Prof Elisa Piazza- UNISUL Adaptado de Leandro Diehl · 2018. 4. 17. · Dificuldades relacionadas...
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Prof Elisa Piazza- UNISUL
Adaptado de Leandro Diehl
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diagnóstico difícil, não existe um consenso sobre a melhor definição desse problema. Na falta de uma definição clara, fica difícil fazer estudos – por isso não há dados sobre a sua frequência.
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Por que alguns diagnósticos são tão difíceis?
O que podemos fazer para aumentar nossas chances de desvendá-los?
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Causas do diagnóstico difícil
Na maioria dos casos de diagnóstico difícil, o problema é multifatorial.
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Dificuldades relacionadas ao processo diagnóstico
a) Fatores do paciente- São estes pacientes que entram no consultório do médico com uma lista imensa de queixas ou com imensos volumes de exames. O excesso de informação acaba sendo um entrave ao raciocínio do médico, que se vê paralisado diante de tantos sintomas e resultados de exames.
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b) Fatores do sistema
Nunca se deve esquecer a contribuição de limitações do sistema de saúde. Às vezes o paciente precisa da avaliação de um determinado especialista, ou de um exame complementar específico, ao qual o paciente não tem acesso fácil
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c) Fatores do médico
Aqui entram as inúmeras possíveis falhas do processo cognitivo do médico, que podem ser causas de dificuldade, atraso ou erro no diagnóstico
O viés de autoridade Se o paciente já foi avaliado por um médico que é conhecido e respeitado por outros médicos, então o diagnóstico desse primeiro médico acaba ganhando ares de verdade – mesmo que esteja incorreto
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Uma situação semelhante é o “momento diagnóstico” (“diagnostic momentum”): uma vez que o paciente recebe um determinado diagnóstico, e especialmente depois que esse diagnóstico é anotado em prontuário, ele ganha força (“momento”), e fica ainda mais difícil reavaliar as hipóteses ou pensar em outras alternativas.
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excesso de confiança. Um médico que confia demais no seu julgamento pode acabar considerando totalmente excluída uma hipótese se a apresentação do paciente não for inteiramente compatível com o seu modelo mental dessa doença.
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interpretação de testes diagnósticos. Muitos médicos raciocinam como se os exames complementares fossem determinantes absolutos de alguns diagnósticos: se tem teste + É, se teste - então não é a doença
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lúpus eritematoso sistêmico com FAN negativo.
Existe endocardite com hemocultura negativa (de fato, isso ocorre em 10 a 20% das endocardites!).
Por isso, é importante conhecer as características do teste diagnóstico que você está empregando, para não ser enganado por falsos-positivos ou falsos-negativos.
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Dificuldades inerentes à doença-
As doenças não lêem o livro.
Muitas doenças têm variantes e manifestações atípicas. A dor em faixa característica da pancreatite aguda só aparece em uma pequena percentagem dos casos. A tríade característica do feocromocitoma (sudorese + palpitações + cefaleia) ocorre em menos de metade dos casos. Dengue pode cursar sem febre, leptospirose sem plaquetopenia,.
Nesses casos, obviamente, o diagnóstico é mais difícil.
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Interessantemente, embora a dificuldade seja maior nos últimos grupos, observa-se que a grande maioria dos diagnósticos difíceis (ou dos erros diagnósticos) acomete as doenças comuns com manifestações atípicas. doenças comuns são mais comuns!
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A maioria da doenças são “cavalos”
Existem doenças que são “zebras”
Doenças que são “macacos”
outras são “camaleões”
, e outras, ainda, são “unicórnios”.
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ZEBRAS
Estas são as doenças raras
Dr. Theodore Woodward, professor na Universidade de Maryland nos anos 40, que sempre dizia a seus internos:
“Quando você ouvir barulho de cascos, pense em cavalos, não em zebras.”
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Ministério da Saúde, no Brasil, define “doença rara” como aquela que afeta até 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos. Estima-se que existam de 6.000 a 8.000 doenças raras. No conjunto, cerca de 6% a 8% da população brasileira (ou seja, cerca de 15 milhões de pessoas) sejam portadoras de alguma doença rara.
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MACACOS- Estas são as doenças que imitam outras doenças (as “imitadoras”), pois seus sinais e sintomas muitas vezes se sobrepõem aos de outras patologias diferentes, confundindo o diagnóstico.
São os “cavalos em pele de zebra”.
doenças desmielinizantes do sistema nervoso central: esclerose múltipla, neuromielite óptica, encefalomielite disseminada aguda e várias leucoencefalopatias podem ter apresentações clínicas bastante semelhantes entre si.
MONO LIKE
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CAMALEÕES -se apresentam de muitas formas diferentes, e que frequentemente determinam manifestações incompletas, atípicas, discretas ou que mudam ao longo do tempo.
o hipertireoidismo, que no idoso pode se manifestar apenas como perda de peso e depressão (levando á confusão com câncer);
lúpus que pode se apresentar apenas com coreia;
a sífilis congênita, que pode se manifestar apenas como hepatite;
as síndromes de febre periódica, que podem cursar sem febre.
Tuberculose, toxoplasmose, linfoma, leucemia.
“Mesmo se você não ouve barulhos de cascos, cavalos podem estar presentes.”
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UNICORNIOS- São as doenças desconhecidas.
Conforme a ciência médica avança e novos métodos de investigação são desenvolvidos (principalmente a biologia molecular), conjuntos de sintomas que antes não tinham explicação acabam sendo explicados. Estas doenças raras e até então desconhecidas são os unicórnios.
Saber que os unicórnios existem deve nos ajudar a manter nossa humildade intelectual, e a não descartar imediatamente a possibilidade de alguma doença estranha e raríssima apenas porque “nunca ouvimos falar”.
Imagine só: a cada ano, cerca de 200 novas doenças são relatadas na literatura médica – que não existiam antes, por nunca terem sido descritas! Portanto:
“Se você ouvir barulho de cascos e não encontrar nem cavalos nem zebras, você pode estar diante de um unicórnio!”
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Algumas dicas para avaliar um diagnóstico difícil
Diante do paciente de diagnóstico difícil, sempre considere as 3 perguntas seguintes:
Pode ser uma apresentação atípica de uma doença comum? (Essa é uma possibilidade mais concreta do que as doenças raras, pois doenças comuns – mesmo nas suas variantes – são mais comuns.)
Pode ser uma doença rara? (Afinal, doenças raras são raras, mas existem! Na dúvida, vá para o livro, ou consulte algum checklist ou aplicativo de diagnóstico diferencial para te ajudar a pensar em possíveis diagnósticos – o que mais pode ser?)
Pode ser mais de uma doença? (Esta é uma possibilidade bastante razoável em pacientes idosos, imunocomprometidos ou portadores de múltiplas comorbidades.)
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OCCAM x HICKAM
“navalha de Ockham,(Occam)– sec XII- um preceito da ciência que afirma que “a explicação mais simples geralmente é a verdadeira“. sintomas do paciente sejam explicados por uma única doença do que por várias doenças coexistentes.
“postulado de Hickam“, 1950,- que diz que “os pacientes podem ter quantas doenças eles quiserem!“
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Então, especialmente em idosos, imunodeficientes e pessoas com várias comorbidades, lembre-se:“O barulho de cascos pode ser causado por uma manada de cavalos e de zebras!”
Em pacientes com diagnóstico difícil, sempre mantenha aberta sua mente para pensar em outras possibilidades (ou seja, faça e mantenha por perto uma boa lista de diagnósticos diferenciais). Além disso, espere o inesperado: esteja preparado para pensar em zebras se aquele “cavalo” tiver alguma característica que “não bate”. E nunca diga nunca! Se os sintomas do seu paciente não encaixam em doença nenhuma, você pode estar diante de uma doença nova: um unicórnio!
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