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Programa de humanização do pré-natal e nascimento: reflexões sobre a efetividade das estratégias de redução da transmissão vertical do HIV1

Carlos Alberto Dias2 Janete Higino Alves3

Leonardo Oliveira Leão e Silva4 Nayane Cristina Barroso5

Samara Alves Avanzi6 Suely Maria Rodrigues7

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença resultante da infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Especialmente entre as mulheres, os casos de AIDS no Brasil têm aumentado consideravelmente, impactando em sua prevalência entre as parturientes promovendo, em consequência, o aumento da Transmissão Vertical (TV) do HIV. Diante das dificuldades encontradas pelas gestantes brasileiras de baixa renda em ter acesso aos serviços de assistência pré-natal adequados, foi criado o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) que prevê, entre outros, a redução da taxa de TV do HIV através do conhecimento do estado sorológico da gestante e uso da quimioprofilaxia, quando necessário. Considerando já ter o PHPN 17 anos de implementação, o presente estudo tem por objetivo conduzir uma reflexão sobre a efetividade das estratégias de redução da TV do HIV empreendidas junto a gestantes inseridas no PHPN. Para o alcance deste objetivo, desenvolveu-se este estudo transversal, descritivo, quantitativo a partir de Pesquisa Bibliográfica e de dados parciais coletados na pesquisa de Campo realizada junto a 80 gestantes inseridas no PHPN no ano de 2017, residentes na cidade de Governador Valadares, MG. A coleta de dados realizada em domicílio se fez por meio de entrevista guiada por Roteiro Estruturado de Entrevista, contendo questões fechadas que possibilitassem a obtenção de informações a respeito de dados de saúde, tipos de exames realizados e características pessoais. Foram considerados para a revisão bibliográfica 12 (52,2%) artigos que apresentam resultados de pesquisas de campo, 6 (26,1%) de pesquisas a partir de dados secundários, 2 (8,7%) de pesquisas de revisão integrativa de literatura e 3 (13,0%) de revisão de literatura. A pesquisa de campo levantou evidências de que o teste anti-HIV foi realizado pela maioria (60%) das gestantes, e o teste rápido anti-HIV foi realizado por quase um terço (31,3%) no momento do parto. Conclui-se que para elevar a efetividade das ações voltadas à redução da TV se deve empreender maiores esforços nas ações de captação precoce da gestante para as consultas de pré-natal, visando seu aumento, bem como, em maiores esforços para que todas as gestantes realizem o teste anti-HIV durante a gestação. Palavras chave: Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento; HIV; Transmissão Vertical; Teste anti-HIV; Assistência Pré-Natal. 1 Pesquisa apoiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Processo APQ 02524-14. 2 Doutor em Psicologia e Professor da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri 3 Graduanda em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora 4 Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro 5 Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri 6 Psicóloga pela Universidade Vale do Rio Doce. 7 Pós-doutora em Saúde Coletiva e Professora da Universidade Vale do Rio Doce.

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1 – INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença resultante da

infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Por ser uma doença até então

incurável e não contar com vacina que torne os indivíduos imunes a ela, o tratamento

é realizado a partir de medicamentos, constituindo-se em um problema de saúde

pública (LIMA et al., 2017).

A AIDS foi identificada pela primeira vez em meados da década de 1980. Em

2003 contava com mais de 23 milhões de pessoas infectadas e, devido seu rápido

crescimento na população, passou a ser considerada de comportamento pandêmico.

Esta doença é atualmente considerada um dos maiores problemas de saúde pública

(LIMA, 2010; WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).

Os casos de AIDS no Brasil têm aumentado consideravelmente, especialmente

entre as mulheres. Em decorrência, é possível dizer que a estimativa de prevalência

de parturientes soropositivas para o HIV tem tido, no geral, um quadro de prevalência

bastante evidente. É preocupante a infecção pelo HIV neste caso, uma vez que

quando se coloca em foco uma análise mais aprofundada sobre o perfil das mulheres

nas quais se detecta o vírus, nota-se que são residentes em médias e pequenas

cidades, em zonas rurais, e sem referência a fatores de risco (MISUTA et al., 2008;

SUCCI et al., 2008).

O Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de AIDS

estima-se que no mundo há 90% de pessoas vivendo com HIV que desconhecem o

fato de serem portadores da doença. O mais preocupante é que este

desconhecimento é notório na população feminina, e mais ainda por se tratar de um

grupo em que o número de infectadas chega a ser quase igual aos homens

(MARQUES et al, 2002; FONSECA; BERNSTEIN, 2012; PASSOS; OLIVEIRA;

JÚNIOR, 2013).

Além disso, a falta de conhecimento favorece ainda mais o aumento do número

de crianças infectadas pelo HIV decorrente do processo de Transmissão Vertical (TV).

Isto, porque não sendo a maioria dessas mulheres assistida durante a gestação e a

não atenção à sua situação clínica. Devido a essa incompreensão de serem

portadoras do vírus, acaba por inviabilizar a profilaxia da doença conforme previsto

pelo PN-DST/AIDS (JÚNIOR, 2002; LIMA et al, 2010).

Conhecer o status sorológico do HIV é essencial, especialmente se for de forma

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mais precoce. A partir do diagnóstico da infecção pelo HIV é possível atender de forma

mais adequada a gestante e propor-lhe tratamento que reduza o índice de TV. Graças

aos exames para verificação de contaminação pelo vírus observou-se um aumento na

taxa de detecção de contaminação das mães pelo HIV do ano 2000 para 2010 e uma

redução da taxa de TV de 2010 para 2014 (LIMA et al., 2017).

Diante das dificuldades encontradas pelas gestantes brasileiras de baixa renda

em ter acesso aos serviços de assistência pré-natal adequado, foi criado o Programa

de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) que prevê, entre outros, a

redução da taxa de TV do HIV. Considerando já ter o programa 17 anos de

implementação, surge uma questão que pode ser colocada nos seguintes termos: as

estratégias de redução da TV do HIV empreendidas junto a gestantes inseridas no

PHPN, podem ser consideradas 100% efetivas?

2 – REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – Epidemiologia e transmissão vertical do HIV

A TV consiste na passagem do vírus HIV da mãe para filho durante a gestação,

parto ou amamentação, sendo a mais pronunciante corrente de infecção do vírus em

crianças, perfazendo 90% dos casos. Contudo, o maior índice deste tipo de

contaminação, 65% dos casos, se dá nas semanas finais de gestação ou no trabalho

de parto. O expressivo aumento de casos por TV identificado nas últimas décadas,

decorre do fato de que é também crescente a quantidade de mulheres portadoras do

vírus (JÚNIOR et al., 2002, WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003; SILVA;

ARAÚJO; PAZ, 2008; MIRANDA et al., 2016).

O aumento da ocorrência da AIDS em mulheres, especialmente daquelas em

idade reprodutiva contribui para a acentuação do aumento expressivo do número de

crianças infectadas pela TV. Contudo, o relatório do Fundo das Nações Unidas para

a Infância (UNICEF) sobre TV do HIV apontou uma redução de cerca de 50% no

número de novos casos de AIDS em crianças, no período entre 2001 e 2012. Isto

indica que dependendo das ações empreendidas em prol da prevenção é possível

reduzir os índices da TV do HIV (MIRANDA et al., 2016).

Neste sentido, a TV pode ser consideravelmente menor a partir das ações de

intervenções preventivas como a adesão ao pré-natal, melhoria da assistência,

acesso aos testes anti-HIV e tratamentos. Tais ações além de reduzir a TV contribuem

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significativamente para o bem-estar e melhoria da qualidade de vida da gestante. A

falta de ações preventivas faz com que as gestantes com HIV só sejam de fato

avaliadas no momento do parto, elevando assim a ocorrência da TV (CARVALHO et

al., 2004; MIRANDA et al., 2016).

Dentre as ações preventivas contra a TV, pode-se dizer que a testagem anti-

HIV é a mais fácil de ser realizada. Quando aplicada em tempo hábil conforme

determina o Ministério da Saúde, ao identificar que a mãe é portadora do vírus, cria

condições para que a mesma possa ser submetida à quimioprofilaxia. Este tratamento

além de reduzir prejuízos e danos para o bebê, contribui para a melhoria da saúde

das futuras mães (ARAÚJO; CUNHA; MAGALHÃES, 2008; SOARES et al., 2013;

FONSECA; BERNSTEIN, 2012; SUCCI et al., 2008).

Portanto, possibilitar o acesso às gestantes ao atendimento pré-natal e à

testagem anti-HIV, é uma ação de ordem que deve e precisa ser respeitada e

implementada. Sua capacidade de prover um diagnóstico do HIV e auxiliar na

profilaxia da infecção o torna incontornável. Além de ser uma forma eficaz de não

deixar os bebês à própria sorte, concorre para a redução da TV do HIV (LEMOS;

GURGEL; FABBRO, 2005; MIRANDA et al., 2016).

Outro fator importante é que a realização do teste anti-HIV no pré-natal permite

que futuras mães conheçam e lidem de forma positiva com o diagnóstico da doença,

colocando-as em contato com a realidade sorológica da infecção. Esta condição

contribui para que elas desenvolvam atitudes que possam evitar que a doença se

agrave, ou ainda, exigir que seus bebês tenham tratamento adequado (SILVA;

ARAÚJO; PAZ, 2008).

De modo geral, a realização do teste anti-HIV é a primeira ferramenta utilizada

com relação à prevenção da TV, especialmente porque esse teste pressupõe um

diagnóstico real e preciso acerca da AIDS, evitando-se que sejam elencados a fim de

se evitar a TV. Assim, é necessário que se evite a não realização deste teste, pois, o

mesmo é essencial durante o pré-natal, tornando mais tardias a implementação das

ações e das medidas profiláticas precocemente colocadas em destaque (ARAÚJO;

CUNHA; MAGALHÃES, 2008; FERNANDES; ARAÚJO; MEDINA, 2005).

Embora o teste seja necessário, pesquisas indicam que o mesmo não tem sido

realizado por todas as gestantes durante o período do pré-natal. Neste caso muitas

são as gestantes que o fazem na hora do parto, contrariando as recomendações do

Ministério da Saúde feitas desde 1997 (MISUTA et al., 2008).

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A oferta do teste para o HIV durante o período de gestação para as gestantes

precisa e deve acontecer respeitando-se as recomendações do Ministério da Saúde,

que além de tal ação, reforça as questões de acompanhamento, aconselhamento,

orientação e encaminhamento das mulheres para os órgãos adequados de

tratamento, a partir do trabalho da equipe de saúde envolvida no processo como um

todo. Quando o teste para o HIV não ocorre no período do pré-natal é requerido da

equipe de saúde um posicionamento responsável e consciente para um adequado

aconselhamento às gestantes (OLIVEIRA et al., 2010).

Não sendo o teste para o HIV realizado durante o pré-natal, como preconiza o

Ministério da Saúde, torna-se necessário que seja feito no momento do parto. Mesmo

nestas condições a adesão da gestante é sempre voluntária, confidencial e precedida

de aconselhamento (SANTOS; SOUZA, 2012).

A não realização do pré-natal faz com que as gestantes, sem conhecimento do

status sorológico do HIV, não se submetam ao teste rápido anti-HIV. Apesar disso o

Ministério da Saúde estabelece formas de implementar ações para o controle e

redução da transmissão de HIV no país (SOARES et al., 2013; LIMA et al., 2017).

2.2 – Atenção à Gestante, compromisso e questões éticas

Quando identificada como soropositiva, a primeira providência a ser tomada

em benefício da gestante é de serem encaminhadas a um centro de referência onde

serão colocadas em prática atividades destinadas ao conhecimento da doença, como,

informações, formas de prevenção da TV e a transmissão entre seus parceiros

sexuais (MISUTA et al., 2008).

Vale salientar que muitas são as dificuldades identificadas para a realização do

aconselhamento. Este depende da relação dos profissionais da saúde com as

gestantes, sejam nos lugares de conversa, na relação de diálogo com privacidade no

pós-parto, ou ainda, na falta de capacitação dos profissionais de saúde. Dentre outros

aspectos, podem ainda ser identificados o funcionamento da maternidade e a

implementação das ações e procedimentos destinados às gestantes (FONSECA;

BERNSTEIN, 2012).

A divulgação de informações sobre a doença e a realização do teste anti-HIV,

recomendadas pelo Ministério da Saúde e que não são implementadas nos órgãos de

saúde que tratam do assunto, devem ser executadas nas maternidades. Estas têm

por mote não deixar para o último momento, que seria no pós-parto, as atividades de

educação em saúde sobre o tema objetivando: prestar apoio físico, emocional e moral

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às gestantes; avaliar os riscos que demandam execução em tempo hábil; realizar

ações de aconselhamento e o teste anti-HIV (FONSECA; BERNSTEIN, 2012).

É preciso elencar ações com o objetivo de aconselhar e realizar o teste anti-

HIV nas gestantes no tempo correto, conforme reza o Ministério da Saúde. É

necessário que especialmente a equipe de saúde que lida com a gestante esteja de

fato preparada para executar e implementar com eficácia os cuidados tanto físicos

quanto emocionais, que as mulheres vivenciam nas situações de diagnóstico positivo

para o HIV (FONSECA; BERNSTEIN, 2012; LIMA et al., 2017).

A questão da qualidade da assistência do tratamento da AIDS com todos os

seus procedimentos, coloca em foco a baixa frequência das mulheres grávidas ao pré-

natal, onde, muitas não realizam ou não comparece às consultas, tornando mais

recorrente a existência de casos de doenças infecciosas, como a sífilis e a infecção

pelo HIV. Em outros termos, o não comparecimento das gestantes nas consultas de

pré-natal e o descompromisso de algumas quanto aos exames que precisam ser feitos

trazem prejuízos e o agravamento na questão da qualidade da assistência pré-natal

(SUCCI et al., 2008).

A fim de se entender como o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV auxilia

na redução da TV, é essencial para o início do tratamento, que se estabeleça um

conjunto de ações que contribuam para que as gestantes infectadas tenham

garantidos seus direitos. Assim, cabe atentar para que os cuidados durante o pré-

natal, durante o parto e o puerpério sejam de fato efetivados, como recomenda o

Ministério da Saúde (LIMA et al., 2017).

Ao se ter em mãos um diagnóstico preciso e em tempo hábil para o HIV, cabe

aos profissionais da saúde adentrarem com o tratamento a partir do uso de

antirretroviral, o que auxilia bastante para que a doença seja controlada. Desse modo,

ao se ofertar um pré-natal de qualidade, é essencial que sejam focadas também,

medidas que garantam às gestantes o acompanhamento, o aconselhamento e o

tratamento adequados (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008; LIMA et al., 2010; MIRANDA et

al., 2016).

São muitas as condutas profiláticas de TV do HIV que contribuem para que ela

seja reduzida dentro das metas estabelecidas pelas unidades de saúde. No entanto,

a realização do diagnóstico no período pré-natal continua sendo essencial para todo

o processo de tratamento com medicamentos antiretrovirais, principalmente a

zidovudina - ou AZT (MIRANDA et al., 2016; SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008; LIMA et al.,

6

2010; FERNANDES; ARAÚJO; MEDINA, 2005).

As questões éticas também estão envolvidas nas discussões acerca da

gestação das mulheres que são soropositivas para o HIV, desse modo, de acordo com

os direitos humanos, o teste compulsório acaba por fazer parte de um leque de itens

que se constituem em uma violação do direito das mulheres sobre seus corpos e sua

saúde (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008).

A partir dessa ideia, o teste anti-HIV para gestantes no pré-natal deixou de ser

aplicado apenas em mulheres grávidas que ofereciam riscos para o HIV. É também

aplicado às mulheres sem sorologia previa para HIV. O exame anti-HIV no pré-natal

deve ser realizado através do consentimento da gestante após aconselhamento pré-

teste, sendo o seu resultado entregue no aconselhamento pós-teste (WIETHÄUPER;

CECHIN; CORREIA, 2003; FONSECA; BERNSTEIN, 2012; SERRUYA; LAGO;

CECATTI, 2004).

2.3 – Cultura e vulnerabilidade

Estando as questões referentes a cultura e vulnerabilidade atreladas às ações

que fomentam a realização do teste anti-HIV e as medidas decorrentes da ocorrência

da AIDS, o protocolo estipulado para as gestantes nem sempre é fácil de ser colocado

em prática. As dificuldades devem-se especialmente ao fato de que o protocolo

demanda fortes emoções, suscitando medo, preocupação, preconceito, quebra de

tabus e, especialmente a desinformação (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).

Dessa maneira, a rotina das gestantes requer mais facilidade no andamento

das medidas de diagnóstico do que de tratamento da AIDS. Isto porque por falta de

informações as gestantes/mães acabam por não saberem como lidar com os filhos.

Pensam que em função de seu desconhecimento os filhos poderão contrair infecções

causadas pelo vírus do HIV e que esses bebês contraíram a doença por culpa das

mesmas. Tais pensamentos acarretam sentimentos de culpa, tristeza e medo

(WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).

A tomada de consciência pelas gestantes de que o aumento dos casos de AIDS

está atrelado ao não uso do preservativo nas relações sexuais, à auxilia na

identificação do motivo de sua soro positividade e a evitar a contaminação de outras

pessoas. Além disso, mais do que as condições socioeconômicas dessas mulheres

como baixa renda, baixa/média escolaridade, o que mais eleva o risco de

contaminação é a pouca ou nenhuma percepção de risco (WIETHÄUPER; CECHIN;

CORREIA, 2003; MARQUES et al, 2002).

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Desse modo, é preciso que se mude a partir de campanhas e ações cotidianas

o olhar dessas mulheres frente à AIDS. Ao buscar acesso às unidades de saúde,

muitas reforçam quanto o preconceito e a discriminação são frequentes devido à

ocorrência da AIDS. Neste caso, por medo deixam de seguir as medidas

recomendadas pelo Ministério da Saúde, sentindo-se acuadas e/ou envergonhadas

em buscar auxílio nos serviços de saúde (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).

Além disso, a vulnerabilidade das mulheres à AIDS está associada a uma

lógica cultural da sexualidade, visto que, essa repressão sexual é constituída com

base em mitos e preconceitos, que por sua vez colocam em foco a falta de

conscientização de prevenção e de controle da AIDS, criando condições propícias

para situações epidêmicas (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008).

2.4 – Princípios do PHPN em prol da redução da transmissão vertical do HIV

No intuito de reduzir a mortalidade materno infantil de forma a atingir os níveis

aceitáveis segundo a Organização Mundial de Saúde, em 01 de junho do ano 2000, o

Ministério da Saúde instituiu através da Portaria/GM nº569 o Programa de

Humanização no Pré-natal e Nascimento. Seu principal objetivo é acolher a mulher

desde o início da gestação assegurando o nascimento de uma criança saudável e a

garantia do bem-estar materno e neonatal. Para isto prevê uma atenção pré-natal e

puerperal qualificada e humanizada, com condutas acolhedoras sem intervenções

desnecessárias, desde o atendimento ambulatorial básico até o atendimento

hospitalar para alto risco (BRASIL, 2002).

Efetivamente o PHPN procura ampliar ações já adotadas pelo Ministério da

Saúde na área de atenção à gestante, faz investimentos nas redes estaduais de

assistência à gestação de alto risco, assume o custeio de procedimentos específicos,

destina recursos para treinamento e capacitação de profissionais que lidam

diretamente com a gestante e investe em unidades hospitalares integrantes destas

redes (BRASIL, 2002).

Em contrapartida, Estados e municípios devem garantir atenção pré-natal e

puerperal humanizada, atentando para a realização das seguintes atividades:

1. Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação; 2. Garantir os seguintes procedimentos:

2.1. Realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação.

2.2. Realização de uma consulta no puerpério, até quarenta e dois

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dias após o nascimento. 2.3. Realização dos seguintes exames laboratoriais:

a) ABO-Rh, na primeira consulta; b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro na trigésima

semana da gestação; c) Urina, um exame na primeira consulta e outro na trigésima

semana da gestação; d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro

na trigésima semana da gestação; e) HB/Ht, na primeira consulta.

2.4. Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municípios com população acima de cinquenta mil habitantes.

2.5. Aplicação de vacina antitetânica dose imunizante, segunda, do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas.

2.6. Realização de atividades educativas. 2.7. Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira

consulta e nas consultas subsequentes.

2.8. Garantir às gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco (BRASIL, 2002, p. 6-7).

O parto deve ser assunto prioritário dos órgãos destinados à saúde,

especialmente quando se trata da questão da qualidade dos procedimentos que

fazem referência à Humanização no Pré-natal e Nascimento. Desse modo, é essencial

implementar ações de conscientização das gestantes quanto ao cuidado no pré-natal,

considerando a realização de um mínimo de procedimentos primordiais na maioria

dos municípios brasileiros (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004).

Portanto, o PHPN define os procedimentos mínimos para assistência

adequada, estabelece um sistema informatizado de controle (SISPRENATAL) para

auxiliar as gestantes que fazem parte do Programa do Sistema Único de Saúde (SUS)

de forma a favorecer a realização de diagnósticos avaliativos a fim de avaliar a

assistência prestada. Portanto, o programa deve cobrir minimamente a realização de

seis consultas de pré-natal com início no primeiro trimestre de gestação, a realização

de exames laboratoriais mínimos em dois momentos distintos da gravidez, a

vacinação e a suplementação com sulfato ferroso (ZANCHI et al., 2013; SUCCI et al.,

2008).

As consultas realizadas durante o pré-natal são de suma relevância sob o ponto

de vista clínico e obstétrico, pois, elas abrem um leque de possibilidades para que se

diagnostique se a gestante é soropositiva, assintomática ou se clinicamente já pode

ser considerada aidética (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).

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O Ministério da Saúde adverte sobre a importância da realização e da eficácia

do tratamento antirretroviral na mulher grávida e de acordo com esse órgão, é

necessário que se monitore a realização de mensurações dos níveis de carga viral e

contagem de células T-CD4+. Portanto, a partir do diagnóstico precoce da doença

(AIDS) e com o andamento do tratamento em acordo com os pacientes, possíveis

falhas terapêuticas precisam ser verificadas para que as ações sejam adequadas e/ou

condizentes com o esquema terapêutico ao qual se deve realizar (WIETHÄUPER;

CECHIN; CORREIA, 2003).

3 – OBJETIVO E METODOLOGIA

Considerando a questão levantada na introdução, este estudo tem por objetivo

conduzir uma reflexão sobre a efetividade das estratégias de redução da TV do HIV

empreendidas junto a gestantes inseridas no PHPN.

Para o alcance deste objetivo, desenvolveu-se este estudo transversal,

descritivo, quantitativo a partir de Pesquisa Bibliográfica e de dados parciais coletados

na pesquisa de Campo “Contribuição de gestores, profissionais de saúde, gestantes

e suas famílias no processo de adesão e atendimento aos princípios/normas previstas

pelo programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) no município de

Governador Valadares”, apoiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de

Minas Gerais (FAPEMIG), Processo APQ 02524-14; Universidade Federal dos Vales

do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM); Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE).

A pesquisa bibliográfica, sob a forma de Revisão Integrativa de Literatura

(MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008), foi realizada a partir do Portal de Periódicos

CAPES. No levantamento dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores:

Gestantes [OR] Gestação [AND] HIV [OR] Teste anti-HIV. Os artigos disponíveis nas

bases de dados deveriam estar voltados ao objeto de estudo; terem sido publicados

a partir do ano 1997; possuir textos na íntegra; ser editado em língua portuguesa.

Os dados primários foram coletados na zona urbana do município de

Governador Valadares-MG, junto às gestantes cadastradas no SISPRENATAL, a

partir do primeiro trimestre do ano de 2014, assistidas pelas 39 equipes de ESF (36

PSF e 3 PACS).

Como critério de inclusão as gestantes deveriam ter idade igual ou superior a

18 anos, serem funcionalmente independentes, possuíssem a função cognitiva

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preservada e ter alcançado a trigésima semana de gravidez. Na trigésima semana a

gestante já deveria ter realizado todos os exames preestabelecidos pelo PHPN sendo

possível avaliar o cumprimento desta exigência a partir dos prontuários arquivados na

ESF, com auxílio dos profissionais de saúde que atuam nesses locais (médico,

enfermeiro).

Para a realização da pesquisa de campo seu projeto foi submetido ao Comitê

de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) e

aprovado conforme parecer CEP/UNIVALE 441089. Todos os participantes assinaram

o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A coleta de dados foi realizada no domicílio das gestantes por meio de

entrevista guiada por Roteiro Estruturado de Entrevista, contendo questões fechadas,

que possibilitassem a obtenção de informações a respeito dos dados de saúde, tipos

de exames realizados e características pessoais. O Roteiro de Entrevista foi

constituído por 11 perguntas agrupadas nos seguintes temas: a) Identificação da

entrevistada; b) Classificação econômica; c) Dados de saúde (indicadores de

qualidade do PHPN). O registro das informações coletadas nas entrevistas foi

realizado com o auxílio de um gravador de voz digital, que possibilitou o

armazenamento de todo o material fornecido pelos informantes, apresentando

fidelidade quanto à fala dos entrevistados e viabilizando o retorno ao material sempre

que se fez necessário.

Em todas as entrevistas, foi mantido o caráter de informalidade, objetivando

estabelecer um clima de empatia entre entrevistador e entrevistado.

A análise dos dados quantitativos foi realizada mediante a utilização do

software Sphinx Léxica versão 5.1.0.4. Trata-se de um software direcionado para

pesquisa acadêmica e de análise gerencial de dados quantiqualitativos, o qual oferece

uma visão integrada dos processos de coleta, de preparação e de análise de dados

(FREITAS, 2002).

4 – RESULTADOS

Na Revisão Integrativa de Literatura, foram identificadas no Portal CAPES 234

referências produzidas no Brasil relacionadas ao tema de pesquisa. Após primeira

análise baseada nos critérios de inclusão, leitura dos resumos disponíveis e avaliação

sobre a questão central deste estudo, foram selecionados 32 artigos para a fase de

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leitura exploratória. Realizada as leituras exploratórias foi verificado que apenas 21

artigos apresentavam relevância para o tema, sendo considerados para o estudo.

Tabela 1 – Identificação, resultados e conclusões dos 21 estudos selecionados para revisão integrativa, Diamantina, 2018

AUTOR ANO MÉTODO RESULTADOS/CONCLUSÃO

HHS Marques et

al 2002

Pesquisa de campo, 116 gestantes,

quantitativa.

São necessárias intervenções que melhorem a qualidade do pré-natal, para que não se perca a oportunidade no

diagnóstico, na profilaxia e no aumento das informações do apoio às portadoras do HIV.

Brasil 2002 Revisão bibliográfica

Ele se configura como instrumento de vigilância para promover a disseminação de informações relevantes com potencial para contribuir com a orientação de ações em

Saúde Pública no país.

Wiethäuper; Cechin; Correia

2003 Pesquisa de campo,

63 gestantes, qualitativa.

Além de enfocar aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos os profissionais de saúde devem atentar para o emocional da gestante, da solicitação do teste à entrega do

resultado.

Carvalho et al

2004 Pesquisa de campo,

298 gestantes, quantitativa.

Deve-se ressaltar a importância da realização do teste rápido para HIV na admissão à maternidade, principalmente as gestantes não testadas, onde o mesmo seja voluntário e

confidencial.

Júnior et al 2004 Pesquisa com dados

secundários, quantitativa.

São indispensáveis medidas que detectem o HIV na gestação, e indiquem estratégias conjuntas entre o

Programa Nacional de DST e AIDS e os programas de saúde da mulher.

Serruya; Lago;

Cecatti 2004

Pesquisa com dados secundários, quantitativa.

Os percentuais registrados ratificam a necessidade de permanentes avaliações e novas intervenções com o

objetivo de melhorar a qualidade desta atenção, prioritariamente nas regiões Norte e Nordeste.

Fernandes; Araújo; Medina,

2005 Pesquisa com dados

secundários, quantitativa.

Persistem como desafios a extensão da testagem de HIV a toda a população de gestantes e, no caso das não testadas, o uso do teste rápido para diagnóstico no momento do parto.

Lemos; Gurgel; Fabbro

2005 Pesquisa de campo, 9215 parturientes,

quantitativa.

É necessária a triagem no momento do parto, para garantia de intervenções adequadas neste momento crucial da

transmissão do HIV.

Araújo; Cunha;

Magalhães 2008

Pesquisa de campo, 36 participantes,

qualitativa.

O problema de acesso ao teste anti-HIV deve ser considerado não só da disponibilidade do exame, mas de

toda estruturação do cuidado dispensado a mulher durante o pré-natal na atenção básica.

Misuta et al 2008 Pesquisa de campo,

435 gestantes, qualitativa.

Apesar da cobertura do teste anti-HIV durante a gestação ter sido satisfatória, a baixa frequência do aconselhamento e o atraso no recebimento do resultado indicam problemas na

atenção pré-natal.

12

Silva; Araújo; Paz

2008 Estudo de campo,

27 gestantes, qualitativa.

O teste anti-HIV, representa a possibilidade de proteger o filho do HIV, além de fazer parte da construção do papel

materno a partir de um cuidado concreto com o bebê.

Succi et al 2008 Pesquisa com dados

secundários, quantitativa.

Embora com evidente melhoria do atendimento, a baixa proporção de atendimento pré-natal de excelência revela

urgente necessidade de melhorar essa assistência nas UBS em São Paulo.

Lima et al 2010 Pesquisa com dados

secundários, quantitativa.

As maternidades dão assistência de qualidade às gestantes com HIV positivo durante o parto e puerpério, reduzindo

riscos da TV, através das consultas profiláticas recomendadas pelo MS.

Oliveira et al

2010 Pesquisa de campo,

944 parturientes, quantitativa.

O teste anti-HIV deve ser amplamente disponibilizado no pré-natal e o teste rápido deve ser realizado sob indicação,

na admissão, com busca ativa e pronta comunicação do resultado à mulher.

Fonseca; Bernstein

2012 Pesquisa de Campo,

13 gestantes, qualitativo.

Sentidos que permeiam o exame, entendimento da experiência e significados construídos pelas puérperas,

sobretudo quando positivas para o HIV, não são acolhidos pelos profissionais.

Santos e Souza

2012 Estudo revisão integrativa da

literatura

O risco de transmissão vertical da doença ainda é elevado nas gestantes que não receberam a terapia antirretroviral durante o pré-natal ou não a realizaram no momento do

trabalho de parto.

Passos; Oliveira; Júnior

2013 Pesquisa de campo,

955 puérperas, qualitativa.

O aconselhamento tem sido pouco praticado por ocasião da realização do teste rápido anti-HIV, sinalizando sua

utilização sem o consentimento das mulheres.

Soares et al 2013 Pesquisa de Campo,

873 puérperas, quantitativa.

Recomenda-se expansão da cobertura da testagem anti-HIV no PN, resultados em tempo hábil, captação precoce de

gestantes e incremento de consultas para clientela de baixo nível socioeconômico.

Zanchi et al 2013 Pesquisa de campo,

2228 puérperas, quantitativa.

Ausência de informações no Cartão da Gestante gera prejuízos na comunicação entre as instâncias envolvidas na

assistência ao pré-natal, parto e puerpério, por desconhecimento dos cuidados prestados.

Miranda et al

2016 Pesquisa com dados

secundários, quantitativa.

É imprescindível uma conexão entre a atenção básica e os centros de referência para HIV/AIDS, ordenando o cuidado

da família e o melhor desfecho para a criança.

Lima et al 2017 Estudo revisão integrativa da

literatura

É necessário implantar assistência de qualidade às gestantes soropositivas e capacitar profissionais visando a prevenção da transmissão vertical do HIV para o recém-

nascido.

Fonte: Revisão Integrativa de Literatura

Após leitura aprofundada dos 21 artigos selecionados, as informações

relevantes e fragmentos dos textos (citações diretas) foram extraídas e inseridas em

uma planilha Microsoft Excel 2010, contendo duas abas. Na primeira aba foram

13

armazenados dados referentes as seguintes variáveis: autores, ano de publicação,

país, método, resultados e conclusão. Na segunda aba foram armazenadas as

citações diretas de interesse para este estudo. As referidas citações foram

organizadas conforme categorias temáticas a partir das quais foram redigidos os

textos referentes a apresentação e revisão de literatura constantes neste estudo.

Quanto aos artigos incluídos neste estudo, 12 (57%) apresentam resultados de

pesquisas de campo, 6 (29%) pesquisas a partir de dados secundários, 2 (10%)

pesquisas de revisão integrativa de literatura e 1 (5%) de revisão de literatura. Dentre

aquelas decorrentes de dados primários, 6 (50%) são quantitativas e 6 (50%)

qualitativas. Em relação ao ano de publicação, 08(38%) foram publicados no

quinquênio 2002-2006; 06 (29%) no quinquênio 2007-2011; e 07 (33%) no quinquênio

2012-2017.

Tabela 2 - Perfil das gestantes participantes da pesquisa, Governador Valadares-MG, 2017

Variáveis Freq. Porcentagem

IdadeMenos de 20 10 12,5%De 20 a 25 25 31,3%De 25 a 30 25 31,3%De 30 a 35 12 15,0%35 e mais 8 10,0%

Estado civilCasada/U Estável 59 73,8%Solteira 18 22,5%Divorciada 2 2,5%Viúva 1 1,3%

EscolaridadeAnalfabeto/Fundamental I incompleto 2 2,5%Fundamental I completo/Fundamental II incompleto 12 15,0%Fundamental completo/Médio incompleto 34 42,5%Médio completo/Superior incompleto 29 36,3%Superior completo. 3 3,8%

Classificação econômicaB1 1 1,3%B2 5 6,3%C1 16 20,0%C2 36 45,0%D-E 22 27,5%

Condição de trabalhoDo lar 53 66,3%Trabalhadora assalariada 18 22,5%Trabalhadora autônoma 8 10,0%Estudante 1 1,3%

Situação de trabalhoDesempregada 48 60,0%Licença maternidade 13 16,3%Em exercício 12 15,0%Do lar 3 3,8%Pensionista 3 3,8%Bolsa familia 1 1,3%Nº de gestantes 80

14

Conforme Tabela 2, a maioria das gestantes possui idade entre 20 e 29 anos

(62,6%), é casada ou vive em união estável (73,8%). Quanto a escolaridade a maior

parte possui o ensino fundamental completo ou médio incompleto (42,5%) seguida

pelo grupo que possui o ensino médio completo ou superior incompleto (36,3%).

Quanto a classificação econômica, a maior parte (45,0%) situa-se na classe C2

seguida pela da classe D-E (27,5%). A maioria (66,3%) se reconhece como “do Lar”,

seja por pertencer efetivamente a este grupo ou por estar desempregada (60,0%), ou

receber bolsa família (1,3%) ou ainda ser pensionista (3,8%).

Tabela 3 - Dados sobre a Assistência Pré-natal das gestantes participantes da pesquisa, Governador Valadares-MG, 2017

Variáveis Freq. Porcentagem

Planejamento da gravidez atualNão 51 63,7%Sim 29 36,3%

Tipo de parto pretendidoNormal 59 73,8%Cesariana 21 26,3%

Inicio do pré-natal17ª Semana de gravidez 68 85,0%Da 18ª a 21ª Semana de gravidez 5 6,2%Da 22ª a 25ª Semana de gravidez 3 3,8%Da 26ª a 29ª Semana de gravidez 4 5,0%

Quantidade de consultas realizadas2 consultas 2 2,5%3 consultas 3 3,8%4 consultas 6 7,5%5 consultas 12 15,0%6 ou mais consultas 57 71,2%

Exames laboratoriais solicitados *Hemograma Completo 77 96,3%Sorologia para Hepatitie A, B, C 76 95,0%Glicemia de jejum 74 92,5%Ultrassonografia 74 92,5%Sorologia para sífilis (VDRL) 72 90,0%EAS 68 85,0%Sorologia para Toxoplasmose (IgM/IgG) 66 82,5%Tipagem sanguínea/fator Rh 61 76,3%Anti-HIV 48 60,0%Rubéola 39 48,8%Teste rápido anti-HIV (no parto) 25 31,3%Coombs indireto (se Rh negativo) 20 25,0%Urocultura 6 7,5%EPF (se houver indicação) 4 5,0%Hemoglobina Hematócrito 3 3,8%TSH 2 2,5%Citomegalovirus 1 1,3%PPF 1 1,3%

Acesso aos resultados dos examesSim 78 97,5%Não 2 2,5%Nº de gestantes: 80* Multiplas respostas

15

Como indicado na Tabela 3, a maioria (63,7%) das gestantes não planejou a

gravidez, prefere que o nascimento do filho seja por parto normal (73,8%), iniciou o

pré-natal até a 17ª semana de gravidez (85,0%), realizou seis ou mais consultas

(71,3%) até a data da entrevista.

Embora a quase totalidade (97,5%) tenha tido acesso aos resultados dos exames,

deve-se atentar para o fato de que significativo percentual (40%) de gestantes não

realizou o teste Anti-HIV durante o pré-natal.

5 – DISCUSSÃO

Com base nos dados extraídos das pesquisas bibliográficas e de campo, e em

atendimento ao objetivo deste estudo, as reflexões propostas abarcam cinco temas

que podem assim serem definidos: Aspectos relacionados à cultura e vulnerabilidade;

Início da assistência Pré-natal; Número de consultas realizadas; Realização de

Exames; Acesso aos resultados dos exames pelas gestantes entrevistadas.

Conforme a literatura, tanto a cultura quanto a situação de vulnerabilidade a

que estão sujeitas as gestantes, exercem impactos significativos sobre o modo como

vivenciam a sexualidade, gestação e cuidados maternos. O expressivo número de

gestantes com idade abaixo dos 24 anos, que não completaram o ensino médio,

pertencente sobretudo às classes D-E e que não exerce atividade produtiva fora do

lar cria condições pouco favoráveis à inserção precoce das mesmas na Assistência

Pré-natal e a consequente realização de todos os exames recomendados pelo

Ministério da Saúde.

Tais ocorrências não podem ser atribuídas ao desinteresse em si das gestantes

em cuidar do bem-estar do futuro bebê. Aquelas que não planejaram a gestação, ao

primeiro alarme de possível gravidez tendem a se colocar quase naturalmente em

stand-by. Em outros termos, antes de buscarem orientação nos serviços de saúde

decidem por esperar um pouco mais para saber se estão efetivamente grávidas, se é

um falso alarme, poderão vir a sofrer a perda do feto em formação. É, sobretudo a

partir da certeza de estarem felizmente ou irremediavelmente grávidas que decidem

ou são encorajadas a procurar ajuda profissional.

A captação precoce de gestantes com a primeira consulta de pré-natal até 120

dias da gestação (17ª Semana de gestação) tem por objetivo garantir uma melhor

assistência pré-natal, sobretudo para gestações de alto risco. Com base no grupo

16

pesquisado é possível afirmar que tal meta está longe de ser alcançada, pois

significativa parcela das entrevistas (15%) só iniciaram o pré-natal após este período.

Esta ocorrência aponta para a necessidade de maiores investimentos com foco em

dois grupos: treinamento dos Agentes Comunitários de Saúde, responsáveis por

identificarem alterações relativas à saúde mediante visitas domiciliares às famílias sob

sua responsabilidade; educação em saúde voltada à população mediante o uso dos

meios de comunicação disponíveis e de maior acesso pela população.

O atraso na captação de gestantes à Assistência Pré-natal exerce impactos

sobre o número de consultas a serem realizadas. O programa institui como adequado

a ocorrência de seis ou mais consultas para todo o período de gestação. O fato de

mais de um quarto (28,8%) das entrevistadas terem comparecido a menos de seis

consultas de pré-natal coloca em risco tanto a saúde da mãe quanto do futuro bebê,

além de comprometer a realização dos exames necessários a este momento de vida.

Embora as entrevistadas tenham se submetido a um maior número de exames,

além daqueles recomendados pelo PHPN, não há garantias de que esta atividade da

atenção esteja em conformidade com a real necessidade das gestantes. Nenhum dos

exames foi realizado pela totalidade das assistidas e ainda, expressivo foi o número

daquelas que não fizeram o exame anti-HIV durante o Pré-natal. Seja pelo fato de que

muitas iniciaram as consultas tardiamente, seja devido a dificuldades de realização ou

disponibilidade do exame, ou ainda por recusa da gestante em realiza-lo, foi majorada

a possibilidade da TV do HIV, sobretudo durante a gestação.

A realização do teste rápido anti-HIV na hora do parto é um recurso que pode

não estar disponível, sobretudo em regiões onde o serviço é precário. Além disso, o

fato da gestante estar inserida no PHPN não exclui a possibilidade de que o parto

venha a ocorrer fora de hospitais e maternidades. A utilização protocolar deste teste

na hora do parto deve ser entendida como uma medida suplementar de segurança e

não substitutiva da realização do teste anti-HIV.

Uma ocorrência surpreendente no grupo estudado refere-se ao acesso das

gestantes aos resultados dos exames. A literatura tem indicado que é grande o

número de gestantes que não têm acesso aos resultados dos exames. Diferentemente

nesta pesquisa foi observado que a quase totalidade das gestantes (97,5%) tiveram

conhecimento dos resultados. Ainda considerando que foram muitos os exames

realizados, é possível inferir que os profissionais que atenderam as participantes deste

estudo tendem a assumir uma postura ética em sua atuação profissional. Buscar o

17

acordo das pacientes para realizar os exames, explicitar a importância dos mesmos

e, depois de realizado comunicar-lhes os resultados é o que se espera de uma

adequada relação médico-paciente

6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo como referência as evidências levantadas pelas pesquisas abordadas

neste estudo, pode-se afirmar que as ações de Assistência Pré-natal previstas pelo

PHPN, contribuem de forma eficaz para a redução da TV do HIV. As condições

técnicas fundamentais para que isto ocorra se concentram 1) na captação precoce da

gestante para as consultas de pré-natal; 2) na realização do teste anti-HIV durante a

gestação; 3) na realização do teste rápido anti-HIV na hora do parto.

Por outro lado, para que estas três condições sejam cumpridas deve-se dar

mais atenção às tecnologias leves que envolvem sobretudo a presença real e as boas

relações entre as equipes de saúde e a comunidade em que estão inseridas. Neste

sentido, é importante a assiduidade das visitas dos Agentes Comunitários de Saúde

às famílias por ele assistidas bem como a realização de atividades de educação em

saúde junto à comunidade. Esta última pode ser melhor difundida mediante parceria

estabelecida entre Estratégias de Saúde da Família e Instituições de Ensino

Fundamental e Médio presentes na comunidade.

Ações de educação em saúde voltadas à população, bem como às

adolescentes e jovens em período escolar são fundamentais. O desconhecimento do

próprio corpo, do processo de fecundação e das alterações fisiológicas provocadas

pela gestação são em parte responsáveis pela procura tardia da Assistência Pré-natal.

Além disso, tabus e preconceitos sobre o ficar grávida, precisam ser reduzidos via

processo educativo, permitindo à gestante discutir livremente sobre o tema e buscar

assistência especializada quando necessário.

7 – REFERÊNCIAS

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