Programa de Gerenciamento de Doações de Órgãos em Terapia Intensiva:

DONOR ACTIONSimpósio Satélite NovartisSimpósio Satélite Novartis

VIII Congresso Mineiro de NefrologiaVIII Congresso Mineiro de NefrologiaI Encontro das sociedades de Nefrologia de MG, ES e RJ I Encontro das sociedades de Nefrologia de MG, ES e RJ

Ouro Preto, MGOuro Preto, MG23 de abril 200923 de abril 2009Eduardo Rocha, MD, PhD

Professor Adjunto de Medicina - UFRJMembro do Depto. de Imunobiologia - ABTOPresidente do comitê de Nefrointensivismo - AMIBPresidente da Sociedade de Nefrologia do Rio de Janeiro - SONERJ

Caso clínico 1:

• Um senhor de 46 anos chega à emergência de um hospital passando mal. Dor de cabeça, vômitos, tonteira. Pai falecido de IAM aos 54 anos, mãe viva, 67 anos, diabética.

• Exame físico: PA 180/110 mmHg, edema generalizado, hálito urêmico, hipocorado.

• RX de tórax: aumento de area cardíaca e edema pulmonar

• Laboratório: creatinina sangue: 7,8 mg/dl, anemia normocrômica/normocítica

• Ultrassonografia abdome: rins de tamanho reduzido e ecogeniciade aumentada

Perguntas sobre o Caso clínico 1:

1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?3) Qual o tratamento indicado?

4) Qual o prognóstico deste paciente?5) Quantos casos semelhantes ocorrem?6) Quanto se gasta com esta doença?7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1:

1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?3) Qual o tratamento indicado?

4) Qual o prognóstico deste paciente?5) Quantos casos semelhantes ocorrem?6) Quanto se gasta com esta doença?7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1:

1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?DOENÇA RENAL CRONICA

2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA

3) Qual o tratamento indicado?DIALISE E TRANSPLANTE

4) Qual o prognóstico deste paciente?5) Quantos casos semelhantes ocorrem?6) Quanto se gasta com esta doença?7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1:

1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?DOENÇA RENAL CRONICA

2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA

3) Qual o tratamento indicado?DIALISE E TRANSPLANTE

4) Qual o prognóstico deste paciente?5) Quantos casos semelhantes ocorrem?6) Quanto se gasta com esta doença?7) Como reduzir a incidência da doença?

107 m

SBN

Mortalidade de pacientes em diáliseMortalidade de pacientes em diálise

0.01

100

10

1

0.1

Annual mortality (%)

25–34 45–54 65–74 8535–44 55–64 75–84

Male

Female

Black

White

Dialysis

General population

Age (years)

45.7%

24.3%19.5%10.2%

19.9%

1.2%1.0%

27.8%

64.2%63.3%

74.8%

10.3%16.2%14.9%

6.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

GFR 60-89mL/min, no prot

GFR 60-89mL/min, + prot

GFR 30-59mL/min

GFR 15-29mL/min

Pe

rce

nta

ge

of

Pa

tie

nts

Disenrolled

Event free

RRT

Died

Prognóstico de pacientes com DRC nas fases pré-diálise

Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

5-Year Follow-Up

CKD = chronic kidney diseaseESRD = end stage renal diseaseRRT = renal replacement therapyGFR = glomerular filtration rate

n = 14,202 n = 1,741 n = 11,278 n = 777

106 m

População de Estado do RJ IBGE – julho/2008:

15.872.362 habitantesTotal de municípios: 92

Total de centros de diálise credenciados ao SUS (APAC): 66

Municípios que possuem centro de diálise: 29

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVAFORMULARIO DE SOLICITAÇÃO DE INGRESSO DE PACIENTES NOVOS

DATA DA SOLICITAÇÃO: __/__/____

DADOS DO SOLICITANTEGESTOR MUNICIPAL:MEDICO RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO: _________________________Nº CRM:

DADOS DO PACIENTENOME: _____________________________________________________________SEXO: ( ) F=FEM ; M=MASC DATA DO NASCIMENTO:__/__/____ ETNIA: ______MUNICIPIO DE RESIDENCIA: ____________________________________________ENDEREÇO: ____________________________________BAIRRO:______________CPF: _____________ CARTÃO SUS: _________________TELEFONE: ________________ CEP:_______________ DOENÇA DE BASE: ___________________________ORIGEM DO PACIENTE:( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE SATÉLITE. QUAL? __________________________( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE HOSPITALAR. QUAL? _______________________( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE AMBULATORIAL. QUAL? _____________________DATA DA 1ª DIALISE NA VIDA: __/__/____ DATA DA 1ª DIALISE NA UNIDADE:__/__/____METODO DIALÍTICO ATUAL: ( ) HEMODIALISE ( ) DPAC ( ) DPA ( ) DPIUREIA ____ CREATININA ____ POTASSIO ____ CLEARENCE CREATININA ____PESO ____­­­_ ALTURA _____ DIURESE ____ GLICOSE ____ ALBUMINA _____HEMOGLOBINA: _________HBSAG:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTEANTI-HCV:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTEANTI-HIV:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTEACESSO: ( )CATETER DE DUPLA LUZ; ( )CATETER TENCKHOFF; ( )FAVRESUMO DA USG RENAL:________________________________________OUTRAS OBSERVAÇÕES __________________________________________________________________________________________________________________

CATETER

TRANSFERÊNCIA

RENOVAÇÃO

GESTORMUNICIPAL

CENTRALDE

REGULAÇÃO

UPS(UNIDADE

PRESTADORADE SERVIÇO)

SOLICITAÇÃO DE INGRESSO(DADOS DO PACIENTE)

Solicitação

AVALIAÇÃO(DETERMINA A UPS QUE VAI PRESTAR O

SERVIÇO. GERA A APAC E INFORMA ATRAVÉS DE EMAIL)

INFORMAÇÕES( ON LINE )

SOLICITAÇÕES(VERIFICA OUTRAS NECESSIDADES)

CONSULTAS

EMAIL

DIÁLISE EXTRA

INTERNAÇÃO

ALTA

SAÍDA DO PACIENTE

APAC VENCIDA

PORTAL WEB - TRS(TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA)

BANCODE

DADOS

EMAIL

EMAIL

EMAIL

EMAIL

AmbulatórioHospital

SITUAÇÃO ATUAL DA TRS NO ESTADO DO RJ - 2009

Dados SBN:

Prevalência (nacional): 468 pacientes pmpPrevalência (sudeste): 593 pacientes pmp

Incidência anual (nacional): 141 pacientes pmpIncidência anual (sudeste): 157 pacientes pmp

Dados SESDEC-RJ:

Prevalência (estadual): 551 pacientes pmp (regulados por APAC)Prevalência (estadual): 633 pacientes pmp* (total por estimativa)

Incidência anual (estadual): 219 pacientes pmp (regulados por APAC)Incidência anual (estadual): 252 pacientes pmp* (total por estimativa)

Regiao Municipio MÊS NOV/2008 EM R$

BAIA ILHA GRANDE ANGRA DOS REIS 230517,0

BAIXADA LITORANEA CABO FRIO 263089,6

CENTRO-SUL PARACAMBI 128577,1

CENTRO-SUL TRES RIOS 301074,8

CENTRO-SUL VASSOURAS 59955,0

MEDIO PARAIBA BARRA DO PIRAI 325866,8

MEDIO PARAIBA BARRA MANSA 131761,1

MEDIO PARAIBA RESENDE 63452,5

MEDIO PARAIBA VALENCA 166921,6

MEDIO PARAIBA VOLTA REDONDA 231424,4

METROPOLITANA I BELFORD ROXO 877739,7

METROPOLITANA I DUQUE DE CAXIAS 793916,4

METROPOLITANA I MAGE 244205,5

METROPOLITANA I NILOPOLIS 220050,3

METROPOLITANA I NOVA IGUACU 636401,8

METROPOLITANA I RIO DE JANEIRO 6357871,5

METROPOLITANA I SAO JOAO DE MERITI 279381,4

METROPOLITANA II ITABORAI 379992,6

METROPOLITANA II NITEROI 754777,1

METROPOLITANA II RIO BONITO 317281,4

METROPOLITANA II SAO GONCALO 903063,6

NOROESTE BOM JESUS DO ITABAPOANA 62471,5

NOROESTE ITAPERUNA 208781,0

NOROESTE SANTO ANT DE PADUA 232998,6

NORTE CAMPOS GOYTACAZES 676123,8

NORTE MACAE 280185,8

SERRANA NOVA FRIBURGO 178285,3

SERRANA PETROPOLIS 323620,1

SERRANA TERESOPOLIS 149600,9

    15.779.388,3

R$ 15.779.388,3

107 m

AMIB

NORTH

SOUTH

NE

SECW

sociedades regionais AMIB

25 regionais

NortheastNortheast: : 2,2512,251

NorthNorth: 774: 774

Central-westCentral-west: 896: 896

SoutheastSoutheast: : 7,0587,058

SouthSouth: : 1,4671,467

AMIB members regional distribution

n = 12.519

Other countries: Other countries: 7373Other countries: Other countries: 7373

1,296 ICUs / 9,306 ICU beds (2.0% total beds | average = 7,1 beds)

• Public hospitals: 77.6% Private hospitals: 22.4%

• ICM costs: R$41,12 bil (32% from total health care)

•Public = R$18,16 bil Private = R$22,96 bil

Intensive Care Medicine in Brazil (2003)

Fonte: ILAS

Qualidade em UTI: Projeto Quati2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série

Número 2932 7564 11280 14794 20501 19405 12300 88776

Tempo de Internação (D)

2,9 2,9 2,6 2,4 2,1 2,2 2,3 2,5

Origem

Emergência 32% 39% 38% 38% 39% 39% 38% 38%

Centro Cirúrgico

36% 30% 35% 36% 34% 31% 31% 33%

Enfermarias 21% 17% 15% 16% 18% 19% 18% 18%

Hemodinâmica 10% 9% 7% 6% 1% 3% 4% 5%

Tipo de Internação

Clínico 53% 52% 51% 47% 47% 50% 51% 49,4%

PO Eletivo 30% 19% 22% 24% 26% 23% 20% 23,0%

Coronariano 8% 14% 11% 14% 17% 15% 14% 14,3%

PO Urgência 8% 10% 8% 7% 5% 5% 7% 6,6%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série

Mortalidade 19,6% 17,2% 13,9% 16,3% 18,2% 18,9% 17,9% 17,4%

SMR 0,99 1,03 0,90 1,04 1,04 0,84 0,87 0,94

Indicação Inadequada

1,5% 1,0% 1,5% 1,3% 1,1% 1,0% 0,8% 1,2%

Mortalidade 24% 35% 22% 29% 48% 51% 53% 39%

SMR 1,47 1,69 1,50 1,82 1,57 1,19 1,77 1,50

Re-internações 4,9% 7,0% 9,2% 5,2% 5,9% 10,1% 13,6% 8,2%

Mortalidade 29% 21% 18% 25% 26% 23% 21% 22%

SMR 1,31 1,31 0,95 1,07 1,14 0,86 0,85 0,97

Sepse 6,3% 5,0% 5,2% 5,4% 5,2% 7,4% 7,7% 6,1%

Mortalidade 53% 53% 47% 48% 52% 49% 39% 48%

SMR 1,13 1,20 1,19 1,24 1,25 1,05 0,96 1,13

Projeto Quati

Caso clínico 2:

• Um senhor de 46 anos chega à emergência de um hospital, inconsciente, trazido pela ambulância.

• Exame físico: PA 180/110 mmHg.• Exame neurológico sugere MORTE ENCEFÁLICA• RX de tórax: discreto aumento de area cardíaca e

edema pulmonar• Laboratório: creatinina sangue: 1,8 mg/dl, hemograma

normal.• Ultrassonografia abdome: rins de tamanho normal e

ecogeniciade levemente aumentada

Perguntas sobre o Caso clínico 2:

1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico?2) Qual é o provável diagnóstico etiológico?3) Qual a conduta mais indicada?

4) Qual o prognóstico deste paciente?5) Quantos casos semelhantes ocorrem?6) Quantos casos semelhantes doaram órgãos?

Donor Action 2009

Aplicando ferramentasde gestão no processode doação de órgãos

Donor Action 2008

Os primeiros passos: Sevilla, 1994

EurotransplantInternational Foundation

(The Netherlands)

OrganizaciónNacional de Trasplantes

(Spain)

The Partnershipfor Organ Donation

(Boston, MA)

Donor Action Working Group

Donor Action 2009

Tarefas do grupo de trabalho

Identificar as etapas críticas do processo de doação

Comparar a práticaComparar a prática e protocolosprotocolos atuais com o processo ideal

Identificar áreas para melhoriasáreas para melhorias

Estabelecer um método método compreensivo e reprodutível que permita um maior número de doações de órgãos

1998: criada a Donor Action Foundation

Donor Action 2008

• Focado em Unidades de Terapia Intensiva

• Identificação de quantos, por que e quando os doadores potenciais são perdidos

• Destaca o papel dos profissionais intensivistas e suas necessidades no processo de doação

• Sugere medidas corretivas através de guidelines práticos & ferramentas para a identificação de falhas no processo

• Cria, quando necessário, protocolos de doação

• Monitora o sistema continuamente

• Baseia-se em dados objetivos

Donor Action:Um programa de Controle de Qualidade

Donor Action 2008

Donor Action, Organizational program development & evaluations Int’l Training Workshops & roll-out support for national implementation DA System Database management

National DA Working Group Workshops and other training adapt Donor Action materials develop educational tools

identify hospitals; get commitment train local users support local implementation

appoint Donor Action Committee conduct/analyse Diagnostic Review set up staff infrastructure support hospital implementation

Local

Regional

National

International Management

Donor Action 2008

Donor Action - Status 2007

Implemented on local, regional ornational scale

pilot country, but program substituted by national initiatives

implementation scheduled for 2006

no activities in 2004-2005

Donor Action 2009

O Programa na Prática: 5 fases

Fase 1 - Ganho de apoio, começando…

Fase 2 - Aquisição de dados basais

Fase 3 - Análise de dados

Fase 4 - Implementando melhorias no processo

Fase 5 - Avaliação contínua e ajuste fino

Donor Action 2008

3. DA System Database 3. DA System Database

1. Medical Record Review(MRR)

2. Hospital Attitude Survey(HAS)

1. Medical Record Review(MRR)

2. Hospital Attitude Survey(HAS)

Protocolo de DA Diagnostic 3 Componentes:

Donor Action 2009

Objetivos do Medical Record Review

• Medir a lacuna entre doadores potenciais e efetivos

• Demonstrar quando e onde os doadores se perdem

• Estabelecer dados basais que permitam quantificar as melhorias nas taxas de doação

Donor Action 2009

Medical Record Review flowchartall death records

no contra-indicationsto organ donation

contra-indicationsto organ donation

signs ofbrain death

no signs ofbrain death*

brain deathdiagnosed

brain deathnot diagnosed*

referralno referral no family approach/consent

family approach/consent

donation*alternative pathwayfor NHBD, tissue cases

Donor Action 2009

Objetivos do Hospital Attitude Survey

Um questionário simples, rápido, anônimo para avaliar a equipe de saúde quanto a suas:• atitudes & conhecimento sobre doação e

transplante• apoio, envolvimento e capacitação profissional

relcionados ao processo de doação• necessidades educacionais & treinamento

Estabelecer vaores basais que permitam avaliar os progressos obtidos

Donor Action 2008

DA SystemDatabase

DA SystemDatabase

Donor Action 2008

National DA Working Group

Donor Action - Logistics

DAF Int’l ManagementInternational:

National level:

Hospital level:

ICU level:

Donor Action Committee

Donor Action Link

Donor Action 2008

Country A

Database Management Levels

Region 1

WorldInternational

National

[Regional]

Hospital

Country B

Unit

Region 2 ...

Hosp. 1 Hosp. ... Hosp. ...

Unit 1

Hosp. ...

Unit 2

Donor Action 2008

Donor Action Methodology

12-18 months

DA Diagnostic Review:- Retrospective Medical Record Review- Hospital Attitude Survey

Pre-intervention

•Analyze data•Correlate MRR & HAS•Identify problem areas•Adapt/create own/new protocols supported by DA program modules•Implement corrective measures

Implementation

? months

Donor Action 2008

GettingStarted

DA an ongoing process: timing

MONTHS

Progress

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Implementing targeted

improvements

Evaluation

Analysis

Diagnostic Review

Diagnostic Review

Donor Action 2008

Immediate Effect Of Donor Action On Donation Rates In 10 Countries

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 y. before DA 1 y. after DA

overall increase: +59%donors

Donor Action 2008

referrals

retrievals

0

20

40

60

80

100

120

before DA

DA Finland: immediate effect (12 hospitals, 12 cities)

donors

1 yr. after DA

+61%

+59%

Donor Action 2008

DA in France - immediate effect(19 hospitals - 2001-2004)

185

162

273

131

7792

0

100

200

300

year -2 year -1 year +1

referralsdonations

+57%p=.0331

+55%p=.0035

Implementation DA

Donor Action 2008

DA in Belgium: the GIFT Project2161 death records from 62 hospitals - Dec. 2006 - June 2007

no absolute contra-indications

1293 (60%)

not ventilated265 (12%)

not medically suitable at admission

604 (28%)

Donor Action 2008

DA in Belgium: the GIFT Project

preconditions for BD

diagnosis met: n=307

(24%)

preconditions for BD

diagnosis not met: n=986

(76%)

Donor Action 2008

Belgium: 1st semester 2006 - 2007

3947.2

6.5

8.720

24.211.9

16.6

2.7

3.5

0

20

40

60

80

100

2006 2007

pancreaslungliverheartkidney

+25.7%Organs PMP

Donor Action 2008

20

40

60

80

100

120

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

number of cases

referrals

Implementation of DA

retrievals

DA Poland: sustained effect Regional Poltransplant Bureau Wroclaw

Donor Action 2008

DA in France - sustained effect(7 hospitals - 2001-2004)

151

119

215220

110

91

52

77

0

100

200

year -2 year -1 year +1 year +2

referralsretrievals

+64%

+71%

Implementation DA

Donor Action 2008

+19.4%

1 yr. after DA

+31.2%

before DA

DA: sustained effect 2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy)

Donors (absolute numbers)

0

40

80

120

160

200 referrals

retrievals

+34.5%

2 yrs. after DA

+41.2%

Donor Action 2008

40.7

54.5

referred donorsp.m.p.

DA: optimizing clinical practices 2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy)

30%

50%

% BD/signs BD

0

10

20

30

40

50

60

before DA

1st yr.

2nd yr.

44%41%

% signs BD/total deaths

Donor Action 2008

DA: controlled, sustained effect3 yr follow up: 4 ICUs Switzerland

1997

Implementation DA

+53%

1 yr. after DA

+117%

2 yr. after DA*

*p=.0415

+153%*

43 pmp

1996

Ticino

Control German speaking Cantons

Donors pmp

0

10

20

30

40

50

Donor Action 2008

Materials & Methods

• A total of 21,561 MRR records

• from patients who had died between January 1, 2000

and December 31, 2006

• collected from 81 hospitals (281 CCUs)

• entered into the DA System Database for further

analysis.

Donor Action 2008

Finland

Poland

SwitzerlandFrance

DA: sustained effect, 4 countries2000 - 2006

Donor Action no Brasil

Donor Action no Brasil

Implementation tailor-made improvement measures

Implantação do Programa Fase 1 – Rio de Janeiro

Donor Action no BrasilPlanejamento 2009-2010

12-18 meses

DA Diagnostic Review:- Retrospective Medical Record Review- Hosp. Attitude Survey

Pre-intervention

2009 2010 ?

Program Implementation:- Prospective Medical Record Review- Repeated Hosp. Attitude Survey- Monitoring progress

Post-intervention

Paris octobre 2002

Implementation tailor-made improvement measures

Avaliação Inicial de Resultados Início Fase 2 – MG, ES, BA, PE

Donor Action no BrasilPlanejamento 2009-2010

12-18 meses

DA Diagnostic Review:- Retrospective Medical Record Review- Hosp. Attitude Survey

Pre-intervention

2009 2010 ?

Program Implementation:- Prospective Medical Record Review- Repeated Hosp. Attitude Survey- Monitoring progress

Post-intervention

Paris octobre 2002

Donor Action 2008

Cronograma de implantação do Donor Action no Brasil

• Fase I (2009)- Licenciamento do programa para 5 centros- Seleção dos links:

DoAR (Donor Action Representatives)- Aplicação-piloto do DA Diagnostic Review em

3 hospitais públicos (1 municipal, 1 estadual e 1 federal universitário) e 2 privados do RJ

- Participação do ESOT representando o Brasil- Análise inicial (6 meses) e apresentação no

Congresso Brasileiro de Transplantes

Donor Action 2008

Cronograma de implantação do Donor Action no Brasil (2)

• Fase II (2010)- Análise de resultados de 12 meses (RJ)- Implantação das medidas corretivas- Expansão do licenciamento para 50 centros- Criação de um comitê Donor Action nacional- Seleção dos DoAR nos estados de MG, ES, PE- Aplicação do DA Diagnostic Review- Análise dos dados nacionais e apresentação no

Congresso Brasileiro de Nefrologia 2010 (Vitória)

www.sonerj.org.br eroc@pobox.com