Protocolo de Vigilancia e Resposta Microcefalia Relacionada Infeco Pelo ZKV
description
Transcript of Protocolo de Vigilancia e Resposta Microcefalia Relacionada Infeco Pelo ZKV
-
Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN
2016
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade
Verso 1.3 22/01/2016
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 2 | 70
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
PROTOCOLO DE VIGILNCIA E RESPOSTA OCORRNCIA DE MICROCEFALIA
NOVIDADES DA VERSO
Ajuste no ttulo do protocolo (capa e contracapa)
Ajuste na estrutura dos tpicos
Atualizao nos objetivos da vigilncia
Ajuste no texto das definies operacionais de casos para notificao
Braslia DF
Verso 1.3
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 3 | 70
GOVERNO FEDERAL MINISTRIO DA SADE
Marcelo Costa e Castro
Ministro da Sade
Jos Agenor lvares da Silva
Secretrio Executivo
Antnio Carlos Figueiredo Nardi
Secretrio de Vigilncia em Sade
Alberto Beltrame
Secretrio de Ateno Sade
Eduardo de Azeredo Costa
Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Lenir dos Santos
Secretria de Gesto Estratgica e Participativa
Antnio Alves De Souza
Secretrio Especial de Sade Indgena
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 4 | 70
Elaborao, distribuio e informaes 2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da licena CreativeCommons Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 2 edio 2016 verso eletrnica
Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis Coordenao-Geral do Programa de Controle da Dengue Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias de Sade Pblica Setor Comercial SulQuadra 4 Bloco A, 1 andar CEP: 70.340-000 Braslia/DF Site: E-mail: [email protected]
Produo Ncleo de Comunicao/SVS Organizao Alexandre Fonseca Santos SVS/MS
Antnio Carlos Figueiredo Nardi SVS/MS Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS Giovanini Evelim Coelho SVS/MS Giovanny Vincius Arajo de Frana SVS/MS
Lvia Carla Vinhal SVS/MS
Marcos da Silveira Franco Mariana Pastorello Verotti SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira SVS/MS Wanessa Tenrio Gonalves Holanda De Oliveira SVS/MS
Especialistas colaboradoresAdolfo Wenjaw Liao - USP Adriana Oliveira Melo IPPJAN/PB Akemi Suzuki - IAL/SP Amlcar Tanuri - UFRJ Ana Maria Bispo de Filippis Fiocruz/RJ Ana Van Der Linden IMIP/PE Anastcio Queiroz UFCE Carlois de Albuquerque e Melo OPAS/BR Carlos Alexandre Brito - UFPE Carolina Alves Pinto Basto IMIP/PE Celina Maria Turchi Martelli - Fiocruz Claudia Duarte dos Santos Fiocruz/PR Consuelo Oliveira IEC/PA Danielle Di Cavalcanti Cruz IMIP Daphne Rattner UnB Demcrito Miranda Filho UPE
Enrique Vasquez- OPAS/BR Expedito Albuquerque Luna - USP George Santiago Dimech SES/PE Hlio Hehl Caiaffa Filho- IAL/SP Joo Bosco Siqueira Jnior UFG Joelma Queiroz Andrade - USP Kleber Giovanni Luz UFRN Laura Rodrigues London School Lavnia Schuler-Faccini - SBGM Luciana Albuquerque Bezerra SES/PE Marcelo Nascimento Burattini - USP Marco Aurlio Horta Fiocruz/RJ Maria ngela Wanderley Rocha - UPE Maria da Glria Teixeira ISC/UFBA Marly Cordeiro - Fiocruz/Ageu Magalhes Mnica Coentro Moraes IMIP/PE
Paulo Germano de Frias - IMIP Pedro Fernando Vasconcelos IEC/PA Rafael Dhlia - Fiocruz/Ageu Magalhes Rafael Frana - Fiocruz/Ageu Magalhes Raimunda Socorro da S. Azevedo IEC/PA Regina Coeli Ferreira Ramos - UPE Ricardo Arraes Ximenes - UFPE Roberto Jos da Silva Badar SES/BA Rodrigo G. Stabeli Fiocruz/RJ Rodrigo Nogueira Angerami - Unicamp Romildo Siqueira de Assuno SES/PE Suely Guerreiro Rodrigues IEC/PA Thalia Velho Barreto de Araujo - UFPE Vanessa Van der Linden IMIP/PE
ColaboradoresAlexander Vargas SVS/MS Amanda De Sousa Delacio SVS/MS Andrea Fernandes Dias SVS/MS Carla Domingues SVS/MS Cid de Paulo Felipe dos Santos SVS/MS Dcio de Lyra Neto SVS/MS Daniel Coradi de Freitas - ANVISA Diana Carmem de Oliveira SAS/MS Eduardo Hage Carmo - Anvisa Eduardo Saad SVS/MS Elisete Duarte SVS/MS Elizabeth David Santos SVS/MS Fabiana Malapina SVS/MS Flvia Caselli Pacheco SVS/MS Gabriela Andrade de Carvalho SVS/MS
Greice Madeleine do Carmo SVS/MS Isabela Ornelas Pereira SVS/MS Isis Polianna Silva Ferreira SVS/MS Jadher Percio SVS/MS Jaqueline Martins SVS/MS Joo Roberto C. Sampaio SVS/MS Jos Manoel de Souza Marques SAS/MS Juliana Souza da Silva SVS/MS Lucia Berto SVS/MS Marcelo Yoshito Wada SVS/MS Mrcia Dieckmann Turcato SVS/MS Marcus Quito SVS/MS Maria de Fatima Marinho SVS/MS Maria Inz por Deus Gadelha SAS/MS Maria Luiza Lawinsky Lodi SVS/MS
Marlia Lavocat Nunes SVS/MS Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS Matheus de Paula Cerroni SVS/MS Patricia Miyuki Ohara SVS/MS Paula Maria Raia Eliazar SVS/MS Priscila Bochi SVS/MS Priscila Leal Leite SVS/MS Rayana Castro da Paz SVS/MS Robson Bruniera de Oliveira SVS/MS Suely Nilsa Sousa Esashika SVS/MS Synara Cordeiro SVS/MS Tatiane F Portal de Lima SVS/MS Vaneide Daciane Pedi SVS/MS
-
Reviso tcnica Antnio Carlos Figueiredo Nardi Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Giovanini Evelim Coelho
Marcos da Silveira Franco Wanderson Kleber de Oliveira
Agradecimentos Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa
Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade Estaduais e Municipais (CIEVS - SES e SMS)
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - Conasems
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - Conass
Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB/SVS-MS
Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias em Sade Pblica CGVR/SVS-MS
Coordenao Geral do Programa de Controle de Dengue, Chikungunya e Zika vrus CGPNCD/SVS-MS
Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes Congnitas Eclamc
Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz
Instituto Evandro Chagas IEC/SVS-PA
Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira IFF/Fiocruz
Secretaria de Ateno Sade SAS/MS
Secretaria Executiva SE/MS
Secretarias Estaduais de Sade - SES
Secretarias Municipais de Sade - SMS
Sociedade Brasileira de Gentica Mdica SBGM
Editora responsvel MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenao-Geral de Documentao e Informao Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71.200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Site: E-mail:
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2015.
55p. : il.
Modo de acesso: www.saude.gov.br/svs
ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x
1. Vrus Zika. 2. Plano. 3. Vigilncia. I. Ttulo.
CDU 616-002.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0138
Ttulos para indexao Em ingls: Protocol for surveillance and response to the occurrence of microcephaly Em espanhol: Protocolo de vigilancia y respuesta a la ocurrencia de casos de microcefalia
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 6 | 70
Sumrio Abreviaturas e siglas _____________________________________________________________ 8 Apresentao ___________________________________________________________________ 9 Captulo I Sobre microcefalias ___________________________________________________ 11
Caractersticas gerais _________________________________________________________________ 11 Outras caractersticas ________________________________________________________________ 13 Tratamento ________________________________________________________________________ 14
Microcefalia ________________________________________________________________________________ 14
Captulo II Sobre infeco pelo vrus Zika __________________________________________ 15 Caractersticas gerais _________________________________________________________________ 15 Etiologia ___________________________________________________________________________ 17 Transmisso ________________________________________________________________________ 17 Suscetibilidade ______________________________________________________________________ 18 Manifestaes clnicas ________________________________________________________________ 18 Tratamento ________________________________________________________________________ 19
Captulo III - Vigilncia epidemiolgica _____________________________________________ 20 Objetivos __________________________________________________________________________ 20
Geral ______________________________________________________________________________________ 20 Especficos __________________________________________________________________________________ 20
Definies operacionais de casos _______________________________________________________ 21 Definies de casos para a vigilncia de microcefalia ________________________________________________ 22 Definies de casos para vigilncia de infeco pelo vrus zika durante a gestao ________________________ 24
Notificao _________________________________________________________________________ 25 Registro de Eventos de Sade Pblica Referente s Microcefalias _____________________________ 25 Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC) ________________________________________ 26
Declarao de Nascido Vivo ____________________________________________________________________ 26 Anlise dos dados do RESP-Microcefalia _________________________________________________ 28
Prevalncia _________________________________________________________________________________ 28 Acesso base de dados do RESP ________________________________________________________________ 28
Captulo IV - Investigao laboratorial ______________________________________________ 29 Diagnstico Inespecfico ______________________________________________________________ 29 Diagnstico especfico ________________________________________________________________ 29 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial ____________ 30
Para diagnstico sorolgico ____________________________________________________________________ 31 Para diagnstico por RT-PCR (Reao da transcriptase reversa, seguida de reao em cadeia da polimerase) __ 32 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (por RT-PCR e isolamento viral) de Natimorto suspeito de Microcefalia ______________________________________________________ 33 Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (Histopatolgico e Imuno-histoqumica) de Natimorto suspeito de Microcefalia _______________________________________________ 33
Sorologia e RT-PCR gestante sem exantema com feto com microcefalia ______________________ 34 Instrues para Teste Sorolgico de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo vrus Zika ____ 34 Instrues para teste de Biologia Molecular (RT-PCR) de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo vrus Zika _______________________________________________________________________________ 35 Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de Microcefalia _______________________________________ 36
Quadro sntese de definies de casos suspeitos e tipo de exames. ____________________________ 37
Captulo V - Investigao epidemiolgica ___________________________________________ 39 Objetivos da Investigao Epidemiolgica ________________________________________________ 39
Geral ______________________________________________________________________________________ 39 Especficos __________________________________________________________________________________ 39
Roteiro da investigao _______________________________________________________________ 39 Entrevistas com as gestantes/purperas _________________________________________________ 39
Captulo VI - Monitoramento e Anlise dos Dados ____________________________________ 40 Requisitos para acesso ao painel de monitoramento do RESP (Monitor RESP) ___________________ 40
Acesso internet ____________________________________________________________________________ 40 Estao de trabalho __________________________________________________________________________ 40
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 7 | 70
Programas __________________________________________________________________________________ 40 Navegadores de internet ______________________________________________________________________ 40
Captulo VII - Medidas de preveno e controle ______________________________________ 41 Manejo Integrado de Vetores (MIV) _____________________________________________________ 41 Medidas de preveno pessoal _________________________________________________________ 42
Sobre as vacinas includas no Calendrio Nacional de Imunizao _____________________________________ 43 Sobre o uso de repelentes de inseto durante a gravidez _____________________________________________ 44 Uso de repelentes ambientais para controle do mosquito da dengue e orientaes sobre sua utilizao por grvidas ____________________________________________________________________________________ 45
Educao em sade, comunicao e mobilizao social _____________________________________ 46
Referncias ___________________________________________________________________ 47 Anexos _______________________________________________________________________ 49
Anexo 1. Curvas de crescimento de Fenton para crianas (pr-termo) __________________________ 49 Anexo 2. Tabela de referncia OMS simplificada, para medida do permetro ceflico (em centmetros) de meninos do nascimento at 2 anos de idade, por desvio padro em relao. _________________ 50 Anexo 3. Curvas de crescimento da OMS para meninas do nascimento at 13 semanas e at 2 anos, em percentis. __________________________________________________________________________ 51 Anexo 4. Curvas de crescimento da OMS para meninos do nascimento at 13 semanas e at 2 anos, em percentis. __________________________________________________________________________ 52 Anexo 5. Formulrio do RESP para impresso _____________________________________________ 53 Anexo 6. Acesso ao Monitor RESP ______________________________________________________ 55
Tela de entrada no Monitor RESP _______________________________________________________________ 55 Acesso aos Dados ____________________________________________________________________________ 55 Mdulo I Relatrios Compartilhados ___________________________________________________________ 56
Anexo 7. Questionrio de investigao para microcefalia ____________________________________ 61
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 8 | 70
Abreviaturas e siglas AIH Autorizao de Internao Hospitalar
CDC/EUA Centro de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos da Amrica
CDC/Europa Centro de Preveno e Controle de Doenas da Unio Europeia
CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - Dcima Reviso
CIEVS Centro de Informao Estratgica de Vigilncia em Sade
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
ESPII Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional
ESPIN Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial da Sade
RESP Registro de Eventos em Sade Pblica
RSI Regulamento Sanitrio Internacional
SAS Secretaria de Ateno Sade
SIH Sistema de Informao Hospitalar
SIM Sistema de Informao de Mortalidade
SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao
SINASC Sistema de Informao de Nascidos Vivos
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 9 | 70
Apresentao Este protocolo tem como objetivo prover os profissionais de sade e reas tcnicas de vigilncia em
sade com informaes gerais, orientaes tcnicas e diretrizes relacionadas s aes de vigilncia das
microcefalias e vigilncia de vrus zika em gestante, em todo territrio nacional.
Deve ser ressaltado que as informaes e recomendaes aqui presentes e agora divulgadas foram
fundamentadas e estabelecidas a partir das discusses conduzidas entre reas tcnicas do Ministrio da
Sade do Brasil e especialistas de diversas reas da medicina, epidemiologia, estatstica, geografia e
laboratrio, alm de representantes das Secretarias de Sade de Estados e Municpios afetados.
O Sistema nico de Sade (SUS) avana para elucidao desse evento e a cada dia acumula novas
evidncias a partir das investigaes realizadas desde outubro de 2015, quando o Ministrio da Sade
recebeu as primeiras notificaes da Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco, passando pelo
reconhecimento da relao entre a presena do vrus e a ocorrncia de microcefalias e bitos, at a ltima
evidncia divulgada de que o vrus atravessa a barreira placentria em janeiro de 2016.
Esse reconhecimento indito na literatura nacional e internacional e s foi possvel pelo empenho
de mdicos, pesquisadores e instituies de todo o Brasil que se uniram em prol de um objetivo comum
que a elucidao da causa da ocorrncia dessas microcefalias.
At o momento, foram consolidadas algumas importantes evidncias que sustentam a deciso do
Ministrio da Sade no reconhecimento desta relao, como:
Constatao de que os padres de distribuio dos casos suspeitos de microcefalia ps-
infecciosa apresentam caractersticas de disperso e no indicam concentrao espacial;
Constatao de que os primeiros meses de gestao das mulheres com crianas microceflicas
correspondem ao perodo de maior circulao do vrus Zika na regio Nordeste;
Constatao, aps investigao epidemiolgica de pronturios e entrevistas com mais de 60
gestantes, que referiram doena exantemtica na gestao, cujas crianas nasceram com
microcefalia, sem histrico de doena gentica na famlia e/ou com exames de imagem
sugestivos de processo infeccioso;
Constatao de alterao no padro de ocorrncia de microcefalias no SINASC (Sistema de
Informao de Nascidos Vivos), apresentando um claro excesso no nmero de casos em vrias
partes do Nordeste;
Observaes de especialistas em diversas reas da medicina (infectologia, pediatria,
neuropediatria, ginecologia, gentica, etc.) de que h alterao no padro clnico individual
desses casos que apresentam caractersticas de comprometimento do Sistema Nervoso
Central, similar s infeces congnitas por arbovrus em animais, como descrito na literatura;
Evidncia na literatura de que o vrus Zika neurotrpico, demostrado em modelo animal e
pelo aumento na frequncia de quadros neurolgicos relatados na Polinsia Francesa e no
Brasil aps infeco por Zika e confirmado em Pernambuco, aps isolamento do vrus em
paciente com sndrome neurolgica aguda;
Identificao de casos de microcefalia tambm na Polinsia Francesa aps notificao do Brasil
Organizao Mundial da Sade;
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 10 | 70
Identificao de caso de microcefalia com infeco pelo vrus Zika no Hava/EUA, cuja gestante
tem histrico de viagem ao Brasil em maio de 2015;
Constatao da relao de infeco pelo vrus Zika com quadros graves e bitos a partir da
identificao de casos que evoluram para bito em estados diferentes e ambos com
identificao do RNA viral do Zika e resultados negativos para os demais vrus conhecidos,
como dengue, chikungunya entre outros;
Identificao do vrus Zika em lquido amnitico de duas gestantes cujo feto apresentava
microcefalia, no interior da Paraba;
Identificao e confirmao de infeco pelo vrus Zika em amostras de quatro (4) casos
microcefalia e/ou malformaes, sendo dois abortamentos e dois recm-nascidos que
evoluram para o bito em menos de 24 horas e que possuam padro sugestivo de infeco
congnita no estado do Rio Grande do Norte;
Identificao de recm-nascido, no estado do Cear, com diagnstico de microcefalia durante a
gestao e resultado positivo para o vrus Zika, tendo evoludo para bito nos primeiros 5
minutos de vida.
Sabe-se que as malformaes congnitas, dentre elas a microcefalia, tm etiologia complexa e
multifatorial, podendo ocorrer em decorrncia de processos infecciosos durante a gestao. As evidncias
disponveis at o momento indicam fortemente que o vrus Zika est relacionado ocorrncia de
microcefalias. No entanto, no h como afirmar que a presena do vrus Zika durante a gestao leva,
inevitavelmente, ao desenvolvimento de microcefalia no feto. A exemplo de outras infeces congnitas, o
desenvolvimento dessas anomalias depende de diferentes fatores, que podem estar relacionados carga
viral, fatores do hospedeiro, momento da infeco ou presena de outros fatores e condies
desconhecidos at o momento. Por isso, fundamental continuar os estudos para descrever melhor a
histria natural dessa doena.
O Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios contam com o apoio das
instituies e especialistas nacionais, alm da participao direta da Rede Mundial de Alerta e Resposta aos
Surtos da Organizao Mundial da Sade (OMS), denominada GOARN (Global Outbreak Alert and Response
Network). Esta rede coordenada pela OMS composta por especialistas de vrios pases e instituies,
como o Centro de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA).
Tendo em vista as vrias lacunas ainda existentes no conhecimento acerca da infeco pelo vrus
Zika, sua patogenicidade, as caractersticas clnicas e potenciais complicaes decorrentes da infeco
causada por esse agente, deve ser ressaltado que as informaes e recomendaes agora divulgadas so
passveis de reviso e mudanas frente s eventuais incorporaes de novos conhecimentos e outras
evidncias, bem como da necessidade de adequaes das aes de vigilncia em cenrios epidemiolgicos
futuros. Para isso, solicitamos o apoio e empenho de todos os profissionais e instituies de sade para que
notifiquem toda situao que se enquadrar nas definies de casos vigentes, assim como algum fato no
descrito que julgue relevante a ser considerado pela sade pblica.
Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 11 | 70
Captulo I Sobre microcefalias Caractersticas gerais
As microcefalias, como as demais anomalias congnitas, so definidas como alteraes de estrutura
ou funo do corpo que esto presentes ao nascimento e so de origem pr-natal (1). Segundo a
Organizao Mundial da Sade (OMS) e literatura cientfica internacional, a microcefalia uma anomalia
em que o Permetro Ceflico (PC) menor que dois (2) ou mais desvios-padro (DP) do que a referncia
para o sexo, a idade ou tempo de gestao (17). A medida do PC um dado clnico fundamental no
atendimento peditrico, pois pode constituir-se na base do diagnstico de um grande nmero de doenas
neurolgicas e para isso os mdicos e outros profissionais de sade devem estar familiarizados com as
doenas mais frequentes que produzem a microcefalia e devem conhecer os padres de normalidade para
o crescimento do crnio (3).
Em 22 de outubro de 2015, a Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco notificou e solicitou apoio
do Ministrio da Sade para complementar as investigaes iniciais de 26 casos de microcefalia, recebida
de diversos servios de sade nas semanas anteriores notificao. Por se tratar de evento raro e
comparando com o perfil clnico e epidemiolgico dessa doena no Estado, concluiu-se que se tratava de
evento de importncia para a sade pblica estadual. Desde ento, o Ministrio da Sade apoiou e
continua apoiando as investigaes em Pernambuco e nos demais Estados da Regio Nordeste, tendo
notificado a OMS em 23 de outubro de 2015, conforme fluxo do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI)
(8). Naquele momento, uma das principais hipteses sob investigao era a infeco pelo vrus Zika,
potencializando a ocorrncia de microcefalias e das demais causas conhecidas como outras infeces virais,
exposio a produtos fsicos, qumicos ou fatores genticos.
Em 24 de novembro de 2015, foi publicada a Avaliao Rpida de Risco Microcefalia no Brasil
potencialmente relacionada epidemia de vrus Zika, realizada pelo Centro de Controle de Doenas da
Unio Europeia (ECDC). Neste documento, relatado que a Polinsia Francesa notificou um aumento
incomum de pelo menos 17 casos de malformaes do Sistema Nervoso Central em fetos e recm-nascidos
durante 2014-2015, coincidindo com o Surto de Zika vrus nas ilhas da Polinsia Francesa. Nenhuma das
gestantes relataram sinais de infeco pelo vrus Zika, mas em quatro testadas foram encontrados
anticorpos (IgG) para flavivrus em sorologia, sugerindo infeco assintomtica. Do mesmo modo que no
Brasil, as autoridades de sade da Polinsia Francesa tambm acreditam que o vrus Zika pode estar
associado s anomalias congnitas, caso as gestantes estivessem infectadas durante o primeiro ou segundo
trimestre de gestao (9).
Em 28 de novembro de 2015, com base nos resultados preliminares das investigaes clnicas,
epidemiolgicas e laboratoriais, alm da identificao do vrus em lquido amnitico de duas gestantes da
Paraba com histrico de doena exantemtica durante a gestao e fetos com microcefalia, e da
identificao de vrus Zika em tecido de recm-nascido com microcefalia que evoluiu para bito no estado
do Cear, o Ministrio da Sade reconheceu a relao entre o aumento na prevalncia de microcefalias no
Brasil com a infeco pelo vrus Zika durante a gestao (8,10). No dia seguinte, 29 de outubro, mudou a
classificao desse evento, no mbito do RSI, para potencial Emergncia de Sade Pblica de Importncia
Internacional (ESPII) (8).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 12 | 70
As malformaes congnitas, dentre elas a microcefalia, tm etiologia complexa e multifatorial,
envolvendo fatores genticos e ambientais; algumas das causas mais comuns esto descritas na Tabela 2.
A identificao da microcefalia se d principalmente pela medio do Permetro Ceflico (PC),
procedimento comum no acompanhamento clnico do recm-nascido, visando identificao de doenas
neurolgicas (2).
A medio do permetro ceflico feita com fita mtrica no-extensvel, na altura das arcadas
supraorbitrias, anteriormente, e da maior proeminncia do osso occipital, posteriormente. Os valores
obtidos devem ser registrados em grficos de crescimento craniano, o que permite a construo da curva
de cada criana e a comparao com os valores de referncia. Mudanas sbitas no padro de crescimento
e valores anormalmente pequenos para a idade e o peso (menor que dois desvios-padro) devem ser
investigados. A medida do PC importante nos primeiros dois anos de vida, refletindo, at certo ponto, o
crescimento cerebral (2).
Tabela 2. Etiologias mais comuns para ocorrncia de microcefalia (congnita e ps-parto)
CONGNITA PS-PARTO Gentica Gentica
Adquirida Adquirida
Traumas disruptivos Acidente Vascular Cerebral hemorrgico
Traumas disruptivos (como AVC); Leso traumtica no crebro
Infeces Sfilis Toxoplasmose Rubola Citomegalovrus Herpes simples HIV Outros vrus
Infeces Meningites Encefalites Encefalopatia congnita pelo HIV
Teratgeno lcool Radiao Diabetes materna mal controlada
Toxinas Intoxicao por cobre Falncia renal crnica
Fonte: adaptado de Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology [Internet]. 2009 Sep 15 [cited 2015 Dec 6];73(11):88797. Disponvel em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2744281&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
A microcefalia relacionada ao vrus Zika uma doena nova que est sendo descrita pela primeira
vez na histria e com base no surto que est ocorrendo no Brasil (20). No entanto, caracteriza-se pela
ocorrncia de microcefalia com ou sem outras alteraes no Sistema Nervoso Central (SNC) em crianas
cuja me tenha histrico de infeco pelo vrus Zika na gestao.
Apesar de o perodo embrionrio ser considerado o de maior risco para mltiplas complicaes
decorrentes de processo infeccioso, sabe-se que o sistema nervoso central permanece suscetvel a
complicaes durante toda a gestao (Figura 1). Assim, o perfil de gravidade das complicaes da infeco
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 13 | 70
pelo vrus Zika na gestao depender de um conjunto de fatores, tais como: estgio de desenvolvimento
do concepto, relao dose-resposta, gentipo materno-fetal e mecanismo patognico especfico de cada
agente etiolgico.
Figura 1 Perodo de formao de rgos e sistemas durante a gestao
Fonte: Manual de Obstetrcia de Williams - Complicaes na Gestao - 23 Ed. (2014)
A microcefalia no uma doena transmissvel. Sua ocorrncia est relacionada exposio a fatores
biolgicos, qumicos, fsicos e genticos (1,3,6).
Outras caractersticas
A microcefalia um evento raro. Segundo Ashwal e colaboradores, se considerarmos que o
permetro ceflico seja normalmente distribudo, significa que 2,3% das crianas poderiam ser classificadas
como microceflicas. No entanto, estimativas publicadas para permetro ceflico menor que dois (2)
desvios-padro ao nascimento so muito baixos, entre 0,54-0,56%. A diferena pode ser explicada por uma
distribuio no-normal, desenvolvimento ps-natal de microcefalia, ou averiguao incompleta (57). Os
casos graves de microcefalia podem ser esperados em 0,1% das crianas e 0,14% dos neonatos, assumindo
distribuio normal (7).
A microcefalia pode ser acompanhada de epilepsia, paralisia cerebral, retardo no desenvolvimento
no desenvolvimento cognitivo, motor e fala, alm de problemas de viso e audio (7).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 14 | 70
Tratamento
Microcefalia
No h tratamento especfico para a microcefalia. Existem aes de suporte que podem auxiliar no
desenvolvimento do beb e da criana, e este acompanhamento preconizado pelo Sistema nico de
Sade (SUS). Como cada criana desenvolve complicaes diferentes entre elas respiratrias, neurolgicas
e motoras, o acompanhamento por diferentes especialistas vai dependerdas funes que ficarem
comprometidas.
Esto disponveis servios de ateno bsica, servios especializados de reabilitao, servios de
exame e diagnstico e servios hospitalares, alm de rteses e prteses aos casos em que se aplicar.
Com o aumento de casos no ano de 2015, o Ministrio da Sade elaborou o Protocolo de ateno e
resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika, em parceria com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, um protocolo de atendimento voltado a essas crianas. Este
protocolo vai servir como base de orientao aos gestores locais para que possam identificar e estabelecer
os servios de sade de referncia no tratamento dos pacientes, alm de determinar o fluxo de
atendimento.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 15 | 70
Captulo II Sobre infeco pelo vrus Zika Caractersticas gerais
O vrus Zika recebeu a mesma denominao do local de origem de sua identificao em 1947, aps
deteco em macacos sentinelas para monitoramento da febre amarela, na floresta Zika, em Uganda
(11,12).
O Ministrio da Sade comeou a receber notificaes e monitorar casos de doena exantemtica
sem causa definida na Regio Nordeste a partir do final do ms de fevereiro de 2015, com relato de casos
nos estados da Bahia, Maranho, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe e Paraba, todos os casos
apresentando evoluo benigna com regresso espontnea, mesmo sem interveno clnica, com mais de
6.800 casos identificados at aquele momento (13). Em 29 de abril, pesquisadores da Universidade Federal
da Bahia anunciam a identificao do vrus Zika (14,15). Seguindo o fluxo de investigao laboratorial, os
achados foram validados pelo Laboratrio de Referncia Nacional para arbovrus, o Instituto Evandro
Chagas, no estado do Par, em 14 de maio de 2015 (16).
Embora a primeira evidncia de infeco humana pelo vrus Zika tenha ocorrido em 1952, a
comunidade internacional somente passou a reconhecer o potencial epidmico do vrus Zika a partir de
2005 e principalmente aps o surto de 2007 na Oceania Figura 1 (11,17,18).
Figura 1. Distribuio dos vrus Zika e Chikungunya antes de 2005 e sua expanso no mundo e na Oceania,
entre 2005 e 2015.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 16 | 70
No Brasil, a circulao de Zika vrus foi confirmada por meio de exames laboratoriais, em 21 unidades
da federao, distribudas nas cinco regies do pas (Figura 4) - (19).
Figura 4 Unidades da Federao com confirmao laboratorial de Zika vrus. Brasil, 2015.
Fonte: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD/DEVIT/SVS). Dados atualizados em 16/01/2016.
impossvel conhecer o nmero real de infeces pelo vrus Zika, pois uma doena em que cerca
de 80% dos casos infectados no iro manifestar sinais ou sintomas da doena e grande parte dos doentes
no ir procurar servios de sade, dificultando ainda mais o conhecimento da magnitude dessa doena.
Alm disso, at o momento no h teste sorolgico (IgM e IgG) em qualidade e quantidade disponvel,
restringindo-se apenas na identificao do vrus por isolamento ou PCR (Reao de cadeia de polimerase)
no quadro agudo da doena.
Considerando todas as limitaes, estimou-se o nmero de casos de infees pelo vrus Zika a
partir dos casos descartados para dengue e projeo com base na literatura internacional. Deste modo, a
estimativa de casos de infeco pelo vrus Zika no Brasil, para 2015, pode estar entre 497.593 a 1.482.701
casos, considerando apenas os Estados com circulao autctone do vrus Zika, confirmada por laboratrio
de referncia (Tabela 1). importante destacar que a maior parte desses casos no ir procurar os servios
mdicos por apresentar quadro assintomtico ou oligosintomtico. Projees mais precisas esto sendo
realizadas por institutos de pesquisa brasileiros.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 17 | 70
Tabela 1 Projeo de infeces pelo vrus Zika em estados com confirmao laboratorial para 2015.
Unidade Federada
Estimativas de infeces pelo vrus zika Unidade
Federada
Estimativas de infeces pelo vrus zika
Limite inferior
Limite superior
Limite inferior
Limite superior
Alagoas 4.023 29.066 Paran 42.008 97.118
Amazonas 3.119 34.264 Pernambuco 34.579 81.303
Bahia 19.216 132.274 Piau 3.237 27.875
Cear 38.485 77.469 Rio de Janeiro 15.918 143.985
Esprito Santo 6.481 34.190 Rio Grande do Norte 4.761 29.947
Maranho 1.481 60.067 Rondnia 2.911 15.383
Mato Grosso 8.202 28.410 Roraima 1.450 4.399
Par 6.357 71.400 So Paulo 236.494 386.249
Paraba 6.013 34.558 Tocantins 8.767 13.182
Brasil 443.502 1.301.140
Obs.: Os parmetros utilizados para essa estimativa foram os casos descartados de dengue para o limite inferior e as propores de casos ocorridos na Polinsia Francesa com base na populao de cada estado. Esses valores servem apenas para a reflexo sobre o potencial de disperso desse vrus que possui mais de 80% dos casos assintomticos ou oligosintomticos.
Etiologia
O vrus Zika um arbovrus do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, cuja possvel associao com a
ocorrncia de microcefalia no havia sido identificada anteriormente. At o momento, so conhecidas e
descritas duas linhagens do vrus Zika, uma africana e outra asitica (11,12). Esta ltima a linhagem
identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptao gentica da
linhagem asitica para maior infectividade em humanos (21).
Transmisso
O modo mais importante de transmisso do vrus Zika por meio da picada do mosquito Aedes
aegypti, mesmo transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das trs doenas (12,17).
O Aedes albopictus tambm apresenta potencial de transmisso do vrus Zika e, devido ampla
distribuio, o combate ao vetor se configura a principal arma contra a disseminao dessas doenas (12).
Em relao s demais vias de transmisso, a identificao do vrus em lquido amnitico indica que este
atravessa a barreira transplacentria, sendo esta a via dea maior importncia devido ao risco de dano ao
embrio.
A identificao do vrus na urina, leite materno, saliva e smen pode ter efeito prtico apenas no
diagnstico da doena. Por isso, no significa que essas vias sejam importantes para a transmisso do vrus
para outra pessoa. Estudos realizados na Polinsia Francesa no identificaram a replicao do vrus em
amostras do leite, indicando a presena de fragmentos do vrus que no seriam capazes de produzir
doena. No caso de identificao no smen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da
Amrica e a doena no pode ser classificada como sexualmente transmissvel, e tambm no h descrio
de transmisso por saliva (10,2224).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 18 | 70
Suscetibilidade
Considerando que o vrus Zika possa ter sido introduzido no Brasil a partir da segunda metade de
2014 e ocasionando uma nova doena por no ter circulado anteriormente no pas, considera-se que a
maior parte da populao brasileira seja suscetvel infeco e no possua imunidade natural contra o
vrus Zika. Alm disso, ainda no h vacina para prevenir contra infeco pelo vrus Zika. At o momento,
no h evidncia de que a imunidade conferida pela infeco natural do vrus Zika seja permanente. Afeta
todos os grupos etrios e ambos os sexos.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus Zika, luz do conhecimento atual, uma doena febril aguda, autolimitada na
maioria dos casos e que, via de regra, no vinha sendo associada a complicaes; leva a uma baixa taxa de
hospitalizao (17,25).
De modo geral, estima-se que apenas 20%, cerca 2 em cada 10, das pessoas infectadas com o vrus
Zika ficaro doentes, sendo a infeco assintomtica a mais frequente (17,25).
Desde que comeou a circular no Brasil os especialistas observaram que o padro da doena
caracterizado por febre baixa (menor do que 38,5oC) ou sem febre, durando cerca de 1 a 2 dias,
acompanhada de exantemas no primeiro ou segundo dia, dor muscular leve, dor nas articulaes de
intensidade leve a moderada, frequente observao de edema nas articulaes de intensidade leve,
prurido e conjuntivite no purulenta em grande parte dos casos Tabela 3 (15).
Formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem excepcionalmente evoluir para
bito, como identificado no ms de novembro de 2015 pela primeira vez na histria (10). Essas descries
esto em fase de caracterizao e publicao pelas Universidades Federais do Rio Grande do Norte e de
Pernambuco.
Os sinais e sintomas ocasionados pelo vrus Zika, em comparao aos de outras doenas
exantemticas (dengue, chikungunya e sarampo), incluem um quadro exantemtico mais acentuado e
hiperemia conjuntival, sem alterao significativa na contagem de leuccitos e plaquetas. Em geral, o
desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias aps seu incio. No entanto, em alguns pacientes, a
artralgia pode persistir por cerca de um ms (12).
Alm da microcefalia, a infeco pelo vrus Zika tambm est relacionada sndrome neurolgica,
como a Sndrome de Guillain-Barr (SGB) (9,12,15,17,20,26).
Na Micronsia, a incidncia histrica mdia de SGB era de 5 casos por ano. Durante um surto do vrus
Zika naquela regio, foram diagnosticados 40 casos de SGB, ou seja, um nmero 20 vezes maior do que o
normalmente observado. Situao semelhante foi observada na Polinsia (12,26).
No Brasil, a ocorrncia de sndrome neurolgica relacionada ao vrus Zika foi confirmada em julho de
2015, aps investigaes da Universidade Federal de Pernambuco, a partir da identificao do vrus em
amostra de seis (6) paciente com histrico de infeco de doena exantemtica. Destes, 5 (cinco) foram
identificados em soro e 1 (um) em lquido cefalorraquidiano (LCR), sendo que 4 (quatro) tiveram
diagnstico de Sndrome de Guillain-Barr e 2 (dois) de encefalomielite aguda disseminada (ADEM).
Metade dos casos eram do sexo feminino; idade variando de 2 a 57 anos. O tempo entre as manifestaes
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 19 | 70
clnicas de Zika e o quadro neurolgico variou de 4 a 19 dias. O padro clnico-epidemiolgico no diferiu
dos demais casos suspeitos que ainda esto sob investigao laboratorial.
Tabela 3. Frequncia de sinais e sintomas mais comuns de infeco pelo vrus Zika em comparao com a
infeco pelos vrus da dengue e chikungunya, segundo observaes da Universidade Federal de
Pernambuco, at dezembro de 2015.
Sinais/Sintomas Dengue Zika Chikungunya
Febre (durao) Acima de 38C
(4 a 7 dias)
Sem febre ou subfebril
38C (1-2 dias subfebril)
Febre alta > 38C
(2-3 dias)
Manchas na pele
(Frequncia)
Surge a partir do quarto
dia 30-50% dos casos
Surge no primeiro ou
segundo dia
90-100% dos casos
Surge 2-5 dia
50% dos casos
Dor nos msculos
(Frequncia) +++/+++ ++/+++ +/+++
Dor na articulao
(frequncia) +/+++ ++/+++ +++/+++
Intensidade da dor
articular Leve Leve/Moderada Moderada/Intensa
Edema da articulao Raro Frequente e leve
intensidade
Frequente e de
moderada a intenso
Conjuntivite Raro 50-90% dos casos 30%
Cefaleia (Frequncia e
intensidade) +++ ++ ++
Prurido Leve Moderada/Intensa Leve
Hipertrofia ganglionar
(frequncia) Leve Intensa Moderada
Discrasia hemorrgica
(frequncia) Moderada ausente Leve
Acometimento
Neurolgico Raro
Mais frequente que
Dengue e Chikungunya
Raro (predominante
em Neonatos)
Fonte: Carlos Brito Professor da Universidade Federal de Pernambuco (atualizao em dezembro/2015)
Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco pelo vrus Zika. O tratamento recomendado para os
casos sintomticos baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre
e manejo da dor. No caso de erupes pruriginosas, os anti-histamnicos podem ser considerados.
No se recomenda o uso de cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios, em funo do risco
aumentado de complicaes hemorrgicas descritas nas infeces por outros flavivrus.
Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido sua maior frequncia e gravidade
conhecida.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 20 | 70
Captulo III - Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Geral
Descrever o padro epidemiolgico de ocorrncia de microcefalias relacionadas a infeces no territrio
nacional.
Especficos
Garantir o registro no RESP (Registro de Eventos em Sade Pblica) de todos os casos de microcefalia,
para que a Ateno Sade possa identificar e acompanhar os que apresentam sinais de atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), independente da causa da microcefalia;
Identificar entre os casos notificados como microcefalia, aqueles que apresentam alteraes tpicas
sugestivas de infeco congnita (calcificaes, alteraes nos ventrculos cerebrais etc.), para que a
Vigilncia em Sade possa monitorar o padro epidemiolgico dos casos de microcefalia relacionados
s infeces congnitas;
Investigar os casos de microcefalia sugestivos de infeces congnitas para identificao da doena ou
agente relacionado, como: vrus zika, sfilis, toxoplasmose, outros agentes infecciosos (dengue,
chikungunya, HIV etc.), rubola, citomegalovrus, herpes vrus, descritos pelo acrnimo adotado como
Z-STORCH;
Identificar os casos de microcefalia e/ou malformaes do Sistema Nervoso Central em fetos,
abortamentos e natimortos cuja suspeita seja de relao com infeco congnita;
Identificar, em todas as unidades de sade, as gestantes que procuram o servio apresentando
exantema agudo (at o 5 dia a partir da data de aparecimento do exantema) sugestivo de infeco
pelo vrus Zika, para descrever o padro de ocorrncia da doena nessa populao especfica;
Descrever as caractersticas das complicaes relacionadas infeco pelo vrus Zika, na gestao e no
ps-parto;
Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis;
Elaborar e divulgar informaes epidemiolgicas.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 21 | 70
Definies operacionais de casos
Para melhor compreenso das definies j publicadas, foram realizados ajustes nas definies
operacionais a serem adotadas pelos servios de sade, com a finalidade de identificar e registrar todos os
casos de nascidos vivos com microcefalia identificada na medida antropomtrica, independentemente da
causa. Tambm foram realizados ajustes nas demais definies.
As definies de casos operacionais aqui contidas foram baseadas em evidncias cientficas, na
literatura internacional e em parmetros da Organizao Mundial da Sade (OMS). Alm disso, foram
realizadas anlises das curvas de sensibilidade e especificidade dos casos registrados at o momento, a
partir das investigaes de campo e casos registrados em 2015, que serviram de base para os ajustes
apresentados nessa verso.
Tais definies tem a finalidade exclusivamente operacional no mbito da sade pblica e teve apoio
de especialistas nas diversas reas mdicas, da Sociedade Brasileira de Gentica Mdica, com o suporte da
equipe do SIAT (Sistema Nacional de Informao sobre Agentes Teratognicos).
Idealmente, o resultado da medio do permetro ceflico de um recm-nascido para caracterizao
de um caso de microcefalia deveria ser comparado a um grfico de permetro ceflico de acordo com a
idade gestacional e sexo do paciente. No entanto, optou-se por fixar um valor de referncia operacional
para recm-nascidos a termo, 32,0 cm de permetro ceflico, cuja medida igual ou inferior a esse valor ser
considerada para notificao do caso como microcefalia.
sabido, que esse valor representa percentil 2,6 para meninos e 5,6 para meninas, tanto no grfico
de PC adotado pela OMS quanto pelo CDC/EUA. Apesar da medida de referncia para meninas ser um
pouco mais baixo, 31,5 cm, foi mantido o valor de referncia em 32,0 cm para ambos os sexos,
exclusivamente para facilitar a operao nos servios de sade de modo mais simplificado possvel. Alm
disso, as anlises dos dados at ento registrados, mostram que o total de notificaes referentes a
diferena de 0,5 cm para meninas (PC de 31,5 cm a 32,0 cm) no so significativas para impactar na
capacidade de investigao. Estas orientaes podem ser ajustadas futuramente.
importante destacar que no caso do parto normal, o trabalho de parto pode levar justaposio
dos ossos do crnio, que voltam a se acomodar aps algumas horas. Por isso, no caso de recm-nascidos de
parto normal com a medida de permetro ceflico pouco menor do que o limite inferior definido neste
protocolo, a aferio deve ser repetida aps 24 horas ou no momento da alta.
No mbito da avaliao clnica, recomendado que o mdico considere outros aspectos e
informaes que o permita classificar o caso, orientar a me e familiares, alm de encaminhar para o
servio especializado, quando necessrio, independentemente da obrigatoriedade de notificar Secretaria
de Sade.
A investigao da causa da microcefalia ser realizada somente nos casos notificados que
apresentem caractersticas clnicas e/ou laboratoriais sugestivas de infeco congnita, visando a
identificao da infeco pelo vrus zika entre outros agentes infecciosos.
Anteriormente, at a semana epidemiolgica 49/2015 (12/12/2015), o Ministrio da Sade havia
adotado critrio mais sensvel para caracterizao da microcefalia para conseguir captar um maior nmero
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 22 | 70
de casos, utilizando 33 cm de permetro ceflico como ponto de corte para recm-nascidos a termo, mas
isso representava um percentil de 12,5 para recm-nascidos meninos e percentil 23 para meninas. Dessa
forma, muitas crianas normais poderiam ser includas como caso suspeito de microcefalia e serem
submetidas desnecessariamente a exames de imagem que envolvem radiao (como uma tomografia
computadorizada por exemplo), alm de gerar angstia desnecessria aos pais.
Definies de casos para a vigilncia de microcefalia
A) RECM-NASCIDO (RN) COM MICROCEFALIA
Caso notificado como microcefalia:
RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo (anexo 1) OU
RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico menor ou igual a 32,0 cm ao nascer, segundo as referncias da OMS (anexo 3 e 4).
Caso confirmado de recm-nascido com microcefalia relacionada infeco congnita:
Por critrio Clnico-radiolgico: caso notificado de RN como microcefalia E que apresente alteraes sugestivas de infeco congnita por qualquer mtodo de imagem E/OU
Por critrio Clnico-laboratorial: caso notificado de RN como microcefalia E que apresente diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer outro agente infeccioso (Z-STORCH1), identificado em amostras do RN ou da me.
Caso descartado de microcefalia relacionada infeco congnita: Caso notificado como microcefalia
com resultado normal (sem alterao sugestiva de infeco congnita) por qualquer mtodo de imagem OU por critrios clnicos aps investigao.
B) NATIMORTO COM MICROCEFALIA E/OU MALFORMAES DO SNC SUGESTIVAS DE
INFECO CONGNITA
Caso notificado: Natimorto apresentando malformaes do SNC E/OU microcefalia2
Caso confirmado de natimorto com microcefalia e/ou malformaes do SNC relacionada infeco
congnita: Caso notificado que apresente alteraes caractersticas de infeco congnita
diagnosticada por qualquer mtodo de imagem E/OU diagnstico laboratorial especfico e conclusivo
para vrus zika ou para qualquer outro agente infeccioso (Z-STORCH1), em amostras da me ou no
tecido fetal.
Caso descartado de natimorto com microcefalia e/ou malformaes do SNC relacionada infeco
congnita: Caso notificado sem alteraes sugestivas de infeco congnita OU cujo diagnstico
laboratorial no seja conclusivo para agente infeccioso (Z-STORCH1).
1 Z-STORCH: acrnimo composto pelas iniciais de Zika vrus, Sfilis, Toxoplasmose, outros agentes
infecciosos, Rubola, Citomegalovrus, Herpes Vrus. 2 Ver definio de caso notificado de Recm-nascido com microcefalia.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 23 | 70
C) ABORTO ESPONTNEO SUGESTIVO DE INFECO CONGNITA
Caso notificado: Gravidez interrompida involuntariamente at a 22 semana de gestao E com
suspeita clnica e/ou laboratorial de infeco congnita.
Caso confirmado de aborto espontneo relacionado infeco congnita: caso notificado que
apresente diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer outro
agente infeccioso (Z-STORCH1), em amostras de tecido fetal.
Caso descartado: caso suspeito cujo diagnstico laboratorial no seja conclusivo para qualquer agente
infeccioso (Z-STORCH1).
D) FETO COM MICROCEFALIA E/OU ALTERAES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC),
SUGESTIVO DE INFECO CONGNITA
Caso notificado: achado ultrassonogrfico de feto com alterao do SNC sugestivo de infeco
congnita E/OU com circunferncia craniana (CC) aferida menor que dois desvios-padro (< 2 dp)
abaixo da mdia para a idade gestacional.
Caso confirmado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco congnita:
caso notificado com diagnstico laboratorial especfico e conclusivo para vrus zika ou para qualquer
outro agente infeccioso (Z-STORCH3), em amostras da me.
Caso descartado feto com microcefalia e/ou alteraes do SNC relacionada infeco congnita:
Caso notificado de feto que apresente resultado normal/sem alterao em segunda avaliao por
qualquer mtodo de imagem OU por critrios clnicos aps investigao OU que tenha nascido com
permetro ceflico normal
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 24 | 70
Definies de casos para vigilncia de infeco pelo vrus zika durante a gestao
Devido necessidade de se conhecer a magnitude de ocorrncia de infeco pelo vrus Zika na
gestao, cuja notificao foi iniciada desde a ltima verso do Protocolo de Microcefalia, o Ministrio da
Sade considera que, apenas para essa condio, a notificao seja realizada a partir de todo servio de
sade (notificao universal).
importante informar que a vigilncia de zika vrus para as demais condies permanece como
notificao a partir de unidade sentinela, conforme as diretrizes previstas no Protocolo para implantao
de Unidades Sentinelas para Zika vrus disponvel no site www.saude.gov.br/svs.
GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO SUGESTIVO DE INFECO PELO VRUS ZIKA
Caso suspeito: Toda grvida, em qualquer idade gestacional, com doena exantemtica aguda,
excludas as hipteses no infecciosas.
Caso confirmado de gestante com infeco pelo vrus zika: Caso suspeito com diagnstico
laboratorial conclusivo para vrus Zika.
Caso descartado de gestante com infeco pelo vrus zika: Caso suspeito com identificao da
causa do exantema que no seja a infeco por vrus Zika.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 25 | 70
Notificao
A suspeita precoce, notificao adequada e registro oportuno de casos de microcefalia relacionados
ao vrus Zika fundamental para desencadear o processo de investigao, visando classificar os casos
notificados (confirmar ou descartar), bem como subsidiar as aes de ateno sade e descrio dessa
nova doena.
Considerando que o surto de microcefalia relacionada ao vrus Zika um evento, at ento,
incomum/inesperado, que se trata de uma Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional, dado o
seu potencial impacto em mbito nacional, recomenda-se que todas as aes devem ser desencadeadas e
conduzidas em carter de urgncia; e considerando que o SINASC apresenta um tempo de atualizao dos
nascimentos de at 90 dias, faz-se necessrio que os casos suspeitos de microcefalia potencialmente
relacionada infeco pelo vrus Zika sejam notificados imediatamente s autoridades de sade e
registrados em um instrumento de registro especfico e gil, elaborado pelo Ministrio da Sade com o
objetivo de possibilitar a anlise, consolidao e caracterizao do evento.
Registro de Eventos de Sade Pblica Referente s Microcefalias
Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ao vrus Zika, sejam
registrados no formulrio de Registro de Eventos de Sade Pblica (RESP Microcefalias), online e
disponvel no endereo eletrnico www.resp.saude.gov.br (Figura 2) pelos servios pblicos e privados
de sade. Uma nova verso do sistema est sendo elaborada para adequao s novas definies de casos.
Figura 2 - Formulrio eletrnico para envio das informaes
Nota: disponvel no endereo www.resp.saude.gov.br.
Este formulrio composto por uma srie de perguntas relacionadas gestante ou purpera, recm-
nascido ou lactente, e contm informaes sobre a gestao e parto, dados clnicos, epidemiolgicos e local
de ocorrncia do parto. Para facilitar o preenchimento, algumas orientaes esto inseridas no formulrio.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 26 | 70
Alm disso, informaes detalhadas encontram-se no Instrucional de Preenchimento do Formulrio (Anexo
I). Esse formulrio foi baseado na ficha de registro de casos suspeitos de microcefalia do estado de
Pernambuco e adaptado pela equipe do Ministrio da Sade. Neste momento, no h orientao de
digitao no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).
A partir da notificao dos casos suspeitos no RESP-Microcefalia, as informaes sero includas em
um banco de dados nico, online, cujos dados podero ser acessados somente pela Unidade Federada (UF)
do local de residncia da gestante ou purpera.
O RESP-Microcefalia tem como objetivo agregar as notificaes em um nico local de forma a
permitir a gesto adequada das informaes relacionadas ao evento. No entanto, importante destacar
que o referido banco de dados com as respectivas notificaes no compe um sistema de informao e
no substituem a investigao. Os dados podero ser utilizados para melhor compreender a magnitude
do evento de sade pblica em cada Unidade Federada e subsidiar os gestores quanto aos aspectos
logsticos e operacionais da etapa de investigao dos casos. Esta dever ser realizada utilizando-se outro
formulrio.
Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC)
O SINASC o sistema de informao oficial para registro de todos os casos identificados no ps-
parto. O Ministrio da Sade implantou o SINASC a partir de 1990, com o objetivo principal de fornecer
informaes sobre as caractersticas dos nascidos vivos, fundamentais para o estabelecimento de
indicadores de sade especficos.
Aos gestores do SINASC, orienta-se que:
No retenham arquivos de transferncia (AT) do SINASC gerados por municpios nas SES.
Lancem no Sisnet todos os AT que tenham recebido dos municpios e os que venham a receber.
Sabemos que muitas SES trabalham com cronograma de envio para o nvel Federal, mas neste
momento, pedimos que priorizem a agilidade.
Intensifiquem o trabalho de aprimoramento do preenchimento das variveis sobre anomalia
congnita presentes na DN (campo 6 e 41), orientando os profissionais dos servios a
comunicarem todas as anomalias observadas em cada recm-nascido que apresente mltiplas
anomalias, e aos digitadores, que digitem no SINASC todas as anomalias informadas na DN, sem
priorizao e sem tentar substituir mltiplas anomalias em diagnsticos sindrmicos.
Declarao de Nascido Vivo
A Declarao de Nascido Vivo um documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio
nacional para a coleta dos dados sobre nascidos vivos e considerado documento hbil para a lavratura da
Certido de Nascimento pelo Cartrio de Registro Civil (Art. 11 da Portaria n116 MS/SVS/2009 e Art. 51 da
Lei n 6.015/1973). As variveis sobre anomalias congnitas na DN devem ser informadas seguindo as
orientaes do manual de preenchimento que sero destacadas a seguir.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 27 | 70
Figura 3 - Identificao do recm-nascido na Declarao de Nascido Vivo
Campo 6 (Bloco I): Detectada alguma anomalia congnita?
Assinalar com um X a quadrcula correspondente. Caso exista alguma anomalia congnita
detectvel no momento do nascimento, informar sua presena neste campo e fazer uma descrio
completa no campo 41 do Bloco VI (Anomalia congnita).
Campo 41 (Bloco VI): Descrever todas as anomalias congnitas observadas
Este bloco, com apenas um campo e de natureza descritiva, ser preenchido quando o campo 6 do
Bloco I tiver assinalada a opo 1. Sim. Nele sero informadas as anomalias congnitas verificadas pelo
responsvel pelo parto.
Compete ao mdico diagnosticar as anomalias congnitas. Deve ser estimulado o registro de todas as
anomalias observadas, sem hierarquia ou tentativa de agrup-las em sndromes.
Orienta-se priorizar a descrio e desestimular o uso de cdigos, exceto se codificado por
neonatologistas, pediatras ou geneticistas. A codificao qualificada das anomalias descritas dever ser
realizada preferencialmente em um segundo momento por pessoas capacitadas para esta funo.
Portanto, quanto mais bem descrita(s), melhor ser o trabalho de codificao.
Importante A notificao do caso suspeito de microcefalia
no RESP no exclui a necessidade de se notificar o mesmo caso no Sistema de Informaes sobre
Nascidos Vivos (SINASC).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 28 | 70
Anlise dos dados do RESP-Microcefalia
Prevalncia
No mbito da vigilncia das microcefalias, a palavra incidncia no adequada para descrever a
ocorrncia de anomalias congnitas, pois o termo se refere a todos os novos casos de anomalias
congnitas. No entanto, os abortos espontneos no podem ser contados com acurcia. Deste modo,
segundo a OMS, o termo adequado para media da ocorrncia prevalncia de nascidos vivos,
prevalncia de nascimentos ou prevalncia total (1).
No Brasil, as microcefalias so monitoradas por meio do Sistema de Informaes sobre Nascidos
Vivos (SINASC), com o cdigo Q.02. Anlises recentes demostram que houve um grande aumento na
prevalncia de microcefalia ao nascer em 2015, especialmente nos meses de outubro e novembro. Alm
disso, foram consolidadas importantes evidncias que corroboram o reconhecimento da relao entre a
presena do vrus Zika e a ocorrncia de microcefalias no pas (19).
Acesso base de dados do RESP
O acesso aos registros dos casos notificados no RESP-Microcefalia somente poder ser realizado por
usurios cadastrados. O usurio dever acessar o endereo eletrnico http://dw.saude.gov.br e inserir seus
dados de login e senha. Aps essa etapa, dever seguir os passos que esto descritos no Anexo.
Cada usurio ser responsvel pela realizao das suas anlises. Para melhorar a acurcia da
informao, importante, previamente anlise dos dados, que seja avaliada a qualidade dos dados
inseridos e que se procedam devidas correes, como por exemplo, excluso de duplicidades, identificao
e correo de variveis incompletas.
Embora o Ministrio da Sade tenha acesso a todos os registros de casos do pas, o RESP ainda no
contm todos os registros nacionais de casos suspeitos. Por esse motivo, somente sero considerados
aqueles dados informados oficialmente pelas SES. Por esse motivo, solicita-se que seja enviado diariamente
um resumo dos dados para o e-mail [email protected], at s 16 horas (horrio de Braslia). At o
momento, os dados solicitados referem-se ao nmero acumulado de casos suspeitos de microcefalia por
UF e municpio. No entanto, dados adicionais podero ser solicitados a qualquer momento. Estes dados
sero utilizados para, dentre outras finalidades, elaborar documentao para tomada de deciso.
De forma geral, o MS divulga os dados nacionais semanalmente, s teras-feiras, aps a reunio do
COES, por meio de um informe epidemiolgico. Entretanto, devido s caractersticas da emergncia de
sade pblica, novas comunicaes extraordinrias podero ocorrer em qualquer momento.
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 29 | 70
Captulo IV - Investigao laboratorial Diagnstico Inespecfico
Os exames inespecficos devem ser solicitados a fim de complementar a investigao estadiamento
dos casos. Durante o curso da doena, podero ser identificadas alteraes em diversos exames
laboratoriais, tais como: discretas a moderadas leucopenia e trombocitopenia; e ligeira elevao da
desidrogenase lctica srica, gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatria (protena
C reativa, fibrinognio e ferritina). Por esse motivo, so recomendados os seguintes exames
complementares:
Hemograma
Dosagem srica de AST/TGO e ALT/TGP
Dosagem srica de bilirrubinas direta/indireta
Dosagem de ureia e creatinina
Dosagem srica de lactato desidrogenase e outros marcadores de atividade inflamatria (protena
C reativa, ferritina)
Ecocardiograma
Avaliao oftalmolgica com exame de fundo de olho
Exame de emisso otoacstica
Ultrassonografia de abdmen
Tomografia de crnio computadorizada sem contraste
Diagnstico especfico
O diagnstico laboratorial especfico de vrus Zika baseia-se principalmente na deteco de RNA viral
a partir de espcimes clnicos. O perodo virmico ainda no est completamente estabelecido, mas
acredita-se que seja de curta durao. Desta forma, seria possvel a deteco direta do vrus em um
perodo de 4 a 7 dias aps do incio dos sintomas. Entretanto, recomenda-se que o exame do material seja
realizado, idealmente, at o 5 dia do aparecimento dos sintomas (Figura 4).
Figura 4 Oportunidade de deteco do Zika vrus segundo tcnica laboratorial (isolamento, reao em
cadeia da polimerase via transcriptase reversa RT-PCR e sorologia IgM/IgG)
Fonte: Adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology (2014).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 30 | 70
No Brasil, o exame preconizado para confirmao de vrus Zika a reao em cadeia da polimerase
via transcriptase reversa (RT-PCR), realizada em laboratrios de referncia da rede do Sistema nico de
Sade (SUS). At o momento, no existem ensaios sorolgicos comerciais disponveis para a deteco de
anticorpos especficos para o vrus Zika. H, entretanto, um esforo coletivo dos laboratrios de referncia
para o desenvolvimento de plataformas para realizao de provas sorolgicas especficas.
Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico
Laboratorial
Diante do contexto do aumento dos casos de microcefalia e da circulao do vrus Zika e da possvel
associao entre eles, a Coordenao Geral de Laboratrios (CGLAB) da Secretaria de Vigilncia em Sade
(SVS), elaborou seu plano de ao para o fortalecimento do sistema de laboratrios (SISLAB) com o
fornecimento de insumos e equipamentos para realizao dos exames, apoiando os laboratrios de
referncia na capacitao de pessoal tcnico e incorporao de novas tecnologias no diagnstico de Zika
Vrus.
Dentro da rede de laboratrios temos atualmente: 22 Laboratrios Centrais (AC, AL, AP, AM, BA, CE,
DF, ES, GO, MS, MG, PA, PR, PE, PI, RJ, RN, RS, RO, SC, SP, SE) equipados para a realizao da tcnica de
biologia molecular para qualquer agravo, sendo 17 Laboratrios Centrais (AC, AL, AP, AM, CE, DF, ES, GO,
MS, MG, PA, PR, PE, RJ, RN, RS e SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em tempo real para realizao do
diagnstico de Dengue, 16 Laboratrios Centrais (AC, AM, BA, CE, DF, ES, MT, MS, MG, PA, PR, PE, PI, RJ, RR
e SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em tempo real para realizao do diagnstico de Chikungunya e 12
Laboratrios Centrais (AP, AM, DF, GO, PA, PR, PE, RN, BA, Al, SE SP) capacitados na tcnica de RT-PCR em
tempo real para realizao do diagnstico de Zika vrus.
Nos dias 24 e 25 de novembro de 2015 ocorreu no Hotel San Marco, em Braslia, uma reunio com
especialistas em diagnstico laboratorial de arbovrus, para definio e elaborao de um protocolo
laboratorial a ser adotado pelos laboratrios de referncia que fazem parte da rede sentinela para Zika
vrus (Fiocruz/RJ, Fiocruz/PR, Fiocruz/PE, Instituto Evandro Chagas -IEC/PA e Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP.
Atualmente, estes laboratrios j realizam 10 amostras semanais/unidade de cobertura para vrus
Zika, conforme acordado com a rea tcnica do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), para a
sua rede referenciada pactuada anteriormente; diante do contexto atual devido ao aumento de casos de
microcefalia, ficou acordado nessa reunio que os laboratrios da rede sentinela realizaro a partir desta
data um acrscimo de exames devido a sua capacidade instalada no momento, conforme abaixo:
Fiocruz-PR: (10+10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (PR, SC, RS);
Fiocruz-RJ: (10+20)30 amostras semanais por UF de cobertura (RJ, ES e MG);
Fiocruz-PE: 10 amostras semanais por UF de cobertura (PE, PB e RN);
IAL-SP: (10 + 10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (SP, MT, MS, GO E DF);
IEC-PA: (10+10) 20 amostras semanais por UF de cobertura (AC, RR, RO, TO, AM, AP, PA, MA, PI, CE,
AL, SE, BA).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 31 | 70
Para diagnstico sorolgico
Tipo de Material
Procedimento de coleta Armazenamento e
conservao Acondicionamento e
transporte1
Sangue (Soro)
Coletar cerca de 10 ml de sangue, sem anticoagulante, da me sendo a 1 coleta 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas e a 2 coleta aps 2 a 4 semanas. Separar no mnimo 2 a 3 ml do soro, para sorologia.
No caso do RN, coletar 2 a 5 ml de sangue (preferencialmente do cordo umbilical), sem anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 ml de soro para sorologia.
Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Conservar em freezer a -20C.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.
Sangue (soro) de cordo umbilical
Coletar 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, do RN no momento do nascimento.
Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Conservar em freezer a -20C.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.
Lquor Coletar 1 ml do RN no momento do nascimento.
Utilizar tubo plstico estril com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Conservar em freezer a -20C.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo reciclvel.
1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).
-
Para diagnstico por RT-PCR (Reao da transcriptase reversa, seguida de reao em cadeia da polimerase)
Tipo de Material
Procedimento de coleta Armazenamento e conservao Acondicionamento e
transporte1 Sangue/soro
Coletar cerca de 10ml de sangue, sem anticoagulante, da me at 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas. Separar no mnimo 2 a 3 ml do soro, para a RT-PCR. No caso do RN, coletar 2 a 5 ml de sangue (preferencialmente do cordo umbilical), sem anticoagulante, e separar 0,5 a 1,0 ml de soro para a RT-PCR.
Utilizar tubo plstico estril, resistente temperatura com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.
Sangue (soro) de cordo umbilical
Coletar 2 a 5 ml de sangue, sem anticoagulante, do RN no momento do nascimento.
Utilizar tubo plstico estril, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.
Lquor Coletar 1 ml do RN no momento do nascimento.
Utilizar tubo plstico estril, resistente a temperatura, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.
Urina (gestante com RASH)
Coletar 10 ml at 8 dias aps o incio dos sintomas.
Utilizar tubo plstico estril, resistente temperatura, com tampa de rosca e anel de vedao. Rotular o tubo com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco
Placenta Coletar 3x3 cm da placenta no momento do nascimento.
Obter 3 fragmentos de placenta (dimenses de 1cm3 cada), de tecido no fixado e transferir para frasco estril, resistente a temperatura, com tampa de rosca. Identificar o material (placenta) e rotular o frasco com o nome do paciente e data da coleta. Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.
1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).
-
Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial (por RT-PCR e
isolamento viral) de Natimorto suspeito de Microcefalia
Tipo de Material
Procedimento de coleta
Armazenamento e conservao Acondicionamento e
transporte1
Vsceras Coletar 1cm3
de crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao do natimorto
Utilizar tubo plstico estril sem NENHUM tipo de conservante (seco), resistente temperatura ultra baixa com tampa de rosca e boa vedao. Colocar o fragmento de cada vscera em tubos separados. Rotular os tubos com o nome do paciente, data de coleta e tipo de vscera.
Conservar em freezer a -20 ou -70C (preferencialmente) at o envio para o laboratrio.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) com gelo seco.
1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).
Instrues para coleta e encaminhamento de amostras para Diagnstico Laboratorial
(Histopatolgico e Imuno-histoqumica) de Natimorto suspeito de Microcefalia
Tipo de Material
Procedimento de coleta
Armazenamento e conservao Acondicionamento e
transporte1
Vsceras Coletar 1cm3
de crebro, fgado,
corao, pulmo, rim e
bao do natimorto
Utilizar frasco estril, com tampa de rosca, contendo formalina tamponada a 10%. Rotular
o frasco com o nome do paciente, data da coleta e tipo de amostra.
Conservar em temperatura ambiente.
Acondicionar em caixa de transporte de amostra biolgica (Categoria B UN/3373) SEM GELO.
Conservar em temperatura ambiente.
1 Incluir na remessa a(s) ficha(s) com dados clnicos e epidemiolgicos do(s) paciente(s).
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 34 | 70
Sorologia e RT-PCR gestante sem exantema com feto com microcefalia
Instrues para Teste Sorolgico de gestantes e recm-nascidos com suspeita de infeco pelo
vrus Zika
GESTANTE SEM RASH
COM FILHO
MICROCEFLICO
GESTANTE COM RASH
COM OU SEM FILHO
MICROCEFLICO
RECM-NASCIDO
COM
MICROCEFALIA
SOROLOGIA (Amostras positivas no ELISA IgM sero submetidas ao PRNT)
PROCEDIMENTO 2 Coletas 2 Coletas 1 Coleta
AMOSTRA Soro Soro Sangue (soro), Cordo Umbilical, Lquor
VOLUME 2-3 ml 2-3 ml 3ml Sangue (soro), Cordo Umbilical e 1 ml Lquor
TEMPO
1a COLETA: Momento da confirmao da microcefalia do feto 2a COLETA: 2 a 4 semanas aps a 1 coleta
1a COLETA: At 3 a 5 dias aps o incio dos sintomas 2a COLETA: 2 a 4 semanas aps a 1 coleta
Momento do nascimento
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 35 | 70
Instrues para teste de Biologia Molecular (RT-PCR) de gestantes e recm-nascidos com
suspeita de infeco pelo vrus Zika
GESTANTE SEM RASH
COM FILHO
MICROCEFLICO
GESTANTE COM RASH
COM OU SEM FILHO
MICROCEFLICO
RECM-NASCIDO
COM
MICROCEFALIA
Biologia Molecular (PCR real time)
PROCEDIMENTO 1 Coleta 1 Coleta 1 Coleta
AMOSTRA Soro Soro*e Urina
Sangue* (soro), Cordo
Umbilical, Lquor e
Placenta
VOLUME 2-3 ml Soro 2-3 ml Soro e 10 ml Urina
3 ml Sangue, Cordo
Umbilical e 1 ml Lquor
e Placenta
TEMPO
Momento da
confirmao da
microcefalia do feto
SORO: 0 a 5 dias aps
incio dos sintomas
URINA: at 8 dias aps
incio dos sintomas
Momento do
nascimento
ABORTO OU NATIMORTO
Coletar 1cm3 de crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao para realizao de RT-PCR e Imuno-histoqumico.
-
Algoritmo laboratorial para amostras suspeitas de Microcefalia
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 37 | 70
Quadro sntese de definies de casos suspeitos e tipo de exames.
GRUPO EXAME LABORATORIAL ESPECFICO PARA DIAGNOSTICO DE VRUS ZIKA EXAME LABORATORIAL PARA OUTRAS CAUSAS INFECCIOSAS
Gestante com possvel infeco pelo vrus zika durante a gestao
Toda grvida, em qualquer idade gestacional, com doena exantemtica aguda, excludas outras hipteses de doenas infecciosas e causas no infecciosas conhecidas.
RT-PCR E Sorologia RT-PCR - Soro se for 0-5 dia do incio dos sintomas E - Urina se estiver at 8 dia do incio dos sintomas Sorologia - Soro: 1. Coleta se estiver do 3. 5. dia do incio dos sintomas - Soro: 2. Coleta aps 2 a 4 semanas da primeira coleta
Sorologia ou PCR Dengue Chikungunya STORCH
Feto com alteraes do SNC possivelmente relacionada a infeco pelo vrus zika durante a gestao
Achado ultrassonogrfico de feto com circunferncia craniana (CC) aferida menor que dois desvios padres (< 2 dp) abaixo da mdia para a idade gestacional acompanhada ou no de outras alteraes do Sistema Nervoso Central (SNC).
Achado ultrassonogrfico de feto com alterao SNC sugestivo de infeco congnita.
Sorologia da gestante para Zika vrus: - 1. Coleta: momento da confirmao da microcefalia do feto - 2. Coleta: coletar soro da 2. a 4. semana aps a primeira coleta
No Parto: Coletar amostras do sangue do cordo umbilical, LCR e
placenta
Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH
Aborto espontneo decorrente de possvel associao com infeco pelo vrus zika, durante a gestao
Aborto espontneo de gestante com relato de exantema durante a gestao, sem outras causas identificadas.
RT-PCR Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao E Coletar 3cm3 de placenta Imuno-histoqumico Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao
Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 38 | 70
GRUPO EXAME LABORATORIAL ESPECFICO PARA DIAGNOSTICO DE VRUS ZIKA EXAME LABORATORIAL PARA OUTRAS CAUSAS INFECCIOSAS
Natimorto decorrente de possvel infeco pelo vrus zika durante a gestao
Natimorto de qualquer idade gestacional, de gestantes com relato de doena exantemtica durante a gestao.
RT-PCR Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao E Coletar 3cm3 de placenta Imuno-histoqumico
Coletar 1cm3 de cada rgo a seguir: crebro, fgado, corao, pulmo, rim e bao
Sorologia da gestante Dengue Chikungunya
STORCH
Recm-nascido vivo (RNV) com microcefalia possivelmente associada a infeco pelo vrus zika, durante a gestao
Recm-nascido vivo com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo.
Recm-nascido vivo com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do permetro ceflico menor ou igual a 32 cm, segundo as referncias da OMS, para o sexo.
RT-PCR E Sorologia RT-PCR a) Placenta E b) Sangue do cordo umbilical ou do beb E c) Lquor do beb Sorologia a) Sangue do cordo umbilical OU do beb E b) Lquor do beb
Sorologia da gestante Dengue Chikungunya STORCH
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 39 | 70
Captulo V - Investigao epidemiolgica Objetivos da Investigao Epidemiolgica
Geral
Avaliar e descrever o perfil clnico e epidemiolgico dos casos de microcefalia, conforme definio de
caso adotada.
Especficos
Descrever os casos segundo caractersticas de tempo, lugar e pessoa.
Classificar os casos de acordo com o diagnstico.
Levantar hipteses.
Propor recomendaes.
Roteiro da investigao
importante relembrar que as variveis contidas no RESP e SINASC precisam ser complementadas.
Por isso, recomenda-se que seja realizada a investigao domiciliar/hospitalar com a gestante/purpera,
para todos os casos suspeitos de microcefalia, utilizando-se um instrumento padronizado.
O questionrio adotado na investigao do surto em Pernambuco poder ser utilizado para
investigao dos casos suspeitos (Anexo 7). O mesmo foi adaptado a partir dos instrumentos utilizados pelo
Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC).
Como se trata de agravo inusitado, sem padro epidemiolgico plenamente conhecido e sem
descrio na literatura, recomenda-se que todos os casos suspeitos sejam investigados. Como algumas
Unidades Federadas podem vir a apresentar um grande nmero de casos, pode-se iniciar a investigao
priorizando os casos residentes na capital ou no municpio que concentre o maior nmero de casos.
Outro critrio para priorizar os casos a serem investigados selecionar as gestantes/purperas que
apresentarem histrico de exantema durante a gestao. Para isso, pode-se usar os dados do RESP ou,
quando no houver essa informao, pode-se realizar contato telefnico para obter esse dado antes de
realizar a visita domiciliar/hospitalar.
Para os municpios e Unidades Federadas que utilizarem o modelo de questionrio sugerido, o MS
criou o questionrio (mscara) para entrada dos dados no software Epi Info 7 (extenso .mdb). Para digitar
os dados, deve-se baixar o programa gratuitamente no link http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/ e seguir as
instrues de instalao, digitao e transferncia dos dados para o MS, que encontram-se disponveis nos
anexos.
Entrevistas com as gestantes/purperas
importante que o entrevistador solicite os dados da Caderneta da Gestante e, se for o caso, a
Caderneta da Criana para consultar os dados sobre o pr-natal e nascimento registrados nesses
documentos. Outros documentos de registro tambm so vlidos para consulta das informaes, desde
que tenham sido preenchidos por profissionais de sade ou emitidos por estabelecimentos de sade como,
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 40 | 70
por exemplo, cartes de gestante de consultrios particulares, laudos de resultados de exames clnicos e de
imagem.
Orienta-se a coleta dos dados a partir de registros de servios de sade, como por exemplo,
pronturios mdicos, laudos em servios de diagnstico, caso a gestante/purpera no tenha os dados
necessrios para preenchimento do questionrio de investigao.
Captulo VI - Monitoramento e Anlise dos Dados Requisitos para acesso ao painel de monitoramento do RESP (Monitor RESP)
Para garantir o desempenho adequado necessrio possuir as configuraes mnimas de:
Acesso Internet
Estao de trabalho
Programas
Browser
Acesso internet
Para acessar o RESP, o computador ou a rede de computadores necessrio ter os seguintes
requisitos mnimos:
Velocidade mnima recomendada para um computador Banda larga entre 300 kbps a 600
kbps.
Velocidade mnima recomendada para mais de um computador conectado em rede Banda
larga superior a 600 kbps.
Estao de trabalho
Microcomputador com CPU Pentium IV 2 GHz
Sistema Operacional Windows XP/Professional ou mais recente 1 GB de memria.
Programas
Os seguintes programas devem estar instalados na estao de trabalho para que seja possvel
visualizao dos relatrios e dos arquivos:
Adobe Reader
Microsoft Office Excel
Navegadores de internet
O Monitor RESP funciona sobre a plataforma de Inteligncia de Negcios ou (BI Business Inteligence) e foi
desenvolvido para ser utilizado no Internet Explorer, Firefox e Chrome, sendo necessrias as verses:
Internet Explorer Verso 8.0 ou superior
Mozilla Firefox 20 ou superior
Chrome 24 ou superior
-
Atualizao: 22/01/2016 18:41 P g i n a 41 | 70
Captulo VII - Medidas de preveno e controle Manejo Integrado de Vetores (MIV)
Um programa operacional de controle efetivo para o vetor transmissor da dengue fornece as bases
para uma preparao adequada contra os vrus Zika e Chikungunya (CHIKV), uma vez que os trs vrus so
transmitidos pelo mesmo mosquito o Aedes aegypti. Portanto, para responder introduo e disseminao
do vrus Zika, Chikungunya e Dengue, recomenda-se utilizar e intensificar as aes integradas de vigilncia e
controle do vetor desenvolvidas para a dengue, conforme preconizado nas Diretrizes Nacionais para a
Preveno e Controle de Epidemias de Dengue (2009), que seguem os preceitos estabelecidos pela
Estratgia de Gesto Integrada da Dengue nas Amricas (EGI-dengue).
Para garantir o xito do componente de MIV, fundamental contar com a participao e a
colaborao intersetorial em todos os nveis de governo e dos rgos de sade, educao, meio ambiente,
desenvolvimento social e turismo, entre outros. O MIV baseado tambm na participao de organizaes
no governamentais (ONGs) e organizaes privadas, buscando-se a participao de toda a comunidade.
Ressalta-se a importncia de fornecer informaes claras e de qualidade sobre a doena por intermdio
dos meios de comunicao. Considerando a alta infestao por Aedes aegypti, bem como a presena do
Aedes albopictus no pas, recomenda-se que as medidas de preveno e controle sejam orientadas para
reduzir a densidade do vetor.
Portanto, necessrio:
Intensificar as aes de controle do Aedes aegypti, principalmente a eliminao de criadouros do
vetor nos domiclios, pontos estratgicos (PE) e reas comuns de bairros e cidades (por exemplo,
parques, escolas e prdios pblicos);
Organizar campanhas de limpeza urbana para eliminao de depsitos em reas especficas em
que a coleta de lixo no re