Protocolo Hepatobiliar
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Diretrizes – Câncer Hepatobiliar
Cirurgia Geral – HC
16/07/2007
O Câncer Hepatobiliar
Raro, exige complexidade ao dx e tto, alta mortalidade (7º no Brasil)
Hepatocarcinoma é o mais comum (>80% dos primários de fígado)
– O hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes
Taxa de incidência / 100 mil variava de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990 (Fonte: Inca)
Maior incidência no sudeste da Ásia, Japão e África do Sul Raro nos EUA, RU e norte da Europa (hepatites)
Colangiocarcinoma– 5% dos casos de tumor primário do fígado– ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida
O CÂNCER NO BRASILTIPOS MAIS INCIDENTES - 2006
O CÂNCER NO PARANÁESTIMATIVAS PARA 2006 EM HOMENS (incidência/100.000)
O CÂNCER NO PARANÁESTIMATIVAS PARA 2006 EM MULHERES (incidência/100.000)
Algoritmos
Carcinoma Hepatocelular
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
AFP Elevada
ECO
TC/RM
+
_
Algoritmo de CHC
Seguimento trimestral com AFP e Imagem
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
Massa suspeita
ou
Dx histológico de CHC
Avaliação clínica completa
Laboratório (hepatites/AFP)
TC/RM
Rx tórax
METASTÁTICO
NÃO METASTÁTICO
Algoritmo META
Reserva hepática
Comorbidades
Novos exames (cintilografia)
Massa potencialmente ressecável e operável
Irressecável Inoperável
(comorbidades ou reserva hepática)
Metastático
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
Massa potencialmente ressecável e operável
AFP >4.000 Antígenos +
AFP >400 Antígenos –
AFP <400 e Antígenos –
AFP >400 Antígenos +
Avaliação Cirúrgica
Biópsia
Avaliação Cirúrgica
+
_ Cirurgia/VLP nova biópsia seguimento
+
Irressecável: Ablação
Ressecável: Ressecção ± Ablação ou Tx
Pcte se nega: outros ttos ou Ablação
SEGUIMENTO
Outros ttos
Imagem 3-6 meses por 2 anos e anual
AFP se ↑ 3 meses por 2 anos e 6 meses
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
Irressecável
ou
Pcte recusa tto cirúrgico
Lesão Extensa
Localização do tumor
Reserva hepática
sem sintomas relacionados ao câncer
sintomático
Candidato a Transplante?
TX+
_
SEGUIMENTO
OPÇÕESEstudo clínicoAblaçãoQuimioembolizaçãoQuimioradiotxRadiotxRadioembolizaçãoCuidados suportivosQuimiotx sistêmica ou intra-arterial
Estudo clínico
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
Inoperável
(comorbidades ou reserva hepática)
sem sintomas relacionados ao câncer
sintomático
OPÇÕESEstudo clínicoAblaçãoQuimioembolizaçãoRadiotxRadioembolizaçãoCuidados suportivos
Estudo clínico Ablação
ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular
Metastático
AFP >4.000 Antígenos +
AFP >400 Antígenos –
AFP <400 e Antígenos –
AFP >400 Antígenos +
Cuidados suportivos ou estudo clínico
Considerar Biópsia
+
Algoritmos
Carcinoma de Vesícula Biliar
ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar
AchadoCirúrgicoIncidental
Estadiamento intra-operatório
Biópsia
Considerar ressecção em bloco
TC / RM
Rx Tórax
Ressecável
Irressecável
Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco
Quimio/rádioterapia
ou
Cuidados suportivos
Terapia adjuvante + Seguimento
ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar
AchadoPatológicoIncidental
T1a (margens -)
OBSERVAR
≥T1bTC / RM
Rx Tórax
Ressecável
Irressecável
ressecção hepática + linfadenectomia ± excisão do colédoco ± ressecção dos portais da laparoscopia
Terapia adjuvante + Seguimento
Quimio/rádioterapia
ou
Cuidados suportivos
≥T1b
ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar
Massa em Exame deImagem
TC / RM
Laboratório
Rx Tórax
Avaliação da reserva hepática
Avaliação cirúrgica
Ressecável
Irressecável
Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco
Terapia adjuvante + Seguimento
Quimio/rádioterapia
ou
Cuidados suportivos
ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar
Icterícia
Metástase
TC / RM
Laboratório
Rx Tórax
Avaliação da reserva hepática
CPRE / CTPH / CRM
Avaliação cirúrgica
Ressecável
Irressecável
Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia + excisão do colédoco
Biópsia
Descompressão biliar
Estudo clínico
Quimioterapia
Cuidados suportivos
Terapia adjuvante + Seguimento
ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar
Status pós-operatório
Considerar:
Quimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina / Radioterapia (exceto T1, N0)
Considerar:
Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos
Para recidiva:
Algoritmos anteriores
Icterícia
Massa
Metástase
Algoritmos
Colangiocarcinoma Intra-hepático
ALGORITMOSColangiocarcinoma Intra-hepático
Massa intrahepática isoladaAdenoca na biópsia
TC / RM
CEA / CA 19-9
Rx Tórax
Testes lab hepáticos
EDA e colono
Avaliação cirúrgica
Ressecável
Irressecável
Metastático
Ressecção ± ablação
Opções:
Cuidados suportivos Embolização / Ablação Rtx ± Quimiotx Quimioterapia
Opções:
Cuidados suportivos Estudos clínicos Quimioterapia
Terapia adjuvante
Seguimento
ALGORITMOSColangiocarcinoma Intra-hepático
Status pós-operatório
Considerar:
Ressecção
Ablação
Radioterapia ± Quimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina
Considerar:
Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos
Para recidiva:
Algoritmo anterior
Ressecção R1 ou R2
Ressecção R0
Algoritmos
Colangiocarcinoma Extra-hepático
ALGORITMOSColangiocarcinoma Extra-hepático
DorIcteríciaAlt laboratoriais Obstrução ECO alterada
Exame Clínico TC / RM CPRE / CTPH / CRM Avaliação vascular CEA e CA 19-9 Exames laboratoriais Avaliação cirúrgica ECO endoscópica
Ressecável
Irressecável
Metastático
Cirurgia Estadiar por VLP
Drenagem biliar cirúrgica endoscópica
Drenagem biliar endoscópica
Ressecável
Irressecável
Terapia adjuvante
Seguimento
Cuidados suportivos
Estudo clínico
Quimioterapia baseada em 5-FU ou gencitabina
Radioquimioterapia
ou
Procedimentos Cirúrgicos para Doença Ressecável
Terço Proximal– Ressecção hilar– Linfadenectomia ± ressecção hepática em bloco (lobo
caudado) Terço Médio
– Excisão da via biliar principal (congelamento)– Linfadenectomia
Terço Distal– Duodenopancreatectomia– linfadenectomia
ALGORITMOSColangiocarcinoma Extra-hepático
Status pós-operatório
Considerar:
Radioterapia + Quimioterapia baseada em 5-FU
Considerar:
Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos
Para recidiva:
Algoritmos anteriores
Ressecção R1 ou R2
Ressecção R0
Observar ou Radioquimioterapia