PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA

LIAGO-UESBRODRIGO RIRO

2013

“Os homens distinguem-se pelo que fazem, as mulheres pelo que levam os homens a fazer.”

Carlos Drummond de Andrade

Existem duas maneiras de lidar com uma mulher, e ninguém as conhece.”

Kin Hubbard 

Deus fez as mulheres belas. O diabo as fez espertas.”  Leonid S. Sukhorukov 

A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais.

Deve-se estabelecer uma adequada relação médico–paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico

sem causar maior desconforto ou constrangimento.

Introdução

Identificação:

Idade,

Cor

Estado civil

Profissão

Endereço Local de origem

Nível sócio-econômico

ANAMNESE

Queixa principal e história da doença atual:

Saber: Início

Duração

Principais características a ela relacionadas

ANAMNESE

Antecedentes gineco-obstétricos: Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, Menarca, Ciclo menstrual (detalhar alterações) Data da última menstruação, Presença ou não de dismenorréia Tensão pré-menstrual, número de gestações e paridades com suas complicações, Atividade sexual e métodos de anticoncepção, Cirurgias, Traumatismos, doenças, DST e Aids

ANAMNESE

História pessoal ou antecedentes

Investigar quais as doenças apresentadas pela paciente durante sua existência:1. Passado 2. Presente

ANAMNESE

História familiar: antecedentes de neoplasia ginecológica 1. mama, 2. útero, 3. ovário) 4. TGI;

antecedentes de osteoporose

ANAMNESE

Revisão de sistemas:

problemas intestinais

Urinários

Endócrinos

Em outros sistemas.

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em qualquer outra área da medicina.

Embora o exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais.

Deve incluir uma observação geral do organismo.

Sinais vitais, etc.

EXAME FÍSICO GERAL

EXAME FÍSICO ESPECIAL

Mamas

Genitália

Inspeção (estática e dinâmica) e palpação.

O examinador deve observar a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele emasca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou pequenas

depressões

Alterações dos mamilos, cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.

Inspeção dinâmica elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para a

frente.

EXAME DAS MAMAS

POSIÇÃO INICIAL DA PACIENTE

VESTIR CHAMBRE PARA FRENTE

MANOBRAS

Estática: observar e descrever se as mamas são simétricas, se a circulação venosa superficial é normal e simétrica, se existem abaulamentos, retrações ou alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das papilas (descamação ou erosão). Descrever se as papilas mamárias (mamilos) são salientes ou invertidas.

Dinâmica: solicitar que a paciente faça as manobras e observar se evidenciam-se abaulamentos ou retrações.

EXAME DAS MAMAS(RESUMO)

Palpação das mamas o exame dos linfonodos das cadeias axilares,supra e

infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posição sentada.

Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila.

O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.

EXAME DAS MAMAS

PALPAÇÃO A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em

decúbito dorsal, em mesa firme.

Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais .

EXAME DAS MAMAS

Atenção ao chambre cobrir a mama que não está sendo examinada

As mamas, por sistematização, são divididas em cinco quadrantes, a saber:

quadrante súpero-lateral.

quadrante súpero-medial.

quadrante ínfero-lateral.

quadrante ínfero-medial.

quadrante central ou retro-areolar.

EXAME DAS MAMAS

Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos,

adensamentos,

secreções mamilares, aureolares

Entre outras

Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).

EXAME DAS MAMAS

1. Localização, por quadrante ou método do relógio; 2. Tamanho em centímetros; 3. Forma (redonda, oval); 4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes

(bem circunscritos, irregulares); 5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura); 6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos

subjacentes; 7. Dor à palpação focal; 8. Aspecto das erupções,eritemas,outras alterações

cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).

MÉTODOS DE REGISTRO DO EXAME FÍSICO:

O abdômen deve ser examinado , pela Inspeção e palpação

Eventualmente, pela percussão e Ausculta

O EXAME GINECOLÓGICOROTINA DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RS

EXAME DO ABDÔMEN

O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.

Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem acessível ao paciente.

EXAME GINECOLÓGICO

POSICIONAMENTO DA PACIENTE:

EXAME GINECOLÓGICO

O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:

órgãos genitais externos- vulva

órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários

EXAME GINECOLÓGICO

Luvas inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a

forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios)

Afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito vaginal.

Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente.

Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal.

EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS

Palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal.

manobra de Valsalva identificar1. prolapsos genitais 2. incontinência urinária

EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS

EXAME ESPECULAR Os espéculos articulados são os mais utilizados, podendo

ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando quatro

tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande (nº3).

Deve-se escolher o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.

EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS

O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na pós-menopausa tem o colo atrófico

idosas pode ser difícil identificá-lo.

A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações

EXAME ESPECULAR

A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico, é realizado o teste de Schiller, colposcopia e biópsia,

Quando se aplicarem.

EXAME ESPECULAR

É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será diluído em lâmina previamente preparada com 2 a 3 gotas de soro fisiológico

KOH a 10% ou outros corantes.

COLETA DE MATERIAL PARA EXAME DIRETO DO CONTEÚDO VAGINAL

Exame de Papanicolau Fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de

útero Fatores de risco: 

baixo nível sócio-econômico precocidade na primeira relação sexual promiscuidade (múltiplos parceiros parceiro sexual de risco multiparidade primeira gestação precoce Tabagismo,radiação Prévia infecção por papilomavírus,herpes vírus

COLETA DE MATERIAL PARA CITOPATOLOGIA CERVICOVAGINAL

Técnica de Coleta e Preparo de Esfregaços

1. Acolher a paciente, orientá-la sobre o exame e seu procedimento e prepará-la para a coleta. Realizar o preenchimento do questionário da mulher com todas as informações solicitadas, lembrando que, após a coleta, desenha-se nesse questionário o aspecto visual do colo identificando áreas de lesão se houverem e dizendo se há secreção, tipo, quantidade, hiperemeia, verrugas, etc...

2. Preparar previamente todo o ambiente da sala de coleta e todos os materiais necessários ao exame.

Exame de Papanicolau

A mulher, para colher o exame NÂO DEVE:

estar menstruada(controverso);

Usar duchas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes do exame (pois ficará com toda a flora bacteriana normal alterada e também o epitélio celular local, prejudicando a análise eou o resultado obtido);

Ter contato sexual 24 horas antes do exame;

Gestantes só podem realizar o exame com médico ginecologista após o terceiro mês pelo risco da coleta da endocérvice (parte interna do colo onde insere-se no Papanicolau convencional a "escovinha" fazendo um giro de 360 graus que pode, em gestantes, desencadear alguma dilatação ou sangramento.

Portanto, em gestantes o médico que realiza o exame não faz a coleta da endocérvice.

CONTRA- INDICAÇÕES

3. Com todo o ambiente e materiais preparados, posicione a paciente deitada em posição ginecológica, bem na ponta da mesa (lembre-se de usar todos os EPI's: luvas descartáveis, jaleco de manga, óculos de proteção, máscara e, na mesa ginecológica, lençol descartável para cada paciente).

 Paciente posicionada

4. Introduza o especulo fechado e na vertical através do óstio vaginal e, só após inserí-lo, gire-o deixando-o na horizontal e só então abra-o para que ele afaste a musculatura abrindo a vagina e expondo o colo para inspeção e coleta das amostras, veja na foto abaixo como se vê o colo uterino após a inserção do espéculo:

Exame de Papanicolau

5. Com a espátula com reentrância tipo Ayre, retira-se material do fundo de saco de Douglas (com a extremidade redonda) e coloca-se em esfregaço na prte central da lâmina. Veja abixo a espátula de Ayre (mais acima) com suas reentrâncias e parte arrediondada e a escovinha (a de baixo) para coleta da endocérvice.

6. Ectocérvice (ou Junção escamocolunar - JEC): É a área externa da abertura do colo, onde, com a parte de reentrância da espátula, faz-se um giro total encostando a reentrância no orifício do colo mas sem penetrá-lo, pois esta é a coleta da parte externa do colo. O movimento deve ser firme e, em seguida, colocar o material retirado na lâmina junto a amostra de fundo de saco.

7. Endocérvice (canal cervical): Introduzir, no endocérvice (dentro do orifício do colo), delicadamente, a escovinha e girá-la em 360 graus. Distender o material na lâmina

O material deve ser fixado com citospray como mostra a foto acima para que não sejam alteradas as características das células.

É então, acondicionado em seu estojo (caixinha) identificada e enviado ao laboratório junto com o questionário totalmente preenchido para as análises.

Exame de Papanicolau

Negativo para câncer (células malignas): se é o primeiro resultado negativo, a mulher deverá fazer novo exame preventivo em um ano. Se tiver um resultado negativo no ano anterior, o exame deverá ser repetido em 3 anos.

Alteração tipo NIC I: repetir o exame em 6 meses;

Alterações tipo NIC II e NIC III: o médico deverá decidir a melhor conduta. Novos exames, como a colposcopia, deverão ser realizadas;

Infecção pelo HPV: o exame deverá ser repetido em 6 meses; ASCUS e ASGUS (alteração atípica com significado incerto): Pode ser a

repetição do exame em 12 meses ou tratamento de infecção ou fazer uma colposcopia (exame em que se visualiza o colo do útero com lente de aumento de 10 vezes ou mais).

Amostra insatisfatória: a quantidade de material não foi suficiente para fazer o exame. O exame deve ser repetido logo que for possível.

Resultados do Exame Preventivo (Papanicolau)

É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marron acaju nas células que contêm

glicogênio,como é o caso das células das camadas superficiais do epitéio que recobre o colo e a vagina.

As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo

Quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo.

TESTE DE SCHILLER

O toque poderá ser simples ou combinado(bimanual).

O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico,sempre após o exame especular.

O toque vaginal inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio na vagina (em algumas situações, por questão de conforto

da paciente, utilizas esó o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo.

Avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, dor.

Tentar palpar massas, e anexos.

TOQUE VAGINAL

A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual utiliza-se a palpação associada da pelve. Durante o toque, procura-se sentir o volume do órgão (útero, ovário, etc...),

Avaliar consistência, a superfície, a mobilidade, a posição, a relação com outros órgãos e as dores que, eventualmente, podem surgir.

TOQUE VAGINAL

Toque retal: Quando existe suspeita de infiltração por neoplasia genital ou para diferenciar enterocele de retocele

Registrar os achados, do toque vaginal e do exame como um todo.

Comunicar a paciente que o exame físico acabou, tomar condutas devidas.

TOQUE VAGINAL

O EXAME GINECOLÓGICOROTINA DO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIAHOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC/RShttp://ocuidaremenfermagem.blogspot.com.br/2012/11/coleta-de-papanicolau-citologia-oncotica.html

HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia - São Paulo, Editora Roca Ltda, 2000.

4. BASSET, L.W. et al – Doenças da Mama – Diagnóstico e Tratamento. Rio de

Janeiro, Editora Revinter, 2000 http://www.google.com.br/imgres?imgurl=&imgrefurl=http

%3A%2F%2Floja.cirurgicaestilo.com.br%2Fecommerce_site%2Fproduto_3392_8114_Especulo-Vaginal-sem-Lubrificacao-Descartavel-Kolplast&h=0&w=0&sz=1&tbnid=faYlcleQ18nZjM&tbnh=156&tbnw=226&zoom=1&docid=xkSIEEJIzz_CIM&hl=pt-BR&ei=Y_oyUt_sLIfu8QSNkoDoAw&ved=0CAEQsCU

GOOGLE IMAGES http://www.virtual.epm.br/material/gineco/exgin.htm

REFERÊNCIAS