Profa. Dra. Adriana Inocenti Miasso

Universidade de São Paulo

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto

Estado de ânimo normal: corresponde a uma situação de

relativa harmonia da pessoa consigo mesma e com seu

ambiente, caracterizada por reações de alegria ou tristeza

mensuradas sem que uma ou outra emoção interfira com

seu funcionamento habitual.

TRANSTORNOS DE HUMOR

TRANSTORNOS AFETIVOS

UNIPOLARES BIPOLARES

Transtorno Depressivo Maior Transtorno Bipolar I

Transtorno Distímico Transtorno Bipolar II

Transtorno Ciclotímico

DEPRESSÃO

https://www.youtube.com/watch?v=QjqJSLd4VhE

O que é Depressão?

“O oposto da depressão não é felicidade, é vitalidade” Andrew Solomon – O demônio do meio dia

https://vimeo.com/117965033

A-PRESENÇA DE 5* ( OU MAIS) DOS SEGUINTES SINTOMAS POR PELO MENOS 2 SEMANAS, REPRESENTANDO MUDANÇA NO FUNCIONAMENTO ANTERIOR (pelo menos sintoma 1 ou 2)

1. HUMOR DEPRIMIDO NA MAIOR PARTE DO DIA, QUASE TODOS OS DIAS

2. DIMINUIÇÃO DO INTERESSE OU PRAZER

3. PERDA OU GANHO SIGNIFICATIVO DE PESO

4. INSÔNIA OU HIPERSONIA

5. AGITAÇÃO OU RETARDO PSICOMOTOR

6. FADIGA OU PERDA DE ENERGIA

7. SENSAÇÃO DE INUTILIDADE OU CULPA

8. DIFICULDADE PARA PENSAR E SE CONCENTRAR

9. PENSAMENTOS SOBRE MORTE E SUICÍDIO

B-EPISÓDIO MISTO NÃO É SATISFEITO

C- PREJUÍZO FUNCIONAL

D- NÃO SÃO DEVIDOS A SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS OU DECORRENTE DE CMG.

E-SINTOMAS NÃO EXPLICADOS PELO LUTO.

Episódio Depressivo

FATORES DE RISCO

Fatores

Genéticos

Fatores

Ambientais

Fatores de

Desenvolvimento

Fatores

Genéticos

Não existe um gene causador

Hereditariedade: risco de até 50%

Incidência maior em mulheres (quase

2x mais comum)

Fatores Genéticos aumentam a

susceptibilidade dos indivíduos à

depressão não sendo, sozinhos,

determinantes para a patologia!

Fatores

Ambientais

(adaptado de Fundamentos da Psicofarmacologia, 2 ed. 2012)

Sensibilização ao estresse e depressão,

segundo proposta de Post (1992)

60% dos casos de depressão descritos na literatura são precedidos

por fatores estressantes, principalmente de origem psicossocial

Fatores

de

Desenvolvimento Violência física e sexual na infância

apresentam fortes associações com

episódios de depressão e ansiedade ao

logo da vida (Lindert et al, 2014)

Negligência infantil – relação com transtornos

mentais como ansiedade e depressão na vida

adulta (Young and Widow, 2014)

350 milhões de pessoas ou 1 a cada 20 pessoas. (OMS)

Entre 2020 – 2030 será a 2°doença com maior prevalência. (OMS)

Atenção primária: média 1 em 10 – sintomas depressivos.

Período de início mais provável do primeiro episódio: meados da

adolescência aos 40 anos.

Cerca de 40% - primeiro episódio antes dos 20 anos.

Curso

Risco de recorrência aumenta a cada episódio: quase 80%

experimentam pelo menos mais um episódio na vida.

Cerca de 27% não se recuperam – forma crônica.

EPIDEMIOLOGIA

AFETIVOS FISIOLÓGICOS COGNITIVOS COMPORTAMENTAIS

Raiva Dor abdominal Ambivalência Agressividade Ansiedade Anorexia Confusão Agitação

Apatia Lombalgia Incapacidade de concentrar-se Alcoolismo

Amargura Dor torácica Indecisão Dependência excessiva

Negação de sentimentos

Perturbações no sono

Perda do interesse e da

motivação Drogadicção

Desânimo Tontura/Cefaléia Pessimismo Intolerância

Culpa Fadiga Atribuição de culpa a si mesmo Irritabilidade

Desesperança Impotência sexual Autodepreciação Falta de

espontaneidade

Impotência Alterações no peso

Pensamentos autodestrutivos

Nível alterado de atividade

Solidão Indigestão Incerteza Fraca higiene pessoal Baixa auto-estima Constipação Retardo psicomotor

Tristeza Alterações menstruais Isolamento social

Senso de inutilidade Náusea/Vômito Propensão ao choro

Hiperfagia Retraimento

Comportamentos associados à depressão

Subgrupo: Psicótico Características Básicas: Alucinações Delírios Implicações para o diagnóstico Mais propenso a tornar-se bipolar Pode ser diagnosticado incorretamente como esquizofrenia Implicações para o tratamento Antidepressivo + neuroléptico é mais efetiva A ECT é bastante eficaz Implicações para o prognóstico Geralmente recorrente Episódios subsequentes geralmente são psicóticos Os subtipos psicóticos têm incidência familiar Características incongruentes com o humor têm pior prognóstico.

SUBGRUPOS

Subgrupo: Melancólico

Características Básicas:

Anedonia / Humor não reativo

Sintomas vegetativos graves

Implicações para o diagnóstico

Pode ser incorretamente diagnosticada como demência.

+ provável em pacientes mais idosos.

Implicações para o tratamento

Medicamentos Antidepressivos são essenciais

A ECT é 90% eficaz

Implicações para o prognóstico

Se recorrente considerar medicamentos de manutenção

Outros subgrupos: Atípico, Sazonal e Psicose/ Depressão pós-parto.

SUBGRUPOS

Suicídio

• Maior prioridade – potencial para o suicídi

• Enfermagem: proteção do paciente (intervenções ambientais)

• Homens: tentativas mais perigosas (enforcamento, armas de

fogo, lugares altos, afogamento).

• Mulheres: overdoses de medicações, veneno, pulso cortado.

• Segunda causa de morte: 15-29 anos.

•Mais de 800.000 morrem a cada ano por suicídio (WHO, 2014).

•Cerca de 90% das pessoas que morrem por suicídio – contato com

profissional de saúde 3 meses antes.

ASPECTOS IMPORTANTES

• Qualquer ato suicida ou ameaça de suicídio deve ser levado a

sério.

• 20% dos indivíduos que tentam o suicídio repetem a tentativa

em um ano.

• Todos os gestos ou tentativas de suicídio devem ser tratados.

• Cerca de 10% de todas as tentativas de suicídio são fatais.

• Geralmente existem sinais premonitórios.

DEPRESSÃO

https://www.youtube.com/watch?v=I2iv6SVZcz8

https://www.facebook.com/emaisestadao/videos/476860296009043/

https://www.youtube.com/watch?v=4hAJO2t0DBs

ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE

DEPRIMIDO

Rastreio e detecção precoce

Processos de atividade: características

- Retardo psicomotor ou agitação.

- Falta de energia para o autocuidado.

- Mudanças no padrão de sono.

Intervenção de enfermagem:

- Estabelecer quadro diário de horários que inclua banho,

alimentação, atividade física (encorajamento e calma)

DEPRESSÃO

- Paciência (indagar mais de uma vez, esperar pela resposta,

permitir tempo suficiente para completar as atividades ...)

“Você deseja um banho agora?”

“Seu banho já está pronto. Ajudarei você.”

- Ajudá-los a orgulharem-se de sua aparência pessoal.

Combater o fracasso em alimentar-se:

- Oferecer pequenas quantidades de alimentos facilmente

ingerível e nutritivo;

- Oferecer água ou suco a cada 2 horas.

DEPRESSÃO

Insônia

-Identificar os fatores causais e contribuintes.

-Banhos quentes, leite morno, medicamento (S/N). Evitar alimentos e

bebidas contendo cafeína.

-Desencorajar cochilos durante o dia.

-Remover paciente dos estímulos externos 1 hora antes de ir dormir.

-Não discutir temas carregados à hora de dormir.

-Se o paciente desperta à noite, não criticar; ser confortador e

permanecer com o mesmo.

- Organizar os procedimentos proporcionando o menor número de

interrupções durante o sono.

DEPRESSÃO

Processos emocionais: características

-Depressão expressa, angústia, fatalidade, senso de catástrofe iminente e sentimentos de culpa, tristeza e vergonha.

-Falta de prazer em qualquer atividade.

Intervenções de enfermagem:

• Não tentar alegrar o paciente (“Alegre-se”,“Vamos ver seu sorriso”)

•Proporcionar oportunidade para que se envolvam em tarefas que os ajudem a aliviar sentimentos de culpa.

Promover a autoestima e determinação:

• Determinar preferências de: horário, produtos, penteado;

• Durante as atividades de autocuidado proporcionar opções e solicitar preferências;

• Não se concentrar sobre a incapacidade.

DEPRESSÃO

Processos interpessoais: características

-Potencial para suicídio

Intervenções de enfermagem:

• Designar um membro da equipe para permanecer constantemente junto ao paciente.

• Oferecer oportunidades seguras para participação na rotina diária (não privar da liberdade).

• Ajudá-lo a participar nas atividades ocupacionais, sociais e recreacionais.

• Comentar positivamente sobre as conquistas.

• Sentar silenciosamente com o paciente se este não deseja falar.

•Encorajar a interação com os outros.

DEPRESSÃO

https://www.youtube.com/watch?v=_8V9Y_cCYEM

https://www.youtube.com/watch?v=vI9psA4qiQQ

https://www.youtube.com/watch?v=b1KbuQGpI2s

https://www.youtube.com/watch?v=F0C7h27mjrY

TRATAMENTO

- PSICOTERAPIAS

- FARMACOTERAPIA: revolucionou o tratamento e

afetou dramaticamente o curso dos transtornos do humor.

DEPRESSÃO

GENÉRICO / COMERCIAL Dose adulta habitual

(Mg/dia)

DROGAS TRICÍCLICAS

Amitriptilina (Tryptanol) 50-300

Doxepin (Adapin, Sinequan) 50-300

Imipramina (Tofranil) 50-300

Clomipramina (Anafranil) 50-250

Nortriptilina (Pamelor) 50-100

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE

Fenelzina (Nardil) 45-90

Tranilcipromina (Parnate) 20-60

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Fluoxetina (Prozac) 20-80

Paroxetina (Aropax) 20-50

Sertralina (Zoloft) 25-200

OUTRAS DROGAS ANTIDEPRESSIVAS

Bupropiona (Welbutrin) 50-600

Maprotilina (Ludiomil) 50-225

Mirtazapine (Remeron) 15-45

Nefazedona (Serzone) 200-500

Venlafaxine (Effexor) 25-375

Drogas Antidepressivas

INÍCIO DO EFEITO DA DROGA

SINTOMA

1ª semana Insônia intermediária e terminal

Perturbações no apetite

Ansiedade

2ª semana Fadiga

Fraca motivação

Queixas somáticas

Agitação

Retardo psicomotor

3ª semana ou mais Sentimentos depressivos subjetivos

Pensamentos suicidas

Sintomas-Alvo da Droga Antidepressiva

ELETROCONVULSOTERAPIA ( ECT )

Está indicada quando:

antidepressivos não surtem efeito

em quadros depressivos com sintomas psicóticos

existe risco de suicídio ou sofrimento intenso

não é possível o uso de antidepressivos

Alto

Grau de

tratamento

Baixo

Leve Grau de depressão Grave

Tratamentos

Tratamentos

Fisiológicos

Psicológicos

Indicações de tratamento para a depressão

DEPRESSÃO

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR: O QUE É E COMO TRATAR.

https://vimeo.com/117905092

https://www.youtube.com/watch?v=SoJmUbglUBQ

MANIA

DEPRESSÃO

TAB Crônico

Episódios agudos e recorrentes de alteração patológica do humor

impacto

Vida do paciente

Limites Qualidade de vida

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

A-HUMOR ELEVADO, EXPANSIVO OU IRRITÁVEL POR, PELO MENOS, 1 SEMANA

B- TRÊS DOS SEGUINTES SINTOMAS PERSISTIRAM DURANTE O PERÍODO

1. AUTOESTIMA ELEVADA OU GRANDIOSIDADE

2. NECESSIDADE DIMINUÍDA DO SONO

3. MAIS FALANTE QUE O HABITUAL

4. FUGA DE IDÉIAS (PENSAMENTO ACELERADO)

5. DISTRAÇÃO

6. AUMENTO NA ATIVIDADE DIRIGIDA AO OBJETIVO OU AGITAÇÃO PSICOMOTORA

7. ENVOLVIMENTO EXCESSIVO COM ATIVIDADES AGRADÁVEIS COM POTENCIAL DANOSO

C- EPISÓDIO MISTO NÃO É SATISFEITO

D- PREJUÍZO FUNCIONAL

E- NÃO SÃO DEVIDOS A SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS OU DECORRENTE DE CMG.

EPISÓDIO MANÍACO

EPISÓDIO MANÍACO

SUBTIPOS

Transtorno Bipolar I:

Pelo menos um episódio maníaco deve ser apresentado.

Embora os episódios depressivos maiores sejam típicos eles não são necessários para o diagnóstico.

Transtorno Bipolar II: Pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo

maior durante o curso da vida.

Transtorno ciclotímico: Sintomas hipomaníacos e depressivos que não atendem aos

critérios de mania, hipomania ou depressão maior há pelo menos 2 anos (um ano em crianças).

TAB I – afeta homens e mulheres igualmente. TAB II – mais comum em mulheres.

AFETIVOS FISIOLÓGICOS COGNITIVOS COMPORTAMENTAIS

Excitação ou euforia Desidratação Ambição Agressividade

Expansividade Nutrição inadequada Grandiosidade Gastos excessivos

Propensão a tiradas

humorísticas

Baixa necessidade de sono Distração Atos grandiosos

Auto-estima inflada Perda de peso Fuga de idéias Hiperatividade

Intolerância à críticas

Negação de perigos reais

Atividade motora aumentada

Ausência de vergonha ou culpa Ilusões Irritabilidade,discussõe

s,provocações

Falta julgamento Irresponsabilidade

Associações desconexas

Excesso de atividade sexual

Comportamentos associados com a Mania

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

EPIDEMIOLOGIA

Afeta mais de 1% da população mundial – independente da nacionalidade,

origem, etnia ou status socioeconômico.

Início típico: entre 13 e 30 anos de idade – diagnóstico geralmente após

anos de sintomas.

Uma das principais causas de incapacidade entre os jovens –

comprometimento cognitivo e funcional, redução da qualidade de vida e

aumento da mortalidade (principalmente por suicídio).

https://www.youtube.com/watch?v=lQmh7Bd33zM&list=PLB1A446DAFA36F903

https://www.youtube.com/watch?v=AKV5slCDYs8

FATORES DE RISCO

Pessoas separadas e divorciadas têm taxas mais altas de do TAB I, do que aquelas casadas, ou que nunca se casaram - o sentido em que a associação se modifica não é claro.

História familiar de TAB – um dos fatores de risco mais fortes. Há, em média, risco 10x maior entre parentes adultos de indivíduos com

TAB I e II. A magnitude do risco aumenta com o grau de parentesco.

Diagnóstico: difícil na prática clínica. Início - geralmente episódio

depressivo semelhante a depressão unipolar.

Um em 5 pacientes na APS – que apresentam sintomas depressivos

importantes e estão em tratamento para depressão, apresentam

TAB.

Atraso médio de diagnóstico: 5 a 10 anos.

Não há biomarcadores válidos (exames laboratoriais ou de

imagem) para identificar TAB – avaliação clínica é fundamental.

Cerca de 75% com episódio maníaco agudo – sintomas psicóticos.

ASPECTOS DO DIAGNÓSTICO

Incidência alta: pode ser + de 20x maior que na pop. Geral –

especialmente não tratado.

1/3 a metade tentam suicídio pelo menos uma vez na vida – cerca

de 15 a 20% das tentativas são concluídas.

Variáveis associadas às tentativas de suicídio: sexo feminino,

idade jovem no início do transtorno, polaridade depressiva do

primeiro episódio, polaridade depressiva atual, transtorno de

ansiedade comórbida, qualquer transtorno de uso indevido de

substância comórbida, antecedentes familiares de suicídio em

primeiro grau.

Variáveis associadas à morte por suicídio: sexo masculino e

antecedentes familiares de suicídio em primeiro grau.

Suicídio

https://www.youtube.com/watch?v=TZHoItt7mhw

https://www.youtube.com/watch?v=jz7tjvGY3-4

https://www.youtube.com/watch?v=eVrCJtWGT7o

https://www.youtube.com/watch?v=jPyVDqX92Hg

TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO

•FARMACOLÓGICO: FASE AGUDA DE MANIA

EPISÓDIO DEPRESSIVO MANUTENÇÃO

•PSICOTERÁPICO: PSICOTERAPIA INDIVIDUAL TERAPIA DE GRUPO PSICOEDUCAÇÃO

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

TRATAMENTO

3 FASES:

FASE AGUDA DO TRATAMENTO

Objetivo: remissão de sintomas

Bem sucedido: volta a um estado livre de sintomas e a um

nível de funcionamento comparável à aquele anterior à doença.

Duração: 6 a 12 semanas.

Remissão.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

FASE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO

Objetivo: evitar a recaída e promover recuperação.

Risco de recaída: alto até 4 a 6 meses após remissão.

Duração: 4 a 9 meses.

FASE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO

Objetivo: evitar a recorrência – prevenir novos episódios ou

prolongar o intervalo entre eles.

Período: pacientes podem ser medicados por tempo

indeterminado.

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Adaptado de Kupfer, 1991, WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

Fases do tratamento da depressão

Gravidade

Tempo

Resposta

Recaída

Recorrência

Manutenção 1 ou mais anos

Continuação 4-9 meses

Aguda 6-12 semanas Fases de tratamento

Sintomas

Remissão

Síndrome

Recaída

Sem depressão

Recuperação completa

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Objetivo: controle eficaz da sintomatologia

Estima-se:

40% não aderem completamente ou abandonam dentro de um ano após início

60% em dois anos

73% nos cinco primeiros anos

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

TEMAS ABORDADOS: SINTOMAS DA DOENÇA, COMO LIDAR COM A CRISE, O QUE PODE CAUSAR UMA CRISE, TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, HEREDITARIEDADE DA DOENÇA, RELAÇÃO PROFISSIONAL-PACIENTE, NEGAÇÃO DA DOENÇA, PRECONCEITO, INSEGURANÇA, DIFICULDADES NO TRABALHO, RELACIONAMENTO FAMILIAR E INTERPESSOAL.

PSICOEDUCAÇÃO

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Assistência de enfermagem

• Tratar o paciente com serenidade e respeito, evitando incentivar ou

provocar comportamentos inadequados;

• Não permitir que ele domine a situação agitando o ambiente;

• Ocupá-lo oferecendo atividades para extravasar energia

intercalando-as com período de repouso;

• Usar tom de voz baixo e bom senso na abordagem verbal (colocar

limites, ser firme);

•Simplificar o ambiente para garantir segurança dele e dos outros;

TRANSTORNOS DO HUMOR

• Estabelecer e manter o funcionamento fisiológico adequado nas

áreas nutricionais, hidratação, repouso e sono;

• Ajudá-lo a proteger-se quanto a sua integridade física e moral;

• Supervisionar sua higiene pessoal;

•Observar ingestão de medicamentos rigorosamente e efeitos

colaterais dos mesmos;

• Incentivar o paciente a participar das atividades programadas

durante a internação.

TRANSTORNOS DO HUMOR

Lítio

https://www.youtube.com/watch?v=yfNa_nkaRuU

Entrevista Jô

https://globoplay.globo.com/v/1294284/

NOVAS INVESTIGAÇÕES https://repositorio.uniceub.br/jspui/bitstream/235/12641/1/21503003.pdf

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0038-

1674981

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022395616301571

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2015.00392/full

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S095816691400175X

https://journals.lww.com/co-

psychiatry/Abstract/2015/01000/The_gut_microbiome_and_diet_in_psychiatry_

__focus.2.aspx