Protocolo de Enfermagem para Atendimento à Pré-Exposição Antirrabica 3

Introdução

A Raiva é uma doença conhecida desde a antiguidade e continua sendo, até os dias atuais, um problema de saúde pública. É uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e se-creções do animal infectado, principalmente pela mordedura e apresenta a letalidade de aproximadamente 100% e alto custo na assistência pre-ventiva as pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer.

Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva. No Bra-sil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia sil-vestre, enquanto o cão, em alguns municípios, continua sendo fonte de infecção importante. Outros reservatórios silvestres são: macaco, cachor-ro-do-mato, raposa, gato-do-mato, mão-pelada, guaxinim, entre outros.

A transmissão ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do animal infectado penetra no tecido, principalmente por meio de morde-dura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e migra para o SNC protegido pela camada de mielina. Não há viremia. A partir do SNC, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.

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Atendimento àPré-ExposiçãoAntirrabica

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Quanto à suscetibilidade, a infecção é geral para todos os mamíferos. Não se tem relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imu-nidade é adquirida pelo uso da vacina e a imunidade passiva, pelo uso do soro, não havendo tratamento comprovadamente eficaz para a raiva (1).

Base legal de atendimento de enfermagem ao paciente

Tendo como proposta a implantação do atendimento aos munícipes que estão submetidos ao risco profissional de acidentes envolvendo animais (mordedura, arranhadura, lambedura) a Secretaria Municipal de Saúde (COVISA/SUVIS) vem instituir o Protocolo de Enfermagem de Atendimento à Pré-exposição Antirrábica.

As atividades descritas a seguir estão de acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº 7498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94406/87, que descreve no Art.8º. Item I – É privativo do enfermeiro:

(e) Consulta de enfermagem.

(f) Prescrição da assistência de enfermagem.

Item II – Como integrante da equipe de saúde:

(c) Prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela institui-ção de saúde.

A Resolução COFEN nº 195/97 em seu Art. 1º. Institui que o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando do exercício de suas atividades profissionais.

Finalizando, a Portaria MS/GM nº 2488/2011 faz referência sobre as atri-buições específicas do enfermeiro Item II – realizar consulta de enfer-magem, procedimentos, atividades em grupo e conforme protocolo ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da pro-fissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e enca-minhar, quando necessário os clientes a outros serviços.

Deve ser destacado que a atuação do enfermeiro está embasada no seu conhecimento técnico científico sendo responsabilidade do profissional toda a ação por ele praticada, ficando este, sujeito às penalidades de acordo com a lei (2).

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Pré-Exposição Antirrábica

A profilaxia pré-exposição deve ser indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissionais como:

• médicos-veterinários;

• biólogos e espeleólogos;

• auxiliares e demais funcionários de laboratório de virologia e ana-tomopatologia para raiva;

• estudantes de Medicina Veterinária, Biologia e Agrotécnica;

• pessoas que atuam no campo na captura, vacinação, identifica-ção, manutenção, classificação e pesquisas de mamíferos passí-veis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos;

• pessoas que realizam banho e tosa ou que atuam em consul-tórios, clínicas e hospitais veterinários e pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como guias e/ou turistas que via-jam para áreas de raiva não controlada, devem ser avaliadas podendo receber a profilaxia pré-exposição dependendo do ris-co a que estarão expostos durante a viagem e após avaliação médica individual.

A profilaxia pré-exposicão apresenta as seguintes vantagens:

• protege contra a exposição inaparente;

• simplifica a terapia pós-exposicão, eliminando a necessidade de imunização passiva e diminui o numero de doses da vacina.

• desencadeia resposta imune secundaria mais rápida (booster), quando iniciada a pós-exposicão.

Observação:

Em caso de titulo insatisfatório, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 10º dia após o reforço(1). Caso não ocorra viragem sorológica de proteção, mesmo, após 1 reforço, recomenda-se não fazer mais ne-nhuma vacinação.

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Vacina contra a raiva humana

A vacina contra a raiva em uso rotineiro no Brasil, desde 2002, é a vacina de cultivo celular a qual é mais imunogênica e menos reatogênica que a vacina anteriormente utilizada (Fuenzalida e Palácios).

Toda a vacina contra raiva de uso humano é constituída por suspensão de vírus rábicos inativados e purificados.

A Vacina purificada em cultivo de células VERO (purified VERO cell vac-cine – PVCV) – cepa Pitman-Moore cultivada em rim de macaco verde africano, inativada pela próprio lactona. Possui maltose e o diluente é o cloreto de sódio a 4%.

Observação:

Fica a determinação de ser realizada a leitura das bulas de vacina devi-do a possíveis alterações dos componentes da vacina(3).

a) Contra indicações(3): Não há contra indicação para a vacina antir-rábica devido à gravidade da doença que apresenta letalidade de praticamente 100% (existem alguns casos de sobreviventes)(6).

b) Eventos adversos(3):

a. Manifestações locais: dor, prurido, edema, enduração e pápu-las urticariformes são relatadas em 15 a 25% dos vacinados. Outras manifestações locais relatadas são: abscesso no local da injeção e linfadenopatia regional. Conduta: avaliação clíni-ca; tratamento com analgésico (se necessário); compressas frias; não há contra indicação para doses subsequentes.

b. Manifestações sistêmicas: febre, mal estar, cefaléia, náuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas referidas de 10 a 20% dos casos e podem ocorrer durante ou após a adminis-tração do esquema vacinal. Conduta: tratamento sintomático; não há contra indicação para doses subseqüentes; afastar outros diagnósticos diferenciais.

c. A vacina de cultivo de células VERO produzida pelo Institu-to Butantan não tem em sua composição albumina humana. Devido a esse fato a vacina utilizada, atualmente, não produz manifestações de hipersensibilidade.

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Esquema de Pré-Exposição

1. Esquema: 3 (três) doses.

2. Dias de aplicação: 0, 7, 28.

3. Via de administração, dose e local de aplicação:

a. intradérmica, 0,1mL na inserção do músculo deltóide, utilizan-do-se seringas de 1ml e agulhas hipodérmicas curtas.

b. intramuscular profunda, utilizando dose 0,5 mL, no músculo deltóide ou vasto lateral da coxa. Não aplicar no glúteo.

4. Controle sorológico: a partir do 10º dia após a última dose do es-quema, onde a amostra deverá ser encaminhada ao CCZ-Labzoo.

Observações a respeito do controle sorológico:

a. interpretação do resultado: são considerados satisfatórios tí-tulos de anticorpos ≥ 0,5UI/mL.

Em caso de titulo insatisfatório, isto é,

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c. o controle sorológico (titulação de anticorpos) é exigência in-dispensável para a correta avaliação da pessoa vacinada.

d. em caso de abandono do esquema de pré-exposição, com-pletar as doses, mantendo os intervalos, conforme o reco-mendado, e não reiniciar nova série (1).

Protocolo de Enfermagem

Após a realização de consulta de enfermagem, cabe à(s) enfermeira(s) das Unidades de Saúde de atendimento aos munícipes que necessitam de tratamento profilático de pré-exposição de raiva humana:

1. Realizar ações educativas e de esclarecimentos sobre os procedi-mentos cabíveis;

2. Solicitar a coleta de sorologia antirrábica humana ao munícipe que executar trabalho que esteja sob risco de acidente por arranhadu-ra, lambedura e mordedura animal, dentre os quais se destacam: trabalhadores de pet shop; de clínicas veterinárias; estudantes de medicina veterinária; vacinadores de animais; trabalhadores de centros de treinamento animal, etc. e que já tenha recebido vaci-na anteriormente (anexo 2);

3. Realizar a interpretação do resultado da sorologia para indicação ou não de vacina profilática de pré-exposição de raiva humana (verificar tempo de retorno indicado pelo CCZ-Labzoo);

4. Preencher o Termo de Compromisso e Ciência do Tratamento Pro-filático Pré-exposição Antirrábico Humano (anexo 1)

5. Vacinar os trabalhadores especificados anteriormente que apre-sentarem títulos menores que 0,5 UI/mL de anticorpos neutrali-zantes e/ou àqueles que nunca foram vacinados para profilaxia da raiva humana;

6. Indicar o esquema de pré-exposição com vacina produzida em cultura celular (cultivo de células VERO (3)):

a. Esquema com 3 doses pela via intradermica (ID)

I. Aplicar nos dias 0, 7 e 28 dias;

II. Via de administração: ID, na região deltóide;

III. Dose: 0,1 mL.

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Observação:

A via intradérmica é recomendada pela Organização Mundial de Saúde porque reduz o custo do programa, uma vez que são utilizados volumes menores da vacina. No entanto, essa via só pode ser utilizada quando houver pessoal capacitado.

b. Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)

I. Aplicar nos dias 0, 7 e 28 dias;

II. Via de administração: IM, na região deltóide;

III. Dose: 0,5 mL.

7. Realizar a avaliação sorológica, obrigatória, após o tratamento profilático pré-exposição a partir do 10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou acima de 0,5 UI/mL de anticorpos neutralizantes são satisfatórios (anexo 2);

8. Administrar 1 (uma) dose de reforço (via IM) caso o título seja infe-rior a 0,5 UI/mL, repetindo-se a avaliação sorológica, a partir do 10º dia. Caso não ocorra viragem sorológica de proteção, mesmo após 1 reforço, recomenda-se não fazer mais nenhuma vacinação.

Observação:

Segundo o Manual do Instituto Pasteur (4) ninguém deve ser expos-to conscientemente a riscos, sem a confirmação de títulos de proteção, isto é, iguais ou superiores a 0,5 UI/mL.

9. Verificar a manutenção adequada das informações em arquivo de ficha registro de vacinação: atualização de informações de ende-reço, telefone e e-mail; registro de dose/lote/data/quem adminis-trou; de resultado de sorologia e convocação de faltosos.

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Fluxo de atendimento de enfermagem pré-exposição antirrábica

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Técnica intradermica de aplicação da vacina Antirrábica de cultivo celular/VERO

• Abrir a embalagem da seringa descartável de 1 mL;

• Ajustar a agulha ao corpo da seringa;

• Aspirar a suspensão;

• Retirar o ar da seringa, ajustando a dose para 0,1 mL;

• Posicionar o cliente em posição que permita a exposição adequa-da do braço, pedindo a colaboração do cliente durante a aplicação;

• Firmar o braço com uma das mãos, distendendo delicadamente a pele da região do deltóide entre o polegar e o indicador;

• Introduzir o bisel voltado para cima de forma visível ao aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele. Para maior firme-za, fixar o canhão da agulha com o polegar, evitando que o bisel saia da sua posição;

• Injetar 0,1 mL da vacina antirrabica lentamente;

• Retirar o polegar do canhão e retirar a seguir a seringa com a agulha;

• Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora.

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Referências bibliográficas

1. Brasil. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde. 2011. 60 p.: Il.-(Série ª Normas e Manuais Técnicos).

2. São Paulo (cidade). Secretaria da Saúde. Documento de atualiza-ção dos protocolos de enfermagem. Coordenação da Atenção Bá-sica. SMS. 2007.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós vacinação/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigi-lância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 184p. – (Série A, Normas e Manuais Técnicos).

4. São Paulo. Secretaria Estadual da Saúde. Instituto Pasteur. Manual Técnico do Instituto Pasteur. 2ª Ed. São Paulo. 2000.

5. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Alexandre Vranjac. Manual de Procedimentos para treinamento: teste tuberculínico e vacina BCG. São Paulo. 2007.

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ANEXO 1 e ANEXO 2

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Avaliação sorológica para raiva

Soroneutralizacão é a técnica utilizada para a determinação de anticor-pos neutralizantes em amostras de soro coletadas 10 dias após a últi-ma dose de vacina, ou a qualquer momento, em indivíduos previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a raiva.

ORIENTAÇÕES PARA COLETA DE AMOSTRAS DE SANGUE

1. Não é necessário jejum, mas a amostra deve ser relativamente límpida; se houver hemólise ou lipemia acentuada haverá neces-sidade de nova coleta;

2. Colher no mínimo 3 ml de sangue em tubo com gel separador;

3. IDENTIFICAR O TUBO DA AMOSTRA COM O NOME DO PACIENTE e RG;

4. Após a coleta deixar o tubo na posição vertical por aproximada-mente 30 minutos para ocorrer à retração do coágulo;

5. Após a retração do coágulo, manter o tubo de amostra na gela-deira (2 a 8ºC);

6. Transporte: as amostras deverão ser transportadas em CAIXA TÉRMICA com gelox;

7. As requisições de solicitação do exame devem ser preenchidas em formulário próprio e acrescido cópia do cartão SUS, e após organizadas, transportadas em pasta ou saco plástico (NÃO CO-LOCAR DENTRO DA CAIXA TÉRMICA COM AS AMOSTRAS);

8. Tempo de envio da amostra: do momento da coleta até o labora-tório do CCZ -LabZoo = 1 dia útil;

9. NO MÁXIMO 72 HORAS para coletas realizadas no final de semana e feriado (total 3 dias).

10. A amostra deverá seguir o mesmo fluxo de entrada sorológica encaminhadas ao CCZ-Labzoo.