Profilaxis Rh en Gestantes

8/18/2019 Profilaxis Rh en Gestantes

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UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA

ESPECIALIDAD EN LABORATORIO CLÍNICO Y ANATOMÍA PATOLÓGICA



CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN.......................................................................22. GENERALIDADES.....................................................................23. GRUPOS SANGUÍNEOS IMPLICADOS..........................................34. CRITERIOS GENERALES DE LA PROFILAXIS................................4

FACTORES PROTECTORES...........................................................4EVENTOS SENSIBILIZANTES........................................................4DIAGNOSTICO:...........................................................................

. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA !"#$%D.......................&NO SENSIBILIZADAS..................................................................&FRACASO DE LA PROFILAXIS......................................................&EVENTOS SENSIBILIZANTES........................................................'NO SENSIBILIZADAS..................................................................'

&. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE...............................................(SEGUIMIENTO EN LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA....................(ISOINMUNIZACION MATERNA......................................................(SEGUIMIENTO EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA:........................)

BIBLIOGRAFIA............................................................................12

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PROFILAXIS R* EN GESTANTES: ISOINMUNIZACIÓN DE ANTI%D

1. INTRODUCCIÓN

La Isoinmunización Rh o eritroblastosis fetal es una patologíarelativamente frecuente en nuestro medio, que asimismo si no esdetectada y tratada a tiempo puede causar la muerte fetal oneonatal. sta es una patología directamente relacionada con laestructura de los glóbulos ro!os y ciertos marcadores, llamadosantígenos y anticuerpos que interact"an en la membrana celular deestos. n el momento de crearse una incompatibilidad entre losdiferentes componentes, por contacto entre antígenos y anticuerposfetales y maternos se produce una reacción adversa que se considera

como una respuesta de defensa que trae como consecuencia ciertasmanifestaciones entre ellas# destrucción de los glóbulos ro!os fetales,alteraciones cardiovasculares, in$amación del feto %edema fetal& poracumulación de $uidos, alteraciones hep'ticas y diferentes grados deanemia# complicaciones que pueden ser detectadas y mane!adas deforma oportuna, para así obtener resultados positivos en la gestación,parto y postparto, obviando por supuesto medidas e(tremas quepresentan dilemas clínicos y bio)ticos.

2. GENERALIDADES

La isoinmunización eritrocitaria ocurre cuando mu!eres que no poseenun antígeno eritrocitario, en el **+ de los casos, el antígeno ,entran en contacto con )se antígeno o agente e(tra-o. l 1+ restanteest' constituido por los antígenos ell, u/y y idd.

ste evento puede presentarse de dos formas0

La primera forma de contacto puede ocurrir cuando un hombre que espositivo para un antígeno en particular, se aparea con una mu!er quees negativa para ese antígeno.

n el curso del embarazo incluyendo dentro de este tiempo otra seriede procesos como aborto inducido o espont'neo, procedimientosginecológicos invasivos o durante el parto, o en ambos# eritrocitosfetales que transportan el antígeno e(tra-o entran en la circulaciónde la madre, de modo que proporcionan una forma de contacto entreel sistema inmune materno y el antígeno eritrocitario e(tra-o.

La transfusión de sangre es la otra forma por medio de la cual lasmu!eres resultan sensibilizadas a los antígenos de super cie de losglóbulos ro!os, donde a veces mu!eres Rh negativas reciben sangre

2



Rh positiva. La incompatibilidad Rh materno fetal es un factor quecomplica a apro(imadamente 1 de cada 1333 embarazos en stados4nidos. 5dem's, la incompatibilidad por antígenos atípicos, tambi)nes causa de preocupación cuando se hallan en mu!eres gr'vidas.

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3. GRUPOS SANGUÍNEOS IMPLICADOS

l grupo antig)nico principalmente implicado en la generación deanticuerpos maternos es el Rhesus %Rh&, que comprende , 7c y e.

8tros grupos potencialmente generadores de isoimmunizaciónmaterna son ell, u/y, idd. l principal anticuerpo implicado en lamayoría de casos de isoinmunización es el anti9Rh , seguido del anti9Rhc y el anti9 ell. l resto de antígenos son causa muy infrecuente deisoinmunización %:abla 1&.

TABLA 1. 5nticuerpos causantes de anemia fetal e inmune

;



4. CRITERIOS GENERALES DE LA PROFILAXIS

FACTORES PROTECTORES

< =resencia concomitante Incompatibilidad 5>8< 1?6 de la población esta gen)ticamente determinada a noresponder al 5g.

EVENTOS SENSIBILIZANTES< =arto o ces'rea en feto Rh %@&.< 5borto< mbarazo ectópico< mbarazo Aolar< =rocedimientos invasivos< Auerte de un feto in "tero

< Bersión cef'lica e(terna< :raumatismo abdominal materno< Cemorragia anteparto.

De considera como riesgo de hemorragia feto9materna las siguientessituaciones0

< 5borto espont'neo o provocado< mbarazo ectópico< Aola hidatidiforme incompleta

< =rocedimientos invasivos %amniocentesis, cordocentesis,biopsia vellosidades coriales&< Aetrorragia del tercer trimestre % ==EI, vasa previa,

placenta acreta&< Bersión cef'lica e(terna< :rauma abdominal %penetrante o contuso&.

l riesgo de hemorragia feto9materna posterior a un abortoespont'neo completo en embarazos de menos de 12 semanas, no hasido demostrado como de riesgo de inmunización materna, no así sirequiere instrumentalización o uso de prostaglandina, por lo que lapro la(is sólo estaría indicada durante el primer trimestre si requierevaciamiento uterino.

(iste evidencia que ha demostrado sensibilización posterior a unembarazo ectópico, identi cando presencia de c)lulas fetales en un2F+ de embarazos ectópicos complicados. 5unque sea evidenciaescasa, se debe considerar la pro la(is en esta situación.

l embarazo molar, debido a su escasa o mínima vascularización,presenta un riesgo mínimo de sensibilización materna. Din embargo,la variante incompleta ha demostrado en estudios histológicos la

F



presencia de vasos sanguíneos fetales, teniendo por lo tanto, elpotencial de sensibilización materna.

La biopsia de vellosidades coriales %>B7& ha demostrado presentar un1;+ de hemorragia feto9materna su ciente para producirsensibilización materna. 5 la fecha no hay estudios que hayanrandomizado el uso de pro la(is en este grupo de mu!eres, sinembargo, diversas guías recomiendan el uso de inmunoglobulina antiRh9 posterior a una >B7.

iversos escenarios clínicos asociados a trauma placentario odisrupción de la interfase feto9materna se han asociado conhemorragias feto9maternas e(tensas, con el riesgo consiguiente desensibilización materna, especialmente aquellas asociadas a traumaabdominal contuso. n base a estos hallazgos, e(pertos sugieren ladeterminación del :est de leihauer frente a algunos de estosescenarios

:est de leihauer0 s un e(amen sanguíneo que se practica a la mu!erdespu)s del parto. =ermite detectar los hematíes fetales %glóbulosro!os que provienen del feto& que han pasado a la sangre materna.Eos interesa el test de leihauer9>etGe fundamentalmente en el casode que una madre Rh9 %rh)sus sanguíneo negativo& haya dado a luz aun ni-o Rh@ %rh)sus sanguíneo positivo&. l test permite en estoscasos identi car el riesgo de iso9inmunización anti9Rh de la madre0 enotras palabras, el organismo de la madre corre el riesgo de identi car

estos hematíes del feto como cuerpos e(tra-os. Din tratamientopreventivo el sistema inmunitario materno puede empezar a atacar alas c)lulas de su pró(imo beb) si tambi)n es Rh@. =ara prevenir esteriesgo se le debe inyectar a la madre una inyección degammaglobulinas anti9 y eso generalmente es su ciente.

DIAGNOSTICO:

D+#+,-$"!, !/$+"#+0 / " ,$+0 + $0 $"- "$5!/$6": 9 Aadre Rh %9& =adre Rh %@&.

• I +"#$7/!/$6" + !/$+"#+0 I0 $"- "$5! !0:9 5ntecedentes obst)tricos9 eterminación de 5b maternos contra factor Rh fetal.

• D+#+//$6" + S+8+,$ ! + 9! $0 $"- "$5!/$6" R :9 Hrado de anemia y sus complicaciones.

• I +"#$7/!/$6" + +8+"# 0 0+"0$;$9$5!"#+0 <FR=



J



. PREVENCION ISOIMUNIZACION MATERNA !"#$%D

NO SENSIBILIZADAS5dministrar 633ug de gammaglobulina anti9 a toda mu!er Rh %9& con

7oombs indirecto negativo en los siguientes casos0A. :odas las madres Rh % & 9, cuyos compa-eros sean Rh % & @

hacia las 2K sem. de gestación.

B. 5 las 2; a J2 horas posparto, si el RE es Rh %@& con 7oombsdirecto %9&.

C. Di se omite la administración a las 2; a J2 hrs posparto, puedea"n administrarse hasta la ; semana despu)s del parto.

• =rotege de hemorragias feto9maternas hasta de 63 mL %1FmL HR &.

• l efecto protector dura mínimo 6 meses.• La administración de Ig anti9 en la semana 2K de

gestación @ posparto, reduce la incidencia del riesgoisoinmunización a 3,2+.

D. Di se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades corialeso cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vezque se efectu) un muevo procedimiento.

E. Di se produce una hemorragia transparentaría masiva. Di sesospecha hemorragia tras9placentaria importante, realizar testde leihauer9betGe para cuanti car hemorragia, administrar633ug de inmunoglobulina anti9Rh por cada 63 ml de sangrefetal.

F. Di e(iste hemorragia asociada al embarazo y traumatismos.

G. Di la madre Rh %9&, es accidentalmente transfundida con sangreRh %@& debe administr'rsele al menos 633 mcg de

inmunoglobulina anti9RC por cada 63ml.

FRACASO DE LA PROFILAXIS• 5plicación tardía• osis inadecuada• Densibilización durante el embarazo• Aadre erróneamente clasi cada• Eo envió de muestras de sangre del cordón•

alla de pro la(is de abortos

K



EVENTOS SENSIBILIZANTES< =arto o ces'rea en feto Rh %@&.< 5borto< mbarazo ectópico< =rocedimientos invasivos< Auerte de un feto in "tero< Bersión cef'lica e(terna< :raumatismo abdominal materno< Cemorragia anteparto.

NO SENSIBILIZADAS< 5dministrar 633ug de gammaglobulina anti9 a toda

mu!er Rh %9& con 7oombs indirecto negativo en lossiguientes casos0

< :odas las madres Rh % & 9, cuyos compa-eros sean Rh % &@ hacia las 2K sem. de gestación.

< 5 las 2; a J2 horas posparto, si el RE es Rh %@& con7oombs directo %9&.

< Di se omite la administración de la gammaglobulina 2; aJ2 horas posparto, puede a"n administrarse hasta la ;semana despu)s del parto.

< Di se presenta un evento sensibilizante.< =rotege de hemorragias feto9maternas hasta de 63 mL.< l efecto protector dura mínimo 6 meses.

De establece que en toda embarazada debe solicitarse determinación

de grupo sanguíneo y Rh en el primer control antenatal paraidenti car al peque-o subgrupo Rh %9&.

8pinión de e(pertos recomiendan que el control de la mu!er Rh %9& nosensibilizada debiese ser con 7oombs indirecto en cada trimestre delembarazo, con control obst)trico habitual.

l grupo sanguíneo paterno debe ser determinado en toda mu!er Rh%9& para estimar el riesgo de sensibilización del embarazo actual. Di lapare!a es Rh %9& la mu!er se debe catalogar de ba!o riesgo y mantenercontroles habituales.

*



&. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE

SEGUIMIENTO EN LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA5 todas las pacientes embarazadas se les determinara el gruposanguíneo, Rh y anticuerpos irregulares %7oombs indirecto&. n los

casos positivos se determinar' el anticuerpo y se titular' si es el Rh .n las gestantes Rh negativas se determinaran los anticuerposirregulares cada trimestre %13, 2; y 6;96 semanas&, nunca en elperiodo de un mes post9administración de gammaglobulina.

ISOINMUNIZACION MATERNALa paciente que presente titulaciones positivas de anticuerposirregulares, ser' considerada como isoinmunizada, aunque no todasrequerir'n control en una unidad especializada.

l protocolo descrito se re ere y ha sido validado en isoinmunizaciónanti9Rh . n caso de isoinmunización anti9 ell o anti9Rhccomprobada, las de niciones y actitud son las mismas, a e(cepciónde la titulación de anticuerpos que habitualmente no se realiza.

stas se van a clasi car en0

P!/$+"#+ + ;!> ,$+0 :

9 :ítulos ba!os %M101 & de anticuerpos irregulares0 no estanasociados con enfermedad hemolítica fetal o neonatal.

P!/$+"#+ + !9# ,$+0 :

9 :ítulos altos %N101 & de anticuerpos irregulares9 =resencia de antecedentes de alto riesgo,

independientemente de los anticuerpos irregulares.9 Auerte fetal debida a isoinmunización9 Cidrops fetal en embarazos anteriores.

9 5ntecedente de anemia fetal?neonatal grave %transfusión in"tero o e(anguinotransfusión&

Isoinmunización anti9 ell %cualquier título de anticuerpos seconsiderar' de alto riesgo&

Isoinmunización anti9Rhc %cualquier título de anticuerpos seconsiderar' de alto riesgo&

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SEGUIMIENTO EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA:BA?O RIESGO:

La gestación se seguir' en la consulta obst)trica general.

G+" #$ ! @+#!9 R*D:

n sangre materna es able a partir del segundo trimestre. n casode amniocentesis por otros motivos %evit'ndose el pasotransplacentario& puede determinarse en líquido amniótico. lgenotipado fetal RC7 o LL en sangre materna no est' disponible enla actualidad en nuestro pais.

F+" #$ !#+," R D:

4til para conse!o en futuras gestaciones0 si es heterocigoto hay unF3+ de riesgo de feto Rh %@&, si es homocigoto es del 133+. Di fueraRh %9& no hay posibilidad de feto Rh %@&. Los padres ell%@& debenconsiderarse heterocigotos.

A"#$/ +, 0 $,,+ 9!,+0 0+,$! 0:

5 las 13, 1J, 2;, 2*, 6; semanas %si la titulación es N101 pasa a altoriesgo&.

V!9 ,!, +0# $ D 9+,:

5rteria cerebral media seriado %mensual, bimensual&

C " /#! ;0# #,$/! !;$# !9.

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ALTO RIESGO:

La gestación se seguir' en la consulta especializada de Cematologíaetal. l principal ob!etivo del control es identi car lo m's

precozmente la instauración de una anemia fetal moderada o grave.

G+" #$ ! @+#!9:

n isoinmunización anti9Rh si el feto es Rh %9& no tiene sentidocontinuar control estricto, por lo que se solicitar' el genotipo fetalRC en sangre materna a partir del segundo trimestre. n caso deamniocentesis por otros motivos %evit'ndose el paso transplacentario&puede determinarse en líquido amniótico. l genotipado fetal RC7 o

LL en sangre materna no est' disponible en la actualidad ennuestro pais. l estudio del fenotipo paterno Rh ser' "til sólo en elconse!o para futuras gestaciones.

T # 9!/$6" + !"#$/ +, 0 $,,+ 9!,+0:

:ienen una función fundamentalmente diagnóstica en laisoinmunización anti9Rh . 4na vez han superado el nivel crítico%101 &, los títulos siguientes no se utilizar'n para las decisionesclínicas. n la isoinmunización anti9 ell no es necesario realizar latitulación, ya que no hay correlación con el grado de anemia fetal.

D 9+, E/ ,!@ !:l estudio oppler es el m)todo principal de control y seguimiento

fetal en la gestante isoinmunizada catalogada como de Oalto riesgoPseg"n este protocolo. =eriodicidad semanal de la realización de laecografía %a partir de las 1 semanas&, determinando0

9 Belocidad sistólica en la arteria cerebral media %BD957A&9 =resencia de cualquier signo de hidrops o hidrops ya

establecido.9 7antidad de Líquido 5mniótico

4na vez el feto presente elevación de la BD957A o presente signoshidrópicos, se considera que e(iste una alta probabilidad de anemiamoderada o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarseuna eventual transfusión intrauterina. l IL5 es un signo orientativo%puede utilizarse para e(tremar control& pero no condiciona laconducta.

C , /+"#+0$0:

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Indicada hasta las 6F. semanas, ante la sospecha de anemia fetalmoderada o grave para realizar un hemograma fetal0

9 BD957A Q 1.F AoA9 eto hidrópico.

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T,!"0@ 0$6" $"#,! #+,$"!:

De indica transfusión intrauterina si la hemoglobina fetal se encuentrapor deba!o de 9; D para la edad gestacional %anemia moderada&.

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BIBLIOGRAFIA

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1F

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http://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia__fetal/isoimunizacion%20y%20transfusion%20intrauterina.pdf


http://cedipcloud.wix.com/minsal-2015#!enfermedad-hemolitica/c1fil

http://portal.uexternado.edu.co/pdf/5_boletinDerechoVida/Boletin_DER_Y_VID_52.pdf






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