabilizador.

Em relação ao tipo dos estímulos, ele está vinculado às estruturas sensoriais

e motoras envolvidas. Portanto, foram usados os seguintes tipos de estímulos:

- Visuais: Referem-se aos estímulos oculomotores a fim de estimular a fóvea;

e estímulos optocinéticos visando estimular a retina.

19

- Integrativos: Refere-se aos estímulos de integração sensorial com interação

visuovestibular, gerados pelas tarefas de observação da imagem apresentada

associada aos movimentos cefálicos.

Em relação aos planos dos estímulos, eles referem-se ao campo visual

envolvido na percepção da imagem apresentada, podendo ser central ou pela visão

periférica. Sendo assim, foram utilizados os seguintes planos:

- Direto: Refere-se a uma figura que indica a direção do olhar. Para este fim,

foi utilizada a imagem de um alvo de formato simples com intuito de “mira” (ou foco).

- Indireto: Refere-se a uma imagem de fundo. Para este plano, as imagens

foram capturadas em ambientes reais, estáticas ou dinâmicas, usando referências

do cotidiano e situações potenciais de conflito.

- Geral: Refere-se a apresentação de uma imagem sem a sobreposição dos

planos direto e indireto, ou seja, a própria imagem que antes compunha a cena

como fundo, é responsável por gerar a estimulação.

Em relação à velocidade dos estímulos, ela foi determinada de acordo com os

planos. No plano direto, ela foi estabelecida para proporcionar a realização 10 ciclos

de cada tarefa em 30 segundos, gerando uma frequência média de 0,33Hz. Nos

planos indireto e geral, a velocidade foi preservada, mantendo a cenas como foram

capturadas, conforme elas se apresentam e são vivenciadas no cotidiano.

Referente ao potencial desestabilizador dos estímulos, ele é caracterizado

pelo efeito desestabilizador em relação ao efeito estabilizador gerado pela imagem.

As cenas com imagens mais complexas, apresentadas em campo de visão amplo,

dinâmicas e com mais fluxo óptico, tem alto potencial desestabilizador. Ao passo

que as cenas com imagens mais simples, estáticas, com campo de visão mais

estreito e menos fluxo óptico, tem maior efeito estabilizador, logo baixo potencial

20

desestabilizador. Como por exemplo, a cena de uma estação de metrô onde a

imagem do teto, parede e chão são estáticas e servem como efeito estabilizador,

enquanto o trem em movimento representa um efeito desestabilizador. O potencial

desestabilizador foi considerado baixo quando o efeito desestabilizador foi menor

que o efeito estabilizador e considerado alto quando o efeito desestabilizador foi

maior que o efeito estabilizador.

3.3 Elaboração das Atividades

Para elaboração das atividades, foram considerados os estímulos, a duração,

as instruções e a ordem de apresentação.

- Estímulos visuais foveais: Foram desenvolvidos para gerar movimentos

oculares sacádicos e de perseguição lenta. Os movimentos oculares sacádicos são

estimulados pelo desvio rápido do olhar na direção de um alvo que aparece de

forma intermitente e alternada, de um lado para outro nos eixos vertical, horizontal,

ou aleatoriamente. Os movimentos de perseguição ocular lenta são estimulados pelo

rastreio de um alvo que se movimenta de um lado para o outro nos sentidos

horizontal e vertical.

- Estímulos visuais retinais: Foram desenvolvidos com intuito de desencadear

o reflexo do nistagmo optocinético pela exibição de imagens em movimento,

envolvendo barras, túnel e trem optocinético. Para estas atividades, não é

necessária a exibição do alvo para direcionar o olhar, porque o reflexo é estimulado

pelo fluxo óptico da imagem exibida.

- Estímulos de interação visuovestibulares: Foram desenvolvidos para

proporcionar interação dos sistemas visuais e vestibulares com reflexo vestíbulo-

ocular e supressão do reflexo vestíbulo-ocular. No treinamento do reflexo vestíbulo-

21

ocular, o alvo é exibido de forma estática e o paciente orientado a movimentar a

cabeça virando de um lado para o outro nos eixos vertical e horizontal. No

treinamento com supressão do reflexo vestíbulo-ocular, o alvo aparece em

movimento sinusoidal e o paciente é orientado a segui-lo, movimentando a cabeça

na mesma velocidade e direção.

Em relação à duração dos estímulos, foi limitado o tempo de 30 segundos

para cada atividade, exceto uma, com duração de 2 minutos e 50 segundos. Esta

última apresentou duração maior, visando proporcionar uma vivência de situação

real, com maior e menor conflito. Assim sendo, as 22 atividades propostas

totalizaram 13 minutos e 20 segundos.

Para cada atividade proposta, foi elaborada uma frase de instrução da

atividade, orientando a execução do exercício (Quadro 3).

QUADRO 3. Instruções elaboradas para cada tipo de estímulo

Instrução da atividade Estímulo

- Olhe para o alvo sem movimentar a cabeça - Siga o alvo sem movimentar a cabeça

Visual Foveal (Oculomotor)

- Olhe para a imagem Visual Retinal (Optocinético)

- Siga o alvo movimentando somente a cabeça - Olhe para o alvo e movimente a cabeça de um lado para outro - Olhe para o alvo e movimente a cabeça para cima e para baixo - Olhe para o alvo e movimente a cabeça na direção contrária - Olhe para o alvo e em seguida movimente a cabeça na sua direção

Visuovestibular (Reflexo vestíbulo-ocular e supressão do reflexo vestíbulo-ocular)

Em relação à ordem de apresentação, as atividades foram didaticamente

organizadas com base na composição dos estímulos, que envolve as tarefas

solicitadas e a imagem apresentada. A sequência foi introduzida pelas atividades

com tarefas oculomotoras, que envolvem a exibição de um alvo no plano direto. Em

seguida, as atividades com tarefas que envolvem a observação de um alvo exibida

22

no plano direto associadas à movimentação cefálica. Por último, foram inseridas as

atividades com tarefa de observação das imagens apresentadas em plano geral.

3.4 Construção do Protótipo

Os materiais utilizados para a construção do protótipo foram: Uma câmera

digital goPRÓ, um computador Imac27", com os softwares Adobe Première Pro

CS5.5 e Adobe Photoshop CS5.1. Dois smartphones, sendo um Galaxy S8+, de

64GB, da marca Samsung com sistema operacional Android; e o outro, um Iphone 6

Plus, de 64GB, da marca Apple e sistema operacional iOS. Os aplicativos

SamsungVR e VRPlayerPró. Os óculos de realidade virtual: Samsung Gear VR with

controller, Daydream View VR Headset by Google, VR G02E Shinecon 4.0 with

Headband and Wifi Headphone, BOBOVR Z4 Integrate visual and audition, VR 3D

Tomate Android MVR-9119, Loox VR Alpha1, Loox VR Mini, Mobile VR Headset,

Feitun Foldable VR, VR Box V2 e Google Cardboard InsigniaTM.

Inicialmente, foi desenhada a figura de um alvo utilizando o software Adobe

Photoshop. Esta figura foi escolhida por ser uma imagem simples que intuitivamente

convida à fixação do olhar, seja de forma estática ou dinâmica. Para conferir

animação à imagem foi utilizado o programa de edição Adobe Première criando os

movimentos conforme planejado para cada atividade.

Para gravar os vídeos foram previamente selecionados locais e situações

normalmente referidas nas queixas dos pacientes e que pudessem gerar algum

conflito sensorial de acordo com os critérios destacados anteriormente. Por isso,

foram selecionados locais como: estação de metrô, avenidas mais e menos

movimentadas, praças com maior ou menor fluxo de pessoas, mirante de edifício,

trem e ônibus em viagem, shopping e outros.

23

Foi selecionada a câmera digital de gravação de vídeo goPRÓ pela qualidade

das imagens e por ter uma lente grande angular, que captura as imagens com

campo de visão mais amplo que outras câmeras, proporcionando maior sensação de

profundidade pela exibição das imagens gravadas com ela contribuindo para o efeito

de imersão na realidade virtual.

Após a gravação de todas as cenas, os vídeos foram editados considerando

os diversos aspectos dos estímulos, a duração e o objetivo de cada atividade. Em

seguida foram adicionadas as telas com as respectivas instruções e por fim,

ordenados conforme critérios mencionados anteriormente.

Os vídeos foram inseridos em dois smartphones, sendo um com sistema

operacional iOS e outro com sistema operacional Android. No sistema operacional

iOS foi utilizado o aplicativo VRPlayerPro para exibição das dos vídeos em formato

compatível com os óculos de realidade virtual. No sistema Android, foi utilizado o

aplicativo SamsungVR, desenvolvido para utilização com o Samsung GearVR,

óculos de realidade virtual compatível da marca Samsung. Estes aplicativos utilizam

os sensores de movimento do aparelho, como acelerômetro e giroscópio, que

proporcionam o ajuste da imagem conforme são realizados os movimentos da

cabeça. Além disso, eles duplicam a imagem dos vídeos, exibindo as imagens lado

a lado na tela do celular e, por este efeito, ao acoplar os óculos de realidade virtual e

posicioná-los em frente aos olhos, permite ao usuário assistir as imagens e

proporcionam a imersão no mundo virtual.

24

3.5 Avaliação do Protótipo

Esta etapa foi realizada após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética e

Pesquisa em Humanos da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (CAAE

61384816.9.0000.5479, Parecer n°.1.848.937 de 05/12/2016).

Foram incluídos na pesquisa os indivíduos que concordaram e assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Participaram da avaliação

12 fonoaudiólogos especialistas na área de avaliação e RV, sendo cinco mestres

(33,3%) e sete doutores (58,3%). O tempo de experiência com RV relatado foi de

seis a 30 anos (Fig. 1), com média de 17,9 anos de atuação na área.

FIGURA 1. Tempo de experiência com RV relatado pelos avaliadores.

Entre os especialistas, cinco referiram nunca ter utilizado algum recurso de

realidade virtual e sete relataram uso de equipamentos como videogame Nintendo

Wii, DVD, aplicativos e a Balance Rehabilitation Unit - BRU.

Para a avaliação, a apresentação do material foi realizada individualmente em

horário e local combinado conforme a disponibilidade de cada especialista.

Inicialmente, eles leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

0

5

10

15

20

25

30

35

Anos

25

(Anexo 1). Em seguida, o protótipo foi apresentado e as atividades foram exibidas na

tela de um Ipad Air 2 com tela de 9,7” da marca Apple. Foi solicitado que durante a

apresentação, eles fizessem anotações sobre cada atividade em um roteiro

impresso, com comentários, críticas e sugestões. Em seguida foram expostas

diversas formas e utilização, exemplificados em diferentes sistemas operacionais,

marcas e modelos de smartphones. Foram também apresentados os diferentes

modelos de óculos de realidade virtual citados anteriormente, mostrando as

variações de cada um, como a possibilidade de ajustar as lentes, as diferenças de

tamanho, peso e conforto, que podem variar dependendo do material de fabricação

de cada um. Foram também mostrados exemplos de óculos distribuídos em

campanhas publicitárias e a possibilidade de confeccionar um desses dispositivos de

forma artesanal, usando com lentes biconvexas e papelão.

Em seguida eles puderam testar o protótipo e avaliar as atividades propostas.

As imagens foram exibidas na tela de um smartphone acoplado aos óculos de

realidade virtual, o que proporcionou vivenciarem a experiência imersiva da

realidade virtual.

Após conhecer e experimentar o protótipo, os especialistas responderam um

questionário (Anexo 2) para avaliar o protótipo. Foram inicialmente apresentadas

cinco perguntas para avaliação dos seguintes aspectos: conteúdo, imagens,

aplicabilidade clínica, inovação e acesso à ferramenta. Foram atribuídas notas para

cada um dos aspectos, com alternativas com a seguinte correspondência: 0 =

péssimo, 1 = ruim, 2 = regular, 3 = bom, 4 = muito bom, e 5 = ótimo. As demais

questões foram compostas por perguntas objetivas, porém com possibilidade de

comentar cada resposta. Foram incluídas também duas perguntas subjetivas,

solicitando que os avaliadores descrevessem aspectos considerados positivos na

26

elaboração do protótipo e sugerissem modificações de aspectos que considerassem

relevantes para contribuir na construção do aplicativo. Por fim foi solicitado aos

especialistas um parecer em que eles poderiam se posicionar favoráveis, favoráveis

desde que fossem realizadas modificações ou não favoráveis a criação do aplicativo

baseado no protótipo apresentado e concluíssem sua avaliação com comentários

finais.

27

4 RESULTADOS

Este capítulo foi organizado em duas partes: apresentação do protótipo e

avaliação por especialistas.

4.1 Apresentação do Protótipo

Foram propostas 22 atividades que serão apresentadas a seguir (Quadro 4)

considerando a instrução e a descrição dos planos dos estímulos, do tipo dos

estímulos e das atividades motoras e/ou reflexas envolvidas em cada uma das

atividade do protótipo. Em anexo (Anexo 3), encontram-se as imagens ilustrativas

dos vídeos exibidos em cada atividade.

28

QUADRO 4. Atividades propostas no protótipo em relação à instrução, ao plano de estímulo, o tipo de estímulo e a atividade motora e/ou reflexa envolvida

Ativi-dade

Instrução Plano de Estímulo Estímulo Sensorial Atividade Motora e/ou Reflexa

1 Olhe para o alvo sem movimentar a cabeça

- Direto: Alvo aparece alternando para direita e para esquerda. - Indireto: Imagem estática da cidade de São Paulo, vista de cima de um edifício, composta por prédios e avenidas.

Estímulo visual foveal sacádico

Movimento ocular rápido horizontal


- Direto: Alvo aparece alternando para cima e para baixo. - Indireto: Imagem estática vista do alto de um edifício, composta por prédios e fluxo de carros e pessoas em uma rua.

Estímulo visual foveal sacádico

Movimento ocular rápido vertical

4 Siga o alvo sem movimentar a cabeça

- Direto: Alvo aparece deslizando para direita e para esquerda. - Indireto: Imagem estática de uma estação de metrô, vista da perspectiva de um passageiro que aguarda o trem na estação, composta por um trem em movimento da direita para esquerda e depois da esquerda para direita.

Estímulo visual foveal de perseguição lenta no plano direto associado ao estímulo visual retinal de trem optocinético exibido do plano indireto.

Movimento ocular de rastreio sinusoidal horizontal pelo estímulo no plano direto em conflito com o reflexo de nistagmo optocinético provocado pelo estímulo no plano indireto.


- Direto: Alvo aparece deslizando para cima e para baixo. - Indireto: imagem estática de uma praça composta por uma catedral ao fundo e fluxo de pessoas.

Estímulo visual foveal de perseguição lenta

Movimento ocular de rastreio sinusoidal vertical

6 Siga o alvo movimentando somente a cabeça

- Direto: Alvo aparece deslizando para direita e para esquerda. - Indireto: imagem estática composta por prédios e avenidas com fluxo de veículos, vista do alto.

Estímulo de interação vestíbulovisual por supressão do reflexo vestíbulo-ocular no plano direto, associado ao estímulo foveal, retinal e optovestibular, gerados pelo fluxo de carros e movimento cefálico durante a observação da imagem exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal horizontal (simulando expressão negativa - “não”)

continua

29

continuação

Ativi-dade


7 Siga o alvo movimentando somente a cabeça

- Direto: Alvo aparece deslizando para cima e para baixo. - Indireto: imagem estática composta por prédios ao fundo e fluxo de pedestres e veículos em uma avenida.

Estímulo de interação vestíbulovisual por supressão do reflexo vestíbulo-ocular no plano direto, associado ao estímulo foveal, retinal e optovestibular, gerados pelo fluxo de pedestres e movimento cefálico durante a observação da imagem exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal vertical (simulando expressão positiva - “sim”)

8 Corrija a linha do horizonte movimentando a cabeça

- Geral: Imagem dinâmica com movimento de inclinação para um lado e para o outro, composta por uma avenida, um viaduto e prédios ao fundo.

Estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular associado com tarefa cognitiva de manter a imagem estática movimentando a cabeça.

Movimento angular de inclinação cefálica alternada para direita e para esquerda (simulando expressão de reflexão - “talvez”)

9 Olhe para o alvo e movimente a cabeça para os lados

- Direto: Alvo aparece fixo no centro. - Indireto: Imagem estática composta pelo fluxo de veículos em uma avenida, e prédios ao fundo.

Estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular no plano direto, associado ao estímulo visual foveal, retinal e optovestibular, gerados pelo fluxo de carros e movimento cefálico durante a observação da imagem exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal no sentido horizontal com movimento ocular em direção contrária, na mesma velocidade

10 Olhe para o alvo e movimente a cabeça para cima e para baixo

- Direto: Alvo aparece fixo no centro. - Indireto: Imagem estática composta pelo fluxo de trens em uma estação de Metrô, vista do alto dos trilhos.

Estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular no plano direto associado ao estímulo visual retinal e optovestibular, gerados pelo fluxo dos trens e o movimento cefálico durante a observação da imagem exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal no sentido vertical com movimento ocular em direção contrária, na mesma velocidade

11 Olhe para o alvo e movimente a cabeça em direção oposta

- Direto: Alvo aparece deslizando para direita e para esquerda. - Indireto: Imagem dinâmica composta pelo fluxo de pessoas, vista na perspectiva de uma pessoa caminhando em uma praça enfeitada com luzes de natal.

Estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular no plano direto associado ao estímulo visual retinal e optovestibular gerados pelo movimento cefálico durante a observação da imagem dinâmica exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal no sentido horizontal e movimento ocular de rastreio sinusoidal de maior amplitude, no mesmo sentido e em direção contrária.

continua

30

continuação

Ativi-dade


12 Olhe para o alvo e movimente a cabeça em direção oposta

- Direto: Alvo aparece deslizando para cima e para baixo. - Indireto: Imagem estática composta pelas lojas de um shopping e o fluxo de pessoas transitando pelos corredores e escadas rolante.

Estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular no plano direto associado ao estímulo visual foveal, retinal e optovestibular gerados pelo movimento da cabeça durante a observação da imagem exibida no plano indireto.

Movimento cefálico sinusoidal no sentido vertical e movimento ocular de rastreio sinusoidal de maior amplitude, no mesmo sentido e em direção contrária.

13 Olhe para o alvo e movimente a cabeça em sua direção

- Direto: Alvo aparece aleatoriamente no campo visual. - Indireto: Imagem estática composta por prédios, vista do alto de um edifício.

Estímulo visual foveal sacádico seguido do estímulo de interação vestíbulovisual de reflexo vestíbulo-ocular no plano direto.

Movimento ocular rápido randomizado seguido de movimento cefálico em sentido e direção contrários do olhar.

14 Olhe para a imagem

- Geral: Imagem dinâmica composta por uma faixa de pedestres, vista na perspectiva de uma pessoa atravessando uma avenida olhando para o lado.

Estímulo visual retinal por barras optocinéticas verticais

Nistagmo optocinético horizontal para direita seguido de nistagmo optocinético horizontal para esquerda


- Geral: Imagem dinâmica composta por uma faixa de pedestres, vista na perspectiva de uma pessoa atravessando uma avenida e olhando para frente.

Estímulo visual retinal por barras optocinéticas horizontais

Nistagmo optocinético vertical para cima seguido de nistagmo optocinético vertical para baixo


- Geral: Imagem dinâmica composta por uma grade de proteção de uma passarela vista em movimento pela perspectiva de uma pessoa caminhando olhando para o lado e com fluxo de carros em uma avenida ao fundo.

Estímulo visual retinal de trem optocinético

Nistagmo optocinético horizontal para esquerda seguido de nistagmo optocinético horizontal para direita


- Geral: Imagem dinâmica composta pelo fluxo de uma escada rolante, vista da perspectiva de uma pessoa em movimento de subida.

Estímulo visual retinal de trem optocinético de frequência média.

Nistagmo optocinético vertical para cima

continua

31

conclusão

Ativi-dade



- Geral: Imagem dinâmica composta por lojas em diferentes pavimentos em um shopping, vista da perspectiva de uma pessoa em um elevador panorâmico em movimento de descida.

Estímulo visual retinal de trem optocinético de baixa frequência.

Nistagmo optocinético vertical para baixo


- Geral: Imagem dinâmica composta por uma estação de metrô e um túnel, vista da perspectiva do passageiro posicionado dentro do trem em movimento, olhando para fora.

Estímulo visual retinal de trem optocinético de alta frequência

Nistagmo optocinético horizontal para direita


- Geral: Imagem dinâmica composta por uma passarela de pedestres, vista da perspectiva de uma pessoa em rotação em torno do próprio eixo (girando em sentido anti-horário).

Estímulo visual retinal de trem optocinético de baixa frequência.

Nistagmo optocinético horizontal para esquerda


- Geral: Imagem dinâmica composta por prédios e pelo fluxo e carros em uma avenida, vistos da perspectiva de uma pessoa posicionada dentro de um ônibus em movimento, olhando pela janela.

Estímulo visual retinal de trem optocinético de alta frequência.

Nistagmo optocinético horizontal para direita


- Geral: Imagem dinâmica composta por um túnel da via do metrô visto da perspectiva de uma pessoa olhando para frente, pela janela no primeiro vagão de um trem em movimento, num trajeto entre duas estações.

Estímulo visual retinal de túnel optocinético

Nistagmo optocinético em direção e sentido variados.

A seguir serão apresentadas as propostas de configuração do aplicativo,

relacionadas às configurações de apresentação (Fig. 2) e customização das

atividades (Fig. 3).

32

FIGURA 2. Fluxograma que ilustra a proposta de configuração do aplicativo em relação à apresentação das atividades.

33

FIGURA 3 Fluxograma que ilustra a proposta de configuração do aplicativo em relação à customização das atividades.

FIG

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ade

s

34

4.2 Avaliação por Especialistas

O gráfico abaixo (Fig. 4) representa a avaliação do protótipo por especialistas

em relação conteúdo, imagem, aplicabilidade, inovação e a facilidade de acesso ao

produto (questões de 1 a 5).

FIGURA 4. Média da pontuação das questões 1 a 5 do questionário

A tabela a seguir (Tab. 2) apresenta as respostas dos especialistas das questões 6 a

16 do questionário de avaliação.

TABELA 1. Análise quantitativa das respostas objetivas (questões 6 a 16).

Perguntas Sim Não

N % N %

Você acredita que o conteúdo do protótipo está de acordo com a literatura?

12 100 0 0

Você acredita que o aplicativo baseado no protótipo seria uma ferramenta útil no trabalho do profissional na reabilitação vestibular?

12 100 0 0

Você utilizaria este protótipo com seus pacientes? 12 100 0 0

Você recomendaria que seu paciente utilizasse o aplicativo em casa? 12 100 0 0

Você acredita que o uso do aplicativo baseado neste protótipo pode contribuir na motivação do paciente e adesão ao tratamento?

12 100 0 0

Você acredita que é necessário um treinamento prévio para utilizar o aplicativo?

6 50 6 50

Você acredita que mesmo seguindo as orientações de segurança, o uso do aplicativo é perigoso?

1 8,3 11 91,7

Você faria modificações no protótipo? 7 58,3 5 41,7

Você recomenda o acesso livre à configuração das atividades em vez de restringir as modificações?

11 91,7 1 8,3

Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado gratuitamente? 12 100 0 0

Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado somente mediante pagamento?

12 100 0 0

Legenda: N = número de indivíduos

0 1 2 3 4 5 6

Acesso

Inovação

Aplicabilidade

Imagens

Conteúdo

Péssimo Ruim Regular Bom Muito bom Ótimo

35

Além das respostas questões objetivas, fizeram parte do questionário duas

questões dissertativas. Seguem os comentários e sugestões dos especialistas

referente à avaliação do protótipo em relação aos pontos positivos (Quadro 5) e

referente aos pontos que devem ser melhorados para a construção do aplicativo

(Quadro 6).

QUADRO 5. Opinião dos especialistas destacando os pontos positivos do protótipo

Avaliador 1

“Ter vários tipos de exercícios oculomotores, baseado em protocolos científicos já comprovados em sua eficácia; Ter diferentes possibilidades de combinação de um mesmo exercício; Ter atividades com fundo mais e menos estabilizantes.”

Avaliador 2

“Inovação, ser material direcionado para o trabalho de RV; Acesso, grande maioria das pessoas tem celular com possibilidade de baixar o aplicativo e o acesso também do profissional; Baixo custo e mesmo que tenha um valor para aquisição do aplicativo, ainda assim será um material de custo baixo podendo ser utilizado constantemente.”

Avaliador 3 “Acesso para todos deste novo universo que é a realidade virtual.”

Avaliador 4 “Criatividade e inovação.”

Avaliador 5 “O aplicativo traz de uma maneira clara, tranquila, as atividades do dia-a-dia que estimulam o labirinto, e que muitas vezes são a queixa do paciente com desequilíbrio”.

Avaliador 6 “Muito criativo, atende a uma necessidade de diversificação dos protocolos existentes de reabilitação”.

Avaliador 7 “Criatividade; Imagens e vídeos bem realizados; Possui todas as atividades diárias e situações que o paciente passa”.

Avaliador 8 “Aplicativo altamente utilizável na clínica e atualmente com a facilidade apresentada permite o paciente ter acesso.”

Avaliador 9 “Relação da terapia com a vida diária dos pacientes”.

Avaliador 10 “Encontrar todos os estímulos visuais em um único local, facilitando a aplicabilidade na clínica; Fácil acesso e utilização.”

Avaliador 11 “É um excelente método complementar para a RV, utilizando estímulos visuais de forma que não é possível na terapia convencional.”

Avaliador 12 “Poder trabalhar o RVO de forma mais pontual e científica.”

36

QUADRO 6. Opinião dos especialistas em relação aos pontos que podem ser melhorados para o aplicativo

Avaliador 1 “Opção para variação da velocidade do alvo”

Avaliador 2 “Tornar os exercícios customizados de acordo com a proposta apresentada; Pensar em alguma atividade de simulação de caminhada.”

Avaliador 3

“Estímulos variados em tamanho, tipo e velocidade; Colocaria instruções em tópicos; Acrescentaria uma imagem de carro em movimento, imagem de baixo para cima (olhando para um edifício alto e para o céu) e uma imagem num supermercado empurrando um carrinho de compras; Possibilidade de colocar uma imagem relaxante, como um mar ou céu, se o paciente passar mal ou entre os exercícios.”

Avaliador 4 “Construção das imagens, possibilidade de modificação das configurações; Criação de fundo estático, em cores diferentes.”

Avaliador 5

“A instrução está clara, as imagens são boas e estimulantes de maneira gradual. O tempo de estimulação está bom. Acho que tem que ter a personalização do programa podendo variar velocidade, tempo, imagens e alvo. Acho que tem que ser um programa customizado, configurável para podermos ter essa reabilitação personalizada. Acho importante manter o som para trazer mais perto da realidade.”

Avaliador 6 “A única coisa que modificaria seria a possibilidade de alterar a apresentação dos estímulos.”

Avaliador 7 “Achei ótimo, não tenho sugestões.”

Avaliador 8

“Algumas sugestões foram dadas com relação a imagens e estímulos e sugiro que as instruções sonoras também sejam realizadas; Além da instrução do estímulo visual poderia ter opção de ter instrução com relação ao posicionamento do paciente (sentado, em pé, no colchonete, marchando, bola suíça).”

Avaliador 9 “Gostei do aplicativo e espero que possa ser “aberto” para outras alternativas de sequência”.

Avaliador 10

“Não colocar instruções; Divisão por estímulo visual para facilitar a escolha da atividade; Configuração livre com diferentes níveis de dificuldades; Presença de pessoas e marcas nos vídeos (autorização?); Os pacientes apresentam muita tontura no mercado, seria interessante um vídeo com esse tema.”

Avaliador 11

“Acrescentar as modificações das características dos estímulos; Acrescentar outros lugares como plano de fundo, como Shopping, supermercado e escada (descida); Aumentar a amplitude do reflexo de perseguição e velocidade dos estímulos; Mudar a instrução do estímulo na atividade 8”.

Avaliador 12 “Desenvolver algum modelo para trabalho associado de RVO e RVE”.

Por fim foi solicitado aos especialistas dar seu parecer sobre a construção do

aplicativo baseado no protótipo, sendo favorável ou não. Dos 12 especialistas que

avaliaram o protótipo, 11 foram favoráveis (91,7%), um foi favorável desde que

sejam realizadas modificações (8,3%). Nenhum se posicionou contra a proposta.

37

Os comentários que acompanharam as questões objetivas e os comentários

finais dos especialistas foram apresentados em anexo (Anexo 4) assim como as

sugestões e comentários relacionados a cada uma das atividades (Anexo 5).

38

5 DISCUSSÃO

A RV é um processo neurofisiológico que visa a melhora do equilíbrio corporal

e a remissão ou diminuição da tontura e sintomas associados às disfunções

vestibulares. Para isso, são estimulados os sistemas envolvidos no equilíbrio com

atividades que envolvem movimentos oculares, cefálicos e corporais e, portanto, sua

aplicação não requer obrigatoriamente o uso de tecnologia. O conhecimento científico,

a sensibilidade da avaliação e a expertise do profissional em escolher as atividades

são os pontos-chave para alcançar os resultados desejados. Atualmente, diversos

estudos indicam a realidade virtual como uma tendência na abordagem na terapia de

RV (Darekar et al, 2015; Booth et al, 2014; Garcia et al, 2013; Yeh et al, 2014).

A finalidade deste estudo foi a criação de um protótipo, utilizando o recurso de

realidade virtual e a tecnologia dos smartphones com óculos de realidade virtual,

para ser utilizado como ferramenta auxiliar na RV. A proposta visou a elaboração de

um material interativo, com tarefas que simulam o cotidiano, disponibilizando ao

profissional uma variedade de recursos para sua utilização clínica. Alahmari et al

(2014), Meldrum et al (2015) e Hsu et al (2016), compararam a intervenção

utilizando a terapia convencional com o uso de realidade virtual, porém, poucas

diferenças nos resultados da terapia foram comprovadas. A motivação e adesão ao

tratamento são as maiores diferenças relatadas.

Em relação ao conteúdo, o protótipo foi desenvolvido seguindo as publicações

sobre estratégias e efeitos da realidade virtual (Quadro 1) e os protocolos mais

utilizados na RV. A proposta do protótipo envolveu a elaboração de atividades com

tarefas oculomotoras e de interação visuovestibular para treinamento do reflexo

vestíbulo-ocular, supressão do reflexo vestíbulo-ocular, e nistagmo optocinético. Os

39

principais protocolos de RV, relacionados por Ganança et al (2013), utilizam

exercícios com tarefas para movimentos oculares, cefálicos e corporais, exercícios

para incrementar a adaptação vestibular e interação visual, a estabilização da

postura estática e dinâmica e a estabilização do campo visual, estimulações

optovestibulares, exercícios de estimulação do reflexo vestíbulo-ocular horizontal e

vertical, treinamento de coordenação do equilíbrio e o treinamento de habituação

vestibular. Segundo Robinson (1968), atividades que realizam funções de aquisição

de alvos, de rastreio quando eles se movimentam, compensação dos movimentos

da cabeça e rastreio em profundidade, estimulam os quatro subsistemas

oculomotores: perseguição lenta, sacádico, vestibular e vergência.

Para planejar o treinamento dos sistemas envolvidos no treinamento, as

formas de captura e apresentação das imagens, foram consideradas a velocidade e

o potencial desestabilizador dos estímulos, propondo atividades para o conflito

sensorial em intensidades diversas. Para selecionar a atividade adequada devem

ser considerados o objetivo da intervenção e a tolerância do paciente. Kityu e So

(2007), Nishiike et al (2013) e Pavlou et al (2012) abordaram o desconforto gerado

pela exposição à realidade virtual que podem ser causados pelo conflito sensorial

com estímulos multissensoriais inadequados, pela a diferença de tempo entre os

estímulos sensoriais e a regulação autonômica e o fator cumulativo pelo tempo de

exposição aos estímulos. Para Chang e Hain (2008), o grau da tontura depende da

compensação entre o efeito desestabilizador do fluxo óptico e o efeito estabilizador

proporcionado pelos objetos estáticos no campo visual. Sua teoria propõe incorporar

uma âncora estacionária para ajudar a sincronizar o visual sensorial aos estímulos

vestibular e somatossensorial, podendo ser apresentada por imagens geradas por

computador ou em ambientes cotidianos.

40

As atividades foram didaticamente organizadas e as estratégias baseadas

nos estudos com realidade virtual na RV (Quadro 1). Nestes ensaios clínicos, os

equipamentos de realidade virtual baseiam-se na exibição de imagens que foram

apresentadas de diversas formas, como a projeção em telas com amplo campo de

visão, em dispositivos portáteis posicionados na cabeça como óculos de realidade

virtual, projeção em telas menores ou em televisão. Durante a exibição das imagens

realizam exercícios de estabilização do olhar, com movimentos oculares sacádicos e

de perseguição, movimentos cefálicos e corporais.

Segundo Cohen (2006), os movimentos de cabeça são necessários para

estimular o sistema vestibular e, portanto, movimentos dos olhos com a cabeça

parada não tendem a habituar a vertigem e podem não ser necessários em um

programa de RV. Apesar de controverso, foram mantidas as atividades com tarefas

oculares sem movimentos de cabeça, possibilitando avaliar a sensibilidade do

paciente expostos aos estímulos visuais apresentados com realidade virtual. Este

protótipo baseou-se na hipótese de que as atividades apenas com movimentos

oculares podem proporcionar a habituação em pacientes mais sensíveis aos

estímulos de realidade virtual antes de introduzir atividades que estimulem o sistema

vestibular. Para Sparto et al (2004), a capacidade de realizar movimentos

coordenados do olhar dentro de um ambiente de fluxo óptico pode levar ao

desenvolvimento de ferramentas para melhorar os resultados da RV.

Na avaliação do conteúdo, o protótipo foi considerado ótimo por 91,7% dos

especialistas e muito bom por 8,3%. Neste quesito, sua nota foi 4,9/5,0. Os

especialistas foram unânimes em concordar que o conteúdo do protótipo está de

acordo com a literatura. Destacaram que os vários tipos de exercícios oculomotores

baseados em protocolos científicos, e já comprovados em sua eficácia, atendem a

necessidade de diversificação dos protocolos existentes.

41

Em relação às imagens, foram utilizados cenários reais diversos, em

ambientes frequentemente relatados nas queixas dos pacientes. Alahmari et al

(2014) Chang e Hain (2008) fortalecem a hipótese de inclusão de atividades normais

como fazer compras, andar de carro ou ônibus, em escadas rolantes ou elevadores,

e no chuveiro, e tarefas com imagens em altura.

Simular com realidade virtual as situações próximas do cotidiano que, pela

exposição repetida do conflito, pode proporcionar a adaptação e ajuste dos reflexos,

aumentando sua tolerância durante as situações de conflito real. Bogey et al (2004)

descreveram que com uso da realidade virtual, a apresentação do estímulo é uma

forma de simular a vida real e proporciona experimentar erros promovendo a

aprendizagem e autoconsciência. Hsu et al (2016) afirmam que a tecnologia

tridimensional com realidade virtual permite a hierarquização de estímulos

desafiadores em ambientes realistas e cotidianos em vários níveis de dificuldade.

Wada et al (2016) sugerem que a adaptação neural pela repetição do conflito

visuovestibular e somatossensorial por realidade virtual, melhora o desempenho do

movimento no mundo real.

As atividades com estímulos visuais foveais (atividades 1 a 5) e de interação

visuovestibular (atividades 6 a 13), foram desenvolvidas usando a figura de um alvo,

sobreposta às cenas gravadas em ambientes reais, em situações de maior ou menor

conflito. Nestas atividades, as tarefas envolvendo observação do alvo e movimento

da cabeça, estavam direcionadas ao plano direto do estímulo. Contudo, a imagem

exibida no plano indireto, independente da tarefa solicitada, exercia uma função de

estimulação da visão periférica, diferente da intervenção tradicional em que os

estímulos da visão periférica normalmente são pobres em comparação com a visão

central. Para Sparto et al (2004) as imagens periféricas da visão representam

42

estímulos mais fortes do que as centrais. Em estudos preliminares, as respostas

posturais foram mais significativas com observação do campo periférico do que

quando observadas somente no campo de visão central. Em outro estudo, Sparto et

al (2004) relataram que a técnica de observação de um alvos móveis, sobrepostos a

fundos estáticos e dinâmicos, e bem tolerada, sugerindo sua utilização para RV.

Chang e Hain (2008) consideram tanto o plano de fundo como primeiro plano, bem

como suas velocidades relativas.

As atividades com estímulos retinais (atividades 14 à 22) foram

desenvolvidas utilizando imagens dinâmicas, com fluxo óptico. A apresentação

destas imagens estimula o reflexo de nistagmo optocinético. O protocolo de

estimulações optovestibulares, proposto por Ganança et al (1989), sugere o uso do

tambor optocinético, composto por barras brancas e pretas intercaladas que,

observadas em movimento, produzem o nistagmo. Neste protótipo, foram

apresentadas duas atividades similares, porém com imagens gravadas em

situações reais. Uma faixa de pedestres vista numa perspectiva lateral, simula as

barras verticais, enquanto que a mesma faixa, observada de outra perspectiva,

simula as barras horizontais.

Para este estímulo, foram incluídas também outras situações, em ambientes

variados, possibilitando diferentes formas de apresentação do estímulo. As

atividades 19 e 21 apresentam imagens com estímulos de alta frequência com

cenas que foram gravadas de dentro do metrô e do ônibus, respectivamente. A

atividade 17 apresenta a imagem com estímulo de média frequência, com a cena

gravada em uma escada rolante. As atividades 18 e 20 apresentam imagens com

cenas de baixa frequência gravadas de dentro de um elevador panorâmico, em

movimento de descida, e sobre um viaduto, simulando um movimento de giro.

43

Segundo Suárez et al (2006) pacientes expostos a estímulos por imagens com fluxo

óptico, exibidas em óculos de realidade virtual, apresentam melhores respostas

posturais, diminuição da instabilidade e dos riscos de quedas. Para Lopez et al

(2015) a interpretação do fluxo óptico, a variação perceptiva visuovestibular e a

apresentação de um ambiente visual em várias orientações para identificação, são

importantes para interpretar a auto-orientação e a direção da perspectiva em

primeira pessoa.

Outro aspecto importante de mencionar é a proposta de utilizar imagens

gravadas e não somente imagens como desenho animado. Esta condição de

estímulo traz ao paciente uma informação mais convincente no tratamento,

simulando situações que são frequentemente relatadas como desconfortáveis e que

desencadeiam sintomas vestibulares. O contexto social e a observação do outro,

segundo Lopez et al (2015) influenciam no equilíbrio, podem alterar a experiência

espacial e percepção de localização, movimento e orientação, destacando a

necessidade da observação de ambientes reais e da figura humana. Pavlou et al

(2012) observaram que a exibição de cenários em tamanho natural contendo

personagens virtuais, de tamanho real e em movimento, foram atrativos para

imersão e o comportamento dos pacientes sugerem alto grau de presença, agindo

como se estivessem em um cenário real semelhante.

Na avaliação das imagens, o protótipo foi considerado ótimo por 58,3% dos

especialistas, muito bom por 33,3% e bom por 8,3%. Neste quesito, a nota foi

4,5/5,0. Ter diferentes possibilidades de combinação de estímulos em um mesmo

exercício, a variação das atividades com fundo mais e menos estabilizantes, a

relação das imagens com as atividades de vida diárias e situações comuns nas

queixas dos pacientes, foram alguns aspectos positivos destacados. Foi sugerido

44

acrescentar imagens em perspectiva diferente, como olhando um prédio de baixo

para cima, imagens de carro em movimento, em supermercado empurrando carrinho

de compras, em shopping, escadas, imagens em 360º e imagens sem fundo ou com

cores diferentes. Foi também questionada a autorização do uso de imagem de

pessoas e marcas, sendo este um fator que limitou a inserção de alguns vídeos que

foram gravados em lugares como supermercados, shoppings e em transporte

público.

Em relação à aplicabilidade clínica, a proposta deste estudo disponibiliza uma

ferramenta auxiliar para ser utilizada pelo fonoaudiólogo na sua intervenção de RV.

O protótipo não foi idealizado para substituir o profissional e, ao contrário disso,

propõe-se a disponibilizar uma ferramenta versátil, condicionada a avaliação e

objetivos que, dirigida e personalizada por ele, proporcione a experiência da

realidade virtual na RV. Para Hsu et al (2016) exercícios autoadministrados não são

flexíveis o suficiente para adaptação e sem a capacidade de personalização, podem

limitar a reabilitação.

Nem todos os pacientes são candidatos ao uso de realidade virtual. Alguns

fatores são excludentes do uso desta tecnologia. Pacientes muito sensíveis a luz,

devem ser alertados sobre os efeitos e sintomas que podem ser desencadeados

com o treinamento, assim como pacientes na fase aguda da tontura, com

deficiências visuais ou com restrições de movimento ocular ou cervical, devem ser

cuidadosamente avaliados antes de serem expostos à realidade virtual. Hsu et al

(2016) e Suárez et al (2006) alertam para o risco de quedas em pacientes idosos,

com doenças comórbidas e alterações nos sistemas neural, sensorial e

musculoesquelético.

45

Quanto à escolha e forma de aplicação das atividades para cada paciente, fica

na dependência do profissional, de acordo com seu objetivo. Ele pode utilizá-la como

um instrumento para direcionar o planejamento terapêutico de pacientes com queixas

inespecíficas ou poliqueixosos. Modificações nas condições sensoriais podem ser

realizadas de acordo com o planejamento da terapia. Por isso, não foi determinada, a

condição sensorial em que cada atividade deve ser aplicada. Contudo, sugere-se que

a posição sentada em cadeira fixa seja a melhor forma de iniciar a terapia. Desta

forma o paciente se sente mais seguro e assim, ter mais liberdade para explorar os

cenários apresentados, sem o medo e a preocupação de quedas. A partir desta

introdução, podem ser feitas modificações conforme as respostas observadas,

podendo realizar as atividades em uma cadeira móvel, giratória e pendular. Em pé, as

atividades podem ser realizadas sobre superfície firme ou instável, e variadas com

treinamento do equilíbrio unipodal, exercícios com marcha, deambulação e sobre uma

esteira rolante. Outra forma de modificação é a utilização de bola suíça ou cama

elástica, sendo consideradas as formas de maior risco de quedas, o que exige maior

atenção e cuidado para sua indicação. É importante ressaltar a necessidade do

acompanhamento do profissional durante a execução das atividades, mantendo-se

sempre bem próximo ao paciente, para proporcionar segurança e auxílio caso

apresente desequilíbrio ou desconforto. De acordo com Macedo et al (2015), as

modificações nas condições sensoriais de estimulação influenciam no equilíbrio

postural, aumentando as resposta de oscilação conforme as tarefas se tornam mais

desafiadoras. Hsu et al (2016) sugerem que os sintomas de desequilíbrio podem ser

atenuados com a exposição progressiva e estruturada dos movimentos que provocam

os sintomas e que a realidade virtual facilita a personalização do treinamento de

acordo com o progresso no desempenho do equilíbrio do paciente.

46

Outro aspecto que pode ser incluído durante a aplicação das atividades, sob

comando do terapeuta, para o aumento do desafio é a dupla tarefa, associando

tarefas cognitivas com perguntas que induzem ao raciocínio ou evocação de

memória. Outra forma é manter uma conversa informal sobre algum assunto de

interesse do paciente durante o treinamento. Mujdeci et al (2016) observaram maior

influência da dupla tarefa durante o treinamento postural, com apresentação visual

consideradas difíceis ou apresentação mista, integrando as formas visuais e

auditivas.

Os dispositivos com sistemas operacionais que suportam aplicativos como as

plataformas Android e iOS, incluindo smartTV, smartDVD/Blue-ray, AppleTV,

Chrome Cast, poderão rodar o aplicativo. Porém, seguindo a proposta deste

protótipo, o sistema mais eficiente é a exibição das imagens na tela do smartphone

acoplado em óculos de realidade virtual compatível, proporcionando a melhor

experiência de imersão no mundo virtual. Estes recursos de conectividade podem

ajudar a monitorar a execução das atividades. Como os óculos ficam posicionados

na frente dos olhos do paciente, o profissional não consegue monitorar a

visualização, porque esta imagem é exibida apenas nos óculos de realidade virtual.

Com dispositivos conectados, há possibilidade da apresentação da imagem

espelhada em uma smartTV ou monitor, conforme compatibilidade do sistema

operacional. Desta forma, o profissional pode observar exatamente a imagem

exibida ao paciente, monitorar a execução e direcionar a conduta.

Na avaliação da aplicabilidade, o protótipo foi considerado ótimo por 75% dos

especialistas e muito bom por 25%. A nota neste quesito foi 4,75/5,0. Eles foram

unânimes em concordar que o aplicativo baseado no protótipo seria uma ferramenta

útil no trabalho do profissional na RV, que usariam a ferramenta e recomendariam

47

aos seus pacientes seu uso em casa. A metade dos especialistas acredita que é

necessário um treinamento prévio para utilizar o aplicativo e 91,7% acreditam que ao

seguir instruções, o uso do aplicativo é seguro. Também foi destacada a importância

do acompanhamento do profissional para direcionar seu uso e alertar sobre os

possíveis sintomas e a necessidade de recomendação e indicação médica.

Em relação à inovação, o protótipo aborda uma forma diferente de

composição das imagens, utilizando cenas gravadas em locais reais para simular

situações do cotidiano. A apresentação de cenários virtuais reais, que remetem as

situações do cotidiano, é uma forma inovadora de apresentar os estímulos, que

geralmente são compostos por desenhos ou figuras geométricas. Pavlou et al (2012)

sugeriram maior nível de sensação de presença no estudo com pacientes expostos

a exibição de cenários reais como uma rua ou supermercado em contraste com

estudos em que foram observadas imagens de padrão quadriculado, podendo

desempenhar um papel chave no potencial de reabilitação com realidade virtual.

Outro aspecto de inovação na criação do protótipo foi a elaboração de uma

ferramenta para o uso específico na RV. Nos estudos consultados (Quadro 1),

referem-se a equipamentos desenvolvidos para outros fins, como recreação, e

adaptados para o estudo. O Balance Rehabilitation Unit - BRU, que se trata de um

equipamento específico para RV, é de alto custo inviabilizando o acesso na maioria

dos centros de reabilitação. O protótipo pretende viabilizar o uso da realidade virtual

na prática clínica, com atividades desenvolvidas de forma específica para este fim.

O uso da realidade virtual em ambiente clínico pode promover maior adesão

ao tratamento. Para Hsu et al (2016), os exercícios de reabilitação são chatos e

repetitivos e podem prejudicar a motivação dos pacientes para aderir o tratamento.

Segundo Meldrum (2015) a adesão ao tratamento afeta o resultado.

48

Na avaliação da inovação, o protótipo foi considerado ótimo por 83,3% dos

especialistas e muito bom por 16,7%. A nota neste quesito foi 4,8/5,0. Os

especialistas comentaram que os pacientes buscam inovação e tratamentos

diferenciados e que a utilização do protótipo pode tornar a terapia menos monótona

e divertida. Foram unânimes em concordar que o aplicativo baseado no protótipo

pode contribuir na motivação e adesão ao tratamento.

Em relação ao acesso, este projeto propõe a utilização de equipamentos de

baixo custo e de fácil acesso, como são os smartphones. Estes dispositivos se

popularizaram devido ao avanço da tecnologia em telefonia móvel e diversidade de

aplicações que oferecem e das possibilidades de utilização, sendo um produto viável

pela sua relação de custo/benefício. Os óculos de realidade virtual, usados em conjunto

com o smartphone, como propostos neste estudo, também podem ser consideradas

equipamentos de baixo custo. A tecnologia investida na sua fabricação está relacionada

à qualidade e ajustes das lentes e ao conforto que proporciona, já que precisa manter-

se posicionado na cabeça. Seu funcionamento é dependente do smartphone e, sendo

comercializado separadamente, pode ser facilmente encontrados e adquiridos em

diversas lojas e sites, ou até mesmo confeccionado artesanalmente. Além disso, é um

equipamento portátil, que pode ser facilmente transportado possibilitando seu uso tanto

na clínica quanto em domicilio. Segundo Pavlou et al (2012), dispositivos wide-field-of-

view são caros, ocupam espaço e não são portáteis, limitando uso desta técnica a

pratica clínica, sugerindo que dispositivos portáteis, como óculos de realidade virtual,

superam estas limitações e mesmo com campo de visão mais estreito, seja a escolha

mais provável para RV. Sparto et al (2004) relatou que não há necessidade de

dispositivos de campo de visão amplos para todos os estímulos e que dispositivos como

óculos de realidade virtual são suficientes para adaptar o ganho do reflexo vestíbulo-

49

ocular em pacientes com distúrbios vestibulares. Whitney et al (2015) relatam que tanto

estudos que utilizaram equipamentos de realidade virtual caros quanto os que utilizaram

versões mais baratas, demonstraram ser eficazes na diminuição dos sintomas de

pessoas com disfunções vestibulares periféricas agudas e crônicas.

Na avaliação em relação ao acesso, o protótipo foi considerado ótimo por

75% dos especialistas, muito bom por 8,3% e bom por 16,7%. A nota neste quesito

foi 4,6/5,0. Todos referiram que baixariam o aplicativo baseado no protótipo

disponibilizado tanto de forma gratuita quanto mediante pagamento. Quando

questionada a necessidade de modificações, 58% fariam ajustes, sendo que a

maioria delas está relacionada a customização das atividades e destacaram a

importância do terapeuta ter a possibilidade de personalizar seu atendimento

conforme as necessidades individuais dos pacientes.

Não foram abordados neste trabalho alguns aspectos como elaboração de

telas, botões e menus de opções para configuração, relativos à programação, nem

sua formatação para divulgação e disponibilização ao público. Estes aspectos farão

parte da próxima etapa deste projeto, que será a construção do aplicativo. As

principais críticas e sugestões dos especialistas, ao avaliar o protótipo, envolveram

possibilidade de modificar as atividades e configurar os estímulos, como alterar

velocidade, duração, tamanho, sequência, instrução e combinação dos planos, com

intuito de adequar a necessidade de cada paciente.

Para RV, ensaios para verificar os efeitos da realidade virtual estão cada vez

mais em ascensão. Ainda há a necessidade de investigar a efetividade da realidade

virtual com utilização de smartphones. Espera-se em breve poder utilizar os avanços

da tecnologia dos aplicativos de dispositivos móveis na reabilitação clínica de

pacientes com disfunção vestibular.

50

6 CONCLUSÃO

Foi desenvolvido o protótipo de um aplicativo para smartphone com

estratégias para RV baseado em realidade virtual.

De acordo com avaliação dos especialistas, o conteúdo e as imagens do

protótipo são adequadas aos fins que se propõe, ou seja, contemplam as principais

estimulações para o treinamento do sistema vestibular. Eles consideraram o

protótipo inovador, bem como de fácil acesso e aplicabilidade.

51

7 ANEXOS

Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa

previamente intitulada " PROTÓTIPO DE UM APLICATIVO PARA REABILITAÇÃO

VESTIBULAR BASEADO EM REALIDADE VIRTUAL” conduzida pelo mestrando Cleiton

Carvalho Fortes e orientada pela Profa. Dra. Elisiane Crestani Miranda Gonsalez. Este

estudo tem por objetivo desenvolver o protótipo de um aplicativo de smartphone baseado

em realidade virtual para ser utilizado como um recurso complementar a reabilitação

vestibular.

Você foi selecionado por sua experiência profissional, em docência e pesquisa na

área de Avaliação e Reabilitação Vestibular. Sua participação não é obrigatória e a

qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa,

desistência ou retirada de consentimento não acarretará prejuízo.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em avaliar o protótipo para contribuir

com seu desenvolvimento. Será agendada uma visita do pesquisador responsável em

local e hora determinados de acordo com a sua disponibilidade. Você receberá as

instruções de funcionamento, de forma verbal, e poderá manusear o protótipo e testar se

achar conveniente. Em seguida responderá um questionário, meio pelo qual fará suas

considerações e dará seu parecer sobre a criação do aplicativo.

Obs.: Testar o produto pode causar desconforto e tontura e por isso é facultativo.

Contudo, a recusa do teste não compromete a avaliação do especialista.

Os pesquisadores se comprometeram a tornar públicos nos meios acadêmicos e

científicos os resultados obtidos sem identificação de indivíduos. Sua participação é isenta

de despesas e você não receberá nenhum pagamento por ela.

Caso você concorde em participar da pesquisa, assine ao final deste documento, que

possui duas vias, sendo uma delas sua e a outra do pesquisador responsável. Ao assinar

este termo você assume o compromisso de não divulgar ou copiar o material que será

analisado.

Seguem os contatos do pesquisador responsável, do Comitê de Ética em Pesquisa

e da Instituição, onde você poderá tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação

nele, agora ou a qualquer momento.

Contatos do pesquisador responsável:

Cleiton Carvalho Fortes

Avenida São João, 1459 – Ap.56, São Paulo – SP.

CEP: 01211-100. Telefone: (11) 98332-7663

E-mail: [email protected]

52

Endereço e contatos do Comitê de Ética em Pesquisa:

Rua Santa Isabel, n.o 305, 4º andar, São Paulo – SP.

CEP: 01221-010. Telefone: (11) 2176-7689.

Endereço e contatos da instituição:

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Rua Dr. Cesário Mota Júnior, n.o 61, São Paulo – SP.

CEP: 01221-020. Telefone: (011) 3367-7700.

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que entendi o objetivo da minha participação na pesquisa "PROTÓTIPO DE UM

APLICATIVO PARA REABILITAÇÃO VESTIBULAR BASEADO EM REALIDADE

VIRTUAL” e que estou ciente de todos os meus direitos, dos riscos, do modo como os

dados serão coletados e benefícios que eles proporcionarão. Concordo em participar e

comprometo-me a não divulgar, copiar ou fazer qualquer uso que não seja para essa

pesquisa do protótipo. Autorizo a divulgação dos dados resultantes da minha participação

desde que mantenham minha identidade preservada.

Nome: _______________________________________

CRFa.: _______________________________________

E-mail: _______________________________________

Telefone: _______________________________________

Endereço: _______________________________________

Graduação: _______________________________________

Pós-graduação: _______________________________________

Tempo de experiência com reabilitação vestibular: ____________

Já utilizou recurso de realidade virtual?

( )Não

( )Sim. Qual? _______________________________________

Local e Data: _______________________________________

Assinatura: _______________________________________

Pesquisador: _______________________________________

53

Anexo 2. Questionário de avaliação do protótipo por especialistas

O protótipo do aplicativo para smartphone foi desenvolvido para ser uma ferramenta

auxiliar para uso do profissional que atua na reabilitação vestibular. A proposta é que o

aplicativo seja instalado no smartphone e seja acoplado em óculos de realidade virtual

compatível e assim ofereça recursos baseados em realidade virtual que possam ser

selecionados e indicados de acordo com o planejamento terapêutico idealizado pelo

profissional.

Questionário de avaliação do protótipo por especialistas:

1. Em relação ao conteúdo, como você avalia a elaboração do protótipo?

(0) péssimo (1) ruim (2) regular (3) bom (4) muito bom (5) ótimo

2. Em relação às imagens, como você avalia a elaboração do protótipo?


3. Em relação à aplicabilidade, como você avalia a elaboração do protótipo?


4. Em relação à inovação, como você avalia a elaboração do protótipo?


5. Em relação ao acesso, como você avalia a elaboração do protótipo?


6. Você acredita que o conteúdo do protótipo está de acordo com a literatura?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Você acredita que o aplicativo baseado no protótipo seria uma ferramenta útil no trabalho

do profissional na reabilitação vestibular?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

54

8. Você utilizaria este protótipo com seus pacientes?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Você recomendaria que seu paciente utilizasse o aplicativo em casa?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Você acredita que o uso do aplicativo baseado neste protótipo pode contribuir na

motivação do paciente e adesão ao tratamento?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Você acredita que é necessário um treinamento prévio para utilizar o aplicativo?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Você acredita que mesmo seguindo as orientações de segurança, o uso do aplicativo é

perigoso?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13.Você faria modificações no protótipo?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

55

14. Você recomenda o acesso livre à configuração das atividades em vez de restringir as

modificações?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado gratuitamente?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

16. Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado somente mediante pagamento?

( ) Sim ( ) Não

Comentários:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Descreva os pontos fortes da criação deste aplicativo.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

18. Descreva os pontos que podem ser melhorados na construção do aplicativo.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

19. Dê seu parecer final sobre a construção do aplicativo baseado no protótipo apresentado:

( ) Sim, sou favorável

( ) Sim, desde que haja modificações

( ) Não, não sou favorável

Comentários Finais:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

56

Anexo 3. Figuras ilustrativas dos vídeos apresentados em cada atividade

FIGURA 1. Referente à atividade 01 Local: Mirante do Edifício Itália (terraço), Centro, São Paulo

57

FIGURA 2. Referente à atividade 02 Local: Rua 25 de março, São Paulo

58

FIGURA 3. Referente à atividade 03 Local: Centro, São Paulo

59

FIGURA 4. Referente à atividade 04 Local: Estação do Metrô Consolação – Linha verde, São Paulo

60

FIGURA 5. Referente à atividade 05 Local: Praça da Sé, São Paulo

61

FIGURA 6. Referente à atividade 06 Local: Viaduto Pompéia, São Paulo

62

FIGURA 7. Referente a atividade 07 Local: Avenida Paulista, São Paulo

63

FIGURA 8. Referente à atividade 08 Local: Túnel José Roberto Fanganiello Melhem, Avenida Paulista, São Paulo.

64

FIGURA 9. Referente à atividade 09 Local: Avenida Paulista, São Paulo.

FIGURA 10. Referente à atividade 10 Local: Estação de Metrô Sumaré – Linha Verde, São Paulo.

65

FIGURA 11. Referente à atividade 11 Local: Praça decorada – Avenida Paulista, São Paulo.

66

FIGURA 12. Referente à atividade 12 Local: Shopping Bourbon, São Paulo

67

FIGURA 13. Referente à atividade 13 Local: Vista da cidade, Terraço Itália, São Paulo

68

FIGURA 14. Referente à atividade 14 Local: Avenida Paulista, São Paulo

FIGURA 15. Referente à atividade 15 Local: Avenida Paulista, São Paulo

69

FIGURA 16. Referente à atividade 16 Local: Viaduto Santa Ifigênia, São Paulo

70

FIGURA 17. Referente à atividade 17 Local: Estação de Metrô República – Linha Vermelha, São Paulo

71

FIGURA 18. Referente à atividade 18 Local: Elevador panorâmico – Shopping Bourbon, São Paulo

72

FIGURA 19. Referente à atividade 19 Local: Estação de Metrô Consolação/Clínicas – Linha Verde, São Paulo

73

FIGURA 20. Referente à atividade 20 Local: Viaduto Santa Ifigênia – Vale do Anhangabaú, São Paulo

74

FIGURA 21. Referente à atividade 21

Local: Ônibus – Avenida Francisco Matarazzo, São Paulo

FIGURA 22. Referente à atividade 22 Túnel da Linha Amarela do Metrô e Estação Paulista, São Paulo

75

Anexo 4. Respostas do questionário de avaliação por especialistas

Em relação ao conteúdo, como você avalia a elaboração do protótipo?

Ótimo 91,7% (11/12)

Muito bom 8.3% (1/12)

Bom 0% (0/12)

Regular 0% (0/12)

Ruim 0% (0/12)

Péssimo 0% (0/12)

Em relação às imagens, como você avalia a elaboração do protótipo?

Ótimo 58,3% (7/12)

Muito bom 33,3% (4/12)

Bom 8,3% (1/12)

Regular 0% (0/12)

Ruim 0% (0/12)

Péssimo 0% (0/12)

Em relação à aplicabilidade, como você avalia a elaboração do protótipo?

Ótimo 75% (9/12)

Muito bom 25% (3/12)

Bom 0% (0/12)

Regular 0% (0/12)

Ruim 0% (0/12)

Péssimo 0% (0/12)

Em relação à inovação, como você avalia a elaboração do protótipo?

Ótimo 83,3% (10/12)

Muito bom 16,7% (2/12)

Bom 0% (0/12)

Regular 0% (0/12)

Ruim 0% (0/12)

Péssimo 0% (0/12)

Em relação ao acesso, como você avalia a elaboração do protótipo

Ótimo 75% (9/12)

Muito bom 8,3% (1/12)

Bom 16,7% (2/12)

Regular 0% (0/12)

Ruim 0% (0/12)

Péssimo 0% (0/12)

76

Você acredita que o conteúdo do protótipo está de acordo com a literatura?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. A proposta dos exercícios com movimentos oculomotores cumpre todas as

etapas, tanto em possibilidades de tempo, número de vezes de execução como

possibilidades de execução”.

II-“Sim. Foram criados estímulos para o trabalho do reflexo vestíbulo-ocular,

seguindo os indicados da literatura, como sacádico, optocinético e perseguição”

III-“Sim, pois tem situações do dia-a-dia e os estímulos necessários para o paciente

com tontura”.

IV-“Sim. Gostei da apresentação de inúmeros tipos de estímulos (foveais,

optocinéticos, etc)”.

V-“Sim”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim”.

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim”.

Você acredita que o aplicativo baseado no protótipo seria uma ferramenta útil no

trabalho do profissional na reabilitação vestibular?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. O aplicativo mostra ter possibilidade de facilitação de execução e precisão

nos movimentos oculares”.

II-“Atualmente, a utilização da tecnologia nos trabalhos de reabilitação em geral são

muito úteis na prática clínica. Ter um material de fácil acesso para o trabalho de RV

e seguindo a proposta da literatura é excelente”.

III-“Sim, pois facilitaria muito ao profissional da área para dar acesso a essa imersão

neste universo virtual”.

IV-“Sim. Acredito que é uma necessidade para os profissionais da área.

V-“É mais um recurso para o profissional que trabalha com RV, de acesso fácil e

viável para o paciente”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim, desde que eu possa mexer na sequência.”

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim”.

77

Você utilizaria este protótipo com seus pacientes?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. O instrumento parece ter sido elaborado cuidadosamente e deve ser útil

como meio para se atingir os objetivos a que se propõe”.

II-“Sim. Certamente utilizaria para os pacientes que se beneficiariam deste

instrumento”.

III-“Sim. Uma ótima ferramenta”.

IV-“Sim”.

V-“Usaria muito”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim, desde que eu possa mexer na sequência”.

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim”.

Você recomendaria que seu paciente utilizasse o aplicativo em casa?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. Recomendaria se tivesse uma opção de sequência automática para ele

seguir”.

II-“Sim. Caso o paciente seja instruído e tenha a possibilidade do uso em casa eu

recomendaria a utilização do aplicativo, no entanto, é possível trabalhar com os

exercícios domiciliares sem eles”.

III-“Sim, mas acredito que alguns idosos teriam dificuldade para o manuseio do

celular”.

IV-“Sim. Na maioria dos casos os pacientes tem acesso a tecnologia em casa. Tenho

preocupação no acesso do paciente ao aplicativo, talvez o profissional tivesse uma

senha para monitorar o uso”.

V-“Sim”.

VI-“Sim, alguns pacientes”

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim. Com a condição de ter usado em um primeiro momento com o terapeuta”.

X-“Sim, no modo TV e com algumas modificações”.

XI-“Sim. Porém, se houver uma continuidade do trabalho na clinica com supervisão e

acompanhamento da evolução clínica e seleção das características de cada estímulo

e condição sensorial”.

XII-“Sim”.

78

Você acredita que o uso do aplicativo baseado neste protótipo pode contribuir na

motivação do paciente e adesão ao tratamento?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. Como o protótipo utiliza várias opções visuais distintas em tópicos bem

escolhidos e agradáveis de se visualizar, creio que na era da informática, despertará

interesse e motivação no paciente”.

II-“Sim. Os pacientes buscam inovação e tratamentos diferenciados. Observo na

minha atuação clínica que ao utilizar a RV virtual (Balance Rehabilitation) o índice de

desistência do tratamento diminui muito”.

III-“Sim. É uma ótima ferramenta, pois o fato de estar entrando nesta realidade virtual

é mais animador, mesmo sendo mais estimulante do ponto de vista vestibular”.

IV-“Sim, para tornar a terapia menos monótona e divertida”.

V-“Sim porque os vídeos trazem as situações do dia-a-dia, das quais o paciente

refere ter o desconforto do equilíbrio”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim. Talvez a população de idosos seja um pouco mais complicado”.

IX-“Sim, para que haja relação dos exercícios utilizados com as atividades de vida

diária do paciente”.

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim”.

Você acredita que é necessário um treinamento prévio para utilizar o aplicativo?

Sim 50% (6/12)

Não 50% (6/12)

Comentários:

I-“Sim. Acredito que um treinamento simples inicial fosse interessante, mesmo com

as instruções simples”.

II-“Não”.

III-“Sim, Principalmente idosos que são a maior parte da população com tontura e

que necessitam de RV”.

IV-“Sim, talvez para saber escolher tudo que estaria à disposição”.

V-“Não. O examinador tem que conhecer bem o aplicativo, mas não requer

treinamento”.

VI-“Sim”.

VII-“Não”.

VIII-“Não. Porém, necessária orientação sobre os recursos disponíveis”

IX-“Não”.

X-“Sim. A pessoa que for utilizar tem que ter conhecimento de Reabilitação vestibular

e tem que conhecer todas as possibilidades de estímulos e atividades”.

XI-“Não, porém é necessário o conhecimento teórico prévio do profissional que vai

utilizar na RV”.

XII-“Sim”.

79

Você acredita que mesmo seguindo as orientações de segurança o uso do aplicativo

é perigoso?

Sim 8,3% (1/12)

Não 91,7% (11/12)

Comentários:

I-“Não. O aplicativo está muito bem elaborado”.

II-“Não”.

III-“Não, mas é necessário orientar, pois se o paciente tem risco de quedas é

importante começar a utilizar na posição sentado, por exemplo”.

IV-“Não”.

V-“Não”.

VI-“Sim”.

VII-“Não”.

VIII-“Não”.

IX-“Não, porque o profissional vai acompanhar o paciente e sabe qual a melhor

maneira de utilizar com o paciente”.

X-“Sim”.

XI-“Não, porém deve haver algumas recomendações sobre o uso de acordo com

indicação e recomendação médica e alerta sobre os sintomas que podem ocorrer”.

XII-“Não”.

Você faria modificações no protótipo?

Sim 58,3% (7/12)

Não 41,7% (5/12)

Comentários:

I-“Não. Fiz algumas sugestões que considero complementações de instruções

específicas”.

II-“Sim. Fiz algumas sugestões em algumas atividades criadas, apenas como

possibilidades de melhorias que estão descritas nos exercícios. Criar atividades sem

planos de fundo, pois alguns pacientes apresentam sintomas muito intensos com

essas duas estimulações”.

III-“Não”.

IV-“Talvez na escolha de algumas imagens, colocaria também fundos estáticos ou

em uma só cor, para depois inserir fundos panorâmicos”.

V-“Não”.

VI-“Sim, talvez pequenas alterações em tempo e velocidade, variando de paciente

para paciente”.

VII-“Não”.

VIII-“Sim, de acordo com sugestões dadas anteriormente”.

IX-“Sim, da sequência da apresentação e da velocidade. No RVO, o estímulo sendo

na direção da imagem de fundo”.

X-“Sim. Não colocaria as instruções, faria divisões por tipos de estímulos e faria

níveis de dificuldade”.

XI-“Não, talvez acrescentaria mais estímulos e possibilitaria a configuração dos

estímulos em relação a velocidade, profundidade, amplitude, etc”.

XII-“Sim, em relação à possibilidade de modificar a velocidade de apresentação dos

estímulos inclusive do fundo”.

80

Você recomenda o acesso livre à configuração das atividades em vez de restringir as

modificações?

Sim 91,7% (11/12)

Não 8,3% (1/12)

Comentários:

I-“Sim”

II-“Sim. O fato de ser livre permite ao profissional realizar modificações das

atividades de acordo com a necessidade do paciente. Permite modificar velocidade e

plano de fundo, em função dos sintomas do paciente durante a

atividade/estimulação”.

III-“Sim, pensando nos estímulos oculares inseridos, pois facilitaria ao avanço da

terapia para o profissional habilitado”.

IV-“Sim. Acredito que o profissional deve escolher as modificações que julgar

necessárias, realizando uma RV personalizada”.

V-“Sim. Talvez um protocolo básico, mas o profissional tem que ter acesso às

modificações para personalizar o tratamento do paciente”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim. Liberdade de configurar o alvo, velocidade e imagem de fundo”.

IX-“Sim, para poder fazer as estimulações de acordo com a necessidade de cada

paciente”.

X-“Sim. É importante o terapeuta ter acesso as configurações principalmente em

relação à velocidade.”

XI-“Não”.

XII-“Sim”.

Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado gratuitamente?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. O instrumento terapêutico proposto é muito útil. Seria interessante que não

ocupasse muita memória no dispositivo”.

II-“Sim. Certamente, e utilizaria na clínica”.

III-“Sim, com muito prazer e indicaria para meus pacientes”.

IV-“Sim”.

V-“Sim”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim”.

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim. Não acho que tem que ser gratuito”.

81

Você baixaria o aplicativo se ele fosse disponibilizado somente mediante pagamento?

Sim 100% (12/12)

Não 0% (0/12)

Comentários:

I-“Sim. O aplicativo parece ser um facilitador muito útil no trabalho terapêutico”.

II-“Sim. Também faria a aquisição do aplicativo. Não há material como este

desenvolvido que possibilita um acesso fácil”.

III-“Sim e também indicaria aos pacientes”.

IV-“Sim, desde que o custo não fosse elevado”.

V-“Sim”.

VI-“Sim”.

VII-“Sim”.

VIII-“Sim”.

IX-“Sim”.

X-“Sim”.

XI-“Sim”.

XII-“Sim”.

Dê seu parecer final sobre a construção do aplicativo baseado no protótipo

apresentado:

91,7% (11/12) Sim, sou favorável

8,3% (1/12) Sim, desde que haja modificações

0% (0/10) Não, não sou favorável

Comentários Finais:

“Parabenizo o fonoaudiólogo que elaborou este protótipo de aplicativo com tanto

cuidado, estudo e dedicação para que o instrumento de uso fosse agradável, bonito

e interessante para quem se utilizar do mesmo”.

“Tenho dúvidas se o acesso ao aplicativo deva ser apenas para os profissionais da

área ou se deve ser também disponibilizado abertamente. Não sei como pensar

sobre este acesso”.

“Gostei das imagens. Acredito que o som original em algumas situações aumentam e

favorecem o estímulo”.

“Adorei, acho viável, fácil de aplicar e bastante aplicável em pacientes que tem

queixa de desequilíbrio e são encaminhados para RV. Parabéns!”

“Excelente iniciativa. Espero usá-lo em breve”.

“O aplicativo vem de encontro com a tendência da RV atual, de usar meios digitais

para sua aplicação. É bem feito e com embasamento teórico. Deve conter uma

descrição básica de como trabalha e seus objetivos, além da indicação e

supervisão”.

“Parabéns pela iniciativa”.

82

Anexo 5. Sugestões dos especialistas para cada atividade

Atividade 1

“Gostei da imagem pois gera conflito por ser filmada de cima para baixo e também o

som de fundo deveria ser o mesmo”.

“Construção de diferentes fundos”

“Avaliar a proporção do céu. Não está muito grande com relação à imagem da

cidade”.

Atividade 2

“Ótima imagem”.

“Sugiro configurar com diferentes tamanhos e cores de alvo”.

Atividade 3

“Imagem boa com estímulo bom para iniciantes”.

“Variação no estímulo de conflito”

Atividade 4

“Muito boa. Poderia colocar além do rastreio, um estímulo optocinético, nos casos

mais tolerantes”.

Atividade 5

“Ótima imagem”.

Atividade 6

“Sugiro completar a instrução com ...na mesma direção”.

“Ótimo”.

“Tive dificuldade em acompanhar e realizar esse movimento. Como iria monitorar o

paciente?”

Atividade 7

“Sugiro completar a instrução com ... na mesma direção”.

“Poderia variar também os graus/segundo”.

“Acredito que a imagem de fundo poderia estar mais próxima”.

Atividade 8

“Rever instrução. Ótima imagem/noite. Possibilidade de colocar um estímulo para

paciente acompanhar também”.

“Considerar que uma inclinação bem acentuada é ideal para ser estimulante”.

Atividade 9

“Fundo mais estabilizante e a opção com fundo menos estabilizante, sendo este

após o vertical”

“Ótimo estímulo”.

“Colocar a imagem de fundo com mais movimento”.

“Sugiro dar opções de imagem com menos conflito (poucos carros) mais conflito

(mais carros)”.

83

Atividade 10


Atividade 11

“Verificar instrução. (...movimentar a cabeça para o outro lado)”.

“Achei que o movimento de fundo está muito estimulante, talvez inicialmente, e

devesse ter menos movimento”.

Atividade 12

“Ver a instrução. Ótimo estímulo”.

Atividade 13

“No movimento do olhar e correção da cabeça, talvez diminuir a velocidade de

movimento do alvo. Frequência mais baixa e movimento lento da cabeça para o

reflexo cérvico-ocular.

“Poderia verificar a instrução (em direção ao alvo ou a ele). Ótimo estímulo”.

Atividade 14


“Acredito que a imagem deveria ser gravada num ângulo diferente, mais superior”.

Atividade 15


“Acredito que a imagem deveria ser gravada num ângulo diferente, mais superior”

Atividade 16


Atividade 17


“Achei pouco estimulante, deveria ser mais rápido”.

Atividade 18

“Achei o ambiente escuro demais”.

“Achei pouco estimulante, a velocidade deveria ser maior”.

“Só sugiro verificar autorização sobre uso de imagem”.

Atividade 19

“Associar frases – leitura – dificuldade em veículos em movimento e associa a

cognição”.


“Sugiro o movimento p/ Direita e p/ Esquerda.

Atividade 20

“Sendo uma imagem panorâmica, ter a gravação de um ambiente em 360º seria

muito interessante”.

“Ótimo estímulo. Só sugiro que verifique as questões jurídicas quanto as imagens

das pessoas na rua”.

“Aumentar a velocidade de apresentação da imagem”.

84

Atividade 21

“Nesta atividade também pode ter a opção da inserção de frases”.


“Sugiro alvo de perseguição lenta associado ao estímulo”.

Atividade 22

“Na parte mais escura do túnel, tentar acrescentar letras ou símbolos com diferentes

cores para o paciente falar enquanto executa a atividade”.

“Ótimo estímulo e som real”.

“Somente sugiro clarear um pouco a imagem na primeira etapa do túnel”.

85

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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89

RESUMO

Protótipo de um aplicativo para reabilitação vestibular baseado em realidade virtual.

Cleiton Carvalho Fortes. Dissertação de Mestrado. 2017.

OBJETIVO: Desenvolver o protótipo de um aplicativo para smartphones com

estratégias de reabilitação vestibular baseadas em realidade virtual e avaliar o

protótipo a partir da opinião de especialistas. MÉTODO: Foram determinados os

critérios necessários para compor os estímulos e direcionar a elaboração das

atividades na construção do protótipo. Os estímulos foram planejados considerando

os seguintes aspectos: o tipo, o plano, a velocidade e seu potencial desestabilizador.

Para elaboração das atividades, foram considerados os estímulos, a duração, as

instruções e a ordem de apresentação. As imagens foram editadas a partir da

gravação de locais reais, para simular situaçães do cotidiano. Participaram da

avaliação 12 fonoaudiólogos especialistas na área de avaliação e RV. As imagens

foram exibidas aos especialistas na tela de um smartphone acoplado aos óculos de

realidade virtual e responderam um questionário desenvolvido especificamente para

avaliar este protótipo, sendo cada quesito pontuado de 0 a 5, sendo que, 0 foi

considerado péssimo e 5 foi considerado ótimo. RESULTADOS: Foram propostas

22 atividades que envolveram tarefas oculomotoras, reflexas e de integração

sensorial baseadas em realidade virtual para compor o protótipo. Na avaliação dos

especialistas, as notas atribuidas ao quesito conteúdo foi 4,9, as imagens foi 4,5, a

aplicabilidade foi 4,7, a inovação foi 4,8 e ao acesso foi 4,6. CONCLUSÃO: Foi

desenvolvido o protótipo de um aplicativo para smartphone com estratégias para RV

baseado em realidade virtual. De acordo com avaliação dos especialistas, o

conteúdo e as imagens do protótipo são adequadas aos fins que se propõe, ou seja,

contemplam as principais estimulações para o treinamento do sistema vestibular.

Eles consideraram o protótipo inovador, bem como de fácil acesso e aplicabilidade.

Palavras-chave: Reabilitação vestibular, realidade virtual, aplicativo, smartphone.

90

ABSTRACT

Prototype of a mobile application for vestibular rehabilitation based on virtual reality.

Cleiton Carvalho Fortes. Master Dissertation. 2017.

OBJECTIVE: To develop the prototype of an application for smartphones with

vestibular rehabilitation strategies based on virtual reality and to evaluate the

prototype from the opinion of specialists. METHOD: The necessary criteria to

compose the stimuli and to direct the elaboration of the activities in the construction

of the prototype were determined. The stimuli were planned considering the following

aspects: the type, the plane, the speed and its destabilizing potential. For the

elaboration of the activities, the stimuli, the duration, the instructions and the order of

presentation were considered. The images were edited from the recording of real

places, to simulate everyday situations. Twelve specialist audiologists in the

vestibular evaluation and rehabilitation area participated in the evaluation. The

images were presented to experts on the screen of a smartphone coupled to the

virtual reality glasses and they answered a questionnaire developed specifically to

evaluate this prototype, with each question scored from 0 to 5, being that 0 was

considered poor and 5 was considered great. RESULTS: 22 activities involving

oculomotor, reflex and sensory integration activities based on virtual reality were

proposed to compose the prototype. In the evaluation of the specialists, the scores

attributed to the content question were 4.9, the images were 4.5, the applicability was

4.7, the innovation was 4.8 and the access was 4.6. CONCLUSION: The prototype of

a smartphone app with virtual reality based VR strategies was developed. According

to the experts' evaluation, the contents and images of the prototype are appropriate

for the purposes proposes, that is, they contemplate the main stimulations for the

training of the vestibular system. They considered the prototype innovative, as well

as easy access and applicability.

Keywords: vestibular rehabilitation, virtual reality, app, smartphone.

91

APÊNDICE

Apêndice 1. Aprovação do Comitê de Ética

92

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. Descrição da amostra, equipamentos e intervenção dos

ensaios clínicos .................................................................................... 15

QUADRO 2. Planejamento das atividades baseadas nos protocolos de RV ............ 18

QUADRO 3. Instruções elaboradas para cada tipo de estímulo ............................... 21

QUADRO 4. Atividades propostas no protótipo em relação à instrução, ao

plano de estímulo, o tipo de estímulo e a atividade motora e/ou

reflexa envolvida .................................................................................. 28

QUADRO 5. Opinião dos especialistas destacando os pontos positivos do

protótipo ............................................................................................... 35

QUADRO 6. Opinião dos especialistas em relação aos pontos que podem

ser melhorados para o aplicativo ......................................................... 36

93

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Tempo de experiência com RV relatado pelos avaliadores. ................ 24

FIGURA 2. Fluxograma que ilustra a proposta de configuração do

aplicativo em relação à apresentação das atividades. ......................... 32

FIGURA 3. Fluxograma que ilustra a proposta de configuração do

aplicativo em relação à customização das atividades. ......................... 33

FIGURA 4. Média da pontuação das questões 1 a 5 do questionário .................... 34

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