Projeto Diretrizes: Hiperplasia Prostática Benigna

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de UrologiaSociedade Brasileira de Medicina

de Família e Comunidade

Elaboração Final: 20 de junho de 2006

Participantes: Cavalcanti AGLC, Errico G, Araujo JFC,Ribeiro JGA, Scaletsky R

Hiperplasia Prostática Benigna


2 Hiperplasia Prostática Benigna

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foi realizado levantamento bibliográfico no banco de dados Medline. Apósanálise, estes artigos foram classificados segundo os graus de evidência pro-postos pelo Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, AMB/CFM.Para os principais tópicos no manejo da hiperplasia prostática benigna, osautores determinaram graus de recomendação e contra-indicações, tambémclassificados da mesma forma.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer, à classe médica, um guia prático, elaborado com base científicasólida, que irá auxiliar a abordagem de pacientes com hiperplasia prostáticabenigna.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Hiperplasia Prostática Benigna


AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM HIPERPLASIA

PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

A HPB é uma das doenças mais comuns no homem idoso, equando associada aos sintomas do trato urinário inferior (STUI)tem importante impacto na qualidade de vida, por interferir dire-tamente nas atividades diárias e no padrão do sono. Estes sinto-mas são classificados em obstrutivos e irritativos (Tabela 1).

Os três principais aspectos que determinam o quadro clínicodos pacientes com HPB são: sintomatologia, crescimentoprostático e obstrução infravesical. Sua relação é variável de umpaciente para outro. Alguns homens experimentam sintomas dotrato urinário inferior, mesmo na ausência de crescimentoprostático. Da mesma forma, pacientes com significativo aumen-to do volume prostático podem ser assintomáticos ou apresentarsintomatologia leve, sem impacto em sua qualidade de vida.

Para a avaliação inicial de todos os pacientes que apresentamsintomas do trato urinário inferior, potencialmente relacionadasà HPB, deve-se coletar uma história clínica, procurando identifi-car morbidades agregadas que possam promover anormalidadesno esvaziamento vesical.

Tabela 1

Sintomas da hiperplasia prostática benigna

Obstrutivos Irritativos

Jato fraco Urgência

Esforço miccional Polaciúria

Jato interrompido Dor suprapúbica

Hesitação Noctúria

Gotejamento Miccional

Incontinência Paradoxal

Esvaziamento Vesical incompleto



Na história clínica, deverão ser enfocados:início e evolução dos sintomas, antecedentescirúrgicos, história familiar de câncer prostático,disfunção sexual, hematúria, infecções do tratourinário, doenças neurológicas, diabetes,estenose uretral, retenção urinária prévia, cálculovesical e o agravamento dos sintomas após ouso de medicações, tais como anticolinérgicasou alfa-agonistas.

O exame físico (EF) deverá ser iniciado poruma inspeção do abdome e genitália, buscandoalterações relacionadas, como: globo vesicalpalpável, anomalias genitais, dermatiteamoniacal ou a presença de secreção uretral. Oexame digital da próstata (EDP) é fundamentalna avaliação dos pacientes com sintomas do tratourinário inferior. Neste exame, devem ser avali-adas a contração e a sensibilidade do esfíncteranal, reflexo bulbo-cavernoso, característicasprostáticas (volume, consistência, regularidade,limites, sensibilidade e mobilidade), vesículasseminais e parede retal1(D).

A presença de elementos anormais e sedi-mentos no exame laboratorial da urina detectaa presença de hematúria microscópica ou infec-ções do trato urinário2(D). A dosagem sérica doantígeno prostático específico (PSA) tem indi-cação em pacientes com expectativa de vidasuperior a 10 anos ou quando o diagnóstico docâncer pode alterar o manejo dos sintomas.

A citologia urinária é um exame opcionalem pacientes com predomínio dos sintomasirritativos, especialmente na presença de fato-res de risco para neoplasia vesical, como otabagismo1(D).

A dosagem sérica da creatinina é recomen-dada na presença de história clínica sugestiva

de doença renal ou retenção urinária. Muitasvezes, poderá ser necessária antes da realizaçãode exames contrastados3(A).

Classicamente, os sintomas são a base paraa avaliação da obstrução do trato urinário in-ferior, indicações de tratamento e avaliaçãodos resultados terapêuticos. O IPSS, Interna-tional Prostatic Symptoms Score (idêntico aoAUA Symptom Index), deve ser aplicado naavaliação de pacientes com sintomas relacio-nado à hiperplasia prostática benigna. Ossintomas são considerados leves para valoresentre 0 e 7, moderados, entre 8 e 10 e gra-ves, entre 20 e 35. É importante considerarque a aplicação de escores de sintomas nãosubstitui a abordagem pessoal do médico como seu paciente, na quantificação dos sinto-mas e avaliação do impacto sobre a qualidadede vida2(D).

RECOMENDAÇÕES

• Avaliação inicial dos pacientes com sintomasdo trato urinário inferior relacionados àHPB deve ser composta por: história clíni-ca, exame físico, exame digital da próstata,dosagem sérica do PSA (em pacientesselecionados) e exame de urina (elementosanormais e sedimentoscopia).

• Dosagem sérica da creatinina e citologiaurinária são exames laboratoriais opcionaisna avaliação de pacientes com sintomas dotrato urinário inferior.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS OPCIONAIS

Os métodos diagnósticos opcionais (Tabe-la 2) são aqueles que não são rotineiramentesolicitados, porém, podem ajudar na investi-



gação da HPB. Quando a avaliação inicial dopaciente é sugestiva de uma causa não-prostáticapara a sua sintomatologia ou quando se optapor uma terapia invasiva, deve-se complemen-tar esta avaliação inicial utilizando-se a fluxo-metria e a medida do volume residual pós-miccional por ultra-sonografia. Estes testes nãosão realizados rotineiramente na conduta obser-vadora ou na terapia medicamentosa, todavia,podem ser úteis em pacientes com história clí-nica complexa e naqueles que desejam ser sub-metidos a uma terapia invasiva. Outros estu-dos como a curva de fluxo-pressão, uretro-cistoscopia ou ultra-sonografia podem ser

utilizados em pacientes que serão submetidosa terapias invasivas para a confirmação diagnós-tica da etiologia dos sintomas urinários ou ain-da quando seus resultados puderem interferirno tipo de tratamento a ser empregado1,2(D).

RECOMENDAÇÕES

• A urofluxometria e a avaliação do resíduopós-miccional por ultra-sonografia devem sersolicitadas quando houver suspeita que ossintomas do trato urinário inferior nãoestejam relacionados à HPB, para a confir-mação da etiologia dos sintomas.

Tabela 2

Métodos diagnósticos em HPB1,2(D)

Método Indicação

1a Linha • História clínica Todos os pacientes com sintomasrelacionados a hiperplasia prostática benigna

• EF e EDP• PSA*• Exame de urina

2a Linha • Laboratoriais• Creatinina Suspeita de dano renal• Citologia urinária Suspeita de tumor vesical ou Ca in situ• Volume pós-miccional Possibilidade de STUI não relacionados a HPB• Urofluxometria Possibilidade de STUI não relacionados a HPB

3a Linha • Ultra-sonografia• Curva fluxo/pressão Avaliação de pacientes com necessidade

de tratamentos invasivos

4a Linha • Uretrocistoscopia Investigação de doenças associadas a STUI• Uretrocistografia• Urografia excretora

* apenas para pacientes com expectativa de vida com mais de 10 anos



• A avaliação da curva de fluxo/pressão e dovolume prostático pela ultra-sonografiaabdominal ou transretal é uma opção empacientes que serão submetidos a terapiasinvasivas ou quando seus resultados podeminterferir na decisão terapêutica.

CONDUTA TERAPÊUTICA

A etiologia dos sintomas do trato urinárioinferior é bastante complexa, estando rela-cionada a fatores diversos, como o aumentodo volume prostático, tônus da musculaturalisa prostática/colo vesical e alterações namusculatura detrussora. Desta forma, a de-cisão sobre o tratamento deve ser cuidado-samente refletida e aplicada individualmen-te. A participação do paciente na escolha doseu tratamento tem importância fundamen-tal, uma vez que o impacto dos sintomas naqualidade de vida é considerado decisivo nestaescolha.

As opções para o manejo de pacientes comhiperplasia prostática benigna incluem aobser vação (watchful waiting), terapiamedicamentosa, terapias minimamenteinvasivas e tratamento cirúrgico. Estes tópicosserão discutidos a seguir. A Figura1 mostra ofluxograma para manejo diagnóstico eterapêutico dos pacientes com HPB.

Observação “Watchful Waiting”

Observação e acompanhamento criteriosoé a estratégia preferencial no manejo de pa-cientes com sintomas leves relacionados àHPB. Nesta conduta, o paciente é monitori-zado e seguido pelo seu médico, porém nãorecebe qualquer intervenção terapêutica. A

possibilidade de que estes sintomas venham aevoluir com o tempo não pode ser mensurada,sendo esperada, em alguns pacientes, umaestabilização dos sintomas4(B)5(C). Tambémpode ser uma opção para pacientes com sinto-mas moderados ou graves, sem complicações.

Na indicação de uma conduta observadora,é importante considerar que os sintomas do tratourinário inferior progridem com o tempo, emuma parcela significativa dos pacientes6(B),devendo o paciente estar ciente desta possibili-dade. A capacidade de aceitar os sintomasurinários é extremamente variada. Desta forma,alguns pacientes podem tolerar uma condutaobservadora, mesmo com escores de sintomaselevados. O desconforto gerado pelos sintomaspode ser reduzido através de orientaçõescomportamentais como a redução da ingesta delíquidos à noite, exercícios para treinamentovesical, redução de álcool, café e cigarros. Casoesta conduta seja preferida, a reavaliação deveráser realizada anualmente2(D).

RECOMENDAÇÕES

A conduta expectante é uma opção seguraem pacientes com sintomas urinários leves,pacientes com aumento prostático assinto-mático ou ainda em pacientes com sintomasmoderados/graves sem complicações, desdeque esta seja a sua preferência.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Atualmente, estão disponíveis quatroopções de tratamento medicamentoso:α-bloqueadores, inibidores da 5 α-redutase,fitoterápicos e a terapia combinada. A utiliza-ção de um tratamento medicamentoso para a



HPB proporciona alívio eficaz dos sintomascom efeitos colaterais de menor intensidade,porém, esta eficácia não é comparada aos re-sultados obtidos com a ressecção transuretralda próstata, que ainda é considerado o trata-mento padrão7(C) 8,9(D).

α-BLOQUEADORES

A utilização de α-bloqueadores no tratamen-to da HPB baseia-se no fato de que o aumentodo tônus da musculatura lisa prostática, media-da por receptores α-1-adrenérgicos, seria umdos fatores geradores do processo obstrutivo

Figura 1

Avaliação Inicial• História• EF e EDP• Exame de Urina• PSA

Presença de:• Retenção urinária persistente• Uretero-hidronefrose• Insuficiência renal devido à HPB• Infecção urinária recorrente +• Hematúria macroscópica

recorrente de origem prostática +• Cálculo vesical devido à HPB• Pacientes refratários a outras

terapias.• Divertículos vesicais associados a

infecção recorrente ou disfunçãovesical +

Paciente prefere métodosnão invasivos

Paciente prefere métodoinvasivo

Terapia MedicamentosaObservação Testes diagnósticosopcionais

Terapias MinimamenteInvasivas

Cirurgia

Cirurgia

Sintomas LevesIPSS < 8

IPSS

Sintomas Moderados/GravesIPSS > 8

Testes diagnósticos opcionais:• Fluxometria *• Resíduo Pós-miccional

Discussão sobre opçõesde tratamento

Fluxograma para manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com HPB1(D)



nestes pacientes10-12(D). A ação destas drogastambém pode estar associada à promoção daapoptose nas células da musculatura lisa dapróstata13(D). Os antagonistas dos recepto-res α-1-adrenérgicos comercialmente dispo-níveis para o tratamento da HPB (terazosina,alfuzosina, doxazosina, tansulozina) inibemeste processo e foram amplamente discutidosna literatura durante a última década14(A).Os dados da literatura são insuficientes paraa recomendação do uso do prazosim no ma-nejo de pacientes com sintomas relacionadosà HPB2(D). A utilização de α-bloqueadoresno tratamento sintomático de pacientes comHPB reduziu de forma dramática o númerode indicações para o tratamento cirúrgico nodecorrer dos últimos anos, demonstrando suaefetividade no controle sintomático destespacientes.

Todas as medicações α-bloqueadores para otratamento da HPB apresentam uma efetividadecomparável no controle dos sintomas urinários,levando a uma redução média de 4 a 6 pontos noescore de sintomas da AUA e a um aumentodo fluxo urinário (Qmax), com resultados sig-nificativamente superiores a utilização doplacebo15(A)16,17(B). Quando comparada ao usode inibidores da 5-α-redutase, é possível obser-var um alívio dos sintomas de forma mais rápidae pronunciada com o uso de α-bloqueadores18(A).

A utilização de um segundo agenteα-bloqueador, após a falha de uma primeiramedicação, não apresenta vantagens na melho-ra dos sintomas19(A).

As doses máximas toleráveis e clinicamenteefetivas não estão completamente definidas paranenhum dos α-bloqueadoes disponíveis, porém,dados clínicos demonstram ser de 8 mg para a

doxazosina, 0,8 mg para a tansulozina e de 10mg para a terazosina. A eficácia é compro-vadamente dose-dependente para a doxazosinae a terazosina1(D).

Muitos estudos bem conduzidos vêmdemonstrando que a utilização de α−bloquea-dores em pacientes com retenção urinária agudapor HPB aumenta a chance de micção espontâ-nea após a retirada do cateter, esquemas e dro-gas diferentes vêm sendo utilizados com bonsresultados20(A)21(B). Apesar disto, estes estu-dos ainda não demonstram a possibilidade deprevenção secundária para um novo episódio deretenção ou para a necessidade de cirurgia. Cri-térios para a identificação de pacientes de mai-or ou menor risco para eventos secundáriosdevem ser pesquisados, para que a indicação deum tratamento medicamentoso ou cirúrgico sejamelhor aplicada a pacientes com retençãourinária aguda22(A)23(D).

Dados preliminares sugerem que a utilizaçãode α-bloqueadores por longo prazo pode preveniro desenvolvimento de hipertrofia da paredevesical, em ratos e reduzir a hipertrofia da pare-de, em homens com obstrução por HPB. A uti-lização de drogas como a tansulozina reduz osriscos de retenção aguda de urina e a necessida-de de tratamento cirúrgico, da mesma formaque inibidores da 5 α-redutase, como afinasterida24(B)25(D).

Os efeitos colaterais mais comuns relacio-nados à utilização de α-bloqueadores são:hipotensão ortostática, vertigem, astenia,problemas ejaculatórios e congestão nasal26(B).

A tansulozina apresenta os menores riscosde hipotensão postural, porém apresenta maiores



incidências de disfunções ejaculatórias27(B). Emhomens com hipertensão e fatores de riscocardíaco, a doxazosina com monoterapia pareceaumentar o risco do desenvolvimento de insufi-ciência cardíaca congestiva, quando comparadaa outros agentes anti-hipertensivos. A utiliza-ção destas medicações não deve ser consideradapara o manejo da hipertensão em pacientes comHPB. Nestes casos, uma medicação específicapara o tratamento anti-hipertensivo deve seraplicada, separadamente ao uso do α-bloqueadorutilizado para o alívio dos sintomas urinários.

Recomendações• Os α-bloqueadores disponíveis para o

tratamento da HPB são uma opção segurae eficaz no manejo de pacientes com HPBsintomática.

• As diferentes drogas (terazosina, alfuzosina,doxazosina e tansulozina) apresentameficácia comparada quanto à redução dossintomas e melhora do fluxo urinário.

INIBIDORES DA 5-α-REDUTASE

A utilização da finasterida, um inibidor da5-α-redutase tipo 2, tem resultados compro-vados no manejo de pacientes com HPB. Seusefeitos estão baseados redução dos níveis séricose intraprostáticos da di-hidrotestosterona, po-rém não comparada à castração. A diminui-ção dos valores do PSA experimentados porestes pacientes é esperada em cerca de 50% dovalor basal, após seis meses da utilização damedicação, e este fato deve ser considerado nadetecção do câncer de próstata28(C). É impor-tante considerar que seus resultados na dimi-nuição dos sintomas são inferiores aosα-bloqueadores, sendo a sua utilização

inapropriada em pacientes que não apresentemaumento significativo da próstata, volumeinferior a 40 - 50 cm3 29(A).

A utilização de inibidores da 5 α-redutasereduz os riscos de episódios de retenção urináriaaguda ou de cirurgia em pacientes com HPB.O paciente deverá estar ciente das desvantagensdesta conduta, como riscos de disfunção sexuale necessidade de uso da medicação diariamentee por um longo período30,31(A)32(B).

Os efeitos colaterais associados ao uso deinibidores da 5-α-redutase são basicamente daesfera sexual, como impotência, redução da li-bido e disfunção ejaculatória, sendo reversíveisapós a descontinuidade do tratamento e uso alongo prazo33(D).

A dutasterida é um novo e promissorinibidor da 5-α-redutase tipo 1 e tipo 2. Ébem tolerada, com efeitos aparentemente se-melhantes à finasterida, quando comparamosos resultados na diminuição do volumeprostático, diminuição dos sintomas, melhorado fluxo urinário e utilização na prevenção daprogressão da HPB34,35(A). Também apresen-ta redução semelhante dos níveis do PSA séricoapós seis meses36(D).

Recomendações• Os inibidores da α-5-redutase, finasterida e

dutasterida, apresentam eficiência e seguran-ça em pacientes com sintomas do tratourinário inferior associados a significativoaumento do volume prostático.

• Pacientes com aumento prostáticoassintomático ou com sintomas leves podemutilizar inibidores da α-5-redutase comobjetivo de prevenir a progressão da HPB.



TERAPIA COMBINADA

Alguns estudos demonstraram não existirvantagens na associação de α-bloqueadores efinasterida. A associação das drogas não trariaefeito adicional sobre a melhora nos sintomas eaumento do Qmax18,29(A)37(D). Estudo publi-cado em 2003 apresenta resultados diferentes,mostrando que a utilização de finasterida edoxazosina de forma combinada reduz os riscosde retenção urinária aguda e da necessidade deprocedimentos invasivos em pacientes comHPB, quando comparada à utilização isoladadestas drogas3(A).

Recomendações• A combinação de α-bloqueadores e 5-α-

redutase pode ser útil em pacientes comHPB e alto risco de progressão para a re-tenção urinária aguda ou procedimentos ci-rúrgicos.

FITOTERÁPICOS

Apesar da fitoterapia ser uma opção ampla-mente utilizada no tratamento da HPB, em todoo mundo, apenas um pequeno número de estu-dos controlados e randomizados encontra-sedisponível para a avaliação. Muitos destes estu-dos foram inadequadamente desenhados ou con-tinham uma amostra pequena de pacientes. Oefeito da fitoterapia foi comparado ao dafinasterida38(A). A utilização do extrato deSerenoa repens apresentou eficácia superior àtansulosina, no manejo de pacientes com esco-re de sintomas superior a 1039(A).

Recomendações• No momento, estudos clínicos bem

estruturados não estão disponíveis para

suportar a recomendação da utilização defitoterápicos no manejo da HPB.

TERAPIAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Os procedimentos minimamenteinvasivos (Tabela 3) fornecem outro modoatraente de manejar a hiperplasia prostáticabenigna s intomática. Termoterapiatransuretral com micro-ondas (TUMT), cujaefetividade reside na termo-ablação do teci-do prostático obstruído, eleva a temperaturaintraprostática a 45 - 70 graus centígrados,causando necrose de coagulação e subseqüen-te cavitação no interior do parênquimaprostático. Adicionalmente, a destruição deneuroreceptores α-adrenérgicos diminuiria otônus muscular liso capsular40(A). Em geralestes métodos são mais efetivos do que a te-rapia medicamentosa, porém menos eficazesem comparação com a ressecção trans-uretralda próstata.

A ablação prostática através de agulhatrans-uretral (TUNA) utiliza radiofreqüênciaintersticial, com agulhas guiadas através dauretra, com controle cistoscópico e coloca-das nos lobos laterais, causando necrose decoagulação. A temperatura no tecidoobstrutivo atinge cerca de 80 a 100 grauscentígrados, com a formação de cavidade comcerca de 1 cm. Estas, eventualmente,coalescem, criando cavitações no parênquimaprostático. O procedimento é realizado comanestesia local e o paciente ideal é aqueleque apresenta uma próstata menor que 60gramas, com aumento predominante doslobos laterais. Seus resultados parecemser superiores à medicação e semelhantes àTUMT41,42(D).



As endopróteses uretrais (stents) são dis-positivos metálicos ou de poliuretano, coloca-dos na uretra prostática por via endoscópica,com controle fluoroscópico. Quando expandi-dos na uretra, estes aliviam parcialmente aobstrução e, dentro de algumas semanas, sãocobertos pelo epitélio uretral normal. Em ge-ral, pacientes submetidos a este tipo de trata-mento estão em retenção urinária, possuindoco-morbidades graves, não estando aptos anenhum outro tipo de tratamento. O uso destents uretrais está associado a complicaçõessignificativas, como incrustações, infecções,dor crônica e falhas por migração ou re-obs-trução. O uso de dilatação uretral com balãonão é recomendado para o tratamento de HPBsintomática2(D).

Nos últimos anos, várias terapias vêmsurgindo como opção no manejo da HPB, en-tre elas podemos destacar: ultra-som focado dealta intensidade (HIFU), injeções intra-prostáticas de etanol, laser instersticial etermoterapia induzida por água. Na presentedata, não há suporte adequado na literatura paraa recomendação destas opções terapêuticas1(D).

Tabela 3

Terapias Minimamente Invasivas para HPB

Termoterapia transuretral com microondas

Ablação transuretral com agulha

Endopróteses uretrais ou stentsDilatação uretral com balão

Ultra-som focado de alta intensidade

Coagulação intersticial com laserTermoterapia induzida por água

Injeção intraprostática de etanol

Recomendações• A utilização de TUMT em pacientes com

HPB leva a alívio parcial dos sintomasprostáticos.

• Não há evidências de que os diferentes tiposde aparelhos utilizados para TUMTapresentem diferenças quanto a sua eficácia.

• Devido ao seu alto índice de complicações,os stents devem ser considerados apenas empacientes de altíssimo risco, especialmenteem retenção urinária.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O paciente mais apropriado para ser sub-metido à cirurgia, como tratamento inicial paraa HPB, é aquele que apresenta sintomas maisgraves ou complicações pela HPB. A escolha doacesso cirúrgico (cirurgia aberta ou endoscópica)e da fonte de energia (eletrocautério ou LASER)são decisões técnicas, baseadas no volumeprostático, preferência individual do cirurgião eco-morbidades do paciente. Da mesma formaque a terapia medicamentosa ou opções mini-mamente invasivas, o paciente deve estar cientedos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico.



A Tabela 4 lista as indicações absolutas para tra-tamento cirúrgico em pacientes com HPB.

RESSECÇÃO TRANSURETRAL

DA PRÓSTATA (RTUP)

A RTUP é considerada o tratamentopadrão-ouro entre as terapias cirúrgicas, base-ando-se em estudos clínicos randomizados comlongo tempo de seguimento. Leva à melhora dossintomas em torno de 85%, após um ano e 75%,após três anos, com melhora do fluxo urinárioem cerca de 95%, sendo menor do que a obtidapor prostatectomia aberta43(A)7(C).

O procedimento apresenta contra-indica-ções relativas, como: volume prostático superi-or a 80 cm3, cálculos ou divertículos vesicais,estenose uretral ou anquilose importante de qua-dril. A RTUP está relacionada a complicaçõesperi-operatórias, pós-operatórias imediatas etardias. Sangramento significativo pode ocor-rer durante a cirurgia (2,5%), ocasionando,muitas vezes, tamponamento vesical (3,3%) nopós-operatório e necessidade de transfusão. A

perfuração da cápsula prostática comextravasamento de líquido para o retroperitôneoocorre em cerca de 2% dos casos e, em geral, étratada com a interrupção do procedimento ecolocação de um cateter de drenagem. Asíndrome pós-RTUP (2%), caracterizada porconfusão mental, náuseas, vômitos, hipertensão,bradicardia e distúrbios visuais, está relacionadaà hiponatremia por absorção de líquido nacorrente sanguínea. Incontinência urinária porlesão esfincteriana ocorre em 1% dos casos.Outras complicações tardias podem ocorrer,como: ejaculação retrógrada (50%), disfunçãoerétil (1% a 12%, que pode não estar relaciona-da ao procedimento), sintomas miccionaisirritativos, contratura do colo vesical (2,7%),infecção urinaria e hematúria recorrente43(A)44,45(D).

ELETROVAPORIZAÇÃO TRANSURETRAL

DA PRÓSTATA (ETUP)

A eletrovaporização consiste em um proce-dimento onde se utiliza uma alça de ressecçãoespecial (rollerball), com corrente de alta freqüência(250 W). Apresenta como vantagem a menor

Tabela 4

Indicações de tratamento cirúrgico em pacientes com hiperplasia prostática benigna

• Retenção urinária persistente e refratária às tentativas de tratamento

• Uretero-hidronefrose, com ou sem alteração da função renal

• Insuficiência renal devido à hiperplasia prostática benigna• Infecções recorrentes do trato urinário

• Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática

• Cálculo vesical devido à hiperplasia prostática benigna• Pacientes refratários a outras terapias

• Divertículos vesicais associados à infecção recorrente ou disfunção vesical



possibilidade de sangramento, porém, a impos-sibilidade de utilização de fragmentos para examehistopatológico deve ser considerada. Estudosdemonstram resultados semelhantes à RTUPquanto à melhora dos sintomas, em curto se-guimento. Apesar disto, a chance de desenvol-vimento de sintomas irritativos, disúria e reten-ção urinária é superior46,47(B).

INCISÃO TRANSURETRAL DA

PRÓSTATA (ITUP)

A incisão transuretral da próstata é umprocedimento cirúrgico endoscópico limita-do a próstatas de menor volume, inferior a30 cm3. Pode ser realizado em regimeambulatorial, sob anestesia local. O procedi-mento consiste na realização de incisões, 1 a2 , iniciadas próximas ao meato ureteral, es-tendendo-se até próximo ao verumontanum,devendo atingir a cápsula prostática. Os re-sultados, quanto à melhora dos sintomas edo fluxo urinário, são semelhantes à RTUP,inclusive para seguimento a longo prazo.Apresenta morbidade bastante inferior àRTUP, especialmente quanto ao desenvolvi-mento de ejaculação precoce (< 15%). Destaforma, tem indicação em pacientes jovens comsintomas do trato urinário inferior relacio-nados à HPB. Também pode ser consideradaem pacientes com elevado risco cirúrgico,que não suportariam procedimentos maisinvasivos48,49(C).

TERAPIA COM LASER

O laser pode ser utilizado como fonte deenergia para a destruição do tecido prostáticopor meio de variadas metodologias: coagulação,vaporização e ressecção/enucleação.

COAGULAÇÃO TRANSURETRAL COM LASER

A coagulação transuretral com Laser (visuallaser ablation of the prostate-VLAP ) consiste nautilização de uma fibra de ângulo reto, que seaproxima do tecido prostático a uma distânciamínima de 2 mm. Esta emissão de energia iráprovocar um efeito de coagulação, sem contatodireto com o tecido prostático. Os resultados, acurto prazo, aproximam-se da RTUP quantoao alívio dos sintomas, melhora do fluxo urinárioe da qualidade de vida do paciente. Apesar disto,o método encontra-se associado a índicesindesejados de complicações, como retençãourinária aguda, com necessidade de cateterismovesical e desenvolvimento de sintomasmiccionais irritativos50(C)51(D).

VAPORIZAÇÃO TRANSURETRAL COM LASER

Este procedimento possui os mesmosprincípios da vaporização com eletrocautério.Diferentemente da coagulação, existe con-tato da fibra com o tecido prostático. Apre-senta resultados, a curto prazo, que asseme-lham à RTUP, porém, da mesma forma queo uso do eletrocautério, está associado a ele-vados índices de retenção urinária no pós-operatório e desenvolvimento de sintomasirritativos.

RESSECÇÃO/ENUCLEAÇÃO TRANSURETRAL

COM HOLMIUM LASER

Trata-se de uma técnica relativamente re-cente, onde o adenoma prostático é ressecadoutilizando-se uma fibra de Holmium Laser, es-pecialmente adaptada a um ressectoscópio.Apresenta resultados semelhantes à RTUP,associados à redução na chance de sangramento,



transfusão sanguínea e síndrome pós-RTU. Estemétodo vem sendo aplicado para tratamento depróstatas de maior volume, com resultados se-melhantes à cirurgia aberta. Porém, dados deresultados a longo prazo ainda são necessáriospara uma avaliação mais completa dométodo52(A)53(B).

CIRURGIA ABERTA

A prostatectomia aberta consiste naenucleação da porção interna da próstata por viasuprapúbica ou retropúbica. Este procedimentoé indicado quando o volume prostático é superi-or a 80 - 100 gramas44(D).

Recomendações• A ressecção transuretral da próstata é o padrão-

ouro no tratamento cirúrgico da HPB.• A incisão transuretral da próstata é uma op-

ção terapêutica segura e eficaz no tratamen-to de pacientes jovens, com sintomas do tra-to urinário inferior associados a próstatas demenor volume, principalmente quando os ris-cos de ejaculação retrógrada são indesejáveis.

• A terapia com laser apresenta-se como umaopção segura e eficaz no tratamento de pa-cientes com hiperplasia prostática benignasintomática, sendo preferidos métodos queutilizem a ressecção/enucleação do tecidoprostático.



REFERÊNCIAS

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Projeto Diretrizes: Hiperplasia Prostática Benigna

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