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PRIMEIROS SOCORROS São José, 2017

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PRIMEIROS SOCORROS

São José, 2017

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João Raimundo Colombo Governador do Estado de Santa Catarina

Eduardo Pinho Moreira

Vice-governador do Estado de Santa Catarina

Vicente Augusto Caropreso Secretário de Estado da Saúde

Murilo Ronald Capella

Secretário Adjunto para Assuntos Finalísticos

André Luiz Bazzo Secretário Adjunto para Assuntos Administrativos

Grace Ella Berenhauser

Superintendente de Planejamento e Gestão do SUS

Paulo Luiz Cantanhede Orsini Diretor de Educação Permanente em Saúde

Andiara Sopelsa

Gerente da Escola de Formação em Saúde

Distribuição gratuita

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Responsáveis pela Elaboração

Ascendino Roberto dos Santos Coordenador da Divisão Pedagógica

Francine Nataline Teixeira de Oliveira

Coordenadora da Divisão Técnica

Carolina Francisco de Melo Coordenação Técnica

Giliaine Betel Vargas Schaf

Desenvolvimento de Projetos

O projeto Itinerários do Saber viabilizou a impressão deste material. Entretanto, a identidade visual, a diagramação e todo o conteúdo

desta obra são de autoria e de responsabilidade da Escola.

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SUMÁRIO

PRIMEIROS SOCORROS ................................................................................... 5 CARACTERIZAÇÃO, FUNÇÕES E ASPECTOS FUNDAMENTAIS .......................... 5 OMISSÃO DE SOCORRO .................................................................................. 5 AÇÕES INICIAIS ................................................................................................ 5 TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO INICIAL DA SITUAÇÃO / AVALIAÇÃO DOS RISCOS DE SALVAMENTO ................................................................................ 6 ANÁLISE PRIMÁRIA ......................................................................................... 6 ANÁLISE SECUNDÁRIA .................................................................................... 7 MANOBRA DE LIBERAÇÃO DAS VIAS AÉREAS ................................................. 7 MANOBRAS DE VENTILAÇÃO E CIRCULAÇÃO ................................................. 8 DESFIBRILAÇÃO ............................................................................................... 9 RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR ............................................................. 9 COMPRESSÕES TORÁCICAS ........................................................................... 10 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA PARA O ATENDIMENTO DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) EXTRA-HOSPITALAR (PCREH) ........................ 11 MONTAGEM DE UM KIT DE PRIMEIROS SOCORROS .................................... 14 ACIDENTES COM CRIANÇAS .......................................................................... 15 AFOGAMENTO .............................................................................................. 16 DESMAIOS ..................................................................................................... 20 HEMORRAGIA ............................................................................................... 21 INSOLAÇÃO ................................................................................................... 25 ENVENENAMENTOS E INTOXICAÇÕES .......................................................... 26 CHOQUE ........................................................................................................ 28 MECANISMO DO CHOQUE ............................................................................ 29 TIPOS DE CHOQUE ........................................................................................ 29 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS .................................................. 33 TRAUMATISMO ............................................................................................. 35 AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA .......................................................................... 39 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 39

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PRIMEIROS SOCORROS

Caracterização, funções e aspectos fundamentais Denomina-se primeiros socorros o tratamento aplicado ao

acidentado ou portador de mal súbito, antes da chegada do médico. Chama-se socorrista a pessoa que está habilitada à prática dos primeiros socorros, utilizando-se dos conhecimentos básicos e treinamentos técnicos que o capacitaram para esse desempenho.

As características básicas a um socorrista são:

Ter espírito de liderança; Ter bom senso, compreensão, tolerância e paciência; Ser um líder, na concepção da palavra; Saber planejar e executar suas ações; Saber promover e improvisar com segurança; Ter iniciativa e atitudes firmes; Ter acima de tudo, o espírito de solidariedade.

OMISSÃO DE SOCORRO

O Código Penal, em seu artigo 135, descreve o delito de omissão de socorro, que consiste na atitude de deixar de socorrer pessoas em situação de vulnerabilidade, como crianças abandonadas ou perdidas, pessoas inválidas, com ferimentos, ou em situação de risco ou perigo.

A lei também prevê que comete o crime quem, verificando a situação de socorro, deixa de pedi-lo às autoridades públicas… Portanto, constitui lei penal não prestar auxílio a uma pessoa em perigo, pois se abster de fazê-lo é um delito, uma falta de solidariedade humana.

AÇÕES INICIAIS

De acordo com as novas diretrizes da AHA (American Heart Associotion) e da American Red Cross de 2015 (Diretrizes da Cruz Vermelha), primeiros socorros significam:

Reduzir a morbidade e a mortalidade com o alívio do sofrimento, a prevenção de mais doenças ou lesões e a promoção da recuperação.

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As ações inicias básicas durante a prestação dos primeiros socorros consistem em: a) Ao chegar no local de um acidente, ou onde se encontre um acidentado, deve-se primeiramente assumir o controle da situação e proceder uma rápida avaliação da ocorrência; b) tentar obter o máximo de informações possíveis sobre o incidente; c) manter a calma, evitar o pânico e procurar a colaboração de outras pessoas, dando ordens breves, claras, objetivas e concisas; d) manter afastados os curiosos, para evitar confusão e para ter espaço em que se possa trabalhar da melhor maneira possível; e) ser ágil e decidido observando rapidamente se existem perigos para o acidentado e para as pessoas que estiverem prestando o socorro.

TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO INICIAL DA SITUAÇÃO / AVALIAÇÃO DOS RISCOS DE SALVAMENTO

Reconhecimento imediato do cenário do evento e acionamento do serviço médico de emergência.

Avalie a responsividade da vítima; Avaliação e tomada rápida de decisão no que se refere aos possíveis riscos à segurança do paciente, bem como, à equipe que presta o socorro.

ANÁLISE PRIMÁRIA

Esse exame consiste em uma série de ações à serem colocadas em prática inicialmente e estabelecendo dessa forma, prioridades no atendimento. Verificar problemas que colocam a vida do paciente em risco iminente e determinar a gravidade das lesões e proceder tão rápido for possível obedecendo as etapas: C- A- B (Compressão torácica, via aérea e respiração).

Anteriormente a sequência era: A-B-C, mas devido à dificuldade que o socorrista encontrava para abrir a via aérea acaba atrasando as manobras cardíacas quando o paciente, em muitas das vezes já se encontrava em (FV) ou (TV). Com a alteração para C-A-B as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e a ventilação ocorrerá na sequência:

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ANÁLISE SECUNDÁRIA Após a estabilização do paciente deverá ser realizado o exame

físico propriamente dito que consiste em um exame minucioso, o qual se inicia na cabeça e vai até os pés, na parte anterior (frente) e posterior (costas), identificando lesões que a despeito de sua gravidade não colocam em risco a vida do acidentado.

Esta avaliação é dividida em objetiva e subjetiva. Subjetiva: trata-se de um rol de perguntas direcionadas à complementação da avaliação da vítima (anamnese). O socorrista deve: o Relacionar o local do acidente com a posição da vítima; o Conversar com a vítima, se consciente, fazendo um histórico resumido (nome, idade, como ocorreu o acidente, queixas principais, endereço e telefone); o Usar o “AMPLA” (Ambiente, Medicamentos, Passado médico, Líquidos e alimentos e Alergias); e o Conversar com acompanhantes e testemunhas. Objetiva: o Examinar da “cabeça aos pés”; o Reavaliar a respiração, circulação e temperatura; o Aferir a pressão arterial com o uso do esfigmomanômetro.

Portanto, o principal propósito da análise secundária é descobrir lesões e/ou outros problemas que se não forem devidamente tratados podem ameaçar a sobrevivência da vítima.

MANOBRA DE LIBERAÇÃO DAS VIAS AÉREAS Ovace: Obstrução das Vias aéreas superiores

De acordo com os PSAV do SAMU (Protocolos de Suporte Avançado de Vida), temos as condutas:

Avaliar a severidade

Obstrução leve: paciente capaz de responder se está engasgado. Consegue tossir, falar e respirar;

Obstrução grave: paciente consciente de que não consegue falar. Pode não respirar ou apresentar respiração ruidosa, tosse silenciosa e/ou inconsciência.

Considerar abordagem específica Obstrução leve em paciente responsivo

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Não realizar manobras de desobstrução; Acalmar o paciente; Incentivar tosse vigorosa; Monitorar e suporte de O2, se necessário; Observar atenta e constantemente; Obstrução grave em paciente responsivo - executar a manobra de Heimlich:

Posicionar-se por trás do paciente com seus braços à altura da crista ilíaca;

Posicionar uma das mãos fechada, com a face do polegar encostada na parede abdominal, entre apêndice xifoide e a cicatriz umbilical;

Com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdome em movimentos rápidos, direcionados para dentro e para cima (em J);

Repetir a manobra até a desobstrução ou o paciente tornar-se não responsivo. Obs.: em pacientes obesos e gestantes no último trimestre, realize as compressões sobre o esterno (linha intermamilar) e não sobre o abdome.

Obstrução grave em paciente irresponsivo Posicionar o paciente em decúbito dorsal em uma superfície rígida; Diante de irresponsividade e ausência de respiração com pulso, executar compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho;

Abrir vias aéreas, visualizar a cavidade oral e remover o corpo estranho, se visível e alcançável (com dedos ou pinça);

Estar atento à ocorrência de Parada Respiratória ou Parada Cárdio Respiratória

Realizar contato com a unidade de saúde de destino.

MANOBRAS DE VENTILAÇÃO E CIRCULAÇÃO Abecedário da Assistência da Emergência

A

Abertura de Vias Aéreas Avaliar situação Avisar o Serviço Médico de Emergência

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Avaliar a sua segurança e a da vítima

B Verificar ventilação e iniciar RCP se necessário

C

Circulação, iniciar compressões torácicas, se necessário

Fonte: http://www.szpilman.com

D

DESFIBRILAÇÃO

Controlar hemorragia, choque e possível lesão de coluna cervical. Vale salientar que a assistência deve ser prestada da maneira mais rápida para evitar lesões irreversíveis como podemos citar, a lesão cerebral onde a falta de oxigenação por alguns minutos já é o suficiente para ter como consequências tais danos.

Frente a isso vemos que as chances de uma reanimação bem-sucedida vão diminuindo com o passar do tempo.

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

Uma parada cardíaca pode ser definida como a cessação dos batimentos do coração o que prejudica o recebimento de oxigênio pelo músculo cardíaco, pela diminuição do aporte sanguíneo.

SOS VIDA, 2009.

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Uma pessoa em parada cardíaca tem seu fluxo sanguíneo circulante diminuído, levando imediatamente a perda de consciência. As manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) precisam ser estabelecidas imediatamente.

No caso de a vítima encontrar-se em via pública ou em algum outro local que não dentro de um serviço especializado, as compressões torácicas devem ser realizadas de maneira intermitente até a chegada de uma equipe de emergência com treinamento para proporcionar suporte avançado.

Deve-se sempre ter em mente que, quanto mais rápido as manobras de RCP iniciarem maiores são as chances de sobrevivência com menor risco de sequela.

Estudiosos no assunto revelam através de pesquisas que existem três pontos que são de fundamental importância para eficácia no socorro à vítima:

Início rápido das manobras de RCP; Chegada do socorro especializado no menor tempo possível; Desfibrilação com desfibrilador externo automático (DEA), o quanto antes.

É importante ressaltar que, como já citado em um outro momento, da importância que tem o conhecimento em primeiros socorros pela população em geral, visto que o atendimento inicial é na maioria das vezes, decisivo para qualidade e sobrevida da vítima.

Segundo a American Heart Association de 2010, para os socorristas leigos e sem treinamento que prestam assistência a vítima em PCR, a técnica enfatizada é a “hands only”, que significa somente o uso das mãos. No caso de se tratar de um socorrista com treinamento em RCP ou profissional da saúde a sequência utilizada é de 30:2, realizando assim as ventilações após cada sequência de compressão, porém é necessário estar atento as mudanças da American Heart Association de 2015 em relação a sequência que passa a ser C-A-B, sendo extinto o passo VER-OUVIR-SENTIR.

http://resgatefederal.wixsite.com/2015

COMPRESSÕES TORÁCICAS Existem alguns procedimentos que toda pessoa que presta socorro

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a uma vítima de PCR necessita ter conhecimento para que o resultado final seja mais eficaz possível que são:

As mãos precisam estar corretamente posicionadas, braços retos, cotovelos firmes. Os ombros devem ficar acima das mãos. Os impulsos cairão diretamente sobre o esterno da vítima;

Pressionar o corpo direto para baixo, onde o peso que deve ser utilizado é o da parte superior deve- se ter noção no sentido de que uma pessoa obesa as vezes necessita que o tórax seja mais comprimido do que uma pessoa mais magra;

A pressão deve ser completamente liberada para permitir o retorno total do tórax com consequente retorno venoso ao coração;

As mãos devem permanecer sobre o tórax da vítima durante todo o procedimento, não devendo ser trocadas de posição em nenhum momento;

As compressões devem ser rápidas, rítmicas e fortes, visto que não se pode realizar movimentos bruscos ou parada dos movimentos;

A recomendação de 2015 são de no mínimo 100 compressões e no máximo 120 por minuto de maneira dinâmica.

Posicionamento correto das mãos para as compressões torácicas na RCP.

Fonte: Resgate Federal, 2015

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA PARA O ATENDIMENTO DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) EXTRA-HOSPITALAR (PCREH)

As cadeias de sobrevivência segundo a American Heart Association

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2015 recomenda que as vias de cuidado para os pacientes precisam ser distintos quando ocorrem em ambiente intra ou extra hospitalar, visto que cada local tem suas especificidades, com por exemplo, as pessoas que sofrem uma PCHE (PCR em ambiente extra-hospitalar) necessitam do conhecimento e auxílio da comunidade, onde os socorristas leigos necessitam fazer o reconhecimento dessa PCR, agir em tempo hábil e pedir ajuda imediata ao serviço médico de emergência, que se encarregará de prestar assistência e encaminhar a vítima a uma unidade de cuidados intensivos.

Por outro lado, pacientes que sofrem uma PCRIH (PCR em

ambiente intra-hospitalar), possuem mais condições de ter uma vigilância e prevenção da PCR que é praticado por uma equipe multiprofissional que permanece sempre em alerta para iniciar uma RCP caso necessário imediata e de alta qualidade.

Tipos de transportes de emergência

Na escolha de um transporte de emergência, o fator determinante utilizado é o grau de urgência, onde a partir dessa informação será enviado

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transporte adequado.

Tipos AMBULÂNCIA: caracteriza-se como um veículo que pode ser terrestre, aéreo ou aquaviário que tem como objetivo o transporte de pessoas acometidas por alguma enfermidade. As ambulâncias podem ser classificadas como:

Tipo A - Ambulância de transporte Destinadas ao transporte de pacientes que não apresentam risco de vida, em remoções simples e de caráter eletivo.

TIPO B - Ambulância de Suporte Básico Destinado ao atendimento pré hospitalar e transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, assim como com probabilidade de necessitar de intervenção de equipe médica no local ou durante o transporte.

TIPO C - Ambulância de Resgate Destinado ao atendimento de urgências pré-hospitalares de vítimas que se encontram em locais de difícil acesso ou vítimas de acidentes. Possui equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).

TIPO D - Ambulância de Suporte Avançado

Fonte: medicalexpo.com

http://fotosdeviaturas.blogspot.com.br

Fonte: www.riogrande.rs.gov.br

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Deve possuir os equipamentos médicos necessários para cuidados intensivos, visto que é destinada a vítimas de alto risco em transportes.

TIPO E - Aeronave de Transporte Médico Destinada a transporte de vítimas inter-hospitalar, assim como para ações de resgate. Necessita possuir equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil.

TIPO F - Embarcação de Transporte Médico Destinada a transporte de vítimas via marítima ou fluvial. Ainda podemos citar outros tipos de transporte que são os chamados de intervenção rápida, utilizados para transporte da equipe médica com os devidos equipamentos que possibilitam a oferta de suporte avançado nas ambulâncias de todos os tipos, assim como em outros veículos habituais adaptados para transporte de vítimas de baixo risco.

MONTAGEM DE UM KIT DE PRIMEIROS SOCORROS

O kit de primeiros socorros consiste em uma caixa ou maleta com materiais utilizados em curativos e atendimentos iniciais de emergência. Sua montagem deverá ser realizada de acordo com a finalidade para a qual se destina e precisa sempre estar completa e em local acessível.

Fonte: MATO GROSSO DO SUL, 2010.

Fonte: CEARÁ, 2011.

Fonte: RIO GRANDE DO SUL, 2015.

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A montagem deverá levar em consideração o custo-benefício, associado ao conhecimento técnico do profissional, portanto, não adianta adquirir materiais ou equipamentos se não souber usá-los.

Kit Básico de Primeiros Socorros (Sugestão)

03 (três) pares de luvas de látex 04 (quatro) ataduras de crepe 15 cm 06 (seis) pacotes de gaze 03 (três) talas de 50 cm de comprimento 01 (um) rolo de esparadrapo 01 (um) rolo de micropore 01 (uma) tesoura de ponta romba (tesoura de paramédico) 01 (uma) compressa bandagem triangula 1mX1m 01 (um) cobertor isolante térmico 01 (um) frasco de soro fisiológico 02 (dois) sacos plásticos com zíper (zipbag) 01 (uma) bolsa de gelo químico 01 (uma) lanterna tipo caneta 01 (um) termômetro digital 01 (um) tensiômetro digital 01 (um) colar cervical tamanho médio 01 (um) pinceta com álcool a 70%

ACIDENTES COM CRIANÇAS

A prevenção de acidentes há muito se faz necessária nos currículos dos profissionais de saúde, uma vez que é por meio da educação que ocorrem as transformações e a repadronização de condutas a fim de diminuir os fatores de risco e consecutivamente reduzir o índice dos acidentes.

Não se pode negar que os acidentes com crianças menores de 14 anos é uma realidade mundial, e representa um grave problema de saúde pública, em razão de que em sua grande maioria é possível utilizar-se de meios que evitem esses acidentes. A família, os cuidadores de um modo geral, grupos da sociedade, como também, as equipes de saúde devem estar capacitadas para evitar ao máximo essas intercorrências.

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A Organização Mundial de Saúde (OMS) define acidente como um acontecimento casual que independe da vontade humana, ocasionado por um fator externo originando dano corporal ou mental (SCHVARTSMAN et al., 1984).

Quando ouvimos a palavra acidente, somos levados a pensar que é algo inusitado acidental, “Esta nova visão do problema fez com que o programa de prevenção de acidentes da Organização Mundial de Saúde modificasse seu nome para ”Programa de Prevenção de Danos.”

Quando se estuda a epidemiologia do acidente em pediatria entende-se que tanto o agente como o hospedeiro, bem como, o meio ambiente estão constantemente se alterando de acordo com a fase de desenvolvimento da criança, obrigando a soluções diferentes.

Intoxicações na Infância são desencadeadas por alguns fatores que de forma geral que envolve o acidente tóxico. O desconhecimento das pessoas em relação aos produtos, aliada ao intenso consumo, induz à imprudência e à negligência das famílias durante o seu manuseio e acondicionamento. Muitas pessoas ainda têm por hábito, a reutilização de recipientes tóxicos que por si só já são totalmente conta indicados.

Outras formas de acidentes ocorrem com medicamentos, produtos químicos de uso domiciliar, os inseticidas e algumas plantas tóxicas. No caso dos produtos químicos, as intoxicações ocorrem porque os produtos apresentam embalagens atraentes à curiosidade infantil, muitas são fáceis de manusear, além de serem estocadas em locais indevidos ao alcance das crianças.

Portanto, é importante conhecer as propriedades tóxicas e os efeitos colaterais dos medicamentos, dos produtos químicos de uso doméstico e das plantas. Da mesma forma que o acondicionamento deverá ser longe do alcance das crianças.

AFOGAMENTO

É mais comum em adulto jovem masculino. Afogamento é a entrada de líquido nas vias aéreas (traqueia, brônquios ou pulmões), causada por afundamento ou mergulho.

Provoca falta de oxigênio no sangue afetando todos os órgãos e tecidos. É um processo fisiológico que resulta em insuficiência respiratória decorrente de imersão/submersão em líquido. Após o processo, a vítima

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frequentemente engole grande quantidade de água e pode bronco aspirar evoluindo para hipóxia, hipercapnia, bradicardia e PCR. (Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde. (bvsms.saude.gov.br) Acesso em: 09/novembro/2017

Sinais e sintomas

Dispneia (desconforto respiratório); Taquipneia (FR > 28 rpm) ou bradipneia (FR < 8 rpm); Hipóxia ou cianose; Respiração superficial; Espuma em cavidade nasal e oral; Inconsciência ou alteração do nível de consciência; Ausência de respiração; Ausência de circulação.

O tratamento de uma vítima de afogamento envolve quatro fases distintas 1- O resgate na água: pode ser realizado por um leigo ou por equipes

treinadas de salva-vidas; 2- Suporte básico de vida: oferecido pelos primeiros socorristas; 3- Suporte avançado de vida: Serviço médico de urgência; 4- Cuidados pós ressuscitação: segue até o ambiente hospitalar. Fatores associados com afogamentos: suicídio, acidentes de trafego, abuso de drogas e álcool.

Conduta 1. Realizar avaliação primária e secundária; 2. Monitorizar a oxímetria de pulso; 3. Tranquilizar o paciente consciente; 4. No paciente em parada respiratória ou cardiorrespiratória, seguir protocolo específico; 5. Administrar O2 em alto fluxo objetivando manter SatO2 ≥ 94%; 6. Na ausência de trauma associado e diante da demora para o transporte, providenciar repouso em posição de recuperação; 7. Se trauma associado, realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização

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adequada da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte. 8. Controlar a hipotermia: retirada de roupas molhadas, uso de mantas térmicas e/ou outros dispositivos para aquecimento passivo. 9. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada; 10. Fazer transporte para a unidade de saúde de referência.

QUEIMADURAS E CHOQUE ELÉTRICO

As queimaduras se constituem como um grande trauma nos indivíduos, alterando, muitas vezes, o curso de suas vidas. Sendo assim, é considerada a maior agressão causada aos envolvidos, não somente pelas complicações agudas, mas também pelas inúmeras sequelas estéticas, funcionais e psicológicas.

O processo de recuperação de um paciente queimado estende-se por anos e tem difícil solução, além de estar associado a altas taxas de mortalidade. As queimaduras são causadas, por agentes físicos, químicos, elétricos e térmicos que resultam em níveis variados de perda tecidual. A gravidade com que as lesões danificam a pele depende de muitas variáveis como: a duração e a intensidade de contato com o agente agressor, a espessura da pele da região anatômica acometida, o tamanho da área exposta, a vascularização local e a idade.

Classificação

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, as queimaduras são classificadas em:

As queimaduras podem ser classificadas pela profundidade que o calor atingiu os tecidos ou ainda pela extensão do corpo. Quanto à profundidade, as queimaduras se classificam em primeiro, segundo e terceiro graus.

As queimaduras de primeiro grau

Espessura superficial; Queimadura solar; Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas; Provoca vermelhidão, dor, edema, descamam 4-6 dias.

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Queimaduras de segundo grau

Espessura parcial: superficial e profunda; Afeta a epiderme e a derme, com bolhas ou flictenas; Base da bolha rósea, úmida, dolorosa (superficial); Base da bolha branca, seca, indolor (profunda); Restauração das lesões entre 7 e 21 dias.

Queimaduras de terceiro grau

Espessura total; Indolor; Placa esbranquiçada ou enegrecida; Textura coriácea; Não há cicatrização e revitalização do tecido, necessitando, portanto, de enxertia de pele.

As queimaduras ainda podem

ser classificadas segundo sua extensão. Para fazer o cálculo da Superfície Corporal Queimada (SCQ), utiliza-se a Regra dos Nove e apresenta-se o resultado da soma em percentagem.

Dentre as diferentes causas de queimaduras, merecem destaque as queimaduras elétricas, consideradas como o caminho da destruição, pelo fato de a lesão ser causada tanto pela passagem de corrente como também pela claridade gerada pela fonte elétrica. Há de se destacar ainda outra complicação no que diz respeito à força com que o individuo é ejetado depois da explosão, o que provoca quedas, resultando em traumas associados

Como proceder

Providenciar acesso venoso calibroso imediatamente; Realizar a avaliação respiratória; Promover a analgesia;

BRASIL, 2012.

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Resgatar a história sucinta a respeito do acidente; Avaliar a profundidade e a extensão da queimadura; Coletar exames; Avaliar pulso periférico regularmente; Aplicar curativo oclusivo, conforme protocolo institucional (para evitar perda de calor);

Inserção de cateter vesical (sn); Proceder com o transporte e a remoção segura; Avaliar critérios de internação; Providenciar apoio emocional.

(Linhas de cuidado em urgência e emergência – UFSC Apostila de urgência - EFOS) DESMAIOS

O desmaio (síncope) é uma perda súbita e breve da consciência. É um sintoma do aporte inadequado de oxigênio e outros nutrientes ao cérebro, o qual, geralmente, é provocado por uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo. Essa redução ocorre sempre que o organismo não consegue compensar rapidamente uma queda na pressão arterial. A combinação entre a redução do débito cardíaco e o aumento da capacidade dos vasos provoca redução da pressão arterial e o desmaio. (BORTOLOTTI, 2009, p.189).

O mesmo ocorre em casos de sangramento, desidratação e/ou estimulação do nervo vago (denominada síncope vasomotora).

O desmaio histérico não é um desmaio verdadeiro, não há perda da consciência, não há aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial, não apresenta sudorese e nem palidez. (BORTOLOTTI, 2009, p.189).

Podem ser causas de desmaio 5- Fome, 6- Insolação 7- Dor intensa 8- Estresse emocional 9- Desconforto térmico 10- Intoxicação

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Sintomas

Palidez Tonturas Náuseas Pulso rápido e fraco Sudorese Perda dos sentidos.

Conduta 1- Manter vias aéreas pérvias, respiração e circulação adequada; 2- Ambiente arejado, ou se for o caso, transportar a vítima para um local

arejado; 3- Elevação dos membros inferiores, manter a cabeça lateralizada,

evitando asfixia e afrouxe as roupas para favorecer a circulação; 4- Após o desmaio, não de nada para a vítima beber, sente – a e a faça

respirar fundo e devagar, auxiliando – a na deambulação, para que o organismo se restabeleça;

5- Observar possíveis traumas ocasionados pela queda.

HEMORRAGIA É o extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos através de

ruptura nas suas paredes. Classificação A hemorragia pode ser classificada em:

Hemorragia externa: visível porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal).

Hemorragia interna: o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou laceração de órgãos de tórax e abdômen, hemorragia de músculo ao redor de partes moles.

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Tipos de hemorragia Arterial: Ocorre quando há perda de sangue de uma artéria. O sangue tem coloração viva, vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardíaco, geralmente rápido e de difícil controle.

Venosa: Ocorre quando há perda de sangue por uma veia. Sangramento de coloração vermelho-escuro, em fluxo contínuo, sob baixa pressão. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre.

Capilar: Ocorre quando há sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui coloração avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada.

Fatores determinantes da gravidade da hemorragia 6- Volume de sangue perdido: A perda de pequeno volume em geral não produz efeitos evidentes; já a perda de 1,5 litro em adultos ou 200 ml em criança pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco. 7- Calibre do vaso rompido: O rompimento de vasos principais de pescoço, tórax, abdômen e coxa provoca hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos. 8- Tipo do vaso lesado: O sangramento arterial é considerado de maior gravidade. As veias geralmente estão mais próximas da superfície do corpo do que as artérias, sendo de mais fácil acesso. O sangramento capilar é lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos. O processo de coagulação desencadeado em boa parte dos pequenos e médios sangramentos pode ser suficiente para controlar a hemorragia, e o coágulo formado age como uma rolha, impedindo a saída de sangue. 9- Velocidade da perda de sangue: A perda rápida de 1 litro de sangue pode colocar o indivíduo em risco de vida. Quando a perda de sangue é lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensação, suportando melhor a situação.

A hemorragia externa, por ser visualizada, é facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolêmico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue.

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As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas extensas de contusão na superfície corpórea. Alguém com fratura de fêmur perde facilmente até um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura.

Outros sinais que sugerem hemorragia severa

Pulso fraco e rápido; Pele fria e úmida (pegajosa); Pupilas dilatadas com reação lenta à luz; Queda da pressão arterial; Paciente ansioso, inquieto e com sede; Náusea e vômito; Respiração rápida e profunda; Perda de consciência e parada respiratória; e Choque

Métodos de controle da hemorragia externa

Pressão Direta: Quase todos os casos de hemorragia externa são controlados pela aplicação de pressão direta na ferida, o que permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação de coágulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estéril, pressionando a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixação da compressa com bandagem. Em sangramento profuso, pressionar diretamente com a própria mão enluvada. Após controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a pressão da bandagem para restabelecer a circulação.

Elevação da área traumatizada: Quando uma extremidade é elevada, de forma que a área lesionada fique acima do nível do coração, a gravidade ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este método simultaneamente ao da pressão direta. Não está recomendado utilizar esse método, em casos de fraturas, luxações ou de objetos empalados na extremidade.

Pressão digital sobre o ponto de pulso: Utilizar a pressão sobre pulso

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de artéria quando os dois métodos anteriores falharem ou não tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma superfície óssea. É necessária habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de pressão das artérias.

Principais pontos Artéria braquial: para sangramento de membros superiores; Artéria femoral: para sangramento de membros inferiores; Artéria temporal: para sangramento de couro cabeludo; Artéria radial: sangramento da mão.

Aplicação de gelo: O uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe sangramentos venosos e capilares. Nas contusões, a aplicação de gelo previne a equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando -se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulação, podendo causar lesões teciduais.

Torniquete: Deve ser considerado como o último recurso (praticamente em desuso), o torniquete só será utilizado se todos os outros métodos falharem, devendo ser considerado apenas nos casos de destruição completa ou amputação de extremidades, com sangramento severo. Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade até que o fluxo sanguíneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas, etc. Essa técnica deve ser bastante precisa, pois apertado demais, o torniquete pode lesar tecidos, músculos, nervos e vasos. O membro abaixo do torniquete deve tornar-se pálido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desaparecer. Caso não esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida.

Métodos de controle da hemorragia interna: Para suspeitar que a vítima esteja com hemorragia interna, é fundamental conhecer o mecanismo de lesão. Os traumas contusos são as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trânsito, quedas, chutes e

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explosões). Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos longos (braços ou coxa), rigidez abdominal, área de equimose em tórax e abdômen, ferida penetrante em crânio, tórax ou abdômen. O tratamento de hemorragia interna é cirúrgico. O atendimento pré-hospitalar consiste em instalar acessos venosos de grosso calibre após garantir a respiração da vítima e transportá-la a um centro médico. Administrar oxigênio em altas concentrações durante o transporte.

Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de lesão, observar lesões que possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e sintomas que a vítima apresentar.

INSOLAÇÃO

A hipertermia ocorre quando o calor corporal sobe além dos limites suportáveis pelo organismo.

Podemos relacionar 2 tipos:

Insolação: quando a temperatura corporal está acima de 40°Celsius Exaustão Térmica: quando a temperatura corporal é de até 40° Celsius e existe perda de fluídos.

Na insolação, o sistema de controle de temperatura corporal falha e o calor sobe para níveis perigosamente altos, tornando –se uma condição que oferece risco de vida.

Vítimas de insolação podem apresentar pele quente, seca, avermelhada, batimentos cardíacos acelerados, desorientação, confusão e inconsciência.

Trate casos de insolação como emergências médicas e siga os procedimentos de assistência primária.

Na exaustão térmica, a ingestão de fluidos não é suficiente para compensar sua perda por meio da transpiração.

As vítimas podem apresentar pele fria e úmida, batimentos cardíacos fracos, náusea, tontura, fraqueza e ansiedade. Conduta Insolação

Avalie a situação enquanto verifica se a vítima ainda está exposta a um

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ambiente quente; Verifique se existe alguma área arejada e com sombra nas proximidades;

Se houverem pessoas por perto, solicite ajuda; Coloque as barreiras de proteção; Verifique o estado de consciência da vítima; Faça uma avaliação primária e monitore os sinais vitais; Mova a vítima para uma área ventilada e com sombra; Resfrie imediatamente a vítima com uma esponja ou pano molhado ou borrifos de água fria;

Cubra –a com um pano molhado e monitore os sinais vitais até a chegada do SME;

Se a temperatura voltar ao normal, procure trocar a roupa molhada por roupa seca.

Exaustão Térmica

Mova a vítima para um local arejado; Faça com que se deite e eleve as pernas; Dê água fria ou bebida isotônica para beber com pequenos goles intervalados;

Resfrie –a borrifando –a com água fria e abanando-a; Continue monitorando – a até que a temperatura volte ao normal completamente;

Caso não tenha acionado o SME, oriente a vítima a procurar um médico;

Se a condição piorar, coloque – a em posição de recuperação e acione o SME.

ENVENENAMENTOS E INTOXICAÇÕES

Emergências por envenenamentos em saúde mental- Protocolo de acolhimento e regulação acolhimento e regulação.

Podemos considerar envenenamento e intoxicação como situações causadas pela ingestão, aspiração ou introdução no organismo, de maneira acidental ou não, de substâncias tóxicas de vários tipos.

É essencial o socorrista conhecer a natureza tóxica da substância, é indispensável o uso do equipamento de proteção individual adequado. O manejo do atendimento de uma vítima de intoxicação depende do tipo de

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toxina ingerida e a condição clínica da vítima. Mais comuns 11- Exposição a produtos alcalinos e ácidos 12- Pó de cal virgem (óxido de cálcio) 13- Inalação de gás tóxico

Condutas e tratamento a) Incentivar o cliente para que ele procure se manter calmo; b) Em casos mais graves, por exemplo, paciente inconsciente ou em convulsão, chamar o serviço médico de urgência; c) Em caso de ingestão de substância química, remover qualquer produto restante na boca; d) Entrar em contato com o CIT/SC – telefone 0800 643 5252. Para facilitar e agilizar o atendimento de intoxicações, as pessoas e os serviços devem informar ao CIT: 1) QUEM? Idade e peso da vítima. 2) O QUÊ? Nome do produto envolvido. Se possível, tenha em mãos o rótulo ou embalagem. 3) QUANTO? Quantidade do produto envolvida no acidente. 4) COMO? Tipo de contato (cutâneo, oral, ocular, etc); circunstância do acidente, acidental ou intencional. 5) QUANDO? Hora em que ocorreu a exposição. 6) ONDE? Local da ocorrência (residência, ambiente externo, etc). 7) SINTOMAS que a vítima tenha apresentado. 8) IDENTIFIQUE-SE – Seu nome e número do telefone. e) Não induzir vômitos; f) Não dar para a pessoa intoxicada nenhuma substância a fim de neutralizar o veneno sem recomendação médica; g) Não utilizar remédios caseiros; h) Atentar para o fato de que alguns produtos podem conter, em seus rótulos e fichas técnicas, dados desatualizados sobre descontaminação e tratamento.

O suporte básico de vida (SBV), oferecido aos pacientes no

ambiente extra-hospitalar, consiste no reconhecimento e na correção imediata da falência dos sistemas respiratório e cardiovascular. A pessoa que presta o atendimento deve ser capaz de avaliar e manter a vítima respirando, com batimento cardíaco e sem hemorragias graves, até a chegada de uma equipe especializada.

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Portanto, o profissional de saúde que presta o socorro, ao iniciar o suporte básico garantirá, por medidas simples, não invasivas e eficazes, as funções vitais do paciente e evitando o agravamento de suas condições. O atendimento pré-hospitalar envolve as ações realizadas com o paciente, antes de sua chegada dele ao hospital. Isto implica três etapas: 1) Assistência ao paciente na cena (no local da ocorrência); 2) Transporte do paciente até o hospital; 3) Chegada do paciente ao hospital.

Importante a) manter a permeabilidade das vias aéreas e oxigenação. b) verificar a ventilação e a respiração; c) manter a circulação e garantir acesso venoso; d) avaliar o comprometimento hemodinâmico e infundir fluidos quando necessários; e) avaliar se há déficit neurológico observando-se as pupilas (se estão isocóricas e fotorreagentes) e verificando o nível de consciência através da escala de coma de Glasgow; f) Exame somatoscópico geral, observando possíveis sinais externos, como marcas de picada, perfurações, edema, eritema, equimoses, escoriações, bolhas, sangramentos, queimaduras, fraturas e luxações, entre outros; g) Manutenção de um ambiente termicamente neutro para evitar hipotermia; h) Avaliação secundária, envolvendo um exame mais detalhado de todos os segmentos do corpo visando identificar os parâmetros clínicos, fazer um diagnóstico sindrômico inicial e obter a história clínica detalhada para a instituição de medidas terapêuticas gerais e específicas. i) verificar sinais vitais constantemente. j) administrar carvão ativado (conforme prescrição médica) através da sondagem gástrica. (Fonte: Apostila de Urgência e Emergência - EFOS Referência: pg. 331 -334)

CHOQUE

É a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter suficiente sangue circulando para todos os órgãos do corpo.

Trata - se de uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primária da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, o

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paciente não será salvo. Todo esforço deverá ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando se as medidas necessárias e transportando a vítima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital.

MECANISMO DO CHOQUE

Como já visto, o aparelho cardiovascular é responsável por transportar oxigênio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gás carbônico e resíduos resultantes do processo de nutrição celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circulatório retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e fígado e leva-os para todas as células do organismo.

Depois disso, retira o gás carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando -os para os órgãos responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado etc.). A esse processo, que ocorre em nível de capilares, dá - se o nome de perfusão tecidual.

Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, é necessário que o coração se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste às condições normais.

Uma falha em qualquer desses fatores provocará falha na perfusão tecidual, levando a vítima a desenvolver o estado de choque.

TIPOS DE CHOQUE Choque hipovolêmico

Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento pré-hospitalar. Sua característica básica é a diminuição acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:

Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa; Perda de plasma: em caso de queimaduras, contusões e lesões traumáticas;

Perda de líquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratação (vômito ou diarreia).

No caso de fratura de fêmur, estima -se a perda de

aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte à transudação (perda de plasma e outros fluidos nos

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tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade considerável de plasma deixa a circulação em direção aos tecidos adjacentes à área queimada.

A redução no volume de sangue circulante causa diminuição no débito cardíaco e reduz toda a circulação (perfusão tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolêmico podem salvar a vida do paciente.

O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas ou sangue).

Sinais e sintomas do choque hipovolêmico podem variar e não aparecer em todas as vítimas. O mais importante é suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se desenvolvam.

A vítima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:

Ansiedade e inquietação; Náusea e vômito; Sede, secura na boca, língua e lábios; Fraqueza, tontura e frio; Queda acentuada de pressão arterial (PA menor que 90mm/Hg); Respiração rápida e profunda no agravamento do quadro, a respiração torna-se superficial e irregular;

Pulso rápido e fraco em casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconsciência parcial ou total Pele fria e úmida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas sugerindo apreensão e medo). Casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconsciência parcial ou total; Pele fria e úmida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreensão e medo).

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Choque cardiogênico Decorre de uma incapacidade do coração bombear o sangue de

forma efetiva. Este enfraquecimento do músculo cardíaco pode ser consequência de infarto agudo do miocárdio, situação frequente, sendo que a vítima, normalmente, apresenta dor torácica antes de entrar em choque. Outras situações que podem gerar:

Arritmias cardíacas (prejuízo da eficácia de contração); e Tamponamento pericárdico (por restrição de expansão do coração).

Os sinais e sintomas são semelhantes aos do choque hipovolêmico

e o pulso pode estar irregular. Já com relação aos cuidados de emergência, a vítima não

necessita de reposição de líquidos ou elevação de membros inferiores; Frequentemente respira melhor semi-sentada. Administrar

oxigênio e, se necessário, manobras de reanimação.

Choque neurogênico Causado por falha no sistema nervoso em controlar o diâmetro

dos vasos, em consequência de lesão na medula espinhal, interrompendo a comunicação e nutre o cérebro e os vasos sanguíneos.

O resultado é a perda da resistência periférica e a dilatação da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, não existirá sangue suficiente para preencher a circulação, havendo perfusão inadequada de órgãos.

Com exceção do pulso, os sinais e sintomas do choque neurogênico são os mesmos do choque hipovolêmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento).

Choque psicogênico

De mecanismo semelhante ao choque neurogênico, aparece em condições de dor intensa, desencadeado por estímulo do nervo vago e tem como característica principal braquicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperação. O paciente se recupera espontaneamente se colocado em decúbito dorsal.

Choque anafilático

Resulta de uma reação de sensibilidade a algo a que o paciente é

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extremamente alérgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicação, alimentos, inalantes ambientais, etc.

A reação anafilática ocorre em questão de segundos ou minutos após o contato com a substância a que o paciente é alérgico.

Alguns sinais e sintomas são característicos:

Pele avermelhada, com coceira ou queimação; Edema de face e língua; Respiração ruidosa e difícil devido ao edema de cordas vocais; e Finalmente queda da pressão arterial, pulso fraco, tontura, palidez, cianose e coma.

Choque séptico

Numa infecção severa, toxinas são liberadas na circulação, provocando dilatação dos vasos sanguíneos e consequente aumento da capacidade do sistema circulatório. Além disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sanguíneo.

Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pré-hospitalar.

Conduta 1. Realizar avaliação primária com ênfase para:

Avaliar responsividade; Manter via aérea pérvia; Estabilizar coluna cervical, se suspeita de trauma; e Identificar e controlar sangramentos, se necessário (considerar compressão, torniquete, imobilização de pelve e membros, se necessário).

2. Realizar avaliação secundária) com ênfase para: Coletar história; Monitorizar oximetria de pulso, ritmo cardíaco e sinais vitais; Posicionar o paciente de forma compatível com a modalidade do choque, visando à melhora da sintomatologia e controle de danos;

Realizar a prevenção de hipotermia: manter temperatura adequada da ambulância, remover roupas molhadas e usar manta térmica ou cobertor;

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Tentar identificar a causa do choque e iniciar tratamento específico.

3. Instalar acesso venoso periférico após 2 tentativas sem sucesso, realizar dissecção venosa ou punção de jugular externa. 4. Realizar abordagem medicamentosa:

Oferecer O2 suplementar sob máscara não reinalante 10 a 15 l/min se SatO2 < 94%.

Repor volemia com solução cristaloide isotônica, com o objetivo de manter pressão sistólica > 80 mmHg. No TCE considerar manter a pressão sistólica >90mmHg.

5. Realizar contato com a Regulação Médica para definição de encaminhamento e/ou unidade de saúde de destino.

No APH, a conduta mais segura diante de um paciente

traumatizado em choque é considerar a causa do choque como hemorrágica, até prova em contrário.

No choque hipovolêmico secundário ao trauma, a reposição volêmica deverá ser administrada com solução cristaloide aquecida a 39°C, preferencialmente.

O ringer lactato é a solução cristaloide de 1ªescolha, seguido da solução salina 0,9%.

A presença de sinais inflamatórios sistêmicos (temperatura corporal >38,3°C ou < 36°C, FC>90bpm, FR>20irpm), associada a suspeita de foco infeccioso, determina o diagnóstico de sepse. O choque séptico é a associação da sepse com sinais de hipoperfusão, não sendo obrigatória a presença de hipotensão.

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS

Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândulas de veneno, que se comunica com dentes ocos, ou ferrões, ou aguilhoes, por onde o veneno possa passar. São eles: Serpentes, aranhas, escorpiões, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos, e as arraias.

Serpentes

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Acidente ofídico é o tipo de envenenamento decorrente da inoculação de toxinas através do aparelho inoculador (presas) de serpentes. O efeito do envenenamento produz manifestações locais e sistêmicas.

As cobras venenosas possuem a fosseta loreal, um orifício localizado entre a narina e o olho, em cada lado da cabeça. A fosseta loreal tem como função a captação de calor, que permite as serpentes perceberem as diferenças de temperatura no ambiente.

Tratamento: é feito com a aplicação específico para cada tipo de acidente. Esta aplicação deve ser feita por via endovenosa, diluído ou não, em solução glicosada ou fisiológica. O paciente deverá ser monitorado durante toda aplicação.

Condutas 1-Relato de picada por animal silvestre conhecido ou não, se desconhecido, trate como animal venenoso 2- Presença de marcas causadas pelas picadas associada a dor local, edema, eritema e bolhas;

Em casos mais graves, pode haver ptose palpebral, colúria e oligoanúria, alterações visuais, insuficiência respiratória aguda e em casos extremos, torpor, inconsciência e choque anafilático.

3-Realizar Avaliação Primária, com ênfase para: Oxímetria de pulso; • administrar O2 por máscara facial em altos fluxos, se SatO2 < 94%;

4-Manter paciente em repouso absoluto; 5 -Lavar a ferida com SF e cobrir com curativo estéril seco; 6-Não utilizar torniquete; remova anéis, pulseiras, roupas, ou qualquer objeto constritivo. 7-Puncionar acesso venoso de médio calibre (exceto membro afetado), medicar conforme prescrição, 8- Realizar balanço hídrico, 9- Realizar controle dos sinais vitais, 10 -Obter descrição, imagem ou o próprio animal (se morto e acondicionado em dispositivo fechado e protegido); 11-Considerar transmissão da imagem do animal e da lesão para o centro de controle de intoxicação da sua região.

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Aranhas O acidente provocado por aranha é araneísmo. Poucas aranhas

possuem venenos ativos quando inoculado no humano. Pequeno número de acidentes descritos no Brasil. Tratamento Utilização de analgésicos potentes para alívio das dores musculares e abdominais. Podem ser realizados bloqueios anestésicos regionais a base de lidocaína sem vasoconstritor. O gluconato de cálcio pode ser utilizado para alívio das câimbras.

Escorpiões O escorpião amarelo é o causador do maior número de mortes,

principalmente em crianças menores de 7 anos. A estimulação de terminações nervosas sensitivas define o aparecimento do quadro local de instalação imediata, caracterizada por dor intensa, edema e eritema discreto, sudorese e pilo ereção. TRAUMATISMO

Os traumas musculoesqueléticos tratam-se de lesões causadas em regiões que envolvem ligamentos, músculos e ossos. São consideradas lesões bastante frequentes que podem trazer consequências irreversíveis, visto que podem facilmente evoluir para choque hemorrágico devido a grandes perdas hipovolêmicas.

A avaliação do paciente acometido por trauma de extremidades deve incluir intervenção simultânea em relação às partes respiratórias e circulatórias, sendo que ao exame físico deve ser feita a comparação das extremidades contralaterais, observando possível lesão. O pulso deve ser analisado sempre, pois isso nos permite observar se houve lesão vascular associada ao trauma. (BORTOLOTTII, 2008, p.190).

FRATURAS

Caracterizam-se por perda de solução de continuidade do osso. Pode ser consequência de queda, movimento violento ou impacto maior que o osso consegue suportar.

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Sinais de fratura ou lesões articulares 14- Dor intensa no local; 15- Crepitação; 16- Edema local; 17- Hematoma; 18- Paralisia;

Classificação

Fratura fechada ou interna: onde ossos lesionados permanecem no interior do membro sem ultrapassar os tecidos, o que não descarta a possibilidade da ruptura de um vaso sanguíneo ou de um nervo;

Fratura aberta ou exposta: onde os ossos afetados deslocam-se do ligar ocasionando ruptura dos tecidos que por ser causada pelos próprios fragmentos ósseos ou por objetos penetrantes;

Fratura em fissura: onde as bordas ósseas permanecem próximas, formando uma fenda;

Fratura em galho verde: trata-se de uma fratura incompleta, que atravessa apenas uma parte do osso. Geralmente não exigem redução.

Fratura completa: onde o osso sofre descontinuidade total; Fratura cominutiva: ocorre quebra do osso em três ou mais fragmentos.

Como agir quando há suspeita de fratura 10- Procurar lesões mais graves com ferimento e hemorragia através da

observação do estado geral da vítima; 11- Atentar para choque hipovolêmico; 12- Tentar acalmar a vítima; 13- Antes de realizar a imobilização do membro afetado, controlar

hemorragia, caso seja detectada e realizar curativo no ferimento; 14- Imobilizar o membro afetado, o que significa tirar os movimentos acima

e abaixo da lesão, procurando colocá-lo na posição que for menos dolorosa para a vítima, fazendo-o da maneira mais natural possível;

15- Procurar realizar todos os procedimentos da maneira mais cuidadosa possível, pois o menor erro pode gerar sequelas irreversíveis;

16- Atentar para os cuidados com fraturas expostas; 17- Providenciar atendimento especializado o mais rápido possível.

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O que não fazer quando há suspeita de fratura Nunca se deve tentar recolocar o osso fraturado de volta ao seu eixo, sendo que manobras de redução devem ser realizadas apenas por pessoal médico especializado;

A imobilização deve ser realizada sempre nos limites de dor e conforto da vítima, portanto ao imobilizar um membro não forçar seu retorno ao seu lugar natural;

Transportar a vítima somente após o membro afetado estar corretamente imobilizado, sendo que a única exceção é quando há risco de morte.

LUXAÇÕES A luxação consiste no fato de dois ossos se desarticularem, ou seja,

trata-se do deslocamento das extremidades ósseas de forma que as superfícies articulares perdem seu contato.

Em alguns casos, o deslocamento dos ossos ocorre de forma parcial, sendo que alguma parte permanece em contato, o que dá-se o nome de sub-luxação.

Quando está relacionada a uma fratura óssea pode ser confundida com entorse ou contusão.

Tipos

Luxação Completa: onde os ossos perdem contato por completo; Luxação Incompleta: onde os ossos não se separam por completo, a chamada subluxação como citada anteriormente.

Algumas regiões são mais passíveis de sofrer luxação apesar de

qualquer articulação ser vulnerável que são: ombro, quadril, joelho, fêmur, cotovelo, tornozelo e dedos.

Sintomas

A vítima refere sensação de formigamento; Perda de movimento; Dor na movimentação.

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O que fazer em caso de luxação Imobilizar o local desde que tenha conhecimento para tal; Chamar socorro especializado;

O que não fazer em caso de luxação

Não tentar recolocar a articulação no lugar, pois como já citado, as lesões podem ser agravadas;

Não fornecer alimentos a vítima pois em alguns casos o processo requer anestesia.

Algumas complicações da luxação

Lesões de nervos; Alguns órgãos internos e partes moles podem sofrer danos devido deslocamento ósseo;

Complicações vasculares; Caso a luxação não seja tratada adequadamente, pode ocorrer reaparecimento da lesão.

ENTORSES

Dentre os acometimentos traumáticos ainda pode-se citar a entorse que trata-se da ruptura parcial dos ligamentos que circundam uma articulação, sem deslocamento das superfícies articulares, ocasionada geralmente pelo excesso de movimento de uma articulação. Tipos de entorses

Entorse ligeira ou tensão: onde ocorre estiramento do ligamento, sendo que nesses casos a dor é quase inexistente mais pode aumentar com o movimento;

Entorse moderada: as fibras dos ligamentos são rasgadas, porém parcialmente. A vítima apresenta dor o movimento é difícil e pode haver presença de hematoma;

Entorse grave: onde um ou mais ligamentos são estirados por completo. Há presença de dor intensa, inchaço e hematoma. Os movimentos articulares são ampliados de maneira grosseira devido as articulações estarem muito danificadas nesses casos.

O que fazer em caso de entorse (desde que não seja grave)

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Aplicar compressas de gelo no local; Encaminhar a vítima ao serviço médico especializado;

Obs: Em caso de entorse grave o médico pode propor intervenção cirúrgica.

AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA

Amputações são lesões onde ocorre a separação de algum membro em relação a uma estrutura do corpo, geralmente por consequência de esmagamentos, objetos cortantes ou por forças de tração relacionadas a acidentes de trabalho e automobilísticos.

Tendo maior prevalência em homens jovens. Seu tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode causar a morte por hemorragia, e pela possibilidade de reimplante do membro amputado. São três os tipos de amputação: REFERÊNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Atualização das diretrizes de RCP e ACE: guidelines 2015. Disponível em: <https://eccguidelines.heart. org/wp-ontent/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf>. Acesso em: 22 set. 2017. BAHIA. Corpo de Bombeiros. Fotos de viaturas. Disponível em: <http://fotosdeviaturas.blogspot.com.br>. Acesso em: 09 nov. 2017. BIBLIOTECA VIRTUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. Afogamento. Disponível em: <bvsms.saude.gov.br>. Acesso em: 09 nov. 2017. BORTOLOTTI, Fábio. Manual do Socorrista. Porto Alegre: Expansão Editorial, 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images /pdf/2016/outubro/26/livro-basico-2016.pdf>. Acesso em: 22 set. 2017.

________. Presidência da República. Decreto-Lei no 2.848, de 7 de

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dezembro de 1940: Código Penal. Diponivel em: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/Decreto-Lei/Del2848.htm>. Acesso em: 22 set. 2017. CRIA SAÚDE. Entorse: Causas, Sintomas e Tratamentos. Disponível em: <https://www.criasaude.com.br/N2988/doencas/entorse.html>. Acesso em: 09 nov. 2017. CEARÁ. Corpo de Bombeiros Militar. Bombeiros em offshore. Disponível em: <http://bombeirosdeaerodromofz.blogspot.com.br/2010/08/bombeir os-em-offshore.html>. Acesso em: 09 nov. 2017. EISENSTEIN, E.; SOUZA, R.P. Situações de risco à saúde de crianças e adolescentes: mensagens básicas e ações de prevenção para crianças e adolescentes de/na rua e comunidades. Petrópolis: Vozes, 1993. p. 17-120. GOIÁS. Manual operacional de Bombeiros: Resgate pré-hospitalar. Goiânia, 2016. Disponível em: < http://www.bombeiros.go.gov.br/wp-content/uploads/2015/12/MANUAL-DE-RESGATE-PRÉ-HOSPITALAR. pdf>. Acesso em: 22 set. 2017. MATO GROSSO DO SUL. Ambulância de suporte avançado de vida ou UTI (Tipo D). Disponível em: <https://matogrosso-dosul.all.biz/ambulncia-de-suporte-avancado-de-vida-ou-uti-tipo-s7394 >. Acesso em: 22. Set. 2017. MINUTO SAUDAVÉL. Luxação: O que é, causas, tratamentos, prevenção e mais. Disponível em: <https://minutosaudavel.com.br/ luxacao-o-que-e-causas-tratamentos-prevencao-e-mais>. Acesso em: 09 nov. 2017. PARANÁ. Secretaria de Estado de Segurança. Pública Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência (SIATE). Corpo de Bombeiros do Paraná. Manual do atendimento pré-hospitalar-SIATE/CBPR. Disponível em: <http://www.bombeiros.pr.gov.br/arquivos/File/1gb/socorros/rcp. pdf> . Acesso 09 nov. 2017.

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41 | Primeiros Socorros

PERNAMBUCO. Corpo de Bombeiros. kit de primeiros socorros. 2013. Disponível em: <http://www.bombeiros.pe.gov.br/web/cbmpe/kit-de-primeiros-socorros>. Acesso em: 26 set. 2017. PORTO ALEGRE. SAMU. Núcleo de Educação Permanente SAMU. Manual de Primeiros Socorros para leigos. Porto Alegre, 2013. Disponível em: <http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sma/usu_doc/samu.pdf>. Acesso em: 09 nov. 2017. RESGATE FEDERAL. Segurança do paciente. Disponível em: <http://resgatefederal.wixsite.com/segurancadopaciente>. Acesso em: 09 nov. 2017. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Educação Permanente em Saúde. Escola de Formação em Saúde. Especialização Técnica de Nível Médio em Urgência e Emergência. São José: Escola de Formação em Saúde, 2016. SANTA CATARINA. SAMU/SC. Protocolos de Suporte Básico de Vida. Disponível em: <http://samu.saude.sc.gov.br/index.php/protocolos? download=445:protocolo-de-suporte-basico-de-vida>. Acesso em: 09 nov. 2017 SÃO PAULO. Universidade de São Paulo. Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto. Brigada de Incêndio E Emergências Médicas. Disponível em: <http://fcfrp.usp.br/cipa/brigada/curso_ primeiros_socorros_de_emergencia_fcfrp.pdf>. Acesso em: 09 nov. 2017. SASSO, Grace Teresinha Marcon Dal et al. Enfermagem nas Urgências e Emergências. In: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM (Org.). Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto. Porto Alegre: Artmed, 2006. SCHVARTSMAN, S. Acidentes na infância. São Paulo: ALMED, 1987.

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42 | Primeiros Socorros

SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS. Classificação de queimaduras. Florianópolis, 2012. Disponível em: <http://sbqueimaduras.org.br/ queimaduras-conceito-e-causas/>. Acesso em: 09 nov. 2017. SOS VIDA. Cartazes com técnicas de socorrismo. Disponível em: <http://socorrismo12d.blogspot.com.br>. Acesso em: 09 nov. 2017. SPILMAN, David. Primeiros socorros. Disponível em: <http://www.szpilman.com/?s=primeiros+socorros>. Acesso em: 09 nov. 2017.

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