PRINCIPAIS MARCOS DAS MUDANAS INSTITUCIONAIS NO SETOR SADE

(1974-1996)

Srie Didtica, n 1 Dezembro 1996

Simone Rossi Pugin e Vania Barbosa do Nascimento Orientao: Amlia Cohn

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APRESENTAO

O CEDEC vem desenvolvendo, ao longo da ltima dcada,

pesquisas voltadas para a rea de polticas pblicas de corte social, e

dentre elas as polticas de sade.

No caso da sade, a equipe de pesquisadores envolvida com o

tema da descentralizao da tica da democracia social, isto , da

efetiva constituio da sade como direito de todos e dever do Estado,

como reza a atual Constituio, em contato com extensa produo de

textos, artigos e livros sobre o tema, constatou a existncia de uma

lacuna: um texto que de modo sinttico sistematizasse os principais

marcos institucionais e legais experimentados pelo setor no perodo

mais recente.

Surge assim a iniciativa desta publicao, que recupera esses

principais marcos a partir de 1974 at os dias atuais e procura facilitar

aos interessados o acesso a essas informaes. Esperamos que ela

possa ser til no apenas para fins didticos, mas tambm como

instrumento de trabalho para aqueles profissionais de sade que

militam no setor pblico.

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Glossrio de siglas e abreviaturas:

AIH - Autorizao de Internao Hospitalar

AIS - Aes Integradas de Sade

CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade

CIPLAN - Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao

CIS - Comisses Interinstitucionais de Sade

CRIS - Comisso Regional Interinstitucional de Sade

CLIMS/CLIS - Comisses Municipais ou Locais Interinstitucionais de Sade

CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade

CONASP - Conselho Consultivo de Administrao Previdenciria

CONASS - Conselho Nacional dos Secretrios de Estado da Sade

DATAPREV - Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social

FUNABEM - Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor

IAPAS - Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social

INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

LBA - Fundao Legio Brasileira de Assistncia

MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

MS - Ministrio da Sade

NOB - Norma Operacional Bsica

PIASS - Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento

PPA - Plano de Pronta Ao

SES - Secretaria de Estado da Sade

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade

SUS - Sistema nico de Sade

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UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial

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Principais marcos das mudanas institucionais no setor sade (1974-1996)

1974 - criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social - MPAS, a partir da Lei 6025, de 25 de junho de 1974. Com isso, h uma redefinio das atribuies do Ministrio da Sade (criado em 1953) e do recm-criado MPAS.

O INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social criado no mesmo ano como parte do processo de institucionalizao do MPAS. Institui-se nesse momento o SINPAS (Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social), do qual fazem parte o INAMPS, o INPS (Instituto Nacional de Previdncia Social), IAPAS (Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social), LBA (Fundao Legio Brasileira de Assistncia), FUNABEM (Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor), DATAPREV (Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social) (Oliveira, Teixeira, 1989, p. 257).

O INAMPS, com recursos previdencirios, passa a responder pela assistncia mdica dos contribuintes por meio de sua rede prpria e de servios contratados e conveniados com forte nfase nestes segundos. Nos Estados havia as Superintendncias Regionais do INAMPS, que apesar de subordinadas s decises centrais, administravam os servios prprios e se relacionavam diretamente com os prestadores privados (Inojosa, Junqueira, 1989).

1974 - Plano de Pronta Ao

Este Plano no altera o modelo de ateno sade ento vigente, mas a partir dele ocorre uma expanso dos nveis de cobertura do sistema ( um embrio da universalizao proposta em 80 pelas AIS, SUDS e SUS, segundo Castro, Viana, 1992). O PPA "visava dar acesso, aos previdencirios, consulta mdico-ambulatorial atravs da rede privada

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contratada e conveniada, universalizando o atendimento de urgncia"; nesse sentido, o Plano foi um marco por possibilitar reverter a tendncia da absoro de consultas ambulatoriais pela rede prpria do INAMPS, que at 1974 respondia por 80% delas. Isto , e nas palavras das autoras, tratou-se da "confirmao do discurso pr compra de servios, traduzindo um fortalecimento da burocracia previdenciria e do setor privado, alm da consolidao da tendncia de absoro da assistncia sade pelo MPAS (Castro, Viana, 1992). E como destacam Oliveira e Teixeira (1989, p. 250, 251), a desburocratizao do atendimento nos casos de emergncia consiste num dos pontos centrais do Plano.

1975 - Realizao da V Conferncia Nacional de Sade1. O principal tema desta Conferncia foi a proposta de criao do Sistema Nacional de Sade, alm dos programas de sade pblica, de responsabilidade do Ministrio da Sade, destacando-se como temas de discusso os seguintes: Programa Nacional de Sade Materno-Infantil, o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, o Programa de Controle de Grandes Endemias e a Extenso dos Programas de Sade s Populaes Rurais (Castro,Viana, 1992, p. 88).

1975 - A Lei 6229, de 17 de julho de 1975, organiza o Sistema Nacional de Sade e estabelece as principais competncias atribudas s distintas esferas de governo:

Esfera Federal

Ministrio da Sade:

elaborao de uma poltica nacional de sade;

elaborao de planos de proteo sade e combate a doenas transmissveis e orientao da sua execuo;

elaborao de normas capazes de assegurar a proteo, recuperao e promoo da sade coletiva;

1 As Conferncias Nacionais de Sade foram institudas a partir da criao do Ministrio da Sade

(1953), cabendo ao Ministro da Sade convoc-las. As Conferncias no se realizaram durante os

primeiros governos militares, sendo reativadas apenas sob o governo Geisel (1974/78).

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elaborao de um Programa Nacional de Alimentao e Nutrio;

coordenao da vigilncia epidemiolgica em todo o pas;

normatizao da instalao de equipamentos de sade;

avaliao do quadro sanitrio do pas;

fiscalizao das condies de trabalho dos profissionais ligados sade, entre outras.

Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (criado em 1974):

formulao de planos de assistncia mdica individual, coordenando-os nacionalmente;

credenciamento de entidades no lucrativas, integrando-as ao sistema pblico;

atendimento mdico da clientela, por meio de servios prprios ou contratados, fiscalizando estes ltimos;

fixao, juntamente com o Ministrio da Sade, das normas e padres de prestao desses servios;

distribuio, gratuita ou subvencionada, de medicamentos populao.

Ministrio da Educao

formao e habilitao dos profissionais do setor sade, manuteno de hospitais universitrios, entre outras.

Ministrio do Trabalho

atividades vinculadas higiene e segurana no trabalho.

Ministrio do Interior

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saneamento ambiental, desenvolvimento de programas de saneamento bsico, de acordo com as prioridades definidas pelos planos de sade.

Estados

Planejamento das suas aes de sade, em articulao com a poltica nacional e "a criao e operao dos servios de sade, em apoio s atividades municipais" (Oliveira, Teixeira, 1989, p. 255).

Municpios

Manuteno dos servios de pronto-socorros e de vigilncia epidemiolgica (Castro, Viana, 1992, p. 17; Oliveira, Teixeira, 1989).

Segundo a Lei, os Estados e Municpios receberiam "incentivos tcnicos e financeiros da Unio" para organizao de servios, atividades e programas de sade, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Sade (Castro, Viana, 1992, p. 17 e Oliveira, Teixeira, 1989).

1976 - Institui-se o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento - PIASS (24/08/1976). Suas diretrizes tinham como objetivo a organizao de uma estrutura bsica de sade nos Municpios com at 20.000 habitantes, utilizando pessoal de nvel auxiliar e da prpria comunidade. Segundo Castro e Viana (1992), tratava-se de um programa de interiorizao do atendimento, buscando maior eficincia e baixos custos.

Os mecanismos de coordenao do programa eram os seguintes: no mbito federal, avaliao e execuo do Programa a cargo do GEIN - Grupo Executivo Interministerial, composto por representantes do MS, do MPAS, dos Ministrios do Interior e do Planejamento; uma Secretaria Tcnica, ligada Secretaria Geral do MS, que deveria analisar os projetos estaduais e elaborar normas e diretrizes; no nvel estadual, o GCE - Grupo de Coordenao Estadual, que deveria elaborar planos anuais, avaliados pelo GEIN, coordenar a implementao desses planos e supervisionar as unidades. Se implementado, ele significaria um fortalecimento das Secretarias

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Estaduais de Sade, pois os Municpios e as Diretorias Regionais de Sade (ligadas SESs) deveriam assumir, de modo gradual, a coordenao do Programa (Castro, Viana, 1992). Na realidade, os resultados do Programa resumiram-se basicamente ampliao da rede fsica instalada para o atendimento da populao, sem que houvesse um maior investimento na melhoria das aes de sade. Destacam as autoras a escassez de recursos para a implantao do Programa, dado que a adeso do INAMPS s ocorreu em 1979, quando passa a assumir parte do custeio do Programa no momento em que se verifica uma retrao dos recursos estaduais.

1977 - Realizao da VI Conferncia Nacional de Sade - O principal tema debatido o da operacionalizao do Sistema Nacional de Sade. Discutiu-se tambm o controle de endemias, diplomas profissionais relativos rea da sade e a interiorizao dos servios de sade (Castro, Viana, 1992, p. 88).

1978 - Realizao do 1 Encontro dos Secretrios Municipais de Sade do Nordeste e do 1 Encontro dos Secretrios Municipais de Sade do Sudeste. Este ltimo, realizado em Campinas e organizado pelo IBAM (Instituto Brasileiro de Administrao Municipal) e pelas prefeituras de Campinas, Londrina e Niteri, tira algumas concluses, referendadas por 60 Municpios de 16 Estados, dentre as quais se destacam: prioridade para a ateno primria e para as solicitaes dos Municpios ao FAS (Fundo de Desenvolvimento e de Apoio Social), destinadas a investimentos na rede fsica e servios; descentralizao tributria; moo de apoio ao Ministro da Sade, que ento defendia o repasse direto de verbas aos Municpios; solicitao de credenciamento dos Municpios interessados junto ao Programa Nacional de Imunizaes, que era, naquele momento, de competncia exclusiva das Secretarias Estaduais (Muller Neto, 1991, p. 60).

1979 - Realizao do Encontro dos Secretrios Municipais de Sade, em Niteri, e do 1 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal. Neste simpsio o CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade apresentou propostas que foram em grande parte incorporadas VIII Conferncia Nacional de Sade. Cabe destacar que a descentralizao, no interior de um

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sistema nico de sade, aparece a tanto como uma estratgia para se atingir uma maior eficcia do sistema, quanto com o objetivo de maior democratizao do Estado e do sistema de sade atravs da ampliao da participao popular ( Muller Neto, 1991, p. 60).

interessante notar que em meados da dcada de 70 tm incio algumas tentativas de formulao de polticas locais, isto , municipais, de sade, sobretudo a partir da iniciativa de prefeituras governadas pela oposio. Os princpios gerais que orientavam tais polticas consistiam na extenso dos servios bsicos para toda a populao, e na implantao de "modelos de medicina comunitria". Os Municpios que se destacam por tais tipos de experincia so: Campinas (SP), Lages (SC), Londrina (PR), Niteri (RJ), Piracicaba (SP), Montes Claros (MG), Capim Branco (MG) e Porto Nacional (GO), alm de Municpios na regio Nordeste que, sob a influncia do PIASS, implantam tambm novas polticas locais de sade (Muller Neto, 1991, p. 60). Os sucessivos e freqentes Encontros de Secretrios Municipais de Sade, por sua vez, traduzem j a articulao poltica emergente dos responsveis pela sade no nvel local.

1980, maro - Realizao da VII Conferncia Nacional de Sade, que teve como tema principal a implantao de servios bsicos de sade. Pela primeira vez aparece a preocupao com a hierarquizao, regionalizao e integrao das aes de sade, como destacam Castro e Viana (1992, p. 89). Segundo as autoras, isso se deve ao alto custo do tipo de assistncia prestada pela Previdncia e tambm influncia de experincias internacionais. Nessa perspectiva, o governo federal teria, diante dessas imposies, passado a buscar a democratizao dos servios visando alcanar maior legitimidade popular.

1980 - Elaborao do projeto do Prev-Sade - Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade

Trata-se de um projeto elaborado por um Grupo Tcnico Interministerial e que tem como objetivos a "restruturao e ampliao dos servios de sade, compreendendo tambm as reas de saneamento e habitao (Oliveira, Teixeira, 1989, p.

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271). Tem como inspirao a experincia desenvolvida por programas de ateno primria, no norte de Minas Gerais e no Nordeste, a partir do PIASS, e fundamenta-se nas proposies definidas internacionalmente pela Organizao Mundial de Sade, sobretudo aquelas da Conferncia de Alma-Ata, que podem ser resumidas como a extenso dos cuidados primrios de sade a toda populao por intermdio de uma rede nica, hierarquizada e regionalizada, sob o controle da rede pblica, buscando a reduo dos custos e a racionalizao do atendimento.

O plano defendia ainda a suspenso de novos credenciamentos de servios privados e a incorporao pela rede prpria dos servios prestados por terceiros, subordinando as demais instituies filantrpicas ou beneficentes ao controle estrito do Estado.

A coordenao do programa cabia, no nvel federal, CIPLAN - Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao, formada pelos Secretrios Gerais do MS e do MPAS; no nvel estadual, havia a CIPE - Comisso Interministerial de Planejamento Estadual, presidida pelo Secretrio Estadual de Sade, que deveria articular as SESs, o MS, o INAMPS e o MPAS, tendo sido criadas tambm as Diretorias Regionais de Sade.

O Prev-Sade jamais foi implantado devido a presses advindas do prprio INAMPS e de outros rgos, que no permitiram que o anteprojeto de lei fosse aprovado. (Castro, Viana, 1992 e Oliveira, Teixeira, 1989).

1981 - Criao do CONASP - Conselho Consultivo de Administrao Previdenciria, atravs do Decreto 86.329, como rgo do MPAS.

criado em funo da necessidade de reviso das formas de organizao da assistncia mdica previdenciria diante do imperativo da conteno das despesas da previdncia social com a assistncia mdica, numa conjuntura de aguda crise financeira do sistema previdencirio.

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O CONASP elabora o "Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social", tendo, segundo Muller Neto, como alguns dos principais objetivos: "prioridade s aes primrias, nfase na assistncia ambulatorial; integrao das instituies (federais, estaduais, municipais) num sistema regionalizado e hierarquizado, com maior aproveitamento da rede pblica de servios bsicos j existentes atravs de convnios trilaterais; racionalizao dos gastos com servios contratados na rea hospitalar, atravs do aperfeioamento dos mecanismos de controle e pagamento das contas hospitalares, com a simplificao do mecanismo de pagamento a terceiros", entre outros (Muller Neto, 1991, p. 61). Tem incio ento o pagamento por procedimentos no lugar do pagamento por unidades de servio, alm da introduo de mecanismos de auditoria tcnica, com o intuito de reduzir o superfaturamento resultante da multiplicao dos atos mdicos prestados (Oliveira, Teixeira, 1989).

Comentrios sobre o Plano:

o plano foi implantado em 1983 e teve vigncia at 1984;

"a agncia central indutora deste processo o prprio INAMPS", que continua centralizando a poltica estatal para a sade; o plano teve como principal resultado a reduo de despesas (Castro, Viana, 1992);

o Plano foi, segundo vrios autores, o embrio das AIS - Aes Integradas de Sade;

alm da preocupao com a racionalizao dos recursos previdencirios, em um contexto de crise econmica e de constatao da ineficincia do modelo existente, o tema da descentralizao j aparece neste plano, no contexto de redemocratizao, associada reivindicao de maior autonomia por parte dos Estados e Municpios (Inojosa, Junqueira, 1989);

segundo Muller Neto, o Plano CONASP evidencia dois pontos: de um lado, trata-se de uma proposta clara de racionalizao do sistema que, para tanto, "prioriza as atividades-meio e introduz o critrio de compra-venda de servios nas relaes

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entre rgos pblicos, mantendo as mesmas distores que caracterizavam as relaes do sistema pblico com o sistema privado, ou seja, privilegiavam as medidas curativas individuais e mantinham a discriminao entre segurados e no-segurados da Previdncia Social". Mas, segundo o mesmo autor, a prpria formulao do Plano significou que o governo passava a admitir o carter "catico e incontrolvel" do modelo de ento e a incorporar "parte do discurso da oposio" (Muller Neto, 1991, p. 61).

1982 - Criao do CONASS - Conselho Nacional dos Secretrios de Estado da Sade

1982 - II Encontro Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, realizado em So Jos dos Campos.

1984 - AIS - Aes Integradas de Sade, estratgia instituda pela CIPLAN, segundo as orientaes e pressupostos do Plano CONASP.

Consistiam numa "estratgia de integrao programtica entre as organizaes de sade de nvel federal, estadual e municipal" (Castro, Viana, 1992, p. 23), e que inclua tambm os diversos prestadores de servios nas trs esferas.

Instituies envolvidas:

nvel federal: MPAS, atravs da Secretaria de Servios Mdicos; INAMPS; MS; INAN (Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio), Fundao de Servios de Sade Pblica (FSESP); SUCAM (Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica); CEME (Central de Medicamentos) e Ministrio da Educao (Hospitais Universitrios e de Ensino);

nvel estadual: SES (Secretarias de Estado da Sade), hospitais, fundaes, universidades estaduais e "outras organizaes", incluindo-se as filantrpicas;

nvel municipal: Secretarias Municipais de Sade, instituies de ensino e hospitais.

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reas de interveno: assistncia mdico-hospitalar, farmacutica e "desenvolvimento institucional".

Objetivos: "estruturao de sistemas estaduais de sade com alto grau de resolutividade; desenvolvimento de capacidade gerencial dos servios a nvel local e regional; integrao da alocao de recursos oriundos de diversas fontes; valorizao dos recursos humanos participantes da equipe de sade; planejamento da interveno atravs do desenvolvimento de parmetros tcnica e financeiramente viveis e adaptados s condies locais; orientao da pesquisa e das atividades das instituies de ensino para as necessidades de sade em cada regio" (Castro, Viana, 1992, p. 23).

As AIS foram formalizadas atravs de convnios entre as esferas de governo (que definiam objetivos, estrutura e mecanismos de funcionamento das AIS nos Estados), termos aditivos (que operacionalizavam projetos especficos com compromissos financeiros e de programas) e termos de adeso (definio de programas e recursos na incorporao de Municpios s AIS).

Colegiados:

nvel federal: CIPLAN, definindo atribuies e normatizando a atuao das diferentes instituies federais;

nvel estadual: Comisses Interinstitucionais de Sade - CIS, presididas pelo Secretrio Estadual de Sade e formadas, alm dele, pelo superintendente regional do INAMPS e por representantes dos Ministrios da Sade e da Educao;

nvel regional: Comisso Regional Interinstitucional de Sade - CRIS, formada pelos representantes regionais das SESs e do INAMPS, e pelos representantes de diferentes entidades que aderiram s AIS. Atribuies: planejamento e coordenao das AIS para cada regio nos Estados;

nvel municipal: Comisses Locais ou Municipais Interinstitucionais de Sade (CLIMS/CLIS), com a atribuio de planejamento e gesto das AIS num Municpio ou num conjunto de Municpios. Eram formadas por representantes das

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entidades conveniadas, das Secretarias Municipais de Sade ou das Prefeituras, de entidades comunitrias, dos sindicatos e de entidades representantes da populao (Castro, Viana, 1992, p. 24).

Financiamento:

A alocao de recursos cabia ao INAMPS, para a manuteno de servios prprios, para o pagamento do setor privado contratado por servios prestados, assim como para o custeio de hospitais universitrios, dos servios de sade pblica e de hospitais pblicos; os convnios estabelecidos eram de responsabilidade do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao, que participava das despesas com hospitais universitrios e de ensino, entre outros (ver Castro, Viana, 1992, p. 24).

Comentrios e avaliaes sobre as AIS:

houve aporte substantivo de recursos do INAMPS para a rede pblica;

crescimento dos gastos com as AIS como porcentagem dos gastos do INAMPS: 4% em 1984, 10% em 1985, e 14% em 1986;

houve, com as AIS, transferncia de recursos federais para Estados e Municpios, e um "aumento de produtividade das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade", embora tenha permanecido uma "excessiva hegemonia do INAMPS" com forte ingerncia sobre essas Secretarias e uma retrao dos recursos de Estados e Municpios destinados sade em alguns casos. A estrutura colegiada, por sua vez, se mostrou "pouco gil e representativa", no se constituindo como o locus efetivo de negociaes entre as esferas de governo (Castro, Viana, 1992 p. 24);

com o incio da implantao das AIS, que coincide com as administraes municipais eleitas em 1982, assim como com os novos governos estaduais, o setor sade ganha destaque nas agendas municipais e estaduais, impulsionando uma poltica de descentralizao, principalmente nos Estados de

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So Paulo e Paran. Novas experincias de gesto municipal da sade surgem em Bauru (SP), Uberlndia e Juiz de Fora (MG), Camb (PR), Olinda (PE), Pelotas (RS), entre outras. A maior parte dessas experincias estava centrada na ateno primria, mas tambm possvel se verificar avanos na elaborao de "planos diretores, ampliao da rede fsica, articulao com nveis mais complexos de ateno, melhor capacitao gerencial, desenvolvimento de recursos humanos e principalmente maior porcentagem oramentria dos recursos prprios para a sade", assim como na ampliao de espaos de participao popular (Muller Neto, 1991, p. 60);

400 Municpios implantam as AIS; em 1985 so 501 e em 1986, 2.215 (Redigolo, Campos, 1992);

as AIS possibilitaram que, em alguns casos, os governos municipais se mobilizassem por avanos mais amplos, alm de permitirem que se demonstrasse a possibilidade de gesto da sade no mbito municipal. Teve incio, alm disso, uma redefinio de competncias entre as trs esferas de governo, estabelecendo-se uma certa diviso de trabalho e integrao entre elas (Muller Neto, 1991, p. 61, citando Neves, 1987).

1985 - Momento de grande impulso da adeso de Municpios s AIS - ao final do ano de 1986, mais de 2.500 Municpios participavam das AIS. As experincias mais exitosas se deram nos Estados de So Paulo, Paran, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Bahia e Pernambuco (Muller Neto, 1991, p. 61).

1985 - A direo geral do INAMPS passa a ser ocupada por integrantes do Movimento da Reforma Sanitria, que ganha nesse momento maior visibilidade poltica (Inojosa, Junqueira, 1989).

1985 - III Encontro Nacional do Secretrios Municipais de Sade, em Montes Claros (MG). Alm de encontros nacionais, vm ocorrendo encontros de carter regional ou estadual de secretrios e servios municipais de sade (como o 1 Encontro dos Secretrios Municipais de Minas Gerais, em Arax, 1984) (Muller Neto, 1991, p. 60).

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1985 - Incio da organizao do "movimento municipalista da sade", com a criao dos Conselhos Estaduais dos Secretrios Municipais de Sade e de Comisses Provisrias Pr-Conselho. Muller denomina este processo de "movimento municipalista da sade", em que se verifica uma articulao dos Municpios, sobretudo dos dirigentes municipais e tcnicos atuantes nos servios municipais de sade, em torno da defesa da "descentralizao de recursos, de poder e de aes no setor sade". Os Conselhos so organizados em Santa Catarina, no Rio Grande do Sul e em Minas Gerais; o movimento influenciado pelo movimento municipalista mais amplo e reivindica autonomia para a formulao de planos locais de sade, assim como defende a reforma tributria; as AIS so vistas, nessa perspectiva, como antecessoras da reforma (Muller Neto, 1991, p. 61).

1986, maro - Realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, promovida pelo Ministrio da Sade, com a participao de diversos setores organizados da sociedade. A Conferncia foi preparada por pr-conferncias estaduais e municipais, e trs dentre os principais temas debatidos foram: sade como direito, reformulao do Sistema Nacional de Sade e o financiamento do setor. Segundo Castro, Viana (1992), era consensual o fato de que uma reforma administrativa e financeira no seria suficiente para que se alterasse o sistema de sade vigente; o que se propunha era uma "ampliao do conceito de sade segundo os preceitos da reforma sanitria" (p. 89), isto , a interveno do Estado visando a garantia da sade da populao no deveria se restringir s polticas de sade, mas articular as demais polticas, para com isso alterar as condies de vida de modo mais amplo.

Quanto aos principais temas discutidos, destaca-se a sade como um direito vinculado cidadania, isto , o Estado como responsvel pela garantia do acesso universal e igualitrio dos cidados aos servios. Estes devem estar organizados de modo descentralizado, e o Estado deve "normatizar e controlar" a oferta de servios tanto do setor pblico quanto do privado. Defende-se a criao de um Sistema nico de Sade, sob a responsabilidade de um nico Ministrio, sendo que se propunha a "separao plena" entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia Social. destacada a necessidade de

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expanso do setor pblico na rea da sade em todos os nveis de governo, embora a completa estatizao dos servios de sade tenha sido rejeitada. Quanto ao financiamento do sistema, defende-se que se faa por meio de "impostos gerais" (oramento fiscal) e impostos sobre atividades que causam danos sade; a Previdncia deveria repassar verbas do INAMPS at que fosse criado um fundo prprio do SUS (para descrio detalhada, ver Redigolo, Campos, 1992, p. 18). Cabe destacar que aparece tambm o tema do "controle social", com a defesa do controle, pela populao, da formulao, gesto e avaliao das polticas de sade. Quanto s competncias das distintas esferas de governo, h nfase na municipalizao, no sentido de que Unio e aos Estados caberia um papel sobretudo de coordenao e no tanto de prestao de servios. Alm disso, defende-se a necessidade de uma reforma tributria que garanta maior autonomia aos Estados e Municpios, e o fortalecimento das instncias colegiadas criadas com as AIS, entre diversos outros pontos. Mercadante, Yunes, Chorny (1994) destacam que esta Conferncia configura a origem da proposta consolidada na Constituio de 1988 e os objetivos expressos pelo SUDS.

1986 - Os 99 Municpios que participam da VIII Conferncia Nacional de Sade assinam um documento no qual se reivindica "que o novo Sistema Nacional de Sade seja descentralizado (federalizado) e que os Municpios deveriam ter atribuies e competncias no s para serem gestores do sistema, como tambm autonomia para definir as polticas locais de sade, com formulao dos Planos Municipais de Sade ou Planos Diretores Municipais Integrados" (Muller Neto, 1991, p. 61). Tais reivindicaes foram incorporadas ao Relatrio Final da Conferncia, o que estimulou o movimento a articular-se para a criao dos Conselhos Estaduais de Secretrios, Departamentos e Servios Municipais de Sade.

1986 - Formao de Conselhos Estaduais de Secretrios, Departamentos e Servios Municipais de Sade e de Comisses Provisrias em vrios Estados (Muller Neto, 1991, p. 61).

1987 - Reformulao do Convnio AIS, com a assinatura de novos Termos de Compromisso e de Adeso com Estados, a partir de

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iniciativa do MPAS e do grupo dirigente do INAMPS (Inojosa, Junqueira, 1989, p. 16). Segundo os autores, isto significou descentralizao de parte do poder decisrio para os Estados e a formalizao desse processo consistiu na criao do SUDS, com o decreto presidencial de 20/07/1987.

1987 - SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade

Objetivos apresentados como prioritrios: universalizao do atendimento; redefinio dos princpios de integrao, integralidade, hierarquizao, regionalizao do sistema de sade, e controle social, assim como maior agilidade da mquina administrativa, visando maior eficcia a curto prazo (NEPP, 1989, p. 236). Segundo Viana (1994, p. 40), os objetivos seriam os seguintes: descentralizao das decises polticas, superao da dicotomia entre aes curativas e preventivas, regionalizao e hierarquizao da rede, alm de um melhor desempenho do setor pblico e controle do setor privado, resolutividade, integralidade e universalizao do atendimento. Privilegiava-se ainda um planejamento ascendente, iniciado nos Municpios, passando pelos Estados e seus respectivos sistemas de sade, chegando Unio, que seria responsvel pela poltica nacional de sade (Inojosa, Junqueira, 1989, p. 17).

Segundo o modelo previsto, o sistema a ser organizado teria os servios primrios sob o controle das prefeituras e os secundrios e tercirios seriam controlados pelos Estados.

A forma de implantao se daria por meio de convnios com os Estados entre o INAMPS e as SES , o que foi diferenciado para cada caso (em alguns deles os convnios apenas ampliaram as AIS). A variao se deu segundo o grau de centralidade do Estado no projeto poltico do MPAS/INAMPS, a importncia dos governadores/secretrios de sade no sistema poltico e tambm em funo das condies tcnicas e operacionais das SESs e da rede de servios (NEPP, 1989, p. 237).

Os convnios previam a passagem gradativa das unidades assistenciais prprias do INAMPS e dos seus contratos e convnios para os Estados. Os convnios previam tambm a descentralizao de decises quanto poltica de sade com

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a transferncia da gerncia da rede de servios prprios do INAMPS, assim como do custeio e gerncia dos servios contratados e conveniados (com os recursos financeiros correspondentes), para as SES (Viana, 1994, p. 41).

A estrutura colegiada criada com as AIS reafirmada as Comisses Interinstitucionais (CIPLAN, CIS, CRIS, CIMS, CLIS) tm como atribuio a coordenao e execuo dos Planos de Sade nos trs nveis de governo (Inojosa, Junqueira, 1989).

Comentrios sobre o SUDS:

O modo pelo qual o SUDS foi concebido levava em conta a conjuntura poltica de ento, na qual os governadores eleitos eram os parceiros privilegiados. Um dos principais obstculos sua implantao foi, inicialmente, a permanncia da centralizao de recursos, embora se previsse um planejamento ascendente. Alm disso, o setor privado e a burocracia do INAMPS pressionam pelo afastamento do grupo dirigente do rgo (o que se d em 1988), diante da possibilidade de extino do INAMPS e do aumento do poder dos Estados. Agregue-se ainda o despreparo tcnico dos Estados para incorporar a assistncia mdica s atividades at ento predominantemente preventivas que realizavam (Inojosa, Junqueira, 1989, p. 19).

Houve descentralizao de recursos, com o repasse de recursos financeiros dos Estados para os Municpios, da gerncia da rede de servios (Recursos Humanos e custeio) e a passagem gradual da administrao dos contratos e convnios com o setor privado e recursos correspondentes) (NEPP,1989). Os autores afirmam que os dirigentes do MPAS/INAMPS contavam com a transferncia de recursos para pressionar os Secretrios estaduais no sentido da descentralizao; nessa perspectiva, o SUDS consistiu numa tentativa de se pr em prtica a alternativa que parecia mais vivel naquele momento para a melhoria da prestao dos servios.

Muller Neto (1991, p. 62) destaca os seguintes pontos consensuais em relao ao SUDS: sua implantao foi importante na reforma administrativa do setor, introduzindo elementos racionalizadores e tendo tambm consequncias

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polticas, com o desmonte da mquina previdenciria e a alterao da correlao de foras at ento vigente. No se alterou, contudo, o modelo assistencial. A correlao de foras referida pelo autor era composta pelos dirigentes do INAMPS, que tentavam garantir o repasse de recursos para os governos estaduais de forma autnoma, enquanto sofriam presses contrrias por parte de lideranas polticas no Congresso Nacional articuladas com escales do Executivo Federal ligados Presidncia da Repblica; pela burocracia do INAMPS, que tambm obstaculizava o processo de transferncia das atribuies para as esferas estadual e municipal, posicionando-se por vezes explicitamente contra a extino do INAMPS; e por um terceiro grupo que se posicionava contrariamente descentralizao, formado pela burocracia do Ministrio da Sade juntamente com os "sanitaristas campanhistas", sobretudo da SUCAM (Superintendncia das Campanhas de Sade Pblica) e da FSCSP (Fundao Servios de Sade Pblica). Setores minoritrios no MS, ligados Secretaria Geral, apoiavam a descentralizao, assim como os dirigentes municipais, atravs da Secretaria de Articulao com Estados e Municpios. O setor privado vinculado Previdncia resistiu s alteraes propostas pelo SUDS por implicarem uma maior alocao de recursos no prprio setor pblico e porque a negociao da compra de servios deixava de se dar apenas no nvel central, tendo que ser feita em cada Estado o que enfraqueceria a capacidade de presso do setor (Muller Neto, 1991 ,p. 62 citando Draibe, Viana, Silva, 1990). Segundo o mesmo autor, a atuao dos Estados foi variada e houve, em graus diversos, prticas clientelistas e centralizadoras por parte dos governos estaduais em relao aos Municpios. Por outro lado, o papel dos governos estaduais foi importante para garantir a continuidade do processo, sobretudo durante 1988 e 1989, com a substituio da presidncia do INAMPS (sada de Hsio Cordeiro), isto , do grupo dirigente que deu incio implantao do SUDS.

1987 - Realizao, em Londrina, do IV Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade, em que aprovada a Carta de Londrina e onde se elege, dentre 500 participantes, uma comisso provisria de 20 membros para auxiliar na formao de Conselhos Estaduais e para a formulao de um estatuto de criao do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de

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Sade, a ser apresentado no Encontro Nacional que se realizaria em Olinda em 1987.

1988, maro, - Grupo dirigente do INAMPS afastado, pressionado por interesses do setor privado (contrrio descentralizao por fragmentar sua interlocuo com o governo) e pela burocracia do INAMPS, que resistia perda de poder nos Estados (Inojosa, Junqueira, p. 18, 19).

1988, abril - realizao, em Olinda, do V Encontro Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, que contou com apoio financeiro da OPS, do INAMPS e da Secretaria Nacional de Articulao com os Estados e Municpios, do MS. Participaram do Encontro representantes dos servios de sade de todos os Estados e em 19 deles j havia conselhos formados. Neste encontro foi fundado o CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, aprovado o seu estatuto e eleita a sua primeira diretoria. Alguns Conselhos Estaduais, como o de Mato Grosso e Pernambuco, j participavam da CIS, o rgo colegiado estadual. O CONASEMS obteve representao na CIPLAN (da qual participavam o MS, o MPAS e os Ministrios da Educao e do Trabalho). Dentre as questes discutidas no Encontro, destaca-se a reivindicao pela maior participao dos Municpios na execuo das Programaes Oramentrias Integradas (POI). No estatuto de fundao da entidade, o objetivo principal apresentado a defesa da autonomia municipal, ou a municipalizao da sade, como modo de garantir o controle social, o que s poderia se concretizar mediante o "acesso s condies materiais, financeiras e polticas para gerir autonomamente o sistema local de sade" (citado por Muller Neto, 1991, p. 63).

1988 - Constituio Federal - Sistema nico de Sade

A Constituio estabelece a sade como um direito social universal, a ser garantido pelo Estado. criado o Sistema nico de Sade, que deve organizar as aes e servios de sade de modo descentralizado e com direo nica em cada esfera de governo, alm das diretrizes de atendimento integral e participao da comunidade. O setor privado participa do SUS de modo complementar. O Municpio, na condio de ente da federao, tem como competncia a prestao de servios de

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atendimento sade da populao, com cooperao tcnica do Estado e da Unio (ver artigo 30, VII); tais atribuies permanecem sendo dos Estados e da Unio, como competncias comuns. Destaca-se que, no texto constitucional, apesar da nfase dada ao novo papel do Municpio, a diviso de competncias no , contudo, clara. De modo geral, predomina como atribuio federal a normatizao e o planejamento, e a execuo dos servios como atribuio dos Estados e sobretudo dos Municpios (ver Cadernos Cedec, n 38, p. 1-11).

1989 - Constituies Estaduais: em relao sade, seguem os preceitos constitucionais.

1990 - Lei 8080, 19/09/1990: regulamenta a Constituio; sofreu vetos presidenciais quanto aos Conselhos de Sade e transferncia automtica de recursos para Estados e Municpios. Os convnios foram mantidos como forma de repasse de recursos (Castro, Viana, 1992, p. 64, 65).

1990 - Lei 8142, 28/12/1990: altera dispositivos da Lei 8080, assegurando a paridade de representao (governo e sociedade) nos Conselhos de Sade, os mecanismos automticos de repasse de recursos, e estabelece como condies para o recebimento dos recursos federais que Estados e Municpios implantem Conselhos e Fundos de Sade, elaborem Planos de Sade e Planos de Cargos e Salrios (Castro, Viana, 1992, p. 64, 65).

1991, janeiro - Edio da Norma Operacional Bsica NOB-SUS/91. De acordo com a Norma, os Conselhos de Sade tm como atribuies "a formulao de estratgias e o controle da execuo da poltica de sade na sua instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros; a aprovao dos Planos de Sade em cada esfera de governo de sua atuao; e a fiscalizao da movimentao dos recursos repassados s Secretarias estaduais, municipais e aos Fundos de Sade" (Viana, 1994, p. 42). Quanto s transferncias de recursos, a NOB define como critrio para aquele ano o critrio populacional e a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) como parmetro de reajuste. So definidas as seguintes exigncias para o recebimento de recursos pelos Estados e Municpios: formao de Conselhos de Sade; Fundos de

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Sade e Planos de Sade aprovados no Conselho e por autoridade do Executivo, alm de programao e oramentao, relatrio de gesto local e criao de uma comisso de elaborao do Plano de Carreiras, Cargos e Salrios, a ser implementado em at dois anos (Viana, 1994, p. 43). Define ainda o repasse direto aos Municpios e prestadores privados, baseado em atos mdicos/AIH (Autorizao de Internao Hospitalar).

O repasse direto de recursos para os Municpios, estabelecido pela NOB/91, enfraquece o papel das instncias estaduais no controle e avaliao das polticas. Alm disso, a forma de pagamento com base em atos mdicos para a rede ambulatorial pblica acaba por reduzir os recursos disponveis para programas especiais. Verifica-se portanto um processo de recentralizao, com fortalecimento do INAMPS e esvaziamento do nvel estadual (Viana, 1994, p. 43, 44).

1992 - Realizao da IX Conferncia Nacional de Sade, aps dois anos de sua primeira convocao, em um momento bastante turbulento da vida poltica do pas em face da CPI instaurada para apurar as inmeras denncias de corrupo e malversao do dinheiro pblico no governo Collor. A avaliao apresentada pelo CEBES sobre a conferncia foi de que, excetuando-se o nvel municipal, as demais esferas de governo no apresentaram propostas ou diretrizes de ao. O Ministrio da Sade no elaborou nenhum documento de anlise da Poltica Nacional de Sade, com a contribuio de apenas alguns de seus rgos isolados. Os prestadores privados no tiveram participao nos Grupos de Trabalho e na Plenria Final. Os profissionais de sade, por sua vez, mobilizaram uma intensa discusso em torno da reduo da jornada de trabalho para 30 horas e da indexao pelo DIEESE do salrio dos trabalhadores da sade.

1993 - em 24/05, o MS aprova a NOB-SUS 01/93, atualmente em vigor. Os pressupostos gerais e seus objetivos tm como base a Constituio, as Leis 8080, 8142 e o documento "Descentralizao das Aes e Servios de Sade: A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", editado pelo MS em 1993.

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A NOB-SUS 01/93 institui diferentes condies de gesto das aes e servios de sade nos Estados e Municpios, normatizando seus distintos graus de autonomia com relao ao nvel central.

Quanto aos Municpios, so definidas trs condies de gesto: incipiente, parcial e semi-plena. Segundo documento produzido pelo Ministrio da Sade, "Avanando para a Municipalizao Plena da Sade: o que cabe ao Municpio", na condio incipiente o Municpio tem o controle das AIH para a sua rea. Os recursos so portanto repassados como pagamento por servios ambulatoriais e hospitalares prestados. Na condio parcial, o Municpio recebe mensalmente a diferena entre o teto estabelecido (ver abaixo critrios e mecanismos de financiamento) e o pagamento feito pelo governo federal s unidades pblicas e privadas localizadas em sua rea geogrfica, alm de receber o pagamento por produo de servios. Com isso o Municpio ganha maior autonomia, uma vez que pode gerir recursos no apenas relativos aos servios produzidos. Na condio semi-plena o Municpio totalmente responsvel pelas aes e servios do SUS na sua regio; recebe o total de recursos financeiros para custeio, de acordo com a srie histrica dos gastos. Neste ponto, existem duas diferenas entre esta condio de gesto e o que se prev na Constituio e leis posteriores: o mecanismo de repasse definido no artigo 35 da lei 8080, que estipulava critrios demogrficos, epidemiolgicos e populacionais, no utilizado, e o convnio continua sendo o instrumento de repasse de recursos financeiros, uma vez que no h formas de repasse direto fundo a fundo (entre Fundo Nacional e Fundos Estaduais e Municipais de Sade) regulamentadas.

Quanto aos Estados, suas atribuies so, de modo geral, as seguintes: "responsabilidade pelas aes e servios de sade desenvolvidos nos Municpios no inclusos nas condies de gesto incipiente, parcial ou semi-plena; organizao e gerenciamento da Cmara de Compensao de AIH, para circulao de AIH entre os Municpios; coordenao da rede de servios de referncia e gerenciamento dos servios de alta complexidade; (...) coordena, no seu mbito, as aes de vigilncia epidemiolgica, os hemocentros e a rede de laboratrios de sade pblica; elabora programao integrada

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com os Municpios; desenvolve programa de capacitao de Municpios que no tenham condio tcnica e material para serem enquadrados na condio de gesto incipiente" (Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade, 1994). Destaca-se que a Comisso Bipartite tem possibilidade de definir formas de encaminhamento no previstas pela NOB, desde que no contrariando os dispositivos legais, e os acordos devem ser aprovados pelo Conselho Estadual de Sade, que prevalece sobre a NOB.

So definidos os seguintes organismos colegiados:

Comisses Intergestores: Comisso Tripartite, no nvel federal, e Bipartite no estadual.

Da primeira participam representantes do Ministrio da Sade, Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, com representao paritria. O CONASS e o CONASEMS indicam os secretrios participantes. As decises da Tripartite devem ser submetidas ao Conselho Nacional de Sade, com poder deliberativo. As atribuies da Comisso so as seguintes: formular parecer sobre valores da UCA; decidir sobre habilitao de Municpios condio de gesto semi-plena; definir critrios para correo de sries histricas de custeio; avaliar o processo de enquadramento dos Municpios nas condies de gesto enquanto os Estados no institurem Comisses Bipartites, assim como avaliar o mesmo processo no que diz respeito aos Estados; assessorar o MS na elaborao de propostas para implantao e operacionalizao do SUS, entre outras (para mais detalhes, ver p. 10 do documento citado).

Na Comisso Bipartite participam, paritariamente, representantes da Secretaria de Estado da Sade, de Secretarias Municipais (a indicao destes feita pelo colegiado ou pelo CONASEMS) e o Secretrio de Sade da capital do Estado. "As decises da Comisso Bipartite devem ser submetidas ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Estadual de Sade". As atribuies da Comisso so, principalmente, as de regulamentao do processo de descentralizao na esfera estadual e estabelecimento de critrios para tanto, que devem ser submetidos ao Conselho Estadual; elaborao em conjunto com a SES da programao

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oramentria para o Estado; anlise e encaminhamento ao MS das solicitaes municipais de enquadramento nas diferentes condies de gesto; quanto s AIH, elaborao de propostas de modificao na distribuio dos tetos quantitativos entre o Estado e os Municpios, assim como a definio do funcionamento da Cmara de Compensao de AIH no Estado e, de modo geral, a avaliao dos processos de enquadramento nas condies de gesto dos Municpios (ver p. 11 e 12).

Instncias de participao social:

Conselho Nacional de Sade - um rgo consultivo e deliberativo, presidido pelo Ministro da Sade e formado por mais 29 membros, que devem representar os usurios, trabalhadores da sade e governo. Tem como atribuio a formulao de estratgias e o controle da Poltica Nacional de Sade; com a NOB/93, deve agir como instncia mxima a ser acionada por qualquer uma das outras instncias em caso de dvidas e divergncias; aprovar os valores da UCA; controlar o cumprimento dos requisitos de gesto incipiente para os Estados no prazo estabelecido pela NOB/93.

Conselho Estadual de Sade - consultivo e deliberativo, responsvel pela formulao de estratgias e controle da poltica estadual de sade; deve ser criado por lei estadual, de acordo com os princpios de paridade definidos pela Lei 8142. Tem as seguintes atribuies: referendar ou aprovar as definies da Comisso Bipartite, assim como deliberar sobre divergncias surgidas nesta instncia; aprovar o Plano Estadual de Sade; deliberar sobre a programao da SES e sobre modificaes que venham a ser propostas pela Comisso Bipartite quanto distribuio de quotas de AIH, alm de acompanhar a distribuio destas, entre outras (ver p. 13 e 14).

Conselho Municipal de Sade - tem as mesmas caractersticas do Conselho Estadual, mas referidas ao mbito municipal. Com a NOB-93 passa a ter as seguintes funes: deliberar sobre o Plano Municipal de Sade, fiscalizar o Fundo Municipal de Sade, aprovar a programao oramentria e os critrios para programao ambulatorial e hospitalar, aprovar pleito de enquadramento do Municpio nas condies de gesto e, no

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caso da condio semi-plena, aprovar termo de compromisso elaborado pelo Municpio.

Quanto aos mecanismos de financiamento, a NOB-SUS 01/93 mantm, de modo geral, o convnio como forma de repasse de recursos financeiros; os gastos com servios ambulatoriais so cobertos por recursos repassados aos Estados (RCA- Recurso de Cobertura Ambulatorial), cujo montante calculado em funo da UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial (para o clculo da UCA ver p. 22). importante destacar que o RCA utilizado no pagamento de servios ambulatoriais prestados pelos Municpios, pela rede contratada e pelo Estado, com base em uma tabela de procedimentos definida pela esfera federal. O Teto Financeiro Ambulatorial definido, para os Municpios, a partir de uma srie histrica dos gastos, o que em tese permite um maior controle dos recursos repassados. Quanto aos servios hospitalares, o Governo Federal define tambm uma tabela de valores para a remunerao de procedimentos, e os Estados e Municpios recebem um nmero de AIH (Autorizao de Internao Hospitalar) que proporcional populao (teto quantitativo de AIH), sendo que os Estados recebem o equivalente a 10% da sua populao, dos quais 8% devem ser repassados s Secretarias Municipais e 2% permanecem com a Secretaria Estadual (o que, no entanto, pode ser alterado pela Comisso Bipartite, desde que no ultrapasse a porcentagem de 10% e que tenha a aprovao do Conselho Estadual de Sade). H ainda outras formas de financiamento, tais como o FAE (Fator de Apoio ao Estado) e o FAM (Fator de Apoio ao Municpio), que revogam mecanismos anteriores e se adequam s diferentes condies de gesto (para detalhes, ver p. 24), alm da determinao pela NOB de que os recursos de investimento sero alocados segundo o Plano Nacional de Prioridades em Investimento, o que deve ser compatibilizado com os Planos Estaduais e Municipais de Sade, que so, por sua vez, aprovados nos Conselhos de Sade respectivos.

1993, 27 de julho - Extino oficial do INAMPS e centralizao de decises e recursos federais a cargo do MS (Mercadante, Yunes, Chorny, 1994).

1996 agosto - O Ministrio da Sade emite a portaria 1.742, que institui a NOB/96. Na sua introduo encontra-se o tema principal da

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Portaria: a gesto plena com a responsabilidade pela sade do cidado que busca construir a plena responsabilidade do poder pblico municipal (Dirio Oficial, 1996). Duas condies de gesto municipal a Gesto Plena da Ateno Bsica e a Gesto Plena do Sistema Municipal so propugnadas como categorias de responsabilidade do gestor. A primeira credencia o gestor municipal para, prioritariamente, elaborar a programao municipal dos servios bsicos, gerir unidades ambulatoriais prprias e contratar, controlar, auditar e pagar aos prestadores dos servios procedimentos e aes de assistncia bsica. Quanto Gesto Plena do Sistema Municipal, ela propicia ao gestor a possibilidade de elaborao de toda a programao municipal, inclusive a de prestao de assistncia ambulatorial especializada e hospitalar, conferindo assim aos Municpios a ampliao de sua responsabilidade pelas necessidades da populao. Esta modalidade de gesto cria portanto a possibilidade do estabelecimento de novas alternativas de gesto municipal da sade. Tais alternativas esto contidas nos limites atuais das relaes institucionais entre os poderes governamentais e destes com o setor privado, mas com esta Norma, permite-se o estabelecimento de formas de gesto ainda no consagradas ou pouco avaliadas.

1996, 01 a 06 de setembro - Realizao da X Conferncia Nacional de Sade, em Braslia, sob o lema Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida, que define como objetivos analisar e avaliar a situao de sade no pas, os obstculos e avanos na implementao do Sistema nico de Sade, e propor diretrizes e caminhos para a efetiva construo de um modelo de ateno sade voltado para a qualidade de vida. De acordo com o programa oficial, algumas das questes contempladas so:

a necessidade de recuperar e reforar a crena na humanidade, no ser humano e nos valores ticos da solidariedade social e dos direitos da cidadania, visando a permanente formulao de utopias de uma sociedade menos desigual e injusta;

a necessidade de reconhecer o processo real por onde o SUS j est sendo concretamente implantado, em cumprimento aos preceitos constitucionais, com resultados otimizados para

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a populao e estratgias mais eficientes de implantao do novo modelo assistencial;

a necessidade de recuperar o compromisso constitucional da Seguridade Social, definida como o conjunto das aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinados a assegurar o direito sade, previdncia e assistncia social, assim como o grande instrumento da sua realizao o Oramento da Seguridade Social, no seu montante e na sua execuo, vinculando sade percentual a ser definido de forma transparente;

a necessidade dos Conselhos de Sade nacional, estaduais e municipais promoverem a criao e o funcionamento democrtico de Conselhos de Sade no mbito regional, distrital e de cada unidade prestadora de servios ou num conjunto de pequenas unidades, visando ampliar os espaos do controle social ao cotidiano da prestao de servios, simultaneamente implementao de uma permanente prestao de contas a estes Conselhos Comunitrios, dos resultados e da qualidade dos servios prestados.

1996, 24 de outubro - sancionada pelo Presidente da Repblica a lei que cria a CPMF - Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira, aps aprovao na Cmara e Senado. O Ministro da Sade, Adib Jatene, foi o principal defensor da criao da Contribuio, que entrar em vigor a partir de janeiro de 1997 e ter a durao de 13 meses. Estima-se que a CPMF, com alquota de 0,2% sobre todas as operaes bancrias2, ter uma arrecadao de 400 milhes de reais mensais, que sero destinados ao Fundo Nacional de Sade. A Lei estabelece que os recursos arrecadados no podero ser destinados a entidades com fins lucrativos, mas segundo o Ministro da Sade, o que se pretende um aumento de 25% nos preos pagos pelo governo federal rede conveniada (Folha de S. Paulo, 23/10/1996, p. 1-11 e 25/10/1996, p. 1-7)

2 A lei define uma srie de isenes, tais como aposentadorias com valor de at 10 salrios

mnimos, salrios de at trs mnimos, seguro-desemprego, saques do FGTS e do PIS/PASEP,

transferncias realizadas pela Unio, Estados e Municpios, entre outras.

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Bibliografia consultada:

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