PROCEDIMENTO OPERACIONAL POP LAB MIC - 030 PADRÃO …

PROCEDIMENTO OPERACIONAL

PADRÃO

POP LAB MIC - 030

I - CONTROLE HISTÓRICO

REVISÃO DATA Nº PÁGINAS HISTÓRICO

ALTERAÇÃO ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO

00 15/01/2018 33 Emissão

inicial Shinfay M. Liu

Viviane K. Coelho Marçal

Ana Marina Campas de Faria

ASSINATURA E CARIMBO 1

TÍTULO: REALIZAR E LIBERAR O ANTIBIOGRAMA MANUAL OU AUTOMATIZADO

1. Introdução

Os testes de sensibilidade são indicados para qualquer microrganismo responsável por um

processo infeccioso que exija terapia antimicrobiana, quando é impossível predizer a

sensibilidade desse organismo, mesmo conhecendo a sua identificação. Ele é

particularmente importante quando a espécie identificada é sabidamente capaz de

apresentar resistência aos agentes antimicrobianos normalmente empregados no

tratamento. Os métodos manuais mais utilizados são disco-disco em ágar (Kirby-Bauer) e

Etest® e seus resultados apresentam correspondência para a maioria das espécies

bacterianas testadas (figura 1).

Figura 1 – Correlação entre os métodos de disco-disco e Etest®

O método de disco-difusão em ágar, descrito por Kirby-Bauer (1966), é rotineiramente

utilizado para testar os patógenos comuns de crescimento rápido e determinadas bactérias

fastidiosas. O resultado se obtém mediante exposição do disco impregnado com

antibiótico à superfície úmida do ágar inoculadas com uma suspensão padronizada de

bactérias, o que provoca a absorção da água pelo papel de filtro do disco e a difusão do

antibiótico para o meio circundante. À medida que aumenta a distância em relação ao

disco, ocorre uma redução logarítmica da concentração do antibiótico, até alcançar um


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ponto onde o crescimento bacteriano na superfície do ágar já não é mais inibido. O

resultado é uma zona de inibição do crescimento com borda bem delineada. O teste apoia-

se em dois princípios essenciais: metodologia padronizada e mensuração dos diâmetros

dos halos de inibição, que estão correlacionados às concentrações inibitórias mínimas

(CIM ou MIC) de cepas sabidamente sensíveis e resistentes aos diversos agentes

antimicrobianos.

O método Etest® é uma técnica quantitativa para determinação de sensibilidade

antimicrobiana. O sistema compreende uma fita plástica impregnada com um gradiente de

antibiótico pré-definido, que se difunde no ágar para determinar a concentração inibitória

mínima (CIM) em µg/ml do antimicrobiano contra a amostra bacteriana testado. O teste é

considerado inóculo independente e pode ser facilmente adaptado a diferentes condições

que possam favorecer a expressão da resistência bacteriana.

Ambos os métodos aqui descritos devem ser seguidos explicitamente para se obter

resultados reprodutíveis.

2. Objetivo

Este procedimento Operacional Padrão foi elaborado pela Seção de Microbiologia e tem

como produto final a realização de antibiograma pelo Método de Kirby-Bauer e Etest®.

3. Campos de aplicação

Setor de Microbiologia

4. Referências normativas

Resolução nº302, de 13 de outubro de 2005: Dispõe sobre Regulamento Técnico para

funcionamento de Laboratórios Clínicos.


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5. Responsabilidade/ competência

Médico Patologista Clínico: orientar, avaliar e realizar o antibiograma manual.

Bioquímico: orientar, avaliar e realizar o antibiograma manual.

Biomédico: orientar, avaliar e realizar o antibiograma manual

Técnico em Patologia Clínica: realizar o antibiograma manual.

6. Definições

Não se aplica.

7. Conteúdo do padrão

7.1 Recursos necessários

Placas de ágar Mueller Hinton

Placas de ágar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro

Salina estéril a 0,45%

Caldo de soja tríptica (TSB)

Capela de fluxo laminar

Estufa bacteriológica, a temperatura de 35 ± 2°C

Colorímetro com escala de turbidez de 0,5 de McFarland

Swab estéril com ponta de algodão ou rayon

Disco de papel filtro impregnado com antimicrobiano na concentração padronizada e

fita Etest® com gradiente de antibiótico

Jarra de microaerofilia para bactérias de crescimento lento

Pinça anatômica estéril

Régua com graduação em milímetros

Tubos de ensaio (Khan) 12x75 mm estéreis

7.2 Principais passos


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A. Mnemônico(s): não se aplicam.

B. Sinonímia: Teste de sensibilidade a antimicrobianos, teste de susceptibilidade a

antibióticos, difusão em disco, antibiograma.

C. Princípio: método que testa a sensibilidade / resistência das bactérias isoladas em

amostras clínicas e possibilita a escolha de uma terapêutica antimicrobiana mais

adequada.

D. Fase analítica:

1. Preparo do inoculo e seleção dos meios de cultura para o teste de sensibilidade

(vide Anexo 6 – Condições de Teste e Controle da Qualidade):

i. Método de suspensão direta de colônias:

a. Indicação: recomendado para testar organismos fastidiosos (Haemophilus

spp. e Neisseria spp.), estafilococos (detecção de resistência a meticilina ou

oxacilina) e estreptococos.

b. Usar apenas crescimento em ágar com 18 a 24h de incubação, em um meio

não seletivo, como ágar sangue;

c. Com auxílio de um swab coletar 3 a 5 colônias isoladas, com as mesmas

características morfológicas, e transferi-las para uma solução salina a 0,45%;

d. Agitar até a homogeneização;

e. Ajustar a turbidez da solução para 0,5 de McFarland utilizando o colorímetro

do Vitek 2 ou tubo de referência com turbidez de 0,5 de McFarland. Se

necessário, adicionar salina quando estiver muito turva ou acrescentando

mais colônias quando a turbidez estiver inferior à ideal. O ajuste correto da

turbidez do inóculo é essencial para assegurar que o crescimento resultante

seja uniforme.


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ii. Método do crescimento:

a. Indicação: pode ser utilizado como alternativa para realização do

antibiograma de Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e

Acinetobacter ssp. isolados em placas de ágar com mais de 24 horas de

incubação;

b. Com auxílio de um swab coletar 3 a 5 colônias isoladas, com as mesmas

características morfológicas, e transferi-las para um tubo de ensaio contendo

4-5 mL de meio TSB;

a. Incubar a cultura a temperatura de 35 ± 2°C, ar ambiente, até atingir ou

ultrapassar a turbidez do padrão 0,5 da escala de McFarland à leitura no

colorímetro do Vitek 2 (normalmente, de 2 a 6 horas);

b. Se necessário, ajustar a turbidez da cultura em crescimento ativo no caldo

com solução salina estéril ou caldo TSB estéril, de modo a obter a turbidez do

padrão 0,5 da escala de McFarland. Isso resulta numa suspensão contendo

aproximadamente de 1 a 2 x 108 UFC/mL de E. coli ATCC® 25922.

2. Inoculação em placas:

a. Mergulhar um swab estéril no inoculo;

b. Remover o excesso de inóculo apertando e rodando firmemente o swab

contra a parede do tubo, acima do nível do líquido;

c. Esfregar o swab sobre toda a superfície do ágar por três vezes, girando a

placa num ângulo de 60º após cada aplicação, finalizando com o contorno

das bordas externas da superfície do ágar;

d. Deixar o inóculo secar por alguns minutos (máximo de 15 min) em

temperatura ambiente, com a tampa fechada ou com a tampa semiaberta em

cabine de fluxo laminar.


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3. Seleção dos antimicrobianos (disco e Etest®, quando indicado):

1. Enterobacteriaceae

1.1. Urina:

Ácido nalidíxico

Amicacina

Amoxicilina-ácido clavulânico

Ampicilina

Cefalotina

Cefepime

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ciprofloxacina

Ertapenem

Gentamicina

Meropenem

Nitrofurantoína

Norfloxacina

Piperacilina-tazobactam

Sulfametoxazol-trimetoprima

1.2. Outros materiais (secreções, líquidos estéreis e hemocultura):

Amicacina

Ampicilina

Ampicilina-sulbactam

Cefepime

Ceftazidima


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Ceftriaxona

Ciprofloxacina

Ertapenem

Gentamicina

Meropenem


Sulfametoxazol-trimetoprima (exceto hemocultura)

OBS.:

GRUPO CESP: Citrobacter freudii, Enterobacter sp., Serratia sp.,

Providencia sp. e Morganella sp. podem desenvolver resistência

durante terapia prolongada com cefalosporinas de terceira geração,

como resultado de expressão do gene de resistência cromossômica

-lactamase AmpC. Portanto, os isolados que estão inicialmente

sensíveis podem tornar-se resistentes no prazo de três a quatro dias

após o início da terapia. Omitir os resultados das Penicilinas,

Cefalosporinas até terceira geração e das Penicilinas com inibidores

de -lactamase (AMC, ASU e PPT) que estiverem SENSÍVEIS ao

antibiograma, os que estiverem RESISTENTES podem ser liberados

normalmente. Não modificar ou omitir resultado das cefalosporinas

de quarta geração (Cefepime). Colocar a observação CESP (Esta

bactéria possui enzimas que podem induzir resistência às

cefalosporinas de terceira geração e penicilinas com inibidores de

beta-lactamase após 48-72h de uso).

Enterobactérias com teste de ESBL positivo devem ser

considerados resistentes a todas as Penicilinas e Cefalosporinas até

quarta geração. Deve-se ainda OMITIR o resultado de Amoxacilina-


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Clavulanato, Ampicilina-sulbactam e Piperacilina-Tazobactam do

resultado final, porém não modificar ou omitir na folha que é

encaminhada a CCIH. Colocar a observação ESBL (Bactéria

produtora de beta lactamase de espectro ampliado. Clinicamente

resistente a penicilinas, cefalosporinas e aztreonam).

Para Klebsiella pneumoniae e demais enterobactérias resistentes

aos carbapenêmicos deve-se realizar o E-test de Polimixina B de

todas as amostras clínicas, exceto Swab de vigilância (BGNR), se o

resultado de Colistina do VITEK for diferente de ≤0,5 ou ≥16,0

mcg/mL. O resultado deve ser anotado no caderno e repassado a

CCIH.

Critérios interpretativos de cefalotina só podem ser usados para

prever os resultados para os agentes orais (cefalexina e cefadroxila);

os resultados cefalotina poderiam prever a suscetibilidade a algumas

outras cefalosporinas, mas não há dados para confirmar isto.

2. Pseudomonas aeruginosa

Amicacina

Cefepime

Ceftazidima

Ciprofloxacina

Gentamicina

Meropenem

Norfloxacina

Piperaciclina-tazobactam

Polimixina B* (Etest®)

OBS.:


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* Testar e liberar polimixina B somente para isolados resistentes a

meropenem se o resultado de Colistina do VITEK for diferente de

≤0,5 ou ≥16,0 mcg/mL.

Para outras espécies de Pseudomonas sp. Liberar a identificação do

microrganismo e a observação: “não existe antibiograma

padronizado para o microrganismo isolado”.

3. Acinetobacter spp.

Amicacina

Ampicilina-sulbactam

Cefepime

Ceftazidima

Ceftriaxona

Ciprofloxacina

Gentamicina

Meropenem


Sulfametoxazol-trimetoprim

Polimixina B* (somente Etest®)

OBS.:

* Testar e liberar polimixina B somente para isolados resistentes a

meropenem se o resultado de Colistina do VITEK for diferente de

≤0,5 ou ≥16,0 mcg/mL

4. Salmonella typhi, Salmonella paratyphi e Shigella spp.:


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a) Ampicilina

b) Ciprofloxacina

c) Sulfametoxazol-trimetoprim

d) Ceftriaxona (somente para isolados extraintestinal)

e) Cloranfenicol (somente para isolados extraintestinal)

5. Burkholderia cepacia:

a) Ceftazidima

b) Meropenem

c) Minociclina

d) Sulfametoxazol-trimetoprim

6. Stenotrophomonas malthophilia:

a) Levofloxacina

b) Minociclina

c) Sulfametoxazol-trimetoprim

7. Outras não Enterobacteriacea: antibiograma deve ser realizado somente por

métodos que determinam CIM; disco-difusão não é confiável. Neste grupo estão

incluídas Pseudomonas spp. e bacilos gram-negativos não fermentadores

(Sphingomonas sp., Moraxella sp., Ralstonia sp., Elizabethkingia sp.); exclui P.

aeruginosa, Acinetobacter sp., Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas

maltophilia. Liberar a identificação do microrganismo e a observação: “não existe

antibiograma padronizado para o microrganismo isolado”.


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8. Staphylococcus sp.

8.1. Urina

Ciprofloxacina

Gentamicina

Norfloxacina

Oxacilina (teste realizado com disco de Cefoxitina)


Vancomicina

8.2. Secreções e Hemocultura

Ciprofloxacina

Clindamicina

Eritromicina

Gentamicina

Linezolida

Oxacilina (teste realizado com disco de Cefoxitina)

Rifampicina


Vancomicina

OBS:

8.2.1.1. * Para isolados de Staphylococcus spp. resistentes a

eritromicina e intermediários ou susceptíveis a clindamicina

determinar a resistência a clindamicina induzível pelo teste D (Anexo

4).

8.2.1.2. ** Cepas de Staphylococcus aureus com CIMs de

vancomicina ≥2,0 µg/ml devem ser submetidas ao E-test de


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Vancomicina ou teste de diluição em ágar com vancomicina (Anexo

5) e encaminhadas a FUNED;

9. Enterococcus spp.

9.1. Urina

Ampicilina

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Gentamicina GN120 (screening de resistência de alto nível)

Estreptomicina ET300 (screening de resistência de alto nível)

Nitrofurantoína

Vancomicina*

9.2. Secreções e Hemocultura

Ampicilina

Gentamicina GN120 (screening de resistência de alto nível)

Estreptomicina ET300 (screening de resistência de alto nível)

Linezolida**

Vancomicina*

OBS.:

9.2.1.1. *A leitura do halo de vancomicina deverá ser feita com 24

horas completas de incubação; cepas com perfil intermediário

devem ter a CIM determinado pelo Etest® e aquelas cujo resultado

no teste for 8 a 16 µg/mL devem ser submetidas ao teste de diluição

em ágar com vancomicina (Anexo 5);


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9.2.1.2. **A susceptibilidade a Linezolida só deverá ser reportada

se o microorganismo for resistente (confirmado) à vancomicina.

10. Streptococcus pneumoniae:

I. Para todos os isolados, testar os antibióticos:

a) Clindamicina (exceto urina)

b) Eritromicina (exceto urina)

c) Penicilina G (Etest® PEN ou disco oxa*)

d) Ceftriaxona (Etest® CRO)

e) Cefepima (Etest® CPM)

f) Sulfametoxazol-trimetoprim

g) Levofloxacina

h) Tetraciclina

i) Rifampicina

j) Vancomicina

k) Optoquina** (não reportar)

OBS.:

10.1.1.1. * NÃO reportar o pneumococo como resistente à

penicilina com base apenas no resultado do disco de oxacilina.

10.1.1.2. **A diferenciação entre os pneumococos e outros

estreptococos que formam colônias semelhantes é feita pelo teste

de sensibilidade à optoquina. A optoquina inibe o crescimento dos

pneumococos, mas não de outras espécies de estreptococos. A

presença de uma zona de inibição 14 mm para optoquina identifica

a cepa como Streptococcus pneumoniae.


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II. Para os isolados de S. pneumoniae com halo de oxacilina 19 mm ou

em líquor, determinar a CIM pelo Etest® para:

a) Penicilina G

b) Ceftriaxona

c) Cefepima

d) Meropenem

11. Streptococcus spp. beta-hemolíticos – S. pyogenes, S. agalactiae e

Streptococcus spp. beta-hemolíticos:

a) Ampicilina (disco)*

b) Penicilina G (disco)*

c) Eritromicina (exceto urina)

d) Clindamicina (exceto urina)

e) Ceftriaxona

f) Cefepime

g) Vancomicina

h) Levofloxacina (exceto S. agalactiae)

OBS.:

11.1.1.1. *A leitura do halo dos discos só tem padrão para

sensibilidade; caso contrário fazer Etest®.

11.1.1.2. Teste de susceptibilidade para penicilinas e outros beta-

lactâmicos não deve ser realizado rotineiramente, pois a não

susceptibilidade é extremamente rara em qualquer cepa de

Streptococcus beta-hemolítico e não foi relatada em S. pyogenes.


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12. Streptococcus spp. do Grupo viridans (alfa-hemolítico) – grupos mutans,

salivarius, bovis, mitis/oralis, anginosus e sanguis/sanguinis.

a) Ampicilina (somente Etest®) ou Penicilina G (somente Etest®)

b) Ceftriaxona

c) Cefepima

d) Clindamicina (exceto urina)

e) Eritromicina (exceto urina)

f) Vancomicina

g) Optoquina* (não reportar)

OBS.:

12.1.1.1. *Testar para isolados alfa-hemolíticos. O Grupo viridans

difere dos pneumococos por ser resistente a optoquina.

13. Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae, testar apenas no LCR:

a) Ampicilina

b) Ceftazidima

c) Ceftriaxona

d) Meropenem

OBS: Para os demais materiais, liberar a identificação do microrganismo

e a observação: “o teste de sensibilidade não é realizado de rotina para o

microrganismo isolado”.

14. Neisseria gonorrhoeae e meningitidis: Não realizar antibiograma; liberar somente

a identificação.

4. Aplicação dos discos e fitas de Etest® na placa de ágar:


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a. Retirar os discos e as fitas de Etest® do refrigerador 20 minutos antes do uso,

para que atinjam a temperatura ambiente;

b. Após semeadura do inóculo na placa de ágar posicionar os discos e as fitas de

Etest® com o auxílio de uma pinça estéril:

i. Discos:

1. Pressionar os discos para melhor aderência ao meio, mantendo-os a uma

distância mínima de 2 a 4 cm de centro a centro;

2. Observar o número máximo de discos por placa, de acordo com o tamanho

da mesma: até 5 discos para a placa de 100 mm e até 12 discos para placa

de 150 mm;

ii. Fitas de Etest®:

1. Aplicar as fitas de forma semelhante aos discos, respeitando o limite de 2

fita para placas de 100 mm e de até 5 fitas para placas de 150 mm (figura

2).

2. Posicionar a fita de forma que a escala numérica fique na face superior e o

gradiente da concentração do antimicrobiano em contato com o ágar. A

sigla que identifica o antimicrobiano deverá estar próxima à borda da placa;

3. Uma vez posicionadas na superfície do ágar, não remover as fitas do lugar,

pois a difusão da droga é imediata.

Figura 2 – Disposição das fitas de Etest

® na placa.


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5. Incubação (vide Anexo 6 – Condições de Teste e Controle da Qualidade):

a. Incubar as placas com os discos ou fitas de Etest® pelo tempo, temperatura e

atmosfera apropriada.

6. Leitura e interpretação dos resultados (vide Anexo 1 - Critérios interpretativos dos

diâmetros dos halos de inibição e concentração inibitória mínima (CIM) dos

antibióticos):

a. Após a incubação, medir o diâmetro da zona de inibição do crescimento ao redor

de cada disco, com auxílio de uma régua e uma fonte de luz para iluminar a

placa. A leitura dos antibiogramas em ágar contendo sangue deve ser realizada

com luz refletida após a remoção da tampa da placa;

b. Determinar as CIMs de cada fita de Etest® identificando o ponto de interseção da

elipse de inibição e a fita (figura 3).

c. Utilizar as tabelas do Anexo 1 para determinar a categoria interpretativa dos halos

(Sensível, Intermediário ou Resistente) e das CIMs das fitas de Etest®, de acordo

com o grupo do microorganismo.

Figura 3 – Leitura da fita de Etest

®.


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OBS.:

Um halo de inibição maior que outro não indica propriamente uma maior atividade

do antimicrobiano sobre o organismo teste. Outros fatores, como carga

antibiótica, densidade do inóculo, difusibilidade etc. podem interferir na formação

dos halos. Por essa razão, o uso de tabela é indispensável;

A leitura do antibiograma de um microrganismo hemolítico deve ser feita pela

mensuração do halo de inibição do crescimento, e não o halo de hemólise.

d. Detecção de tipos especiais de resistência:

i. Beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL): somente para E. coli, Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Proteus mirabilis:

1) Indicação: o teste rotineiro para ESBL não é necessário quando se

utiliza os atuais critérios interpretativos (Tabela 1a, do Anexo 1), que

estão baseados no documento CLSI M100-S27, 2017.

2) Execução: vide Anexo 2 - Testes de triagem e confirmatórios para

ESBLs

ii. Teste confirmatório para enterobactérias suspeitas de produzirem

carbapenemase (KPC):

1) Indicação: isolados de enterobactérias que apresentam resultado

intermediário ou resistente a um ou mais carbapenens testados,

utilizando os critérios interpretativos atuais (Tabela 1a, do Anexo 1) e

resistência a uma ou mais cefalosporinas da subclasse III (por

exemplo, cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftizoxima e

ceftriaxona). Atentar para o fato de que a não suscetibilidade ao

ertapenem é o indicador mais sensível da produção carbapenemase.


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2) Execução: vide Anexo 3 - Teste confirmatório para enterobactérias

suspeitas de produzirem carbapenemase (KPC).

Para avaliar a qualidade do procedimento, devem ser usadas as cepas-padrão

segundo recomendações da CLSI adotadas no setor (Anexos 2 a 6).

e. Emissão de relatórios para a CCIH:

i. O Laboratório disponibiliza semestralmente (junho e dezembro) relatórios de

prevalência de microorganismos e de sensibilidade/resistência para a CCIH, que

por sua vez analisa e divulga os dados para o corpo clínico do HGIP.

ii. Emissão dos relatórios: acessar o OBSERVA searches pesquisa grupo

de material (geral), pesquisa grupo material setor e pesquisa material setor

preencher specime, serviço clinico e data run report report - selecionar o

relatório desejado (ex:antibiograma report, incidence sumary report) preview.

7.3 Cuidados especiais

Controle da Qualidade do discos e tiras de E-test conforme descrito POP LAB MIC –

031.

Uso de EPI: Luvas e jaleco.

Manutenção preventiva do equipamento.

8. Siglas

EPI: Equipamento de Proteção Individual

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute


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CIM: Concentração Inibitória Mínima

9. Indicadores

Desempenho no controle externo da qualidade (CEQ).

10. Gerenciamento de riscos

Categoria de risco

Falhas potenciais geradoras de

riscos Evento

Ações de prevenção

Ações frente ao evento

Assistencial Desatenção Controle de

Qualidade

vencido/atrasado

da autoclave.

Conferir

semanalmente

planilha de registro

de controle de

Qualidade (CG)

Refazer ciclos após

CQ aprovado

Assistencial Desatenção Validade vencida

do meio de cultura

e antibióticos.

Conferir a validade

do meio antes do

teste

Refazer teste com

meio de cultura

aprovado

Ocupacional Desatenção Incubação/inóculo

inadequado no

meio de cultura.

Treinamento Refazer teste

Assistencial Desatenção Identificação do

teste/placa

incorreta.

Treinamento Verificar se teste já

liberado;

Refazer teste

11. Referências

KONEMAN, E. W. et al. Diagnóstico Microbiológico: texto e atlas colorido. 6ª edição,

Rio de Janeiro: Medsi, 2008.


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OPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3ª edição,

São Paulo: Sarvier, 2010.

CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute antimicrobial. M100-S27.

Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Third

Informational Supplement. January 2017

12. Anexos

Anexo 1: Critérios interpretativos dos diâmetros dos halos de inibição e concentração

inibitória mínima (CIM) dos antibióticos, de acordo com o grupo do microorganismo

Legenda - Grupos de antibióticos: (A) reportar rotineiramente; (B) testar rotineiramente, mas reportar apenas seletivamente; (C) agentes antimicrobianos alternativos ou complementares que podem ser testados em situações específicas; (U) agentes antimicrobianos (por exemplo, nitrofurantoína) que são usados apenas ou principalmente para o tratamento de infecções do trato urinário; (O) agentes antimicrobianos que têm indicação clínica para o grupo de microorganismo, mas geralmente não são candidatos a testar e reportar rotineiramente.

Tabela 1a - Enterobacteriaceae

Grupo Antibiótico Critérios interpretativos

(mm) Código S I R

O Acido nalidíxico 19 14-18 13 NAL

B Amicacina 17 15-16 14 AMI

B Amoxicilina-ácido clavulânico 18 14-17 13 AMC

A Ampicilina 17 14-16 13 AMP

B Ampicilina-sulbactam 15 12-14 11 ASU

C Aztreonam 21 18-20 17 AZT

U Cefalotina 18 15-17 14 CFL

A Cefazolina 23 20-22 19

B Cefepime 25 19-24 18 CPM


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B Cefotaxima 26 23-25 22 CTX

B Cefoxitina 18 15-17 14 CFO

C Ceftazidima 21 18-20 17 CAZ

B Ceftriaxona 23 20-22 19 CRO

B Cefuroxima (parenteral) 18 15-17 14 CEF

B Cefuroxima axetil (oral) 23 15-22 14

B Ciprofloxacina (exceto Salmonella spp.)* 21 16-20 15 CIP

B Ertapenem 22 19-21 18 ERT

A Gentamicina 15 13-14 12 GEN

B Imipenem 23 20-22 19 IPM

B Levofloxacina 17 14-16 13 LEV

B Meropenem 23 20-22 19 MER

O Minociclina 16 13-15 12 MIN

U Nitrofurantoína 17 15-16 14 NIT

U Norfloxacina 17 13-16 12 NOR

B Piperacilina-tazobactam 21 18-20 17 PIT

B Sulfametoxazol-trimetoprim 16 11-15 10 SUT

C Tetraciclina 15 12-14 11 TET

B Ticarcilina-ácido clavulânico 20 15-19 14 TIC

A Tobramicina 15 13-14 12 TOB

*Para Salmonella spp. (incluindo S. typhi e S. paratyphi A-C):

Grupo Antibiótico

Critérios interpretativos (mm) Código

S I R

B Ciprofloxacina 31 21-30 20 CIP

Tabela 1b - Pseudomonas aeruginosa

Grupo Antibiótico

Critérios interpretativos (mm) Código

S I R


B Aztreonam 22 16-21 15 AZT


A Ceftazidima 18 15-17 14 CAZ


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






B Ciprofloxacina 21 16-20 15 CIP





O Polimixina B SOMENTE E-TEST POL

O Ticarcilina-ácido clavulânico 24 16-23 15 TIC

Grupo Antibióticos (Etest®) Critério interpretativo de CIM (µg/mL)

Código S I R

O Polimixina B 2 - 4 POL

Colistina (Polimixina E) 2 - 4 COL

Tabela 1c - Acinetobacter spp.

Grupo Antibióticos (disco) Critérios interpretativos (mm)

Código S I R


A Ampicilina-sulbactam 15 12-14 11 ASU



A Ceftazidima 18 15-17 14 CAZ


A Ciprofloxacina 21 16-20 15 CIP



A Meropenem 18 15-17 14 MER


O Polimixina B* SOMENTE E-TEST POL

B Sulfametoxazol-trimetoprim 16 11-15 10 SUT

B Tetraciclina 15 12-14 11 TET

B Ticarcilina-ácido clavulânico 20 15-19 14 TIC

*Não existe critério interpretativo para polimixina, apenas determinação da CIM.


Código S I R

O Polimixina B 2 - 4 POL


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






Colistina (Polimixina E) 2 - 4 COL

Tabela 1c - Burkholderia cepaciae


Código S I R

B Ceftazidima 21 18-20 17 CAZ


B Minociclina 19 15 -18 14 MIN

A Sulfametoxazol-trimetoprim 16 11 -15 10 SUT

*Não existe critério interpretativo para ticarcilina-ácido clavulânico, levofloxacina e cloranfenicol, apenas determinação da CIM. Tabela 1d - Stenotrophomonas malthophilia


Código S I R


B Minociclina 19 15 -18 14 MIN

B Sulfametoxazol-trimetoprim 16 11 -15 10 SUT

*Não existe critério interpretativo para ticarcilina-ácido clavulânico, ceftazidima e cloranfenicol, apenas determinação da CIM. Tabela 1e – Staphylococcus spp.


Código S I R

C Ciprofloxacina 21 16-20 15 CIP

A Clindamicina* 21 15-20 14 CLI

A Eritromicina 23 14-22 13 ERI

C Gentamicina 15 13-14 12 GEN

B Linezolida** 21 - 20 LIN

C Moxifloxacina 24 21-23 20 MOX

A

Oxacilina*** (disco de CEFOXITINA):

OXA S. aureus e S. lugdunensis 22 - 21

Staphylococcus sp. coag-neg (exceto S. 25 - 24


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






lugdunensis)

A Penicilina 29 - 28 PEN

B Rifampicina 20 17-19 16 RIF

A Sulfametoxazol-trimetoprim 16 11-15 10 SUT


B Vancomicina**** (somente determinação de CIM por Etest®)

- - - VAN

* Resistência induzível pode ser detectada com o teste D (Anexo 4). ** Microorganismo resistentes a linezolida devem ser confirmados por método de determinação da CIM. *** Método de disco-difusão com oxacilina não é confiável. O disco de cefoxitina é utilizado como substituto da oxacilina e o resultado é reportado como oxacilina sensível ou resistente baseado neste teste. O resultado também se aplica aos demais antibióticos beta-lactâmicos. *** Vancomicina:


Código S I R

B Vancomicina

S. aureus****

Staphylococcus sp. coag-neg

2

4

4-8

8-16

16

32

VAN

*** cepas de S. aureus com CIM 8 µg/mL devem ser submetidas ao teste de triagem com vancomicina (Anexo 5). Tabela 1f – Enterococcus spp.


Código S I R

A Penicilina G 15 - 14 PEN

A Ampicilina 17 - 16 AMP

B Vancomicina** 17 15-16 14 VAN

O Eritromicina 23 14-22 13 ERI

U Tetraciclina 19 15-18 14 TET

U Ciprofloxacina 21 16-20 15 CIP


U Nitrofurantoína 17 15-16 14 NIT

O Rifampicina 20 17-19 16 RIF

B Linezolida 23 21-22 20 LIN

C Estreptomicina 300 µg – sinergismo 10 7-9* 6 ET300

C Gentamicina 120 µg – sinergismo 10 7-9* 6 GN120


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






*inconclusivo ** Isolados com sensibilidade intermediária devem ser testados por um método de determinação de CIM; para isolados com CIMs de 8-16 µg/mL realizar teste adicional descrito no Anexo 5. Tabela 1g – Streptococcus pneumoniae


Código S I R

B Clindamicina* 19 16-18 15 CLI

C Cloranfenicol 21 - 20 CLO



B Moxifloxacina 18 15-17 14 MOX

O Optoquina 14 - 10 OPT

A Penicilina (disco de OXACILINA) 20 - - PEN

C Rifampicina 19 17-18 16 RIF

A Sulfametoxazol-trimetoprim 19 16-18 15 SUT


B Vancomicina 17 - - VAN

* Resistência induzível pode ser detectada com o teste D (Anexo 4). Os antibióticos abaixo devem ser testados para Streptococcus pneumoniae apenas com métodos que determinam CIM:


Código S I R

Penicilina G (parenteral)

PEN A A

Não meningite

Meningite

2

0,06

4 -

8

0,12

A Penicilina V (oral) 0,06 0,12-1 2

Cefepima

CPM B O

Não meningite

Meningite

1

0,5

2 1

4

2

Cefotaxima

CTX B B

Não meningite

Meningite

1

0,5

2 1

4

2

Ceftriaxona CRO


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






B B

Não meningite

Meningite

1

0,5

2 1

4

2

B Meropenem 0,25 0,5 1 MER

C Ertapenem 1 2 4 ERT


Tabela 1h – Streptococcus spp. beta-hemolíticos (S. pyogenes, S. agalactiae e Streptococcus spp. beta-hemolíticos):


Código S I R

A Ampicilina 24 - - AMP

A Penicilina 24 - - PEN

B Cefepime 24 - - CPM

B Cefotaxima 24 - - CTX

B Ceftriaxona 24 - - CRO

A Clindamicina* 19 16-18 15 CLI

C Cloranfenicol 21 18-20 17 CLO


C Levofloxacina 17 14-16 13 LEV

O Optoquina 14 10 OPT


* Resistência induzível pode ser detectada com o teste D (Anexo 4).

Tabela 1i – Streptococcus spp. do Grupo viridans alfa-hemolítico (grupos mutans, salivarius, bovis, mitis/oralis, anginosus sanguis/sanguinis)


Código S I R

O Azitromicina 18 14-17 13 CLO




C Clindamicina 19 16-18 15 ERI

C Eritromicina 21 16-20 15 CLI

O Levofloxacina 17 14-16 13 LEV


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 33 Emissão






O Optoquina 14 10 OPT

O Tetraciclina 23 19-22 18 TET

b Vancomicina 17 - - VAN

Os antibióticos abaixo devem ser testados apenas com métodos que determinam CIM:


Código S I R

A Ampicilina 0,25 0,5-4 8 AMP

A Penicilina 0,12 0,25-2 4 PEN

Tabela 1J – Haemophylus influenzae e H. parainfluenzae (SOMENTE LCR)


Código S I R

A Ampicilina 22 19-21 18 AMP

B Ceftriaxona 26 - - CRO

B Ceftazidima 26 - - CAZ

B Meropenem 20 - - MER

Anexo 2: Testes de triagem e confirmatórios para ESBLs em Klebsiella pneumoniae,

Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e Proteus mirabilis.

Teste Teste de triagem inicial Teste fenotípico de confirmação

Método Disco-difusão Disco-difusão

Meio Ágar Mueller Hinton Ágar Mueller Hinton

Concentração do disco de antimicrobiano

Para K. Pneumoniae, K. oxytoca e E. coli: Ceftazidima Ceftazidima-ácido clavulânico

e Cefotaxima Cefotaxima-ácido clavulânico

30 g

30/10 g

30 g

30/10 g

Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona

10 g ou

30 g ou

30 g ou

30 g ou

30 g

Para P. mirabilis:

Cefpodoxima 10 g ou (Para o teste confirmatório é necessário usar


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




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inicial Shinfay M. Liu Lourdes Pereira




Ceftazidima Cefotaxima

30 g ou

30 g

ceftazidima e cefotaxima puros e combinados com o ácido clavulânico).

(O uso de mais de um antimicrobiano para o teste de triagem aumenta a sensibilidade da detecção de ESBL).

Inóculo Recomendações padrão para o método de disco-difusão

Recomendações padrão para o método de disco- difusão

Condições de incubação

35 ± 2°C, ar ambiente 35 ± 2°C, ar ambiente

Tempo de incubação 16-18 horas 16-18 horas

Resultados

Para K. pneumoniae, K. oxytoca e E. coli: Um aumento de 5 mm ou mais no diâmetro do halo para qualquer antimicrobiano testado em combinação com o ácido clavulânico versus seu halo quando testado puro = ESBL (ex.: halo de ceftazidima = 16 mm; halo de ceftazidima- ácido clavulânico = 21 mm)

Halo de cefpodoxima Halo de ceftazidima Halo de aztreonam Halo de cefotaxima Halo de ceftriaxona

17 mm

22 mm

27 mm

27 mm

25 mm

Para P. mirabilis:

Halo de cefpodoxima Halo de ceftazidima Halo de cefotaxima

22 mm

22 mm

27 mm

Os halos acima indicam a produção de ESBL

Reportagem

Para todas as cepas produtoras de ESBL confirmadas: Apesar de o Laboratório utilizar os critérios interpretativos atuais das cefalosporinas e aztreonam, a interpretação do teste deve ser relatada como resistente a todas as penicilinas, cefalosporinas e aztreonam. Os demais beta-lactâmicos (ampicilina-sulbactam, amoxicilina-ácido clavulânico, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, imipenem, meropenem e ertapenem) devem ser liberados com o resultado obtido no teste in vitro.

Recomendações de CQ

E. coli ATCC 25922 (veja os limites de controle na tabela 3 A)

K. pneumoniae ATCC 700603:

E. coli ATCC 25922: aumento de 2 mm no

diâmetro do halo de inibição do agente antimicrobiano testado em combinação com o ácido clavulânico vs o diâmetro da zona


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 35 Emissão





Halo de cefpodoxima Halo de ceftazidima Halo de aztreonam Halo de cefotaxima Halo de ceftriaxona

9-16 mm 10-18 mm 9-17 mm 17-25 mm 16-24 m

quando testados isoladamente.

K. pneumoniae ATCC 700603:

- Aumento de 5 mm no halo de ceftazidima-ácido clavulânico vs ceftazidima sozinho.

- Aumento de 3 mm no halo de cefotaxima-ácido clavulânico vs cefotaxima sozinho.

NOTA: Não sendo possível realizar o teste confirmatório descrito no anexo 2, substituí-lo pelo teste de disco aproximação, como se segue: 1º) Fazer uma suspensão com o microorganismo teste, ajustando a turbidez para 0,5 de

McFarland;

2º) Semear o inóculo em ágar Mueller Hinton;

3º) Aplicar os discos de antibiótico: no centro da placa colocar um disco de amoxicilina-ácido clavulânico; 2 cm à direita e 3 cm à esquerda do mesma colocar um disco de ceftriaxona; perpendicular à linha formada pelos três discos, colocar um disco de ceftazidima 2 cm acima e 3 cm abaixo do disco central de amoxicilina-ácido clavulânico;

4º) Incubar por 18-24 horas, à temperatura de 35 ± 2°C, ar ambiente;

5º) Realizar a leitura da placa: o teste é positivo a zona de inibição formar uma imagem do tipo

rolha de champagne, confirmando a presença de ESBL. Caso contrário, o teste é negativo (figuras 4 a 5).

Figura 5 – Teste ESBL positivo. Figura 4 – Teste ESBL positivo.


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 35 Emissão





Anexo 3: Teste confirmatório para enterobactérias suspeitas de produzirem

carbapenemase (KPC)

Teste Teste de triagem inicial

Método Teste de Hodge Modificado (THM)

Meio Ágar Mueller Hinton

Concentração dos discos de antibióticos

Ertapenem Meropenem

10 g ou

10 g

Inóculo

(1) Preparar uma suspensão padrão de 0,5 McFarland (usando suspensão direta de colônia ou um método de crescimento) de E. coli ATCC

® 25922 em caldo ou solução salina, e diluir a 1:10 em solução

salina ou caldo. Inocular uma placa MHA semelhante ao método de disco-difusão. Permitir que a placa seque 3 a 10 minutos. Aplicar o disco de antibiótico sobre a placa inoculada.

(2) Com uma alça de 10 mL ou swab coletar de 3 a 5 colônias do isolado teste incubado overnight em uma placa de ágar sangue e inocular em uma linha reta para fora da borda do disco até a margem da placa . A sequência deverá ter, pelo menos, 20 a 25 mm de comprimento. Testar o número de isolados por placa conforme descrito abaixo e mostrado nas Figuras 1 e 2.

Capacidade de placas de ágar pequena e grande (100 mm e 150 mm de diâmetro, respectivamente):

Pequena Grande

Disco 1 1-4

Isolado teste 1 1-6

Cepas de CQ 2 2

Condições de incubação 35 ± 2°C, ar ambiente

Figura 6 - Resultado duvidoso (repetir o teste).


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 35 Emissão





Tempo de incubação 16 a 20 horas

Resultados

Após a incubação, examinar a placa MHA para uma distorção do crescimento no ponto de interseção da estria da cepa teste e da CQ com o halo de inibição (figuras 7 e 8). - Distorção do crescimento = positivo para a produção de carbapenemase. - Sem Distorção do crescimento = negativo para a produção de carbapenemase. Para isolados com THM positivo, realizar um teste para determinação da CIM antes de reportar qualquer resultado dos carbapenemas, pois a interpretação para essas classe de antibióticos baseia-se exclusivamente na CIM e não deve ser alterada independente do resultado do THM. NOTA: Nem todos os isolados de Enterobacteriaceae produtores de carbapenemase apresentam THM positivo, e os resultados THM-positivos podem ser encontrados em isolados com resistência aos carbapenemas devido a outros mecanismos de resistência além da produção de carbapenemase.

Reportagem

Nenhuma alteração na interpretação dos resultados dos testes de susceptibilidade de carbapenemas é necessária para os isolados THM-positivos. Reportar o resultado do THM apenas para fins epidemiológicos.

Recomendações de CQ Controle de Qualidade: K. pneumoniae ATCC

® BAA-1705 – THM positivo

K. pneumoniae ATCC® BAA-1706 – THM negativo

Figura 7: Teste de Hodge Modificado: 1 - K. pneumoniae ATCC® BAA resultado positivo. 2 - K. pneumoniae ATCC® BAA resultado negativo. 3 - Isolado clínico com resultado positivo.

E. coli ATCC® 25922

Inibição de E. coli ATCC® 25922 pelo ertapenem.

Distorção do crescimento de E. coli ATCC® 25922.

Carbapenemase produzida por K. pneumoniae ATCC

® BAA-1705 inativou o ertapenem difundido no

meio. Assim, já não existe aqui ertapenem suficiente para inibir a E. coli ATCC 25922

® e um recuo da

zona é observado. pelo ertapenem


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 35 Emissão





Anexo 4: Resistência induzida a clindamicina (teste D)

Grupo de microorganismo Staphylococcus spp. resistente a eritromicina e intermediário ou susceptível a clindamicina

S. pneumoniae e Streptococcus beta-hemolítico . resistente a eritromicina e intermediário ou susceptível a clindamicina

Método Disco-difusão

Meio Ágar Mueller Hinton Ágar Mueller Hinton ou TSA suplementado com sangue de carneiro 5%

Concentração dos discos de antibióticos

Eritromicina Clindamicina

15 g

2 g

Eritromicina Clindamicina

15 g

2 g

Distância entre os discos na placa de ágar: 15 a 26 mm.

Distância entre os discos na placa de ágar: 12 mm.

Inóculo Recomendações padrão para o método de disco-difusão

Condições de incubação 35 ± 2°C, ar ambiente 35 ± 2°C, 5% CO2

Tempo de incubação 16 a 18 horas 20 a 24 horas

Resultados

Teste positivo: achatamento da zona de inibição adjacente ao disco de eritromicina no formato de um “D” (resistência induzível). Teste negativo: crescimento dentro da zona de inibição em torno do disco de clindamicina, ainda que uma zona D seja visível (resistência desreprimida). Ver figura 9

Reportagem

Reportar os isolados com resistência à clindamicina induzível como RESISTENTE A CLINDAMICINA. Pode-se incluir o seguinte comentário: “Este microorganismo é presumidamente resistente com base na detecção de resistência a clindamicina induzível”.

Recomendações de CQ S. aureus ATCC® 25923 S. pneumoniae ATCC

® 49619

Figura 8: Teste de Hodge Modificado: (1) isolado clínico com resultado indeterminado; e (2) isolado clínico com resultado negativo.


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




00 15/01/2018 35 Emissão





Anexo 5: Teste de diluição em ágar com vancomicina

Grupo de microorganismo

S. aureus, CIM de vancomicina ≥8 g/mL Enterococcus spp., CIM de vancomicina ≥8

g/mL

Método Diluição em ágar

Meio Ágar BHI

Concentração de antibiótico

Vancomicina, 6 g/mL

Inóculo

Suspensão direta de colônias, com turbidez no padrão 0,5 de McFarland. Inocular com auxílio de um swab inocular semelhante ao método de disco-difusão.

1 a 10 L de uma suspensão /mL com turbidez no padrão 0,5 de McFarland espalhada na superfície do ágar. Alternativamente, com auxílio de um swab inocular semelhante ao método de disco-difusão.

Condições de incubação

35 ± 2°C, ar ambiente

Tempo de incubação 24 horas; ler com luz transmitida 24 horas

Resultados >1 colônia = susceptibilidade reduzida presuntiva a vancomicina

>1 colônia = resistência presuntiva a vancomicina (figura 10)

Reportagem e testes adicionais

Determinar CIM para vancomicina por método validado. Este teste não é confiável para detectar todas as cepas de S. aureus intermediárias a vancomicina; algumas cepas com CIM = 4 g/mL falham em crescer nesse

método.

Determinar CIM para vancomicina e teste de identificação da espécie para distinguir aquelas com resistência adquirida (ex.: vanA e vanB) daquelas com resistência intrínseca de médio nível (ex.: vanC), como E. gallinarium e E. casseliflavus, que crescem na placa de ágar com vancomicina 6 g/mL.

Recomendações de CQ

E. faecalis ATCC® 51229 – resistente E. faecalis ATCC

® 29212 – susceptível

Figura 9 – Interpretação do teste D


PADRÃO

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00 15/01/2018 35 Emissão





Anexo 6: Tabela de resistência intrínseca

RESISTÊNCIA INTRÍSECA

Antibiótico

Bactéria A

MP

ICIL

INA

AM

OX

ICIL

INA

/

CL

AV

UL

ÂN

ICO

AM

PIC

ILIN

A/

SU

LB

AC

TA

M

CE

FA

LO

TIN

A

CE

FO

XIT

INA

IMIP

EN

EM

TE

TR

AC

ICL

INA

TIG

EC

ICL

INA

NIT

RO

FU

RA

NT

OÍ

NA

PO

LIM

IXIN

A B

Citrobacter freundii R R R R R

Citrobacter koseri R

Enterobacter aerogenes R R R R R

Enterobacter cloacae R R R R R

Escherichia hermannii R

Hafnia alvei R R R R R

Klebsiella peneumoniae R

Morganella morganii R R R * R R R R

Proteus mirabilis * R R R R

Figura 10– Leitura do teste de diluição em ágar com vancomicina para detecção de Enterococcus spp. resistentes.


PADRÃO

POP LAB MIC - 030




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Proteus penneri R R * R R R R

Proteus vulgaris R R * R R R R

Providencia rettgeri R R R * R R R R

Providencia stuartii R R R * R R R R

Serratia marcescens R R R R R R R

Yersinia enterocolitica R R R

* Podem apresentar MIC elevado para Imipenem devido a outros mecanismos de resistência diferentes das Carbapenemases.

Antibiótico

Bactéria A

MIC

AC

INA

AM

PIC

ILIN

A

AM

PIC

ILIN

A/

SU

LB

AC

TA

M

AM

OX

ICIL

INA

AC

.

CL

AV

UL

ÂN

ICO

AZ

TR

EO

NA

N

CE

FO

TA

XIM

A

CE

FT

RIA

XO

NA

CE

FT

AZ

IDIM

A

CE

FE

PIM

E

GE

NT

AM

ICIN

A

IMIP

EN

EM

ER

TA

PE

NE

M

ME

RO

PE

NE

M

PIP

ER

AC

ILIN

A/

TA

ZO

BA

CT

AM

PO

LIM

IXIN

A B

SU

LF

AM

ET

OX

AZ

OL

TR

IME

TO

PR

IM

Acinetobacter baumannii R R R R

Burkholderia cepacia R R R R R R R R R R R R R

Pseudomonas aeruginosa R R R R R R R

Stenotrophomonas

maltophilia

R R R R R R R R R R R R

Antibiótico

Bactéria

CE

FA

LO

SP

OT

INA

S

VA

NC

OM

ICIN

A

TE

ICO

PL

AM

INA

AM

INO

GL

ICO

SÍD

EO

S

CL

IND

AM

ICIN

A

QU

INU

PR

IST

INA

/DA

LF

OP

RIS

TIN

A

TR

IME

TO

PR

IM

SU

LF

AM

ET

OX

AZ

OL

-TR

IME

TO

PR

IM

ÁC

IDO

FU

SÍD

ICO

Enterococcus faecalis R* R* R* R R R* R

Enterococcus faecium R* R* R* R R* R

Enterococcus gallinarum R* R R* R* R R R* R

Enterococcus casseliflavus R* R R* R* R R R* R


PADRÃO

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* Para Enterococcus sp. as Cefalosporinas, Aminoglicosídeos (exceto os de alto nível/sinergismo), Clindamicina e Sulfametoxazol-Trimetoprim por parecer Sensíveis in vitro mas não são eficazes clinicamente e não devem ser reportados como SENSÍVEIS.

Referência: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). M100 – Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 2017: 27ed.

Anexo 7: Fluxogramas


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