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PRINCIPAIS DESAFIOS E BOAS PRÁTICAS NA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA
DO HIV
Reunião Conjunta MISAU/PEPFAR
Maputo Cidade 22 de Junho 2017
REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
GOVERNO DA CIDADE DE MAPUTO
Direcção de Saúde da Cidade de Maputo
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Plano da Apresentação
1. Descrição geográfica
2. Rede sanitária
3. Cobertura de TARV e Activos
4. Cascata Clinica de C&T
5. Avaliação da retenção
6. Principais Desafios, Constrangimentos e soluções
7. Boas Práticas
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• População estimada em 1.273.076 habitantes (INE, projeção do censo de 2007).
• Densidade populacional de 4.139 hab/km2. População em trânsito constante.
• A rede sanitária pública e constituida por 35 US (1 Hospital especializado em saúde mental, 4 hospitais gerais e 30 CS). Acrescida a rede militar com 3 US (HMM-CICTRA, Bases Aérea e Marinha) e Dream.
• A rede laboratorial é constituída por 3US com FaxCalibur, 1US com Fax Count, 6US com 8 PIMAS, 2 aparelhos de CV (fraca resposta a demanda) e 5 de Genexpert.
• Prevalência do HIV: 16.9% (IMASIDA 2015)
Descrição Geral da Cidade de Maputo
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22 23 25
28 31
35 30 30
32 34 34
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2012 2013 2014 2015 2016 2017
US com TARV Maio 2017
US TARV Meta
1654 1763 1277 1906 1770 156 35
31883 30265
19963
30313
21142
2518 518
0
10000
20000
30000
40000
Activos em TARV Maio 2017
Criança Adultos
Total Cidade:
146.829 : 136.602 adulto 8.127 crianças
Cobertura de TARV e Activos
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38949
10248 6969 4863
106109
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
Testados HIVPositivos
Novosinscritos
Novosinicios TARV
Activos emTARV
I Trimestre 2016
1 trim 2016
68%
54776
11227 9656 10141
142497
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
Testados HIVpositivos
Novosinscritos
NovosiniciosTARV
Activos
1 Trimestre 2017
1 trimestre 2017
86% 105%
Cascata Clínica de C&T de HIV Provincial, 2016-2017
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76% 70%
48%
78%
69%
48%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Pediatria Adulto Gravidas Pediatria Adulto Gravidas
APR_15 APR_16
Avaliação da retenção anual APR 15 e APR 16
80%
72%
52%
80% 77%
57%
75% 71%
63%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ped Adult Gravidas Ped Adulto Gravidas Ped Adulto Gravidas
SAPR15 SAPR_16 SAPR_17
Avaliação da retenção semestral
Avaliação da Retenção
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Dados de CV por nível de supressão e motivo de pedido – Out 2016
Março 2017
Motivos de Pedido
Total Rotina Suspeita de
FT Não
especificados % de razões específicas
15725 10414 1007 4304 73%
Nível de Supressão
Total <1000 >1000 Indetectável Nova
colheita %
supressão 15725 3448 4966 6758 281 65%
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Faixa etária
Suspeitos de FT Testes de Rotina Pedidos não especificados
# Testes
(%)
# Suppressão
(%)
# Testes
(%)
# Suppressão
(%)
# Testes
(%)
# Suppressão
(%)
15-49 620
(70%)
283
(46%)
8,870
(77%)
5,433
(69%)
19,435
(79%)
12,821
(66%)
50+ 183
(21%)
112
(61%)
1,442
(14%)
1,082
(75%)
2,446
(10%)
1,781
(73%,)
Total 882
(100%)
415
(47%)
11,181
(100%)
6,886
(62%)
24,679
(100%)
15,747
(63%)
Dados de CV por nível de supressão e motivo de pedido
Outubro 2016 a Março de 2017 (6 meses)
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Área/desafios
• Testagem: ATIP em todas portas. Dificuldade no reporte da ligação ao serviço de C&T
Soluções
• Testagem focalizada • Alocação de RH para apoiar nas portas de entrada com maior demanda (ex: triagem) • Reporte semanal dos dados de ATS • Intensificar abertura do processo no local de testagem e acompanhamento físico do
paciente para a consulta. Reforço da ligação entre ATSc e US • Monitoria da Ligação dos pacientes ao serviço TARV (Reporte semanal dos dados de
ATS) e a Ficha de ligação/ Livro Pre-TARV • Confirmar a ligação dentro e fora da US (comunicar a recepção do paciente)
Apoio necessário do Parceiro
• Recursos humanos (contratação de conselheiros para SMI, triagem) • Infraestrutura:
1º Imediato: Re-funcionalização do espaço existente 2º Medio: Ampliação e reabilitação do espaço existente ( DPS-parceiro) 3º Longo prazo: Alocação de contentores
Principais desafios e Soluções: ATS
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Desafio • Retenção /adesão (Fraca retenção dos pacientes aos cuidados) • Para MG e somente 48% • Falta de revelação de seroestado aos parceiros • Fraco envolvimento dos clinicos no aconselhamento • Fraco envolvimento dos actores comunitários (OCBs, lideres comunitarios, ativistas) • Fraco enpoderamento do utente por falta de informacao
Solucoes • Envolvimento dos clinícos na actividades de APSS e PP • Renforcar as reunioes entre os clinicos e conselhors semnanalmente • Aumentar numero de conselheros • Divulgação das estratégias de retenção através de criação de cartazes apoio técnico aos utentes
e clinicos. • Melhor inclusao de comunidade na area de apoio de as pacientes • Monitoria semanal (metas clinicos, Avaliação dos processos, discussão nos comités de gestão
Apoio dos parceiros
• Alocar conselheiros especificamente para SMI e triagem • Implementar a Estrategia de Mães mentores • Implementar Comcare (visitas domiciliarias)
Proximas passos
• Trabalhar com o parceiro para coordenar a logistica (Rh, infraestruturas e assistencia tecnica antes de Setembro 2017)
Principais desafios e Soluções: Retenção
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Área/desafios
• Qualidade de Serviço (Carga Viral): o Avaria frequente do aparelho de CV: acúmulo das amostras e maior tempo de
espera para retorno; o Fluxo de resultado dentro da unidade sanitária; o E uso dos resultados.
Soluções
• Garantia do contrato de manutenção em coordenação com o parceiro clínico CCS e revisão dos termos do mesmo;
• Alocação de um aparelho de carga viral no Hospital Militar (JHPIEGO); • Expansão do DISA LINK; • Alocação de administrativos de laboratório em todas as unidades sanitárias (CCS):
colocação de resultados no processo clínico e chamadas telefónicas para buscas e priorização de pacientes com CV ˃1000 (CCS);
• Reporte semanal pelos administrativos de laboratório através do grupo de whatsapp.
Principais desafios e Soluções: Qualidade serviço
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Boas práticas
• Guião do Orientação do comité TARV
• Estratégia de TPI
• Fluxo do paciente novo inscrito
• Fórum de TARV Pediátrico/ Workshop Testar & Iniciar
• Revisão de processos clínicos
• Abertura das farmácias as 6h (para pacientes que só vem levantar ARV)
• iDART para a dispensa de ARV
• Carga Viral e Manejo dos casos de suspeitas de Falência Terapêutica*
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Metodologia Envio de casos :
• Para aumentar o envio de casos foram atribuídas metas semanais por clinico (envio de um caso por dia por clinico o que totaliza 5 casos por semana por clinico) e a monitoria semanal do envio de casos por US (meta por US)
• Para apoiar também na qualidade dos casos, são enviados eletronicamente (e-mail: planilhas excel) os resultados de carga viral semanal devido a demora do resultado físico.
• Para os clínicos com dificuldade de envio de caso pelo site, o comitê terapêutico aceita o resumo dos casos feito manualmente e insere no site.
• O comitê terapêutico também vai as US e apoia na detecção de casos de suspeita de falência ou convida os clínicos das US (com défice no envio) a participar comitê (2x por semana)
• Interação com os clínicos e apoio direto
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Tempo de resposta
• O comitê terapêutico provincial tem um tempo de resposta em media de dois dias para a resposta
• E feita também a monitoria da recepção das respostas e todos os clínicos que por algum motivo acusam a não recepção da resposta.
• Envio semanal das respostas por cada US e monitoria das US que não enviaram casos
Metodologia
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Intervenientes
Integrantes do comitê terapêutico: • Presidente: Médico internista • Supervisor de HIV • Gestores HIV da Cidade e Munícipio • Supervisor do laboratório • Assessora da Farmácia • Ponto focal do APSS • Pediatra • CCS (parceiros) • MSF (parceiros) • Assessor clínico
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Casos De Suspeita De Falência Terapêutica (Jan a Maio 2017)
DISTRITO Unidade Sanitária CASOS ENVIADOS
CASOS MÍNIMOS
ESPERADOS (5 meses)
Grau de
Cump.
KaMpfumu
C.S.Alto Maé 54 523 10%
C.s.Malhangalene 32 220 15%
C.S.Porto 26 207 13%
C.S. Maxaquene 4 151 3%
C.S.Polana Cimento 37 71 52%
Nhlamankulu
C.S.Xipamanine 28 348 8%
C.S.Chamanculo 41 497 8%
C.S.Jose Macamo 64 205 31%
H.G.J.Macamo HDD 3 N/A N/A
H.G.J.Macamo Pediatria 20 N/A N/A
KaMaxakeni C.S.1º Maio 73 461 16%
H.G.Polana Caniço 59 326 18%
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Casos De Suspeita De Falência Terapêutica (cont.)
DISTRITO Unidade Sanitária CASOS ENVIADOS
CASOS MÍNIMOS
ESPERADOS
Grau de
Cump.
KaMavota
C.S.1 de Junho 19 335 6%
C.s.Mavalane 39 305 13%
C.S.Albazine 48 210 23%
C.S. Pescadores 24 15 160%
C.S. Hulene 00 35 0%
C.S. Romao 5 15 33%
H.G.Mavalane HDD 35 0 0%
H.G.Mavalane Pediatria 15 0 0%
KaMubukwana
C.S.Bagamoio 37 275 13%
C.S.Zimpeto 52 205 25%
C.S. Magoanine Mini 1 15 7%
C.S.Magoanine Tendas 9 45 20% KaTembe C.S.Catembe 2 75 3% KaNyaka C.S. Inhaca 17 20 87%
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UNIDADE SANITÁRIA CASOS ENVIADOS CASOS MÍNIMOS
ESPERADOS GRAU DE CUMP.
Hospital Militar Maputo 64 208 31%
CRAM 35 N/A N/A
DREAM Centro Para Criança 26 160 16%
Dream Centro do Benfica 33 173 19%
HPI 20 N/A N/A
HCM-Pediatria 0 N/A N/A
TOTAL CIDADE 917 7382 12%
Casos De Suspeita De Falência Terapêutica (Cont.)
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• Os casos mínimos pedidos tem uma evolução de 8% para 12%.
• Universo: 917 suspeitas de falência terapêutica (Jan à Maio 2017) evolução de 47% ( 624) comparado com 2016.
• Diminuição do tempo da resposta de 1 semana (2016) para 2 dias em 2017.
• Actividade sem custos.
Resultados antes e depois do início da implementação
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• Testagem em todas portas de entrada (ATIP) e abertura de processos clínicos e consulta no 1º dia em todas US.
• Descongestionar as US • Consultas em bloco em todas US • Antecipacão do horário de abertura das farmácias; • Dispensa de medicamentos nas farmácias com banco de socorros 24/24h, Instalar iDART
em 12 US de maior fluxo (instalado 4 US) • Massificar a implementação da abordagem familiar, GAAC, do fluxo rápido e dispensa
trimestral de ARV em 12 US
• Desenvolver um mecanismo de contabilizar as auto transferências dos pacientes;
• Retro-informação dos locais onde o paciente abre o processo (testagem Abertura de processo em locais diferentes);
• Melhorar a retenção nas grávidas e lactantes (ligação quinzenal as MG/ML positivas).
Perspectivas/Próximos Passos
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Obrigada