Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil: da...

Prof. Dra. Andreza F. Martins

Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil:

da Identificação ao Controle

Andreza F. Martins

O que são METALOBETALACTAMASES ?

”Enzimas que hidrolizam carbapenêmicos” (mas não somente...)

“ Dependem de um íon (Zn+2) – cofator”

“ Diferentes perfis hidrolíticos de acordo com a afinidade pelo substrato”



Andreza F. Martins



Classificação das -lactamasesBush & Jacoby 2010

CARBAPENEMASES

Quem são?

Bush & Jacoby. AAC 2010

Andreza F. Martins



Patel and Bonono, ARC, 2013; 48 (4): 1-17

2010 – NDM em A.baumannii - India

2010 - NDM: India, Paquistão e UK

Lancet Infect Dis

2006 – NDM na India*

2008 – NDM na Suécia e Reino Unido (India)*

2010 – NDM nos EUA

2010 – NDM na Austrália

2011 – NDM : disseminação no meio ambiente

(Nova Deli)Lancet Infect Dis

2010 – NDM em Taiwan

2011 – NDM em Oman

2011 – NDM no Kenya

2011 – NDM no Japão

2011 – NDM na Noruega

2011 – NDM na Alemanha

2011 – NDM no Canada

2011 – NDM na Austria

2011 – NDM na França

2011 – NDM na China

2011 – NDM em P.aeruginosa – Sérvia

Gene NDM positivo por PCR:- 51/171 amostras de água do meio-ambiente (arroios, poças, etc...)- 2/50 amostras de água potável

NDM no Mundo

Setembro 2012 Primeiro caso

Fev-Abr 2013 Primeiro “surto”

E.cloacaeHosp.1

Porto Alegre - RS

Janeiro 2013

P.rettgeriHosp.1

Porto Alegre - RS

5 casos (swab retal)E.cloacaeHosp.1

Porto Alegre - RS

Maio 2013 Primeiro caso em

outro hospital

E.cloacae (hemocultura)Hosp.2

Porto Alegre - RS

Julho 2013 Primeiro caso RJ

Mesmo paciente (swab retal)

E.cloacae e E.coli

Agosto/Setembro2013 Novos casos em Porto

Alegre

E.cloacae – urina - Hosp.3E.cloacae – liquor - Hosp.4

M. morgannii – swab - Hosp.1

NDM no Brasil



Andreza F. Martins



Porto Alegre: 1.409.351 habitantes

Pop. acima de 60 anos: 200.000 (aumento de 32%)

23 hospitais

7328 leitos

916 leitos de UTI

Mortalidade Geral - 7,74

Incidência de HIV – 106,14/100mil hab

Características da Cidade



Características da Cidade





826 leitos

59 leitos de UTI

90 leitos de isolamento

1,1 milhão de atendimentos ambulatoriais/ano

29,4 mil internações/ano

18,4 mil cirurgias/ano

5.000 colaboradores

Hospital

08-10/04

Novos Casos

07/04

Início da investigação

dos prontuários

06/04

Reunião com direção do hospital e

CCIH

05/04

Grupo de Investigação

02/04

Reunião HNSC

Início da Investigação (2013)





Problemas Identificados

1. Adesão aos protocolos de Higiene de Mãos

2. Elevada pressão de colonização na UTI

3. Equipe de higiene do ambiente terceirizada (altarotatividade e baixa qualificação)

4. Condições de diluição inadequadas

5. Demora na identificação dos casos



Ações Acordadas entre Hospital/Vigilância/Ministério Público Federal

Plano de Ação Detalhado (O quê, como, quem, quando)

160 ações : Unidades de Internação, bloco cirúrgico, CME, hemodiálise,

laboratório de patologia, emergência – 108 concluídas

- check list da terminal e da concorrente

- validação da higienização do ambiente

- estratégia multimodal de HM

- cálculo de DDD/auditoria de ATB

- reformas



Limpeza Terminal da UTI/HNSC

1. Habilitação de 17 leitos de UTI no HU-Canoas

2. Encaminhamento de pacientes da UPA e do HCR para outros hospitais,

via regulação

3. Bloqueio da agenda do Ambulatório no mês de junho (especialidades

críticas)

4. Restrição de demanda via SAMU

5. Reagendamento de cirurgias eletivas de grande porte

6. Transferência de 10 leitos da UTI para a SR



SR – 10 leitos

Área 1

15 leitos

15 leitos

15 leitos



A limpeza terminal na UTI ocorreu de 12/05/13 a 27/07/13;

Foi monitorada através de 4 etapas de validação:

1. Avaliação Visual;

2. Marcadores fluorescentes;

3. ATP bioluminescência;

4. Swabs de ambiente

ATP bioluminescência

Pontos coletados: 3 pontos em cada

box (pia de HM, torneira e

dispensador de álcool) e 9 pontos no

posto de enfermagem (bancadas PM e

PE, torneira, pia) após a limpeza;

Luciferina-luciferase

Resultados após a limpeza terminal:

1 resultado acima de 100URL,

refaz apenas o ponto;

2 resultados acima de 100URL

deverá ser refeita toda a limpeza

terminal do ambiente.

Fabricante recomenda 150URL



Foram sorteados 2 box em toda a área e escolhidos 4 pontos de

coleta dentro de cada box (maçaneta, pia de HM, torneira e

aerador);

No posto de enfermagem foi coletado 2 pontos (bancada de PM e

PE);

Em caso de swab com cultura positiva para CRE em qualquer ponto,

toda a área passou por higienização terminal novamente.

Cultura do Ambiente



Início na Área 1

Swabs de ambiente positivos para CRE (torneiras e bancadas)

Determinada troca de bancadas de granito, torneiras e cubas



BOX 1ª revisãoMarcadores

2ª revisão Marcadores




Coleta ATP

1101 13/05 08:00Reprovada

13/05 14:00Reprovada



14/05 12:30Aprovada

14/05 13:00Aprovada

1102 13/05 08:00Reprovada

13/05 14:00Aprovada

______ ______ ______ 13/05 18:00Aprovada

1103 13/05 08:00Reprovada


13/05 18:30Aprovada

_____ ______ 14/05 13:00Aprovada

1104 13/05 08:00Reprovada

13/05 15:00Aprovada

______ ______ _______ 13/05 18:00Aprovada

1105 13/05 08:00Reprovada


13/05 18:30Aprovada

_____ ______ 14/05 13:00Aprovada

1106 13/05 08:00Reprovada


13/05 18:30Aprovada

______ _______ 14/05 13:00Aprovada

1108 13/05 08:00Reprovada



13/05 18:30Aprovada

______ 14/05 12:00Aprovada

1112 13/05 08:00Reprovada




14/05 12:30Aprovada

14/05 13:00Aprovada

1113 13/05 08:00Reprovada




14/05 12:30Aprovada

14/05 13:00Aprovada

1114 13/05 08:00Reprovada


13/05 18:00Aprovada

_____ ______ 13/05 18:00Aprovada

Posto 13/05 08:00Reprovada

14:05 08:30Reprovada

14/05 12:30Aprovada

_______ _____ 14/05 13:00Aprovada

Corredores 13/05 08:00Reprovada

14:05 08:30Reprovada

14/05 12:30Aprovada

_______ _____ 14/05 13:00Aprovada



Coleta de swabs de ambiente em outras áreas

Bloco Cirúrgico

Maletas de coleta do Laboratório

Aparelho portátil de RX

Implementação de checks lists das limpezas terminais realizadas (1 vez porsemana)

Coleta e análise por amostragem

Todos negativospara CRE



Diluição do Aniosurf

(cloreto de didecildimetilamônio e cloridrato de polihexametileno biguanida)

Interdição de bombas diluidoras instaladas em locais inadequados e instalação denovas bombas diluidoras calibradas nas áreas abertas e fechadas

Designação de farmacêutico responsável pelo processo

Definição de Central de Diluição para áreas abertas

Manutenção de diluidores nas áreas fechadas (CO, UTI, BC, SR, CME, Endoscopia)

Capacitação de funcionários de higienização para utilização de bombas diluidoras



Adequação do quadro de pessoal de higienização na UTI

Definição de mínimo de 15 profissionais fixos por turno (feito aditivo decontrato)

Capacitação de profissionais

Capacitações ministradas pelas equipes da UTI e CIH para profissionais dehigienização

Capacitações internas em outras equipes (Emergência, UPA, Unidades deInternação)

Revisão de processos de isolamento, higienização de mãos e manuseio decateteres

Monitoramento e aplicação de questionário exploratório com foco na adesão àhigienização de mãos – parceria com ANVISA



Adesão a Higienização de mãos:

UTI do HNSC, no período de 15/05/13 a 19/06/13, nos turnos manhã e tarde,totalizando uma amostra de 656 observações.

62% 64%60% 56% 61%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Médico Enfermeiro Téc. Enfermagem

Médico residente

Fisioterapeuta



Pressão de Colonização na UTI adulto por ERC

15 13,9

23,2

11,8

23,9

35

31

25,8

32,7

8,7

4,5

8,511

17

9,1

19,8

28,8 28

19,6

23,8

4,32,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13

Taxa %

Enterobactéria CARBA-R KPC +

56%



Pressão de Colonização na UTI adulto por ERC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4

15

5

1

11

Um ano depois....



0

5

10

15

20

25 23

1

4

1 21

Microrganismo



MICs dos isolados

Complexo E.cloacae

Maioria ≥ 32 µg/mL para imipenem e meropenem

M. morgannii

≤ 1 µg/mL para ertapenem

C. freundii e Providencia rettgeri

˂ 1 µg/mL para ertapenem e meropenem

Klebsiella e E. coli – MICs altos



Material

0

5

10

15

20

25

Swabretal/anal

Urina Sangue Líquor Outros

24

4

1 1 2



Unidade de Internação

0

2

4

6

8

10

12

UTI Cirurgia Clínicas

1112

9



Distribuição dos Casos

Outros 3

municípios



Avanços

Envolvimento laboratorial (próprios e terceirizados)

Melhora nas notificações de MDR

Comunicação

Desenvolvimento da Pesquisa

Plano de Ação



Avanços

8 metas – diferentes ações e indicadores

Monitoramento de 3 metas

Higiene de Mãos (consumo de álcool gel, capacitações)

Higiene do Ambiente (avaliação)

Controle no Uso de Antimicrobianos (ciprofloxacino,imipenem/meropenem, polimixina B)



“Altos níveis de resistência” significa “Superbactéria”?

Relação entre resistência e patogenicidade

Pacientes mais vulneráveis

Problema de saúde pública

Medidas de controle de infecção (disseminação)



O mundo em que vivemos......

Resistência microbiana é um problema epidêmico/pandêmicoreal

A rápida emergência de resistência aos carbapenêmicos é omaior problema nos hospitais de todo o mundo

Transmissão cruzada em todos os relatos de surto

Não haverá disponibilidade de nova classe de antimicrobianosnos próximos 5-10 anos

UTIs são o local onde a emergência da resistência aparececom grande impacto





MCR-1 e agora???

Andreza F. Martins





Obrigada!

[email protected]

Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil: da...

Documents

Transcript of Primeiro Surto de Metalobetalactamases no Brasil: da...