MINISTÉRIO DA SAÚDE

GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO

CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE – ESCOLA GHC

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ

INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E

TECNOLÓGICA EM SAÚDE - ICICT

PROPOSTA DE AVALIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM

PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM PRONTO

ATENDIMENTO EM NOVO HAMBURGO: UMA ESTRATÉGIA PARA

REORDENAÇÃO DO FLUXO

CARINE GRASIELA LÜCKE

Porto Alegre

2012

CARINE GRASIELA LÜCKE

PROPOSTA DE AVALIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM PRONTO ATENDIMENTO EM NOVO

HAMBURGO: UMA ESTRATÉGIA PARA REORDENAÇÃO DO FLUXO

Projeto de pesquisa apresentada como pré-requisito de conclusão do Curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Parceria da Fundação Osvaldo Cruz com o Grupo Hospitalar Conceição. Orientadora: Drª Alexandra Jochims Kruel Co-orientadora: Izabel A. Merlo

Porto Alegre

2012

AGRADECIMENTOS

Quero agradecer a todos que me ajudaram de uma forma ou de outra a realização deste

projeto de pesquisa. A minha chefia Michele Tolfo Flores que me ajudou na escolha do tema

e me deu total apoio para a implantação deste no Pronto Atendimento.

Aos meus colegas enfermeiros e equipe de técnicos de enfermagem, em especial, a equipe da

Manhã do PA 24horas. Aos meus estagiários de Técnico em Enfermagem, da Escola

Faccentro pela compreensão das sextas feiras que tive de me ausentar para poder assistir as

aulas e que sempre me deram apoio nos dias que estava cansada, me incentivando a continuar.

A minha orientadora de Projeto de Pesquisa Drª Alexandra Jochims Kruel, pela compreensão

de minhas ausências, pelas orientações, pelo material didático ofertado e que sempre esteve

presente em todos os momentos, esclarecendo dúvidas e me guiando pelo melhor caminho. E

também a minha Co-orientadora, a professora Izabel A. Merlo que me auxiliou com sugestões

para melhorias de meu trabalho e me auxiliou para a colocação nas normas da ABNT.

Sobre meu interesse recorrente a propósito do tema:

"É preciso não restringir o conceito de acolhimento ao problema de recepção de demanda. O acolhimento na porta de entrada só ganha

sentido se o entendermos como parte do processo de produção de saúde, como algo que qualifica a relação e que, portanto, é passível

de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro em serviço de saúde.”

(Brasil, 2009)

RESUMO

O presente trabalho, a ser desenvolvido no Serviço de Pronto Atendimento de Novo

Hamburgo - PA24h, tem como objetivo qualificar a assistência prestada pela padronização do

atendimento e da priorização do paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da

adoção de um protocolo de acolhimento para o PA24h. Entende-se que acolhimento é um

modo de desenvolver o processo de trabalho em saúde, de forma a atender os usuários que

procuram os serviços, ouvindo-os e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e lhes

dar as respostas mais adequadas. Embora haja um processo de acolhimento e triagem no

PA24h, o mesmo é realizado sob critérios definidos por cada um dos enfermeiros que

acolhem os pacientes, pois não há um protocolo institucionalizado. Assim sendo, este projeto

pretende, dentre os protocolos de classificação de risco de vida validados internacionalmente,

identificar o que melhor se aplica às condições reais vivenciadas no local, com vistas à

implantação do mesmo no PA24h.

Palavras Chave: Triagem de Pacientes, Protocolos, Avaliação de Risco, Acolhimento

ABSTRACT

This work, to be developed in the emergency room of New Hamburg City (PA24h), aims to

qualify the assistance provided by the standardization of care and patient prioritization

according to the degree of risk through the adoption of a appropriate protocol. It is understood

that the "acolhimento" (hosting, reception) is a way to develop the work process in health

area, in order to meet users seeking services, listening to them and assuming a posture able to

welcome and give them the most appropriate responses. Although there is a reception and

screening process in PA24h, it is performed by different criterias based on individual

experience of each classifier nurse, because there is not an institutionalized protocol in the

PA24h. Therefore, this project aims, among the internationally legitimated protocols for risk

classification, identify which of them is the most appropriate to the actual conditions

experienced on site, with a view to implementing it soon.

Keywords: User Embracement, Triage, Risk Assessment, Protocols

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Quadro de Modelos de Triagem nas Urgências.............................................17

Figura 2- Quadro de algoritmo de Cores – Protocolo de Manchester................................19 Figura 3: Fluxograma de Convulsão, conforme o Protocolo Manchester.......................20

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATS - Australian Triage Scale CAPS – Centro de Atenção Psicossocial CTAS - Canadian Triage Acuity Scale COREN-RS – Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul ESI - Emergency Severity Index GHC – Grupo Hospitalar Conceição HMNH – Hospital Municipal de Novo Hamburgo MAT - Model Andorra de Triaje MS – Ministério da Saúde MTS - Manchester Triage System PA 24 Horas - Pronto Atendimento 24 horas QualiSUS – Rede - Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde UPA 24 Horas – Unidade Pronto Atendimento 24 horas

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................10

2 OBJETIVOS DO ESTUDO ...............................................................................................12

2.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................................................... 12

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................ 12

3 JUSTIFICATIVA. ...............................................................................................................13

4 REFERENCIAL TEÓRICO ..............................................................................................14

4.1 ACOLHIMENTO COMO ESTRATÉGIA DE INTERFERENCIA NOS PROCESSOS

DE TRABALHO......................................................................................................................14

4.2 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h............................................................................19

4.3 A TOMADA DE DESCISÃO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO...................... 21

4.4 A IMPLANTAÇÃO DE UM PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM LASSIFICAÇÃO

DE RISCO NO PA24h ............................................................................................................ 22

5 METODOLOGIA .............................................................................................................. 23

5.1 DELINEAMENTOS DO ESTUDO ................................................................................. 23

5.2 CENÁRIO DO ESTUDO.................................................................................................. 23

5.3COLETA DE DADOS ........................................................................................................24

5.4 ANÁLISE DOS DADOS................................................................................................... 25

5.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS .......................................................................................... 25

5.6 RESULTADOS ESPERADOS..........................................................................................26

6 CRONOGRAMA ................................................................................................................ 27

7 ORÇAMENTO .................................................................................................................... 28

REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 29

ANEXOS..................................................................................................................................31

ANEXO 1 - Índice de fluxogramas do Protocolo de Manchester.............................................31

APÊNDICES .......................................................................................................................... 32

APÊNDICE A – Ofício.............................................................................................................32

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............................................33

APÊNDICE C – Formulário de aspectos para registro em Visita Técnica Observacional.......35

APÊNDICE D – Levantamento dos critérios atualmente utilizados para classificação de risco

no PA24h..................................................................................................................................38

10

1 INTRODUÇÃO

A Fundação de Saúde Pública, instituição pública de administração indireta municipal,

vinculada ao Ministério da Saúde, oferece atendimento 100% pelo Sistema Único de Saúde

(SUS) à população de Novo Hamburgo e da região do Vale dos Sinos. A entidade foi criada

com o objetivo de responder às dificuldades enfrentadas pelo município na área da saúde

pública, funcionando como instrumento para a formatação de uma nova perspectiva no setor,

focalizando no cuidado da saúde ao invés do cuidado da doença (FUNDAÇÃO DE SAÚDE

PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO, 2012).

Atualmente, a entidade responde pelo Hospital Municipal de Novo Hamburgo, pelo

Laboratório de Análise Clínica e pelo Pronto Atendimento de Novo Hamburgo (PA24h).

Gradativamente, a Fundação também será responsável pelas Unidades Básicas de Saúde

(UBS), pelas Unidades de Pronto Atendimento 24h (UPA 24 horas) e pelos Centros de

Atenção Psicossocial (CAPS) (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO

HAMBURGO, 2012).

Percebe-se que a atenção básica ainda não conseguiu ser a principal ¨porta de entrada¨

para o sistema de saúde. Com isso, os hospitais, através de seus serviços de

urgência/emergências e ambulatórios, se transformam nesta entrada principal. Isto se justifica

porque os atendimentos na rede hospitalar, nos municípios onde esta existe, são

expressivamente maiores em comparação com as unidades básicas de saúde, sendo que a

imagem mais expressiva desta situação são as emergências superlotadas (CECÍLIO, 1997).

O PA24h de Novo Hamburgo foi construída para funcionar como posto de saúde. Em

2004, o posto foi transformado em uma unidade para desafogar a emergência do Hospital

Municipal de Novo Hamburgo (HMNH). Nela são realizados atendimentos de urgência e

emergência durante 24 horas/dia. No local, é oferecido atendimento clínico e pediátrico,

realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, curativos e suturas. É referência no

atendimento imediato do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Também

oferece, desde 2009, serviço de Raio-X, onde se possibilita fazer exames de crânio, tórax,

abdome e membros superiores e inferiores (FUNDAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DE NOVO

HAMBURGO).

O PA24h conta com 22 leitos, sendo 3 leitos de emergência, 6 de observação, 6 para

cuidados intermediários, 6 pediátricos e 1 de isolamento. Os pacientes que permanecem em

observação ficam no máximo 30 horas no local, sendo que se tiverem necessidade de

internação, que permanecer além das 30 horas, são transferidos ao HMNH. Diariamente, são

11

atendidas cerca de 330 pessoas no PA24h, que após serem avaliadas pelo enfermeiro no setor

de acolhimento, recebem uma classificação de risco de vida (FUNDAÇÃO DE SAÚDE

PÚBLICA DE NOVO HAMBURGO, 2012).

Entende-se que acolhimento é um modo de desenvolver o processo de trabalho em

saúde, de forma a atender os usuários que procuram os serviços, ouvindo os seus pedidos e

assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários.

Este processo inclui atendimento com resolubilidade e responsabilização, orientação para o

paciente e sua família em relação ao atendimento e funcionamento dos demais serviços de

saúde, e estabelecimento de meios para garantir o sucesso dos encaminhamentos, caso haja

necessidade (BRASIL, 2004).

Embora haja um processo de acolhimento e triagem no PA24h, o mesmo é realizado

sob critérios definidos pelos enfermeiros que acolhem os pacientes, pois não há um protocolo

institucionalizado. Assim sendo, o processo está sujeito a subjetividades e ao bom senso de

cada enfermeiro, o que pode gerar erros de classificação/triagem e, conseqüentemente, podem

gerar demoras desnecessárias, agravamento de quadros clínicos, eventos adversos ou até

mesmo mortalidade. Sabendo-se que estes pacientes que vem buscar atendimento no local

apresentam diversos tipos de queixas com gravidades diferentes e que o mesmo ainda não

disponibiliza de protocolo de classificação de risco implantado, este estudo pretende

investigar os protocolos existentes de classificação de risco de vida e, a partir dos protocolos

encontrados, identificar o que melhor se adapta às condições reais vivenciadas no local, com

vistas à implantação do mesmo no PA24h.

12

2 OBJETIVOS DO ESTUDO

2.1 OBJETIVO GERAL

• Qualificar a assistência prestada pela padronização do atendimento e da priorização do

paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da adoção de um protocolo

de acolhimento para o PA24h.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

.

• Analisar e descrever os protocolos reconhecidos e legitimados internacionalmente de

classificação de risco, com cinco níveis de classificação;

• Identificar o protocolo de classificação de risco mais adequado à realidade do PA24h,

inserido em sua rede loco-regional de atenção à saúde;

• Propor a adoção do protocolo que se considerar mais adequado;

• Identificar e descrever as necessidades do PA24h, para implantação do protocolo

escolhido.

13

3 JUSTIFICATIVA

A classificação de risco vem sendo utilizada em diversos países, inclusive no Brasil,

sendo que para esta classificação preconiza-se a utilização de protocolos que objetivem a

agilidade no atendimento dos usuários que necessitam um atendimento imediato baseada na

sua necessidade primária, de acordo com evidências embasadas cientificamente. Neste

sentido, a implantação de um protocolo de classificação de risco, adaptado ao perfil e ao

contexto de sua inserção na rede de saúde, é uma oportunidade de facilitação entre a equipe

multiprofissional e valorização dos trabalhadores da urgência (BRASIL, 2009).

O interesse pelo desenvolvimento deste estudo surgiu pela falta de um protocolo

apropriado no local onde atuo como enfermeira (PA24h), sendo que lá cada profissional

enfermeiro aplica a sua própria forma de classificação de risco, conforme seus conhecimentos

e tentativas de bom senso, não existindo um padrão que organize o fluxo e o processo de

trabalho, acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento,

diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na atenção prestada.

Cabe salientar também que tal ausência de protocolo foi apontada pelo Conselho

Regional de Enfermagem do RS (COREN-RS), após uma visita de vistoria ao

estabelecimento. O COREN-RS salientou ser de fundamental importância implantar um

protocolo para melhorar a qualidade de atendimento do local e ser uma base de consulta para

os próprios funcionários em caso de necessidade de esclarecimento.

Sabe-se hoje que o bom atendimento, baseado na escuta do usuário, e o bom

desempenho profissional favorecem o binômio usuário-serviço de saúde. Além disso,

considera-se ser preciso criar novas formas de agir em saúde, que levem a uma atenção

resolutiva, humanizada e acolhedora. Este estudo é de relevância para a saúde, pois apesar dos

avanços e conquistas do SUS, ainda há muitas lacunas no acesso e no modo como os usuários

são atendidos nos serviços de saúde. É importante para a enfermagem, pois o enfermeiro,

profissional cuidador, tem sua formação voltada para a atenção ao ser humano como um todo.

14

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 ACOLHIMENTO COMO ESTRATÉGIA DE INTERFERENCIA NOS PROCESSOS

DE TRABALHO

O acolhimento está presente em todas as relações e encontros que fazemos na vida,

mesmo quando pouco o percebemos. No entanto, fica claro que é difícil exercer e afirmar o

acolhimento em nossas práticas cotidianas. O avanço de políticas com uma concepção de

Estado mínimo, em sua reconfiguração da máquina estatal, tem produzido efeitos

devastadores tanto no que se refere à crescente privatização dos sistemas de seguridade social

e também ao que se refere à mercantilização das relações entre sujeitos transformadas, muitas

vezes em relação de troca. Sendo uma diretriz que se alinha aos conceitos do SUS, o

acolhimento torna-se uma estratégia micropolítica de uma política pública redistributiva e

universal (BRASIL, 2009).

Assim sendo, considera-se ser preciso reestabelecer no cotidiano, o princípio de

universalidade, equidade para o acesso e a responsabilização das instâncias públicas pela

saúde dos cidadãos. No que se refere ao acesso, é necessário compreendê-lo em suas várias

dimensões, como o acesso às unidades e serviços, à qualidade da/na assistência, à

continuidade do cuidado, à participação nos projetos terapêuticos e de produção em saúde e à

saúde como bem com ¨valor de uso¨ e não como mercadoria (BRASIL, 2009).

SCHIMITH et al (2011) referem que para o atendimento ser integral, o encontro com

o usuário deve ser guiado pela capacidade do profissional em compreender o sofrimento que

se manifesta e o significado mais imediato de suas ações e palavras. Neste contexto de

encontro seguro, sugere-se deixar de vigiar e controlar, para dar lugar à emancipação, à maior

autonomia por parte dos sujeitos que sofrem ou que podem vir a sofrer. Fica claro, a

necessidade de singularidade no atendimento a cada caso. O usuário, ao se sentir

singularizado, desfragmentado, apresenta melhora do quadro clínico, ao mesmo tempo que se

observa o aumento de satisfação, tanto do usuário quanto do profissional.

Através destas falas, podemos refletir, conforme Smeltzer e Bare (2005), o significado

da palavra triagem. Esta origina-se da palavra trier, que significa ¨selecionar¨. Na rotina de

um setor de emergência, a triagem é utilizada para selecionar os pacientes em grupos, com

base na gravidade de seus problemas de saúde e no imediatismo com o qual estes problemas

devem ser tratados. O autor relata também que as emergências dos hospitais utilizam-se de

vários sistemas de triagem ou de classificação de risco com terminologias diferentes, mas que

15

todos compartilham a característica de uma hierarquia fundamentada no potencial para o risco

de morte.

Neste sentido, a Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos

pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos

à saúde ou grau de sofrimento.

Inicialmente, utilizava-se um sistema que empregava três categorias: emergente,

urgente e não urgente. Os pacientes emergentes tinham a mais alta prioridade, pois suas

condições evidenciam risco de morte, devendo ser observadas de imediato. Os pacientes

urgentes apresentam problemas de saúde graves, mas não comportam risco de vida imediato;

eles devem ser atendidos dentro de até 1 hora. Os pacientes não urgentes apresentam doenças

episódicas que podem ser atendidas em até 24 horas sem morbidade aumentada (SMELTZER

e BARE, 2005).

Com o tempo, as categorias foram sendo ampliadas, devido ao entendimento de que os

níveis de gravidades precisavam ser mais detalhados e, com isso, interferir no processo

assistencial. Neste sentido, foi criado e implementado no Brasil o Projeto de Formação e

Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS–Rede), através da cooperação

entre o Banco Mundial e o Ministério da Saúde (MS), que visa a formação e a melhoria da

qualidade da rede de atenção à saúde, sendo um meio de intervenção para apoiar a

organização de redes regionalizadas de atenção à saúde no Brasil e, com isso, somar esforços

permanentes de consolidação do SUS (BRASIL, 2011).

A pactuação para o processo de implantação do QualiSUS-Rede era composto por

quatro eixos de atuação (GUSMÃO FILHO, 2012):

� Acolhimento, ambiência e direito dos usuários, que agrupa linhas de ação sob a

dimensão da humanização, com vistas ao respeito ao direito das pessoas, ao

conforto do usuário e à sua adaptação aos serviços de saúde;

� Resolução terapêutica e diagnóstica, que abrange linhas de ação visando à

efetividade e a resolutividade da assistência a saúde, redução de riscos e

valorização dos trabalhadores;

� Garantia da continuidade do cuidado e responsabilização, que traz linhas de ação

direcionadas à presteza de atenção e ao fortalecimento do vínculo dos

trabalhadores com os usuários e o sistema de saúde;

16

� Aprimoramento e democratização da gestão, que reúne linhas de ação objetivando

uma maior capacidade de gestão e controle social dos hospitais e setores de

urgências.

O QualiSUS-Rede também apontou para o uso de quatro categorias: área

vermelha/emergência, área amarela/urgência, área verde, área azul/não urgente.

Posteriormente, identificou-se a necessidade de nova ampliação de categorias,

passando-as para cinco possibilidades, também associando cores aos graus de risco e tempos

ideais para atendimento, sendo que as cores frias (verde/azul) são associadas à baixa

gravidade, e as cores quentes (amarelo/laranja/vermelho) a maiores gravidades (BRASIL,

2011).

Atualmente, existem cinco protocolos internacionais de classificação de risco, que são

reconhecidos e legitimados como os mais avançados e que utilizam cinco níveis de gravidade,

partindo de evidências científicas, a seguir:

� Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS), que foi o pioneiro e usa

tempos de espera de acordo com gravidade. É uma escala para avaliação clínica

projetada para uso em serviços hospitalares de urgência. Primariamente, é uma

ferramenta para assegurar que os pacientes sejam atendidos em tempo hábil,

compatível com sua urgência clínica. Ela é também uma medida que admite

múltiplas causas para identificação do grau de risco, e relaciona o grau de risco

com uma série de medidas de resultados (tempo de internação, necessidade de leito

de UTI e taxa de mortalidade) e de necessidades de recursos (tempo de dedicação

da equipe e custo). A ATS fornece oportunidades para a análise de um número de

parâmetros de desempenho na emergência (eficiência e eficácia operacionais)

(POLICY, 2012).

� Modelo Canadense (Canadian Triage Acuin Scale – CTAS), muito semelhante ao

Modelo Australiano, mas é mais complexo e parte de uma situação pré-definida

como mecanismo de entrada;

� Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS), que trabalha com

algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cor.

Parte-se de uma queixa do paciente como mecanismo de entrada;

� Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um único

algoritmo que foca na necessidade de recursos previstos para o atendimento. O ESI

é uma ferramenta que permite classificar a intensidade de gravidade, que vai de

17

um nível menos urgente até o mais urgente, em uma escala de 5 a 1,

respectivamente. O ESI é o único protocolo dentre os aqui apresentados que avalia

a minuciosamente as necessidades de recursos na categorização de risco dos

pacientes (GILBOY, 2012).

� Modelo de Andorra (Model Andorra del Triaje – MAT) - Baseia-se em sintomas,

discriminantes e algoritmos mas é de uso complexo e leva em torno de oito

minutos, o que pode ser considerado demorado.

A figura a seguir resume os modelos de classificação de risco, apresentado por

Gimenez (2003 apud CORDEIRO JUNIOR, 2009), conforme seus protocolos:

Figura 1 – Quadro de Modelos de Triagem nas Urgências

CARACTERÍSTICAS ATS CTAS MTS ESI MAT

Baseado em categorias de sintomas não não sim não sim

Baseado em discriminantes-chave sim não sim sim sim

Baseado em algoritmos clínicos não não sim sim sim

Baseados em escala de urgência pré

definidas

sim sim não não sim

Formato eletrônico (Informatizado) não não sim não sim

Fonte: J.Gimenez: Emergências 2003;15:165-174

Na comparação entre os modelos, percebe-se que apenas alguns deles utilizam-se de

formato eletrônico e se baseiam em algoritmos clínicos: o Manchester e o de Andorra. O

MTS, além disso, é baseado em categorias de sintomas e não em escalas de urgência pré-

definidas que podem induzir a diagnóstico, o que não é nem desejável nem recomendado em

um protocolo de classificação de risco (MINAS GERAIS, 2008).

Após análise dos modelos existentes bem como da realidade da rede regional de

atenção à saúde, optou-se por adotar o MTS (Manchester) como modelo para aplicação no

PA24h, porque há aspectos importantes a serem considerados em relação aos demais:

� É o único que parte de uma visão sistêmica, ou seja, de um todo composto por

partes além da classificação em si, passando por questões como sistema de

18

informações e fluxos definidos a partir de queixas do paciente e discriminadores

(como a intensidade da dor e o tempo de duração das queixas, por exemplo);

� Ele se propõe à adoção de um sistema de informações que permita contribuir para

a gestão, através da composição de um banco de dados e da visualização de dados,

como origem do paciente, dados demográficos, fluxos mais freqüentes, entre

outros;

� Ele apresenta, atualmente, cinqüenta e dois fluxogramas1, conforme descrito no

ANEXO 1;

� Ele prevê a realização sistemática e periódica de auditorias sobre sua

aplicabilidade e acuidade;

� E, muito importante, a rede regional de atenção à saúde (da Região Metropolitana

de Porto Alegre/RS) tem aderido a este protocolo, portanto, considera-se

necessário manter a coerência entre os serviços da mesma, visto que os diferentes

protocolos podem criar diferentes interpretações e impactar sobre a atuação local e,

talvez, sobre os encaminhamentos futuros de pacientes a outros serviços.

O capítulo a seguir apresenta a proposta de implantação do Sistema Manchester de

Classificação, e parte inicialmente de uma apresentação do mesmo, para então passar à

tomada de decisão em classificação de risco e aspectos relativos à implantação de um

processo de acolhimento com classificação de risco.

4.2 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h

O Protocolo de Manchester, assim como os demais protocolos internacionais

validados, possui cinco níveis de gravidade. Porém, se destaca por trabalhar com algoritmos2

e discriminadores3 associados a tempos de espera simbolizados por cores (TOLIFE, 2012).

Percebe-se que o grau de risco é vinculado à intensidade das cores: baixa gravidade é

1 Fluxograma: definição gráfica da definição, análise e solução de um problema, na qual são empregados símbolos geométricos e notações simbólicas – diagrama de fluxos (WERNECK, FARIA e CAMPOS, 2009). 2 Algoritmo: Conjunto pré determinado e bem definido de regras e processos, destinados à solução de um problema, com um número finito de etapas ( WERNECK, FARIA e CAMPOS, 2009). 3 Discriminadores: Fatores que discriminam os pacientes, permitindo sua inclusão ou não em uma das cinco prioridades clínicas (risco de vida, hemorragias, dor, temperatura, grau de estado de consciência, agravamento do estado clínico) (MARQUES e FREITAS, 2008).

19

representada por cores frias, como azul e verde; alta gravidade é representada por cores

quentes: amarelo, laranja e vermelho.

Desta forma, aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, que

corresponde a um atendimento imediato (ou tempo zero). Os casos muito urgentes recebem a

cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos. Os casos urgentes, com a

cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de até sessenta minutos. Os pacientes de

cor verde são pouco urgentes e podem aguardar até cento e vinte minutos para serem

atendidos. Os doentes que recebem a cor azul são casos de menor gravidade (pouco ou não

urgentes) que, como tal, devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas,

respectivamente, após atendimento de pacientes mais graves.

A figura a seguir apresenta o exposto:

Figura 2- Quadro de algoritmo de Cores – Protocolo de Manchester

COR SITUAÇÃO

Vermelho EMERGENTE

Laranja MUITO URGENTE

Amarelo URGENTE

Verde POUCO URGENTE

Azul NÃO URGENTE

Fonte: PORTUGAL, 2012.

Cabe informar que o Protocolo de Manchester também propõe a adoção da cor branca,

que representa os pacientes que utilizam o setor de urgência/emergência de forma incorreta,

como uma consulta programada ou não urgente. Utilizar esta cor serve para quantificar o

numero de usuários atendidos e sistematizar soluções que promovam a correta utilização do

serviço. O Protocolo define que estes casos devem ser inferiores a 5% da totalidade dos

episódios de urgência (MARQUES e FREITAS, 2008).

O Protocolo de Manchester prevê fluxogramas que facilitam a pesquisa, em ordem

alfabética e que podem ser agrupados em oito categorias diferentes (dor, trauma, doença

médica, problemas diversos, alterações de comportamento, pediatria, obstetrícia, ginecologia

e catástrofes). A escolha do fluxograma é feita conforme a condição que o paciente

20

apresenta,após o recolhimento e análise das informações coletadas pelo mesmo e isto que

permite a determinação de prioridade real ou não através dos discriminadores que são em

forma de pergunta para facilitar o processo. A figura a seguir ilustra o descrito acima, ao

apresentar o fluxograma para convulsões:

Figura 3: Fluxograma de Convulsão, conforme o Protocolo Manchester

Fonte: MARQUES E FREITAS, 2008.

4.3 A TOMADA DE DESCISÃO PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Santos et al (2012) descrevem cinco passos para a tomada de decisão crítica para a

classificação de risco conforme o algoritmo e determinantes, adaptado pelo Sistema

Manchester:

� Identificação do problema – identificar a queixa inicial, conforme o sinal ou

sintoma que leva o paciente a procurar atendimento na emergência, colhidas, a

21

partir do relato da família, do acompanhante, do cuidador, da equipe de pré-

hospitalar ou do próprio paciente, que permitirá a identificação do fluxograma

pertinente.

� Coleta e análise das informações relacionadas à solução – nesta fase, após a

identificação do fluxograma pertinente, deve-se proceder à procura dos

discriminadores em cada nível de prioridade.

� Avaliação das opções e escolher uma delas para implementação – o

profissional que realiza a triagem coleta uma quantidade significativa de dados

sobre o paciente que esta sendo classificado. Estas informações são agrupadas e

armazenadas na memória em compartimentos de fácil recordação, que o ajudará na

hora da classificação. Os fluxogramas do Protocolo, por sua vez, provem uma

estrutura organizacional em compartimentos com subtítulos que permitem ordenar

o raciocínio durante a classificação de risco.

� Implementação da alternativa escolhida – Após a avaliação, existem cinco

categorias possíveis de prioridade na classificação de risco a serem selecionadas, cada

uma delas possui um nome e uma definição específica. É nesse momento que o

profissional define a categoria que melhor se adapta à urgência da condição

apresentada pelo paciente.

� Acompanhamento da implementação e avaliação dos resultados – É dinâmico o

processo de classificação de risco e este, deve responder tanto às necessidades dos

doentes quanto às do serviço de urgência. Dessa maneira, a qualquer tempo, é possível

a reavaliação do paciente e se necessário à alteração da classificação de risco.

4.4 A IMPLANTAÇÃO DE UM PROCESSO DE ACOLHIMENTO COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO PA24h

Para a implantação de um processo de acolhimento com classificação de risco no PA

24h, é preciso entender antes os próprios objetivos do PA 24h, para então passar a ações

específicas. São eles:

� Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Serviço/Setor de Pronto Atendimento;

� Descongestionar o Serviço/Setor de Pronto Atendimento;

� Reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja

visto precocemente de acordo com a sua gravidade;

22

� Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado

diretamente às especialidades conforme orientado pelo Protocolo de Classificação

de Risco adotado pelo Serviço;

� Informar os tempos de espera aos pacientes e familiares;

� Fornecer informações a familiares.

Neste sentido, é preciso realizar algumas ações essenciais:

� Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento, triagem administrativa;

� Qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de Risco (recepção,

enfermagem, orientadores de fluxo, segurança);

� Elaboração e implantação de um sistema de informações;

� Quantificação dos atendimentos diários, perfil dos usuários e horários de pico,

fluxogramas mais freqüentes, tempos, entre outros dados;

� Adequação da estrutura física e logística das seguintes áreas de atendimento

básico: áreas de emergência e de pronto atendimento.

Definidas as ações a serem desenvolvidas, é preciso conhecer as necessidades que o

serviço escolhido possui, para a efetiva implantação do Protocolo escolhido, que é o assunto

do próximo capítulo: a metodologia.

23

5 METODOLOGIA

5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Esta é uma pesquisa-ação, com vistas à intervenção, buscando analisar os protocolos

de classificação de risco validados internacionalmente, escolher o mais adequado à realidade e

necessidades do PA 24h e estudar a possibilidade de integrá-lo à realidade do mesmo.

Thiollent (2011) nos indica que a metodologia tem como objetivos potencialmente

alcançáveis coletar informações acerca da questão/problema, concretizar os conhecimentos

teóricos que antecedem a prática, comparar as diversas teorias relacionadas ao tema em

questão e, finalmente, descrever os processos e as generalizações da investigação, de modo a

produzir regras práticas que resolvam os problemas pertinentes à pesquisa.

Para isto ocorrer, os pesquisadores procuram identificar as expectativas, os problemas

da situação e as características da população nos primeiros contatos com os interessados

através da coleta de informações disponíveis no local onde irá ocorrer a pesquisa como

documentação, jornais, fichas de atendimento, etc. Após isto, procuram-se soluções para se

chegar a alcançar o objetivo ou realizar uma possível transformação dentro da situação

observada (THIOLLENT, 2011).

5.2 CENÁRIO DO ESTUDO

A pesquisa será desenvolvida em um Serviço de Pronto Atendimento, localizado no

município de Novo Hamburgo, com população de 238.940 mil habitantes, a 40

quilômetros da capital do Estado, Porto Alegre. O Município é destaque na região, pois

cresceu e tornou-se um dos mais populosos do Estado após o incremento da indústria do

couro e do calçado. É uma cidade que recebe investimentos maciços em obras, como a

ampliação do metrô, construções de novas escolas e unidades de saúde, além do bom

momento vivido pela indústria calçadista, aspectos que alavancam seu desenvolvimento (RIO

GRANDE DO SUL, 2012).

Para Richardson (1999), a escolha de um local adequado de pesquisa e a familiaridade

do pesquisador com os pesquisados são aspectos fundamentais para um bom desenvolvimento

do estudo. Por desenvolver minhas atividades profissionais nesse local e observar que é uma

necessidade do serviço, acredito que esses fatores serão benéficos para a realização do

trabalho.

24

5.3 COLETA DE DADOS

Conforme Thiollent (2011), na pesquisa-ação, a informação julgada necessária para o

andamento da pesquisa é realizada por grupos de observação, composta por pesquisadores e

por participantes comuns. Os grupos, através disso, fornecem outras informações que não

estavam previstas, mas o que permite aumentar a riqueza das descrições através das

informações coletadas e que são transferidas em um seminário central, onde são discutidas,

analisadas e interpretadas (THIOLLENT, 2011).

Para que os pesquisadores possam dominar os aspectos técnicos da concepção,

formulação e codificação, elaboram-se questionários e formulários convencionais, no entanto,

na pesquisa-ação, os questionários obedecem a algumas das regras dos questionários comuns

(clareza das perguntas, perguntas fechadas, perguntas abertas, escolha múltipla, por exemplo),

mas ele próprio não é suficiente em si mesmo. É necessário que estas informações coletadas

do universo considerado, sejam analizadas e discutidas em reuniões e seminários com a

participação de pessoas representativas, fazendo com que o processamento adequado requeira

uma função argumentativa, dando relevo e conteúdo social as interpretações (THIOLLENT,

2011).

Estas informações são complementadas com os dizeres de Stake (2011) que relata que

uma forma ativa de observação, é a observação participante, onde o pesquisador se junta a

atividade como participante, não apenas para se aproximar dos outros participantes, mas para

tentar aprender algo com a experiência que eles têm descrita no papel.

Neste sentido, a coleta de dados deste projeto será feita por: observações, entrevista

coletiva, reuniões de trabalho, questionários com perguntas abertas e fechadas. A coleta de

dados visa alcançar o que segue:

� Identificação e descrição da estrutura atual do PA 24h, em termos de espaço físico,

salas, recursos humanos, tecnologias existentes e disponíveis, por meio de

aplicação de formulário específico (APÊNDICE C – itens 1 a 4), em visita técnica

observacional;

� Identificação e descrição dos fluxos, documentos e dos sistemas de informação

existentes no PA 24 horas, por meio de formulário específico (APÊNDICE C –

itens 4 a 6), em visita técnica observacional e em reuniões de trabalho;

� Identificação dos critérios utilizados pelos enfermeiros para a classificação de risco

atualmente e descrição do processo de classificação, por meio de formulário

25

específico e entrevista coletiva com os enfermeiros classificadores (APÊNDICE

D).

5.4 ANÁLISE DE DADOS

A análise dos dados oferece os resultados do estudo, sendo que estes necessitam de

uma avaliação e interpretação. A tarefa de interpretação envolve como aspectos: sua precisão,

seu significado, sua importância, o quanto eles podem ser generalizados e suas implicações

(POLIT, 1995).

Para este estudo, será preciso comparar o que é preconizado/necessário em relação ao

que o PA 24 horas já possui em sua estrutura e processos, ou seja, comparar os dados

coletados, conforme descrição acima.

Neste sentido, considerando-se o próprio método da pesquisa-ação (realizado em local,

tempo e processos de trabalho, pelos próprios trabalhadores e a partir da realidade local e da

experiência e atuação dos próprios trabalhadores no projeto), a análise se valerá do que for

coletado, refletido e produzido em ato. Assim sendo, a análise dos dados será feita por base

nas frequências de conteúdos que surgirem (e esta é uma forma de análise de conteúdo) e nas

comparações entre o que é o prescrito e o que existe de fato, ou seja, entre o ideal e o real, de

forma a identificar as necessidades de adequação.

Após esta análise, de posse da informação sobre necessidades e após as devidas

autorizações, descritas no item 5.5, será elaborada a proposta de implantação do Sistema

Manchester de Classificação. Além disso, os dados que surgirem dos questionários serão

analisados por frequências de conteúdos e, com isso, serão identificados aspectos para

melhoria.

5.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A Resolução nº 196/96 incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os

quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficiência, beneficiência e justiça e

também visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito a comunidade científica, aos

sujeitos da Pesquisa e ao Estado (BRASIL, 2009).

O projeto de pesquisa será submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa do

Grupo Hospitalar Conceição, pois envolverá entrevistas, reuniões de trabalho e decisões em

26

grupo, bem como observações no campo. Para tanto, os profissionais enfermeiros serão

convidados a participar do processo, e a eles será entregue um Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (APÊNDICE B).

Antes disso, será feita solicitação de anuência e autorização à Secretaria Municipal de

Saúde de Novo Hamburgo para sua devida realização.

Os dados coletados e analisados serão utilizados exclusivamente para esta pesquisa-

ação, e seu produto será apresentado à instituição, bem como poderá ser utilizado para a

elaboração de artigos científicos.

5.6 RESULTADOS ESPERADOS

Espera-se que, com a implantação deste projeto de intervenção, se possa oferecer um

atendimento mais humanizado, reordenando os fluxos assistenciais em conformidade com a

necessidade do paciente, através da realização de adequada classificação de risco.

Conseqüentemente, espera-se fazer com que o paciente seja encaminhado à via correta para

seu caso, ou seja, examinando-o mais precocemente conforme a gravidade de seu problema

ou direcionando-o aos serviços adequados, como os de atenção básica. Neste sentido, espera-

se também reduzir os tempos de espera dos pacientes.

27

6 CRONOGRAMA

Não é possível estabelecer um cronograma com data específica para início, pois

depende de autorizações de diferentes instituições. Assim sendo, o processo será disparado a

partir do recebimento das devidas autorizações.

Etapa/Mês Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6

Revisão do referencial teórico X X X X X X

Reuniões de trabalho X X X X X X

Coleta de dados X X X

Análise e Discussão dos Dados X X X X

Relatoria da proposta final de intervenção

X X

Apresentação da proposta final de intervenção

X

28

7 ORÇAMENTO

MATERIAL Valor unitário (R$)

Valor total (R$)

01 pacote com 500 folhas de ofício 0,026 12,99

01 notebook 1,500,00 1.500,00

01 impressora 400,00 400,00

01 pen drive 50,00 50,00

50 horas técnicas para coleta de dados 80,00 4.000,00

50 horas técnicas para sistematização de dados para análise

20,00 1.000,00

10 horas técnicas para análise de dados 80,00 800,00

15 horas técnicas de avaliação e preparação da proposta final

20,00 300,00

Digitação e Impressão 150,00

Gasolina 200 litros 2,79 558,00

Total do projeto 8.770,99

O trabalho será custeado pela Fundação de Saúde Pública e pelos próprios

trabalhadores do PA24h, em local e horário de trabalho, tanto em termos de planejamento

como de implantação do protocolo.

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REFERÊNCIAS

BRASIL.Ministério da Saúde. Quali SUS Rede: manual operacional. v.1, Documento-Base, 2011. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ManualOperacional-QUALISUSREDE-Vol01-web01.pdf> Acesso em: 15 out. 2012. ______.______. HumanizaSUS - acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília, 2004. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf>. Acesso em: 05 fev. 2012 ______.______. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2012. CECILIO, Luiz Carlos de Oliveira. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad. Saúde Pública [online]. 1997. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/csp/v13n3/0171.pdf>. Acesso em: 12 fev. 2012. CORDEIRO JÚNIOR, Welfane. A classificação de risco como linguagem da rede de urgência e mergência. RAHIS : Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde, jan.jun.2009. Disponível em: <http://www.face.ufmg.br/revista/index.php/rahis/article/viewFile/787/663> Acesso em: 12 out. 2012. FUNDAÇÃO DE SAÚDE PUBLICA DE NOVO HAMBURGO. A Fundação. Disponível em <http://www.fsnh.net.br/somos.html>. Acesso em 12 fev. 2012. GILBOY, Nicki et al. Emergency severity index(ESI): a triage tool for emergency departament care. Version 4. Implementation handbook 2012. Disponível em: <http://www.esitriage.org/> Acesso em: 13 out. 2012. GUSMAO-FILHO, Fernando Antônio Ribeiro de; CARVALHO, Eduardo Freese de; ARAUJO JUNIOR, José Luiz do Amaral Correia de. Avaliação do grau de implantação do Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência (Qualisus). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, 2012 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000700032&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 28 out. 2012. MARQUES, António; FREITAS, Paulo (Ed.) Triagem no serviço de urgência: Grupo de Triagem de Manchester: manual do formando. 3. ed. Lisboa : Grupo Português de Triagem, Manchester: British Medical Journal, 2008. 240 p. MINAS GERAIS. Secretaria de estado da Saúde. SAMU Minas Gerais. 2008. Disponível em:<http://www.ufsj.edu.br/portal2-repositorio/File/fauf/concursos_2010/SAMU_centrosul/apostila_do_samu_mg_-_verso_19-11-08_2.pdf> Acesso em: 12 out. 2012.

30

POLICY document. The Australasian trage scale. Disponível em: <http://enw.org/AustralianTriageScales%20Policy.pdf> Acesso em: 12 out. 2012. POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Triagem de Manchester. Disponível em: <http://www.hvfxira.min-saude.pt/bS_triagem.html> Acesso em: 24 set. 2012. RIO GRANDE DO SUL. Prefeitura de Novo Hamburgo. Município de Novo Hamburgo. Disponível em: <http://www.novohamburgo.rs.gov.br/modules/catasg/novohamburgo.php? conteudo=140> Acesso em: 24 set. 2012. RICHARDSON, R. J. Pesquisa Social: Métodos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1999. SANTOS M.N. et al. Acolhimento com classificação de risco em emergência: aplicação do Protocolo de Manchester. In: Bresciani HR, Martini JG (organizadoras). Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto (PROENF). Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2012. SCHIMITH, Maria Denise et al . Relações entre profissionais de saúde e usuários durante as práticas em saúde. Trab. educ. saúde (Online), Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, nov. 2011 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462011000300008&lng=pt&nrm=iso>. acesso em: 20 out. 2012. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9. ed. São Paulo: Guanabara Koogan S/A, 2005. STAKE, Robert E. Pesquisa Qualitativa: estudando como as coisas funcionam. Porto Alegre: Penso, 2011. THIOLLENT, Michel. Metodologia da pesquisa- ação. 18. ed. São Paulo: Cortez, 2011. TOLIFE. Classificação de risco. Disponível em: <http://www.tolife.com.br/classificacao-de-risco/?lang=pt> Acesso em: 23 set. 2012. WERNECK, Marcos Azevedo Furkim; FARIA, Horácio Pereira de; CAMPOS, Kátia Ferreira Costa. Protocolo de cuidados à saúde e de organização do serviço. Belo Horizonte : Nescon/UFMG, 2009. 84 p. Disponível em: < http://rumosaude.com.br/content/data/files/files_contact_407/Guia%20para%20elabora%C3%A7%C3%A3o%20de%20protocolos.pdf> Acesso em: 31 out. 2012.

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ANEXO 1 - Índice de fluxogramas do Protocolo de Manchester

Descrição de sintomas: Índice de Fluxogramas do Protocolo de Manchester 1- Agressão 27- Dor torácica 2- Asma 28- Embriaguês aparente 3- Auto-agressão 29- Erupções cutâneas 4- Bebê que chora 30- Estado de inconsciência 5- Catástrofe: avaliação primária 31- Exposição a químicos 6- Catástrofe: avaliação secundária 32- Feridas 7- Cefaléia 33- Grande traumatismo 8- Comportamento estranho 34- Gravidez 9- Convulsões 35- Hemorragia Gastro-intestinal 10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal 11- Criança com dificuldade de locomoção 37- Indisposição no adulto 12- Criança irritável 38- Infecções locais e abcessos 13- Criança que não se sente bem 39- Lesão toraco-abdominal 14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas 15- Diarréia 41- Pais preocupados 16- Dispnéia 42- Problemas estomatológicos 17- Dispnéia na criança 43- Problemas nasais 18- Doença hematológica 44- Problemas nos membros 19- Doença mental 45- Problemas oftalmológicos 20- Doenças sexualmente transmissíveis 46- Problemas nos ouvidos 21- Dor abdominal 47- Problemas urinários 22- Dor abdominal na criança 48- Queda 23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais 24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento 25- Dor lombar 51- TCE – Trauma crânio-encefálico 26- Dor testicular 52- Vômitos 9- Convulsões 35- Hemorragia Gastro-intestinal 10- Corpo estranho 36- Hemorragia vaginal 11- Criança com dificuldade de locomoção 37- Indisposição no adulto 12- Criança irritável 38- Infecções locais e abcessos 13- Criança que não se sente bem 39- Lesão toraco-abdominal 14- Diabetes 40- Mordeduras e picadas 15- Diarréia 41- Pais preocupados 16- Dispnéia 42- Problemas estomatológicos 17- Dispnéia na criança 43- Problemas nasais 18- Doença hematológica 44- Problemas nos membros 19- Doença mental 45- Problemas oftalmológicos 20- Doenças sexualmente transmissíveis 46- Problemas nos ouvidos 21- Dor abdominal 47- Problemas urinários 22- Dor abdominal na criança 48- Queda 23- Dor cervical 49- Queimaduras profundas e superficiais 24- Dor de garganta 50- Sobredosagem ou envenenamento 25- Dor lombar 51- TCE – Trauma crânio-encefálico 26- Dor testicular 52- Vômitos

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APÊNDICE A – Ofício

Novo Hamburgo, janeiro de 2013

À Secretaria Municipal de Saúde de Novo Hamburgo

Venho por meio deste cumprimentar-vos e apresentar uma proposta de pesquisa de intervenção, que pretendo desenvolver no PA 24 horas, após análise do projeto e aprovação do mesmo. A pesquisa trata da implantação de um protocolo de classificação de risco no PA 24 horas, e faz parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Informação Científica e Tecnológica em Saúde, pelo Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde – Escola GHC.

O interesse pelo desenvolvimento deste projeto surgiu pela falta de um protocolo apropriado no local onde atuo como enfermeira, sendo que cada enfermeiro aplica a sua própria classificação de risco, conforme seus conhecimentos e bom senso, não existindo um padrão que organize o fluxo e processo de trabalho e acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento, diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na assistência prestada.

Cabe salientar que a ausência de protocolo foi apontada pelo Conselho Regional de Enfermagem do RS (COREN-RS), após uma visita de vistoria ao PA 24horas. O COREN-RS salientou ser de fundamental importância providenciarmos a implantação de um protocolo para melhorar a qualidade de atendimento do local e ser uma base de consulta para os próprios funcionários em caso de dúvida de algum tipo de classificação.

A pesquisa será efetivada a partir de reuniões de trabalho, bem como observação e registro de processos e fluxos de trabalho no PA 24 horas. Para tanto, serão cumpridas normas e preceitos éticos à condução de pesquisas, em conformidade com a Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde – Conselho Nacional de Saúde. Neste sentido, após a análise e, em caso favorável, do consentimento desta Secretaria de Saúde para a realização deste projeto, o mesmo será encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, para análise.

Certa de vossa compreensão, agradeço pela oportunidade que me está sendo ofertada e coloco-me à disposição para esclarecimentos.

Atenciosamente,

_______________________ Enfª Carine Grasiela Lucke

Pesquisadora

____________________________ Profª Drª Alexandra Jochims Kruel

Professora Orientadora

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APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa de cunho acadêmico do Curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição – Escola GHC, intitulada: “PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UM SERVIÇO MUNICIPAL DE PRONTO ATENDIMENTO”, que tem como objetivo principal qualificar a assistência prestada pela padronização do atendimento e pela priorização do paciente mais grave de acordo com o grau de risco através da adoção de um protocolo de acolhimento no PA24h de Novo Hamburgo.

O tema escolhido se justifica pela falta de um protocolo apropriado no local, sendo que cada profissional classificador aplica a sua própria classificação de risco, conforme seus conhecimentos e bom senso, não existindo um padrão institucional que organize o fluxo e processo de trabalho, acarretando em uma circulação desordenada dos usuários dentro do estabelecimento, diminuindo a resolubilidade, equidade e universalidade na assistência prestada.

O trabalho está sendo realizado pela pós-graduanda do curso de Especialização em Informação Científica e Tecnológica em Saúde, CARINE GRASIELA LÜCKE, sob a supervisão e orientação da Profª Drª. Alexandra Jochims Kruel.

Para alcançar os objetivos do estudo serão realizadas reuniões de trabalho e tomadas de decisões coletivas para análise documental e dos processos de trabalho realizado no local, nos quais serão discutidas propostas de melhorias e organização do serviço, bem como serão feitas observações locais e aplicações de questionários e formulários com questões fechadas e abertas.

Seus dados de identificação serão preservados e suas respostas não serão identificadas. Os dados obtidos serão utilizados somente para este estudo, sendo os mesmos armazenados pela pesquisadora durante cinco anos e após totalmente destruídos.

Esta pesquisa não oferece riscos aos participantes.

EU_______________________________________, recebi as informações sobre os objetivos e a importância desta pesquisa de forma clara e concordo em participar do estudo.

Declaro que também fui informado: � Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento

acerca dos assuntos relacionados a esta pesquisa. � De que minha participação é voluntária e terei a liberdade de retirar o

meu consentimento, a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo para a minha vida pessoal e/ou profissional.

� Da garantia que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e que as informações serão utilizadas somente para fins científicos do presente projeto de intervenção.

� Sobre o projeto e a forma como será conduzido e que em caso de dúvida ou novas perguntas poderei entrar em contato com a pesquisadora: CARINE GRASIELA LÜCKE, telefone (51) 9824.8836 ou 3488.4566, e-mail: carinelucke@yahoo.com.br e endereço: Rua Augusto Jung, n° 70/22. Bairro: Centro – Novo Hamburgo, ou com a professora ALEXANDRA JOCHIMS KRUEL, telefone (51) 9621.3056, e-mail: akruel@ghc.com.br.

� Se houver dúvidas quanto a questões éticas, poderei entrar em contato com Daniel Demétrio Faustino da Silva, Coordenador-geral do Comitê de Ética em

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Pesquisa do GHC pelo telefone 3357-2407, endereço Av. Francisco Trein 596, 3° andar, Bloco H, sala 11, das 09h às 12h e das 14h30min às 17h.

Declaro que recebi cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ficando

outra via com a pesquisadora.

Novo Hamburgo, ___ de ________________ de 20__. Assinatura do entrevistado Assinatura da pesquisadora Nome: Carine Grasiela Lücke

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APÊNDICE C – Formulário de aspectos para registro em Visita Técnica Observacional

1- Quantidade de espaços para atendimento e apoio no PA24h. Registrar as quantidades

dentro dos parênteses:

( ) Salas para recepção e espera com sanitários ( ) Salas para acolhimento e classificação de risco ( ) Salas para atendimento social ( ) Consultórios clínicos ( ) Consultórios cirúrgicos ( ) Consultórios para ginecologia ( ) Consultórios para odontologia ( ) Sala para estabilização para atendimento de um a dois pacientes simultâneos ( ) Sala de ECG ( ) Sala para medicação, inalação, reidratação ( ) Sala para procedimentos terapêuticos imediatos: suturas, curativos ( ) Sala de gesso/imobilização de fraturas ( ) Sala de exames/radiologia geral ( ) Sala de coleta de material ( ) Sala de observação para adultos ( ) Sala de observação pediátrica ( ) Sala para guarda de cadáveres ( ) Sala para guarda de macas/cadeira de rodas ( ) Sala para depósito de material de limpeza ( ) Sala para armazenamento de materiais e equipamentos

2- Recursos Humanos que o PA24h dispõe (registrar as quantidades dentro dos

parênteses):

( ) Administrador ( ) Assistente social ( ) Auxiliar/técnico administrativo ( ) Auxiliar de higienização ( ) Enfermeiro ( ) Farmacêutico ( ) Fisioterapeuta ( ) Médico ( ) Nutricionista ( ) Segurança ( ) Técnico em Enfermagem ( ) Técnico em Radiologia ( ) Outros profissionais. Descrever cargos e quantidades:

( ) __________________________________ ( ) __________________________________ ( ) __________________________________

3- Tecnologia que o PA24h possui e oferece para atendimento o público nas Salas de

Classificação de Risco (colocar as quantidades; se não existir, registrar não).

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Descrição

Existe no

local?

Está disponível para uso?

Está adequado ao preconizado em Portaria?

O que é preciso providenciar

para adequação?

Armário Balança de peso Balde com pedal Biombo Bomba de infusão Carro de parada Computador c/ impressora Desfibrilador Escada com dois degraus Esfigmomanômetro adulto Esfigmomanômetro ped. Estetoscópio adulto Estetoscópio pediátrico Mesa aux. p/ instrumental Mesa para exames Monitor cardíaco Oxímetro Seladora, foco de luz Suporte de Hamper Termômetro timpânico

4- Há sistema de informações implantado no PA 24h?

� Se sim, detalhar o sistema: dados existentes, possibilidades de relatórios gerenciais;

� Se não, detalhar o processo de atendimento de recepção, acolhimento, classificação de risco e atendimento médico;

� Em caso de falha do sistema, qual o procedimento para garantir o atendimento conforme protocolo?

5- Referente ao acesso (marcar com X em caso afirmativo):

( ) Há acesso para pacientes que chegam deambulando? ( ) Há acesso para pacientes que chegam de ambulância? ( ) Há acesso específico para funcionários e serviços externos? ( ) Há acesso específico para saída de cadáveres?

6- Referente ao protocolos assistenciais e a fluxos com a rede de atenção à saúde. Listar e

descrever, se houver:

� Protocolos assistenciais implantados no PA24h (AVC, IAM, dor torácica, dor abdominal,..., outros)

� Fluxos com rede hospitalar municipal e regional; � Fluxos com atenção básica/primária (referência e contra-referência); � Fluxos com SAMU; � Fluxo com serviço de assistência domiciliar; � Fluxos de referenciamento de pacientes oriundos de outros municípios.

37

APÊNDICE D – Questionário para levantamento dos critérios atualmente utilizados para classificação de risco no PA24h

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO POR ENFERMEIRAS DO PA24H

Dados conforme algumas queixas SUSPEITA IAM ENFª MANHÃ ENFª TARDE ENFª NOITE Dor torácica associada a alteração de sinais vitais

Dor torácica não associada a alteração de sinais vitais

Dor torácica associada a sintomas gripais

Dor torácica associada a sintomas depressivos

Epigastralgia com parestesia de MSE sem alteração de sinais vitais

Epigastralgia com parestesia de MSE com alteração de sinais vitais

Dor torácica intensa sem expressão da dor

Levantamento de dados conforme grau de gravidade, interpretados pelo enfermeiro

classificador ENFª MANHÃ ENFª TARDE ENFª NOITE O que/que situações ou conjunto de sintomas você classificaria como vermelho?

O que/que situações ou conjunto de sintomas você classificaria como amarelo?

O que/que situações ou conjunto de sintomas você classificaria como verde?

O que/que situações ou conjunto de sintomas você classificaria como azul?

Quais critérios/quais situações ou conjunto de sintomas você utiliza para diferenciar os graus de gravidade?

Você sempre verifica sinais vitais durante a classificação de risco? Quais?