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Guia de Práticas para Aférese Terapêutica

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Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Aférese Terapêutica 1° Edição, 2015 Comitê Transfusional


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SUMÁRIO

1. DESCRIÇÃO E MODALIDADES

1.1 Descrição

1.2 Indicação e contra - indicações

2. AFÉRESES TERAPÊUTICAS - Categorias de indicação

2.1 Tabela I - Indicações de Plasmaféreses Terapêuticas

2.2 Tabela II - Indicações de Citaféreses Tereapêuticas

2.3 Contra - indicações

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.

ORIENTAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO

3.1 Orientações

3.1.1 Idade e Peso

3.1.2 Condições Clínicas

3.1.3 Situações de Urgência

3.2 Procedimento

3.3 Fluído de Reposição

3.4 Cuidados com o paciente

3.5 Complicações

4. ANEXOS

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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Aférese Terapêutica

1. DESCRIÇÃO E MODALIDADES

1.1 Descrição

O processo de aférese consiste na remoção de

sangue total de um paciente, seguida pela separação de

componentes por centrifugação ou filtros específicos com a

retenção do elemento desejado e retorno dos

remanescentes ao organismo do paciente acompanhado

ou não de algum líquido de reposição.

O procedimento deve ser realizado com o objetivo de

remover uma substância ou componente sanguíneo

presente em quantidade excessiva na circulação, através

da retirada de plasma (plasmaférese não seletiva) ou

elementos figurados do sangue, as chamadas citaféreses:

leucócitos (leucocitoaférese), plaquetas (plaquetaférese) e

eritrócitos (eritrocitoaférese).

1.2 Indicações e contra-indicações

A indicação deve seguir os preceitos da medicina

baseada em evidências, conforme determinado pela


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Associação Americana de Banco de Sangue (AABB) e

Sociedade Americana de Aférese (ASFA). As

recomendações estão descritas abaixo, de acordo com

índice de categorias de indicação e eficácia.

2. AFÉRESES TERAPÊUTICAS – CATEGORIAS DE INDICAÇÃO - (AABB/ASFA) – 2010

I – Indicação aceitável como primeira linha, com eficácia comprovada por estudos controlados ou ensaios clínicos bem desenvolvidos.

II – Indicação aceitável como tratamento de suporte.

III – Indicação duvidosa, evidência insuficiente de eficácia, dados conflitantes ou sem relação risco-benefício.

IV – Sem eficácia, somente em protocolos de pesquisa.


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2.1 Tabela I. Indicações de Plasmaféreses Terapêuticas

Hematologia Categoria

Púrpura Trombocitopênica Trombótica I

Hiperviscosidade (mieloma múltiplo,

macroglobulinemia de Waldenstrom) I

Incompatibilidade ABO e transplante de

medula óssea II

Doença hemolítica do recém-nascido II (III)

Púrpura pós-transfusional III

Mieloma múltiplo ou insuficiência renal

aguda III

Inibidor de fator de coagulação III

Anemia aplástica ou aplasia pura da

série vermelha III

Anemia Hemolítica Auto-imune (AHAI) III

Doença da crioaglutinina III


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Neurologia Categoria

Síndrome de Guillain Barré I

Polirradiculoneuropatia desmielinizante

inflamatória crônica (CIDP)

I

Miastenia gravis I

Polineuropatia desmielinizante

associada a IgG/IgA

I

Distúrbio neuropsiquiátrico auto-imune

pediátrico (PANDAS)

I

Coréia de Sydenham I

Polineuropatia por IgM (associada ou

não a macroglobulinemia Waldenstrom)

I

Esclerose Múltipla II

Síndrome miastênica de Lambert-Eaton II

Encefalite de Rasmussen II

Polineuropatia por Mieloma Múltiplo III


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Nefrologia/Endocrinologia Categoria

Doença com anticorpo antimembrana

basal glomerular

(Sind Goodpasture)

I

Glomerulonefrite rapidamente

progressiva ANCA Positivo e diálise

dependente e DAH

I

Rejeição em transplante renal mediada

por anticorpo I

Glomerulonefrite focal segmentar

(recorrente) I

Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)

clássica IV

Doença de Refsum (doença de depósito

do ácido fitânico) II

Hipercolesterolemia familiar

homozigótica e heterozigótica II

Desensibilização HLA e transplante

renal II

Intoxicação exógena III

Insuficiência hepática aguda III

Glomerulonefrite rapidamente

progressiva pauci

imune/imunocomplexos

III


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Reumatologia/Doenças auto-imunes Categoria

Crioglobulinemia I

Crioglobulinemia secundária a hepatite

C II

Anemia hemolítica auto-imune III

Esclerose sistêmica progressiva ou

esclerodermia III

Lúpus eritematoso severo II

Púrpura Trombocitopênica idiopática

(PTI) IV

Síndrome antifosfolípe catastrófica III


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2.1 Tabela II. Indicações de Citaféreses Terapêuticas

Patologia ou condição

clínica

Procedimento Categoria

Leucocitose com

síndrome de

hiperviscosidade

Leucaférese

I

Trombocitose Trombocitaférese I

Síndromes falciformes Eritrocitaférese I

Malária ou Babebiose Eritrocitaférese II

Poliglobulia

(primária/secundária)

Eritrocitaférese IV

2.3 Contra-indicações:

- Instabilidade hemodinâmica não-responsiva a drogas

vasoativas;

- Sepse ou quadro infeccioso grave não controlado;

- Alteração importante da permeabilidade da membrana

alvéolo-capilar.


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3. ORIENTAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO

3.1 Orientações

3.1.1. Idade e Peso

Não há limite de idade para a inclusão dos pacientes

para os procedimentos de aférese terapêutica. Desde que

haja peso adequado, no mínimo 30Kg, para suportar o

volume de circuito extracorpóreo. Os casos pediátricos com

peso inferior a 30Kg deverão ser discutidos

individualmente.

3.1.2. Condições Clínicas

• Sem febre ou infecção;

• Doenças do coração, desnutrição, alergia, etc. –

avaliar individualmente (relação risco-benefício).

3.1.3. Situações de Urgência

Todas as plasmaféreses de urgência deverão ser

instituídas em até 24-36horas após diagnóstico clínico, sem


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outras alternativas terapêuticas viáveis, em situações que

ameaçam a vida do paciente.

Principais indicações:

• Púrpura Trombocitopenica Trombótica (PTT)

• Síndrome Torácica Aguda na Doença Falciforme

• Trombocitose

• Hiperleucocitose

• Síndrome de Hiperviscosidade

• Malária

• Síndrome Antifosfolípede

• Miastenia gravis

• Síndrome de Guillain Barré

3.2 Procedimento

1. O médico assistente deverá solicitar via sistema

informatizado para o seu paciente o procedimento de

Aférese o Serviço de Hemoterapia. Mediante solicitação

será realizado um parecer Hemoterápico:

Parecer Hemoterápico: Um dos

médicos hemoterapeutas da equipe do Serviço de

Hemoterapia irá avaliar o paciente e determinará o

número de procedimentos, a freqüência, o volume

de troca ou de remoção e o fluido de reposição, pois


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variam de acordo com a doença, a condição clínica

do paciente e a resposta terapêutica.

2. O Hemoterapeuta avalia a indicação e a

possibilidade de realização do procedimento de aférese. A

decisão sobre a realização do procedimento deverá levar

em conta:

• Indicação;

• Contra-indicações relativas ao procedimento;

• Avaliação do acesso venoso periférico:

Quando este não estiver adequado ou se houver a

necessidade de várias sessões, deverá ser

providenciado um cateter central que permita a

realização do procedimento. A responsabilidade pela

implantação do cateter duplo lúmen não colabante

(Shiley) será de responsabilidade do médico assistente.

Antes da realização do primeiro procedimento de

aférese, serão realizados os seguintes exames

laboratoriais: tipagem sanguínea, hemograma completo,

coagulograma (TTPA, TP e plaquetas), dosagem de sódio,

potássio, cálcio e magnésio e, albumina.


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Em todos os pacientes serão coletados amostras de

sangue para armazenado na soroteca no Serviço de

Hemoterapia, conforme termo de consentimento do

paciente prévio ao procedimento.

Conforme o quadro clínico do paciente, outros

exames poderão ser solicitados pelo médico responsável

pelo procedimento de aférese. Após a realização de cada

procedimento, serão feitos controles laboratoriais conforme

necessidade.

3. O Serviço de Hemoterapia irá orientar o paciente e

seus familiares com relação ao procedimento, e após

solicitará a assinatura do Termo de Consentimento para o

paciente ou responsável (Anexo IV).

3.3 Fluído de Reposição

Nos casos de plasmaférese terapêutica, o líquido de

reposição escolhido será a solução de albumina de 3 a 5%

na maioria das patologias, reservando-se o uso de Plasma

Fresco Congelado nos casos de Púrpura Trombocitopênica

Trombótica (PTT) e nas coagulopatias.


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A quantidade de produto utilizado na reposição será

definida pelo médico que conduzirá o procedimento,

conforme volemia processada e outros parâmetros de

utilização do equipamento separador.

Nos casos de leucaférese e trombocitaférese, o

líquido de reposição será soro fisiológico 0,9%; nos casos

de eritrocitaférese, a substituição será feita com

concentrados de hemácias.

3.4 Cuidados com o paciente

Os pacientes poderão ser submetidos aos

procedimentos de aférese terapêutica em regime hospitalar

ou ambulatorial, dependendo das condições clínicas, da

doença de base e do nível de complexidade do

procedimento em si.

Durante a realização dos procedimentos, os

seguintes cuidados devem ser tomados:

• O paciente não deverá estar em jejum, e também

poderá se alimentar durante o procedimento, se

assim o desejar;


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• O paciente deverá ser mantido em monitoramento do

ritmo cardíaco;

• Os medicamentos parenterais, não deverão ser

administrados durante e nas 4 horas que antecedem

o procedimento, e sim, preferencialmente, logo após

o término deste;

• Coleta de sangue para exames e, outras punções,

não deverão ser realizadas nas veias antecubitais

destes pacientes no período que estiver sendo

submetido ao ciclo de procedimentos, pois deverão

ser preservadas;

• O médico hemoterapeuta acompanhará o

procedimento no local.

• Em regime hospitalar a primeira sessão ou conforme

a gravidade do quadro clinico , deverá ser realizada

,preferencialmente , na unidade de Terapia Intensiva (

CTI ) e caso não tenha leito poderá ser realizado no

CCIE ou na Emergência .

• Em situações especiais da realização do

procedimento em paciente graves estáveis pelo uso

de vasoativas, é de responsabilidade do médico

assistente o manuseio destes medicamentos no

momento do procedimento.

3.5 Complicações


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As reações adversas associadas a aférese

terapêutica geralmente são leves e rapidamente revertidas,

usualmente não afetando a condição clínica no paciente.

As complicações mais freqüentes são:

Formação de hematoma por múltiplas punções,

quando se utilizada acesso venoso periférico. Quando

utilizada cateter central os efeitos adversos que poderão

ocorrer incluem trombose, contaminação bacteriana,

formação de fístulas arteriovenosa.

Sinais e sintomas decorrentes da hipocalcemia,

induzida pela solução anticoagulante utilizada: parestesia

peroral, e/ou extremidades, calafrios, tremores, náuseas,

vômitos, cólicas abdominais, cefaléia, hipotensão arterial,

bradicardia, arritmia cardíada, tetania, sinais de Chvostek e

Trousseau.

Alterações hemodinâmicas: hipotensão arterial e

hipovolemia podem estar associadas ao volume retido no

circuito extracorpóreo, a um balanço hídrico inadequado ou

ao uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina

(ECA).

Outras complicações: manifestações alérgicas;

alterações eletrolíticas, como hipocalcemia; alterações

hematológicas como trombocitopenia e anemia; risco de


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transmissão de doenças infecciosas quando a reposição é

feita com hemocomponentes; diminuição dos níveis séricos

de drogas administradas anteriormente (principalmente

aquelas que se ligam a albumina).


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4. ANEXOS Anexo I – Solicitação de Procedimentos de Aférese Terapêutica (Requisição eletrônica). Requisição Eletrônica:

00


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Anexo II – Solicitação de Procedimentos de Aférese Terapêutica (Requisição manual).


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Anexo IV – Termo de Consentimento para Paciente ou Responsável

SOCIEDADE HOSPITALAR BENEFICIENTE SÃO VICENTE DE PAULO Rua: Teixeira Soares, 808 Centro CEP: 99010-080 – Passo Fundo/RS

CGC/MF 92.021.062/0001-06 Inscrição Estadual: 091/0007969 Responsável Técnica Dra. Cristiane da Silva Rodrigues de Araújo

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE INFORMADO

Declaro ter recebido todas as informações a

respeito do Procedimento de Aférese Terapêutica.

Fui informado que aférese é um

procedimento feito em uma máquina chamada separadora

de células e o meu sangue será retirado e uma veia do meu

braço ou acesso venoso central e irá para a máquina. Será

centrifugado na máquina para realização do processo. O

restante do sangue retornará para a minha veia, a duração

é aproximadamente de duas horas e conforme necessidade

serão realizadas várias vezes durante a semana.

Enquanto o sangue é retirado, uma pequena

quantidade de anticoagulante circula pela máquina, e virá

para o meu organismo, junto com o sangue que retorna

para minha veia. Isto pode provocar algumas reações,

como dormência nos lábios, calafrios e sonolência. Estes


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sintomas melhoram rapidamente ao término do

procedimento. É possível também que eu venha a

apresentar outras complicações como tontura, fraqueza,

enjôo e vômitos, durante ou após o procedimento.

Todo o processo de aférese é feito com

agulhas e kits descartáveis, e que em nenhuma hipótese

podem ser reutilizados. Tenho recebido todas estas

explicações sobre aférese, e tendo tido ainda a

oportunidade de fazer perguntas e de tirar as minhas

dúvidas, declaro concordar expressamente com este

procedimento.

Autorizo coletar uma amostra do meu

sangue para ser realizada minha tipagem sanguínea e

posteriormente ser guardado como soroteca, em local

próprio, como protocolo padrão do Serviço de Hemoterapia.

Passo Fundo, _____/_____/_____

Assinatura do paciente _____________________________


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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, et al.

Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis. 2010;25(3):83–177.

2. McLeod BC, editor. Apheresis: Principles and Practice. 3rd edition. Bethsda (Md): AABB Press, 2010.

3. Hospital Sírio Libanês. Guia de Condutas Hemoterápicas. Padronização para utilização de Hemocomponentes no Hospital Sírio Libanês. 2º edição, 2010.

4. Kunter JM, Mota MA, Vacarini ALT, Bub RF. Manual de Orientação para o uso do Sangue, Hemocomponentes e Aféreses Terapêutcias – Hospital Albert Einstein. 3º edição, 2004.

5. Roback JD, Grossman BJ, Harris T, Hillyer CD.

Technical Manual. 17th edition. Bethe sda (Md): AABB Press, 2011.

6. Portaria SAS/MS nº 497 de 23 de dezembro de 2009.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.Síndrome de Guillain Barré.


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Autores: Dr. Antonio Alexandre Clemente de Araujo Dra. Cristiane da S. Rodrigues de Araujo Dra. Simone M. Beder Reis Colaboradores: Eliane Bianchini Janete Jaqueline Cella Winckler Luciana Bertelli Dagostini Cláudia Maria Pastorello Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP

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