PROBLEMA 4

1.Descrever os aspectos da doença renal crônica.

2. Interpretar a gasometria venosa, filtração glomerular e proteína de 24h.

3. Identificar a síndrome uremica, através dos sinais e sintomas

4. Compreender a fadiga, perda de peso e caquexia no contexto da insuficiência

cardíaca.

5. Correlacionar HAS e insuficiência renal.

6. Definir quais os exames para investigar a insuficiência renal.

7. Descrever os tratamentos de substituição renal.

EXAMES PARA INVESTIGAR DOENÇA RENAL

A única maneira de medir a função excretória renal é pela quantificação da filtração

glomerular. A síndrome urêmica costuma ocorrer com uma filtração (TFG) < 15-

30ml/min com concentração sérica de ureia e creatinina acima de 120mg/dl e 4mg/dl

aproximadamente.

Métodos de avaliação convencionais: ureia sérica; creatinina sérica; clearance de

creatinina, que pode ser diretamente medido (urina de 24h), ou estimado através de

fórmulas matemáticas; clearence de radiotraçadores e clearance de inulina (padrão ouro→

mas só é usado em pesquisa científica)

• UREIA SÉRICA

Amômia (NH3) é

produxida pelo

metabolismo proteico

endógeno e pelas

bactérias da microbiota

intestinal → convertida

em Ureia no fígado por

ser extremamente tóxica

→ a ureia só consegue

produzir efeitos

adversos quando em

concentrações muito

elevadas (> 380 mg/dl),

afetando o trato

gastrointestinal (anorexia, náuseas e vômitos) e a hemostasia primária (disfunção das

plaquetas).

Possui excreção exclusivamente renal → fácil dosagem

O valor normal da ureia é 20-40 mg/dl.

Cerca de 50% é reabsorvida nos túbulos proximais. Dessa forma, condições que alteram

a reabsorção tubular aumentam os níveis séricos de ureia de forma desproporcional à

queda na TFG... (hipovolemia).

Após HDA as bactérias catabolizam a hemoglobina e formam grandes quantidades de

amônia, o que leva ao aumento de produção hepática de ureia, elevando seus níveis

séricos sem que haja uma correlação precisa com a TFG.

Logo, a utilização da ureia plasmática como marcador de função renal deve levar em

conta a presença de condições não renais, capazes de interferir em seus níveis.

• CREATININA SÉRICA

Substância atóxica produzida pelo tecido

muscular, derivada da creatinina

(molécula armazenadora de energia no

miócito)

Vantagens em relação à ureia:

produção diária constante (peso e dieta

estáveis); não é reabsorvida pelos

túbulos renais

Valor normal da creatinina:

Alterações fisiológicas na creatinina

sérica basal: jovem, negros, grande

massa muscular, grande ingesta de carne

Redução fisiológica da creatinina

sérica basal: idosos,

hispânicos/asiáticos, amputações, doenças crônicas e vegetarianos

Desvantagens: para que seus níveis ultrapassem o limite superior da normalidade, pode

ser necessária uma queda relativamente acentuada da TFG (a creatinina sérica é

inversamente proporcional à TFG. Se a TFG diminui para a metade, a creatinina sérica

tem que aumentar o dobro). Portanto, os estágios iniciais da disfunção renal podem não

ser detectados pela dosagem de creatinina sérica.

Alguns medicamentos podem alterar os valores de creatinina sem que haja alteração na

TFG e outros competem com a creatinina pela secreção no túbulo proximal (penicilina,

probenecida, cimetidina e trimetoprim)

Falsas elevações na creatinina: acetoacetato e flucitocina (geram artefatos nos exames)

Na rabdomiólise a creatinina pode estar desproporcionalmente alta em relação ao grau

de injúria renal, por aumento de sua liberação a partir do músculo lesado

• CLEARANCE DE CREATININA

Homens < 1,5 mg/dl

Mulheres < 1,3 mg/dl

Por definição, é o volume de plasma que fica “livre” da substância a ser eliminada a

cada minuto.

A creatinina, não é reabsorvida – tudo o que é filtrado no glomérulo é excretado na urina

e, portanto, depurado do plasma. Podemos dizer que o clearance de creatinina faz uma

superestimativa discreta do TGF, pois cerca de 10-15% da creatinina é liberada por

secreção tubular e não pela filtração.

O valor normal do clearance de creatinina é de 91-130

ml/min

O paciente deve coletar toda a urina durante 24h e leva-la ao

laboratório → determina-se a concentração urinária de

creatinina e o volume em 24H e a partir disso, calcula-se o

clearance pela fórmula:

É o exame mais utilizado para diagnosticar o estágio inicial de injúria renal,

principalmente quando ainda não teve aumento da creatinina sérica. Quando a injuria se

torna elevada o clearance perde a sua precisão, pois passa a superestimar a TGF de forma

exagerada pois até 35% da creatinina pode estar sendo eliminada por secreção tubular.

Estimar o clearance sem necessitar da urina de 24H:

➢ Fórmula de Cockcroft-Gault;

➢ Fórmula do estudo MDRD;

➢ Fórmula do CKD-EPI

Interpretação à luz de

outras variáveis clínicas:

idade, sexo, peso, etc.

superestima a TGF em

pessoas obesas, desnutridas,

amputados, paraplégicos,

tetraplégicos, idosos,

crianças e gestantes, maior

chance de resultados irreais.

Em todos os casos citados

recomenda-se usar os

métodos diretos de aferição

da TFG.

Utilizada em aplicativos,

possui melhor acurácia e

portanto é a amis utilizada

NÃO USAR EM CASOS DE

INJÚRIA AGUDA, deve ser

usada apenas para

pacientes com função

renal estável

• RADIOTRAÇADORES PARA MARCADOR DA FUNÇÃO EXCRETÓRIA

RENAL

Cr51-EDTA, o I125-Iotalamato, o Tc99m-DTPA ou o Iohexol costumam ser utilizados

em estudos científicos para avaliar a TFG com grande precisão, sendo, entretanto,

raramente empregados na prática clínica.

• CLEARANCE DE INULINA

É considerado o padrão ouro para a mensuração exata de TGF, entretanto não é feito de

rotina.

Vantagens: É inerte, não se liga a nenhuma proteína e é inteiramente filtrada nos

glomérulos sem ser absorvida, secretada, reabsorvida ou modificada.

Desvantagens: baixa disponibilidade da molécula (alto custo) e técnica complexa.

Método: Para medir o clearance de inulina é necessário administrá-la em infusão

contínua, realizar coletas seriadas de sangue e cateterizar a bexiga do paciente para

quantificação precisa do fluxo urinário

• CISTATINA C

Vantagens: Baixo peso molecular, produzida em todas as células, livremente filtrada,

não é reabsorvida pelos túbulos

Desvantagens: sofre influencia de idade, raça sexo e variáveis antropométricas; NÃO é

superior à creatinina como marcador de função renal. É parcialmente metabolizada pelo

rim o que invalida a medida direta do clearance.

Existe uma variante da fórmula CKD-EPI que combina as dosagens séricas de reatinina

e cistatina C, sendo esta fórmula bastante precisa em comparação com métodos diretos

de aferição da TFG

• ANÁLISE DE SEDIMENTO URINÁRIO

Importante para o diagnóstico diferencial de lesão renal intrínseca.

Parâmetros analisados:

➢ Proteína;

➢ Hemácias;

➢ Piócitos;

➢ Cilindros;

➢ Cristais.

➢ Pesquisa de eosinófilos urinários pelo método de HANSEL

Achados:

➢ Proteinúria >3,0g/24h + hematúria dismórfica + cilindros hemáticos →

glomerulopatia

➢ Piúria + eosinofilúria + cilindros piocitários → nefrite intersticial alérgica.

➢ Cilindros granulosos pigmentares (“cilindros marrons”) → NTA

➢ Múltiplos cristais pleomórficos de ácido úrico → síndrome da lise tumoral

➢ Múltiplos cristais pleomórficos de oxalato → intoxicação por etilenoglicol

DOENÇA RENAL CRÔNICA

DEFINIÇÃO: dano renal por período maior ou igual a 3 meses ( albuminúria ≥ 30

mg/dia; taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), causada por processos

patológicos lentamente progressivos. Não há degeneração do parênquima, há perda

irreversível de néfrons.

Todas as nefropatias crônicas, após um período variável (geralmente entre 3 a 20 anos),

podem evoluir para a chamada Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), em que se

observam níveis residuais de TFG (< 15% do normal) → fibrose glomerular e intersticial,

+ atrofia dos túbulos + síndrome urêmica → necessidade de dialíticos e pelo transplante

renal,

• ESTADIAMENTO

Sistema proposto pela KDIGO, revisado em 2013 → estratifica o risco de complicações.

A classificação final é composta pela combinação dos estágios G + A, devendo-se

acrescentar a letra D se o paciente estiverem diálise.

Doenças altamente prevalentes na população, como Diabetes Mellitus e Hipertensão

Arterial, são as principais etiologias de DRC no Brasil e no mundo, respondendo, juntas,

por cerca de 70% dos casos!

• MEIOS DE PREVENÇÃO AS DRFT

A prevenção está no diagnóstico e intervenção precoces

Albuminúria ≥ 30 mg/24h, quando persistente, sinaliza os pacientes com maior risco de

evoluir para DRC progressiva e rins em fase terminal,

Progressão da perda de néfrons → sobrecarga dos remanescentes → hiperfiltração

Adaptativa → induz lesão glomerular → glomeruloesclerose segmentar focal

(↑proteinúria) → glomeruloesclerose global difusa + fibrose + atrofia do néfron →

reinicia o ciclo

O bloqueio do sistema renina-angiotensina comprovadamente consegue prevenir ou

atrasar esta evolução

Inibidores da ECA ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II → redução no

grau de proteinúria e na hiperfiltração, possuem efeito antifibrótico e anti-inflamatório.

A associação dessas drogas não é recomendada, pois induzem piora da função renal e

hipercalemiaETIO

• ETIOLOGIA

Outras causas: nefrite lúpica,

nefrites intersticiais crônicas,

necrose tubular aguda com lesão

permanente, nefropatia isquêmica,

nefropatia do HIV, anomalias

renais congênitas, ateroembolismo,

síndrome de Alport, mieloma

múltiplo, câncer renal e

granulomatose de Wegener, anemia

falciforme, amiloidose

ALVOS TERAPÊUTICOS

Controle da proteinúria

níveis inferiores a 0,5-1 g/dia

Controle da HAS

PA < 130 x 80 mmHg/ PA < 140

x 90 mmHg

Tratamento de doenças de base

DM, GN, Vasculites

corticoesteróides

• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA SÍNDROME URÊMICA

◊ Acúmulo de toxinas

Acúmulo de substâncias tóxicas endógenas, algumas das quais podem ser filtradas pela

membrana de diálise.

Centenas de substâncias nitrogenadas com peso

molecular < 500 dáltons, derivadas do metabolismo

proteico, são encontradas em altos níveis na circulação

de pacientes urêmicos. Todas provavelmente têm

efeitos tóxicos, porém, quase nenhuma se mostrou, de

forma convincente, ser o fator causal exclusivo de

algum sinal ou sintoma da síndrome.

Os compostos guanidínicos tem maior implicância (ácido guanidinoacético, ácido

guanidinosuccínico, metilguanidina e a creatinina) → sangramento, alterações do estado

mental,

Compostos aromáticos: A semelhança destes produtos com neurotransmissores torna

provável sua contribuição na gênese dos sintomas neurológicos + pior prognóstico

Aminas alifáticas: têm produção endógena e por bactérias intestinais → hemodiálise não

é tão eficaz em sua retirada.

Ureia: efeito tóxico quando >380mg/dl → toxicidade TGI (anorexia, náuseas e vômitos)

e hematológica (sangramento). Os sinais e sintomas da síndrome urêmica costumam

ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, em não diabéticos, e > 140 mg/dl, em diabéticos.

◊ Desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico

Os distúrbios hidroeletrolíticos residuais são responsáveis por uma importante queda na

qualidade de vida dos pacientes em programa de diálise

◊ Distúrbios Hormonais (Perda da Função Endócrina)

Elevação de Paratormônio (PTH), devido ao hiperparatireoidismo secundário →

encefalopatia, a cardiomiopatia, a anemia e o prurido

Deficiência de eritropoietina é o principal fator patogênico da anemia urêmica

Deficiência de calcitriol → osteodistrofia renal, miopatia urêmica e hiperparatireoidismo

secundário

Deficiência na produção de amônia pelo parênquima renal → acidose metabólica

Déficit na produção de óxido nítrico → HAS

Redução dos níveis de hormômios sexuais

➢ estrogênio em mulheres → hipogonadismo → infertilidade (alterações

menstruais, abortamento espontâneo, oligoespermia)

➢ testosterona → hipogonadismo → perda da libido e impotência.

➢ Atraso da maturação sexual em adolescentes. A diálise reverte parcialmente

os distúrbios, e há melhora substancial quando o indivíduo recebe o

transplante.

• ASPECTOS CLÍNICOS DA SÍNDROME URÊMICA QUE RESPONDEM À

DIÁLISE

Em geral, os sinais e sintomas são devidos à condição clínica causal, como hipovolemia,

insuficiência cardíaca, sepse, síndrome nefrítica etc., e não à

injúria renal em si. Nas azotemias mais graves aparecem

sinais e sintomas de insuficiência renal, que juntos compõem

a chamada síndrome urêmica aguda ou uremia aguda.

Para se desenvolver a síndrome urêmica geralmente a

creatinina está acima de 4,0 mg/dl, e a ureia acima de 120

mg/dl e TFG < 30ml/min

o DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

Retenção inicial de sódio → mantém o paciente em um Estado Hipervolêmico → estimula

a liberação do peptídeo atrial natriurético → inibe o sistema renina-angiotensina-

aldosterona → aumento da fração excretória normal de sódio (FENa)

Os néfrons do paciente urêmico não mais conseguem reduzir a fração excretória para

níveis normais, isto é, não são capazes de se “desadaptar” totalmente. Isso significa que

o paciente urêmico pode ter uma perda mínima obrigatória de água e eletrólitos maior do

que indivíduos normais.

▪ FORMAS OLIGOANÚRICAS

◊ Hipercalemia

A retenção de potássio na insuficiência renal crônica é comum apenas quando a filtração

glomerular está < 5-10 ml/min

Redução da excreção renal de potássio → a calemia pode se elevar numa taxa de 0,5

mEq/l/dia, podendo chegar a valores extremamente altos e perigosos, como 12 mEq/l.

Causas: rabdomiólise, hemólise maciça e síndrome de lise tumoral.

Consequências: PCR por fibrilação ventricular oou assistolia.

Alterações no ECG: ondas T altas e apiculadas, QRS alargado e diminuição ou

desaparecimento da onda P.

Mecanismos de adaptação: aumento da fração excretória de potássio por néfron,

estimulada pela hipercalemia e pela aldosterona; aumento da excreção de potássio pelo

cólon

O paciente urêmico tem inibição da entrada de potássio nas células, devido à queda na

atividade da enzima NaK -ATPase, e portanto não tolera uma carga aguda de potássio.

Pacientes diabéticos: maior propensão à hipercalemia → síndrome do

hipoaldosteronismo hiporreninêmico (disfunção da arteríola aferente com diminuição da

secreção de renina).

◊ Balanço de água

O rim normal é capaz de eliminar quantidades variáveis de água livre, ao modificar,

conforme a necessidade a osmolaridade urinária. Quando a filtração glomerular está

abaixo de 10 ml/min (10% da função renal), um consumo de água acima de 2-3 L/dia já

pode ser suficiente para promover retenção de água livre, diluindo o sódio plasmático –

hiponatremia.

◊ Hiponatremia

Retenção de sódio é universal quando a filtração está abaixo de 10ml/min → hipervolemia

Se a hiponatremia for grave, ou seja, Na < 110-115 mEq/L, podem surgir sintomas pelo

edema cerebral citotóxico, HAS, anasarca, edema renal (áreas dependentes de gravidade

(membros inferiores, bolsa escrotal), mas também na face e região periorbitária), ascite,

derrame plaural e derrame pericárdico

Se a hipervolemia piorar subitamente (SF, alimentos salgados) → edema agudo de

pulmão, apresentando ritmo de galope (B3), estertoração pulmonar e insuficiência

respiratória.

Tratamento → retirada de sódio e água (fluido isotônico) na diálise, um processo

denominado Ultrafiltração

◊ Acidose metabólica

Ocorre pela retenção dos ácidos produzidos pelo metabolismo proteico, principalmente o

ácido sulfúrico (H2SO4). A retenção de H+ leva ao consumo de bicarbonato, causando

acidose metabólica.

A retenção do sulfato (SO4-2) e outros ânions leva ao aumento do ânion-gap. A acidose

pode ser grave, com o pH chegando a um valor < 7,10.

◊ Hiperfosfatemia e a hipocalcemia

ocorrem juntas.

O fosfato precisa do rim para ser eliminado, havendo hiperfosfatemia (P > 4,5) → a

consequência imediata e mais importante da hiperfosfatemia é a hipocalcemia (Ca < 8,0

mg/dl)

Os sintomas da hipocalcemia grave são: irritação neuromuscular, como parestesias de

extremidades ou perioral; tetania (espasmos musculares); convulsões; e coma.

Alterações no ECG: aumento do intervalo QT. na hipocalcemia o QT se alarga, e na

hipercalcemia o QT se encurta

◊ Hipermagnesemia

(mg > 2,0 mg/dl) é comum na IRA grave, podendo provocar bradicardia, hiporeflexia e

parada cardíaca

◊ Hiperuricemia

Pode ocorrer devido à saturação do carreador de ácidos orgânicos no túbulo proximal por

outros ácidos retidos. Os níveis geralmente não ultrapassam 12mg/dl.

▪ FORMAS NÃO OLIGÚRICAS

A reabsorção tubular está prejudicada, a lessão do túbulo proximal e da alça de henle

prejudica a reabsorção de magnésio e aumenta a excreção de potássio → aumenta a perda

urinária de eletrólitos. → A consequência costuma ser hipocalemia + hipomagnesemia

O hiperaldosteronismo hiper-reninêmico justifica a hipocalemia da nefroesclerose

hipertensiva maligna.

Em geral, o prognóstico da IRA não oligúrica é melhor que o da IRA oligúrica

o DESEQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO

O rim saudável excreta 70-100 mEq de ácidos produzidos diariamente pelo metabolismo

proteico. A excreção do H+ proveniente desses ácidos é realizada no néfron distal, por

secreção tubular, regenerando no plasma 1 HCO3 para cada 1 H+ secretado no lúmen.

Na insuficiência renal crônica, quando a TFG < 20 ml/min (20% da função renal), a

produção renal de amônia começa a cair. Com isso, a eliminação urinária de H+ torna-se

prejudicada. Nesse momento, começa a surgir uma Acidose Metabólica Hiperclorêmica

(O aumento do cloreto é para compensar a queda do bicarbonato, de forma a manter o

equilíbrio eletroquímico do plasma).

O pH dependerá da compensação respiratória. Geralmente está em torno de 7,30. A

acidose metabólica crônica promove desmineralização óssea, pois o H+ é tamponado no

osso, em troca da liberação de cálcio e fosfato. Além disso, há aceleração do catabolismo

proteico, que contribui para a perda de massa muscular típica desses pacientes.

Quando a TFG < de 5-10 ml/min (5-10% da função renal), especialmente durante uma

exacerbação aguda da insuficiência renal, surge uma acidose com ânion-gap

aumentado. Neste caso, o cloreto sérico está normal. O aumento do ânion-gap é

decorrente da retenção do ânion sulfato, proveniente da dissociação do ácido sulfúrico

(ácido sulfúrico → H+ + sulfato).

Evitar complicações: a reposição diária de bicarbonato de sódio está indicada quando o

bicarbonato plasmático for ≤ 20 mEq/L

o MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS

Inflamação, edema e petéquias nas mucosas e disfunção na motilidade; anorexia, náuseas,

vômitos (gastroparesia e gastrite urêmica), plenitude abdominal, diarreia, ílio metabólico

(distensão abdominal e cólicas)

A disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) é decorrente da transformação da ureia,

por bactérias presentes na saliva, em amônia

Sintomas melhoram prontamente após início da terapia dialítica.

Hemorragia digestiva alta e baixa: inflamação → erosões e ulcerações. Além disso, a

incidência de angiodisplasias está aumentada na síndrome urêmica.

o MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

▪ Envolvimento do SNC

Os sintomas mais graves começam a acontecer quando TFG < 10ml/min. Os declínios

cognitivos leve a moderado, bem como alterações em testes neuropsicológicos, já podem

ser observados em pacientes com TFG < 60 ml/min

Uremia aguda: crônica agudizada), o paciente pode apresentar desorientação, letargia,

lassidão, confusão mental, surto psicótico, delirium, associado a sinais de encefalopatia

metabólica,

Uremia crônica: distúrbio mental insidioso, disfunção cognitiva progressiva, amnésia

anterógrada, dificuldade de concentração, alteração de comportamento ou de

personalidade, sonolência ou insônia, confabulação e perda do raciocínio aritmético,

apraxia motora, afasia, agnosia, síndrome demencial

A diálise costuma reverter (ao menos parcialmente) o quadro encefalopático, podendo

levar meses.

◊ Encefalopatia urêmica

Estado de confusão mental, agitação psicomotora, mioclonia abalos musculares

repetitivos), asterixis, hiper-reflexia tendinosa e sinal de Babinski bilateral → quadro

pode evoluir para crise conculsiva tônico-clônica com torpor, coma e óbito por edema

cerebral grave.

A encefalopatia urêmica deve ser diferenciada da síndrome do desequilíbrio dialítico

(edema cerebral desencadeado pelas primeiras sessões de hemodiálise, devido à queda

súbita da osmolaridade extracelular) e da encefalopatia aguda pelo alumínio.

▪ Envolvimento dos nervos periféricos

Parestesias nas extremidades, perda de reflexos tendinosos (hiporreflexia do Aquileu),

perda da força distal e atrofia muscular, dificuldade de marcha, pode se estender para os

membros superiores, levando a uma hipoestesia na distribuição em luva

Assemelha-se à neuropatia periférica do DM, do mieloma múltiplo.

Muitos pacientes não melhoram com a hemodiálise, porém, respondem de forma

satisfatória ao transplante renal

Irritação do nervo frênico → Soluços incoercíveis

◊ Síndrome das Pernas Inquietas

O paciente queixa-se de desconforto nos membros inferiores e uma vontade incontrolável

de mexer as pernas.

▪ Envolvimento do Sistema nervoso autonômico

◊ Síndrome de disautonomia

Alteração do controle da pressão arterial e da frequência cardíaca → hipotensão postural,

hipotensão durante a hemodiálise não responsiva a volume e frequência cardíaca fixa →

a perda da finfluencia vagal sobre o sistema de condução cardíaca pode predispor a

arritimias malignas e à morte súbita.

Anidrose, impotência e distúrbio TGI (gastroparesia e diarreia)

Síndrome comum no DM.

o MANIFESTAÇÕES CARDIOPULMONARES

Oligúria/ anúris → retenção importante de líquido e sódio → aumento da volemia →

HAS, edema agudo de pulmão e edema periférico

▪ Hipertensão Arterial Sistêmica

Quando a doença renal chega ao estágio avançado, TFG < de 10 ml/min (10% da função

renal), a hipertensão arterial está presente em mais de 90% dos pacientes. É

frequentemente acompanhada de complicações cardiovasculares com hipertrofia

ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada e doença coronariana

Encontrada em: glomerulonefrites, nefrite intersticial aguda, nefroesclerose

hipertensiva maligna, ateroembolismo por colesterol, síndrome hemolítico-urêmica, crise

renal da esclerodermia e obstrução urinária.

Pode ser grave e refratária ao tratamento, só respondendo à diálise → ultrafiltração

Fatores que contribuem para o aumento da pressão arterial:

➢ Maior produção de renina

➢ Substancial digital-simile liberada no SNC em reposta à retenção hidrossalina

➢ Redução de óxido nítrico endotelial

Mecanismo: retenção hidrossalina + vasoconstrição arteriolar sistêmica talvez pela

depleção de substâncias endógenas vasodilatadoras, como o óxido nítrico.

Metas:

➢ deve-se manter a PA obrigatoriamente abaixo de 140 x 90 mmHg e, se possível,

abaixo de 130 x 80 mmHg (em particular nos portadores de DRC “proteinúrica”).

➢ Usar IECA ou BRA (Recomenda-se a diminuição da dose ou suspensão desses

medicamentos sempre que logo após seu início (entre 7-14 dias) ocorra aumento

> 30% da creatinina plasmática em relação ao basal, ou então se surgir franca

hipercalemia.

➢ Diuréticos de alça (furosemida): promove balanço negativo de sal e água

➢ Tiazídicos: não promovem resposta para pacientes com TFG < 30ml/min

▪ Insuficiência Cardíaca Congestiva

Comprometimento miocárdico: hipertrofia ventricular esquerda, seja por cardiomiopatia

dilatada com disfunção ventricular sistólica → sobrecarga com retenção volêmica e

sobrecarga

A insuficiência cardíaca descompensada pode causar redução importante do fluxo renal,

pelo baixo débito cardíaco. Na insuficiência cardíaca, a ativação do sistema renina-

angiotensina-aldosterona promove retenção hidrossalina que inicialmente é benéfica, por

aumentar o retorno venoso e manter, até certo ponto, um débito cardíaco satisfatório.

Contudo, no estado mais avançado da cardiopatia, a retenção de sódio e água pelo rim

torna-se excessiva, sobrecarregando o ventrículo doente e levando a congestão pulmonar

e sistêmica

Sintomas: dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia congestiva,

derrame pleural, ascite, edema de membros inferiores.

▪ Edema Pulmonar Cardiogênico

Presente em 50% dos pacientes, muitas vezes associado com derrame pleural, ascite e

anasarca

Retenção hidrossalina → congestão → edema no interstício pulmonar podendo acometer

alvéolos → dispneia, ortopneia, distúrbios de trocas gasosas, hipoxemia, insuficiência

respiratória

Acúmulo de toxinas urêmicas → aumenta a permeabilidade capilar pulmonar → edema

pulmonar não cardiogênico (pulmão urêmico)

A ultrafiltração é mandatória nestes casos → reduz edema e melhora as trocas gasosas

Alterações que não respondem à diálise:

➢ Disfunção da musculatura respiratória pela miopatia urêmica pode ser um

importante fator para a dispneia do paciente;

➢ Calcificação do parênquima pulmonar decorrente do hiperparatireoidismo

secundário e do elevado produto cálcio-fosfato

▪ Derrame pleural

Presente em cerca de 20% dos pacientes

Apresentam: dor pleurítica, tosse e dispneia. É difícil de ser diferenciada de um processo

infeccioso, poém alguns aspectos podem ser elencados

➢ Aspecto hemorrágico (apesar de na maioria das vezes ser amarelocitrino);

➢ Glicose normal;

➢ pH > 7,30;

➢ Leucócitos e proteína não tão elevados como na pleurite infecciosa.

▪ Edema Periférico

Presente na síndrome nefrítica e nefrótica do renal crônico e da insuficiência renal

agudizada.

Tipo periorbitário, serosas (derrame pleural, pericárdico, ascite) e de regiões dependentes

de gravidade (membros inferiores).

▪ Pericardite Urêmica

Inflamação pericárdica → hipervascularização → ruptura de capilares → conteúdo

hemorrágico → Dor pleurítica (atrito pericárdico) + derrame pericárdico + alterações

ECG (taquicardia sinusal + pequeno supradesnível de ST de formato côncavo em várias

derivações)→ cronicidade → espessamento pericárdico → acúmulo de fibrina →

periardite constritiva ou efusivo-constritiva → redução da complascencia → acúmulo

rápido de líquido → elevando subitamente a pressão

intrapericárdica

Tamponamento cardíaco

turgência jugular, taquicardia, pulso paradoxal,

hipotensão, dispneia, abafamento de bulha,

alteração ECG

quadro tem melhora após a intensificação da diálise (ex.: sessões diárias de hemodiálise

por dez dias)

o MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS

▪ Distúrbio da hemostasia

Plaquetas com menor capacidade de adesão, ativação e agregação

➢ Tempo de sangramento aumentado (TS > 5min); prova do laço +

➢ Fator de Von Willebrand, elemento importante para a adesão plaquetária ao

colágeno, está disfuncionante

➢ As plaquetas encontram-se depletadas do fator III, ADP e serotonina, e

reduzem sua capacidade de gerar tromboxano A2

Clínica: petéquias, equimoses,Epistaxe, gengivorragia, sangramento de sítios de punção,

hemorragia digestiva e até mesmo AVE hemorrágico;

Tratemento:

➢ O uso de desmopressina (dDAVP) (3 μg/kg intranasal ou 0,3 μg/kg intravenoso

pode aumentar a disponibilidade do fator de VWB, melhorando o distúrbio

hemostático da uremia.

➢ Quadros mais graves ou refratários devem receber reposição de crioprecipitado

(rico em fator de Von Willebrand).

➢ A anemia sempre deve ser tratada, através da reposição de eritropoietina

recombinante ou mesmo hemotransfusão de urgência.

Tendência a trombose → O estado inflamatório sistêmico associado à disfunção renal

crônica justifica a tendência pró-trombótica. O tratamento deve ser considerado apenas

para pacientes com risco muito alto, além disso, a heparina de baixo peso molecular deve

ser evitada, e deve ser usada a heparina não fracionada

o INTOLERÂNCIA À GLICOSE E METABOLISMO DA INSULINA

Pode ser

precipitado pelo

uso de heparinas

na hemodiálise.

Diálise peritoneal

(sem heparina)

Fenômenos observados em pacientes com TFG < 50 ml/min. A depuração da insulina

plasmática reduz-se quando a TFG < 40 ml/min (40% da função renal),

O metabolismo de carboidratos encontra-se alterado na uremia, → resistência periférica

à insulina + disfunção de célula beta → levando à intolerância à glicose e pseudodiabetes

urêmico

A resistência periférica à insulina melhora significativamente após os dois primeiros

meses de terapia dialítica e com a dieta hipoproteica

• ASPECTOS CLÍNICOS DA SÍNDROME URÊMICA QUE RESPONDEM À

DIÁLISE

o ANEMIA

Geralmente se instala quando a TFG < de 30-40 ml/min

A anemia é normo nomo → indisposição física e mental, depressão, deficit cognitivo,

insônia, cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao sangramento. Pode

exacerbar o comprometimento cardiovascular, com angina, hipertrofia ventricular

esquerda e insuficiência cardíaca congestiva.

Gênese multifatorial:

➢ Redução da eritropoetina,

➢ Aumento do paratormônio (fibrose medular, importante fator que contribui para a

queda na produção de hemácias)

➢ Carência de ferro e vitaminas

➢ Carência de folato → áciso fólico é perdido na hemodiálise → reposição de rotina em

pacientes em tratamento.

➢ Intoxicação por alumínio → deve ser suspeitado em casos de anemia microcítica que

não responde à reposição de ferro. Deve ser tratada com quelante específico

(desferoxamina)

➢ Presença de sangramentos (inibição da atividade plaquetária e lesão de mucosa

intestinal

➢ Hemodiálise → perda sanguínea crônica

Os níveis séricos de eritropoietina em um indivíduo hígido estão entre 10-12 mU/ml. Na

insuficiência renal crônica, com um hematócrito de 25%, os níveis de eritropoietina estão

em 20-25 mU/ml, isto é, acima dos valores de referência, porém, muito abaixo do

esperado para o grau da anemia.

Tratamento

➢ Se ferritina < 100 ng/ml e saturação de transferrina < 20%. → indicada a

reposição de ferro

➢ Reposição de eritropoetina recombinante SC quando Hb < 10g/dl. A posologia é

de 80-120 U/kg por semana, dividida em 3 x/semana, via subcutânea (nos

pacientes em programa de diálise). O principal efeito adverso é a hipertensão

arterial. Quando a saturação de transferrina for < 20% ou a ferritina for < 100

ng/ml, é obrigatória a reposição de ferro por cinco semanas antes da primeira

dose de eritropoietina.

➢ Controle do hiperparatireoidismo

➢ Em pacientes com sinais e sintomas decorrentes de anemia aguda, o melhor

tratamento é a transfusão de concentrado de hemácias

o OSTIODISTROFIA RENAL

É um distúrbio que leva à alteração da matriz óssea e sua desmineralização → dor óssea,

fraturas patológicas e deformidade esquelética

Distúrbios metabólicos que desencadeiam a osteodistrofia renal costumam se instalar

quando a TFG cai abaixo de 30-59 ml/min

▪ Osteopatia de alto metabolismo decorrente do hiperparatireoidismo secundário

O Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção do osso, o que, por sua vez, ativa a

neoformação óssea → o osso neoformado perda a arquiterura normal, passando a ser

formado por fibras colágenas mineralizadas e desorganizadas → fibrose de medula

▪ Osteopatia de baixo metabolismo (doença óssea adinâmica)

Fatores de risco: idade avançada, diabetes mellitus e, principalmente, a terapia do

hiperparatireoidismo secundário

Caracerizada por baixo metabolismo e atividade celular do osso → perda de densidade

óssea

O diagnóstico é suspeitado por um PTH-intacto < 150 pg/dl e confirmado pela biópsia

óssea.

▪ Osteomalácea

◊ Intoxicação por alumínio → encefalopatia, anemia microcítica refratária

A primeira medida é a restrição de fosfato na dieta (< 800 mg/dia). A restrição de

proteínas é a principal maneira de se restringir a ingestão de fosfato

Indicado o uso de quelantes orais de fosfato, administrados juntamente às refeições

o MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

A pele costuma ser seca (xerose urêmica), hiperpigmentada (↓vitamina A), acúmulo de

urocromos (escórias pigmentadas). Em pacientes não submetidos à terapia de substituição

renal pode-se observar uma espécie de pó branco, a chamada neve urêmica

A porfiria cutânea tarda, uma dermatoporfiria bolhosa caracterizada pelo acúmulo de

uroporfirinas, tem incidência aumentada na síndrome urêmica.

Prurido urêmico intenso e refratário, é exacerbado pelo acúmulo de cálcio na derne e

epiderme. Pode ocorrem sem alteração cutânea associada (pruritus sine materia), ou

cursar com as seguintes lesões: (1) prurigo nodularis; (2) hiperceratose folicular; (3)

líquen simples

Alteração dos fâneros:

➢ Os cabelos tornam-se quebradiços, secos e podem perder a coloração. No entanto,

a alopecia não costuma ocorrer como resultado da uremia.

➢ Unhas meio a meio com discromia em tom marrom e róseo

Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) → fibrose difusa dos tecidos conjuntivos do corpo.

Geralmente ocorre com pacientes com TFG entre 60-89ml/min. Pode estar associado com

hepatopatia crônica.

o Manifestações Articulares e Musculares

▪ Envolvimento articular e periarticular

Podem apresentar quadros agudos de monoartrite, oligoartrite, periartrite ou

tenossinovite devido depósito de cristais (gota, pseudogota, artrite por oxalato de cálcio

ou por fosfato de cálcio básico) e artite séptica (deficiência imunológica e à presença de

“portas de entrada”→ cateter duplo-lúmen, fístula AV para hemodiálise, cateter

peritoneal → As articulações mais acometidas são o joelho, o ombro e o quadril.

No renal crônico, a artrite séptica pode ocorrer sem febre ou leucocitose

A periartrite calcífica e a tenossinovite urêmica são manifestações frequentes

associadas ao depósito de cristais de hidroxiapatita no tecido periarticular →

movimentação ativa está prejudicada

A amiloidose por β2-microglobulina, relacionada à hemodiálise crônica, manifesta-se

frequentemente com a síndrome do túnel do carpo.

▪ Envolvimento muscular

Fraqueza muscular proximal (mínimos esforços) → deficiência de calcitriol,

hipovitaminose D

o DISLIPIDEMIAS

Hipertrigliceridemia isolada (tipo IV), detectada em cerca de 80% dos pacientes. Há uma

queda do HDL, enquanto o LDL e o colesterol total encontram-se geralmente na faixa

normal.

Ocorre muito mais pela inibição de enzimas de degradação lipídica do que pelo aumento

da produção de lipoproteínas → contribuindo para a aterosclerose acelerada.

o ESTADO HIPERCATABÓLICO – DESNUTRIÇÃO PROTEICO-CALÓRICA

O metabolismo das proteínas também está alterado na uremia, o paciente costuma ter

catabolismo acelerado + menor ingestão de proteínas → desnutrição proteico-calórica,

presente em cerca de 40%

A perda proteica pode ocorrer na urina, nos portadores de síndrome nefrótica que ainda

apresentam diurese significativa, ou na diálise peritoneal.

A desnutrição proteico-calórica (predisposição a infecções) e a hipoalbuminemia são

fatores bem documentados de mau prognóstico nos pacientes em programa de diálise.

o DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS

imunodeficiência moderada. Algumas alterações estão ligadas à hemodiálise

A ativação neutrofílica mediada por complemento, decorrente da interação do sangue

com o material do filtro de hemodiálise, pode levar ao down-regulation dos receptores de

membrana para fatores quimiotáxicos. A função dos linfócitos T, linfócitos B e

monócitos/macrófagos também pode estar comprometida

Uma discreta linfopenia pode ocorrer, porém, mantendo-se a mesma proporção entre

linfócitos CD4 e CD8.

A imunidade humoral, dependente de linfócitos B, geralmente está deficiente de maneira

desproporcional para alguns agentes, aumentando a chance de infecções virais, por

exemplo: hepatite B e influenza. A vacinação contra esses agentes, por conseguinte, é

mandatória...

• TRATAMENTO/SEGUIMENTO

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

Empregados para reduzir a circulação de compostos

azotêmicos, promover o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base

e combater a hipovolemia

os métodos usados na IRA devem aliar a eficácia e

tolerabilidade hemodinâmica

HEMODIÁLISE INTERMITENTE: (300-400 ml/min por

3-4h) método de escolha nos pacientes hemodimanicamente

FASES

PRECOCE (G1,G2 E G3A)

Controle da PA (IECA e BRA)

Eliminação da obesidade,

sedentarismo, tabagismo e dislipidemia

Restrição de proteínas na dieta 0,8 g de

proteína/kg de peso

INICIAL (G3b e G4)

Controle PA (furosemida)

Tratar anemia e osteodistrofia

TERMINAL (G5)

Substituição renal

Transplante

Rproteica menos acentuada (1,2-

1,3g/kg/dia)

Restrição de água, sódio e potássio

reposição de bicarbonato de sódio, ferro e ácido fólico

estáveis, pois a retirada abrupta de líquido pode agravar a má perfusão de pacientes

críticos. Sendo indicado para esses a diálise peritoneal contínua; e hemodiafiltração

venovenosa contínua.

Se houver hipotensão durante o procedimento → aminas vasopressoras

DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA: pacientes sem doença abdominal ou

peritoneal, que não possuem estado hipercatabólico hipercalemia grave ou hipervolemia

grave. Bem tolerada em pacientes hemodinamicamente instáveis e é um método

especialmente eficaz em crianças

HEMODIAFILTRAÇÃO VENOVENOSA CONTÍNUA: bem tolerado para pacientes

hemodinamicamente instáveis, utiliza fluxo mais baixo (100 ml/min por 8-24h), dessa

forma a retirada de líquido é lenta e gradual sem muita repercussão hemodinâmica.