Protocolo de Dor Pre Cordial Sugestiva de Dac.

CARDIOSEMPER - Serviço de Cardiologia do Hospital SEMPER.

Prorocolo de DOR PRECORDIAL sugestiva de insuficiência

coronária

Rodrigo Pinheiro Lanna

Diagnóstico diferencial de DAC

Cardiovascular

. Patologias da

Aorta.

. Pericardite aguda.

. Miocardite aguda.

. Estenose valvar aórtica.

. Cardiomiopatia hipertrófica.

. HVE.

Pulmonar

. TEP.

. Pneumotórax.

. Pneumonia.

. Pleurite.

Gastro-intestinal

. Esofagite.

. DRGE.

. Espasmo esofágico.

. Úlcera péptica.

. Cólica biliar.

. Colangite aguda.

. Pancreatite aguda.

Parede Torácica

. Costocondrite.

. Fibrosite.

. Fratura de costela.

. Artrite esterno-

Clavicular.

. Herpes Zoster.

Psiquiátrica

. Distúrbios de ansiedade ou pânico.

. Distúrbios somáticos.

. Distúrbios de afetividade: Depressão.

J. Clin Epidemiol 1992; 45:621.

Dor precordial - Avaliação

FATORES DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC):

. Idade.

. História Familiar.

. HAS.

. DM.

. Dislipidemia.

. Tabagismo.


ABORDAGEM NA SALA DE URGÊNCIA:

Exame clínico. ECG 12 derivações. Marcadores séricos. Estratificação da DAC. Exames provocativos de isquemia. Exames cardiológicos de imagem.

ACC/AHA


ECG 12 derivações:. Tempo.

. Acurácia (ECG prévio).

. 50% normal ou não diagnóstico.

. Admissão e repetir < 6 h (classe I).


Marcadores séricos de necrose miocárdica:

• Mioglobina.

. Valor preditivo negativo (sintomas < 4 h).

• CK total / CK mb.

. CK mb massa (Sens. 97% / Espec. 90%).

• Troponina I.

. Vantagens: Especificidade (97%) / “microinfartos”.


Marcadores séricos de necrose miocárdica:

Classe I

. CK mb massa e Troponina (TODOS pacientes com suspeita de DAC aguda).

. Admissão e repetidos ( 6h – 9h após início dos sintomas).

Classe IIa

. CK total e CK mb atividade se CK mb massa ou Troponina não estiverem disponíveis.

Classe III

. Dosar LDH e TGO para detecção de necrose miocárdica.

Antman et al. JAMA 2000;284:835-842.


HISTÓRICO PONTOS. Idade ≥ 65 anos. 1. ≥ 3 FR p/ DAC. 1. DAC conhecida estenoses ≥50%). 1. Uso de AAS nos

últimos 7 dias. 1 CLÍNICA. Angina grave e recente 1

(≤ 24 hs).. Marcadores séricos 1

alterados.. Infra ST ≥0,5mm. 1 ----------- ESCORE TOTAL 7

Risco de eventos cardíacos (%) no 14º dia (TIMI 11B)

Escore de Morte ou Morte, IAM risco IAM ou CRVM de urgência 0/1 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 5 12 26 6/7 19 41


SALA DE URGÊNCIA:SALA DE URGÊNCIA:

Abordagem inicial:• Exame Clínico.• ECG 12 derivações.• Monitorização contínua cardíaca e

oximetria de pulso.

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTÁVEL DE ALTO RISCO ANGINA INSTÁVEL DE ALTO RISCO OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).SSST).

ABORDAGEM NO PACIENTE COM ABORDAGEM NO PACIENTE COM ANGINA INSTÁVEL OU IAM ANGINA INSTÁVEL OU IAM SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).SEM SUPRA DE ST (IAM SSST).

Oxigenioterapia.

. 2 a 3l/min.

. Até 4h após desaparecimento da dor (hipoxemia persistente).

. Cautela.

. Recomendação classe I: pacientes com risco intermediário e alto.


Nitratos.

. Dinitrato de Isossorbida e Nitroglicerina.

. Eficaz na melhora da precordialgia (benefícios na redução de IAM ou mortalidade?).

. Cautela.



Analgesia.

. Morfina.

. Indicado em pacientes com dor isquêmica, refratária aos antiisquêmicos.

. Cautela.



AAS.

. Dose inicial (mastigada): VO 200mg + 100mg.

. Droga mais benéfica (dose, duração e delineamento dos estudos).

. Cautela.

. Recomendação classe I: pacientes com risco baixo, intermediário e alto.

* N Engl J Med 2001 Aug 16; 345(7):494-502


Clopidogrel.

. Dose inicial: VO 300mg* + 75mg.

. Estudo CURE: Clopidogrel+AAS = risco relativo 20%.

. Cautela.


* N Engl J Med 1997 Aug 14;337(7):447-52.


Heparina.

. HNF e HBPM ( Enoxiparina*, Dalteparina e Nadroparina).

. Vantagens da HBPM: efeito trombótico direto (fator Xa) e não se ligam às pt plasmáticas e superfícies celulares.

. Cautela (“Crossover”).



Ansiolíticos.

. Benzoadiazepínicos.

. Dispensáveis?

. Cautela.

. Recomendação classe I: pacientes com risco alto.

. Recomendação classe IIa: pacientes com risco intermediário.


B. Bloqueadores.. Metoprolol e Atenolol.. Agentes de 1ª escolha (benefícios na redução de

IAM ou mortalidade?). . B. Bloq. EV: isquemia persistente ou taquicardia

não compensatória.. Cautela.. Recomendação classe I: B. Bloq. VO em pacientes

com risco intermediário e alto.

JAMA 2007 Feb 14;297(6):591-602.


Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa.. Abciximab e Tirofiban.. Bloqueiam a via final comum da agregação

plaquetária.. Cautela.. Recomendação classe I: pacientes de alto

risco e que NÃO usaram Clopidogrel < 6h.


Unidade Coronária

. Classe I: pacientes de risco intermediário e alto.

. Atenção aos sintomas: angina persistente, sinais clínicos de choque, EAP e insuficiência mitral aguda.


Laboratório de Hemodinâmica

. Estratégia precoce (6 a 48 h) ou conservadora.

. Classe I: pacientes de risco intermediário e alto.

*Am J Cardiol 2006 Mar 1;97(5):633-5


Teste provocativo de isquemia miocárdica em pacientes Teste provocativo de isquemia miocárdica em pacientes de baixo risco:de baixo risco:

Teste Ergométrico* (Classe I):. Pacientes de baixo risco (clínica e ECG) e marcadores séricos de necrose normais.. Entre 09h e 12 h após a entrada na emergência. Valor preditivo negativo alto (95%) para DAC.

Alternativas:. EcoDopplercardiograma com stress farmacológico.. Cintilografia Miocárdica de perfusão.

Eur Heart J 2002 Aug;23(15):1177-89.


UNIDADE CORONÁRIAUNIDADE CORONÁRIA::

Estratégia intervencionista precoce:Estratégia intervencionista precoce:. . Cinecoronariografia com 6h à 48h da admissão (PCI).Cinecoronariografia com 6h à 48h da admissão (PCI).

Estratégia Conservadora (intervencionista “seletiva”):Estratégia Conservadora (intervencionista “seletiva”):. . Teste provocativo de isquemia após estabilização do quadro (48 h à Teste provocativo de isquemia após estabilização do quadro (48 h à

72h).72h).

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA ANGINA ANGINA INSTÁVEL e IAM SSSTINSTÁVEL e IAM SSST

HISTÓRICO PONTOS. Idade ≥ 65 anos. 1. ≥ 3 FR p/ DAC 1. DAC conhecida 1

estenoses ≥ 50%).. Uso de AAS nos 1

últimos 7 dias.

CLÍNICA. Angina grave e recente 1

(≤ 24 hs).. Marcadores séricos 1

alterados.. Infra ST ≥ 0,5mm. 1 ----------- ESCORE TOTAL 7

TIMI SCORE 7

RISCO ALTO

(5 a 7).

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

ABORDAGEM DO IAM COM IAM COM SUPRA ST.SUPRA ST.

Caso Clínico 4

Paciente de 60 anos, sexo masculino, IMC: 25, tabagista, sem relato de outras comorbidades, admitido no hospital com epigastralgia intensa associado a náuseas, iniciada há aproximadamente 2 h. Não faz uso de qualquer medicação.

Ex. Físico: Ansioso, sudorético, pálido, RCR 3T (B4), PA: 140/85mmHg, FC:84btm, sem sopros, pulmões limpos, FR: 20irm, pulsos normopalpáveis.

Lancet 2005 Nov 5;366(9497):1622-32.

ABORDAGEM NO IAM COM SUPRA STIAM COM SUPRA ST

SALA DE URGÊNCIA:

Medidas Gerais:Exame clínico / ECG / Monitorização.

Tratamento:. MONA.. Clopidogrel.. Beta Bloqueador*. Heparina (HNF).. Inibidor GP IIb / IIIa?. HEMODINÂMICA / TROMBÓLISE QUÍMICA.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (II Edição - 2008).

ABORDAGEM NO IAM COM SUPRA STIAM COM SUPRA ST

LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA:

. Sucesso: > 90%.

. Pacientes preferenciais para TRANSFERÊNCIA: Início dos sintomas do IAM > 3h e <12h. Contra-indicação para fibrinólise. Expectativa da transferência, do diagnóstico até o início da

PCI 1ª < 120 min. Transporte rodoviário ou aéreo em terapia intensiva.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (II Edição - 2008).

Referências Bibliográficas

-IV Ditretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tratamento de infarto agudo do miocárdio com Supradesnível do segmento ST – Arq Bras Cardiol. 2009; 93 (6 supl. 3): e179-e264. -Ditretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem Supradesnível do segmento ST (II Edição, 2007) – Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (4): e89-e131.

Protocolo de Dor Pre Cordial Sugestiva de Dac.

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