ITPAC - INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTONIO CARLOS

DISCIPLINA – CUIDADO DE ENFERMAGEM AO ADULTO I

PROF: TATIANE COMMIM

ALUNOS :PAMELA NATACHA, MARCIA GUIMARAES COSTA E LUANA GUIMARAES

ATIVIDADE ACADÊMICA EM AULA PRÁTICA

ESTAÇÃO 01

CASO CLINICO

ANTES

Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º DIH com diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do HGPV no dia 18/09/08 com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo SAMU do PA em uso de venóclise e oxigenioterapia de baixo fluxo, com cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08, paciente encontrada em DD, mal posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min., glasgow 6, respiração superficial, com uso predominante da musculatura acessória, tiragens suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade torácica diminuída ( 2/4), macicez à percussão em todo HTD. À ausculta pulmonar, MV 2/4 em todo HTD e presença de creptos em base posterior de HE. À ausculta cardíaca, bulhas normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-se apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade difusa em todo HTD, aumento da radiotransparência em todo HTE, clavículas verticalizadas, hemicúpula diafragmática E horizontalizada. Quanto aos exames laboratoriais, leucograma dentro da normalidade (8.200/mm3), glicose e uréia-UV elevadas (122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com regulação posterior da glicose (78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética, com hipotonia muscular em MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em regiões cubitais. Instalou-se dreno de tórax, aguardando o fechamento do sistema com a montagem do selo d´agua.

Pede-se:

Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua.

A identificação dos problemas interdependentes.

Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes.

Tempo para realização da tarefa: 25 minutos.

Realizado a leitura do caso clinico, logo em seguida montamos a bandeja para executarmos o procedimento do curativo oclusivo de dreno de torax e a montagem do frasco com selo d´agua conforme a técnica já estudada anteriormente

Foram colocados os seguintes diagnostico de enfermagem:

1. Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio na ventilação-perfusao.

2. Risco de desequilíbrio eletrolíticos relacionado...

Terminado o tempo previsto a atividade foi corrigida, onde foram detectado vários erros entre os quais pode-se destacar:

Falta da higienização das mãos antes do procedimento.

Falta de alguns EPIs ou uso incorretos

Lixos em lugares indevidos

Falta de planejamento

Poucos diagnósticos e incompletos.

Não houve tempo para intervenções de enfermagem, nem relação devida dos problemas interdependentes

DEPOIS

Realizar a montagem do selo d’água conforme a tecnita correta executada em aula pratica, observando bem os usos correto de EPIs mais o curativo oclusivo

A identificação dos problemas interdependentes:

respiração superficial

tiragens esternoclavicular

taquipnéica (34ipm)

tosse seca

expansibilidade torácica diminuída

presença de creptos em base posterior de HE

apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D

radiodensidade difusa em todo HTD

aumento da radiotransparência em todo HTE

clavículas verticalizadas

hemicúpula diafragmática E horizontalizada

caquexia

hipotonia muscular em MMSS/II

edema duro +/++++

hematoma em regiões cubitais

glicose e uréia-UV elevadas

ICC

EAP

DM

HAS

Principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes.

1. Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio ventilação-perfusão.

2. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada à capacidade prejudicada de ingerir alimentos.

3. Débito cardíaco diminuído relacionado à volume de ejeção alterado.

4. Risco de perfusão renal ineficaz relacionado à DM.

5. Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado à DM e HAS.

6. Intolerância à atividade relacionado à desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio.

7. Fadiga relacionada à má nutrição.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Monitorar continuamente o estado respiratório durante a exacerbação aguda, avaliar o uso de musculatura acessórias, freqüência, respiratória pulso e pressão arterial, ruídos respiratórios, valores da gasometria, nível de consciência.

Assegurar hidratação adequada,oral ou intravenosa

.Manter o cliente em posição vertical.

Observar a deglutição

Monitorar os sinais e os sintomas de diminuição do debito cardiaco,frequencia do pulso aumentada ou diminuida,pressao arterial,tempo de enchimento capilar,SaO2 diminuida,SvO2 diminuido.

Posicionar o cliente com as pernas elevadas

manter repouso absoluto.