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PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL

DA CENTRAL DE TRATAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS URBANOS DE S. JOÃO DA TALHA

J.M. Pereira Miguel1, M. Fátima Reis1,2, J.M. Calheiros3, M. Carreira1, M. Irene Pissarra1, Paula Gomes1

1Instituto de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina de Lisboa

2Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa 3Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto

SUMÁRIO

Com base na literatura científica relevante, fundamenta-se a necessidade de desenvolver programas de vigilância epidemiológica ambiental, nomeadamente em relação a centrais de incineração de resíduos sólidos urbanos, como forma de contribuir para a salvaguarda da saúde pública, e apresentam-se as principais características dum programa desta natureza. No contexto da instalação e entrada em funcionamento da Central de Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos de S. João da Talha, descreve-se sumariamente o Programa de Vigilância Epidemiológica Ambiental actualmente em curso, da responsabilidade do Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa, por adjudicação da VALORSUL, Sociedade responsável pela valorização e tratamento de resíduos sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte). Para cada uma das vertentes incluídas no Programa (vigilância biológica, vigilância de factores de risco e vigilância de efeitos adversos em saúde), faz-se uma breve síntese dos respectivos projectos individualmente considerados, apresentando-se os aspectos metodológicos mais relevantes e os resultados já obtidos. Apresentam-se, por fim, as conclusões gerais e algumas recomendações já possíveis nesta fase do Programa.

Palavras-chave: Centrais de incineração de RSU; dioxinas; metais pesados; vigilância epidemiológica ambiental

INTRODUÇÃO

O funcionamento normal de centrais de incineração de Resíduos Sólidos Urbanos (RSU) origina um conjunto de efluentes para o ambiente, onde assumem particular relevo as emissões atmosféricas resultantes não só da suspensão de matéria prima e produtos finais, como também dos produtos de combustão, da evaporação de compostos voláteis e da formação de novos compostos. A composição destas emissões, que depende das características dos resíduos a incinerar, do processo de incineração e do tipo de tratamento de gases implementado, pode envolver poluentes (Quadro 1), dos quais, os mais relevantes1, os chamados micro-poluentes ? onde se incluem as “dioxinas e furanos” e os “metais pesados” ? , podem constituir risco para a saúde humana – na eventualidade de exposição continuada a essas substâncias, mesmo que a níveis de concentração reduzidos (ALLSOPP, 2001; MIGUEL, 2001a).

1 Apesar das baixas concentrações esperadas nas emissões atmosféricas quer de dioxinas, quer de metais, a alta toxicidade

que caracteriza estes dois grupos de poluentes, os efeitos potenciais de exposição prolongada às suas doses baixas e ainda os fenómenos de bioamplificação a que estão sujeitos, levam a que, actualmente, sejam considerados os poluentes mais relevantes associados à incineração de resíduos.

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O grupo “dioxinas e furanos”, habitualmente designado apenas por “dioxinas”, é constituído por um vasto leque de compostos aromáticos policlorados (210 no total), que existem como contaminantes em vários materiais e se acumulam nos tecidos biológicos, podendo alguns deles produzir importantes efeitos adversos na saúde. A ingestão dietética domina a exposição humana a estes compostos, já que mais de 95 % das dioxinas que chegam ao homem provêm dos alimentos, em particular de carne, peixe e produtos lácteos, e que a inalação, a absorção dérmica e o consumo de água, em condições de vida normal, são fontes relativamente desprezáveis (ERM, 1996; EC, 1999).

O grupo dos “metais pesados” ? conjunto de elementos químicos potencialmente tóxicos, onde se incluem o arsénio e alguns dos metais mais relevantes em termos de saúde ambiental (chumbo, crómio, cobre, cádmio e mercúrio) ? é outro grupo de agentes químicos identificados como os mais críticos no contexto da exposição às emissões atmosféricas dos processos de incineração. Tal como acontece com as dioxinas, os metais existem em vários tipos de resíduos. Porém, contrariamente àqueles compostos, não se formam nem se degradam no processo de incineração, podendo apenas modificar a forma física ou o seu estado de oxidação. Alguns destes elementos são inertes ou pouco tóxicos, enquanto outros, designadamente o Hg e o Pb, são extremamente relevantes em termos de toxicidade. Por isso, no contexto da incineração de RSU, os efeitos adversos dos metais, nos ecossistemas e na saúde, vão depender da sua natureza, do estado de oxidação em que se apresentam e da concentração que atingem, em particular nos efluentes gasosos, determinada essencialmente pela capacidade de volatilização às temperaturas dos processos de incineração (GRANDJEAN, 1998).

Quadro 1 - Principais poluentes atmosféricos libertados no processo de incineração de RSU e respectivos valores limite de emissão2

Valores limite de emissão (mg . Nm-3)

Capacidade nominal da instalação de incineração Poluente

? 3 ton/h < 3 e ? 1 ton/h < 1 ton/h

SO2 300 300 –

HCl 50 100 250

HF 2 4 –

Partículas 30 100 200

NOx (expressos em NO2) 1500 1500 1500

CO 100 100 100

COV (expressos em C total) 20 20 20

Micro-poluentes:

Metais pesados

Pb; Cr; Cu; Mn 5 5 –

Ni; As 1 1 –

Cd; Hg 0,2 0,2 –

Dioxinas e furanos – – –

2 Portaria 286/93 de 12 de Março

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Os poluentes mais abundantes, denominados “poluentes clássicos”, são também muito importantes no contexto da incineração de resíduos, pelo impacte negativo que a exposição a estas substâncias pode trazer para os ecossistemas e para a saúde das populações, sobretudo pelo elevado número de pessoas que podem afectar. Nestes poluentes incluem-se partículas em suspensão (SPM), dióxido de enxofre (SO2), monóxido de carbono (CO) e dióxido de azoto (NO2). Incluem-se ainda os chamados poluentes secundários, formados por reacções na atmosfera, que compreendem ozono (O3), uma fracção específica, mais fina, das partículas em suspensão, dióxido de carbono (CO2) e, em situações não controladas, gases ácidos – em particular ácido clorídrico, geralmente em concentrações superiores às de dióxido de enxofre, e ácido fluorídrico.

As consequências para a saúde atribuíveis aos poluentes “clássicos” misturam-se com um grande número de eventos não relacionáveis com poluição, sugerindo, por isso, grande precaução nas associações exposição/impacte na saúde. O efeito mais temido da exposição às emissões de poluentes – no sentido daquele que recolhe maior percepção de risco pelas populações – é o efeito cancerígeno de algumas destas substâncias. No entanto, existem outros potenciais efeitos adversos da exposição, nomeadamente as patologias ou lesões que produzem incapacidade permanente ou temporária (como é o caso da asma e das disfunções pulmonares), as alterações da reprodução masculina e feminina (que podem originar designadamente infertilidade, aborto, impotência, redução do volume de esperma e do número de espermatozóides, malformações congénitas, prematuridade e baixo peso ao nascer) os problemas de desenvolvimento (por exposição pré ou pós-natal), os distúrbios psicológicos com consequências comportamentais e ainda os efeitos considerados menores, como desconforto físico e perturbações emocionais, que devem ser tidos em conta na avaliação do impacte potencial dos poluentes na saúde humana (MIGUEL, 2001a).

Apesar das preocupações de cientistas, profissionais de saúde e de outros sectores, políticos e público em geral relativamente aos efeitos da poluição ambiental com origem na incineração de resíduos, ainda é insuficiente a informação crítica, quer sobre a distribuição da exposição humana àquela poluição, quer sobre os seus efeitos na saúde pública. A esta situação não são alheios factores como a emergência relativamente recente da epidemiologia ambiental, sobretudo nesta área, nem a complexidade dos estudos e programas de acção para obter informação epidemiológica acerca da exposição a este tipo de poluição, suas vias e padrões específicos, e da evidência dos efeitos em saúde com ela associados (OZONOFF, 1987).

Em epidemiologia ambiental, em que os estudos de carácter experimental estão fora de questão, a informação epidemiológica é normalmente obtida através de estudos de dois grandes tipos: descritivos e analíticos (ABRAMSON, 1990; BEAGLEHOLE, 1993; FARMER, 1996). Os descritivos são estudos de tendências no tempo, relativas à exposição aos factores e a padrões de doença associados, que envolvem grandes quantidades de dados, análise de séries temporais e estudos de prevalência, e que geralmente são utilizados para gerar hipóteses. É pouco provável que valha a pena conduzir estudos descritivos em epidemiologia ambiental relativa a centrais de incineração, dada a natureza complexa e potencialmente variável de alguns dos poluentes, a inexistência de registos de longo termo e a problemática relacionada com a determinação da linha de base, ou de taxas esperadas, para uma variedade de resultados subtis em saúde, como é o caso de problemas neurológicos, comportamentais e reprodutivos.

Os estudos analíticos, os mais indicados neste contexto, tipicamente testam hipóteses e comparam grupos. Incluem, entre outros, estudos de caso-controlo, estudos de coorte e estudos transversais (NRC, 1991). Nos estudos de caso-controlo (HENNEKENS, 1987), são investigados grupos comparáveis de casos de doença e de controlos, ambos retirados da mesma população, com o objectivo de determinar exposições passadas que possam ter resultado no desenvolvimento da doença; nos estudos de coorte (CHINN, 1989), grupos comparáveis de indivíduos expostos e não expostos são seguidos ao longo do tempo, para

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determinar a incidência de doença, ou mortalidade causada pela doença, em associação com a exposição.

No âmbito da exposição aos poluentes ambientais com origem na incineração de resíduos, ambos os estudos apresentam problemas que podem limitar a sua utilização: os de caso-controlo põem problemas de ordem prática que têm a ver sobretudo com a adequada descrição de exposições passadas e com a identificação de factores causais específicos; os estudos de coorte podem ser eticamente inviáveis por pressuporem exposições do conhecimento dos investigadores e a continuação assumida da exposição em pessoas que vão desenvolver doença devido a essa exposição. Para além disso, se as exposições suspeitas forem explicitadas publicamente, os residentes, se puderem, deixam a área exposta e o estudo pode deixar de ter condições para continuar.

Os estudos transversais proporcionam “flashes” epidemiológicos de uma dada área, num determinado ponto no tempo. No contexto de instalações como as incineradoras de resíduos, estes estudos promovem comparações entre dados de mortalidade ou morbilidade em populações próximas ou mais distantes da fonte emissora dos poluentes de interesse, consideradas, por esse facto, sujeitas a diferentes níveis de exposição. Podem ser estudos de comunidade, em que é atribuído ou assumido, por todos os indivíduos da população envolvida, o mesmo nível de exposição (o valor médio da população), ou individuais, em que as medições de exposição se referem ao indivíduo e são correlacionadas com diferenças nos resultados de saúde a nível individual. Grande parte dos estudos epidemiológicos da toxicidade de baixos níveis ambientais caem nesta categoria. Nos estudos transversais, repetir as observações ao longo do tempo pode servir uma razoável variedade de propósitos: monitorizar tendências e detectar variações no estado de saúde, proporcionar avisos precoces para problemas de saúde, fornecer informações sobre a performance de serviços de controlo e monitorizar a necessidade para, ou os efeitos de, políticas e estratégias de saúde (BRIGGS, 1996).

Em conclusão, pode dizer-se que, duma maneira geral, em epidemiologia ambiental se pode utilizar qualquer dos designs padrão de estudos epidemiológicos observacionais. Cabe ao investigador a decisão sobre a estratégia a adoptar, tendo em conta as vantagens e limitações de cada design e a situação concreta a investigar. No caso particular de centrais de incineração, onde estão envolvidos números pequenos (eventos raros ou populações relativamente pequenas) e baixos níveis de exposição potencial sobretudo aos poluentes mais críticos, desenvolver ou, quando possível, aproveitar resultados de séries de estudos de diferentes designs e em populações diferentes, pode levar à construção dum corpo de evidência praticamente “imbatível” acerca de cada potencial relação causal (HERTZ-PICCIOTTO, 1998).

Para além disso, a maior parte destes estudos pode beneficiar muito se incorporar análises de especímenes biológicos de pessoas potencialmente em risco. Esta prática não é novidade, distinguindo-se de anteriores utilizações de marcadores biológicos pelo maior grau de sensibilidade analítica actualmente disponível, que oferece aos investigadores a possibilidade de descreverem, em número e profundidade crescentes, os eventos que ocorrem ao longo do contínuo entre a exposição e a doença clínica. O método tradicional e ainda corrente (morbilidade e mortalidade) para estimar riscos relacionando exposição com doença clínica, poderá agora, em muitos casos, ser complementado ou mesmo substituído por um método mais completo, em que se podem identificar relações intervenientes mais precisamente ou com maior detalhe e, sobretudo, mais precocemente. Para grande número de situações, os eventos em saúde podem deixar de ser vistos como fenómenos binários (presença ou ausência de doença), para passarem a ser percebidos como uma série de alterações num contínuo, desde adaptação homeostática, disfunção e doença, até morte (NRC, 1991).

Por fim, alguns dos problemas relevantes nesta área, nomeadamente os referentes à avaliação das características e modalidades da exposição das populações em risco e das

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consequências para a saúde associadas a esta exposição, podem ser ultrapassados ou, pelo menos, minorados, aplicando procedimentos sistematizados de vigilância, tanto das causas como dos efeitos (COREY, 1988).

Por definição, a vigilância corresponde a um processo sistemático, ordenado e planeado de observação e medição de variáveis identificadas, tendo em vista descrever, avaliar e interpretar as observações e medições realizadas, com propósitos definidos (COREY, 1988). De acordo com Tyler (1998), estes propósitos abrangem o fornecimento da informação recolhida a todos os que dela necessitam, incluindo implicitamente as autoridades e os profissionais de saúde e o público em geral. Na prática de epidemiologia e saúde pública, a vigilância tem, portanto, o seguinte propósito genérico: identificar problemas de saúde pública, estimular a acção em saúde pública e sugerir hipóteses para investigação epidemiológica (TYLER, 1998). Se centrada no ambiente, denomina-se vigilância ambiental; centrada nas doenças das populações humanas, toma a designação de vigilância epidemiológica. O fim último da vigilância epidemiológica é o de servir de base ao desenvolvimento de programas de prevenção e controlo de doenças e pode incluir todas as actividades necessárias à aquisição do conhecimento fundamental para o controlo efectivo do problema de interesse. Por isso, pode definir-se como “um processo de recolha, análise e interpretação de informação de diferentes tipos (informação gerada por actividades de observação sistemática, ambiental e biológica; informação similar gerada por outras fontes adequadas; informação sobre morbilidade e mortalidade; e informação sobre outros factores ambientais, nomeadamente de carácter social) de modo a determinar as acções mais apropriadas de protecção da saúde humana”. Este conjunto integrado de acções e actividades com objectivos últimos de prevenção e controlo de doenças associadas ao ambiente é designado por vigilância epidemiológica ambiental (COREY, 1988).

A abrangência e complexidade das acções e actividades próprias da vigilância epidemiológica ambiental levam a que, na prática, se considerem diferentes áreas de vigilância, susceptíveis de se constituírem como componentes de um Programa de Vigilância Epidemiológica Ambiental, e que incluem vigilância biológica, vigilância de factores de risco e vigilância de efeitos adversos na saúde.

A vigilância biológica é um conjunto de acções e actividades que podem envolver (a) medições sistemáticas de contaminantes químicos e/ou seus metabolitos em sangue, tecidos, secreções ou fluidos do organismo humano, ou de alterações bioquímicas precoces no organismo humano; (b) observações ou medições sistemáticas de condições ou factores relacionados do organismo humano; e (c) a descrição, análise, avaliação e interpretação das medições sistemáticas efectuadas. Tal como aqui é definida, a vigilância biológica não é mais do que a biomonitorização ou processo de observação biológica sistemática, através de biomarcadores, que visa primariamente estimar ou avaliar a exposição do organismo, as alterações bioquímicas precoces ou a susceptibilidade individual às substâncias de interesse, e que compreende a recolha de amostras e a análise e interpretação não só da presença de substâncias em tecidos, órgãos ou fluidos orgânicos, como também das modificações biológicas pertinentes. Numa perspectiva mais ampla, a vigilância biológica é um processo mais complexo de análise e interpretação da informação, que incorpora tanto os contributos da biomonitorização como os da área clínica, e que tem como primeiro objectivo detectar elementos de carácter preventivo ou correctivo relevantes, no sentido de evitar a exposição excessiva. No processo geral da vigilância epidemiológica relacionado com substâncias tóxicas, a vigilância biológica é um dos aspectos mais importantes.

A vigilância de factores de risco é um conjunto de acções e actividades que podem envolver quer a identificação sistemática de condições, situações ou características que se constituem em factores de risco (do ambiente, do agente ou do indivíduo), quer medições e observações sistemáticas das variações e das tendências dos factores de risco identificados.

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A vigilância de efeitos adversos na saúde é um conjunto de acções e actividades que podem envolver, por um lado, medições sistemáticas das frequências com que se apresentam, na comunidade, alguns efeitos adversos em saúde (pré-clínicos, clínicos, anátomo-patológicos, etc.), e, por outro lado, a detecção e investigação de surtos, de pequenos grupos de casos e de acidentes.

Na Fig. 1, onde se apresentam esquematicamente as componentes dum programa de vigilância epidemiológica ambiental e as suas interacções com programas de prevenção e controlo de doenças relativas ao ambiente, é evidente o ciclo subjacente à noção de vigilância, enquanto liga monitorização sistemática e disseminação adequada da informação gerada com acção em saúde – uma estratégia típica de saúde pública – e aponta explicitamente a necessidade da continuidade para o controlo efectivo do problema de interesse (COREY, 1988; TYLER, 1998).

Fig. 1 – Componentes da vigilância epidemiológica ambiental

e sua interacção com os programas de prevenção e controlo3

Tendo em conta que, não só a exploração duma incineradora é um projecto com um período de vida relativamente longo e, como tal, susceptível de gerar situações crónicas de exposição, como também que, mesmo trabalhando em condições controladas, não são de excluir situações de anomalia ou de acidente, indutoras de episódios locais, caso se verifiquem, por períodos prolongados, condições meteorológicas adversas à dispersão dos poluentes mais críticos, torna-se imprescindível o desenvolvimento de programas locais de vigilância epidemiológica ambiental, com o objectivo de contribuir para a salvaguarda da saúde pública, através da vigilância da saúde das populações na área de influência de cada central.

3 Adaptada da referência COREY, 1988

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTALVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL

Integração, processamento, interpretação, avaliação, ...Integração, processamento, interpretação, avaliação, ...

RELATÓRIOS RELATÓRIOS

PROGRAMA(S)

dePREVENÇÃO

ECONTROLO

AMBIENTE

VIGILÂNCIA AMBIENTAL

Factores de Risco

AGENTES TÓXICOS

VIGILÂNCIA BIOLÓGICA

GRUPOS EXPOSTOS

VIGILÂNCIA DE EFEITOS ADVERSOS

CONCLUSÕES RECOMENDAÇÕES

Medidas correctivas

preventivas legislativas educativas

etc.

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Medidas correctivas

preventivas legislativas educativas

etc.

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PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL DA CTRSU DE S. JOÃO DA TALHA

No contexto da instalação e entrada em funcionamento da incineradora da Central de Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos de S. João da Talha, e para responder, de forma integrada, às recomendações da componente de Saúde Pública do Estudo de Impacte Ambiental desta Central, foi proposto, e está em curso no Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa, um Programa de Vigilância Epidemiológica Ambiental, com o objectivo principal de contribuir para a salvaguarda da saúde pública, através da monitorização e vigilância da saúde humana na área de influência da Central. Complementarmente, o Programa propõe-se ainda contribuir para o desenvolvimento e implementação de metodologias de avaliação e monitorização do risco relativo ao impacte ambiental sobre a saúde das populações das envolventes de centrais de incineração de resíduos sólidos urbanos (MIGUEL, 2001a).

Globalmente, o ProVEpA (acrónimo para Programa de Vigilância Epidemiológica Ambiental) promove a recolha, processamento, integração, interpretação e avaliação dos dados de diversas fontes de informação relativa à exposição e à saúde humana e, sempre que se justifica, elabora conclusões e recomendações, tendo em vista o desenvolvimento de medidas correctivas (preventivas, legislativas, educativas e outras) que se julguem necessárias. O Programa é constituído por um conjunto de estudos de coorte de curto prazo e transversais seriados, a desenvolver em duas fases – a de referência e a da avaliação dos impactes específicos – e no âmbito das vertentes de vigilância biológica, vigilância de factores de risco e vigilância de efeitos adversos.

À semelhança do que acontece na generalidade dos projectos de vigilância, a estrutura temporal global do ProVEpA é uma observação seriada no tempo, com quatro momentos de observação: o tempo basal, correspondente à caracterização da situação de referência, e os tempos correspondentes aos momentos de avaliação dos impactes específicos, respectivamente nos 1º, 2º e 3º anos subsequentes. As observações são realizadas em dois grupos populacionais distintos: um, eventualmente exposto, que reside e/ou trabalha na área de estudo ou exposta ? definida como a zona na envolvente da Central de Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos (CTRSU) até um raio de 5 km ? , e um outro, o grupo de controlo, que reside e trabalha a distâncias da Central acima desse raio. São salvaguardados os aspectos éticos e deontológicos (o Protocolo global do ProVEpA foi submetido ao Conselho de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa) e é fornecida, aos participantes, a informação necessária para um consentimento esclarecido. As amostras são anónimas, com excepção dos procedimentos que requerem colheitas seriadas nos mesmos indivíduos. Os dados recolhidos são codificados, introduzidos em bases de dados confidenciais e posteriormente tratados e analisados de acordo com o delineamento do projecto a que respeitam e a especificidade das variáveis envolvidas.

Os resultados globais são divulgados à VALORSUL, empresa contratante, e às autoridades de saúde competentes, através de relatórios periódicos (MIGUEL, 2000; MIGUEL, 2001b), e a toda a comunidade científica, nacional e internacional, através de publicações de carácter científico (REIS, 2001a; REIS, 2001b; GOMES, 2001) e de outras acções de divulgação (MIGUEL, 2001d). Os resultados são também do domínio público, através dos meios de comunicação social, locais e nacionais (DN, 2001; RR, 2001; SIC, 2001; TVI, 2001), e de outros mecanismos disponibilizados pela própria VALORSUL. A população da área envolvente da CTRSU tem ainda acesso a toda a informação relevante através dos respectivos órgãos autárquicos e, a cada um dos participantes da vigilância biológica, são disponibilizados os resultados dos respectivos testes analíticos de rotina.

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A vigilância biológica promove a biomonitorização humana dos dois grupos de agentes químicos identificados como os mais críticos no contexto da exposição às emissões atmosféricas da incineração – dioxinas e metais – e ainda de outros elementos químicos (por exemplo, zinco e selénio) que, não assumindo, neste caso, carácter tóxico, podem vir a fornecer informação complementar em eventual exposição ambiental. A natureza dos agentes químicos em que incide a monitorização, o grupo populacional abrangido e, em certos casos, a natureza do material biológico recolhido determinam a especificidade das acções a desenvolver e acabam por individualizar três grandes áreas de actuação: a monitorização de micro-poluentes em adultos da população geral; a monitorização de micro-poluentes em grávidas e no cordão umbilical; e a monitorização de chumbo em crianças.

Na primeira área inserem-se os projectos dirigidos à população em geral e em que se procede à monitorização quer de dioxinas, quer de metais, no sangue de adultos (Projectos de monitorização de dioxinas no sangue de adultos e de monitorização de metais pesados em adultos). À segunda área pertencem os projectos relativos à maternidade, isto é, os projectos em que a população-alvo são grávidas/parturientes e puérperas, e que envolvem a monitorização de chumbo no cordão umbilical e no sangue materno, e de dioxinas no leite materno. A última área, apenas com um projecto, promove a monitorização de chumbo em crianças até aos seis anos de idade4.

Projecto de monitorização de dioxinas no sangue de adultos da população geral

A monitorização de dioxinas no sangue de adultos é realizada, através dum estudo do tipo “coorte de curto prazo”, em duas amostras da população adulta criteriosamente seleccionada (uma da área eventualmente exposta e outra da área de controlo, respectivamente designadas como “exposta” e “de controlo”), e envolve o doseamento periódico daqueles agentes químicos em amostras de sangue venoso, sempre nos mesmos indivíduos, ao longo dos vários momentos da monitorização. A amostra tem o número mínimo de elementos amostrais para garantir não só a identificação de potenciais diferenças temporais nos níveis individuais de dioxinas, mas também a dimensão adequada das amostras até final do período de observação. As metodologias de recrutamento de voluntários foram estabelecidas especificamente para este projecto e as de recolha e análise dos materiais biológicos são as que actualmente se reconhecem como as mais adequadas. A informação individual relativa aos doseamentos é complementada com a de indicadores relevantes, nomeadamente sócio-demográficos, de estilos de vida e de saúde, que permitem interpretar os resultados obtidos, na perspectiva da avaliação da exposição.

Nesta fase de definição da situação basal ou de referência, a amostra populacional abrangida por esta monitorização incluiu 151 indivíduos, 86 dos quais da área eventualmente exposta e os restantes 65 da área de controlo. A distribuição, relativamente aos grupos etários e ao sexo, é a que se apresenta no Quadro 2.

Quadro 2 – Distribuição dos participantes por área de exposição, sexo e grupo etário

Expostos Controlos Total

n % n % n %

Grupos etários 18-29 13 15,1 6 9,2 19 12,6 30-39 15 17,4 20 30,8 35 23,2

4 Neste documento, não é apresentado o “Projecto de monitorização de chumbo em crianças até aos seis anos de idade” por

ser ainda reduzido o número de amostras recolhidas em virtude da falta de participação dos pais ou encarregados de educação no processo de recrutamento das crianças.

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0

5

10

15

20

25

30

8,0 11,5 15,0 18,5 22,0 25,5

TEQ (WHO) pg/g gordura

Fre

qu

ênc.

(%

)

40-49 24 27,9 13 20,0 37 24,5 50-59 27 31,4 19 29,2 46 30,5 60-65 5 5,8 4 6,2 9 6,0 nr 2 2,3 3 4,6 5 3,3 Total 86 100,0 65 100,0 151 100,0

Sexo Masculino 65 75,6 13 20,0 78 51,7 Feminino 21 24,4 49 75,4 70 46,4 nr 0 0,0 3 4,6 0,0 Total 86 100,0 65 100,0 151 100,0 nr – não registado

Os resultados já disponíveis para os teores sanguíneos de dioxinas em adultos da população geral (Fig. 2) não evidenciam diferenças estatisticamente significativas entre o grupo dos expostos e dos controlos e, no seu conjunto, apresentam uma distribuição próxima da normal, com um valor médio de 15,3 picogramas por grama de gordura corporal.

Dioxinas em sangue

(pg/g gordura)

Exp/Cont N Média Mín Máx

Não diferem 33 15,3 6,3 26,2

Fig. 2 – Teores sanguíneos de dioxinas em adultos da população geral

Por outro lado, de acordo com os resultados expressos no gráfico da Fig. 3 (e como seria de esperar, dado o carácter cumulativo das dioxinas), os teores sanguíneos deste tipo de compostos aumentam com a idade.

0

5

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15

20

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30

15 25 35 45 55 65

Idade (anos)

TE

Q (

WH

O)

pg

/g

r = 0,56P = 0,002

- - 11

Fig. 3 – Variação dos teores sanguíneos de dioxinas com a idade de adultos da população geral

Quando comparados com valores de background referidos na literatura (EU, 1999; IIDA, 1999; KITAMURA, 2000; SCHECTER, 1998; SCHUHMACHER, 1999; WITTSIEPE, 2000; WRBIZKY, 2001), para grupos populacionais de médias etárias semelhantes, verifica-se (Fig. 4) uma tendência para valores baixos. Considerando o conjunto dos resultados disponíveis em estudos de diversos tipos realizados noutros países (Quadro 3), os resultados obtidos apontam para valores intermédios.

Fig. 4 – Teores sanguíneos de dioxinas em adultos da população geral

Quadro 3 – Teores sanguíneos de dioxinas (pg/g gordura)

País Teor sanguíneo Amostra (n) Referência

20,7 > 500 Wittsiepe et al., (2000) Environ Res 83(1): 46-53 16,5

(7 - 30) 180 EU Report (1999), Compilation of EU Dioxin Exposure and Health Data, Report of the European Commission Environment Alemanha

26,36 * 227 Wrbizky et al., (2001) Arch. Environ. Contam. Toxicol 40(1): 136-140

Espanha 27,0

(14,8 – 48,9) 20 Schuhmacher et al., (1999) Chemosphere 38(11): 2475-2487

Finlândia 37

(26-86) 18 EU Report (1999)

21 ? Iida et al., (1999) Chemosphere 38(15): 3497-3502 Japão 39,7 *

(13,3 – 805,8) 94 Kitamura et al., (2000) J. Epidemiol 10(4): 262-270

Portugal (CTRSU S. J. Talha)

15,3 (6,3 – 26,2) 33

USA 12,1 ( mulheres pré-parto) 10,0 (mulheres pós-parto) 5 Schecter et al., (1998) Chemosphere 37(9-12): 1817-23

* – Exposição ocupacional

Projecto de monitorização de metais em sangue de adultos da população geral

A exposição da população geral aos metais pesados é avaliada através da monitorização dos mais relevantes destes agentes químicos e de elementos essenciais com os quais é

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pg

/g g

ord

ura

P95%

Média

Mín

Homens Mulheres Global Alemanha1996Estudo CTRSU de S. J. Talha

- - 12

maior a probabilidade de ocorrerem interacções. A amostra populacional e o tipo de estudo são, tanto quanto possível, coincidentes com os da monitorização anterior, dependendo apenas da autorização dos voluntários para a realização de duas colheitas de sangue (em alturas distintas e seguindo protocolos diferentes). Nesta fase do Programa, foram recrutados 215 adultos, 148 dos quais da área eventualmente exposta e os restantes 67 da área de controlo. A distribuição por grupos etários e por sexos é a que se apresenta no Quadro 4.

Quadro 4 – Distribuição dos participantes por área de exposição, sexo e grupo etário


n % n % n %

Grupos etários 18-29 31 20,9 7 10,4 38 17,7 30-39 35 23,6 24 35,8 59 27,4 40-49 43 29,1 14 20,9 57 26,5 50-59 27 18,2 17 25,4 44 20,5 60-65 12 8,1 5 7,5 17 7,9 Total 148 100,0 67 100,0 215 100,0

Sexo Masculino 99 66,9 15 22,4 114 53,0 Feminino 49 33,1 52 77,6 101 47,0 Total 148 100,0 67 100,0 215 100,0

Nesta população, os resultados já disponíveis para os biomarcadores (de exposição e de efeito) considerados para a eventual exposição a metais não revelam diferenças significativas entre os grupos potencialmente exposto e de controlo. No entanto, duma maneira geral, apresentam-se significativamente diferentes para homens e para mulheres (Quadro 5).

Quadro 5 – Análise descritiva dos biomarcadores disponíveis

Biomarcadores de exposição Biomarcadores de efeito

Chumbo

(? g/dl) Cádmio

(? g/dl) Crómio

(? g/l) Níquel

(? g/l) Cobre

(? g/dl) Zinco (? g/dl)

População global

N 167 167 158 158 158 159

Média 7,6 0,6 2,2 0,26 102,2 101,8 Mediana 6,3 0,6 1,9 0,2 93,0 101,0

Mín 2 0 0,1 0,05 28 46 Máx 36,4 1,3 9,7 0,91 449 185

Homens

N 101 101 96 97 96 97 Média 8,4 0,6 2,1 0,25 92,8 107,6

Mediana 7,1 0,6 1,8 0,2 87,0 109,0 Mín 2 0 0,4 0,05 30 46 Máx 36,4 1,3 9,7 0,85 449 185

- - 13

Mulheres

N 66 66 62 61 62 62

Média 6,3 0,7 2,3 0,27 116,7 92,8 Mediana 5,5 0,6 2,1 0,3 114,0 90,0

Mín 2,1 0,2 0,1 0,08 28 50 Máx 26,7 1,3 8,1 0,91 266 180

Valores "normais"

< 40 0,1-1,2 0,08-45 0,11-0,46 70-140 H 70-150 85-150 M

Referências (VERSIECK, 1989; MALKIN, 1992; XU, 1993; ATSDR, 2000)

Esta mesma diferença é evidente da observação da Fig. 5, que mostra, para os metais pesados que já foram doseados, os gráficos da respectiva distribuição, separadamente para homens e para mulheres. Para facilidade de comparação, foram utilizados, para cada metal, idêntica definição de classes e gráficos com igual escala. Os teores são expressos em ? g/dl para Pb e Cd e em ? g/l para os outros metais.

Níveis de Pb nas mulheres

0

5

10

15

20

25

30

35

2,0 4,5 6,9 9,4 11,8 14,3 16,7 19,2 21,7 24,1 26,6 29,0 31,5 33,9 >

Fre

qen

cia

Níveis de Pb nos homens

0

5

10

15

20

25

30

35

2,0 4,5 6,9 9,4 11,8 14,3 16,7 19,2 21,7 24,1 26,6 29,0 31,5 33,9 >

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Cd nas mulheres

0

5

10

15

20

25

30

35

0,00 0,09 0,19 0,28 0,37 0,46 0,56 0,65 0,74 0,84 0,93 1,02 1,11 1,21 >

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Cd nos homens

0

5

10

15

20

25

30

35

0,00 0,09 0,19 0,28 0,37 0,46 0,56 0,65 0,74 0,84 0,93 1,02 1,11 1,21 >

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Cr nas mulheres

0

5

10

15

20

25

0,10 0,79 1,47 2,16 2,84 3,53 4,21 4,90 5,59 6,27 6,96 7,64 8,33 9,01 >

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Cr nos homens

0

5

10

15

20

25

0,10 0,79 1,47 2,16 2,84 3,53 4,21 4,90 5,59 6,27 6,96 7,64 8,33 9,01 >

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Ni nas mulheres

15

20

25

30

Fre

qu

ênci

a

Níveis de Ni nos homens

15

20

25

30

Fre

qu

ênci

a

- - 14

Fig. 5 – Distribuição dos níveis de metais pesados no sangue da população geral

Os resultados observados para os metais pesados são, em média, significativamente inferiores aos valores “normais”, ou aos valores máximos permitidos, quando definidos (Quadro 5). No entanto, ainda que em proporções muito reduzidas, há alguns resultados individuais para estes elementos que vão além dos respectivos valores de referência (apresentados a vermelho na Fig. 6).

A análise das associações entre os teores sanguíneos de metais pesados e de elementos nutricionalmente importantes como cobre e zinco, não permite concluir pela existência de interacções significativas.

Chumbo - MULHERES

0

8

16

24

32

40Chumbo - HOMENS

0

8

16

24

32

40

[Pb

], u

g/d

L

Cádmio - MULHERES

0,0

0,3

0,5

0,8

1,0

1,3

1,5Cádmio - HOMENS

0,0

0,3

0,5

0,8

1,0

1,3

1,5

[Cd

], u

g/d

L

Crómio - MULHERES

0

3

6

9

12

15Crómio - HOMENS

0

3

6

9

12

15

[Cr]

, ug

/L

Níquel - MULHERES

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0Níquel - HOMENS

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

[Ni]

, u

g/L

- - 15

Fig. 6 – Comparação dos resultados obtidos com valores de referência

Projecto de monitorização de chumbo no sangue materno e no cordão umbilical

A monitorização de chumbo no cordão umbilical e no sangue materno é realizada numa amostra de parturientes primíparas ou que tenham tido o último filho há mais de três anos, recrutadas, na altura do parto, na Maternidade Dr. Alfredo da Costa em Lisboa (que é a instituição que serve a Zona Metropolitana de Lisboa e onde, por esse motivo, ocorre o maior número de partos da zona de intervenção do ProVEpA) ou, quando possível, algum tempo antes, nas consultas de obstetrícia dos Centros de Saúde onde as mulheres recorrem. Esta monitorização envolve o doseamento de chumbo em amostras de sangue venoso materno, recolhidas antes do parto, e em amostras dos respectivos cordões umbilicais recolhidas durante o parto. O estudo é do tipo transversal seriado e, em cada um dos vários momentos previstos para a monitorização, a amostra populacional terá o número mínimo de elementos amostrais para garantir a identificação de potenciais diferenças temporais nos níveis de chumbo ao longo dos anos que constituem o período de observação.

Aproveitando a possibilidade de se recolherem os pêlos púbicos que são habitualmente removidos na altura da preparação para o parto, é realizada também a monitorização de alguns metais pesados neste material biológico das grávidas.

Tanto as metodologias de recrutamento como as de recolha dos materiais biológicos foram estabelecidas especificamente para este projecto. As metodologias de análise dos materiais biológicos são as que actualmente se reconhecem como as mais adequadas. A informação individual relativa aos doseamentos é complementada com a de indicadores relevantes relativos à mulher e também ao recém-nascido, no sentido de facilitar a interpretação correcta de todos os resultados obtidos, numa perspectiva de avaliação da exposição e de eventuais efeitos nocivos, sobretudo no que diz respeito ao recém-nascido. O Protocolo global do ProVEpA foi submetido ao Conselho de Ética da Maternidade, embora tivesse sido previamente aprovado pelo Conselho de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa.

Na fase actual do Programa, foram recolhidas e analisadas, para determinação de chumbo, amostras de sangue materno e do cordão umbilical, em cerca de duas centenas de mulheres. A distribuição por área de exposição e por grupos etários é a que se apresenta no Quadro 6.

Quadro 6 – Distribuição das grávidas por área de exposição e grupo etário


n % n % n %

Grupos etários 17-19 9 13,4 6 5,0 15 8,0 20-22 3 4,5 15 12,4 18 9,6 23-25 8 11,9 12 9,9 20 10,6 26-28 19 28,4 31 25,6 50 26,6

- - 16

29-31 8 11,9 26 21,5 24 18,1 32-34 8 11,9 16 13,2 34 12,8 35-37 5 7,5 9 7,4 14 7,4 38-40 4 6,0 6 5,0 10 5,3 > 40 3 4,5 0 0,0 3 1,6 Total 67 100,0 121 100,0 188 100,0

Dos resultados já obtidos é possível retirar as seguintes conclusões: entre o grupo de mulheres potencialmente expostas e o de controlo não se registaram diferenças estatisticamente significativas para os níveis de chumbo no sangue materno e no cordão umbilical e, para ambos os tipos de amostras, os resultados apresentam uma distribuição normal (Fig. 7).

Fig. 7 – Gráficos de frequências para os teores de chumbo no sangue da mãe e do recém-nascido

Por outro lado (Fig. 8), é linear a relação existente entre a plumbémia da mãe e a do recém-nascido (expressão da exposição fetal àquele metal), verificando-se uma correlação directa estatisticamente significativa, indiciadora de maiores exposições fetais para maiores exposições maternas. Este resultado parece confirmar o que tem sido demonstrado em diversos estudos (SHY, 1990; MAYAN, 1994), relativamente à transferência do chumbo, da mãe ao feto, através da placenta.

Plumbémia da mãe

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1,0 2,2 3,4 4,6 5,8 7,0 8,2 9,4 10,6 11,8 13,0 14,2 15,4 16,6 >

Freq

. (n)

Plumbémia do recém- nascido

0

5

10

15

20

25

30

35

1,0 2,2 3,4 4,6 5,8 7,0 8,2 9,4 10,6 11,8 13,0 14,2 15,4 16,6 >

Freq

. (n)

- - 17

Quer na mãe, quer no recém-nascido, a plumbémia, em termos médios, apresenta-se com valores relativamente baixos, sendo os teores de chumbo no cordão umbilical significativamente inferiores ao valor recomendado (10 ? g/dL) mais recentemente estabelecido (Fig. 9). No entanto, analisando a frequência dos extremos, verifica-se que é ainda de 15 % a proporção de crianças com plumbémia superior àquele limite.

Sendo reconhecidos os efeitos deletérios da exposição ao chumbo no feto ou em crianças muito jovens, esta percentagem é relevante numa perspectiva de saúde pública, ainda que os efeitos individuais observáveis possam ser demasiado pequenos para terem significado do ponto de vista clínico.

Fig. 8 – Relação entre a plumbémia da mãe e do recém-nascido

Fig. 9 – Chumbo em sangue materno e cordão umbilical Comparação com valor recomendado (ATSDR, 2000)

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

Pb sangue da mãe (ug/dL)

Pb

san

gu

e re

cém

-nas

c. (

ug

/dL

)

r = 0,85

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

[Pb]

, ug/

dl

Sangue materno Sangue cordão umbilical

7,1 ug/dL 7,0 ug/dL

CDC, 1991

- - 18

Projecto de monitorização de dioxinas no leite materno

A monitorização de dioxinas no leite materno é, tanto quanto possível, realizada na amostra de puérperas recrutadas, enquanto parturientes, para a realização do “Projecto de monitorização de chumbo no cordão umbilical e no sangue materno” e o estudo é, como o anterior, do tipo transversal seriado. Após o parto, as mulheres que tiverem declarado pretender amamentar e que, um mês depois ainda estejam efectivamente a amamentar, são contactadas no domicílio, no sentido de se proceder à recolha de uma amostra de leite para o doseamento de dioxinas. Havendo anuência da puérpera, recolhe-se também uma amostra de sangue venoso para o doseamento de metais. A informação individual relativa aos doseamentos é complementada com a de indicadores relevantes específicos e, se necessário, com os de carácter geral que não tenham sido obtidos na Maternidade.

Nesta fase do estudo, a monitorização de dioxinas no leite materno abrangeu 73 puérperas, 21 das quais da área eventualmente exposta e as restantes 52 da área de controlo. A distribuição por grupos etários é a que se apresenta no Quadro 7.

Quadro 7 – Distribuição das puérperas por área de exposição e grupo etário


n % n % n %

Grupos etários 17-19 2 9,5 1 1,9 3 4,1 20-22 1 4,8 4 7,7 5 6,8 23-25 7 33,3 7 13,5 14 19,2 26-28 4 19,0 9 17,3 13 17,8 29-31 2 9,5 15 28,8 17 23,3 32-34 1 4,8 11 21,2 12 16,4 35-37 1 4,8 3 5,8 4 5,5 38-40 3 14,3 2 3,8 5 6,8 Total 21 100,0 52 100,0 73 100,0

No que diz respeito aos teores de dioxinas no leite materno, também não se registam diferenças estatisticamente significativas entre o grupo potencialmente exposto e o de controlo (Fig. 10). Os resultados conjuntos apresentam uma distribuição normal, com um valor médio inferior a 11 picogramas por grama de matéria gorda.

Dioxinas em leite materno

(pg/g gordura)

Exp/Cont N Média Mín Máx

Não diferem 52 10,8 4,8 19,9

- - 19

Fig. 10 – Teores de dioxinas no leite materno

Este valor, a um nível de confiança de 95%, é significativamente inferior a valores de background já publicados (LAKIND, 2001) para populações comparáveis (Fig. 11). E esta tendência para os valores mais baixos conhecidos mantém-se, mesmo quando se consideram os resultados disponíveis, em diferentes tipos de estudos, realizados em diversos países (Quadro 8).

Fig. 11 – Teores de dioxinas no leite materno comparados com valores background de referência

Quadro 8 – Teores de dioxinas em leite materno

País TEQ

(pg/g gordura)

Amostra

(n) Referências

Alemanha 16,5 10

Áustria 10,9 10,7

Rural: 21 Urbana: 13

Bélgica 20,8 26,6

Rural: 8 Urbana: 6

1 - EU Report (1999), Compilation of EU Dioxin Exposure and Health Data, report of the European Commission Environment

Brazil 8,1 40 2 - Paumgartten et al., (2000) Environmental Research 83(3) : 293-297

Cazaquistão 46,0 (SD=37,0) 10,8 (SD=5,68)

Expostos: 23 Controlos: 32

3 - Hooper et al., (1998) Environmental Health Perspectives 106(12): 797-806

0

2

4

6

8

10

12

14

16

4,8 7,0 9,1 11,3 13,4 15,6 17,7 19,9

TEQ (WHO) pg/g gordura

Freq

%

CTRSU S. J. TALHA

EHP, 2000

EHP, 1994 (A)

EHP, 1994 (B)

0

25

50

75

100

pg

(T

EQ

)/g

go

rdu

ra

- - 20

65,6 (SD=50,4) 28,1 (SD=22)

Expostos: 16 Controlos: 24

4 - Hooper et al., (1999) Environmental Health Perspectives 107(6): 447-457

Dinamarca 15,2 48 Ref. 1

11,8 (5,9-17,1) 15 5 - Schuhmacher et al., (1999) Chemosphere 38(5): 995-1004 Espanha

25,5 19,4

Rural: 10 Urbana: 19 Ref. 1

Finlândia 12,0 21,5


França 20,1 15 Ref. 1 27,1

(24-30,2) 24 6 - Pluim et al., (1994) Environmental Health Perspectives 102(11) : 968-971

46,9 (19,1-102,6) 83 7 - Patandin et al., (1999) Environmental Health

Perspectives 107(1): 45-51 Holanda

22,4 (10,2-35,9) 17 Ref. 1

Itália 31 22


Portugal (CTRSU S. J. Talha)

10,8 (4,8 – 19,9) 52

Ucrânia (5,1-7,6) 200 8 - Gladen et al., (1999) J. Toxicology and Environmental Health 58(3): 119-27

UK 15,2 23 Ref. 1

- - 21

VIGILÂNCIA DE FACTORES DE RISCO

O consumo de tabaco numa população poderá ser um factor confundente na interpretação da evolução da prevalência de asma e da incidência e mortalidade por cancro. Por si só, o tabaco é responsável por uma grande parte dos casos de tumores malignos e provavelmente estará associado a cerca de 90% dos cancros pulmonares (CARDOSO, 1985; ARAGÃO, 1991; RCPL, 1991; DEVITA, 1996). Apesar de uma diminuição do consumo de tabaco entre os homens, o número global de fumadores tem-se mantido, à custa de um aumento do número de mulheres fumadoras. Isto significa que, nas próximas décadas, poderemos assistir a um aumento do número de cancros entre as mulheres (ZAREN, 1996) ou, pelo menos, ao aumento da incidência de alguns tipos de cancro até agora associados ao sexo masculino.

Por outro lado, o tabaco está também associado à asma. O fumo do tabaco é um agente irritante que poderá desencadear as crises asmáticas, aumentando a sua frequência e gravidade. A exposição passiva ao fumo, em lugares públicos ou no domicílio, é um problema de saúde pública que afecta grupos de risco acrescido, como os doentes com doenças respiratórias e as crianças (VON MUTIUS, 1995).

Por tudo isto, é fundamental que este factor seja controlado, no âmbito da vigilância epidemiológica do potencial impacte do funcionamento da CTRSU.

Sendo os adolescentes considerados um grupo de risco para o início dos hábitos tabágicos, por ser precisamente neste período da vida que a maioria dos fumadores começam a fumar, a vigilância de factores de risco é realizada especificamente através da monitorização dos hábitos tabágicos de jovens (VICENTE, 1995).

Projecto de monitorização da prevalência do consumo de tabaco

O estudo é do tipo transversal seriado, sendo a amostra constituída por estudantes, entre os 12 e os 18 anos, seleccionados aleatoriamente a partir das listas de inscrição nas escolas previamente identificadas nos Concelhos de Loures e Odivelas, de forma a poder ter elementos amostrais da área considerada exposta e da área de controlo.

A cada um dos alunos é entregue um questionário anónimo, de auto-resposta, que, sendo utilizado para a estimação da prevalência da asma, avalia também o consumo de tabaco, a idade de início deste consumo e a sua frequência, dividida nos cinco níveis seguintes: esporadicamente, menos de cinco cigarros por dia, entre 5 e 10, entre 11 e 20 e mais de 20.

A variável principal em estudo é o consumo de tabaco, tendo-se considerado como consumidor de tabaco quem fuma diariamente, quem fuma esporadicamente ou quem somente refere ter fumado, ainda que sem quantificar esse consumo. São calculadas médias de idade, distribuição por sexos e prevalência de consumo de tabaco e comparam-se as amostras de cada ano entre si e entre os vários anos.

Os resultados já obtidos nas monitorizações realizadas em 1999 e 2000 são os que se apresentam em seguida.

No Quadro 9 é apresentada a distribuição por sexo, idade e exposição, dos alunos que, em 1999 e em 2000, referem fumar ou ter fumado. O perfil de consumo de tabaco dos mesmos alunos é apresentado no Quadro 10.

Em relação ao consumo de tabaco, em 1999, 367 (25,9%) dos inquiridos referiram ter pelo menos experimentado, enquanto que, em 2000, esse número foi de 332, correspondendo à mesma percentagem (25,9%). No entanto, em 1999, somente 10,2% (144) foram considerados fumadores, sendo de 10,8% (138) a proporção de fumadores em 2000 (Quadro 11).

- - 22

Quadro 9 - Distribuição dos alunos que referem fumar ou ter fumado

Exposta Controlo Total

1999 2000 1999 2000 1999 2000 Sexo

Nunca fumou

Fuma ou

fumou

Nunca fumou

Fuma ou

fumou

Nunca fumou

Fuma ou

fumou

Nunca fumou

Fuma ou

fumou

Nunca fumou

Fuma ou

fumou

Nunca fumou

Fuma ou

fumou n 75 3 80 9 47 1 71 5 122 4 151 14

HM % 96,2 3,8 89,9 10,1 97,9 2,1 93,4 6,6 96,8 3,2 91,5 8,5 n 39 1 44 4 19 0 38 3 58 1 82 7

H % 97,5 2,5 91,7 8,3 100,0 0 92,7 7,3 98,3 1,7 92,1 7,9 n 36 2 36 5 28 1 33 2 64 3 69 7

12

M % 94,7 5,3 87,8 12,2 96,6 3,4 94,3 5,7 95,5 4,5 90,8 9,2 n 79 15 84 15 55 5 54 18 134 20 148 33

HM % 84,0 16,0 84,8 15,2 91,7 8,3 78,0 22,0 87,0 13,0 81,8 18,2 n 49 8 38 8 28 3 35 13 77 11 73 12

H % 86,0 14,0 82,6 17,4 90,3 9,7 72,9 22,1 87,5 12,5 77,7 13,8 n 30 7 46 7 27 2 29 5 57 9 75 21

13

M % 81,1 18,9 86,8 13,2 93,1 6,9 85,3 14,7 86,4 13,6 86,2 22,3 n 112 24 75 8 41 17 54 21 153 41 129 29

HM % 82,4 17,6 90,4 9,6 70,7 29,3 72,0 28,0 78,9 21,1 81,6 18,4 n 58 13 50 2 20 3 31 10 78 16 81 12

H % 81,7 18,3 96,2 3,8 87,0 13,0 75,6 24,4 83,0 17,0 87,1 12,9 n 54 11 25 6 21 14 23 11 75 25 48 17

14

M % 83,1 16,9 80,3 19,4 60,0 40,0 67,6 32,4 75,0 25,0 73,8 26,2 n 59 20 46 12 94 35 65 50 153 55 111 62

HM % 74,7 25,3 79,3 20,7 72,9 27,1 56,5 43,5 73,6 26,4 64,2 35,8 n 31 12 26 2 52 17 31 18 83 29 57 20

H % 72,1 27,9 92,9 7,1 75,4 24,6 63,3 36,7 74,1 25,9 74,0 26,0 n 28 8 20 10 42 18 34 32 70 26 54 42

15

M % 77,8 22,2 66,7 33,3 70,0 30,0 51,5 48,5 72,9 27,1 56,3 43,8 n 37 14 45 9 141 60 112 71 178 74 157 80

HM % 72,5 27,5 83,3 16,7 70,1 29,9 61,2 38,8 70,6 29,4 66,2 33,6 n 15 6 17 5 56 24 51 34 71 30 68 41

H % 71,4 28,6 77,3 22,7 70,0 30,0 60,0 40,0 70,3 29,7 63,6 31,5 n 22 8 28 4 85 36 61 37 107 44 89 39

16

M % 73,3 26,7 87,5 12,5 70,2 29,8 62,2 37,8 70,9 29,1 68,5 36,4 n 50 24 29 23 137 78 95 61 187 102 124 84

HM % 67,6 32,4 55,8 44,2 63,7 36,3 60,9 39,1 64,7 35,3 59,6 40,4 n 21 15 14 11 58 35 36 23 79 50 50 34

H % 58,3 41,7 56,0 44,0 62,4 37,6 61,0 39,0 61,2 38,8 59,5 40,5 n 29 9 15 12 79 43 59 38 108 52 74 50

17

M % 76,3 23,7 55,6 44,4 64,8 35,2 60,8 39,2 67,5 32,5 59,7 40,3 n 39 19 17 23 82 51 70 42 121 70 87 65

HM % 67,2 32,8 42,5 57,5 61,7 38,3 62,5 37,5 63,4 36,6 57,2 42,8 n 14 10 9 11 35 28 36 23 49 38 43 34

H % 58,3 41,7 45,0 55,0 55,6 44,4 65,5 40,4 56,3 43,7 55,8 44,2 n 25 9 8 12 47 23 34 19 72 32 44 31

18

M % 73,5 26,5 40,0 60,0 67,1 32,9 59,6 34,5 69,2 30,8 58,7 41,3 n 451 119 376 99 597 247 531 268 1048 366 907 367

HM % 79,1 20,9 79,2 20,8 70,7 29,3 66,5 33,5 74,1 25,9 71,2 28,8 n 227 65 198 43 268 110 256 124 495 175 454 167

H % 77,7 22,3 82,2 17,8 70,9 29,1 67,4 32,6 73,9 26,1 73,1 26,9 n 224 54 178 56 329 137 275 144 553 191 453 200

Total

M % 80,6 19,4 76,1 23,9 70,6 29,4 65,6 34,4 74,3 25,7 69,4 30,6

- - 23

Quadro 10 - Distribuição do perfil de consumo de tabaco entre os alunos que referem fumar ou ter fumado

Número de cigarros consumidos por dia

Esporadicamente < 5 5 a 10 11 e 20 > 20 total

1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000 Sexo

n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n n

H 35 62,5 31 75.6 8 14,3 5 12.2 6 10,7 3 7.3 5 8,9 2 4.9 2 3,6 0 0,0 56 41

M 24 48,0 26 55.3 10 20,0 8 17.0 13 26,0 11 23.4 3 6,0 2 4.3 0 0,0 0 0,0 50 47

Exp

osta

HM 59 55,7 57 64.8 18 17,0 13 14.8 19 17,9 14 15.9 8 7,5 4 4.5 2 1,9 0 0,0 106 88

H 62 60,2 66 60.0 8 7,8 13 11.8 17 16,5 19 17.3 13 12,6 10 9.1 3 2,9 2 1,8 103 110

M 70 55,6 71 53.0 18 14,3 31 23.1 25 19,8 22 16.4 12 9,5 10 7.5 1 0,8 0 0,0 126 134

Co

ntr

olo

HM 132 57,6 137 56.1 26 11,4 44 18.0 42 18,3 41 16.8 25 10,9 20 8.2 4 1,7 2 0,8 229 244

H 97 61,0 97 64.2 16 10,1 18 11.9 23 14,5 22 14.6 18 11,3 12 7.9 5 3,1 2 1,3 159 151

M 94 53,4 97 53.6 28 15,9 39 21.5 38 21,6 33 18.2 15 8,5 12 6.6 1 0,6 0 0,0 176 181

Tota

l

HM 191 57,0 194 58.4 44 13,1 57 11.2 61 18,2 55 16.6 33 9,9 24 7.2 6 1,8 2 0,6 335 332

A percentagem dos inquiridos do sexo masculino na área exposta e em 1999 que dizem ter pelo menos experimentado o consumo de tabaco foi de 22,3% (65), sendo de 7,2% (21) os que poderão ser considerados fumadores, e em 2000 respectivamente de 17,0% (41) e 4,1% (10). No sexo feminino, em 1999, a proporção de inquiridas que pelo menos experimentaram foi de 19,3% (54) e a de fumadoras de 9,3% (26), sendo as proporções de 2000 respectivamente de 19,9% (47) e de 8,9% (21) (Quadro 11).

Globalmente, na área exposta, em 1999, encontrou-se uma proporção de 20,8% (119) de inquiridos que pelo menos experimentou consumir tabaco e uma proporção de fumadores de 8,2% (47), sendo as proporções de 2000 respectivamente de 18,4% (88) e de 6,5% (31) (Quadro 11).

A percentagem dos inquiridos do sexo masculino na área de controlo e em 1999 que dizem ter pelo menos experimentado o consumo de tabaco foi de 29,2% (111), sendo de 10,8% (41) os que poderão ser considerados fumadores e, em 2000, respectivamente, de 28,7% (110) e 11,5% (44). No sexo feminino em 1999 a proporção de inquiridas que pelo menos experimentaram foi de 29,3% (137) e a de fumadoras de 12,0% (56), sendo as proporções de 2000 respectivamente de 31,9% (134) e de 15,0% (63) (Quadro 11).

Globalmente na área de controlo, em 1999, encontrou-se uma proporção de inquiridos que pelo menos experimentou consumir tabaco de 29,3% (248) e uma proporção de fumadores de 11.5% (97), sendo as proporções de 2000 respectivamente de 30,3% (238) e de 13,3% (107) (Quadro 11).

As diferenças identificadas não são, contudo, estatisticamente significativas quando ajustadas para o sexo e idade em função das proporções para a globalidade da amostra no ano de 1999.

- - 24

Quadro 11 - Prevalência dos hábitos tabágicos

Condição em relação ao consumo de tabaco

Não fumador Experimentou Fumador Total

1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000 Sexo

n % n % n % n % n % n % n n

H 227 77,7 200 83,0 44 15,1 31 12,9 21 7,2 10 4,1 292 241

M 225 80,6 189 80,1 28 10,0 26 11,0 26 9,3 21 8,9 279 236 Exposta

HM 452 79,2 389 81,6 72 12,6 57 11,9 47 8,2 31 6,5 571 477

H 269 70,8 273 71,3 70 18,4 66 17,2 41 10,8 44 11,5 380 383

M 330 70,7 287 68,2 81 17,3 71 16,9 56 12,0 63 15,0 467 421 Controlo

HM 599 70,7 560 69,7 151 17,8 137 17,0 97 11,5 107 13,3 847 804

H 496 73,8 473 75,8 114 17,0 97 15,5 62 9,2 54 8,7 672 624

M 555 74,4 476 72,5 109 14,6 97 14,8 82 11,0 84 12,8 746 657 Total

HM 1051 74,1 949 74,1 223 15,7 194 15,1 144 10,2 138 10,8 1418 1281


Consideram-se como efeitos adversos, para fins operacionais, algumas patologias que podem ser causadas pela exposição aos agentes tóxicos resultantes da incineração dos resíduos e ainda alterações da saúde mental e do nível global de saúde que podem surgir pelo efeito do ruído e das alterações psicossociais entre os habitantes da zona, relacionáveis com a incineração (MIGUEL, 2001a). As patologias visadas são a asma, o cancro, em todas as suas formas (RB, 1995; BERTAZZI, 1997) e as alterações da reprodução (RB, 1995), sobretudo os fetos mortos, os recém-nascidos malformados e os abortos (WELCH, 1993; MICHALEK, 1998).

Na vigilância de efeitos adversos faz-se, por isso, a monitorização de indicadores relativos àquelas patologias, designadamente: prevalência de asma entre adolescentes; incidência e mortalidade por cancro na população da área de influência da Central; incidência de malformações congénitas, mortalidade peri-natal e alterações da reprodução; e também alterações do nível global de saúde e de saúde mental, que podem ocorrer em resultado de a presença de uma central de incineração poder, por si só, constituir um factor gerador de apreensão nas populações da zona envolvente e, por isso, vir a provocar estados de ansiedade e depressão, diminuição mais ou menos acentuada do bem-estar e do desempenho físico, psicológico ou social dessa população e, consequentemente, a diminuição da sua qualidade de vida global.

Projecto de monitorização da prevalência da asma

A asma é responsável por gastos consideráveis em cuidados de saúde, por um elevado absentismo escolar e está também relacionada com dificuldades de sono, limitação da actividade e profunda perturbação da vida familiar. A prevalência de asma tende a ser maior nos rapazes do que nas raparigas e, actualmente, abaixo dos 18 anos, é estimada em 7,3% (MARQUES, 1993; BASTOS, 1993; VICENTE, 1995).

- - 25

A instalação de novas unidades industriais, como é o caso de instalações de incineração de resíduos sólidos urbanos, numa zona desde já sujeita à pressão da poluição atmosférica, requer um reforço da vigilância epidemiológica da asma com o objectivo de identificar variações na prevalência e na gravidade da patologia na área em causa, distintas de uma área de controlo.

Em estudos populacionais, na impossibilidade da observação clínica de cada elemento amostral, a avaliação da asma é feita geralmente mediante questionário, verificando-se variações eventualmente atribuíveis às diferenças entre questionários e também quanto ao grau de instrução das populações estudadas. Outro factor importante na variabilidade das taxas é a definição de asma utilizada em cada investigação concreta. Basicamente têm sido utilizadas dois tipos de definição operacional de asma: o que define asma baseada nos sintomas respiratórios do último ano e o que não estabelece um limite temporal. O primeiro tipo tende a subestimar a prevalência de asma enquanto o segundo tende a sobrestimá-la. O consenso tem recaído no primeiro tipo pois a dimensão relativa do erro tende a ser menor (VICENTE, 1995).

Em 1999 e 2000 foram inquiridos respectivamente 1418 e 1281 estudantes, entre os 12 e os 18 anos, com a distribuição por sexo, idade e exposição apresentada no Quadro 12.

Quadro 12 - Distribuição da amostra por sexo, idade e exposição (1999 e 2000)

Sexo Masculino Feminino Total

1999 2000 1999 2000 1999 2000 Idade Área

n % n % n % n % n n 12 Exposta 40 51,3 48 53,9 38 48,7 41 46,1 78 89

Controlo 19 39,6 41 53,2 29 60,4 36 46,8 48 77

Total 59 46,8 89 53,6 67 53,2 77 46,4 126 (8,9%) 166 (13%)

Exposta 57 60,6 46 46,0 37 39,4 54 54,0 94 100

Controlo 31 51,7 49 59,0 29 48,3 34 41,0 60 83 13

Total 88 57,1 95 51,9 66 42,9 88 48,1 154 (10,9%) 183 (14,3%)

Exposta 71 52,2 52 62,7 65 47,8 31 37,3 136 83

Controlo 23 39,0 41 54,7 36 61,0 34 45,3 59 75 14

Total 94 48,2 93 58,9 101 51,8 65 41,1 195 (13,8%) 158 (12,3%)

Exposta 43 54,4 28 48,5 36 45,6 31 52,5 79 59

Controlo 70 53,8 50 42,7 60 46,2 67 57,3 130 117 15

Total 113 54,1 78 44,3 96 45,9 98 55,7 209 (14,7%) 176 (13,8%)

Exposta 21 41,2 22 40,7 30 58,8 32 59,3 51 54

Controlo 80 39,8 85 46,4 121 60,2 98 53,6 201 183 16

Total 101 40,1 107 45,1 151 59,9 130 54,9 252 (17,8%) 237 (18,5%)

Exposta 36 48,0 25 48,1 39 52,0 27 51,9 75 52

Controlo 94 43,5 59 37,8 122 56,5 97 62,2 216 156 17

Total 130 44,7 84 40,4 161 55,3 124 59,6 291 (20,5%) 208 (16,2%)

Exposta 24 41,4 20 50,0 34 58,6 20 50,0 58 40

Controlo 63 47,4 58 51,3 70 52,6 55 48,7 133 113 18

Total 87 45,5 78 51,0 104 54,5 75 49,0 191 (13,5%) 153 (11,9%)

Exposta 292 51,1 241 50,5 279 48,9 236 49,5 571 477

Controlo 380 44,9 383 47,6 467 55,1 421 52,4 847 804 Total

Total 672 47,4 624 48,7 746 52,6 657 51,3 1418 1281

A prevalência de asma, em 1999, foi de 6,6% no conjunto de todos os alunos, sendo de 6,3% no sexo masculino e de 6,8% no sexo feminino (Quadro 13). Os resultados obtidos apontam no sentido de o grupo da área de controlo apresentar uma prevalência superior à do grupo da área exposta, sendo respectivamente de 7,6% e 5,1%, considerando os dois sexos conjuntamente.

- - 26

Quadro 13 - Prevalência de asma por exposição, idade e sexo

Exposta Controlo Total

1999 2000 1999 2000 1999 2000 Idade Sexo

Sem asma

Com asma

Sem asma

Com asma

Sem asma

Com asma

Sem asma

Com asma

Sem asma

Com asma

Sem asma

Com asma

n 75 3 82 7 47 1 69 8 122 4 151 15 HM % 96,2 3,8 92,1 7,9 97,9 2,1 89,6 10,4 96,8 3,2 91,0 9,0 n 38 2 45 3 19 0 35 6 57 2 80 6 H % 95,0 5,0 93,8 6,3 100,0 0 85,4 14,6 96,6 3,4 89,9 7,8 n 37 1 37 4 28 1 34 2 65 2 71 9

12

M % 97,4 2,6 90,2 9,8 96,6 3,4 94,4 5,6 97,0 3,0 92,2 10,1 n 88 6 91 9 54 6 81 2 142 12 172 11 HM % 93,6 6,4 91,0 9,0 90,0 10,0 97,6 2,4 92,2 7,8 84,0 6,0 n 53 4 44 2 28 3 48 1 81 7 92 3 H % 93,0 7,0 95,7 4,3 90,3 9,7 98,0 2,0 92,0 8,0 96,8 3,2 n 35 2 47 7 26 3 33 1 61 5 80 8

13

M % 94,6 5,4 87,0 13,0 89,7 10,3 97,1 2,9 92,4 7,6 90,9 9,1 n 127 9 78 5 53 6 67 8 180 15 145 13 HM % 93,4 6,6 94,0 6,0 89,8 10,2 89,3 10,7 92,3 7,7 91,8 8,2 n 66 5 49 3 23 0 38 3 180 15 87 6 H % 93,0 7,0 94,2 5,8 100,0 0 92,7 7,3 94,7 5,3 93,5 6,5 n 61 4 29 2 30 6 29 5 91 10 58 7

14

M % 93,8 6,2 93,5 6,5 83,3 16,7 85,3 14,7 90,1 9,9 89,2 10,8 n 77 2 58 1 119 11 107 10 196 13 165 11 HM % 97,5 2,5 98,3 1,7 91,5 8,5 91,5 8,5 93,8 6,2 93,8 6,3 n 43 0 28 0 64 6 44 6 107 6 72 6 H % 100,0 0 100,0 0,0 91,4 8,6 88,0 12,0 94,7 5,3 92,3 7,7 n 34 2 30 1 55 5 63 4 89 7 93 5

15

M % 94,4 5,6 96,8 3,2 91,7 8,3 94,0 6,0 92,7 7,3 94,9 5,1 n 50 1 51 3 186 15 166 17 236 16 217 20 HM % 98,0 2,0 94,4 5,6 92,5 7,5 90,7 9,3 93,7 6,3 91,6 8,4 n 20 1 21 1 74 6 77 8 94 7 98 9 H % 95,2 4,8 95,5 4,5 92,5 7,5 90,6 9,4 93,1 6,9 91,6 8,4 n 30 0 30 2 112 9 89 9 142 9 119 11

16

M % 100,0 0 93,8 6,3 92,6 7,4 90,8 9,2 94,0 6,0 91,5 8,5 n 70 5 49 3 203 13 143 13 273 18 192 16 HM % 93,3 6,7 94,2 5,8 94,0 6,0 91,7 8,3 93,8 6,2 92,3 7,7 n 36 0 24 1 87 7 4 4 123 7 79 11 H % 100,0 0 96,0 4,0 92,6 7,4 6,8 6,8 94,6 5,4 94,0 8,9 n 34 5 25 2 116 6 9 9 150 11 113 5

17

M % 87,2 12,8 92,6 7,4 95,1 4,9 9,3 9,3 93,2 6,8 91,1 6,0 n 55 3 36 4 121 12 108 5 176 15 144 9 HM % 94,8 5,2 90,0 10,0 91,0 9,0 95,6 4,4 92,1 7,9 94,1 5,9 n 23 1 20 0 56 7 53 5 79 8 73 5 H % 95,8 4,2 100,0 0,0 88,9 11,1 91,4 8,6 90,8 9,2 93,6 6,4 n 32 2 16 4 65 5 55 0 97 7 71 4

18

M % 94,1 5,9 80,0 20,0 92,9 7,1 100,0 0,0 93,3 6,7 94,7 5,3 N 542 29 445 32 783 64 747 63 1325 93 1186 95 HM % 94,9 5,1 93,3 6,7 92,4 7,6 92,2 7,8 93,4 6,6 92,6 7,4 N 279 13 231 22 351 29 350 33 630 42 581 43 H % 95,5 4,5 95,9 9,3 92,4 7,6 91,4 8,6 93,8 6,3 93,1 6,9 N 263 16 214 10 432 35 391 30 695 51 605 52

Total

M % 94,3 5,7 90,7 4,1 92,5 7,5 92,9 7,1 93,2 6,8 92,1 7,9

Se considerarmos somente o sexo masculino verifica-se uma taxa de prevalência de 4,5% na área exposta e de 7,6% na área de controlo. No sexo feminino as taxas de prevalência respectivas foram de 5,7% e 7,5% (Quadro 13).

Na monitorização realizada em 2000 encontrou-se uma prevalência de asma de 7,4% no conjunto de todos os inquiridos, sendo de 6,9% no sexo masculino e de 7,9% no sexo feminino. A amostra da área de controlo apresentou uma taxa de 7,8%, enquanto a área exposta tinha uma taxa de 6,7%, considerando o conjunto de ambos os sexos (Quadro 13). Se considerarmos somente o sexo masculino, verifica-se uma taxa de prevalência de 9,3%

- - 27

na área exposta e de 8,6% na área de controlo. No sexo feminino, as taxas de prevalência respectivas foram de 4,1% e 7,1% (Quadro 13).

De notar, porém, que as diferenças encontradas não são estatisticamente significativas quando ajustadas em função das taxas globais de 1999.

Na análise por idade e sexo encontram-se variações importantes nas respectivas taxas de prevalência, variando de 0,0% a 16,7% em 1999, e entre 0,0% e 20% em 2000. No entanto, estas variações não são estatisticamente significativas, reflectindo as pequenas dimensões amostrais (Quadro 13).

Projecto de monitorização da incidência e mortalidade por cancro

A ocorrência de cancro está fortemente associada a factores genéticos, ambientais e de estilo de vida, embora o peso relativo destes factores varie de cancro para cancro e de pessoa para pessoa (RB, 1995; BERTAZZI, 1997). Se para alguns cancros são bem conhecidos os seus factores de risco principais, para outros são meramente hipóteses em estudo.

Nos países desenvolvidos, tem-se assistido, nas últimas décadas, a um aumento global da incidência e mortalidade por cancro (NRC, 1991; RCPL, 1991; XU, 1994; MUIR, 1998; KITAMURA, 2000). No entanto, essa evolução não é uniforme do ponto de vista geográfico, nem principalmente entre os vários tipos de cancro. Se para alguns se tem assistido a uma diminuição importante da incidência e particularmente da mortalidade, como é o caso do cancro do estômago ou do colo do útero, outros têm vindo a aumentar, de que é exemplo o cancro da mama (MUIR, 1998). Este aumento da incidência de alguns cancros tem sido associado a factores ambientais e a alterações do estilo de vida, tais como a presença, no ambiente, de poluentes como as dioxinas, alguns metais pesados e todo o conjunto dos denominados disruptores endócrinos, o aumento do consumo de gorduras saturadas, o consumo de tabaco, a diminuição do consumo de fibras alimentares, etc. Os estudos em gémeos sugerem que não mais de um terço dos cancros serão explicados por factores genéticos e que, portanto, os demais estarão associados a factores ambientais.

A evidência epidemiológica mostra que muitos cancros são preveníveis e que um pequeno conjunto de factores provavelmente só por si poderão ser responsáveis pela redução da incidência de cancro: redução do consumo de tabaco (MCLAUGHLIN, 1995), aumento do consumo de frutas e vegetais e controlo das infecções. Outros factores tais como a não exposição excessiva ao sol, o aumento da actividade física, a redução do consumo de álcool e de carne vermelha também contribuirão para a redução global dos tumores malignos. A poluição per se estará associada a não mais do que 1% dos cancros no homem (WELCH, 1993). Por isso, a ideia de que o aumento da incidência de cancro está associado a um aumento da exposição a uma maior variedade e quantidade de substâncias químicas ou efeitos físicos produzidos pela indústria poderá andar longe da realidade. Contudo, embora globalmente seja pouco importante a associação entre poluentes e cancro, em circunstâncias particulares esse risco não é negligenciável. São disso exemplo a exposição profissional (asbestos e cancro da pleura) e a exposição populacional à radioactividade (Chernobyl) ou a cancerígenos em grandes concentrações locais devido a acidente ou deposição intencional (). Estas circunstâncias raras estão principalmente associadas a cancros raros, sendo disso exemplo o cancro da bexiga, o cancro do testículo e o cancro da mama masculina.

Na eventualidade, remota, de o funcionamento da CTRSU poder estar associado ao aparecimento de novos casos de cancro, esse efeito somente poderá ocorrer após muitos anos de exposição. Assim, é fundamental caracterizar o mais exaustivamente possível a situação, quer retrospectivamente, quer prospectivamente, de modo a identificar, no futuro, qualquer desvio significativo à situação de partida.

- - 28

Nesta fase do ProVEpA, os dados disponíveis sobre a incidência de cancro não serão objecto de análise, por o número de anos até agora disponibilizado e a estrutura dos dados não permitirem a análise até ao nível da Freguesia. É apenas analisada a mortalidade por tumores malignos, de 1991 a 1999, nos Concelhos do Distrito de Lisboa (Fig. 12) e nas Freguesias dos Concelhos de Loures, Odivelas e Vila Franca de Xira (Fig. 13), de acordo com os grupos da Classificação Internacional de Doenças (versão 9). A análise foi reduzida a estes anos com o objectivo de garantir a comparabilidade entre dois períodos censitários (1991 e 2001) e por não ser possível obter os dados referentes ao período intercensitário anterior (1981 a 1991).

Fig. 12 – Concelhos do Distrito de Lisboa

1 Alhandra 20 Pontinha 2 Alverca do Ribatejo 21 Portela 3 Apelação 22 Póvoa de Stª Íria 4 Bobadela 23 Póvoa de St Adrião 5 Bucelas 24 Prior Velho 6 Cachoeiras 25 Ramada 7 Calhandriz 26 Sacavém 8 Camarate 27 Stª Íria de Azóia 9 Caneças 28 St Antão do Tojal 10 Castanheira do Ribatejo 29 St António dos Cavaleiros 11 Famões 30 S. João da Talha 12 Fanhões 31 S. João dos Montes 13 Forte da Casa 32 S. Julião do Tojal 14 Frielas 33 Sobralinho 15 Loures 34 Unhos 16 Lousa 35 Vialonga 17 Moscavide 36 Vila Franca de Xira 18 Lumiar e Carnide 37 Ilhas do Tejo 19 Olival Basto

Fig. 13 – Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila franca de Xira

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Para todos os grupos foram calculadas as Taxas Brutas Médias de Mortalidade para o período referido, usando-se como denominador as populações dos Censos de 1991, na ausência de estimativas populacionais para os anos intercensitários a nível de Concelho e Freguesia. Deste modo, todos os resultados a seguir apresentados devem ser considerados provisórios, até que estejam disponíveis os resultados dos Censos de 2001 e seja possível realizar estimativas populacionais para os anos em causa, em função das equações que expressem a dinâmica populacional observada.

Para efeitos de análise das taxas de mortalidade e sendo impossível, por razões de segredo estatístico, saber com precisão a localização de cada caso de óbito por tumor maligno, foi considerada área exposta não somente a área abrangida pelas Freguesias no interior do raio de cinco km da CTRSU mas também a das Freguesias com mais de 40% do seu território no interior desse raio. Deste modo, consideram-se incluídas na área exposta as seguintes Freguesias: Forte da Casa, Vialonga, Póvoa de Santa Iria, Santa Iria da Azóia, São João da Talha, Unhos, Bobadela, Sacavém e Apelação. Considerou-se como área de comparação o conjunto das restantes Freguesias dos Concelhos de Vila Franca de Xira, Loures e Odivelas.

Quando se comparam as taxas brutas médias de mortalidade por cancro entre a área potencialmente exposta e a área de controlo verifica-se que apresentam em geral taxas mais baixas que as da área de controlo. As únicas excepções verificam-se nas mulheres, nos tumores malignos do estômago e nos tumores da traqueia, brônquios e pulmão (Quadro 14).

Quadro 14 – Taxas de Mortalidade Brutas Médias por situação face à exposição (1991 a 1999 – por 100 000 habitantes)

Exposta Controlo Classificação dos Tumores Malignos

HM H M HM H M

Todos os tumores malignos 1283,5 1464,3 1105,3 1534,9 1807,6 1276,2

Tumores malignos do aparelho digestivo 505,3 585,0 426,8 584,4 709,0 466,2

Tumores malignos do estômago 160,8 172,2 149,6 178,6 220,4 139,0

Tumores malignos do cólon 133,2 142,5 124,0 146,4 156,2 137,2

Tumores malignos do aparelho respiratório 206,7 342,5 73,0 227,5 392,1 71,3

Tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão 177,3 288,8 67,5 187,1 317,6 63,4

Tumores malignos dos ossos, pele e mama 152,5 29,6 273,6 175,8 39,5 305,1

Tumores malignos da mama feminina - - 246,2 - - 269,4

Tumores malignos do aparelho genito-urinário 183,7 207,3 160,5 258,1 305,9 212,8

Tumores malignos da próstata - 133,3 - - 194,4 -

Tumores malignos de outras localizações 102,9 124,0 82,1 113,3 140,0 88,0

Tumores malignos dos tecidos linfático e hematopoiético 92,8 101,8 83,9 127,5 132,9 122,4

- - 30

Na análise da distribuição espacial das taxas de mortalidade a seguir apresentadas foram utilizados cinco intervalos naturais, de modo a produzir escalas cromáticas. A distribuição foi sempre elaborada para os dois sexos (escala de amarelos), para o sexo masculino (escala de azuis) e para o sexo feminino (escala de vermelhos).

Nas figuras 14 a 25 são apresentadas, para os Concelhos do Distrito de Lisboa, as taxas brutas médias de mortalidade, de 1991 a 1999, por grupos de tumores malignos, de acordo com a classificação internacional apresentada no Quadro 14.

As figuras 26 a 37 apresentam as mesmas taxas para as freguesias dos Concelhos de Vila Franca de Xira, Loures e Odivelas.

Fig. 14 - Taxa bruta média de mortalidade por todos os tumores malignos

nos Concelhos do Distrito de Lisboa, 1991-1999

Comparando as taxas brutas médias de mortalidade dos Concelhos de Vila Franca de Xira, Loures e Odivelas, verifica-se que, para o conjunto dos tumores malignos (Fig. 14) e para a maioria dos tumores malignos individualmente considerados, as taxas de mortalidade tendem a estar nos níveis mais baixos ou intermédios.

No conjunto de todos os tumores malignos em ambos os sexos, verifica-se que os três concelhos referidos ocupam a classe mais baixa de mortalidade. Mas se considerarmos cada sexo per se, verificamos que, apesar de no conjunto terem das mais baixas taxas, essa assimetria em relação ao conjunto do distrito não é tão acentuada. No entanto as respectivas taxas encontram-se nas duas classes de taxas de mortalidade mais baixas (Fig. 14).

Um padrão semelhante verifica-se para a taxa de mortalidade por tumores malignos do aparelho digestivo, embora o Concelho de Sintra, nos dois sexos, e os Concelhos de Sintra e Amadora no sexo feminino, também se incluam na categoria mais baixa. No sexo masculino persiste o padrão de baixas taxas (Fig. 15).

- - 31

Fig. 15 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do aparelho digestivo


Na mortalidade por tumor maligno do estômago este padrão não é tão nítido, contudo as taxas de mortalidade incluem-se sempre nas duas classes mais baixas (Fig. 16).

Fig. 16 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do estômago


No tumor maligno do cólon o padrão de taxas mais baixas no conjunto do Distrito mantém-se, embora no sexo feminino as taxas médias de mortalidade sejam um pouco mais elevadas no Concelho de Vila Franca de Xira (Fig. 17).

- - 32

Fig. 17 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do cólon


As taxas brutas médias de mortalidade por tumores malignos do aparelho respiratório seguem o padrão geral já descrito, embora no conjunto dos dois sexos e no sexo feminino o concelho de Sintra e o da Amadora (só no sexo feminino) ocupem um nível semelhante (Fig. 18).

Fig. 18 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do aparelho respiratório


Nos tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão, alguns outros Concelhos apresentam taxas brutas médias de mortalidade inferiores, no entanto o padrão global tende a ser médio baixo (Fig. 19).

- - 33

Fig. 19 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão


No grupo dos tumores malignos dos ossos, tecido conjuntivo e mama, o padrão de taxas menores é consistente, partilhado com o Concelho da Lourinhã no sexo masculino (Fig. 20).

Fig. 20 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno dos ossos, tecido conjuntivo e mama


- - 34

No cancro da mama feminina o Concelho de Arruda dos Vinhos apresenta igualmente uma taxa de mortalidade bruta média incluída na classe de mortalidade mais baixa, contudo o padrão geral mantém-se (Fig. 21).

Fig. 21 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno da mama feminina


Nas taxas brutas médias de mortalidade por tumores malignos do aparelho genito-urinário os Concelhos em estudo apresentam, mais uma vez, os valores mais baixos (Fig. 22).

Fig. 22 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do aparelho genito-urinário


De igual modo se repete o padrão global nas taxas brutas médias de mortalidade por tumor maligno da próstata, com a inclusão do Concelho da Amadora neste grupo (Fig. 23).

- - 35

Fig. 23 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno da próstata


No caso dos óbitos da categoria “outras localizações”, o padrão geral não é tão claro, havendo uma maior heterogeneidade que, no entanto, não altera esse padrão. Os Concelhos em vigilância apresentam valores de taxas de incidência bruta média perfeitamente dentro dos valores considerados baixos ou muito baixos (Fig. 24).

Fig. 24 - Taxa bruta média de mortalidade por tumores malignos de outras localizações


No caso dos tumores malignos dos tecidos linfático e hematopoiéticos, não se verifica um padrão. No entanto, as zonas em investigação apresentam valores nas categorias mais baixas ou intermédias (Fig. 25).

- - 36

Fig. 25 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno dos tecidos linfático e hematopoiético


Nas Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira, a distribuição das taxas brutas médias de mortalidade na generalidade dos tumores malignos apresenta um padrão heterogéneo, sendo difícil identificar claramente zonas de maior ou menor mortalidade. Entre as várias neoplasias, os padrões variam bastante. Contudo, as Freguesias incluídas nas zona potencialmente exposta incluem-se, em geral, nas categorias mais baixas ou intermédias das distribuições.

Na mortalidade por todos os tumores malignos (Fig. 26), a zona potencialmente exposta apresenta, no seu conjunto, taxas baixas ou intermédias, com excepção das Freguesias de Sacavém e Apelação, que se encontram na segunda categoria mais alta. A distribuição por sexos é similar, não havendo nenhuma Freguesia nas categorias mais altas. É de notar uma maior homogeneidade na área potencialmente exposta no sexo masculino.

Fig. 26 - Taxa bruta média de mortalidade por todos os tumores malignos

- - 37

nas Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira, 1991-1999

Em relação aos tumores malignos do aparelho digestivo (Fig. 27), verifica-se que, para os dois sexos, o conjunto dos três concelhos apresenta, em geral, taxas relativamente baixas ou intermédias, havendo só uma freguesia na categoria mais alta. Em cada sexo isoladamente, a distribuição é mais heterogénea. No entanto, é na zona de controlo que se encontram as taxas das categorias mais elevadas.

Fig. 27 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do aparelho digestivo


No tumor maligno do estômago (Fig. 28), o padrão de ambos os sexos é mais heterogéneo que o padrão de distribuição geográfica em cada sexo. De igual modo, a zona potencialmente exposta apresenta taxas relativamente baixas ou intermédias.

Fig. 28 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do estômago


- - 38

A distribuição geográfica da mortalidade por tumor maligno do cólon (Fig. 29) é relativamente heterogénea no conjunto da população, em comparação com o tumor maligno do estômago. No entanto, também se distribui, em geral, pelas categorias mais baixas e intermédias, havendo somente uma Freguesia incluída na categoria das taxas mais altas. A distribuição espacial por sexos é mais heterogénea. Contudo, a zona potencialmente exposta também apresenta taxas baixas ou médias.

Fig. 29 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do cólon


Na mortalidade por tumores malignos do aparelho respiratório (Fig. 30) as taxas estão também, em geral, nas categorias mais baixas ou médias, para ambos os sexos. Mais uma vez, o padrão de distribuição geográfica em cada sexo isoladamente é mais heterogéneo, apresentando a zona potencialmente exposta valores relativamente baixos.

Fig. 30 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do aparelho respiratório


- - 39

O padrão geográfico de distribuição do tumor da traqueia, brônquios e pulmão (Fig. 31) é praticamente idêntico ao da distribuição da mortalidade por tumores malignos do aparelho respiratório, já que constituem a quase totalidade dos tumores deste grupo.

Fig. 31 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno do da traqueia, brônquios e pulmão


No grupo dos tumores malignos dos ossos, tecido conjuntivo e mama (Fig. 32) verifica-se que a quase totalidade das Freguesias apresenta taxas baixas ou médias. Naturalmente as taxas do sexo masculino são bastante mais baixas que as do sexo feminino, pois a maioria destes tumores é constituída pelos tumores da mama feminina.

Fig. 32 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno dos ossos, tecido conjuntivo e mama


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A distribuição geográfica dos tumores da mama feminina (Fig. 33) é bastante heterogénea, sendo difícil definir zonas preferenciais para as várias classes, incluindo o padrão da área potencialmente exposta.

Fig. 33 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno da mama feminina


A distribuição da mortalidade por tumores malignos do aparelho génito-urinário (Fig. 34) é também heterogénea, para os dois sexos e para cada sexo. No entanto, a zona potencialmente exposta, para os dois sexos, apresenta taxas nas categorias mais baixas.

Fig. 34 - Taxa bruta de mortalidade por tumor maligno do aparelho génito-urinário


A mortalidade por cancro da próstata (Fig. 35) revela-se também heterogénea. Contudo, as Freguesias da zona potencialmente exposta mostram taxas nas categorias mais baixas

- - 41

com excepção das de Sacavém e Apelação que, pelo contrário, se incluem na segunda categoria mais alta.

Fig. 35 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno da próstata


A mortalidade dos tumores malignos de outras localizações (Fig. 36) é também relativamente mais baixa para os dois sexos, na área exposta, não sendo isso tão evidente quando se considera cada sexo isolado.

Fig. 36 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno de outras localizações


Finalmente, nos tumores malignos dos tecidos linfático e hematopoiético (Fig. 37), verifica-se, igualmente, que as Freguesias da área potencialmente exposta e para o conjunto da população se encontram nas categorias mais baixas das taxas de mortalidade. Para o sexo feminino, no entanto, isso já não é tão claro, pois algumas das taxas estão nas categorias médias e a Freguesia da Apelação inclui-se na segunda categoria mais alta.

- - 42

Fig. 37 - Taxa bruta média de mortalidade por tumor maligno dos tecidos linfático e hematopoiético


Projectos de monitorização da frequência de alterações da reprodução

Nas alterações da reprodução incluem-se a infertilidade, a prematuridade, o baixo peso ao nascer, malformações fetais, impotência e alterações da menstruação. Para além da variabilidade individual e da genética, considera-se existir um conjunto de factores que contribuem para estas alterações: doenças do sistema reprodutor, má nutrição, ambiente, situação sócio-económica, estilo de vida e stress.

O conhecimento dos potenciais impactes da industrialização (WELCH, 1993; RB, 1995; MICHALEK, 1998), e particularmente das unidades de incineração de resíduos sólidos urbanos, sobre a saúde reprodutiva das populações tem alguns problemas, decorrentes principalmente da dificuldade de determinar rigorosamente a população de influência e o intervalo de tempo entre a exposição e os potenciais efeitos. Assim, são possíveis duas abordagens principais: a monitorização, ao longo do tempo, da população supostamente exposta e a vigilância de acontecimentos sentinela, tais como, o aparecimento de “surtos” ou clusters de abortos espontâneos ou malformações raras.

No âmbito do ProVEpA, a avaliação das alterações da reprodução inclui as seguintes componentes de monitorização: aborto espontâneo, malformações fetais, baixo peso à nascença e mortalidade peri-natal e infantil. As amostras e as fontes de informação e recolha de dados são as que se apresentam sinteticamente no Quadro 15.

Para efeitos de análise, foi considerada área exposta a área abrangida pelas Freguesias no interior do raio de cinco km da CTRSU e também a das Freguesias com mais de 40% do seu território no interior desse raio. Deste modo, consideram-se incluídas na área exposta as Freguesias de Forte da Casa, Vialonga, Póvoa de Santa Iria, Santa Iria da Azóia, São João da Talha, Unhos, Bobadela, Sacavém e Apelação. Considerou-se como área de comparação o conjunto das restantes Freguesias dos Concelhos de Vila Franca de Xira, Loures e Odivelas.

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Quadro 15 – Amostras e fontes de informação e recolha de dados na avaliação das alterações de reprodução

Monitorizações Amostras Fontes de informação e de recolha de dados

Aborto espontâneo Amostra aleatória simples, de mulheres em idade fértil, inscritas nos Centros de Saúde das áreas de exposição e de controlo

Questionário anónimo, sobre história reprodutiva de mulheres entre os 16 e os 45 anos de idade, e avaliação de eventuais fontes de exposição a factores de risco abortivo

Malformações fetais Todos os partos dos Concelhos de Loures e Odivelas

Registo Nacional de Malformações Congénitas; Algumas questões no Questionário de avaliação do aborto espontâneo

Baixo peso à nascença

Todos os partos dos Concelhos de Loures e Odivelas

Base de dados de nascimentos do INE; Base de dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH); Registos de Centros de Saúde e Maternidades; Algumas questões no Questionário de avaliação do aborto espontâneo

Mortalidade peri-natal e infantil

Todos os óbitos infantis e peri-natais dos Concelhos de Loures e Odivelas

Base de dados de óbitos e base de dados de óbitos perinatais do INE;

Estatísticas de produção hospitalar (GDH)

a) Projecto de monitorização do aborto espontâneo

A avaliação do aborto espontâneo é realizada, por amostragem, de entre as mulheres que frequentam os Centros de Saúde das áreas em estudo (nomeadamente os Centros de Saúde de Odivelas, Loures, Sacavém, Vila Franca de Xira, Alvalade, Benfica, Venda Nova, Buraca e Amadora) mediante a realização de entrevistas por questionário, envolvendo questões relativas às mães, aos pais e aos partos.

A monitorização é realizada por duas coortes históricas, uma obtida na população considerada exposta e outra considerada não exposta à CTRSU de S. João da Talha, sendo a amostra constituída por 3 000 mulheres, entre os 16 e os 45 anos, das quais 1 500 da coorte exposta e 1 500 da coorte não exposta. O trabalho de campo decorrerá durante cinco anos, sendo recrutadas, em média, 600 mulheres por ano, por método aleatório simples, a partir das mulheres inscritas em cada dia para a consulta. A selecção da amostra cobrirá todos os dias e todos os horários de consulta e as doentes inscritas em todos os médicos.

Nesta primeira fase do ProVEpA, estabilizou-se a forma definitiva do questionário de avaliação de saúde materna (incluindo aborto espontâneo), após várias etapas de pré-teste.

b) Projecto de monitorização de malformações fetais

A avaliação das malformações fetais assenta principalmente no recurso ao Registo Nacional de Malformações Fetais, sendo incluídas também algumas perguntas no questionário de avaliação do aborto espontâneo. A classificação das malformações fetais é realizada de acordo com a CID 10. No entanto, na classificação da gravidade das malformações recorrer-se-á a peritos sempre que necessário.

Até agora, procedeu-se à compilação das taxas de mortalidade, no primeiro ano de vida, por afecções congénitas e afecções perinatais, constantes das bases de dados de óbitos do INE. Os dados relativos à incidência, por bastante incompletos quanto à localização geográfica da residência dos nados-vivos, não permitem uma análise detalhada, necessitando ainda de se cruzar os dados com os de outras fontes. Por outro lado, a cobertura é reduzida, necessitando de ser completada com outros dados.

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Os resultados da análise dos dados disponíveis levou a que, no período de 1991 a 1999, se tenham identificado, como principais causas de óbito no primeiro ano de vida, e que por si só perfazem mais de 80% dos óbitos, as seguintes causas: afecções congénitas, afecções perinatais, doenças do aparelho respiratório, doenças do sistema nervoso e órgãos dos sentidos e sinais e sintomas mal definidos. Verificou-se também que, nos anos em estudo, as mortes por afecções congénitas e afecções perinatais totalizaram entre 66,6 a 68,8% da totalidade dos óbitos infantis (Distrito de Lisba – 66,9%; Concelhos de Odivelas/Loures/V. Franca – 68,0; área exposta – 68,1: área de controlo – 66,6) (Quadro 16). De notar que a proporção do conjunto destas causas e de cada causa isolada são muito semelhantes entre as várias áreas geográficas em estudo.

Quadro 16 – Proporção de óbitos infantis por afecções congénitas e mais algumas causas seleccionadas, 1991-1999

Distrito de Lisboa

Concelhos de Odivelas,

Loures e V. Franca de Xira

Área exposta Área de controlo

n % n % n % n %

Afecções congénitas 407 27,8 80 30,0 29 42,0 51 24,6

Afecções perinatais 573 39,1 105 38,0 18 26,1 87 42,0

D. do aparelho respiratório 69 4,7 14 5,1 3 4,3 11 5,3

D. do sistema nervoso 98 6,7 21 7,6 6 8,7 15 7,2

Sinais e sint. mal definidos 82 5,7 21 7,6 5 7,2 16 7,7

Total 1229 84,0 241 87,3 61 88,4 180 87,0

Total de óbitos por todas as causas 1464 100,0 276 100,0 69 100,0 207 100,0

A mortalidade média infantil por estas causas, neste período, foi, em geral, bastante baixa, havendo pouca variabilidade entre as várias áreas em monitorização. As afecções congénitas e as afecções do período péri-natal são responsáveis por taxas médias de mortalidade infantil entre 4,7 e 5,8 óbitos por 1000 nados-vivos (Quadro 17).

Quadro 17 - Taxa Média de Mortalidade Infantil por afecções congénitas e mais algumas causas seleccionadas, 1991-1999

Distrito de Lisboa

Concelhos de Odivelas,

Loures e V. Franca de Xira

Área exposta Área de controlo

n Taxa n Taxa n Taxa n Taxa

Afecções congénitas 407 2,4 80 2,1 29 2,9 51 1,8

Afecções perinatais 573 3,4 105 2,8 18 1,8 87 3,1

D. do aparelho respiratório 69 0,4 14 0,4 3 0,3 11 0,4

D. do sistema nervoso 98 0,6 21 0,6 6 0,6 15 0,5

Sinais e sint. mal definidos 82 0,5 21 0,6 5 0,5 16 0,6

Total 1229 7,2 241 6,3 61 6,2 180 6,4

Total de nados-vivos 169787 37966 9832 28134

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A análise dos dados por Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira não foi realizada porque os pequenos números envolvidos (frequentemente zero casos) tornavam a análise irrelevante, pois os resultados serão em grande parte explicados pelo acaso. c) Projecto de monitorização de baixo peso à nascença

O projecto de monitorização de baixo peso à nascença pretende monitorizar a incidência de baixo peso à nascença e caracterizá-lo em função da exposição geográfica do feto. Comporta duas fases: uma retrospectiva, até ao momento de referência, e outra, prospectiva, desde esse momento e durante todo o período do ProVEpA. Para efeitos operacionais, e de acordo com o consenso internacional nesta matéria, considera-se baixo peso o peso dos recém-nascidos vivos até 1500 gramas.

O projecto assenta na consulta da Base de Dados de Nascimentos do INE, da Base de Dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) e, acessoriamente, nos dados obtidos no projecto de monitorização do aborto espontâneo. Se necessário, serão ainda realizadas consultas aos processos clínicos das Maternidades e Centros de Saúde das áreas de estudo.

Nesta primeira fase do ProVEpA, realizou-se o levantamento e análise das bases de dados relativas aos nascimentos. Como base principal de trabalho utilizou-se a base de dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), complementada com os dados do INE relativos aos nascimentos. Simultaneamente está a decorrer um estudo com uma amostra significativa de nados-vivos que ajudará a sustentar os dados encontrados, esperando-se ter em breve uma dimensão amostral suficiente para a análise.

Como os dados anteriores a 1994 não contemplam exaustivamente o registo da residência, somente foi considerado o período de 1994 a 1998. Como denominador foram considerados a totalidade dos nados-vivos neste período e constantes das bases de dados e corrigidos em função dos dados constantes nas estatísticas do INE. Assim, até à divulgação dos resultados dos Censos de 2001, que permitirão corrigir os denominadores disponíveis, estes resultados deverão ser considerados provisórios.

No período em estudo foram identificados 94 324 nados-vivos no Distrito de Lisboa, dos quais 1304 apresentavam baixo-peso, correspondendo à proporção de 1,4%. Nesse mesmo período, contabilizaram-se 21 092 nados-vivos no conjunto dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira, tendo 316 das crianças baixo peso à nascença (1,5%).

Na área de controlo, os nados-vivos totalizaram 15 630, tendo 223 (1,4%) baixo peso à nascença enquanto na área exposta os nados-vivos foram 5462 tendo 93 baixo-peso à nascença (1,7%)

Poder-se-á dizer que, quer nos Concelhos do Distrito de Lisboa, quer nas Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira e, particularmente, nas áreas exposta e de controlo, a proporção do baixo peso à nascença é, em geral, bastante baixa. (Fig. 38).

Há algumas assimetrias, nomeadamente no que respeita a uma concentração relativa das maiores proporções de nados-vivos com baixo peso nos Concelhos de Lisboa, Amadora, Odivelas, Loures e Torres Vedras. Contudo as pequenas diferenças não são estatisticamente significativas.

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Entre os três Concelhos em estudo verifica-se uma distribuição geográfica por Freguesias que parece concentrar as maiores proporções de baixo peso à nascença nas Freguesias mais a sul do respectivo território (Fig. 39).

Fig. 38 – Proporção de nados-vivos com baixo peso à nascença


Fig. 39 – Proporção de nados-vivos com baixo peso à nascença


d) Projecto de monitorização da mortalidade infantil e peri-natal O projecto de monitorização da mortalidade infantil e peri-natal pretende monitorizar a mortalidade infantil e peri-natal e caracterizá-la em função da exposição geográfica do feto. Comporta duas fases: uma retrospectiva, até ao momento de referência, e outra, prospectiva, desde esse momento e durante todo o período do programa de vigilância.

O projecto assenta fundamentalmente na consulta das Bases de Dados de Óbitos e de Óbitos Peri-Natais do INE. Por razões de comparabilidade e melhor consistência, a análise até agora realizada incidiu nos anos de 1991 a 1999. Como denominador foram considerados a totalidade dos nados-vivos neste período e constantes das bases de dados do INE, corrigidos em função dos dados constantes nas estatísticas de produção hospitalar (GDH). Por isso, até à divulgação dos resultados dos Censos de 2001, que permitirão corrigir os denominadores disponíveis, os resultados obtidos deverão ser considerados provisórios.

Para o período de 1991 a 1999, foram estimados, no Distrito de Lisboa, 169 787 nados-vivos, ocorrendo o óbito no primeiro ano de vida em 1464, o que corresponde à taxa média de mortalidade infantil de 8,6 óbitos por 1000 nados-vivos. No conjunto dos Concelhos de

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Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira, no mesmo período a taxa média de mortalidade infantil foi de 7,3 óbitos por 1000 nados-vivos, já que se estimam em 37 966 os nados-vivos e ocorreram óbitos em 276 no primeiro ano de vida. Nos Concelhos do Distrito de Lisboa, verifica-se alguma heterogeneidade na distribuição geográfica das taxas médias de mortalidade infantil. Embora se apresentem, em geral, relativamente baixas, há ainda alguns Concelhos com taxas acima dos 10 óbitos por 1000 nados-vivos (Fig. 40).

Fig. 40 – Taxa média de mortalidade infantil nos Concelhos do Distrito de Lisboa 1991-1999

Na área exposta, o número de nados-vivos foi estimado em 28 134 e ocorreram 207 óbitos no primeiro ano de vida, o que dá uma taxa média de mortalidade infantil de 7,4 óbitos por 1000 nados-vivos. Na área de controlo, o número de nados-vivos foi estimado em 9832, tendo havido 69 óbitos, o que corresponde à taxa média de mortalidade infantil de 7,0.

Naturalmente, quando analisamos a variação geográfica e os valores das taxas médias de mortalidade infantil nas Freguesias dos Concelhos em monitorização, verificamos uma grande variabilidade, apesar da baixa taxa global (7,3 óbitos por 1000 nados-vivos), havendo Freguesias sem qualquer óbito e outras com taxas acima de 15 óbitos por 1000 nados vivos (Fig. 41).

Fig. 41 – Taxa média de mortalidade infantil nas Freguesias dos Concelhos de Odivelas, Loures e Vila Franca de Xira, 1991-1999

Relativamente à mortalidade neo-natal, verificaram-se 1101 óbitos no Distrito de Lisboa, correspondendo à taxa média de mortalidade neo-natal de 6,5 óbitos por 1000 nados-vivos. No conjunto dos três Concelhos em monitorização ocorreram 210 óbitos neo-natais, o que corresponde à taxa média de mortalidade neo-natal de 5,5 óbitos por 1000 nados-vivos. Na área exposta ocorreram 56 óbitos neo-natais, correspondendo à taxa média de mortalidade neo-natal de 5,7 óbitos por 1000 nados-vivos.

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Projecto de monitorização do nível global de saúde e saúde mental

Além dos riscos biológicos para a saúde humana que poderão eventualmente advir da exposição às substâncias tóxicas libertadas durante o normal funcionamento de uma Central de Incineração (CI) de resíduos sólidos urbanos, existem outros que importa prever e avaliar quando se efectua um programa de vigilância epidemiológica ambiental. A presença de uma CI pode, por si só, constituir um factor gerador de alguma apreensão na população que reside na zona envolvente, podendo também o seu funcionamento estar, de algum modo, associado a impactes negativos no estado de saúde global. Assim, os efeitos sentidos por esta população poderão traduzir-se em estados de ansiedade e depressão, na diminuição mais ou menos acentuada do bem-estar e do desempenho físico, psicológico ou social, e, consequentemente, na diminuição da qualidade de vida global.

O Programa de Vigilância Epidemiológica Ambiental da Central de Incineração de S. João da Talha inclui, neste contexto, um projecto de monitorização da saúde mental e do nível global de saúde da população residente na zona de influência da Central, com o qual se pretendem avaliar as alterações que, neste campo, possam vir a ocorrer nesta população. A monitorização é anual, teve o seu início em 1999 e encontra-se em aplicação no terreno, havendo uma equipa de seis entrevistadores previamente treinada a realizar a recolha de informação.

O estudo é prospectivo, de base populacional, e será desenvolvido ao longo de quatro anos, numa amostra constituída por 300 indivíduos da zona exposta e 300 da zona de controlo, que serão entrevistados ao longo do período de observação. Para garantir a manutenção do número previsto de elementos amostrais, no primeiro ano do Projecto, deveriam ser aleatoriamente seleccionados 1000 domicílios, 500 dos quais situados na zona que envolve a Central de Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos (CTRSU) num raio de 5km (população potencialmente exposta), e os restantes 500, na zona além dos 5km (população não exposta ou de controlo).

Os indivíduos são avaliados quanto ao seu nível global de saúde, saúde mental geral, ansiedade e depressão, de forma a identificar possíveis alterações que possam surgir nesta amostra ao longo do período de estudo. O instrumento de recolha de dados é constituído por três questionários: o SF36 (Short Form-36 Health Survey Questionnaire) para avaliação do nível global de saúde, o GHQ (General Health Questionnaire) para avaliação da saúde mental, e o HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) para avaliação da ansiedade e depressão. São ainda recolhidos dados de caracterização sócio-demográfica (ALMEIDA, 1992; FERREIRA, 2000; HEMINGWAY, 1997; KIND, 1998; WARE, 2000; ZIGMOND, 1963).

Realizaram-se, até ao presente momento, 474 entrevistas, das quais, 335 dizem respeito à caracterização da linha de base e as restantes a um segundo momento de observação. A análise que a seguir se apresenta refere-se aos 335 inquiridos que constituem, até ao momento, a amostra no tempo basal.

Dos 335 entrevistados, 182 (54,3%) pertencem à área exposta, e 153 (45,7%) pertencem à área de controlo. São do sexo masculino 134 (40%) e 201 (60%) são do sexo feminino. O Quadro 18 apresenta a distribuição dos inquiridos por grupos etários, sexo e área de exposição.

Dos 335 inquiridos, 2 (0,6%) não indicaram a idade. A distribuição por grupos etários é equilibrada em ambas as populações, excepto no grupo dos 60-64 anos. Este é o grupo menos representado, com apenas 4,8% dos inquiridos. O grupo mais representado tem entre 30 e 39 anos, com 25,2% dos inquiridos. 24% têm entre 18 e 29 anos, 23,7% têm entre 40 e 49 anos, e 22,2% têm entre 50 e 59 anos. A distribuição por grupos etários é semelhante nas duas áreas de estudo.

No que se refere à distribuição por sexo, verifica-se uma predominância do sexo feminino em ambas as populações, sendo mais acentuada na população de controlo (66,7% dos entrevistados são do sexo feminino e 33,3% do sexo masculino). Na medida em que o sexo

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é uma variável que poderá ter influência tanto no nível global de saúde como na saúde mental, e verificando-se uma distribuição diferente nas duas populações, esta variável foi controlada no decurso da análise.

Quadro 18 - Distribuição dos inquiridos por grupos etários, sexo e área de exposição


n % n % n %

Grupos etários

18-29

30-39

40-49

50-59

60-64

Total

43

51

41

39

6

180

23,9

28,3

22,8

21,7

3,3

100

37

33

38

35

10

153

24,2

21,6

24,8

22,9

6,5

100

80

84

79

74

16

333

24,0

25,2

23,7

22,2

4,8

100

Sexo

Masculino

Feminino

Total

83

99

182

45,6

54,4

100

51

102

153

33,3

66,7

100

134

201

335

40,0

60,0

100

Os resultados sobre a forma como os inquiridos avaliam a própria saúde encontram-se expressos no Quadro 19. Tanto na população exposta como na população de controlo, verifica-se que a maioria dos inquiridos considera a sua saúde boa (30,1% dos expostos e 32,7% dos controlos) ou razoável (26,2% dos expostos e 30,1% dos controlos). As diferenças encontradas entre as duas populações não são estatisticamente significativas (p=0,96 para o sexo masculino e p=0,88 para o sexo feminino).

Quadro 19 – Percepção do estado de saúde


n % n % n %

Óptima

Muito boa

Boa

Razoável

Fraca

Não sabe

Total

22

37

55

48

19

1

182

12,0

20,2

30,1

26,2

10,4

1,1

100

13

31

50

46

11

2

153

8,5

20,3

32,7

30,1

7,2

1,2

100

35

68

105

94

30

3

335

10,4

20,3

31,3

28,1

9,0

0,9

100

Homens: p=0,96; Mulheres: p=0,88

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O nível global de saúde é avaliado, através do instrumento SF-36, em oito dimensões descritas no Quadro 20.

Quadro 20 - Dimensões de saúde medidas pelo SF-36

Dimensão Aspecto medido ou avaliado

Função física Limitação para executar todo o tipo de actividades físicas

Desempenho físico Limitação no tipo e na quantidade de trabalho executado

Desempenho emocional Limitação no tipo e na quantidade de trabalho executado

Dor física Intensidade da dor sentida e de que forma ela interfere nas actividades normais

Saúde geral Percepção da saúde na sua totalidade

Vitalidade Níveis de energia e de fadiga

Função social Quantidade e qualidade das actividades sociais, e o impacto dos problemas físicos e emocionais nessas actividades

Saúde mental Ansiedade, depressão, controlo comportamental ou emocional, e bem-estar psicológico

No Quadro 21 são apresentados os resultados obtidos na população exposta e na população de controlo, para cada uma destas oito dimensões de saúde.

Estes resultados correspondem à média dos valores obtidos para cada uma das dimensões avaliadas pelo SF-36, tendo em conta que os scores podem variar entre 0 (valor mínimo e nível menos satisfatório de saúde) e 100 (valor máximo e nível mais satisfatório de saúde).

Quadro 21 – Sf-36 (scores)

P Dimensões Expostos Controlos (H) (M)

Função física 84,3 81,2 0,88 0,57

Desempenho físico 86,0 89,7 0,42 0,06

Dor corporal 67,1 67,6 0,40 0,51

Saúde geral 50,3 48,7 0,63 0,09

Vitalidade 48,4 47,5 0,50 0,20

Função social 78,3 78,5 0,74 0,50

Desempenho emocional 88,8 85,3 0,58 0,47

Saúde mental 47,7 47,1 0,68 0,36

(H) – sexo masculino; (M) – sexo feminino

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Os mesmos resultados encontram-se graficamente representados na Fig. 42.

Fig. 42 - Sf-36 (scores)

Como se pode observar, não há, para nenhuma das dimensões, diferenças estatisticamente significativas entre as duas populações, tanto no que se refere ao sexo masculino como ao sexo feminino. Os valores são mais elevados para os desempenhos físico e emocional e para as funções física e social. É de assinalar que se verificam valores abaixo de 50 para a saúde mental, em ambas as populações. Quanto à saúde geral, a população exposta apresenta valores ligeiramente mais elevados do que a população de controlo, embora esta diferença não seja, como já referimos, significativa.

Para avaliar especificamente a saúde mental, são aplicados dois questionários: o GHQ (General Health Questionnaire), que avalia a morbilidade psiquiátrica de uma forma global, e o HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), que mede a ansiedade e a depressão. Dos 335 entrevistados (Quadro 22), 329 (98,2%) completaram o preenchimento do GHQ. Destes, 179 (54,4%) pertencem à área exposta e 150 (45,6%) à àrea de controlo.

Quadro 22 – GHQ (morbilidade psiquiátrica)


n % n % n %

Com perturbação

Sem perturbação

Total

54

125 179

30,2

69,8 100

59

91 150

39,3

60,7 100

113

216 329

34,3

65,7 100

Homens: p=0,23; Mulheres: p=0,20

A análise destes resultados leva à conclusão de que 54 (30,2%) dos inquiridos na população exposta e 59 (39,3%) na população de controlo apresentam perturbações psiquiátricas. Conclui-se também que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as

0

50

100Função física

Desempenho físico

Dor corporal

Saúde geral

Vitalidade

Função social

Desempenho emocional

Saúde mental

ExpostosControlos

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populações exposta e de controlo, tanto para o sexo masculino (p= 0,23), como para o sexo feminino (p=0,20).

No que respeita ao HAD (Quadro 23), 333 (99,4%) dos inquiridos completaram as questões referentes à ansiedade, e 326 (97,3%) as questões referentes à depressão.

Quadro 23 – HAD (ansiedade e depressão)


n % n % n %

Ansiedade

Sem ansiedade

Ansiedade ligeira

Ansiedade moderada

Total

112

44

25

181

61,9

24,3

13,8

100

87

35

30

152

57,2

23,1

19,7

100

199

79

55

333

59,8

23,7

16,5

100

Depressão

Sem depressão

Depressão ligeira

Depressão moderada

Total

153

16

8

177

86,4

9,0

4,5

100

117

21

11

149

78,5

14,1

7,4

100

270

37

19

326

82,8

11,3

5,8

100

Ansiedade: Homens: p=0,45; Mulheres: p=0,71 Depressão: Homens: p=0,007; Mulheres: p=0,84

Relativamente à ansiedade, verifica-se que 24,3% dos expostos e 23,1% dos controlos apresentam uma ansiedade ligeira, enquanto 13,8% dos expostos e 19,7% dos controlos, uma ansiedade moderada. Esta diferença não é significativa, nem para o sexo masculino (p=0,45), nem para o feminino (p=0,71). Em relação à depressão, 9% dos expostos e 14,1% dos controlos apresentam uma depressão ligeira. Esta percentagem diminui no que se refere à depressão moderada, com 4,5% dos expostos e 7,4% dos controlos a evidenciarem este tipo de depressão. É de notar que existem diferenças com significado estatístico para o sexo masculino (p=0,007) entre a população exposta e a de controlo.

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Nesta fase de estabelecimento da situação basal ou de referência relativamente à instalação e entrada em funcionamento da Central de Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos de S. João da Talha, o trabalho realizado, no âmbito do ProVEpA, para as diferentes monitorizações, permite já retirar algumas conclusões e formular as recomendações já possíveis, as quais, embora referidas ao longo do trabalho, importa aqui apresentar no seu conjunto.

1 - A primeira e uma das mais relevantes conclusões é que, como seria de esperar, não existe, para qualquer das monitorizações em curso, diferença significativa entre os grupos potencialmente expostos e os grupos de controlo. E nos casos em que houve já dois momentos de observação, as diferenças nos resultados correspondentes também não são significativas, sendo os valores encontrados consistentes entre observações.

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2 - No que diz respeito à biomonitorização de dioxinas e metais pesados (os micro-poluentes mais críticos no sentido de serem aqueles que mais preocupam as populações), os resultados obtidos evidenciam uma tendência para valores baixos, sistematicamente mais reduzidos do que os valores de background referidos na literatura. Quanto ao leite materno, os valores médios observados para os teores destes poluentes são mesmo significativamente inferiores a todos os valores publicados que se conhecem. Por sua vez, as dioxinas determinadas em sangue apresentam valores intermédios no cômputo geral dos resultados dos diversos estudos conhecidos efectuados noutros países.

3 - A análise da literatura científica referente aos modelos para a dinâmica de contaminação dos poluentes mais críticos no contexto da incineração de resíduos sugere a ingestão de alimentos como a sua principal via de exposição. Sem prejuízo de poder vir a considerar outros agentes agressores e eventualmente outras vias de exposição (em função das conclusões que vierem a ser produzidas pelos outros Programas de Vigilância, nomeadamente os da Qualidade do Ar e da Qualidade da Água e Sedimentos, e que, por esta razão, se torna imprescindível conhecer para o futuro desenvolvimento do ProVEpA), e considerando:

?? que os hábitos alimentares associados aos estilos de vida das populações influenciam a selecção dos alimentos que entram na composição da sua dieta habitual e acabam, deste modo, por determinar as quantidades ingeridas de poluentes e, consequentemente, a sua acumulação no organismo;

?? que esta acumulação e as respectivas manifestações de toxicidade são também influenciadas por variáveis fisiológicas – que têm a ver nomeadamente com a idade, o estado de desenvolvimento orgânico, o estado de saúde e também com situações específicas, como sejam a gravidez e a amamentação – e influenciadas ainda por variáveis nutricionais, relativas, por exemplo, à ingestão e estado nutricional de outros constituintes relevantes da dieta;

é previsível que, a curto prazo, o Programa em curso possa estar em condições de dar indicação sobre a necessidade de intervir, não só ao nível das emissões de poluentes e teores ambientais, mas também no que respeita à elaboração de recomendações dietéticas específicas, capazes de conferir alguma protecção contra os efeitos perniciosos da exposição humana aos poluentes mais críticos. A verificar-se, esta intervenção apresentará um carácter de certo modo inovador, já que tem uma abordagem integrada que vai incluir a dieta em questões que, em princípio e tradicionalmente, dizem respeito apenas ao chamado “ambiente” de per se.

4 - Quanto às patologias em estudo, designadamente no que diz respeito à asma, a prevalência encontrada no grupo etário considerado está dentro dos valores referidos na literatura, particularmente os estimados no Inquérito Nacional de Saúde para grupos etários aproximados. A comparação entre as amostras eventualmente expostas e as de controlo permite concluir que não existem diferenças significativas entre os grupos. No primeiro dos dois momentos de observação já realizados, verifica-se até uma aparente tendência para maior prevalência na área de controlo, que poderá estar associada à selecção que as famílias de crianças asmáticas fazem por locais de habitação supostamente menos agressivos para a asma, porque menos sujeitos à pressão da poluição atmosférica. Este fenómeno é conhecido e poderá explicar por que é que zonas à partida consideradas de risco acrescido para a sintomatologia asmatiforme possuem uma menor prevalência de asma. Independentemente dessa possível fuga de famílias com crianças asmáticas para zonas teoricamente de menor risco, o que interessa é monitorizar ao longo dos anos a variação da prevalência em cada área em estudo e verificar se seguem paralelamente ou se, pelo contrário, existe afastamento ou aproximação das

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prevalências em ambas as áreas. A zona onde se encontra instalada a CTRSU de S. João da Talha, pela presença marcante e já antiga de muitas outras unidades industriais alegadamente poluentes, não será certamente uma zona de primeira escolha para efeitos residenciais, especialmente para pessoas com problemas respiratórios identificados. Isso poderá explicar, pelo menos em parte, os resultados obtidos.

5 - O consumo de tabaco, eventual factor confundente nesta patologia e em vários tipos de cancro, apresenta os valores habituais para populações urbanas do mesmo nível etário e, por enquanto, não regista diferenças significativas entre os dois momentos de observação já realizados. No entanto, é natural que futuramente se venham a registar agravamentos, tendo em conta os actuais valores elevados da prevalência do consumo de tabaco entre a população escolar. O agravamento esperado é, por si só, indicador da necessidade do desenvolvimento de adequados programas de prevenção. Paralelamente às conclusões dos estudos de outros autores, também aqui se verificam consumos mais intensos no sexo masculino, embora globalmente a prevalência das fumadoras seja sistematicamente superior à dos fumadores – o que também é consentâneo com os dados que sugerem aumento de consumo de tabaco entre as raparigas. Como os hábitos tabágicos depois de adquiridos são difíceis de perder, estes resultados são importantes para uma reorientação das políticas de saúde pública nesta área. Na comparação entre as zonas de influência da CTRSU, parece registar-se, na zona de controlo, uma prevalência do consumo de tabaco superior à da zona eventualmente exposta. As diferenças identificadas não são, contudo, estatisticamente significativas quando ajustadas para o sexo e idade em função das proporções para a globalidade da amostra no ano de 1999.

6 - Na análise do aparecimento de novos casos de cancro e da eventualidade do funcionamento da CTRSU lhes poder estar associado, é preciso ter em conta que o efeito poderá ocorrer muitos anos depois da exposição. Por isso, é fundamental caracterizar o mais completamente possível a situação, retrospectiva e prospectivamente, por forma a identificar, no futuro, desvios significativos relativamente à situação de partida. A estimativa das taxas de incidência e mortalidade, a utilizar na caracterização pretendida, implica conhecer os casos novos ou óbitos, que entram no cálculo como numerador, e a população em risco, a figurar como denominador. Para além dos problemas inerentes ao conhecimento da população ao nível de freguesia e concelho, agudizados em áreas de mobilidade demográfica elevada, o cálculo das taxas é dificultado pela existência de numeradores e/ou denominadores muito pequenos – como acontece em períodos de observação muito curtos –, em que pequenas variações originam grandes alterações nos valores correspondentes, sendo difícil distinguir as variações com significado epidemiológico das que são originadas pelo acaso. Os resultados já obtidos na monitorização da incidência e prevalência de cancro evidenciam que as taxas de mortalidade e a sua evolução cronológica não se afastam muito da situação do conjunto do país. As taxas padronizadas pela idade (método indirecto) não revelam diferenças significativas entre as diversas freguesias dos Concelhos em observação. A aparente variabilidade acentuada nestas taxas poderá estar associada a pequenos numeradores e denominadores ou a estruturas etárias muito distintas. Atendendo aos valores reduzidos que podem assumir os casos novos ou óbitos e a própria população, e também à dificuldade em conhecer estes valores ao nível de freguesia e mesmo de concelho, todas estas conclusões se devem interpretar com precaução. Só o aprofundamento da análise poderá sugerir algumas explicações para a distribuição encontrada. Por outro lado, a identificação de qualquer associação entre a incidência de cancro e a potencial exposição aos poluentes eventualmente emitidos pela incineradora é uma questão que dificilmente terá resposta na vigência do programa de vigilância em curso, dado o tempo que pode decorrer entre a exposição e o efeito. Apesar de todas as limitações inerentes ao conhecimento

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rigoroso da situação, no curto ou médio prazo, no que se refere à mortalidade por cancro, importa continuar vigilante e, na medida do possível, contribuir, com o desenvolvimento deste programa, para a definição de programas adequados de prevenção e controlo e para a implementação de medidas correctivas, nomeadamente em relação aos factores que, face ao conhecimento actual, são susceptíveis de eficaz prevenção primária – por exemplo, o cancro do pulmão –, mesmo que o padrão local da doença não tenha especialmente a ver com o funcionamento da Central.

7 - A dificuldade em conhecer, com o rigor adequado, a população potencialmente exposta e o tempo que pode decorrer entre uma eventual exposição e os seus efeitos são factores também relevantes na monitorização das alterações da reprodução, que incluem, entre outros, infertilidade, prematuridade, baixo peso ao nascer, malformações fetais, impotência e alterações da menstruação. Por isso, os resultados obtidos para alguns dos indicadores estudados, nomeadamente para a mortalidade infantil, apresentam flutuações anuais atribuíveis ao acaso – dado o reduzido número de óbitos –, que eventualmente só a integração de um maior número de anos conseguirá suavizar. Neste contexto, os problemas da monitorização das alterações da reprodução são idênticos aos que se fazem sentir no caso do cancro e, assim, também as conclusões a retirar dos estudos correspondentes devem ser interpretadas com precaução. Apesar das dificuldades mencionadas, os dados disponíveis e os resultados das monitorizações efectuadas permitem concluir que, no concelho de Loures, tal como no conjunto do país, a mortalidade infantil – associada maioritariamente a malformações e outras afecções congénitas e a afecções relacionadas com o parto – tende a ser diminuta, ocorrendo a maioria dos óbitos no primeiro mês de vida e com taxas entre os rapazes superiores às das raparigas. Mas estes dados não permitem, por exemplo, a correcta atribuição das zonas de exposição a cada caso de óbito, sugerindo a necessidade de utilizar outras abordagens, com metodologias de análise georeferenciada, e de recorrer a fontes complementares de informação. A conclusão de que a mortalidade infantil no Concelho de Loures segue padrão idêntico ao do resto do país evidencia que o mais importante será monitorizar caso a caso, de modo a detectar a eventual ocorrência de causas raras ou inesperadas que possam funcionar como acontecimentos sentinela. De igual modo, a monitorização de malformações congénitas será também importante deste ponto de vista.

8 - Na análise dos efeitos potenciais da CTRSU sobre o bem-estar global e a saúde mental da população residente na sua zona de influência, os resultados já obtidos correspondem à maior parte das entrevistas realizadas e evidenciam os aspectos mais relevantes da saúde mental e do estado de saúde global das populações eventualmente exposta e de controlo. Globalmente, estes resultados sugerem que a população inquirida apresenta um estado geral de saúde física e mental satisfatório. A análise feita em termos comparativos para a população exposta e de controlo evidencia, praticamente para todas as questões, inexistência de diferenças estatisticamente significativas entre as duas populações. Esta conclusão é importante na medida em que se refere a um período muito próximo do início do funcionamento da Central e em que, por isso, seriam de esperar factores de ansiedade e depressão mais acentuados na população da zona potencialmente exposta ou, pelo menos, a que se encontra a menor distância da incineradora.

9 - No que diz respeito ao desenvolvimento do ProVEpA e face à experiência que se foi adquirindo ao longo desta fase de estabelecimento da sua linha de base, concluiu-se que se justificam afinações do protocolo, sobretudo no trabalho de campo relativo à monitorização de chumbo no sangue de crianças até aos seis anos e em algumas das abordagens a utilizar para a obtenção de indicadores relevantes na monitorização de patologias como o cancro ou nas alterações da reprodução. A

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maior parte dessas afinações estão já a ser consideradas e irão certamente reflectir-se nos resultados do trabalho em curso.

10 - Por fim, é de referir que, globalmente, e numa perspectiva da salvaguarda da saúde pública, importa, pelo menos, manter os valores encontrados, sendo necessário, para isso, assumir uma postura de vigilância, que inviabilize a deterioração dos padrões actuais. O controlo das fontes, mais do que o da exposição, é a estratégia a seguir na prossecução deste objectivo. As biomonitorizações em curso e a disseminação atempada da informação que se vai obtendo constituem a garantia mais adequada desse controlo. Por outro lado, com os resultados obtidos, este programa já está a colmatar e superar importantes lacunas e insuficiências de conhecimento em áreas absolutamente indispensáveis à moderna prática da saúde pública, através da aplicação concreta do modelo de vigilância epidemiológica ambiental.

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