PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS manual e tabela · 2014. 1. 14. · cirurgia e traumatologia...
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manual e tabelaPROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
OBJETIVO 5
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS – NORMAS GERAIS
TABELA ODONTOLÓGICA 7
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) 8
PERÍCIAS 9
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO 13
URGÊNCIA 14
RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15
ENDODONTIA 17
PRÓTESE DENTÁRIA 20
PERIODONTIA 24
DENTÍSTICA 28
ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30
ODONTOPEDIATRIA 33
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35
IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40
SUMÁRIO
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O objetivo deste Manual é ser uma fonte permanente de orientação e consulta à Rede Credenciada. Nesse sentido, é fundamental que todos os interessados tenham o compromisso de zelar pela padronização dos procedimentos e de seguir as instruções contidas neste manual, evitando, assim, transtornos de ordem operacional. O não seguimento das normas aqui estabelecidas resultará na glosa (total ou parcial) ou na devolução da guia para os ajustes necessários e (posterior) reapresentação.
A Fachesf continua aberta a sugestões e críticas, visando sempre ao aperfeiçoamento do seu trabalho, à satisfação dos nossos beneficiários e ao fortalecimento das parcerias estabelecidas.
OBJETIVO
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Na tabela de procedimentos odontológicos estão indicados, além dos valores dos eventos, os critérios para a realização de cada um deles, como: idade mínima e máxima, região, carência e especialidade, assim como as orientações presentes neste manual que deverão ser seguidas com a finalidade de se evitarem glosas.
Alguns eventos desta tabela deverão ser realizados por Especialista devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções.
Quando procedimentos mais complexos envolverem tratamentos odontológicos propostos, a Fachesf poderá consultar pareceres de outros especialistas.
Esta tabela é referência para tratamentos cirúrgicos realizados em consultório odontológico (ambulatorial).
Nos tratamentos cirúrgicos da tabela odontológica, por se tratar de procedimentos ambulatoriais, a anestesia sempre será porte 0, ou seja, não existe porte anestésico a ser pago, exceto para casos nos quais haja imperativo clínico para internação. Diante disso, a anestesia poderá ser autorizada conforme laudo médico justificando a necessidade de realizar o procedimento em ambiente hospitalar.
TABELA ODONTOLÓGICA
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
NORMAS GERAIS
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8 9Os tratamentos odontológicos que ultrapassarem o teto estabelecido (valor superior a R$ 250,00), e outros procedimentos indicados na Tabela Procedimentos Odontológicos, somente deverão ser iniciados após a perícia inicial, exceto em caso de atendimento de urgência.
Caso seja necessário iniciar um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias, será obrigatória a realização da perícia inicial, independentemente do teto estabelecido.
É dever do prestador de serviços orientar o paciente sobre a necessidade da realização da perícia final na conclusão do tratamento. Esse procedimento deverá ser especialmente observado nos casos em que houver mais de uma guia aberta, quando o prestador de serviços deverá indicar ao paciente quais as guias e suas respectivas numerações.
A perícia final deverá ser realizada em um prazo de 15 (quinze) dias úteis após a conclusão do tratamento.
Caso haja qualquer alteração no tratamento proposto e que reflita sobre o orçamento ou na natureza do serviço inicialmente autorizado, deverá ser feita uma nova perícia.
É dever do credenciado orientar o beneficiário a assinar a guia odontológica, atestando a execução de cada etapa até a sua conclusão, não devendo induzir o paciente a assinar em branco.
Nos casos de abandono de tratamento, devidamente justificado na guia, o prazo máximo para cobrança da GTO será de até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do último comparecimento do paciente.
Nas localidades em que não exista perícia odontológica, quando o teto estipulado for ultrapassado, a guia odontológica, devidamente preenchida, será conferida na Fachesf. A guia deverá ser enviada juntamente com a documentação radiográfica e os demais laudos para fins de autorização. Deve-se ressaltar que, a qualquer momento, por meio de amostragem, esses tratamentos poderão ser solicitados para avaliação final.
É vedado ao profissional credenciado receber, dos beneficiários, pagamento total e/ou parcial de serviço que esteja contemplado nesta Tabela de Procedimentos Odontológicos, sob o risco de descredenciamento, caso a infração seja comprovada.
DENTES PERMANENTES/ SEGMENTOS
S1: Segmento/ Sextante superior direito
18 17 16 15 14
S2: Segmento/ Sextante intermediário superior
13 12 11 21 22 23
S3: Segmento/ Sextante superior esquerdo
24 25 26 27 28
48 47 46 45 44
S6: Segmento/ Sextante inferior direito
43 42 41 31 32 33
S5: Segmento/ Sextante intermediário inferior
34 35 36 37 38
S4: Segmento/ Sextante inferior esquerdo
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES PERMANENTES EXTRANUMERÁRIOS
19 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 29 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA
49 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 39 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS EXTRANUMERÁRIOS
59 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 69 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA
89 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 79 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA
PERÍCIASGUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO)
A guia odontológica terá o prazo máximo de validade de 30 (trinta) dias para o início do tratamento, contados a partir da data da consulta inicial. E de 06 (seis) meses após a perícia inicial para a conclusão do tratamento.
As guias odontológicas terão validade de 90 (noventa) dias após a conclusão do tratamento para serem enviadas à cobrança na Fachesf, sob pena de sofrerem glosa total.
Para todos os procedimentos solicitados, é obrigatório informar na Guia de Tratamento Odontológico (GTO) quais os dentes, as faces, as arcadas e os segmentos envolvidos, assim como o correto preenchimento do odontograma conforme padrão TUSS-ANS. Confira a seguir:
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TABELA DE PROCEDIMENTOSODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO 13
URGÊNCIA 14
RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15
ENDODONTIA 17
PRÓTESE DENTÁRIA 20
PERIODONTIA 24
DENTÍSTICA 28
ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30
ODONTOPEDIATRIA 33
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35
IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40
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TUSS Diagnóstico CritériosId.
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Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
81000073 AVALIAÇÃO Perícia final e inicial 2 x dia Perícia odontológica (Chesf/ Fachesf)
25,00
81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA
1 x 60 dias
Todas 25,00
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TUSS Urgência CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
81000049 CONSULTA DE URGÊNCIA A consulta de urgência só será paga quando acompanhada dos eventos contidos nos procedimentos classificados como urgência.
1 x dia Todas 30,00
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*
Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.
Inclusa a restauração.
6 E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas 40,00
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste na aplicação de hemostático e /ou sutura.
Orientação e controle.
Não autorizado com exodontias.
6 1 x vida Todas 25,00
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste na técnica de compressão direta sobre a área e /ou sutura.
Orientação e controle.
Não autorizado com exodontias.
6 1 x vida Todas 25,00
85000787 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (trauma)
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.
Casos de trauma.
Mínimo: 03 (três) dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas 33,00
85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES (trauma)
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.
Casos de trauma.
Mínimo: 03 (três) dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas 35,00
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.
2 x ano Todas 53,00
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.
E.D. decíduos e permanentes
2 x ano Todas 53,00
85200034 PULPECTOMIA Remoção da câmara pulpar e canais radiculares em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas 35,00
85200042 PULPOTOMIA EM DENTES PERMANENTES*
Remoção da câmara pulpar em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.
E.D. permanentes
1 x vida Todas 30,00
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (pilares)
Apenas elementos dentários pilares.
Consiste na recolocação de blocos e coroas.
12 E.D. permanentes
2 x ano Todas 21,00
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
Consiste na colocação do dente no alvéolo.
Inclui a imobilização temporária.
E.D. incisivos e caninos permanentes e decíduos
1 x vida Todas 75,00
82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE
Inclui: curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.
Não autorizado com exodontias.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas 64,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSSRadiologia Odontológica e
ImagiologiaCritérios
Id.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
81000278 FOTOGRAFIA Máximo: 07 (sete) fotografias (solicitadas por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas):
2 extraorais: 1 de frente e 1 de perfil;
5 intraorais: 1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusivas.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x ano Clínica Radiológica
7,00
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
Série completa. Máximo: 14 raios-X. 12 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Clínica Radiológica
48,00
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS O par (solicitado por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas).
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Clínica Radiológica
34,50
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM Inclusas 03 (três) incidências: repouso, intercuspidação e abertura máxima.
5 1 x ano Clínica Radiológica
65,50
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING
RMD (região dos molares direitos).
RME (região dos molares esquerdos).
RPD (região dos pré-molares direitos).
RPE (região dos pré-molares esquerdos).
2 RMD
RME
RPD
RPE
1 x ano Clínica Radiológica
7,50
81000367 RADIOGRAFIA MÃO E PUNHO - CARPAL
Finalidade: Ortodontia e Ortopedia (Idade óssea).
1 x 90 dias
Clínica Radiológica
28,50
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 2 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Clínica Radiológica
16,50
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA)
5 2 x ano Clínica Radiológica
32,50
81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO
Autorizada para casos de planejamento em implantodontia
18 2 x ano Clínica Radiológica
43,00
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2 E.D. decíduos e permanentes
4 x ano Todas 7,50
81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO- - ANTERIOR
Mandíbula 5 1 x ano Clínica Radiológica
26,50
81000472 TELERRADIOGRAFIA Não pode ser solicitada associada à telerradiografia com traçado.
5 1 x ano Clínica Radiológica
35,50
81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
Telerradiografia + um ou mais traçados.
Não pode ser solicitada associada à telerradiografia.
5 1 x ano Clínica Radiológica
42,00
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A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.
Radiografias Periapicais e Interproximais (Bite Wing) enviadas para perícia inicial e final devem ser nítidas e conter as seguintes informações:
nome do paciente;data; nome do profissional;identificação do(s) elemento(s) radiografado(s).
As radiografias não serão pagas e nem o(s) procedimento(s) a ela(s) relacionado(s) será(ão) autorizado(s) quando apresentarem, na perícia inicial ou perícia final, os seguintes problemas: distorções (alongamento ou encurtamento), veladas, não inclusão da área de interesse a ser avaliada e ausência de identificação do elemento envolvido no tratamento.
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TUSSRadiologia Odontológica e
ImagiologiaCritérios
Id.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM
Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.
Autorizada para casos de planejamento em implantodontia e impactações de caninos ou supranumerários.
18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Clínica Radiológica
162,00
81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL - LINEAR OU MULTIDIRECIONAL
Da ATM.
Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.
5 Lados direito e esquerdo
1 x ano Clínica Radiológica
69,50
TUSS Endodontia CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO*
Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, por meio da utilização de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico - Tratamento expectante.
Raio-X inicial na perícia inicial. Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final) – quando realizada a perícia.
Não poderá ser cobrado ao mesmo tempo com o tratamento endodôntico.
Já inclui a restauração temporária.
Restauração definitiva após, no mínimo, 30 (trinta) dias.
6 E. D. permanentes
1 x vida Todas 25,00
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Autorizado para dentes desvitalizados que já receberam tratamento endodôntico (inclui todas as sessões).
15 E.D. até primeiros pré-molares
2 x vida Endodontia 50,50
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
Consiste na remoção de cones de prata ou instrumentos fraturados no interior do canal.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
6 E.D. permanentes
2 x vida Endodontia 36,50
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
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Quando solicitados procedimentos endodônticos, é necessário encaminhar, no ato da perícia inicial, radiografia de diagnóstico.
Nos tratamentos e retratamentos endodônticos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou reobturação, bem como os curativos intermediários.
As radiografias para fins de comprovação serão autorizadas segundo o quantitativo:
Tratamento endodôntico
01 conduto Até 03 (três) raios-X.
02 condutos Até 04 (quatro) raios-X.
03 condutos Até 05 (cinco) raios-X.
Retratamento endodôntico
01 conduto Até 04 (quatro) raios-X.
02 condutos Até 05 (cinco) raios-X.
03 condutos Até 06 (seis) raios-X.
O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, possui carência de 03 (três) anos.
Não serão aceitos os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones que ultrapassem o ápice radicular, parcialmente obturado e com condensação lateral deficiente.
Fraturas de instrumentos e perfurações deverão ser esclarecidas por meio de radiografias, inicial e final, bem como relatório por escrito contendo o prognóstico do caso, para conhecimento do paciente e da perícia.
Nas situações de tratamentos de canais calcificados e diante de tentativas malsucedidas, devido a dificuldades operacionais, enviar o paciente, com relatório escrito, para a perícia, antes da obturação do canal.
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TUSS Endodontia CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
6 E.D. permanentes
2 x vida Endodontia/ Prótese fixa e móvel
36,50
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x 3 anos
Endodontia 150,00
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x 3 anos
Endodontia 182,00
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.
6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x 3 anos
Endodontia 312,00
85200123 TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
Consiste no tratamento medicamentoso para fechamento da perfuração da câmara pulpar ou radicular, via endodôntica.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Máximo: 03 (três) sessões.
6 Até E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Endodontia 65,00
85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Consiste no tratamento endodôntico com a finalidade de promover o fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicigênese).
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Máximo: 04 (quatro) sessões.
18 Até E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Endodontia/ Odontopedia-tria
36,00
TUSS Endodontia CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x 3 anos
Todas 130,00
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x 3 anos
Endodontia 170,00
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
Necessária autorização da perícia, independente do teto.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios- X realizados (inicial e final).
As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.
Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.
6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x 3 anos
Endodontia 260,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
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TUSS PRÓTESE DENTÁRIA CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - Em consultório e em laboratório
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas 44,00
85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - Em consultório e em laboratório
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas 44,00
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE*
Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.
Para casos de pacientes não cooperativos/ de difícil manejo.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
6 E. D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
60,00
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE*
90130081 COROA METÁLICA VENNER Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não serão autorizadas como provisórias.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
12 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
217,00
85400157 COROA METALOCERÂMICA Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não serão autorizadas como provisórias.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
12 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
520,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSS PRÓTESE DENTÁRIA CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO*
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois r aios-X realizados (inicial e final).
6 E. D. permanentes
1 x 3 anos
Todas 45,00
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
6 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Todas 43,00
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não serão autorizadas como provisórias.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 3 anos
Prótese dentária
450,00
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não serão autorizadas como provisórias.
Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
12 E. D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 2 anos
Prótese dentária
230,00
85400149 COROA TOTAL METÁLICA Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.
Não serão autorizadas como provisórias.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
12 E.D. molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
165,00
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA
Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.
12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 3 anos
Prótese dentária
270,00
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X e final) na perícia final.
O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.
6 E.D. permanentes
1 x 3 anos
Todas 38,00
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.
O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
12 E.D. permanentes
2 x vida Prótese dentária
78,50
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
Nas reabilitações orais, devem-se apresentar aos pacientes planos de tratamentos alternativos contendo as vantagens e desvantagens de cada um deles, deixando a decisão à sua livre escolha. Após essa etapa, o prestador de serviços informará, de forma clara e precisa, as fases do tratamento escolhido, avaliando com o paciente suas expectativas funcionais e estéticas.
A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desdentados será até o primeiro molar.
Todo procedimento de prótese dentária deve obedecer à carência de 03 (três) anos.
Próteses fixas (coroas) e/ ou núcleos metálicos fundidos e pinos deverão ser solicitados em guias separadas quando for realizado tratamento endodôntico no mesmo elemento.
Planejar, de preferência, coroas metálicas para os terceiros molares superiores e inferiores.
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22 23
TUSS PRÓTESE DENTÁRIA CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
90130146 PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES)
Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.
O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.
Nos casos em que não seja possível comprovação radiográfica, enviar na perícia final laudo específico relatando o material utilizado.
12 E.D. permanentes
2 x vida Prótese dentária
70,00
85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x 3 anos
Prótese dentária
672,00
85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.
Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.
A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.
Não serão aceitas coroas metaloplásticas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x 3 anos
Prótese dentária
504,00
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA (PÔNTICO METALOCERÂMICO)
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas) apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.
Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.
12 Pônticos equivalentes E.D. até segundos molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
430,00
85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU SEMIPRECISÃO
Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Prótese dentária
680,00
85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL
Não serão autorizadas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas 619,50
TUSS PRÓTESE DENTÁRIA CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
PPR Provisória 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas 170,00
85400408 PRÓTESE TOTAL Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas 570,00
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA Pós-cirúrgico.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas 300,00
85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR Não aceitas como provisórias.
Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.
Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.
21 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x 3 anos
Todas 570,00
85400459 PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA*
Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.
Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória sem pino" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).
Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.
6 E.D. permanentes (molares e pré-molares)
1 x 3 anos
Prótese 30,00
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS
Só elementos dentários pilares. 12 E.D. permanentes
2 x ano Todas 21,00
85400483 REEMBASAMENTO PPR OU PT - Imediato - CONSULTÓRIO
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas 100,00
85400491 REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- LABORATÓRIO
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x ano Todas 100,00
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
Só elementos dentários pilares.
Autorizada a remoção de RMF e prótese fixa que apresentarem falhas (infiltração, fratura etc.) e com a utilização de brocas apropriadas.
Não será paga a remoção de trabalhos protéticos se esta for realizada antes da perícia inicial.
12 E.D. permanentes
1 x 3 ano Todas 23,00
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.
Autorizadas para cavidades com, no mínimo, 03 (três) faces a serem reconstruídas.
12 E.D. pré-molares e molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
280,00
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
12 E.D. pré-molares e molares permanentes
1 x 3 anos
Prótese dentária
150,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
PRÓT
ESE
DENT
ÁRIA
Fach
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24 25TUSS Periodontia Critérios
Id.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
Inclui todas as sessões.
Não autorizado para ajustes de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional.
15 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Periodontia / Prótese
28,00
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGR ADA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente.
Odontossecção inclusa.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
80,00
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente.
Odontossecção inclusa.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
70,00
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
Não autorizada junto com aplicação tópica de verniz fluoretado, remineralização e dessensibilização.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas 35,00
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.
Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.
2 x ano Todas 21,50
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste no tratamento cirúrgico para restabelecer o espaço biológico (a partir de 3 mm da crista óssea alveolar até a borda do dente) com a finalidade de tratamento posterior.
Não autorizado junto com cirurgia a retalho e gengivectomia, gengivoplastia e cunha proximal.
15 E.D. permanentes
2 x vida Periodontia / Cirurgia
65,00
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
A cirurgia a retalho será autorizada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da terapia básica da periodontite (raspagem subgengival).
Inclui: profilaxia prévia, atividade educativa de saúde oral, controle de biofilme, abertura do retalho, raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular, remoção de excessos de tecido gengival, sutura e colocação de cimento cirúrgico.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia e aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Periodontia 95,00
84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas 22,50
82000557 CUNHA PROXIMAL Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal dos molares ou região retromolar que dispõe de gengiva inserida reduzida.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia, aumento de coroa clínica e cirurgia periodontal a retalho.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
E.D. molares permanentes
1 x ano Periodontia / Cirurgia
65,00
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
Inclusas todas as sessões.
Não solicitar junto com aplicação tópica de flúor e nem remineralização.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas 15,00
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE Indicado para casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido queratinizado.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
3 x vida Periodontia 90,00
82000689 ENXERTO PEDICULADO Utilizado para casos de recessão gengival por deslizamento lateral do retalho.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
3 x vida Periodontia 90,00
82000921 GENGIVECTOMIA Consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm).
A gengivectomia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivoplastia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas 70,00
PERI
ODON
TIA
PERI
ODON
TIA
A raspagem subgengival será autorizada pela perícia quando os segmentos que apresentarem bolsas periodontais estiverem devidamente marcados no odontograma (com a medição de bolsas).
Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).
Nas intervenções cirúrgicas estão previstas as trocas de cimentos cirúrgicos e eventuais curativos pós-operatórios.
Encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perícia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.
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TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82000948 GENGIVOPLASTIA Consiste em refazer contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais.
A gengivoplastia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.
Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.
12 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Todas 70,00
85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES
Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade por doença periodontal.
Mínimo: 3 (três dentes.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Todas 35,00
82001073 ODONTOSSECÇÃO Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste na transformação de dentes multirradiculares em unirradiculares por meios cirúrgicos.
Para finalidade protética com ou sem amputação radicular.
Não autorizada com exodontias e nem amputação radicular.
15 E.D. molares permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
70,00
85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)
Exige o laudo.
Aparelho removível com finalidade na redução da atividade muscular e proteção dos dentes e periodonto de hábitos para funcionais.
Somente autorizada quando confeccionada em resina acrílica.
18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)
1 x ano Todas 150,00
85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE*
Não pode ser solicitada com órtese miorrelaxante.
Aparelho removível (silicone).
18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)
1 x ano Todas 70,00
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas 18,00
85300039 RASPAGEM SUBGENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR
Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).
Tratamento da periodontite.
O tratamento deverá ser realizado em, no mínimo, 02 (duas) sessões.
Será liberada em pacientes portadores de bolsas periodontais com, no mínimo, 4 mm de profundidade.
Inclui: profilaxia, atividade educativa em saúde bucal, controle de biofilme, raspagem de cálculo supra e subgengival, alisamento e polimento coronário.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
2 x ano Periodontia 35,00
85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL
Tratamento da gengivite.
Inclui: profilaxia, controle de biofilme e atividade educativa em saúde bucal.
15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
2 x ano Todas 38,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSS Periodontia CritériosId.
Mín.
Id .
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento de raiz residual (com endodontia e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.
12 E.D. permanentes
1 x vida Periodontia / Cirurgia
60,00
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR Necessita de laudo.
Consiste num teste em que se observa a saliva em relação ao volume secretado, sob estímulo mecânico.
6 1 X ano Todas 29,00
PERI
ODON
TIA
PERI
ODON
TIA
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TUSS Dentística CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*
Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.
Inclusa a restauração.
6 E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas 40,00
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
Inclui restaurações proximais ou de ângulos. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares
1 x 2 anos
Todas 65,00
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares, e/ou restaurações.
6 E.D. permanentes
1 x 2 anos
Todas 38,00
85400262 PINO PRÉ-FABRICADO (PINO ROSQUEÁVEL)
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares e/ou restaurações.
12 E.D. permanentes
1 x 2 anos
Todas 28,00
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas 18,00
85100099 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 01 FACE
Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L).
2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares permanentes
1 x 2 anos
Todas 37,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSS Dentística CritériosId.
Mín.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85100102 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 02 FACES
Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L).
2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares permanentes
1 x 2 anos
Todas 43,00
85100110 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 03 FACES
Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L).
2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares permanentes
1 x 2 anos
Todas 48,00
85100129 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 04 FACES
Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L).
2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares permanentes
1 x 2 anos
Todas 48,00
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 01 FACE*
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
Não autorizada como restaurações mistas ou como forramento.
E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas 35,00
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 02 FACES*
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 03 FACES*
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 04 FACES*
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas 40,00
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas 45,00
85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 03 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas 50,00
85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 04 FACES
Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).
2 E.D. decíduos e permanentes
1 x 2 anos
Todas 53,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
DENT
ÍSTI
CA
DENT
ÍSTI
CA
É obrigatório o preenchimento do odontograma com a(s) identificação(ões) da(s) face(s) envolvida(s) na(s) restauração(ões) solicitada(s), assim como a especificação do elemento dentário na chave correspondente ao código.
Para o preenchimento da guia odontológica, considerar as faces a serem restauradas conforme as letras:
M (mesial);D (distal);O (oclusal);I (incisal);V (vestibular);P (palatina);L (lingual).
O forramento necessário, assim como o polimento e ajuste oclusal, já está incluído na restauração.
Na dentística, toda a restauração, independentemente do material utilizado, possui carência de 02 (dois) anos.
Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos.
As restaurações deverão ser solicitadas segundo o número de faces a serem restauradas, independente do número de preparos cavitários.
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TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
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Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
86000012 ALETAS GOMES Ortopedia Funcional para mordida cruzada e mordida aberta (reposiciona mandíbula).
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 430,00
86000020 APARELHO DE KLAMMT Ortopedia removível que induz um reposicionamento anterior da mandíbula e estimula as atividades dos músculos faciais.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 430,00
86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM
Aparelho ortopédico fixo, indicado para pacientes com retrognatismo mandibular.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 205,00
86000055 APARELHO EXTRABUCAL AEB - removível. 8 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia 215,00
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO
Autorizado após a erupção de todos os dentes permanentes – completa erupção dos segundos molares (maturidade oclusal).
11 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Ortodontia 405,00
86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL
7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia 214,00
86000144 ARCO LINGUAL 7 Arcada inferior (AI)
1 x vida Ortodontia 185,00
90160185 BANDA ORTODÔNTICA PARA DESCRUZADOR DE MORDIDA (SEM O APARELHO)
Não autorizado junto com o aparelho ortodôntico fixo.
6 E.D. pré-molares e molares permanentes
1 x vida Ortodontia 83,00
86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia 181,00
86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL
7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia 181,00
TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
86000179 BIONATOR DE BALTERS Ortopedia removível para casos de classes II e III.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 430,00
86000209 CONTENÇÃO FIXA Autorização prévia, independente do valor (teto).
Na solicitação de contenção fixa, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.
A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.
8 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia 74,00
86000225 DISJUNTOR PALATINO HIRAX 5 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia 214,00
86000233 DISJUNTOR PALATINO MCNAMARA
5 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia 214,00
86000314 GRADE PALATINA FIXA 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia 160,00
86000322 GRADE PALATINA MÓVEL 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia 139,00
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
130,00
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
3 18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
130,00
86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS
Máximo: 36 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
7 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia 64,50
86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS
Máximo: 24 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia 43,00
86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS
Máx. 24 manutenções.
Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 30 dias
Ortodontia 43,00
86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA
Aparelho removível.
Tração reversa da maxila.
5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia 120,00
86000390 MENTONEIRA 5 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Ortodontia 120,00
86000438 PISTA DIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 430,00
86000446 PISTA INDIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)
3 x vida Ortodontia 430,00
86000462 PLACA DE HAWLEY Autorização prévia, independente do valor (teto).
A placa de Hawley para contenção não está incluída na manutenção de aparelho móvel.
Na solicitação de contenção, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.
A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.
7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia 135,00
86000470 PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR
Autorização prévia, independente do valor (teto). 7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia 135,00
86000535 PLACA LABIAL ATIVA Verticalização dos incisivos.
Aparelho removível inferior.
5 Arcada inferior (AI)
1 x vida Ortodontia 150,00
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A requisição de aparelhos ortodônticos, ortopédicos e de contenção deverá vir acompanhada de laudo descrevendo o diagnóstico, nome do aparelho utilizado, arcada onde será colocado o aparelho, prognóstico e estimativa de tempo do tratamento.
Cada aparelho ortodôntico fixo é liberado uma única vez para o beneficiário, que será responsável por sua reposição em caso de quebra ou perda.
É liberada a colocação de até 03 (três) aparelhos ortopédicos dos maxilares.
Serão autorizadas até 36 (trinta e seis) manutenções de aparelhos ortodônticos fixos e até 24 (vinte quatro) manutenções para aparelhos móveis.
Com a finalidade de um melhor controle dos procedimentos de ortodontia e ortopedia, o profissional deve comunicar, à auditoria odontológica da Fachesf/Chesf, as ausências às consultas de manutenção por parte do paciente.
No caso de transferência do empregado para outra regional ou sede, o ortodontista que está acompanhando o paciente deve emitir um laudo explicativo do tratamento, bem como disponibilizar toda a documentação ortodôntica, de maneira que o beneficiário possa encontrar com facilidade outro profissional que dê continuidade ao tratamento.
Nos casos de impossibilidade do credenciado em concluir o tratamento odontológico, caberá a este indicar outro profissional da rede credenciada para dar continuidade ao tratamento, utilizando o mesmo aparelho e disponibilizando, inclusive, radiografias, documentação ortodôntica etc.
O prestador de serviços deverá orientar o usuário de aparelho ortodôntico quanto aos cuidados que ele deve ter com a higiene bucal.
No caso de o resultado final do tratamento não ter atingido o objetivo planejado, o paciente deverá ser informado pelo credenciado e este deverá enviar à perícia um relatório com as devidas justificativas.
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TUSSOrtodontia e Ortopedia
Funcional dos MaxilaresCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
86000551 PLANO INCLINADO* Removível 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia / Odontopediatria
78,00
86000560 QUADRIHÉLICE 7 Arcada superior (AS)
1 x vida Ortodontia 172,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSS Odontopediatria CritériosId.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO*
Adequação do meio bucal 2 14 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x 2 anos
Todas 15,00
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA
Autorizados elementos dentários hígidos.
Não serão aceitos, na perícia final, selantes com defeitos, como retenções, bolhas etc.
2 14 E.D. molares decíduos/ E.D. molares e pré-molares permanentes
1 x ano Todas 22,00
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de verniz.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas 35,00
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO*
Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de flúor.
2 14 Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas 25,00
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.
Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.
2 x ano Todas 21,50
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.
Máximo: 03 (três) sessões.
Autorizado somente com justificativa.
18 3 x vida Todas 21,50
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.
Máximo: 03 (três) sessões.
Autorizada somente com justificativa.
10 3 x vida Todas 21,50
84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.
Ambas as arcadas (ASAI)
2 x ano Todas 22,50
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO*
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
2 18 E.D. decíduos 1 x 2 anos
Odontopediatria/Prótese
60,00
83000046 COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO*
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS
Raio-X inicial e raio-X final. E.D. decíduos 1 x vida Todas 26,00
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Odontopediatria/Ortodontia
130,00
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
3 18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Odontopediatria/Ortodontia
130,00
86000551 PLANO INCLINADO* Removível. 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)
1 x vida Ortodontia/ Odontopediatria
78,00
84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO
2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
2 x ano Todas 18,00
83000127 PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
14 E.D. decíduos 1 x vida Todas 33,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
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TUSS Odontopediatria CritériosId.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
84000201 REMINERALIZAÇÃO Máximo: 4 (quatro) sessões.
Indicada/autorizada para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário.
Não pode ser solicitada com aplicação tópica de flúor e dessensibilização.
3 Ambas as arcadas (ASAI)
1 x vida Todas 32,00
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Não será autorizado com pulpotomia.
3 18 E.D. decíduos incisivos /caninos/ molares
1 x vida Odontopediatria/Endodontia
67,00
82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-gengival que envolve os dentes não erupcionados.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas 33,00
82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas 33,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82000034 ALVEOLOPLASTIA Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após extrações múltiplas.
Não pode ser liberado junto com exodontias.
15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
42,00
82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com uma raiz.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
139,00
82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com uma raiz.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E.D. permanentes apresentam 01 conduto
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
135,00
82000077 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com duas raízes.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
160,00
ODON
TOPE
DIAT
RIA
CIRU
RGIA
E T
RAUM
ATOL
OGIA
BUC
OMAX
ILOF
ACIA
L
Toda guia com solicitação de exodontia deve ser encaminhada à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico; e na perícia final, com radiografia final.
Se um ato cirúrgico for parte integrante de outro, será autorizado apenas o ato principal, e não a somatória do conjunto, por exemplo, a exodontia não poderá ser concomitante com alveoloplastia, curetagem, osteotomia, odontossecção etc.
Os procedimentos cirúrgicos presentes nesta tabela são de regime ambulatorial.
Será liberado o Day clinic (internação hospitalar) nos casos em que demande imperativo clínico, tais como:
a. pacientes portadores de necessidades especiais, acompanhados de laudo médico, justificando a necessidade de internamento hospitalar;
b. pacientes que apresentem condições sistêmicas, comprovadas por meio de laudo médico.
O cirurgião-dentista deve orientar e fornecer, por escrito e bem legível, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia.
Nos casos de cirurgias, encaminhar o paciente para perícia final após remoção da sutura ou alta clínica.
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TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82000085 APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com duas raízes.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E. D. permanentes apresentam 02 condutos
1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia
145,00
82000158 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com três ou mais raízes.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
185,00
82000166 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com três ou mais raízes.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos
1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia
180,00
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO
Consiste na incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva, com a finalidade de aumentar a área chapável para reabilitação com prótese em pacientes edêntulos.
21 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia/Implantodontia
96,00
090190238 AUXÍLIO PARA CIRURGIA DE DENTE INCLUSO E OUTRAS
Liberado para casos em que foi autorizada cirurgia em ambiente hospitalar.
E.D. permanentes e supranumerários e região
1 x vida Todas 53,00
82000239 BIÓPSIA DE BOCA Consiste em remover cirurgicamente um fragmento do tecido mole e/ou duro alterado (biópsia incisional) para fins de exame anatomopatológico.
Se a lesão for removida completamente (excisional), será autorizado o código correspondente ao evento. Ex.: Excisão de mucocele.
2 x ano Todas 58,00
88000133 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA
82000298 BRIDECTOMIA Consiste na incisão cirúrgica para o reposicionamento da musculatura presente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
15 1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
64,00
82000301 BRIDOTOMIA Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.
15 1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
64,00
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região maxilar.
15 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Cirurgia bucomaxilofacial/Implantodontia
73,00
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL
Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas bilateral da região da mandíbula.
18 Arcada inferior (AI)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
127,00
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL
Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas unilateral da região da mandíbula.
18 Arcada inferior (AI)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
75,00
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas da região do palato.
18 Arcada superior/ (AS)
1 x vida Cirurgia /Implantodontia
74,00
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
090190327 EPULIS Consiste na remoção de epúlide (hiperplasia muco/gengival, causado principalmente por uso de prótese mal adaptada).
2 x ano Cirurgia 58,00
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
Consiste na remoção do cálculo salivar sem a remoção da glândula.
1 x ano Cirurgia 70,00
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste na remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ ou maxila.
Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x ano Cirurgia 107,00
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE*
Consiste na remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles (frequentemente lábios) causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.
1 x ano Cirurgia 70,00
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
Remoção cirúrgica de cisto de retenção que ocorre no assoalho da boca associado aos ductos da glândula submandibular e sublingual.
1 x ano Cirurgia 105,00
82001286 EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Inclui: o preparo cirúrgico, anestesia, incisão, descolamento do tecido gengival e do periósteo, osteotomia, odontossecção, remoção do dente, remoção de cisto periapical, osteoplastia, curetagem e sutura.
12 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Cirurgia 150,00
82001294 EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO
82000816 EXODONTIA A RETALHO Raio-X inicial e raio-X final.
Dentes semi-inclusos ou exodontias por via não alveolar. Necessita de abertura cirúrgica da gengiva.
Consiste na remoção da porção radicular de dentes que não possuem a coroa clínica.
Inclui: abertura de retalho, extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas 51,00
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA
Raio-X inicial e raio-X final.
Necessário laudo justificativo do ortodontista ou protesista.
Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas 45,00
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, sutura e cuidados pós-operatórios.
6 E.D. permanentes e supranumerários
1 x vida Todas 50,00
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
45,00
090190270 FENDA PALATINA Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
4 x vida Cirurgia 175,00
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL Consiste na remoção cirúrgica do tecido hipertrófico fibromucoso na região da base do lábio superior (hipertrofia de freio labial).
6 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida 64,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
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TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
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Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.
15 Arcada Inferior (AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
58,00
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.
6 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
64,00
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.
6 Arcada Inferior (AI)
1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia
58,00
82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.
2 x ano Todas 53,00
82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.
E.D. permanentes
2 x ano Todas 53,00
090190262 OSTOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO E LATEROGNATISMO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
18 1 x vida Cirurgia 320,00
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste em exame por aspiração das células para análise histológica da lesão.
1 x ano Cirurgia 50,00
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL*
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x ano Cirurgia 80,00
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA*
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.
Inclui a imobilização temporária.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia 90,00
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA*
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital sem exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.
Inclui a imobilização temporária.
Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Cirurgia 55,00
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Consiste na colocação do dente no alvéolo.
Inclui a imobilização temporária.
E.D. incisivos e caninos permanentes
1 x vida Todas 75,00
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
1 x ano Cirurgia 107,00
090190360 RESSECÇÃO DE TUMOR COM SUBSTITUIÇÃO DE TECIDO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
1 x ano Cirurgia 225,00
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
1 x ano Cirurgia 128,00
82001430 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Remoção de material de síntese intermaxilar quando realizada em regime ambulatorial.
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
2 x ano Cirurgia 60,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
TUSSCirurgia e Traumatologia
BucomaxilofacialCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste na sutura de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.
Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.
2 x ano Cirurgia 45,00
82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Necessita de laudo ortodôntico.
6 E.D. permanentes
1 x vida Cirurgia 115,00
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO- -NASAL
Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-nasal.
1 x vida Cirurgia 55,00
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- -SINUSAL
Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-sinusal.
2 x vida Cirurgia 95,00
82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Consiste no tratamento cirúrgico de crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula e maxila.
1 x ano Cirurgia 130,00
82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final). Ex.: Remoção de osteomas, osteoblastomas.
1 x ano Cirurgia 235,00
82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOLÓGICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
1 x ano Cirurgia 125,00
82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*
Remoção cirúrgica dos papilomas, hemangiomas, linfangiomas etc.
1 x ano Cirurgia 130,00
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Consiste na manobra de reposição da ATM (Atterbury, Watson Jones) mais terapia medicamentosa.
12 1 x vida Cirurgia 84,00
82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE Inclui curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.
Não autorizado com exodontia.
6 E.D. permanentes
1 x vida Todas 64,00
82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco- -gengival que envolve os dentes não erupcionados.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas 33,00
82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
18 E.D. decíduos e permanentes
1 x vida Todas 33,00
* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA
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Os procedimentos de implantodontia deverão respeitar a tabela quanto à especialidade. Alguns eventos deverão ser realizados por especialista em Implantodontia devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções. E também na subespecialidade Prótese sobre implante com as prerrogativas estipuladas no credenciamento.
Todo o tratamento de implante só deve ser iniciado após a realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos, juntamente com autorização da perícia odontológica. O planejamento deve ser feito por escrito (fase cirúrgica + fase protética) e enviado à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico e tomografia. Na perícia final, enviar radiografia após o implante.
O profissional deve esclarecer ao beneficiário, antes da realização do implan-te, que pacientes diabéticos não controlados, portadores de osteoporose, portadores de hábitos parafuncionais e fumantes, apresentam menor índice de sucesso. Os pacientes que apresentarem doença periodontal deverão ser preparados, conscientizados e encaminhados para tratamento especializado, antes da opção pela colocação de implantes.
Não terão cobertura as cirurgias complexas de cabeça e pescoço como Os-teotomia, Osteoplastia, Reconstrução de Mandíbula e outras da tabela médica (Associação Médica Brasileira - AMB) com finalidade de implante.
O procedimento de implante é autorizado uma única vez por elemento para cada paciente, enquanto a prótese sobre implante tem carência de 05 (cin-co) anos.
Não serão autorizados implantes e próteses sobre implantes para os espa-ços correspondentes aos elementos 18, 28, 38 e 48.
Na solicitação da fase protética, deve-se enviar radiografia de diagnóstico para perícia inicial.
Nas reabilitações com prótese sobre implante, será permitida a colocação das coroas definitivas a partir de, no mínimo, 04 (quatro) meses após a co-locação dos implantes.
Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.
Eleger a colocação de pônticos para o planejamento cirúrgico e protético dos segmentos edêntulos anteriores, superior e/ou inferior.
A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desden-tados será até o primeiro molar.
A Fachesf autoriza até 06 (seis) implantes por arcada. Mas, para casos de pacientes edêntulos, serão liberados no máximo até 06 (seis) implantes para a arcada dentária superior e até 05 (cinco) para a arcada inferior, e o plane-jamento protético autorizado será a colocação de prótese protocolo e/ou overdenture sobre implantes.
Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).
Somente encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perí-cia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.
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TUSSImplantodontia e Prótese
sobre ImplanteCritérios
Id.
Min.
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Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Nas solicitações de coroas provisórias sobre implante para mais de 02 (dois) elementos, será liberada a prótese parcial removível provisória.
No caso de paciente edêntulo, liberar a prótese total imediata.
18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
38,00
85500038 COROA TOTAL METALOCERÂMICA SOBRE IMPLANTE
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
725,00
82000581 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA
Nas solicitações de enxertos deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.
Os enxertos incluem área doadora e receptora + materiais e biomateriais e a Regeneração Óssea Guiada (ROG).
Os enxertos autógenos serão autorizados somente quando as áreas doadoras e receptoras forem distintas.
Não será considerado enxerto a utilização do osso da cavidade do implante ou da exodontia, seguindo a lógica de que um ato cirúrgico é parte integrante de outro. Assim, não será remunerado o somatório do conjunto, mas o ato principal.
Não poderão ser solicitados ao mesmo tempo os códigos 82000603, 82000581 e 82000620.
18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Implantodontia 428,00
82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO
82000620 ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO
Nas solicitações de enxertos, deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.
Não poderá ser solicitado junto com os códigos 82000603 e 82000581.
18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)
1 x vida Implantodontia 428,00
82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
Justificar na guia, por escrito, os casos de exodontias antes da solicitação de implantes.
Inclui reabertura de implante.
18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes
1 x vida Implantodontia 725,00
85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTE
A remoção e a recolocação da prótese protocolo sobre implantes com a finalidade de higienização da peça devem ser realizadas, de preferência, pelo profissional que confeccionou a prótese.
Esse procedimento só será autorizado para os casos de manutenção de próteses protocolo, não inclui prótese fixa sobre implante e overdenture.
18 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x ano Prótese sobre implante/Implantodontia/Periodontia
115,00
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TUSSImplantodontia e Prótese
sobre ImplanteCritérios
Id.
Min.
Id.
Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)
85500097 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 2 IMPLANTES
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
1.980,00
85500119 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 3 IMPLANTES
85500100 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 4 OU MAIS IMPLANTES
85500127 PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA (Pôntico)
Elemento suspenso.
Não autorizado para cantilever.
18 65 Até o E.D. primeiro molar permanente
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
360,00
85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES
Raio-X inicial na perícia inicial.
Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).
18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)
1 x 5 anos
Implantodontia/ Prótese sobre implante
2.500,00
85500178 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 OU MAIS IMPLANTES
2.640,00
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TEXTOS Gerência de Regulação (SGR)
EDIÇÃO Assessoria de Comunicação Institucional (ACI)
PROJETO GRÁFICO E ARTE FINAL
2abad
REVISÃO Michelly Arruda
2013 Novembro
www.fachesf.com.br