PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS

FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP

Maria Raquel de Almeida

PITIOSE E SUA IMPORTÂNCIA

EM MEDICINA VETERINÁRIA E SAÚDE PÚBLICA

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional / CRH/ SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP - Jaboticabal. Área: Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Grandes Animais

JABOTICABAL - SP 2010

Almeida, Maria Raquel A447p Pitiose e sua importância em Medicina Veterinária e Saúde Pública/

Maria Raquel de Almeida.— Jaboticabal, 2010 iv, 40 f. il. ; 29 cm

Trabalho apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP, Campus de Jaboticabal para conclusão de Residência Médico Veterinária, 2010 Orientador: José Wanderley Cattelan Banca examinadora: Antonio Carlos Alessi, José Antonio Marques Bibliografia 1. Pythium insidiosum. 2. Equino - doença ocupacional. 3. Oomiceto-

pitiose 4. Pitiose I. Título II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619:636.1:582.281.1

ii

Epígrafe

“Mestre não é quem sempre

ensina

mas quem, de repente,

aprende.”

João Guimarães Rosa

iii

AGRADECIMENTOS

À minha família – mãe, pai, irmãos e sobrinha – e meus amigos brasilienses

e “unespianos”. À equipe do segundo ano, às companheiras de república, aos

mestres próximos e aos que, mesmo estando distantes, não se faziam de

rogados.

A todos os “anônimos”, sem exceção. Aos que me ajudaram e também aos

que quiseram deliberadamente não ajudar. Aos que estavam presentes e àqueles

que se afastaram por algum motivo. Aos que transmitiram não só ensinamentos

profissionais como deram palpite na vida pessoal e também àqueles que se

abstiveram de passar qualquer conhecimento. Aos que me ofereceram o ombro

amigo e aos que me mostraram a sola do sapato.

Reconhecer o caminho, os verdadeiros amigos, os obstáculos, as pequenas

vitórias... só tenho a agradecer todos os que eu tive contato, pois me ajudaram de

uma forma ou de outra a realizar essa tarefa. Que siga sempre assim!

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SUMÁRIO

Página

I. RESUMO ......................................................................................................... 3

II. SUMMARY ..................................................................................................... 4

III. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 5

IV. REVISÃO DE LITERATURA . ...................................................................... 8

1. LESÕES EM MAMÍFEROS DOMÉSTICOS ................................................ 8

1.1. Equinos ................................................................................................ 8

1.2. Outras espécies domésticas de produção............................................ 13

1.3. Animais de companhia.......................................................................... 16

1.4. Outras espécies animais ...................................................................... 16

2. LESÕES DE PITIOSE EM HUMANOS ....................................................... 17

3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ..................................................................... 19

3.1. Cultivo .................................................................................................. 20

3.2. Zoosporogênese .................................................................................. 20

3.3. Histopatologia ...................................................................................... 21

3.4. Imuno-histoquímica ............................................................................. 23

3.5. Testes sorológicos .............................................................................. 23

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................. 24

5. TRATAMENTO .......................................................................................... 27

6. CASUÍSTICA DO HOSPITAL VETERINÁRIO ........................................... 31

VI. CONCLUSÕES ........................................................................................... 33

VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 34

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PITIOSE E SUA IMPORTÂNCIA EM MEDICINA VETERINÁRIA E SAÚDE PÚBLICA

RESUMO. A pitiose é uma doença provocada pelo oomiceto Pythium

insidiosum, o qual desenvolve-se em áreas alagadas, vegetação abundante e

temperatura ambiental superior a 20°C. Os equinos são os animais mais acometidos

pela doença, seguidos pelos caninos, bovinos, ovinos e felinos, além de animais

silvestres. Em humanos, é considerada uma doença ocupacional e a maior parte dos

casos concentra-se na Tailândia e, no Brasil, só há um caso humano relatado. A pitiose

humana possui quatro apresentações clínicas, a ocular, a cutânea, a vascular e a

sistêmica. Os métodos diagnósticos incluem cultivo do microorganismo, indução de

zoosporogênese, identificação histopatológica de lesões características,

imunofluorescência e testes sorológicos. Em equinos, as lesões que devem ser

consideradas no diagnóstico diferencial são as infecções fúngicas, o sarcóide, a

habronemose e o tecido de granulação exuberante. O diagnóstico precoce de pitiose é

vantajoso, no entanto, a falta de familiaridade por parte dos laboratórios e a colheita

incorreta de amostras de tecidos são obstáculos importantes. Os tratamentos propostos

são a administração de antifúngicos, a exérese cirúrgica dos tecidos afetados e a

imunoterapia.

Palavras-chave: Pythium insidiosum, oomiceto, pitiose, doença ocupacional,

tratamento

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PYTHIOSIS AND ITS IMPORTANCE IN VETERINARY MEDICINE AND PUBLIC

HEALTH

SUMMARY. Pythium insidiosum, the etiologic agente of pythiosis, is an

oomicete that needs swampy areas and environmental termperature superior of

20°C to grow. Equines are the most commonly affected specie, followed by

canine, bovine, ovine, feline and wild animals. The skin lesions are

granulomatous, eventually with intestinal and vascular compromisement. Human

cases are concentrated in Thailand, in where pitiosis is considered an

occupational disease. In Brazil there is only one case described. Human pitiosis

has four clinical presentations: ocular, cutaneous, vascular and disseminated.

Diagnosis methods includes microorganism cultive, production of mobile

zoospores, histopathological identification of the lesions, immunofluorescence

and serological tests. In horses, the diferential diagnosis should be done with

other fungal infections, sarcoids, habronemosis and proliferative granulation

tissue. Early diagnosis of pythiosis i important, but laboratories unfamiliarity and

the uncorret tissue samples sent to it are important obstacles. Proposed

treatments are antifungal drugs, surgical debridement and immunotherapy.

Key words: Pythium insidiosum, oomicete, pythiosis, occupational disease,

treatment

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III. INTRODUÇÃO

A pitiose é uma doença provocada pelo pseudo-fungo Pythium insidiosum,

pertencente ao reino Stramenopila (ALEXOPOULOS et al., 1996 citado por SALLIS,

2003), classe Oomicetes, família Pythiaceae (De COCK et al. , 1987; MENDOZA et al.,

1996), gênero Pythium. Trata-se de um oomiceto aquático que se caracteriza pela

formação de zoósporos biflagelados, procedentes de esporângios filamentosos, que

são a forma de propagação do agente (SALLIS et al., 2003).

A doença também é conhecida como “ferida da moda”, “ferida brava”, “swamp

cancer”, zigomicose, dermatite granular, “bursatee”, “Florida leeches”, granuloma

ficomicótico e hifomicose (CHAFFIN et al., 1995; FOIL et al., 1996 citados por LEAL et

al., 2001a; LEAL et al., 2001b).

Devido ao fato de desenvolver elementos semelhantes a hifas e por habitar

ambientes úmidos e alagados, os membros do reino Stramenopila eram classificados

como fungos aquáticos. No entanto, análises filogenéticas recentes indicaram que estes

microorganismos possuem mais características em comum com as algas e as plantas,

ficando assim distantes do reino Fungi (BALDAN et al., 2000 citados por MENDOZA et

al., 2004).

Esse gênero apresenta mais de 200 espécies, no entanto, somente Pyhtium

insidiosum é patogênico para mamíferos (De COCK et al., 1987). A presença de áreas

alagadas, vegetação abundante e temperatura ambiental superior a 20°C constituem as

condições ideais ao desenvolvimento do oomiceto e à produção de seus zoósporos

móveis, os quais são liberados periodicamente em áreas alagadiças (MILLER, 1983;

MILLER & CAMPBELL, 1982 citados por SALLIS et al., 2003). Casos clínicos são

observados durante todo o ano, mas a maioria coincide com os períodos de maior

precipitação pluviométrica, acometendo animais de todas as idades, raças e sexos

(MILLER & CAMPBELL, 1982 citados por SALLIS et al.,2003). Acredita-se que o

período de incubação seja de várias semanas (LEAL et al., 2001a).

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O ciclo reprodutivo assexuado do oomiceto, verificado in vitro, inclui produção de

esporângios e zoósporos por hifas de P. insidiosum em 30 minutos à temperatura de

incubação de 37°C. Após a liberação dos zoósporos biflagelados e seu encistamento

no tecido exposto, a formação de filamento a partir de tubo germinativo é finalizada em

24 horas, à temperatura de 37°C. Acredita-se que os zoósporos liberados tenham

tropismo por tecidos de plantas e de animais e também que os mesmos liberem uma

substância amorfa com função adesiva. Devido à liberação dessa substância, os

zoósporos são considerados a forma infectante, já que são os únicos elementos do

oomiceto capazes de se fixarem ao tecido do hospedeiro (MENDOZA et al., 1993).

Então, o mecanismo de patogênese proposto para a pitiose envolve a fixação do

zoósporo e a formação de filamento de hifa que penetra no tecido do hospedeiro nos

estágios iniciais. Estabelecido o microorganismo, as hifas P. insidiosum produzem

exoantígenos (MENDOZA et al., 1987) que desencadeiam uma resposta imune com

eosinófilos, mastócitos, imunoglobulina E (IgE) e interleucina 4 (IL4) e interleucina 5

(IL5) (resposta de Th2). A reação de Splendore-Hoeppli (eosinófilos degranulados ao

redor das hifas) e a contínua produção de exoantígenos são apontadas como

estratégias evolutivas (MENDOZA et al., 1998; MENDOZA et al., 1992), já que permite

a proliferação das hifas as quais permanecem viáveis somente no interior da reação

eosinofílica mencionada (MENDOZA et al., 1996; MENDOZA et al., 1998) ou no interior

dos kunkers. O dano extenso aos tecidos do hospedeiro é atribuído à ação de

eosinófilos e mastócitos (ALFARO & MENDOZA, 1990; THOMAS E LEWIS, 1998 citado

por MENDOZA, 1992).

A prevalência da pitiose é maior em áreas tropicais, subtropicais e temperadas,

tendo sido relatada na Argentina, Austrália, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Estados

Unidos, Haiti, Índia, Indonésia, Japão, Mali, Nova Zelândia, Papua - Nova Guiné,

Tailândia, Venezuela (MENDOZA et al., 1996; PEREZ et al., 2005, RIVIERRE et al.,

2005) (Figura 1). Os casos relatados envolvem humanos, equinos, bovinos, ovinos,

cães, gatos e algumas espécies de animais silvestres (LEAL et al., 2001; MILLER et al.,

1983; BISSONNETTE et al.,1991 ; MILLER et al., 1985; TABOSA et al., 2004).

8

Figura 1. Distribuição mundial da pitiose. Os países onde há relatos da doença encontram-se

assinalados em cor preta (1985 – 2009). Verificar maior concentração dos países no hemisfério sul.

Fonte: arquivo pessoal.

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IV. REVISÃO DE LITERATURA

1. TIPOS DE LESÕES EM MAMÍFEROS DOMÉSTICOS

1.1. Equinos

A maioria dos casos de pitiose no Brasil corresponde a lesões cutâneas de

equinos. O primeiro relato foi em feito por Santos e Londero, em 1974, no Rio Grande

do Sul (LEAL et al., 2001). Desde então, vários casos foram relatados no Mato Grosso

e Mato Grosso do Sul (LEAL et al., 2001), Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, São

Paulo e Rio de Janeiro (SANAVRIA et al., 2000 citados por LEAL et al., 2001)

correspondendo assim à maioria dos casos de pitiose relatados no Brasil (CARVALHO

et al., 1984; SANTOS et al., 1987; MEIRELES et al., 1993; MORAL et al., 1997; TURY

E COROA, 1997; TABOSA et al., 1999 citados por LEAL et al., 2001a; SOUZA et al.,

2008; LUVIZARI et al., 2002). O número crescente de casos diagnosticados de pitiose

equina em vários estados sugere que se trata de uma doença provavelmente endêmica

no país (HEADLEY & ARRUDA Jr., 2004) (Figura 2).

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Figura 2. Distribuição da pitiose no Brasil. Os estados que possuem relatos formais encontram-se

destacados em amarelo. Fonte: Arquivo pessoal

Provavelmente, o Pantanal brasileiro é o local de maior ocorrência de pitiose

equina no mundo (MENDOZA et al., 1996 citados por LEAL et al., 2001a). Trata-se de

uma planície inundável de aproximadamente 140.00 km2 com população estimada de

140.000 equinos. Apesar dos animais da raça Pantaneira serem altamente adaptados

às condições climáticas do Pantanal, a pitiose ainda representa um problema para a

equinocultura da região com grandes perdas econômicas (LEAL et al., 2001a).

As lesões provocadas por P. insidiosum em equinos são progressivas,

granulomatosas e ulcerativas, localizadas nas porções distais dos membros e na região

ventral toracoabdominal, restringindo-se usualmente à pele e subcutâneo (MILLER &

11

CAMPBELL, 1982a; SANTOS et al., 1987; MEIRELES et al., 1993; CHAFFIN et al.,

1995; TABOSA et al., 1999 citado por SALLIS et al., 2003). Normalmente, os membros

e a região ventral toracoabdominal são as áreas mais afetadas devido ao contato com a

água no momento em que os animais entram nos açudes, lagoas e banhados para

beber água ou pastar a vegetação que brota nesses locais e também por serem mais

expostas a lesões traumáticas (SALLIS et al., 2003). Menos frequentes são os relatos

de lesões nos pulmões, linfonodos (GOAD, 1984, MILLER & CAMPBELL, 1984 citados

por SALLIS et al., 2003), intestinos (MORTON et al.,1991; PURCELL et al., 1994

citados por SALLIS et al., 2003) e ossos (ALFARO & MENDOZA, 1990 citados por

SALLIS et al., 2003). O curso clínico da doença varia de dias a meses e a extensão da

lesão depende do tempo de evolução das mesmas. Os animais normalmente

apresentam emagrecimento progressivo e anemia concomitantes (SALLIS et al., 2003).

As lesões cutâneas caracterizam-se macroscopicamente por granulomas

subcutâneos ulcerados formando grandes massas teciduais, de 5 a 500mm, bordas

irregulares com trajetos fistulosos em quantidade moderada, formando galerias

preenchidas por material necrótico, amarelado, seco e friável que se assemelham a

corais, denominados kunkers (Figura 3). Tais formações variam de 2 a 10mm de

diâmetro, têm forma irregular, ramificada, de aspecto arenoso, penetram no tecido

granular e desprendem-se facilmente do tecido fibrovascular circundante (SANTOS et

al., 1987; CHAFFIN et al., 1995; MENDOZA et al., 1996). Normalmente, há secreção

serossanguinolenta, mucossanguinolenta, hemorrágica e algumas vezes

mucopurulenta (Figura 4). O tamanho das lesões depende da localização e da evolução

da doença, que causa prurido intenso. Automutilação e claudicação não são achados

incomuns nos animais acometidos (LEAL et al., 2001a; MEIRELES et al., 1993).

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Figura 3. Imagem fotográfica ilustrando kunker. Observar as galerias com forma

irregular e ramificada, preenchidas por material necrótico, amarelado, seco e friável,

com aspecto arenoso. Fonte: www.vet.uga.edu/vpp/CLERK/stephens/index.php

Figura 4. Imagem fotográfica ilustrando a mandíbula de um equino com lesão de

pitiose. Observar a lesão granulomatosa e o exsudato mucossanguinoleto, viscoso e

em quantidade moderada. Fonte: http://www.ufsm.br/pitiose/

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A ocorrência de casos atípicos de pitiose em equinos foi descrita no Pantanal por

LEAL et al. (2001b), os quais consistiam em lesões subcutâneas caracterizadas por

massas tumorais circunscritas, recobertas por pele de coloração escurecida, sem

ulcerações e com pouca secreção (Figura 5). O tempo de evolução relatado foi longo

(superior a 6 meses em alguns casos) e os animais mantiveram bom estado físico.

Figura 5: Imagem fotográfica ilustrando caso atípico de pitiose em

equino na região peitoral descrito por LEAL et al., 2001. Observa-se

lesão pedunculada, circunscrita, com pele escurecida e ausência de

ulceração. Fonte:www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-36X200100...

Microscopicamente, na coloração de hematoxilina–eosina (HE), os kunkers

caracterizam-se por áreas de necrose constituídas de hifas, colágeno, arteríolas e

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células inflamatórias, especialmente eosinófilos. Na periferia dessas áreas, observam-

se imagens negativas tubuliformes correspondentes às hifas de P. insidiosum.

Circundando os kunkers, há infiltrado de eosinófilos, macrófagos, intensa proliferação

de tecido fibrovascular e, ocasionalmente, células gigantes e reação de Splendore-

Hoeppli, caracterizada por grande infiltrado inflamatório eosinofílico (MEIRELES et al.,

1993; CHAFFIN et al., 1995; MILLER & CAMPBELL, 1984 citados por LEAL et al.,

2001).

1.2. Outras espécies domésticas de produção

Outras espécies domésticas acometidas pela pitiose são a bovina (MILLER et al.,

1985; SANTURIO et al., 1998) e a ovina (TABOSA et al., 2004; SOUZA et al., 2008).

A pitiose em bovinos no Brasil foi descrita primeiramente por Santurio et al.

(1998), no Pantanal. Nos casos relatados, foram verificadas lesões cutâneas secas e

ulceradas focalmente nas porções distais dos membros, sem, no entanto, a presença

de formações como os kunkers. Microscopicamente, as lesões revelaram a presença de

hifas no interior dos folículos pilosos, juntamente com debris celulares e células

inflamatórias, sem a observação do fenômeno de Splendore-Hoeppli. A regressão das

lesões foi espontânea após o 3° mês. Gabriel et al. (2008) relataram o surto de pitiose

cutânea em bovinos no Rio Grande do Sul, em que setenta e seis animais foram

acometidos por lesões cutâneas multifocais, nodulares, crostosas e localizadas nos

membros, região ventral do pescoço, esterno e cauda. O diagnóstico foi feito por meio

de imunoistoquímica e teste sorológico. A cura foi espontânea após a 3ª semana de

aparecimento das lesões.

Pérez et al. (2005) isolaram e identificaram o P. insidiosum como o agente

etiológico da “granulomatose epizoótica bovina”, na Venezuela. Os sintomas incluíam

lesões granulomatosas e ulceradas em membros de animais jovens (Figura 6) e o

diagnóstico foi realizado por histopatologia e técnicas sorológicas como ELISA,

imunofluorescência, aglutinação por látex, Western blot e imunodifusão.

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Figura 6. Imagens fotográficas ilustrando lesões em membros de bovinos descritas por Pérez et al., 2005.

Observar as lesões ulceradas em porções distais de membros de bovinos jovens, com edema

concomitante. Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3048&itool=Abstract-…

Tabosa et al. (2004) relataram surto de pitiose em rebanhos de ovinos no

semiárido da Paraíba. Os animais apresentaram lesões em membros, eventualmente

com metástase pulmonar e em linfonodos regionais. Lesões ósseas e nos tendões dos

membros acometidos também foram verificadas, no entanto, sem a presença de

“kunkers. Microscopicamente, foram observados granulomas multifocais e, às vezes,

coalescentes, com eosinófilos degenerados, neutrófilos e células mononucleadas

indiferenciadas. No centro dos granulomas, verificou-se a presença de estruturas

semelhantes a hifas circundadas pela reação de Splendore-Hoeppli. O diagnóstico de

pitiose foi confirmado por meio da visibilização de pseudohifas características de P.

insidiosum, no cultivo do microorganismo em Agar dextrose Sabouraud e pela

imunohistoquímica. Um animal foi tratado com iodeto de potássio (7mg/kg por 7 dias) e

respondeu bem ao tratamento, tendo recuperação completa 15 dias após o início do

tratamento.

Outros sintomas descritos por Souza et al. (2008), em ovinos, consistiram em

aumento de volume na região do vestíbulo nasal com corrimento serossanguinolento e

obstrução parcial das narinas. O diagnóstico foi confirmado por meio do cultivo em

16

Agar–batata–dextrose, visualização das hifas na coloração GMS e da reação de

Splendore-Hoeppli. Santurio et al. (2008) descreveram 4 casos de rinite granulomatosa

em ovinos cujo agente etiológico era P. insidiosum (Figura 7). Os sinais clínicos eram

semelhantes aos decritos por Souza et al. (2008): fístula oronasal, epistaxe moderada e

intermitente, aumento de volume nasal com deformidade e aparente desvio do plano. O

diagnóstico foi feito por indução da zoosporogênese e por PCR.

Figura 7. Lesões em vestíbulo nasal de ovinos descritas por Santurio et

al. (2008). Notar a secreção e epistaxe bilateral, com aumento de

volume generalizado da porção rostral da face.

Fonte:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3051&itool=

Abstract-def&uid=187...

17

1.3. Animais de companhia

Entre os mamíferos domésticos, os caninos são a segunda espécie mais

acometida e as infecções caracterizam-se pela formação de piogranulomas intestinais e

cutâneos (KRAJAEJUN et al., 2002 citado por VICARIVENTO et al., 2008; DYKSTRA et

al., 1999 citado por TORRES NETO et al., 2009). BERRYESSA et al. (2008)

descreveram 10 casos de pitiose em cães de diferentes regiões dos Estados Unidos,

todos com comprometimento gastrintestinal, cujos sintomas eram perda de peso,

vômito e diarréia. Houve óbito em todos os casos. A quase totalidade dos animais

tinham acesso a campos de plantação de arroz, rios ou eram de raças caçadoras.

Nesses casos, exames complementares incluíram radiografias torácica e abdominal

simples ou contrastadas e ultrassonografia. Os diagnósticos foram feitos por meio de

ELISA e imunoistoquímica. Torres Neto et al. (2009) relataram no Brasil um caso de

pitiose cutânea em cão cujo diagnóstico foi confirmado, além da histopatologia, pelo

teste sorológico PCR. O animal apresentava uma lesão na região dorsolombar com 5

meses de evolução.

Em gatos, a pitiose é rara e as apresentações clínicas mais comuns são ceratite,

arterite e celulite periorbital (KRAJAEJUN et al., 2002 citado por VICARIVENTO et al.,

2008). Entretanto, Rakisch et al. (2005) descreveram dois casos de pitiose

gastrintestinal em gatos jovens, cujos sinais clínicos foram vômito e perda de peso. O

diagnóstico foi realizado por histopatologia, com visibilização de hifas na coloração

GMS, imunoistoquímica e teste sorológico.

1.4. Outras espécies animais

O acometimento de animais silvestres é pouco relatado na literatura. Camus et

al. (2004) descreveram um caso de pitiose pulmonar em uma onça jovem (Panthera

onca), cujo sintoma era dispnéia e leucocitose arresponsiva a antibioticoterapia. O

animal foi submetido à lobectomia pulmonar total esquerda, mas, no entanto, veio a

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óbito na 3ª semana pós-operatória. O diagnóstico foi feito por meio de

imunoistoquímica. Berguelt et al. (2006) relataram um caso de pitiose em um tigre

(citado por Pesavento et al., 2008)

P. insidiosum também foi isolado do tecido subcutâneo da mandíbula direita de

um camelo (Camelus dromedarius). A exérese do tecido foi realizada e o tratamento

pós-operatório incluiu a administração de vacinas contra pitiose, antibióticos e iodeto de

sódio, sem sucesso. À necropsia, foi observada gastrite do 3° compartimento estomacal

com presença intralesional de hifas do oomiceto (WELLEHAN, 2004).

Pesavento et al. (2008) relataram um caso de pitiose em ibis (Plegadis chihi) com

lesões cutâneas ulceradas nas asas, pescoço, dorso e membros. O diagnóstico foi

pitiose baseado nas lesões histopatológicas, visibilizadas pela coloração GMS, e na

extração do DNA feita pelo PCR.

2. LESÕES DE PITIOSE EM HUMANOS

Em humanos, os primeiros casos foram registrados em 1985 na Tailândia

(PRASERTWITAYAKIJ et al., 2003), mas atualmente há casos também na Austrália

(TRISCOTT et al., 1993 citados por KAUFMAN, 1998), Haiti (VIRGILE et al., 1993

citados por KAUFMAN, 1998), Índia, Nova Zelândia (PARR et al., 1994 citados por

KAUFMAN, 1998) e Estados Unidos (MENDOZA et al., 2003).

Krajaejun et al. (2006) evidenciaram a alta prevalência de pitiose humana na

Tailândia no período de 1985 a 2003, com 102 casos relatados. Quase metade dos

casos (40%) foi descrita nos últimos 4 anos e 85% dos pacientes possuíam como

doença concomitante a talassemia/síndrome de hemoglobinopatia. A doença é

considerada ocupacional, já que 75% dos pacientes acometidos eram agricultores que

trabalhavam nas áreas alagadiças extensas (PRASERTWITAYAKIJ et al., 2003).

A pitiose humana possui quatro apresentações clínicas, a ocular, com úlceras de

córnea, a cutânea, com feridas granulomatosas em membros e face, a vascular,

envolvendo o sistema circulatório e reconhecida como sendo a de morbidade e

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mortalidade mais elevadas (KAUFMAN, 1998; PRASERTWITAYAKIJ et al., 2003) e a

sistêmica ou disseminada (KRAJAEJUN et al., 2006).

Na forma ocular, os sintomas incluem úlceras de córnea crônicas, edema de

pálpebras e hipópio. Lesões granulomatosas crônicas em membros inferiores

acompanhadas de edema, claudicação e tempo de evolução longo são a apresentação

clínica mais comum (PRASERTWITAYAKIJ et al., 2003). Normalmente, não há

comprometimento muscular ou vascular nesses casos (KRAJAEJUN et al., 2006).

A pitiose vascular é a forma clínica mais grave e é caracterizada por infecções

ascendentes dos vasos sanguíneos e trombose das principais artérias, especialmente

dos membros posteriores. A apresentação clínica é de isquemia e gangrena do membro

(SATHAPATAYAVONGS et al., 1989; WANACHIWANAWIN et al., 1993 citados por

WANACHIWANAWIN et al., 2004; KRAJAEJUN et al., 2006). A angiografia pode

caracterizar o envolvimento das artérias femoral, poplítea e ilíaca. Em casos extremos,

pode-se visibilizar o aneurisma aórtico (KRAJAEJUN et al., 2006). Quando a infecção

atinge uma artéria principal, como a ilíaca comum, a aorta ou a renal, o prognóstico

torna-se reservado, devido ao possível acometimento sistêmico (WANACHIWANAWIN

et al., 2004; PRASERTWITAYAKIJ et al., 2003). Na Tailândia, essa forma ocorre

exclusivamente em pacientes com alguma desordem hematológica, tais como a

talassemia e a hemoglobinúria noturna e anemia paroxística aplástica (THIANPRASIT

et al., 1996), as quais estão relacionadas a falhas na função fagocitária do indivíduo

(WANACHIWANAWIN et al., 2004).

A pitiose sistêmica ou disseminada foi descrita em 3 pacientes tailandeses, com

diagnósticos como perfuração de estômago e íleo, massa intracraniana e rinosinusite e

dor ocular devido à celulite periorbital. O isolamento do agente foi realizado em dois

casos e um teste sorológico foi realizado no terceiro para diagnóstico (KRAJAEJUN et

al., 2006).

No Brasil, o primeiro caso humano foi registrado em 2005, na região de

Paraguaçu Paulista – SP (BOSCO et al., 2005). Tratava-se de uma lesão com 3 meses

de evolução (Figura 8), cujo diagnóstico inicial foi celulite bacteriana e, posteriormente,

zigomicose. O tratamento com antibióticos e antifúngicos (anfotericina B e itraconazol)

20

não apresentou eficácia. Somente o debridamento cirúrgico extenso associado à

administração prolongada de anfotericina B no pós-operatório possibilitou a cura do

paciente. A extração e sequenciamento do DNA do microorganismo sugeriram a

identificação de P. insidiosum e a comparação entre o DNA isolado do caso humano e

uma amostra obtida de equino infectado apresentou 99% de similaridade (BOSCO et

al., 2008).

Figura 8. Imagem fotográfica ilustrando lesão cutânea em humano descrita por BOSCO et al., 2005.

Notar as áreas de necrose periféricas, bordas irregulares e granulação exuberante.

Fonte: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no05/04-0943.htm

3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Os métodos diagnósticos incluem cultivo do microorganismo, indução de

zoosporogênese, identificação histopatológica de lesões características pela coloração

hematoxilina eosina (HE) ou do agente etiológico por coloração específica de

metenamina prata de Grocott (GMS, Gomori Metenamine Stain), imunofluorescência e

testes sorológicos. Ensaios moleculares, como reação em cadeia da polimerase e

21

provas de DNA espécie- específico são úteis quando a cultura de P. insidiosum não é

possível (BOSCO et al., 2005).

3.1. Cultivo

O cultivo pode ser feito em Agar Dextrose Sabouraud ou Agar infusão de cérebro

coração a 37°C a partir de amostras como pus, exsudatos de lesões e material de

biopsia (BOSCO et al., 2005)

As amostras de tecidos devem ser primeiramente lavadas com água destilada e

posteriormente com soluções de antibióticos (penicilina e estreptomicina), cortadas em

pedaços de 1mm de espessura e colocados no meio de caldo Sabouraud ou Agar

dextrose Sabouraud. A incubação deve ser feita por 48 horas a 35°C (SANTURIO,

1998). O material semeado em caldo Sabouraud evidencia crescimento de micélio

algodonoso esbranquiçado (SALLIS et al., 2003).

3.2. Zoosporogênese

Para realização da identificação correta de P. insidiosum, é necessária a

obtenção de zoósporos em laboratório, utilizando-se a técnica de zoosporogênese em

meio líquido descrita por Mendoza e Prendas (1988), citados por PEREIRA et al.,

(2008).

Pereira et al. (2008) descreveram uma técnica para indução de zoosporogênese

que consiste em cultivo em meio Agar Corn Meal acrescido de fragmentos de gramínea

durante 5 dias a 37°C. Posteriormente, os fragmentos de gramínea parasitados foram

incubados em Meio de Indução a 37°C por 24 horas. O período de maior produção de

zoósporos verificado foi entre 6 e 8 horas de incubação.

22

3.3. Histopatologia

Nos tecidos, P. insidiosum desenvolve hifas localizadas às margens das áreas

de necrose, não ramificadas ou raramente ramificadas em ângulo de 90°, difíceis de

serem vistas na coloração HE (MENDOZA, 1998; VIRGILE et al.,1993; TRISCOT et al.,

1993; RIBES et al., 2000; QUINGLI et al., 1989 citados por MENDOZA, 2004).

Por outro lado, os membros da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e

Entomoftolares desenvolvem, em tecidos, hifas de 6-30µm de diâmetro e são facilmente

identificados pelo método HE, provocam reação inflamatória com neutrófilos e necrose

típica dos Mucorales. Os membros da ordem dos Entomoftorales também

desencadeiam uma resposta eosinofílica com a formação do fenômeno de Splendore-

Hoeppli (Figura 9) ao redor das hifas, o qual é caracterizado por reação inflamatória

granulomatosa eosinofílica circundada por material eosinofílico. Tal fenômeno também

é observado com o P. insidiosum (MENDOZA, 2004).

Figura 9. Fotomicrografia ilustrando a reação de Splendore –Hoeppli,

caracterizada por reação eosinofílica acentuada ao redor das hifas.

Coloração HE. Aumento 40x. Fonte: arquivo pessoal

23

Pela coloração HE, são observadas áreas irregulares e eosinofílicas de necrose

de tecidos epiteliais superficiais, ao redor das quais pode haver infiltrado inflamatório

constituído por eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, edema perivascular e marcada

quantidade de tecido fibrovascular. A presença de áreas eosinofílicas, no interior da

derme subjacente, compostas por eosinófilos degenerados e mortos misturados com

debris celulares, colágeno e hifas de P. insidiosum localizadas nas margens também

pode ser verificada (HEADLEY & ARRUDA JR., 2004; SALLIS et al., 2003).

Na coloração GMS, as hifas são evidenciadas como estruturas ramificadas,

ocasionalmente septadas, marrom-escuras, de paredes lisas e paralelas com tamanhos

entre 6 e 10µm (Figura 10). O agente localiza-se, principalmente, nas margens das

áreas de necrose (SALLIS et al., 2003; HEADLEY & ARRUDA Jr., 2004).

Figura 10. Fotomicrografia ilustrando hifas com angulação de 90°

evidenciadas pela coloração GMS. Aumento 40x. Fonte: arquivo pessoal

24

Ocasionalmente, alterações vasculares, como trombose de vasos de maior

calibre e proliferação vascular moderada ou severa associada a hifas intralesionais

pode ser visibilizadas na coloração GMS (HEADLEY & ARRUDA Jr., 2004).

3.4. Imuno-histoquímica

A imuno-histoquímica foi inicialmente utilizada pra diagnóstico de pitiose por

Brown et al. (1988). Trata-se de uma técnica em que é possível utilizar amostras

previamente fixadas em formol e anticorpos primários policlonais ou monoclonais para

identicação do agente. Os anticorpos são produzidos em coelhos após inoculação de

zoósporos de P. insidiosum e posteriormente inoculados nos tecidos cutâneos

(PEDROSO et al., 2009). A técnica de imunoperoxidase indireta foi altamente seletiva

para pitiose, não corando amostras controle de conidiobolomicose ou

basidiobolomicose. A identificação das hifas esparsamente septadas foi possível em

100% dos casos (PEDROSO et al., 2009), ao contrário do que foi verificado por Reis Jr

e Nogueira (2002).

3.5. Testes sorológicos

Imunodifusão (ID) é o teste sorológico mais utilizado e mais fácil de ser

executado para diagnóstico de pitiose. Possui alta especificidade porém baixa

sensibilidade, e exige um período de, no mínimo, 24 horas para o resultado.

(KRAJAEJUN et al., 2009).

A técnica de ensaio imunoenzimático (ELISA) tem sido utilizada para diagnóstico

precoce em humanos e animais e, além de ser um método seguro, possibilita o

25

monitoramento da resposta humoral de animais infectados e em tratamento por

imunoterapia (ALVES, 2006 citado por VICARIVENTO et al., 2008). Mendoza et al.

(1997) compararam a ID e o ELISA utilizando antígenos solúveis de hifas fragmentadas

para diagnóstico de pitiose e concluíram que o ELISA possui maior sensibilidade

(100%) e especificidade semelhante à ID.

Na tentativa de obter diagnóstico preciso e rápido, KRAJAEJUN et al. (2009)

utilizaram o soro sanguíneo humano para o teste de imunocromatografia (ICT) e de ID.

Concluíram que a ICT possui maior sensibilidade, exceto em casos de pitiose ocular, e

especificidade idêntica à ID. Assim, a ICT é uma opção viável para casos suspeitos de

pitiose em humanos.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Em equinos, as lesões que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial

são as infecções fúgicas, como conidiobolomicose e basidiobolomicose, o sarcóide, a

habronemose e o tecido de granulação exuberante. O diagnóstico precoce de pitiose é

vantajoso, no entanto, a maior parte dos laboratórios não é familiarizada com as

semelhanças morfológicas que os fungos, por exemplo, possuem com P. insidiosum.

Assim, muitos casos de pitiose são diagnosticados e tratados como infecções fúngicas.

A pitiose é comumente confundida com outras infecções fúngicas que possuem

hifas filamentosas hialinas e não septadas, particularmente os zigomicetos.

Basidiobolomicose e conidiobolimicose são infecções fúngicas cutâneas causadas por

Basidiobolus haptosporus e Conidiobolus coronatus, respectivamente, e podem

ser facilmente confundidas com pitiose (MILLER & CAMPBELL, 1984). O que as

diferenciam são as particularidades morfológicas e anatômicas. Com apresentação

26

clínica semelhante à pitiose, a basidiobolomicose ocorre praticamente nas mesmas

regiões anatômicas (MILLER & CAMPBELL, 1984; MENDOZA et al., 1996), contudo,

histologicamente, a basidiobolomicose é mais edematosa enquanto a pitiose é

altamente fibrótica (MILLER & CAMPBELL, 1984). Por outro lado, a conidiobolomicose

tem ocorrência quase que exclusiva na região nasal (MILLER & CAMPBELL, 1984;

MENDOZA et al., 1996).

O tamanho das hifas intralesionais pode ser fundamental para diferenciar as três

infecções cutâneas granulomatosas de equinos (MILLER & CAMPBELL, 1984;

MENDOZA et al., 1996). Comparativamente, as pseudo-hifas de P. insidiosum são

relativamente pequenas (2,6 – 6,4 µm de diâmetro), C. coronatus, intermediárias (5,1 –

12,8µm) enquanto B. haptosporus possui hifas maiores (5,1 – 20,5µm) (MILLER &

CAMPBELL, 1984).

A reação eosinofílica desencadeada pelas pseudohifas de P. insidiosum

também é um aspecto diferencial em relação a fungos como Aspergillus spp e

Penicillium spp, já que os últimos também possuem hifas septadas (QUINGLI et al.,

1989; RIPPON, 1988; KWON-CHUNG, 1992 citados por MENDOZA, 2004).

Na habronemose, as lesões ocorrem nas regiões do corpo do animal que mais

frequentemente atraem as moscas, como o canto medial do olho, pênis e prepúcio,

além de feridas preexistentes nos membros (YAGER & SCOTT, 1993 citados por

SALLIS et al., 2003). O aspecto macroscópico das lesões é ulcerado, com áreas focais

brancoamareladas e ocasionalmente focos mineralizados, que diferenciam-se dos

“kunkers por não possuírem trajetos sinuosos e estruturas ramificadas.

Microscopicamente, também é possível observar áreas de necrose com infiltrado

inflamatório de eosinófilos, linfócitos, macrófagos, células epitelióides e gigantes, e

proliferação de tecido conjuntivo fibrovascular. Pode-se visibilizar a presença de larvas

ou restos de larvas de nematódeos espirurídeos. O ponto comum entre essas afecções

é a ocorrência de lesões crônicas, com focos de necrose acompanhados por tecido de

granulação; o achado de pseudo-hifas de P. insidiosum ou imagens negativas deles

na coloração HE permite a diferenciação entre pitiose e habronemose cutânea (MILLER

& CAMPBELL, 1984; SANTOS et al., 1987 citados por SALLIS et al., 2003).

27

Outras lesões que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem o

sarcóide eqüino. A distribuição das lesões ocorre em locais similares, como região distal

dos membros, parte ventral do tronco e cabeça. As lesões observadas podem ocorrer

nas formas verrucosa, fibroblástica, nodular, oculta e mista. Por meio do exame

histológico, as lesões de sarcóide eqüino são facilmente diagnosticadas, evidenciando-

se hiperplasia pseudoepiteliomatosa e, na derme, proliferação difusa de tecido

conjuntivo fibroso e colágeno (MARTENS et al., 2000 citados por SALLIS et al., 2003).

Apesar de P. insidiosum apresentar características e induzir reações no

organismo bem específicas, o diagnóstico histopatológico de pitiose não deve ser feito

baseado exclusivamente na coloração GMS e nas características morfológicas do

oomiceto. Headley e Arruda Jr. (2004) constataram que 17% (6/34) dos casos

previamente diagnosticados como pitiose pelo método GMS foram negativos para P.

insidiosum pela imunoistoquímica. Portanto, nos casos em que o diagnóstico é

baseado somente na histopatologia, diagnósticos diferenciais de outros agentes

fúngicos morfologicamente semelhantes devem ser considerados.

Ainda assim, a falta de familiaridade por parte dos laboratórios com tais

semelhanças morfológicas pode levar a um diagnóstico equivocado (HEADLEY &

ARRUDA Jr., 2004). O desconhecimento da existência da doença por parte dos

veterinários de campo e a confusão com as lesões cutâneas já descritas são os

principais fatores relacionados ao número pequeno de casos relatados, bem como o

tratamento incorreto da doença (MILLER & CAMPBELL, 1984; MENDOZA et al., 1996

citados por HEADLEY & ARRUDA Jr., 2004)

.

28

5. TRATAMENTO

É recomendável realizar biópsia de lesões granulomatosas e ulcerativas na pele

de equinos na fase inicial da doença (SALLIS et al., 2003). Diversos tratamentos para

equinos foram testados, como a administração de antifúngicos, a exérese cirúrgica dos

tecidos afetados e a imunoterapia.

No entanto, a ausência de quitina na parede celular e a ausência de esteróides

na membrana plasmática são características que diminuem a ação das drogas

antifúngicas e representam uma grande dificuldade para o tratamento da pitiose (FOIL,

1996 citado por LEAL et al., 2002). Apesar disso, a pitiose vem sendo tratada com

antifúngicos como imidazoles e anfotericina B, com resultados contraditórios

(CHETCHOTISAKD et al., 1992; IMWIDTHAYA et al., 1994; SATHAPATAYAVONGS et

al., 1989; WANACHIWANAWIN et al., 1993; SHENEP et al., 1998 citados por

MENDOZA, 2004). As drogas mais utilizadas até o presente momento foram a

anfotericina B, o etoconazol, o miconazol, o fluconazol e o itraconazol, além dos

compostos iodados como os iodetos de potássio e sódio (LEAL et al., 2001). Krajaejun

et al. (2006) relataram que pacientes humanos que apresentaram somente pitiose

cutânea responderam bem ao tratamento com iodeto de sódio via oral.

A associação de antifúngicos vem sendo testada por vários autores e ações

sinergísticas são observadas in vitro baseado no fato de que triazoles bloqueiam etapas

diferentes das vias de biossíntese de ergosterol (MELETIADIS et al., 2000 citados por

ARGENTA et al., 2008) e que, combinados, poderiam aumentar a permeabilidade

plasmática para outros fármacos (ARGENTA et al., 2008). Cavalheiro et al. (2009)

avaliaram as associação de terbinafina e fluconazol e terbinafina e caspofungina e

observaram ação sinergística entre os mesmos em 41,2% das amostras. Já Argenta et

al. (2008) verificaram ação sinergística in vitro em somente 17% das amostras nas

associações voriconazol, itraconazol e terbinafina.

Então, o tratamento cirúrgico torna-se a alternativa mais adequada para o clínico

(MENDOZA, 2004). O tratamento cirúrgico requer a excisão de toda área afetada,

29

porém isso, muitas vezes, é dificultado pelas estruturas anatômicas envolvidas,

principalmente nos membros. A exérese também deve ter margem de segurança e, se

possível, ser seguida de cauterização dos tecidos remanescentes (MILLER, 1981 citado

por LEAL et al., 2002).

Doria et al. (2009) avaliaram a excisão cirúrgica aliada à perfusão regional

intravenosa com anfotericina B (50mg diluídos em 50ml de solução de Ringer Lactato)

em membros de equinos infectados e obtiveram 92% de cura dos animais, sendo que

58% exigiram aplicação única de anfotericina B e 42% exigiram duas aplicações. A

recuperação dos animais aconteceu em até 60 dias e os efeitos colaterais da aplicação

por perfusão regional intravenosa foram ulceração no local de aplicação, aumento de

volume e dor à palpação. Um animal não respondeu ao tratamento e veio a óbito 45

dias após o início das aplicações, sendo constatada pitiose sistêmica na necropsia.

A imunoterapia foi descrita inicialmente por Miller (1981) e apesar de ter

apresentado resultados promissores, as respostas ainda não são consistentes

(MONTEIRO, 1999 citado por SANTURIO et al., 2003). Segundo Miller (1981), o

mecanismo de imunoterapia contra pitiose é baseado na exposição de antígenos

solúveis que não são expressos na infecção natural. Nestes casos, a exposição aos

zoósporos levaria à mobilização de eosinófilos e macrófagos, provocando a formação

dos kunkers. Em tais formações, as hifas estão envolvidas pelos eosinófilos que as

protegem do ataque do sistema imune celular, impedindo assim a regressão da

estrutura granulomatosa (MILLER, 1981 citado por SANTURIO, 2003).

Na tentativa de aumentar a efetividade do imunoterápico, diferentes tipos de

adjuvantes utilizado na sua formulação foram testados. De acordo com Klein & Horejsi

(1997), citados por Leal et al. (2002), entre as principais ações dos adjuvantes

destacam-se o estímulo à migração celular e à proliferação de linfócitos, o auxílio a

mensageiros químicos, aumentando a probabilidade de contato entre células T, B,

macrófagos e antígenos. Leal et al. (2002) testaram o adjuvante de Freund, o óleo

mineral e o hidróxido de alumínio e concluíram que o óleo mineral, apesar de ter

desempenho inferior ao adjuvante de Freund, é o mais indicado para utilização

comercial.

30

Resposta mediada por células (linfócitos CD4+, mastócitos, macrófagos e

eosinófilos), assim como resposta humoral por IgE parecem ser importantes na

resposta imunológica aos fungos (KLEIN E HOREJSI, 1997; TIZARD, 1996; DEEPE E

BULLOCK, 1990 citados por LEAL et al., 2002) e, provavelmente, desempenham papel

relevante na cura induzida pela imunoterapia.

Estudos recentes sugeriram que mudanças na apresentação de citocinas podem

modular a resposta imunológica do hospedeiro. Baseando-se nos eventos celulares

anteriores e posteriores à imunoterapia em humanos e em animais com pitiose, pode-se

hipotetizar que mudando-se a resposta imune de Th2 antes da vacinação, composta

por eosinófilos, mastócitos, IgE e IL5, para a imunidade Th1, composta por macrófagos

mononucleares, linfócitos e interleucina 2 (IL2) podem ser os fatores determinantes nas

propriedades curativas da PIV (MENDOZA et al., 2003).

Diante dos indícios de que o imunoterápico utilizado era eficiente somente na

pitiose cutânea aguda (com menos de 15 dias de evolução) e na evidência de que as

propriedades imunoterapêuticas são afetadas pelo tipo de imunógeno utilizado na

confecção das vacinas, Mendoza et al. (2003) testaram uma nova formulação da

vacina, composta por antígenos citoplasmáticos, além dos exoantígenos. A primeira

aplicação da vacina foi por via intradérmica e as subsequentes por via subcutânea. A

resposta inflamatória no local das injeções foi classificada em fraca (< 29 mm de

diâmetro), moderada (30-99 mm de diâmetro) e forte (> 100 mm de diâmetro). Os

animais foram considerados curados se todos os vestígios da lesão fossem eliminados.

Os critérios usados como parâmetros de cura foram a epitelização da lesão, a

descontinuidade na drenagem de pus e o fechamento dos trajetos fistulosos.

O tratamento da pitiose humana é difícil. Tentativas empíricas de administração

oral de soluções saturadas de iodeto de potássio foram bem sucedidas somente nos

casos de pitiose cutânea (THIANPRASIT, 1990 citado por WANACHIWANAWIN et al.,

2004). Os fármacos antifúngicos disponíveis atualmente como a anfotericina B e o

cetoconazol não apresentam atividade terapêutica segura ou evidente contra P.

insidiosum (SEKHON et al., 1992 citados por WANACHIWANAWIN et al., 2004). O

tratamento médico somente tem sido ineficiente contra a pitiose vascular

31

(WANACHIWANAWIN et al., 1993; THIANPRASi et al., 1996 citados por

WANACHIWANAWIN et al., 2004). Amputação do membro, como alternativa cirúrgica,

tem sido eficaz, no entanto a morbidade e a taxa de recorrência são elevadas

(WANACHIWANAWIN et al., 2004; KRAJAEJUN et al., 2006).

Os imunoterápicos utilizados em caninos e equinos têm sua aplicação prática,

mas na literatura existe somente um relato de sua utilização em humanos

(THITITHANYANONT et al., 1998 citados por WANACHIWANAWIN et al., 2004).

Wanachiwanawin et al. (2004) testaram o antígeno de P. insidiosum (PIA, Pythium

insidiosum – antigen) em oito pacientes com pitiose vascular e risco de morte. O

tratamento com PIA foi tentado somente após o fracasso dos tratamentos médicos à

base de antifúngicos e, em alguns casos, cirúrgico, e foi considerado como a última

alternativa. Quatro dos oito pacientes responderam bem ao tratamento e foram

considerados curados, sem indício de infecção residual por mais de 24 meses após o

tratamento. Ao contrário do preconizado para a utilização de imunoterápicos em

equinos (de que as lesões devem ser recentes e com menos de 15 dias de evolução,

para que o tratamento seja mais eficaz), observaram que inclusive em lesões crônicas

(com mais de 2 meses de evolução), o tratamento foi eficiente. Além disso, uma reação

inflamatória forte no local da injeção do imunoterápico deve ser considerada como fator

preditivo à resposta ao tratamento.

6. CASUÍSTICA DO HOSPITAL VETERINÁRIO (1996 a 2009)

Foi realizado um estudo retrospectivo de casos de pitiose ou suspeitos de pitiose

atendidos no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, no período de janeiro de

1996 a dezembro de 2009.

No total, foram atendidos 8 casos, todos de equídeos. Não foi verificada

predisposição por sexo ou região anatômica envolvida. O resumo dos dados coletados

encontra-se no quadro 1.

32

Todos os casos eram oriundos da região de Ribeirão Preto. Havia uma

predisposição de idade, com maior acometimento de animais acima de 10 anos (75%).

O grande número de casos suspeitos de pitiose sem diagnóstico histopatológico

definitivo (75%) é devido à falha no sistema de fichamento dos animais dentro do

HVGLN, pois aqueles casos cujo interesse diagnóstico era do médico veterinário

responsável, e não do proprietário, não possuíam seus respectivos laudos anexados às

fichas clínicas. Ademais, o envio do material biológico coletado para outras instituições

e o não comparecimento dos animais atendidos na data prevista de retorno também

foram verificados.

O diagnóstico incorreto pode ocorrer devido à biopsia realizada em profundidade

insuficiente. O tipo de lesão cutânea observada na histopatologia pode ser inconclusiva

em casos positivos para pitiose, já que a formação de tecido fibrótico, e muitas vezes a

localização profunda de kunkers, são características da doença.

O preenchimento insuficiente das fichas clínicas foi observado de forma

recorrente. A descrição dos tratamentos realizados, as doses dos fármacos utilizados e

a evolução da doença são informações importantes na descrição precisa dos casos

atendidos, e no entanto estavam ausentes ou incompletas em muitas situações. Em um

dos casos (12,5%) não havia informações acerca da localização das lesões, do tempo

de evolução, da suspeita clínica inicial e da evolução..

O tratamento da pitiose é altamente desafiador e, em boa parte das vezes,

frustrante. A eficácia variável dos antifúngicos tradicionalmente usados, a

impossibilidade de exérese total do tecido acometido, a alta probabilidade de recidiva,

os custos envolvidos e a disposição do proprietário em realizar todas as etapas do

tratamento são fatores que determinam o sucesso no tratamento de cada caso. Em um

caso (12,5%), optou-se pela eutanásia do animal devido à extensão e à localização

anatômica da lesão tornar difícil a exérese cirúrgica. Em outros dois casos (25%), os

animais não compareceram ao retorno marcado por razões desconhecidas e o contato

com o proprietário para conhecimento da evolução da enfermidade não foi possível.

33

Quadro 1. Relação de casos de pitiose ou suspeitos de pitiose atendidos no HVGLN no período de 1996 a 2009. Jaboticabal – SP, 2010.

Ano Espéci

e

Idade Sex

o

Localização

anatômica da

lesão

Tempo de

evolução

Suspeita

clínica inicial

Laudo

histopatológic

o

Tratamento Evolução

200

2

EQ 25

anos

M Prepúcio -- 1 Granuloma/

neoplasia

prepucial

Pitiose - Tópico

- Enrofloxacina

e iodeto de

potássio

Alta em 21

dias

200

4

EQ 3 anos M Fronte -- 1 Habronemose -- 1 - Tópico

- Anfotericina B

Alta em 9 dias

200

7

EQ 7 anos F -- 1 -- 1 -- 1 Pitiose -Iodeto de

potássio

-- 1

200

8

MR 12

anos

F Tórax 4 meses Pitiose -- 2 --1 Eutanásia

200

8

EQ 11

anos

F Pescoço e

membros

3 meses Habronemíase

cutânea

Pitiose

-- 2 - Imunoterapia

- Tópico

Animal não

compareceu

ao retorno

200

8

EQ 11

anos

M Pescoço,

garupa e

membros

2 meses Pitiose -- 2 - Imunoterapia

- Tópico

Animal não

compareceu

ao retorno

200

8

EQ 18

anos

F Membro 4 meses Pitiose Dermatite aguda - Tópico e iodeto

de potássio

Alta em 50

dias

200

8

200

9

EQ 15

anos

M Prepúcio e

membros

-- 1 Abscesso

prepucial

-- 2 -Tópico,

penicilina IM e

ducha local

Alta em 5 dias

(2009)

EQ: Equino M: Macho -- 1: não conhecido MR: Muar F: Fêmea -- 2: exame não realizado

34

III. CONCLUSÕES

O número crescente de casos de pitiose diagnosticados em vários países chama

a atenção para a gravidade e a distribuição da doença no mundo, revelando que não se

trata de uma afecção presente em países subdesenvolvidos somente. O avanço das

ferramentas diagnósticas tem contribuído substancialmente tanto para o entendimento

da patogênese quanto para a busca de formas mais eficientes de tratamento.

No entanto, a falta de familiaridade dos profissionais da saúde com essa micose

ainda é determinante no sucesso do tratamento de cada caso. A promoção de

campanhas de conscientização em países que reconhecidamente possuem casos da

doença e naqueles possivelmente acometidos é uma ferramenta importante na

prevenção e controle da doença.

A pitiose possui taxas de morbidade e mortalidade altas em humanos e o número

de casos relatados têm aumentado em animais de companhia assim como em animais

de produção e animais silvestres. No Brasil, a existência do Pantanal, uma extensa

planície alagada com índices pluviométricos elevados na maior parte do ano, e o efetivo

de equinos lá presente e com função econômica na região torna a pitiose um problema

para o qual se deva fornecer atenção especial, já que ocasiona prejuízos importantes

para a equinocultura.

Além disso, há possibilidade da pitiose ser zoonose, embora não haja

fundamentação científica. Isso aumenta a responsabilidade do Médico Veterinário

como agente de saúde pública, estimulando o intercâmbio de informações entre

profissionais da área, visando à instrução e orientação de pessoas envolvidas na

criação e manejo de animais para profilaxia desta doença ocupacional.

35

IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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